TUBERCULOSE AIGUË OU SUBAIGUË
brale survicnl, les malades se plaignent d'une céphalalgie vive; bientôt, ils ont du délire; celui-ci est rarement bruyant; il alterne bientôt avec le coma qui, vers la fin, devient permanent. — Quelquefois on observe le délire alcoolique. — H y a des malades qui gémissent et soupirent souvent encore pendant le coma, d'autres poussent de temps en temps des cris aigus. Vers la fin, la parole devient indistincte, le regard a une fixité singulière, le strabisme n'est pas rare. Les pupilles, d'abord normales ou plutôt étroites, se dilatent et restent immobiles. Parmi les troubles moteurs, il y en a de légers, tels que du tremblement, des mouvements automatiques et sans but, des spasmes localisés. Lorsque la lésion est plus profonde, on a observé la paralysie d'un ou de deux membres, la monoplégie, l'hémiplégie, des spasmes dans les membres paralysés, lablépharoptose, la paralysie faciale, des mouvements convulsifs des yeux, la raideur tétanique des muscles de la mastication, l'aphonie, la dysphagie; les yeux restent incomplètement clos et ne laissent voir qu'un peu de blanc.
La soif et l'anorexie sont en rapport avec la fièvre; la langue est blanche et jaunâtre, le goût pâteux ou amer. Par la suite, la langue tend à se sécher, à se fendiller et elle peut se couvrir, ainsi que le pourtour de la bouche et des narines, d'un enduit fuligineux, comme dans la fièvre typhoïde. Des nausées et des vomissements persistants ne surviennent que lorsqu'il y a gastrite ou péritonite tuberculeuse. La constipation existe surtout au commencement; plus tard il y a tendance à la diarrhée : deux à quatre selles liquides dans les vingt-quatre heures, avec ou sans coliques passagères, quelquefois avec météorisme. Lorsqu'il y a péritonite granuleuse, le ventre est plutôt dur, irrégulièrement mat par places. La rate se montre assez souvent engorgée à la percussion. Le foie est plus rarement
FORME LATENTE, FORME TYPHOÏDE. 181 )liiniineiix, cl cela se voit surtout lorsqu'il existe une tu-
l'i-culose prononcée de cet organe ou une diarrhée opiniâtre.
L's évacuations involontaires peuvent s'observer vers la fin.
orsque de nombreuses granulations et des masses tubercu-
■uses existent dans beaucoup d'organes, il survient volontiers
Il état hydropique, l'anasarque et l'ascite. La tuberculose aiguë peut offrir une certaine variété de
irmes. En voici les principales :
La forme latente, sans signes caractéristiques, s'observe queluefois lorsqu'un grand nombre d'organes sont frappés simultal'ment d'une éruption abondante de petites granulations. Cette )rme s'observe plus souvent pendant l'enfance. D'autres fois absence de symptômes existe surtout pour la poitrine. On voit ■ es enfants succomber à la méningite tuberculeuse, qui paraissent sains auparavant; cependant l'autopsie révèle chez eux
0 nombreux tubercules dans les poumons, tubercules d'une aie évidemment antérieure à la méningite, ayant produit des )yers confluents, de petites cavernes même. — J'ai été frappé ans le temps par le fait d'un ouvrier trouvé sans connaisince dans les rues de Paris; il fut transporté à l'Hôtel-Dieu, ù il succomba le lendemain. A l'autopsie, nous trouvons les oumons farcis de tubercules; il n'y avait rien au cerveau ni ans les méninges.
D'autres malades atteints de cette forme latente ne se plaincnt que de faiblesse, de troubles gastriques, de douleurs de
le; ils ont une fièvre modérée; ils ne toussent pas et ils ont air derespircr aisément; ils s'affaiblissent rapidement et meu- ('M dans l'espace de quelques semaines. A l'autopsie on trouve les tubercules dans beaucoup d'organes.
La forme typhoïde n'est pas rare, mais on a exagéré sa
1 équence, parce qu'on l'a souvent confondue avec la forme
m TUBERCULOSE AIGUË OU SUBAIGUË.
cérébrale. La physionomie typhoïde la phis marquée ne trompera cependant pas le pathologiste expérimenté, la courbe de la phthisie aiguë et toute sa marche thermique étant complètement différentes de celles de la fièvre typhoïde. Même une fièvre intense et rémittente, avec de hautes températures, le soir, est bien autrement irrégulière sous tous les rapports dans la tuberculose fébrile. Les malades accusent de bonne heure une prostration extrême des forces, ils se plaignent de maux de tête, de vertiges, de tendance au délire; ils tombent peu à peu dans une somnolence habituelle qui peut aller jusqu'au coma; le pouls est très-petit, très-accéléré; la sécheresse de la langue, l'enduit fuligineux autour de la bouche et des narines, la rétention ou l'évacuation involontaire des urines, la tendance au décubitus gangréneux rendent la ressemblance assez grande. On observe cette forme aussi bien dans la tuberculose aiguë générale que dans celle qui reste principalement localisée dans les poumons, surtout lorsque l'évolution des tubercules, leur multiplication est rapide. J'ai vu dans un cas de ce genre l'affection se ralentir d'abord, puis rester stationnaire, puis arriver à une amélioration notable. Mais ordinairement la mort survient dans l'espace de 4 à 6 semaines.
La forme cérébrale est plutôt pour la phthisie aiguë une forme terminale, mais elle peut se prolonger pendant plusieurs semaines. Au moment où elle se développe survient un mieux trompeur du côté des voies respiratoires, avec diminution de la dyspnée, de la toux et ralentissement de la respiration. La ménino-ite tuberculeuse dure de 1 1/2 à 2 et 3 semaines. La céphalalgie est intense, il y a des vomissements de temps en temps, puis du délire, du coma, du strabisme, des troubles des sens, l'accélération puis le ralentissement du pouls qui, vers la fin, devient de nouveau fréquent; des spasmes, des convulsions, àc
FORME CÉIŒBUAKE, FOHME LAIWÉE. 183
;i iiionoplégie, de l'hémiplégie. Lorsqu'il y a une liydrocéiliale interne, sans granulations dans les méninges et sans méjingitc de la base, la phase cérébrale peut conduire au terme atal dans 5 à 7 jours, ou même plus rapidement. Lorsque la iiéningite se prolonge, le diagnostic entre la forme typhoïde ,4 la forme cérébrale peut devenir très-difficile. Une forme rès-rare, que j'ai observée deux fois et que l'on ne sauait guère diagnostiquer pendant la vie, est la tuberculose iisséminée aiguë de l'écorce cérébrale; elle a été mortelle n '10 et 45 jours.
La forme avec prédominance de quelque groupe de symitômes peut être laryngée et ofîi'e alors le tableau de la phthisie aryngée aiguë. Dans la forme asthmatique, la dyspnée est habiiiellement très-intense et augmente eu outre dans de violents )aroxysmes. La forme hémorrhngique est rare; elle se distingue lar la fréquence et l'abondance des pneumorrhagies.
La forme larvée peut offrir le tableau d'une autre maladie les voies respiratoires ou de quelque autre organe. Poui- la
vitrine la forme pleurétique est la plus fréquente. L'épanchenent purulent excite plus de fièvre que l'épanchement séreux; 1 peut se faire jour dans les bronches, faire saillie comme l)cès dans un espace intercostal, provoquer même le pneumotiorax. La pleurésie peut tellement dominer la scène, que ce l'est qu'à l'autopsie que l'on constate l'existence de nom- 'l'cuses granulations miliaires dans les deux poumons.
Dans la forme pneumonique diffuse la maladie marche
•mme une pneumonie étendue de longue durée d'un lobe supéifîur, plus rarement d'un lobe inférieur, jusqu'à ce qu'au bout de pielques mois la fièvre hectique vienne révéler la fonte, la desl'iiction, la dissémination des foyers et des granulations secon- '■'ures, avec une physionomie en tout semblable à celle de la
18i TUBEHCULOSE AIGUË OU SUBAIGUË.
phthisie subaiguë. La broncho-pneumonie disséminée de la rougeole et de la coqueluche peut prendre cette même marche, ce même aspect de tuberculose aiguë.
La forme larvée qui a pour point de départ la maladie d'un autre organe que ceux de la poitrine, peut siéger dans les reins sous l'apparence d'une néphrite chronique. Dans ce cas, l'ascite, l'anasarque, l'albuminurie, l'oligurie, l'urémie peuvent complètement masquer la tuberculose. L'alcoolisme chronique, avec ou sans delirium tremens, peut modifier sensiblement aussi l'aspect de la maladie. J'ai vu la phthisie aiguë masquée par les phénomènes prédominants d'une carie, avec suppuration abondante et fièvre intense, surtout par une carie de la hanche ou des vertèbres.
Durée, marche et terminaison.
La durée varie entre quelques semaines et plusieurs mois; elle est en moyenne de 4 à G semaines. La marche plus prolongée établit les passages à la phthisie chronique à marche relativement rapide.
Voici le tableau de la durée de la maladie dans mes obsertions :
Durée ne dépassant pas 2 semaines 10.1 p. 100
1) 3 V2 à 4 Va mois 3.5 »
Les cas à marche très-rapide se i-apportent k la luberculisation d'un grand nombre d'organes et à celle avec phase cérébrale terminale hydrocéphalique. Nous trouvons le maximum de 25 p. 100, savoir '1/4-, pour la durée de 4 à 6 semaines. Eo
DURÉE, TERMliNAISON. 185 tout nous avons 61,4 p. 100, ainsi plus des 3/5 des cas, pour une durée qui ne dépasse pas 6 semaines. Mais il reste près des 2/5 avec une durée de un mois et demi jusqu'à 4 mois et ilemi, et si nous défalquons le chiffre peu important de 8, pour une durée exceptionnellement prolongée, il nous reste pour la durée de 6 à 10 semaines la proportion de 30, 5 p. 100. Nous avons donc tous les passages entre la marche aiguë, subaiguë ordinaire, subaiguë prolongée et la marche presque chronique, ou relativement rapide. La règle est la marche subaiguè. Aussi le terme de tuberculose subaiguë me paraît-il préférable à celui de phtbisie aiguë.
La terminaison ordinaire est la mort, mais la guérison est possible. Parmi mes très-nombreuses autopsies de tuberculeux, plus de 500, je possède 6 cas dans lesquels j'ai constaté anatomiquement la guérison de nombreuses granulations tuberculeuses des poumons. Parmi mes 109 observations de phtbisie aiguë, il y en a 3 dans lesquelles les signes de la tuberculose aiguë n'étaient pas douteux, ce sont des cas dans lesquels j'ai observé les malades pendant longtemps. Malgré l'extrême gravité de la maladie, il est survenu peu k peu une légère amélioration qui a fait des progrès et qui s'est terminée finalement par une guérison momentanée. Dans quelques cas moins heureux, mais encore relativement favorables, la maladie aiguë s'est ralentie dans sa marche et a passé à l'état chronique, avec des chances meilleures que dans la forme subaiguë.
La mort survient à peu près dans les 2/3 des cas par épuisement et collapsus, et dans près d'un tiers par une complication cérébrale méningitique ou purement hydrocéphalique. En voici le tableau un peu plus détaillé :
TIIBEHGULOSE AIGUË OU SUBAIGUË.
Collapsus à marche ordinaire, quelquefois avec amélioration momentanée avant la fin, d'autres fois avec délire, suivi de coma, tels qu'on les observe dans l'anémie cérébrale j souvent à physionomie typhoïde;
60.5 p. iUO . quelquefois avec œdème pulmonaire final...' 47.5 p. 100 Collapsus ordinaire avec mort subite par syncope spontanée ou consécutive à quelque effort, quelque mouvement brusque, etc.. . 7.5 p. 100
Collapsus asphyctique, avec dyspnée trèsgrande jusqu'à la fin 10 5 p 100
Mort cérébrale, par tuberculose du cerveau, méningite
tuberculeuse, hydrocéphale interne sans granulations 33 0 p 100
Mort par péritonite 1.5 p. 100
iNous ne mentionnons pas les complications, qui entrent moins en ligne de compte ici que le mode de terminaison.
Lorsqu'on compare tout l'ensemble de la phthisie subaiguë avec la description de la tuberculose chronique, la clinique noii< fournit une nouvelle preuve bien convaincante de l'unité de l;i tuberculose. Nous voyons ainsi que les groupes de symptôme., leur coordination, leur succession sont les mêmes, et que le> principales différences ne portent que sur la durée.
