ALTÉRATIONS DES POUMONS

de départ, tantôt des granulations et leur agglomération, tantôt des foyers broncho-alvéolaires et broncho-pneumoniques, puis des foyers péri-bronchitiques, interstitiels, péri-artériels. Des agglomérations de foyers forment des infiltrations entourées souvent d'une zone de tissu connectif induré. Dans les altérations plus avancées les éléments cellulaires ont subi la dégénérescence granuleuse et graisseuse, le ramollissement, la fonte, la formation de cavernules, de cavités, nécrose qui envahit aussi les produits phlegmasiques du voisinage. Au milieu de ces foyers, des granulations ont existé le plus souvent, se sont agglomérées par places et ont toujours subi le même sort que les autres produits morbides.

: Pour reconnaître tous ces détails, les anciennes méthodes ne suffisent pas. Il faut les compléter par les procédés de l'histologie moderne. Voici la marche suivie dans mon laboratoire de Breslau. L'autopsie étant faite et dictée par moi, nous mettons 1 les pièces à examiner dans une solution d'acide chromique de

!'l/4'àl, rarement 2 p. 100, ou mieux encore dans le liquide de Millier, qui fait fort bien voir les vaisseaux sanguins et les ^ cellules de leur intérieur. Puis tout est mis dans de l'alcool j absolu. Le tissu, suffisamment durci, donne des tranches fines, j minces, assez étendues parfois, au moyen du microtôme. Puis ] ces tranches sont colorées dans une solution de carminate ^'ammoniaque, ou de combinaisons d'aniline, de picrine, id'hémaioxyline. C'est alors qu'il est facile d'examiner le tout au microscope et de conserver les préparations. J'ai fait aussi 1) beaucoup d'injections, mais elles ne fournissent que peu de renseignements sur la structure des poumons malades. En serait-il autrement si l'on pouvait faire en même temps des injections très-fines des vaisseaux lymphatiques? La tendance de la tuberculose à envahir les deux poumons

osL connue; le premier aLleint est le plus malade, c'est tantôi! le gauche, tanlôt le droit. Lorsque le point de départ de 1; tuberculose a été dans les organes génito-urinaires, les glandes lymphatiques superficielles, les os, le péritoine, les poumonç peuvent rester intacts ou être peu altérés, l'un peut être rest. sain ou à peu près. Mais souvent cette phthisie, toute con-î^l sécutive qu'elle peut être, parcourt également toutes sc^ phases.

Louis a indiqué la prédominance de fréquence du poumon gauche pour les altérations profondes. Il cite, en faveur de €ette opinion, la fréquence beaucoup plus grande du pneumo thorax à gauche. J'ai trouvé le poumon droit aussi souvent malade primitivement que le gauche. Du reste, Louis indique h pneumothorax comme trois fois plus fréquent à gauche, ce qui n'implique nullement la prédominance de la tuberculose à gauche, celle-ci étant bien loin d'approcher seulement d'une pareille proportion. Du reste, la pleurésie est également beau'u coup plus fréquente à gauche; l'espace pleural est notablement plus restreint de ce côté, à cause du cœur et des gros vaisseaux . qui s'y trouvent.

Le thorax étant ouvert, on constate l'existence ou l'absence •d'un épanchement, de l'empyème, du pneumothorax éventuel. Le poumon est plus pigmenté, souvent plus vasculaire, dur par places, fluctuant là où il y a des cavités. La surface oiïre ^ un aspect marbré de jaune, de rouge, de violet, de noir.

En passant aux formes, nous devons traiter ensemble la forme broncho-pneumonique disséminée et sa forme plutôt interstitielle, connective. Les deux ne se trouvent pas l'une sans l'autre, de même que les granulations tuberculeuses n'y manquent guère non plus, et la forme se détermine plutôt par la prédominance de tel élément ou de tel autre.

FORME BRONGIIO-PNEUMONIQUE.

Forme broncho-alvéolaire et hroncfio-pneumoniqiie disséminée de la tuberculose

pulmonaire.

Le point de départ est riiifïammation des petites bronches avec propagation aux alvéoles et aux infundibula; mais le mal peut aussi se répandre, en sens inverse, des alvéoles aux petites bronches. Laforme la plus simple comprend des groupes -d'alvéoles qui forment des granulations jaunes, dont les plus petites peuvent ne pas dépasser le volume d'un grain de poussière, mais que l'on voit le plus souvent à l'état miliaire ou du volume d'une lentille. Quelquefois des groupes d'alvéoles infiltrés entourent, en forme de grappe, l'infundibulura correspondant ou une bronchiole épaissie qui peut déjà oftrir la môme infiltration jaune, tandis que l'intérieur est jaune et liquide, puriforme, ou constitue un bouchon plus concret. Quelquefois on y voit des vacuoles semblables à celles de la bronchite capillaire idiopathique des enfants; rarement de petites concrétions fibrineuses , simples ou ramifiées.

Ces foyers s'étendent, détruisent les cloisons voisines, infiltrent le tissu interalvéolaire et grandissent ainsi en formant •des foyers. Ainsi naissent, entremêlés souvent de granulations ■et de leur agglomération, ces foyers fermes, d'un jaune mat, du Tolume d'un pois à celui d'une noisette et au delà, qui donnent à la coupe pulmonaire l'aspect si caractéristique que j'ai figuré dans mon Anatomie pathologique (pl. LXXXIX, fig. 8). On constate aussi sur ces coupes les infiltrations jaunes péri-bronchitiques, avec les bouchons de leur intérieur, que l'on distingue aisément avec quelque attention et qu'on peut extraire sans peine.

On coDslale, en outre, l'hypcrplasie conneclive des cloisons, du tissu interstitiel élastique, de l'enveloppe des artères. 11 est facile de provoquer toutes les lésions de ce genre expérimentalement, en injectant dans la veine jugulaire d'un chien du mercure qui irrite le poumon à partir de ses capillaires.

Le microscope montre dans les alvéoles de grandes cellules granuleuses à noyaux, d'origine épithéliale, et des leucocytes émigrés en voie de s'altérer. Leur ensemble forme une masse sèche et compacte qui s'étend jusque dans les petites bronches et provient probablement en partie de celles-ci; ea effet, le peu d'épithélium inter-capillaire des alvéoles et le petit nombre des noyaux qui se trouvent le long des capillaires n'expliquent nullement cette abondance de cellules tassées. Dans les préparations durcies on trouve souvent ces grandes cellules granuleuses en dehors des parois alvéolaires, en partie détruites. Dans quelques-unes, il m'a paru que l'hypcrplasie cellulaire alvéolaire proprement dite et isolée était peu abondante et tout à fait périphérique. La proportion entre les cellules épithéliales et les leucocytes est très-variable; tantôt les unes, tantôt les autres prédominent. Les termes de pneumonie épithéliale, desquamative, sont donc trop exclusifs. L'amas sec, jaune, homogène, de leucocytes ratatinés peut offrir une grande ressemblance avec les éléments du tubercule jaune aggloméré. Cela n'a rien d'étonnant lorsqu'on tient compte de ce fait que les infiltrations broncho-pneumoniques disséminées et les tubercules jaunes non encore ramollis ont pour caractères communs d'être très-pauvres en eau, de manquer de vaisseaux sanguins et d'une nutrition propre, ce qui les voue à une mort cellulaire certaine.

La mort cellulaire, la nécrocytose, est précédée de la dégénération granuleuse et graisseuse, suivie de la désagrégatioQ

FORME DRONCIIO-PNEUMONIQUE. 317

moléculaire. Elle conduit ainsi au ramollissement, à la fonte, à la formation des cavités. Elle entraîne la destruction nonseulement des foyers bronchiques et alvéolaires, mais aussi de leurs parois, des granulations tuberculeuses, de la péribronchite, des cloisons interlobulaires, en un mot de tous les tissus. Aussi les cavernes sont-elles les catacombes, pour ainsi dire, des éléments les plus variés, les plus différents entre eux.

La congestion pulmonaire disséminée ou diffuse dans la tuberculose nous est déjà connue comme péri-bronchite et péribronchiolite. Quant aux granulations tuberculeuses, souvent produites par cette phlegmasie connective localisée dans de fort petits foyers, nous en parlerons à part.

En commençant par l'alvéolite connective, nous voyons l'hyperplasie connective faire saillie dans l'alvéole, en partie remplie de cellules épithéliales, et l'envahir au point de l'oblitérer. Des groupes d'alvéoles ainsi transformés en tissu connectif, y compris le tissu élastique intermédiaire, forment de vrais foyers de phlegmasie interstitielle. Dans une autre forme, une zone con- \ nective gélatiniforme et vasoulaire entoure les foyers, les tuberi eules et leurs amas; c'est elle qui forme plus tard ces capsules i calleuses que l'on rencontre autour de foyers plus volumineux 1 et autour de quelques cavernes. La péribronchite et la périari térite peuvent se mettre en connexion avec les foyers décrits, É mais leur tendance à l'expansion tuberculeuse prédomine. » Celle-ci peut avoir un aspect connectif en voie d'hyperplasie, ou l'aspect jaune terne du tissu en voie dégénérative, ou bien elle peut devenir (ibreuse.

Des granulations tuberculeuses s'y trouvent isolées ou bien en un certain nombre. Des alvéoles à transformation connective peuvent entourer une bronchiole en forme de grappe, comme

le font dans d'autres circonstances les grappes de ralvcolite épithéliale et leucocy'ique.

La périartérite peut exercer une influence grave sur la production des hémorrhagies pulmonaires, en affaiblissant localement la force et la résistance des parois vasculaires. On rencontre assez souvent dans les poumons des tuberculeux des foyers grisâtres, ardoisés, ratatinés, comme fibreux, du volume d'une noisette, d'une amande, d'une noix. Si l'on suit leur développement, on les voit d'abord sous un aspect gélatiniforme, vasculaires, puis plus fermes, moins vasculaires; ensuite le pigment augmente, et finalement ils deviennent durs, d'un gris ardoisé, parsemés de granulations tuberculeuses qui peuvent être devenues fibreuses aussi. D'autres foison voit dans leur intérieur des foyers jaunes broncho-pneumoniques ou alvéolaires. Dans la phthisie aiguë, j'ai vu quelquefois un certain nombre de tubercules, entourés d'une zone gélatineuse connective, former par confluence et agglomération des masses dans lesquelles ce tissu connectif jaune alternait avec les tubercules. On voit aussi des infiltrations grises demi-transparentes, comme gélatiniformes, ressemblant quelquefois presque à un myxome et renfermant ordinairement beaucoup de granulations. J'ai vu ces infiltrations grisâtres atteindre jusqu'au volume d'un œuf de poule. On dirait presque le protoplasma gélatiniforrae des produits tuberculeux. Ce tissu s'atrophie plus tard et devient à son tour la transformation fibreuse et ardoisée.

La structure alvéolaire des poumons disparaît dans les infiltrations conncctives gélatiniformes, remplacée par l'hvperplasie connective cellulaire envahissante, avec cellules rondes à noyaux, allongées, fusîlbrmes. Les bronches paraissent au dcbr.t de la péiibronchitc connective et plastique comme eniboilées f^ans un tissu connectif mou qui ressemble à celui des

PNEUMONIE DIFFUSE SUBAIGUË. 319'

bourgeons charnus (graniilationsgewebe), avec moins de vas- (cularilc toulctbis. Plus lard, les cellules sont plus rares, plus ipàles, plus allongées, parsemées de beaucoup de pigment, et ^passent ainsi à une densité plus grande dans laquelle dominent 4)endant quelque temps encore des fibres à novaux ratatinés. ,\u milieu de ce tissu on voit quelquefois des alvéoles intactes, îomrae entourées d'une charpente trabéculaire.

Pneumonie diffuse siibaiguë, avec marche tuberculeuse et foyers bronchoalvéolaires et tubercules miliaires consécutifs.

La marche clinique et anatomique de cette forme de pneunonie est pendant des semaines la même que celle de la 3neumonie ordinaire. Cependant il est rare que cette forme ;oit le point de départ de la phLhisie aiguë : sur 10 cas de c genre, que je trouve dans mes AM observations avec lutopsies, 8 avaient une marche chronique et 2 une marche nibaiguë. La marche progressive delà tuberculose ne dépend li de la persistance de l'infiltration ni de sa nature, mais de a tendance naturelle qu'offre cette maladie à se disséminer t à détruire les tissus. Le lobe supérieur droit ou gauche st affecté de préférence, mais plusieurs fois j'ai vu le point le départ avoir lieu dans le lobe inférieur. Lors même que le •issu chroniquement infiltré s'est creusé d une ou de plusieurs cavernes, il ne renferme ordinairement point de granuations tuberculeuses; mais on constate le développement de 3es granulalions dans les autres parties des deux poumons. La partie liépalisée devient de plus en plus anémique, les cellules granuleuses et les leucocytes se désagrègent, deviennent granuleux, graisseux; l'aspect de l'hépatisation, de jaune luisant et granuleux, devient d'un gris jaunâtre, sale et Icrnc; le ramollissement se montre pai- places, puis il se -éné-

ralise; les parties conneclives, les alvéoles, les cloisons, les gaines bronchiques et bronchioliqiies se ramollissent à leur tour, et c'est ainsi que des foyers de destruction cellulaire passent à l'état de petites cavités et finalement de cavernes plus ou moins volumineuses.

Jusqu'à présent, rien de caractéristique. Mais postérieurement, avec le travail destructeur dans l'hépalisation, beaucoup de foyers secondaires se développent dans les autres lobes : foyers broncho-alvéolaires, broncho-pneumoniques, interstitiels, granulations miliaires, tubercules plus volumineux qui plus tard paraissent aussi dans des organes éloignés.

Dans ces cas le malade n'était nullement tuberculeux au moment où la pneumonie s'est développée, tout au plus était-il prédisposé à le devenir. Mais, comme dans la pleurésie purulente chronique, l'étal fébrile prolongé, l'alTaiblissement général de la santé, la dystrophie consécutive profonde des poumons et de tout l'organisme, peut-être aussi la résorption totale des produits délétères phymatogènes, favorisent l'évolution de la phthisie. Un fait important est que cette marche, ce développement de la phthisie, rare chez l'homme, est chez le singe le point de départ assez fréquent de la tuberculisation générale ; j'ai trouvé le plus souvent aussi dans ces cas des masses tuberculeuses petites, moyennes ou volumineuses, fermes, ramollies ou creusées de cavernes, dans le foie et la rate.

La phlegmasie pulmonaire diffuse, qui chez l'homme conduit à la phthisie, ne doit donc pas être envisagée par elle-même et dès l'origine comme tuberculeuse, mais elle peut devenir une cause efficiente très- active de la tuberculose.