ALTÉRATION DU LARYNX

^ Dans nos observations, le côté droit a été affecté deux fois plus souvent que le gauche. Ces ulcères sont allongés, plats, à fond jaunâtre, de 4 à 6 millim. de long, de 1 à 3 de large en moyenne ;

Iles bords sont lisses ou tuméfiés, ainsi que les parties voisines. Le mucus épais et jaunâtre qui les recouvre peut masquer leur existence à l'inspection laryngoscopique. Le pourtour des cordes vocales en est quelquefois le siège principal. Lorsque les deux côtés sont malades, le siège principal est tantôt près de la com-missure antérieure, tantôt près de la postérieure jusqu'aux cartilages aryténoïdes. La muqueuse tout autour est tuméfiée ou même passablement épaissie, entourée parfois de végétations papillaires, souvent de follicules engorgés. Les ulcères peuvent envahir profondément les ventricules de Morgagni. Une fois j'ai trouvé l'un d'eux rempli par une végétation cicatricielle épaisse et saillante. Lorsque les cartilages sont dénudés, ils tendent à la nécrose moléculaire et même des I morceaux plus volumineux peuvent s'en détacher. Les laryngopathies prolongées conduisent souvent à l'ossification des cartilages. Des ulcères en apparence isolés communiquent quelquefois par des ponts de muqueuse minée.

4° Ulcères de plusieurs régions du larynx à la fois. Les ulcères se trouvent ' dans la région de l'épigiotte et dans celle des cordes vocales avec la même fréquence à peu près. Au total, les lésions de l'épigiotte, seules ou combinées avec d'autres ulcères, constituent le tiers du chiffre des laryngopathies des phthisiques. Les altérations multiples se distinguent encore par leur localisation souvent profonde et étendue sur les cartilages aryténoïdes. Toutes les altérations concomitantes des follicules, de la muqueuse, le bourgeonnement granuleux ou papillaire, s'y retrouvent aussi. Parmi les altérauions des cartilages, celles de l'épigiotte sont les plus graves;

AiNATOMIE PATHOLOGIQUE, puis viennent celles du cartilage thyroïde, puis des aryténoïdep et du cricoïde, dont, dans des cas rares, des morceaux né crosés peuvent se détacher et devenir très-dangereux.

5° Les ulcères sous-gloltiques n'offrent rien de particuH ils sont moins granuleux, moins papillaires; ils n'ont guère plus d'importance que ceux que Ton rencontre dans la trachée.

6" Les granulations tuberculeuses du larynx sont, comm nous l'avons déjà dit, bien plus fréquentes qu'on ne l'a autrefois. Histologiquement elles n'offrent rien de particulier; mais il n'en est pas de même au point de vue pathogénique.» On sait que Louis et Cruveilhier n'ont pas assigné aux ulcère laryngés une origine tuberculeuse. Le fait est que des destru tions aussi profondes ne s'expliquent pas par le ramollissemen et l'érosion de quelques petites granulations, même lorsqu celles-ci sont agglomérées. On ne trouve guère non plus de tm hercules distincts dans les ulcères. Il est donc probable qu'un bonne partie des ulcères profonds et étendus du larynx doiven' leur origine à des foyers hyperplasiques non tuberculeux dan le principe, comme cela a lieu pour les intestins. Cette manière de voir permet d'admettre aussi qu'un semis de granulations tuberculeuses dans le larynx soit la conséquence de. ces ulcères profonds et étendus.

Le siège des granulations tuberculeuses est rarement à l'épi-»glotte seule. Dans un cas, toute la surface de la région des cartilages aryténoïdes en était parsemée. Leur fréquence augmenter sous la glotte et vers la trachée.

3° Des altérations des h'onches.

Rien de plus fréquent, de plus constant môme, chez les phthi- 1' siques, que les altérations des bronches, souvent en rapport 1

ALTÉRATIONS DES BHONCIIES. 305

direct avec le siège et la progression du mal. Les signes anatomiqucs de la bronchite des grosses ou des petites bronches sont

i les mêmes qu'en dehors de la tuberculose, tant pour la forme aiguë que pour la forme chronique. Les ecchymoses de la muqueuse ne sont pas rares dans la première. G'esl dans les petites bronches que l'inflammation est le plus prononcée. Le muco-pus est abondant dans les bronches malades, surtout lorsqu'elles sont dilatées. Des tubes fibrineux s'y trouvent rarement : j'en ai trouvé deux fois dans des cas aigus et deux fois dans des cas chroniques. L'odeur fétide du contenu bronchique n'est pas commune non plus. J'ai trouvé celui-ci séreux, presque sanieux, parfois légèrement teint de sang, dans la bronchite fétide ordinaire, tandis que lorsqu'il y a stagnation et altération septique consécutive du muco-pus, comme dans les bronches Irès-dilatées, j'ai vu ce liquide épais, jaunâtre, homogène ou plutôt grumeleux.

Du sang se trouve rarement en certaine quantité dans les bronches. Les ulcères y sont rares, sauf dans le voisinage des cavernes ; exceptionnellement on en trouve de profonds en dehors de toute complication syphilitique. Les petites érosions bronchiques sont ordinairement d'origine tuberculeuse mihaire; on trouve alors des granulations intactes aux alentours. Dans le voisinage des cavernes, les bronches montrent une rougeur prononcée, de la tuméfaction, du ramollissement, quelquefois des ulcérations. Elles peuvent offrir des bords taillés à pic à leur entrée dans la cavité ; on les trouve alors quelquefois dilatées, ofl&^ant par places un enduit pseudo-membraneux, "ans des cas rares, la bronchite est rétrécie à son entrée, soit ir compression, soit par du tissu cicatriciel ambiant. Quelquefois une membrane fine revêt cette entrée, soit du côté de l:i cavité, soit dans la bronche; c'est un tissu fibi-ineux cicatri-

LEBEIIT. C)i\

Ciel inlerne qui donne à l'ensemble quelque ressemblance avecune broncliieclasie. Les bronches situées dans les parois de&i cavernes ne fonctionnent plus, mais quelques-unes peuvent rester perméables. Degro-s paquets de glandes bronchiques ia>filtrées peuvent comprimer, aplatir, rétrécir les bronches^, même les troncs principaux d'un poumon.

Rien de plus important à connaître que la péribronchile des, tuberculeux. Elle va en augmentant des grosses bronches vers-les petites, qui en sont le siège de prédilection. La coupe trans- • versale montre l'épaississement de la paroi d'un gris jaunâtre- ? ou déjà d'un jaune mat. Il s'agit d'une hyperplasie connectiv&r qui devient plus jaune à mesure que les cellules s'altèrent. L'intérieur du tube est rempli par le muco-pus, qu'on peut souvent faire sortir en masse par compression et facilement aussi ; avec la pointe d'une aiguille. Lorsqu'on suit les petites bronches aussi loin que possible avec des ciseaux bronchiques très-fin^, on voit la péri-bronchite s'étendre jusqu'aux inlundibula, atteignant ainsi les infiltrations alvéolaires et les produits de ^ riiyperplasie inter-alvéolaire, les granulations, etc. La paroi des petites bronches offre aussi de petits tubercules miliaires,. saillants en dehors ou en dedans avec rétrécissement du petit tube. Ces granulations paraissent libres, ou bien sont contenues dans le tissu épaissi de la péribronçhite.

La dilatation des bronches est loin d'être rare à la suite d& la tuberculose, et on a lieu d'être étonné qu'elle ait si peu attiré i| l'attention de Laennec et de Louis. A mesure que je l'ai étudié^ davantage je l'ai trouvée plus fréquente; tandis que dans mes premières autopsies elle existait dans 12 p. 100, la dernière centaine m'en a offert 21 p. 100. Les cas chroniques en offrent le plus grand nombre d'exemples. Dans la tuberculose aiguës on ne la trouve qu'à un degré peu avancé, sous la forme d'une

ALTÉRATIONS DES miONCHES. 307

légère dilatation rylindrique entourée souvent d'emphysème supplémentaire semblable à celle que l'on observe dans la hron- •liite capillaire prolongée des enfants. Dans les cas chroniques, ;i péri-bronchite est probablement une des causes de la dilatajon, et, de plus, en se propageant aux éléments musculaires, l'st par une espèce de myosite dégénérative que les bronches it bronchioles perdent une partie de leur contractilité et de eur résistance, déjà très-amoindries par la péribronchite plasique et dégénérative.

Un fait curieux, qui domine du reste la dilatation primitive Jes bronches, est la tendance à l'envahissement successif des ironchès dans le même poumon, puis dans l'autre, avec prédo- Qinance toutefois d'un côté. Le poumon droit en est plus souent affecté. Sur 44 cas de bronchiectasie chez des tuberculeux, e trouve 20 fois le poumon droit, 13 fois le gauche, Il fois es deux poumons affectés. Les lobes supérieurs en sontle siège e prédilection. J'ai vu pUisieurs fois la dilatation circonscrite e quelques bronches entourée de pneumonie interstitielle onnective. La dilatation cylindrique se trouve assez souvent rès des cavernes.

La dilatation globuleuse ou ovale peut atteindre jusqu'au olume d'une amande et au delà, et, fréquemment entourée 'un tissu induré, remplie d'un muco-pus épaissi, elle a été ssez souvent confondue avec des cavernes, son siège de prédiection étant dans le lobe supérieur. Avec un peu d'attention, m constate la continuité de la muqueuse de la bronche avec la )aroi interne de cette cavité, dans laquelle elle est.plus mince ït plus fine. La dilatation variqueuse est rare chez les tuberuleux.

Le contenu des bronches dilatées en ampoule peut être si P'iis que sa coupe transversale a quelque ressemblance avec

une infiltration. Les cellules y sont très-altérées, granuleuses mêlées de molécules graisseuses avec détritus amorphe, quelques noyaux et de rares cellules restant encore intacts. L'odeui fétide y est quelquefois prononcée. Une fois j'ai trouvé un di ces amas en voie de calcification. Des bronchioles oblitérées ses tî^ouvent autour des bronches dilatées.

Les tubercules des bronches deviennent d'autant plus fréquents qu'on les recherche avec plus de soin et de méthode. Ils manquent rarement, lorsqu'il y a un certain nombre de granulations tuberculeuses dans les poumons. On en observe à tous les degrés, depuis quelques granulations d'un petit nombre de bronches, jusqu'à celles qui occupent les bronches d'un lobe ou de plusieurs lobes des deux pou-, mons. Tantôt il y en a davantage dans les grosses bronches, tantôt dans les moyennes et les petites, le plus souvent peutêtre dans les bronchioles. Tantôt la muqueuse tout autour est normale, tantôt les granulations sont entourées d'un cerclei Yasculaire. La péribronchite et les granulations péribronchiqUes coexistent souvent. J'ai vu varier les granulations de la muqueuse bronchique depuis un volume à peine perceptible à k coupe jusqu'à celui d'une lentille. Situées dans lamuqueuse, elles sont en général aplaties; d'autres fois, cependant, elle;font saillie. Une seule fois j'ai trouvé de très-petites granulations transparentes, encore hyalines; plus souvent elles sont grises, demi-transparentes, mais plus souvent encore d'un jaune mat et opaque. Leur désagrégation peut progresser à mesure qu'elles grandissent; elles forment alors de petites éro- ^rions à zone vasculaire, à bords lisses ou un peu épaissis, ii'régulières et quelquefois agrandies par confluence.

Leur structure est celle que nous avons déjà décrite : une zone cellulaire connective, des cellules rondes, granuleuses,

ALTÉRATlOiNS DES GANGLIONS BUONCHIQIJRS. 309 ? petites vers l'intérieur, plus tard avec détritus au centre; cellules géantes disséminées, etc.

Les granulations des plus petites bronchioles peuvent en oblitérer le calibre et faire disparaître l'épithélium vibratile. On y trouve aussi tout autour des leucocytes, des cellules granuleuses plus volumineuses, à noyaux, dans lesquelles des globules rouges du sang et des globules de pus pénètrent. Quelquefois il y a alors mélange des éléments des granulations tuberculeuses et des produits de laphlegmasie des petites bronches. Lorsqu'il y a dégénération de tous ces éléments, la part de chacun n'est plus reconnaissable.

Des altérations des ganglions bronchiques dans la tuberculose.

Ces altérations sont fréquentes. Dans 10 p. 100' de mes I autopsies de phthisie chronique, je trouve des traces d'anciennes infiltrations de ces ganglions; dans 18 p. 100, une tuberculose progressive; dans 7 p. 100 il y avait un engori^oment considérable d'un certain nombre de ganglions bronchiques sans tubercules, sans granulations, sans infiltration. Dans la phthisie aiguë, on trouve plus fréquemment encore dans

s ganglions des traces d'une inflammation ancienne. Dans N p. 100 il y a eu engorgement considérable, sans tubercules apparents; dans 4 p. 100 il y avait tuberculose à la fois ancienne et récente; dans 3 p. 100 il y avait des tubercules dans le tissu cellulaire et dans 20 p. 100 une affection tuberculeuse récente très-prononcée. En y joignant rengorgemcn-t sans tubercules apparents, nous arrivons au tiers du chiffre total des phthisiques.

Les ganglions péritrachéaux sont plus rarement malades que les péribronchiques, que ceux qui sont situés dans le mé-

diasLin antérieur el ceux qui cnlourcnt le péricarde. Ceux qu entourent ]'œsopha-e et ceux du médiastin postérieur le son plus rarement encore. Chez les enfants, quelques-uns de ce ii^anglions peuvent s^cnfoncer pour ainsi dire dans la substanc, puljnonaire.

Le simple engorgement médullaire peut contenir, d'aprè.- Schiippel (i) de petites granulations tuberculeuses presque microscopiques; le tissu grisâtre, mou ou élastique, très-ricli. en cellules lymphatiques, se développe et progresse surtout de Fécorce vers l'intérieur; ces glandes sont très-vasculaires : elles atteignent jusqu'au volume d'une amande, d'un pruneau, d'un œuf de pigeon. Il y a dans ces engorgements une formation nouvelle defolliculesdanslesquels les granulations sedéveloppentde préférence, d'après Schuppel. Tandis qu'on ne voit les granula-J lions micro-miliaires que dans des préparations diverses et colorées pour le microscope, les granulations grises demi-transparentes et les jaunes se voient au premier abord et forment par agglomération des tubercules plus volumineux, des infiltrations jaunes et plus tard des foyers ramollis ou purulents.

Chez le singe, les petites granulations des ganglions bronchiques sont fréquentes. J'ai vuassez souvent chez les enfants des tubercules déjà volumineux entourés d'une zone gélatiniforme d'un tissu connectif jaune qui, plus tard, peut devenir cicatriciel et enkyster des tubercules. L'inflammation, se propageant au tissu cellulaire ambiant, provoque l'accollement des ganglions pour former des masses plus compactes; ce tissu connectif ambiant peut aussi contenir des gi-anulations ou des masses caséeuses.

L'inflammation provoque aussi des adhérences avec les organes voisins, la trachée, les bronches, l'œsophage, le périoarde, dans des cas rares avec l'artère pulmonaire ou le nerf

(1) Unlersuchungen ueber Lymplidr'ùsenluberculose. Tuohingea, 187i, p. 17.

ALTÉRATIONS DES POUMONS. 311 pneumo-gastrique, adhérences qui peuvent devenir le point de départ d'accidents graves et variés. La structure de ces tubercules est la même que celle des tubercules dans les ganglions lymphatiques superliciels que nous décrirons plus tard. De rares abcès bronchiques peuvent s'ouvrir dans les organes qui kuv adhèrent ; les perforations les plus graves sont celles qui ont lieu dans le péricarde et dans l'artère pulmonaire. Celles de la trachée ou de l'œsophage n'offrent point de danger. La .{perforation simultanée d'une bronche et de la plèvre entraîne le pneumo-thorax ; celle qui se fait à la fois dans une bronche -et au dehors produit les fistules thoraciques.

Les infiltrations peuvent se dessécher, se pétrifier même. Boudet a trouvé dans ces pierres bronchiques sept parties de sels solubles et trois de sels insolubles ; les premiers se composent de chlorure de sodium, de sulfate et de phosphate de soude ; les sels insolubles, de phosphate et d'un peu de carbonate de chaux. J'y ai trouvé constamment de la cholestérine.

Des altérations des poumons chez les tuberculeux.

Je donnerai l'analyse de 441 autopsies, dont 340 de phthisie pulmonaire chronique et 101 de tuberculose pulmonaire aiguë •OU subaiguë.

Je communiquerai en premier lieu le tableau général des |)rincipales formes anatomiques, tant aiguës que chroniques :

Fonucs.

Forme cln'onif[iic.

Formo algtio,

Totaux.

Pour cent.

1° Foyers alvéolaires et bron-

cho-pneumoniqnes dominants.

■2° Tul)crc.ulcs niiliaires, granu-

3* Foyers mixtes, pneumoniques

disséminés cl tubercules mi

Formes. Forme Forme

chronique. aiguë. loiaux. i>our cent.

4° Foyers disséminés et plus diffus de pneumonie intcrsti- ^ tielle 18 o

5o Pneumonie diffuse, avec infiltration broncho-pneumonique, foyers disséminés et

granulations consécutives... 8 2 10 = 2 3

Nous voyons donc prédominer dans la phthisie chronique la forme broncho-pneumonique disséminée, mais fortement mélangée avec des tubercules miliaireset des tubercules plus volumineux. La phthisie aiguë offre de préférence de vrais tubercules miliaires et des tubercules plus gros, dans 83 cas sur 101, mais il en reste 18 pour d'autres formes, 9 pour des foyers, broncho-pneumoniques disséminés, 7 pour des foyers mixtes et 2 pour l'origine par pneumonie diffuse, à métastases, il est vrai, essentiellement granuleuses.

On peut voir déjà, par ce simple tableau, à quel point les diverses formes sont en connexion intime, en combinaison variée; offrent, en un mot, une unité pathologique d'ensemble incontestable.

Avant dépasser à la description anatomique des formes, résumons en quelques traits généraux les caractères communs de ces poumons malades.

Le poumon profondément atteint est plus volumineux, plus lourd qu'à l'état normal, et le maximum d'altération se trouve dans le lobe supérieur.

De haut en bas les foyers diminuent de nombre, et les altérations y sont de moins en moins avancées. La prédisposition du lobe supérieur n'existe pas chez le singe, qui marche sur ses quatre pattes, et la position de l'homme paraît favoriser les localisations supérieures. On constate comme point