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cienne méningite laisse quelquefois subsister des adhérences des méninges entre elles ou avecle cerveau ; quelquefois ces adhérences réunissent les deux hémisphères. La dure-mère peut se trouver fortement hypérémiée. Son inflammation, la pachyméningUe, n'est pas commune. Je l'ai observée 6 fois, 3 dans des cas aigus et 3 dans des cas chroniques. Des membranes vasculaires simples ou superposées recouvrent sa face interne et présentent dans leur épaisseur quelques ecchymoses ou de petits épanchements hémorrhagiques.

Uaraclmoïde offre quelquefois des végétations, mais sans portée. Une fois, j'ai trouvé des végétations connectives étendues, renfermant beaucoup de cellules rondes ou fusiformes et une infiltration séreuse trouble. Des plaques ossiformes s'y irouvaient dans 2 p. 100 de mes faits; une fois, j'y ai vu de petits psammômes multiples. Le liquide sous-arachnoïdien est souvent augmenté, liquide, transparent, rarement un peu gélatineux.

La pie-mère est assez souvent congestionnée, surtout lorsque la respiration a été très-gênée vers la fin. Cette hypérémie accompagne souvent celle du cerveau; mais je l'ai vue aussi coïncider avec une anémie cérébrale bien prononcée. De petites ecchymoses ou une rougeur un peu diffuse le long de quelques petits vaisseaux accompagnent quelquefois celte congestion. Il n'est pas rare d'y trouver partiellement de l'opacité avec épaisissement, quelquefois avec adhérence aux parties sous-jacentes; on dirait une pie-mèrite sèche et glutineuse. Je n'ai observé qu'une fois une inflammation purulente de la pie-mère. Celle- ' i est donc très-rare dans la phthisie. Une inflammation de '■i base, sèche et plastique, peut se développer sans tuberculose méningée. A un degré léger, elle n'est pas très-rare. Quatre l"is je l'ai observée à un degré plus prononcé, en même temps

qu'il existait une épendymitc venlriculaire, mais avec absence de granulations tuberculeuses. L'épaississement connectif avait son maximum dans les scissures de Sylvius, autour de la commissure des nerfs optiques et autour de la protubérance; outre riiyperplasie conncctive, il y avait par places une infiltration séreuse un peu épaisse. Je n'ai vu qu'un cas d'hémorrbagie sous la pie-mère, à la suite d'une complication scorbutique. Cinq fois j'ai vu chez des tuberculeux des cysticerques entre la pie-mère et la surface du cerveau. Êâ Le cerveau est plus souvent le siège d'une anémie pro-lj noncée que d'hypérémie. Cette dernière est consécutive à la dyspnée de la fm, quelquefois au délirium tremens ou à l'urémie. C'est surtout l'écorce qui est congestionnée, rosée; à la coupe on trouve de nombreuses goutelettes de sang dans les deux substances, sang plus pâle lorsqu'il y a hydrémie.

L'œdème cérébral est commun aussi. Des foyers locaux de ramollissement ou de sclérose sont rares et accidentels; une fois lout le cerveau était hypertrophié et très-ferme. J'ai trouv.' une fois aussi une atrophie localisée dans quelques circonvolutions.

Les ventricules du cerveau offrent souvent une augmentalion du liquide. L'épendyme est quelquefois enflammé, épaissi, d'un blanc mat, hypérémié, avec des granulations pouvant même atteindre le volume d'un petit pois, formées de tissu connectif jeune et riche en cellules. Une fois j'ai trouvé beaucoup d'ecchymoses à la surface d'une des couches optiques et du pied d'hippocampe. L'augmentation du liquide des ventricules latéraux, 40 à 60 grammes, est accompagnée quelquefois d'une légère méningite de la base, sans granulations. Le liquide ventriculaire peut devenir trouble aussi par le mélange avec des leucocytes, quelques globules rouges du sang, des épilhe-

ALTÉRATIONS DES MÉNINGES. 353 liums détachés et granuleux; la chaleur y peut constater alors la présence de l'albumine. La quantité du liquide ventriculaire peut atteindre dans l'épendymite hydrocéphalique 80, 100, même jusqu'à 150 grammes. C'est alors que le cerveau est disti-ndu et que les circonvolutions de la convexité sont aplaties contre la boîte crânienne; les parties centrales, le septum, les ( orps quadrijumeaux, la surface des grands ganglions cérébraux, sont comme macérés par cette quantité de liquide, se ramollissent à la surface et la cloison se déchire; quelques débris de celte altération peuvent se retrouver dans le liquide ventriculaire. Cette hydrocéphalie est quelquefois la cause de la mort dans la tuberculose, sans que l'examen le plus minutieux fasse découvrir des granulations tuberculeuses dans les méninges. Elle est tout à fait indépendante de toute cause hydropique ou hydrémique.

Des tubercules des méninges et du cerveau. De la méningite tuberculeuse.

Je possède 38 observations qui me sont propres sur la méningite tuberculeuse, dont près des 3/5 chez l'adulte ; je puis ilonc affirmer, contrairement à l'opinion généralement admise, que la méningite n'est point rare chez l'adulte. La dure-mère LSt quelquefois adhérente au crâne, elle est souvent tendue, hyperhémiée, les sinus renferment des caillots mous ou fibrineux. Deux fois il y avait en même temps de grands tubercules (le la dure-mère et deux fois il y avait complication de pachyiiiéningite. Les méninges de la convexité présentent un aspect <ec et tendu ; il y a peu de liquide céphalo-rachidien à la sur- IHce, mais on le retrouve souvent dans les fosses occipitales, lorsqu'on a enlevé le cerveau. J'ai vu plusieurs fois T'arachnoïde épaissie et trouble.

LF.IîKBT. oo

^ Je n'ai trouvé que deux fois la pie-mère non liyperhémiée,! s'agissait d'anciens tubercules méningés guéris. Dans des c;b rares de granulations récentes, l'hyperhémie est peu considérable. La règle générale est, au contraire, une hyperhémie trèsconsidérable des méninges, les vaisseaux étant gorgés de sanjusque dans les capillaires et les petits vaisseaux présentant des inégalités de calibre sur leur trajet. On voit alors, autour d. groupes de capillaires très-remplis, une rougeur diffuse ou d< petites ecchymoses. La convexité montre bien plus rarement que la base un état opaque partiel, avec épaississement de la pie-mère. Le maximum d'hyperhémie et d'engorgement, entremêlé de beaucoup de granulations, se trouve dans les scissures de Sylvius, oblitérées pour ainsi dire et couvertes de ces tissus adhérents, épaissis, granuleux et très-vasculaires. On trouve au niveau du chiasma des nerfs optiques un état semblable, mais moins prononcé; de même auioui de la base dui quatrième ventricule, de la protubérani:.e et des pédoncules cérébraux. Cette substance, produit d'une inflammation, plastique, est infiltrée de liquide séreux peu abondant, clair, quelquefois légèrement gélatineux, renfermant quelques leucocvtes et des cellules d'épiihélium en petit nombre. On trouve dans tous ces produits connectifset inflammatoires beaucoup de cellules connectives. Il y a souvent, autour d'unehyperplasieplus compacte, des filaments, des traînées, minces comme des toiles d'araignées, d'exsudation fibrineuse. Il est souvent difficile de détacher la pie-mère de la surface cérébrale, qui se trouve superficiellement byperhémiée et légèrement ramollie. On rencontre parfois, disséminées à la base, des plaques de produits inflammatoires fibroplastiques. Dans d'autres autopsies, on a trouvé des indurations plus étendues entre la protubérance et la partie postérieure des grands lobes cérék'aux, plaques qui conlraslent

par leur anémie avec l'hyperhémie ambiante; elles peuvent ressembler à des plaques tuberculeuses ; elles offrent des irradiations sur les côtés et en haut le long des vaisseaux. On constate dans quelques casunesuffusion sanguine assez étendue à la base. Outre l'hyperhémie générale, la pie-mère montre aussi quelquefois ses veines gorgées de sang. Il y a rarement des flocons fîbrineux et des fragments de fausses membranes. Les plexus choroïdes participent à la plénitude sanguine générale.

Les granulations tuberculeuses ne se trouvent en petit nombre que dans un i/5 des cas. Ordinairement il y en a beaucoup, surtout à la base et surtout encore dans les scissures de Sylvius et dans leur voisinage. On en trouve aussi dans fous les produits plastiques de l'inflammation, ainsi que sur les parties latérales et sur la face convexe. Il n'est pas rare d'en trouver la pie-mère parsemée à la partie inférieure et même dans toute son étendue, y compris le cervelet, la protubérance, la moelle allongée; elles pénètrent souvent profondément dans les circonvolutions ; on les voit s'étendre aussi le long de la pie-mère qui entoure la moelle épinière. Leur siège de prédilection le long des vaisseaux sanguins artériels est connu, et il est démontré aujourd'hui que c'est la gaine lymphatique de ceuxci qui en est le siège principal. On en trouve cependant aussi le long des veines et même dans des parties indépendantes de toute connexion avec un vaisseau sanguin ou lymphatique. J'en ai vu deux fois dans les glandes de Pacchioni, et il n'est pas rare d'en trouver dans les plexus choroïdes. Lorsque je les ai vues prédominer d'un côté du cerveau, c'était de préférence le côté gauche. Les granulations des vaisseaux peuvent en rétrécir, en oblitérer même le calibre. J'ai observé une fois de très-petites granulations miliaires entre les parois d'artérioles.

Outre les ecchymoses et les petites suffusions sanguines, j'ai

AiNATOMlE PATHOLOGIQUE. '< constaté deux fois des foyers hémonhagiques un peu plus volu-,. mineux, dont une fois avec ramollissement périphérique à la i surface et deux fois plus profondément dans la substance céré- brale. Quelquefois il y a un plus grand nombre d'iiémorrhagies capillaires. Une fois j'ai vu des foyers sanguins plus volu- v mineux, superficiels et profonds, à la suite d'une complication scorbutique.

Les granulations sont isolées, ou par groupes, ou agglomé--j rées. Les plus petites sont à peine visibles à l'œil nu et ne dé-^ passent pas 1/5 à 1/3 de millimètre. La plupart ont un volume qui varie de celui d'une tète d'épingle jusqu'à celui d'une len-tille. Elles sont ordinairement mates, plus rarement d'un blancc jaunâtre; parfois elles forment des plaques par leur conlkience. . Quelques granulations situées à la partie inférieure de la moelle allongée sont recouvertes par cet organe et paraissent i un peu cachées. Le long des gaines lymphatiques des arté-,rioles, les granulations peuvent être très-denses et former le premier stade d'une périartérite plastique plus étendue.

J'ai trouvé des tubercules cérébraux dans 29 pour cent de mes cas de méningite tuberculeuse; ces tubercules sont en^'^ petit nombre: on peut cependant en rencontrer jusqu'à 8 iO et au delà, d'un volume variable depuis celui d'un petit pois ^ jusqu'à celui d'un œuf de pigeon. On en trouve de superficiels s et de profonds. Une fois, j'ai vu un tubercule du volume d'une ? fève tout à fait crétacé, tandis que d'autres du même cerveau i offraient leurs caractères ordinaires. Les tubercules volumineux l sont assez souvent ramollis à leur centre. Les méninges peu- • vent renfermer des tubercules volumineux et anciens à côté ^ d'une méningite tuberculeuse récente. Ces tubercules méningés • se creusent alors de petites cavités dans la substance corticale, qui se ramollit quelquefois sur toute la surface. L'infllamina-

ALTÉRATIONS DU CERVEAU. 357 tion concomitante de l'écorce cérébrale a été intense dans 6 de t s faits, avec rougeur et ramollissement de la surface.

L'hydropisie ventriculaire est tantôt une simple accumulation de liquide, avec distension et macération des parties vntrales, tantôt une épendymite avec un épanchement considérable. Les ventricules latéraux sont principalement atteints, line fois cependant j'ai vu le quatrième ventricule dilaté et fon épendyme rouge et épaissi. L'examen microscopique ne iiontre rien de particulier dans les granulations des méninges : [ites cellules rondes ou déformées, avec ou sans noyaux, i Uules épitbélioïdes, cellules géantes. L'épaississement du ^^u connectif autour des granulations montre beaucoup de |('unes cellules de ce tissu et surtout beaucoup de cellules fusirmes.

Les tubercules cérébraux appartiennent plus à l'enfance que la méningite granuleuse; les 2/3 de mes faits ont été recueillis Jans le jeune âge. Il faut distinguer les tubercules des méninges et delà surface cérébrale des tuberules de l'intérieur du i veau. Sur 25 de mes observations, 10 fois les tubercules I aient superficiels, 13 fois ils étaient profonds et 2 fois on en )uvait dans ces deux régions. 12 fois sur 25, il y avait en même t''mps méningite tuberculeuse, nouvelle preuve des rapports iiilimesqui existent entre ces deux affections tuberculeuses. Dans il' ux cas, les tubercules superficiels prenaient leur point de ili'part sur la dure-mère; ils avaient le volume d'une noisette. I>ans deux cas déjà analysés dans la partie clinique, il y avait 'l«!S tubercules multiples dans l'écorce cérébrale. J'ai vu aussi 'l 'S plaques tuberculeuses de 2 à 4 millimètres de long, sur 1 à 3 mill. de large et2 à 3 mill. d'épaisseur; il était facile de voir qu'elles étaient formées par des tubercules miliaires nom- 'l'eux et confluents. Pénétrant dans l'écorce, ces plaques

avaient excité de rhyperhémie et même de l'inflammation autour d'elles. Dans mes quatre cas de ce genre, les plaques existaient surtout sur l'hémisphère gauche. Dans deux cas, des tubercules de la pie-mère pénétraient profondément, une fois , dans la substance du cerveau, une fois dans celle du cervelet, i Un tubercule du volume d'un œuf de pigeon pénétrait profon- ; dément aussi dans la substance médullaire. Sur 11 cas de tu- \ hercules provenant de la surface, deux seulement siégeaient à la base. La convexité est donc leur siège de prédilection. |

Les tubercules profonds occupent les parties les plus variées du cerveau et du cervelet, rarement la protubérance et la moelle allongée. Il n'y a pas de prédilection pour un côté du cerveau, et les tubercules superficiels ne sont ni plus ni moins fréquents que les profonds ; 7 fois sur 25 il y en avait dans les deux côtés. La multiplicité est loiti d'être rare; 11 fois il n'y avait qu'un tubercule, 4 fois 2,10 fois un plus grand nombre; sur ces dix cas, 3 à 4 m'ont offert des tubercules volumineux; 8 à 10, des tubercules dont le volume ne dépassait pas celui d'une noisette; 12, 15 et 20 fois de petits tubercules du volume d'une lentille jusqu'à celui d'un pois.

On trouve rarement dans le cerveau des tubercules gris demitransparents ; ils sont ordinairement d'un jaune mat et homogène. Leur surface est granuleuse, verruqueuse, quelquefois comme bosselée ; leur forme tend à être ronde ou ovale ; leur consistance est ferme, dure ou élastique. J'ai trouvé quelquefois aux tubercules volumineux une teinte jaune verdâtre. . Lorsque la surface est lisse, d'un jaune gris ou rougeâtre, il y • a d'ordinaire une couche connective cellulo-vasculaire autour ï du tubercule, qui semble être le foyer d'origine et de forma- •! tion ; c'est alors qu'à la surface interne on peut voir encore des ^ granulations grises. L'intérieur des grands tubercules devient,