PRONOSTIC DE LA FORME CHRONIQUE

Pronostic de la tuberculose pulmonaire chronique, de la broncho-pneumonie disséminée, chronique, avec ou sans granulations.

C'est en particulier pour les poumons que nous possédons mille preuves de la curabilité et de la possibilité d'une stricte localisation des foyers de l'un ou des deux sommets. La marche souvent latente, dans ces cas, prouve aussi que la santé générale peut rester intacte avec cette localisation ; ce que l'on peut également observer avec les signes non douteux de la bronchopneumonie disséminée du lobe supérieur d'un des poumons. N'oublions pas, d'un autre côté, au point de vue du pronostic, que si nous observons les malades pendant assez longtemps, un nombre relativement petit de ceux que nous avons vu s'améliorer ou guérir parvient à une guérison vraiment durable et définitive et atteint un âge avancé.

Les récidives ont donc un pronostic relativement sérieux. Mais on voit des malades se porter assez bien pendant plusieurs années, jouir d'une santé généralement satisfaisante, malgré des crachements de sang de temps en temps répétés et parfois abondants. Ces faits me font répéter qu'au point de vue du pronostic le crachement de sang, l'hémoptysie, la pneumorrhagie même peuvent permettre un pronostic passable, favorable même, dans un certain nombre de cas, lorsqu'il n'y a pas encore d'ulcérations pulmonaires profondes et étendues, et lorsque la fièvre ne s'est' pas établie. J'ai vu aussi la maladie s'arrêter momentanément, ou pour plus longtemps, lorsque les altérations pulmonaires étaient plus étendues, plus avancées, mais restaient localisées dans un seul des lobes supérieurs.

Enfin j'ai démontré de la même manière de quelle façon des cavernes même pouvaient guérir, et plusieurs cas cliniques sont

venus à Tappui de ces démonstrations. De même que l'anatomie pathologique nous a fourni la preuve de la curabilité, et même de la guérison assez fréquente de la tuberculose chez les pauvres, de même aussi l'observation clinique, et surtout celle de la polyclinique de Breslau, m'a pleinement confirmé cette possibiUté. Sans me livrera un optimisme exagéré, et en convenant que trop souvent ces guérisons ne sont pas durables, et que les malades succombent à une atteinte tuberculeuse ultérieure, je puis cependant dire avec conviction que la tuberculose étudiée dans toutes ses localisations, dans toutes ses phases de développement, dans toutes les classes de la société, sur une vaste échelle anatomique et clinique, n'offre pas le pronostic sombre et désolant qui pendant si longtemps a paralysé pour ainsi dire le courage et la force d'action des médecins.

La maladie peut surtout s'arrêter lorsque le mal est strictement localisé, lorsque le malade peut et veut vivre hygiéniquement, lorsque le corps est adulte et bien développé, lorsque les fonctions digestives sont normales et qu'il n'existe point d'élément héréditaire.

Pour les hommes, le pronostic est meilleur que pour les femmes, en ce sens que celles-ci ont à craindre des rechutes pendant la grossesse et les couches, et qu'un mal léger encore peut être aggravé par l'état puerpéral.

Les foyers pulmonaires, avant d'augmenter d'une manière continue, subissent des phases d'aggravation et d'arrêt, et ces dernières peuvent bien tourner; mais comme cette marche interrompue est presque la règle pendant les premiers temps, il faut la prendre pour ce qu'elle est, c'est-à-dire le plus souvent un simple répit, suivi bientôt d'une nouvelle aggravation.

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Lorsque la fièvre n'est ni intense, ni continue, ou qu'elle manque complètement, lors même qu'elle a existé ou persisté antérieurement, le pronostic en devient sensiblement meilleur, surtout si l'état général s'améliore, si l'embonpoint, les forces, l'entrain, la possibilité de travailler augmentent. Lors même que dans ces cas l'examen de la poitrine montre la persistance des altérations, ce qui, à coup sûr, n'est pas favorable, le pronostic est bien meilleur encore que dans ces malheureux cas dans lesquels l'examen de la poitrine donne peu de résultats, mais qui offrent une détérioration progressive de la santé ^-énérale, avec tendance fébrile prononcée.

Le pronostic devient de plus en plus sombre à mesure que la fièvre s'établit, que le marasme s'annonce, que le mal local s'étend et entre dans les phases destructives. Parmi les signes fâcheux, il faut compter les sueurs nocturnes abondantes et opiniâtres, la diarrhée persistante, la dyspepsie bien établie.

Les malades, même lorsqu'ils sont gravement atteints, se soutiennent plus longtemps s'ils ne présentent pas les précécédents symptômes, lorsque l'appétit se maintient passable, lorsque la digestion gastrique se fidt sans troubles et lorsqu'il y a plutôt constipation que dévoiement.

La maladie est généralement plus grave et plus promptement mortelle dans la forme pneumo-entérique que lorsqu'elle est bornée aux poumons, sans compter que, dans le premier cas, existe la possibilité d'une mort rapide par perforation intestinale.

Sous ce rapport, le pneumothorax, quoique bien moins grave et susceptible d'une marche lente, est également d'un mauvais pronostic. La méningite tuberculeuse hâte considérablement la fin; la péritonite tuberculeuse agit plus lentement. La pleuropncumonie offre un pronostic relativement favorable, lors-

qu'elle survient à une époque peu avancée de la maladie, tandis qu'à une période très-avancée elle est ordinairement terminale et suivie de mort en quelques jours. La pleurésie a un pronostic sérieux pendant toute la durée, lorsque l'épanchement est abondant. Le crachement de sang survenant à une période avancée, surtout lorsqu'il y a des cavernes et que c'est de l'une d'elles que provient le sang, est très-fâcheux. Je l'ai vu plus d'une fois devenir rapidement mortel. L'hérédité rend le pronostic plus mauvais à toutes les phases de la maladie. Une mauvaise conformation de la poitrine, étroite, plate, à détroit supérieur rétréci, est de mauvais augure, une fois la maladie bien déclarée.

Du pronostic de la tubei'culose aiguë.

On a l'habitude de regarder cette maladie comme absolument mortelle. Elle l'est malheureusement dans l'immense majorité des cas; mais je suis devenu moins pessimiste depuis que j'ai vu, dans des cas très-rares, il est vrai, la maladie s'arrêter, et que j'ai constaté la possibilité de la guérison anatomique de la tuberculose miliaire. L'éventuaHté d'un ralentissement de la marche et du passage à l'état chronique existe aussi, quoique toujours peu probable. Mais si la tuberculose miliaire subaiguë ou aiguë est générale, elle est fatalement mortelle. Trois formes de tuberculose pulmonaire aiguë donnent un pronostic tout particulièrement mauvais : ce sont les cas à fièvre intense et continue, ceux avec forte oppression, à tendance presque asphyxique , et ceux, rares heureusement, à pneumorrhagies fortes et répétées.

Du pronostic de la tuberculose des ganglions bronchiques.

Ici le pronostic n'est moins grave qu'en ce sens, que la

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marche de la maladie peut être plus prolongée, plus lente, que pendant un certain temps les symptômes peuvent rester modérés la santé générale passable. Mais, d'un autre côté, la tuberculose pulmonaire survient tôt ou tard, et avec une marche tout aussi sérieuse que dans la bronchopneumonie disséminée primitive. De plus, il y a dans ces cas une abondance relativement considérable des produits tulierculeux. Ajoutez à cela les phénomènes fréquents et graves de compression veineuse, nerveuse, avec leurs suites, la possibilité de la perforation de divers organes, et on jugera la maladie bien grave, quoique ayant une marche un peu plus lente, dans un certain nombre de cas, que la phthisie pulmonaire proprement dite.

Nous avons déjà vu que cette localisation était la moins dangereuse ; mais elle peut être très-tenace et de longue durée. La possibilité du développement de la phthisie pulmonaire existe, mais elle est bien moins marquée qne dans toutes les autres localisations. Il n'est pas rare de rencontrer, à côté de cette maladie ganglionnaire, des formes graves de scrofule du système osseux et des articulations. Ce sont celles-ci qui, dès lors, rendent le pronostic sérieux. Plus l'infiltration ganglionnaire est étendue, plus elle est grave, surtout lorsque les engorgements touchent, pour ainsi dire, aux portes d'entrée de la cavité thoracique.

La suppuration, si désagréable qu'elle soit pour les malades et pour la vanité des parents, ne rend pas le pronostic plus fâcheux. Elle peut durer longtemps, mais la tuberculose interne survient rarement dans ces circonstances. Il faut aussi tenir compte de l'âge. Les malades atteints pendant l'enfance ont moins de chances de devenir phthisiques, que ceux atteints après la puberté. Lorsque les malades peuvent être bien soi-

gnés, bien nourris, lorsqu'ils peuvent profiter de toutes les ressources de la thérapeutique, de la balnéologie, de la climatologie, le pronostic en est grandement amélioré.

Du pronostic de la tuberculose des organes urinaires et génitaux.

La tuberculose étendue des reins, avec cavernes et pyélite, est toujours fort grave. Elle épuise plus vite les phthisiques, en ajoutant aux autres pertes de l'économie celles de substances albuminoïdes par la sécrétion purulente des reins ou de la vessie, ou des deux à la fois.

La tuberculose du testicule peut rester assez longtemps sans attirer l'attention. Elle peut exister pendant des années sans troubles profonds de la santé générale, lors même qu'il y a suppuration et fistules qui fournissent généralement peu de pus. Cependant il faut toujours être réservé dans son pronostic, vu qu'au moment où l'on s'y attend le moins la tuberculose peut se développer dans des organes internes, dans les . poumons surtout, et y affecter une marche aiguë ou subaiguë. Mais en moyenne, la tuberculose du testicule est la localisation qui, après celle des ganglions lymphatiques superficiels, offre les chances relativement les plus favorables.

Du diagnostic de la tuberculose des méninges et du cerveau.

La guérison clinique et anatomique de la méningite tuberculeuse est si rare, que son pronostic est des plus fâcheux. La tuberculose du cerveau est très-grave, mais sa marche, sauf les cas aigus très-rares, est lente, et, selon son siège, elle peut exister sans symptômes, et, par conséquent, ne pas aggraver le pronostic de la phthisie pulmonaire concomitante. La possibilité de la transformation crétacée des tubercules cérébraux adoucit aussi tant soit peu leur mauvais pronostic.

l'IlO.XOSTIC DE LA PÉPJTONITE TUBERCULEUSE. 417

Du pronostic de la périlonite tuberculeuse,

Des tubercules isolés et peu nombreux, secondaires, dans le péritoine, n'aggravent pas le pronostic de la phthisie. Mais la péritonite tuberculeuse bien confirmée, qu'elle soit primitive ou secondaire, est ordinairement mortelle. La forme la plus fâcheuse, par rapport à la durée, est celle qui s'accompagne d'une forte fièvre, avec une marche subaiguë. Toutefois, dans les cas chroniques, le diagnostic une fois bien établi, une amélioration passagère de quelques symptômes ne doit pas engager le médecin à espérer autre chose qu'un ralentissement de la marche fatale.

La péritonite tuberculeuse compte donc parmi les localisations les plus graves de la tuberculose.