QUATRIÈME PARTIE

DIAGNOSTIC ET PROHOlSTlC

Nous passerons rapidement sur cette partie, vu que dans toute la partie clinique de notre travail la valeur de chaque symptôme et de chaque groupe de symptômes a déjà été exposée et discutée au point de vue du diagnostic et du pronostic.

Du diagnostic des maladies tubercvQeuses.

Nous passerons en revue les principales formes et localisations.

Diagnostic de la broncho-pneumonie disséminée chronique.

Le début est souvent insidieux. Sans doute, la concentration si caractéristique des phénomènes que revêtent l'auscultation et la percussion dans un des sommets pulmonaires, pendant un certain temps, peut être évidente, mais ces signes peuvent être peu prononcés et fugaces au début et réclament souvent l'examen réitéré d'un observateur exercé et attentif. Celui-ci doit faire tousser, parler, respirer vite et profondément les malades. La diminution du son, sa matité relative, une res-

piration affaiblie ou trop forte et rude, l'expiration prolongée, quelques râles sous-crépitants ou sibilants au sommet ont d'autant plus de valeur que ces signes sont plus constants et concordent avec les troubles de la santé générale. On les perçoit souvent plutôt en arrière et en haut qu'en avant. Si des bruits bronchitiques sont répandus sur toute la poitrine, leur valeur aux sommets est nulle. Il faut bien se garder de tirer des conclusions trop étendues de la matité sous-claviculaire d'un côté. Elle peut être le résidu d'une ancienne pleurésie antéro-supérieure, ou d'une affection tuberculeuse guérie déjà depuis un certain temps. Une affection récente s'y caractérise bien plus par les râles divers que par les autres signes. Cependant tous les phénomènes physiques peuvent manquer pendant quelque temps, mais le malade maigrit, s'affaiblit, tousse; il a de temps en temps un peu de fièvre ; le diagnostic de la tuberculose commençante se fait alors mieux par les signes rationnels que par l'examen de la poitrine. Des douleurs vagues dans l'un ou dans les deux côtés de la poitrine, un léger degré de dyspnée, quand le malade monte un escalier, surtout un aspect plus pâle et plus fatigué qu'à l'ordinaire, la diminution des forces, la disposition aux sueurs nocturnes ont d'autant plus de valeur pour le diagnostic, qu'il existe un plus grand nombre de ces symptômes réunis. Dans des cas douteux je fais prendre la température matin et soir et noter le résultat. Plus d'une fois j'ai constaté ainsi le commencement d'une fièvre, légère encore, mais revenant avec opiniâtreté, avant que les malades eussent accusé la fièvre avec ses sensations. Quelques dixièmes de degrés au-dessus de 37,8° ou de 37,5° constatés un certain nombre de fois, ont déjà de la valeur dans ces faits. La fièvre une fois bien déclarée et devenant fréquente, plus tard habituelle, est, d'une façon bien plus sûre encore, un signe de tu-

berciilose, ou de broncho-pneumonie. Un point qui, sans être très-important , a cependant sa valeur, c'est que la toux des tuberculeux commence le plus souvent sans cause connue, sans refroidissement, sans catarrhe quelconque. Trois caractères réunis ont de bonne heure de l'importance : ce sont la sécheresse, le peu d'intensité et l'opiniâtreté d'une toux survenue sans cause appréciable.

Des crachats teints de sang, même revenant quelquefois, ont bien moins de valeur, pour le diagnostic, qu'une véritable pneumorrhagie. Mais il faut toujours examiner le cœur, dont les maladies organiques peuvent s'accompagner d'hémoptysie. Il ne faut pas oublier non plus que l'emphysème et la bronchiectasie avancés , la gangrène pulmonaire, les colonies d'échinocoques dans les poumons, peuvent donner lieu aussi à un crachement de sang abondant. Lorsque l'examen de la poitrine ne révèle aucune altération, lorsque la santé générale est restée intacte, qu'une disposition névropathique prononcée existe, il faut se rappeler que le crachement de sang peut survenir sans maladie aucune des voies respiratoires et circulatoires. Pendant les règles le crachement d'un peu de sang a moins de valeur qu'à un autre moment.

L'expiration prolongée et bronchique a plus de valeur au sommet gauche qu'au côté droit, dans lequel elle peut exister à l'état normal. Une pleurésie double prolongée ou chronique doit faire craindre la tuberculose pulmonaire, lors même que les signes physiques évidents manquent encore.

Une affection laryngée sérieuse, avec enrouement, toux et ulcères constatés par la laryngoscopie, sans soupçon de syphilis, peut faire présumer l'existence de la tuberculose pulmonaire. Ordinairement cependant la laryngopathie ne survient pas de bonne heure. Lorsqu'un examen attentif fait reconnaître l'ori-

gine syphilitique de la laryngopathie et de la broncho-pneumonie chronique, ce diagnostic a une grande valeur, négative au point de vue de la tuberculose, valeur que vient confirmer l'heureux résultat d'un traitement anti-syphilitique bien dirigé.

Chez les jeunes filles, la phthisie commençante ressemble quelquefois à la chlorose. L'erreur est d'autant plus facile que cette maladie s'accompagne souvent d'une toux sèche. Cependant, avec une anamnèse rigoureusement exacte, après l'examen réitéré de la poitrine, aidé du contrôle de la chaleur du corps par l'emploi régulier du thermomètre, on arrive à déterminer si la chlorose est la maladie principale, ou si elle marque seulement une maladie grave et peu avancée de la poitrine. Lorsque la tuberculose a existé pendant un certain temps d'une manière latente, et lorsqu'elle commence à être fébrile, ces accès de fièvre peuvent affecter presque la régularité de la fièvre intermittente, et faire croire à cette dernière affection. Mais une bonne anamnèse et l'examen de la poitrine ne laissent bientôt plus de doute et lorsqu'on trace la courbe thermométrique, on trouve bientôt celle-ci tout à fait différente de celle de la véritable fièvre d'accès.

Dans d'autres cas, le début de la tuberculose peut ressembler à celui d'une fièvre typhoïde. Il y a eu peu ou point de fièvre auparavant. Celle-ci devient tout à coup intense, continue et rémittente, la prostration des forces fait de rapides progrès. S'il existe en même temps de la diarrhée avec ballonnement du ventre, et (ce qui n'est pas rare là où la fièvre intermittente est endémique^ une rate volumineuse, la ressemblance peut être grande. Mais il n'y a ni les douleurs iléo-cœcales, ni les taches rosées, ni la matité de la rate, si caractéristiques dans la fièvre,, typhoïde ; la courbe thermométrique est aussi totalement diffé-

DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE CHRONIQUE. 399 rente, sans compter que la marche éclaire bientôt le jugement des médecins.

On voit quelquefois des malades qui toussent depuis quelque temps, qui ont des douleurs vagues dans la poitrine, ou une névralgie intercostale, un peu d'oppression en montant. Ils se plaignent de toutes sortes de symptômes du côtédelapoitrine, et croient, dans leur hypocondrie, avoir un commencement de phthisie. Mais l'état général est bon, l'examen de la poitrine satisfaisant, et on les rassure davantage encore, en leur faisant comprendre que les vrais poitrinaires sont plutôt insouciants et nullement hypocondriaques. Il en est de même de la toux nerveuse, quelquefois fort opiniâtre des hystériques. Lorsqu'il y a en même temps anémie, disposition aux crachements de sang, dyspnée de temps en temps, on peut prendre le change; on a même parlé d'une phthisie hystérique. Cependant, une anamnèse bien faite, l'examen de la poitrine et le fait bien connu que l'hystérie simule ou fait simuler quelques-uns des signes de la phthisie, suffisent pour établir nettement le diagnostic.

On rencontre des malades épuisés par la longue durée d'un catarrhe pulmonaire, avec expectoration abondante habituelle, que ce catarrhe soit simple ou qu'il soit causé par la dilatation des bronches ou l'emphysème pulmonaire avancé. Ces malades ont maigri, ont perdu les forces et ont une disposition à la fièvre. On a fait autrefois de ce marasme par excès d'expectoration, hphthisie piluitaire.U'dis les commémoratifs font constater une longue durée, une évolution complètement différente de celle de la phthisie, et l'examen de la poitrine ne laisse plus de doute sur le diagnostic. Si, au contraire, ces malades finissent par devenir réellement tuberculeux, les signes du catarrhe de l'un ou des deux sommets, avec les autres symptômes locaux

caractéristiques, ne tardent pas à trancher la question.

La bronchiectasie, bornée à l'un des lobes supérieurs des poumons, peut offrir des signes physiques analogues à ceux de la broncho-pneumonie d'un lobe supérieur avec cavernes. Mais la durée a déjà été longue, et cependant le mal est resté localisé, la santé générale est intacte, florissante même dans quelques cas; la fièvre manque; les signes cavernuleux perdent par cela même toute mauvaise signification; le diagnostic de la dilatation des bronches est fixé.

J'ai vu des colonies d'échinocoques du lobe supérieur donner Ueu à tous les signes locaux de la phihisie, avec des hémoptysies répétées, même avec dépérissement général, mais l'expectoration abondante de vésicules d'hydatides est venue éclairer le diagnostic.

Unlymphosarcome delà partie supérieure de lapoitrinepeut ressembler à l'infiltration tuberculeuse et s'accompagne tôt ou tard de dépérissement. Dans un cas de ce genre que Fraube avait envoyé à Montreux, j'ai établi le diagnostic du lymphosarcome, d'après la matité plutôt médiastinale, s'irradiant de là irrégulièrement à gauche ; en outre, par suite de la compression de la bronche principale à gauche, la respiration était faible de ce côté, et la pression sur l'un des pneumo-gastriques donnait lieu à des accès asthmatiques; enfin le côté antéro-supérieurdela poitrine s'est graduellement un peu bombé. Le crachement de sang a été très-opiniâtre dans ce cas.

Diagnostic de la tuberculose miliaire aiguë.

L'étendue du catarrhe bronchique, avec des râles divers, souvent avec prédominance des râles sibilants sur les sous-crépitants, la fièvre intense, l'oppression, la diminution rapide des

forces, font de bonne heure soupçonner la nature de la maladie. Le doute disparaît, lorsque les signes de la phthisie à marche chronique ont existé auparavant.

Plus la tuberculose aiguë est prononcée dans les poumons, plus les signes s'accentuent tous les jours davantage. Mais si la tuberculose miliaire se montre à la fois dans un certain nombre d'organes, si les signes de la broncho-pneumonie chronique n'ont pas existé auparavant, et si les symptômes thoraciques sont peu prononcés, le diagnostic peut offrir de grandes difficultés. Dans ces cas la courbe thermique et la fièvre offrent tout à fait les mêmes caractères que dans la tuberculose, et nullement ceux de la fièvre typhoïde et des autres maladies infectieuses. La faiblesse extrême, l'amaigrissement rapide frappent l'observateur autant que la continuité de la fièvre. Que l'on examine attentivement les antécédents et l'état actuel, <'t l'on découvrira qu'il a existé à une époque antérieure les lignes soit d'une affection pulmonaire grave, soit d'une tuberculisation des ganglions lymphatiques ou du testicule, et l'on ^era bientôt fixé. C'est dans ces cas que la tuberculose peut ressembler à une fièvre typhoïde, mais la courbe thermique en diffère totalement et les signes pulmonaires s'accentuent ordinairement un peu plus tard, avec des changements physiques de plus en plus prononcés dans l'un ou les deux sommets pulmonaires.

Lorsque la tuberculose aiguë a duré depuis quelques semaines, ces signes de l'altération des sommets, matité, respiration bronchique, bronchophonie, craquements nombreux, quelquefois à timbre presque métallique, au sommet, manquent rarement. La toux est opiniâtre et très-fatigante, les douleurs de poitrine et la dyspnée sont de plus en plus pénibles. Tous ces signes du côté des sommets pulmonaires manquent dans

LEBERT* an

les cas de bronchite capillaii-e prolongée et typhoïde, qui, sans cela, peut ressembler à la tuberculose aiguë. S'il survient des signes de méningite tuberculeuse, la respiration peut devenir momentanément plus libre, mais les symptômes méningitiques sont bientôt si caractéristiques, qu'il ne peut pas rester de doute. En général, tout ce que nous avons dit sur les diverses formes de la tuberculose aiguë doit toujours être présent à l'esprit du médecin et peut souvent, dans des cas douteux, éclairer le diagnostic.

Diagnostic de la tuberculose prédominante des ganglions bronchiques.

C'est dans les symptômes locaux que nous trouvons les particularités du diagnostic. Telles sont : la matité des régions médiastines, derrière le sternum et entre les épaules, la consonnance, la propagation des phénomènes de l'auscultation au delà de l'endroit de leur production, les phénomènes de compression, tels que l'œdème de la face par pression veineuse, les paroxysmes asthmatiques par pression nerveuse, le timbre des accès de toux, semblable à celui de la coqueluche. La prédominance de la maladie pendant l'enfance a aussi sa valeur. Les altérations de la santé générale sont les mêmes que dans la phthisie pulmonaire.

Du diagnostic de la tuberculose ganglionnaire superficielle.

Ces tumeurs ganglionnaires, fréquentes surtout dans les régions antérieures et latérales du cou, se reconnaissent à leur volume, leur dureté, souvent à leur multiphcité, aux masses compactes que peut former leur agglomération, à leur tendance fréquente à une suppuration prolongée qui ne guérit souvent qu'avec des cicatrices difformes. Les engorgements syphili-

TUBERCULOSE DES ORGANES GÉNITAUX. 403 tiques sont moins nombreux, moins durs, beaucoup plus petits, et ont pour siège la partie postérieure du cou, plutôt vers la région occipitale. Les engorgements ganglionnaires conséiitifs aux éruptions, aux aphthes, sont plus petits, moins nombreux, plus fugaces, et disparaissent avec la maladie qui les a fait naître. Des glandes ainsi tuméfiées peuvent, il est vrai, s'infiltrer plus tard sous l'influence de la prédisposition l'xistante, mais c'est l'exception. Les glandes hypertrophiées sont petites, agglomérées, élastiques ; ou bien elles sont peu nombreuses et volumineuses, formant des tumeurs arrondies ou ovoïdes, mobiles, élastiques, sans tendance aucune à la suppuration.

Diagnostic de la tuberculose des organes génitaux et des organes urinaires.

On ne peut ordinairement distinguer la tuberculose même étendue des reins et les cavernes de la pyélite ou de la pyélocystite. Les grumeaux qui se rencontrent quelquefois dans les urines peuvent faire présumer la tuberculose rénale, mais sans donner aucune certitude. On ne peut diagnostiquer cette tuberculose rénale que lorsque des symptômes graves du côté de la poitrine, antérieurs , concomitants ou postérieurs, accompagnent ces symptômes pyélo-cystiques.

La tuberculose de furèthre est trop rare, celle de la prostate trop peu caractéristique pour être souvent reconnues pendant la vie. Le testicule tuberculeux, par contre, est facile à diagnostiquer. L'induration progressive, inégale, bosselée, partant de l'épididyme, la marche lente, la tendance à des abcès locaux et aux fistules font distinguer facilement la tuberculose du testicule, du cancer et de l'affection syphilitique. Cette der- Dière a toujours, et d'emblée, pour siège le testicule lui-même

qui esl lisse, ovoïde, assez volumineux, mais pas autant à beaucoup près que clans l'encéphaloïde de la glande séminale. Le testicule syphilitique n'a aucune tendance à la suppuration. L-a tuberculose des organes génitaux de la femme ne saurait être diagnostiquée pendant la vie, dans l'état actuel de la science.

Diagnostic de la méningite tuberculeuse.

La méningite tuberculeuse a une marche bien plus prolongée que la méningite simple, qui est souvent mortelle en peu de jours, et dure rarement plus d'une semaine.

Les symptômes cérébraux sont insidieux, peu marqués d'abord et n'augmentent d'intensité que graduellement, tandis que dans la méningite simple on observe de bonne heure une grande intensité. La période d'irritation est relativement bien moins prononcée dans la méningite granuleuse, tandis que celle de dépression, la tendance au coma, à un abattement extrême, se dessine tous lesjours davantage.

La fièvre typhoïde peut offrir une marche semblable ; mais elle est rare avant l'âge de cinq ans, époque où l'on compte déjà bon nombre de cas de méningite tuberculeuse. Les vomissements irrégulièrement répétés, sans aliments pour ainsi dire, font bien distinguer aussi son début de celui de l'entérotyphus. Les rémissions fébriles, si régulières, si caractéristiques dans les courbes typhiques, sont tout à fait irrégulières dans la méningite à forme ataxique. La constipation est opiniâtre, tandis que la diarrhée est caractéristique dans la fièvre typhoïde. Les spasmes, les convulsions, le strabisme, l'occlusion incomplète des paupières, les paralysies locales caractérisent aussi la méningite.

Mais le changement d'humeur dans la période prodromique

DIAGNOSTIC DE LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE. 405 et surtout les grands soupirs, quelquefois les îris hydrencéphaliques, ont plus de valeur diagnostique que la constipation, qui manque souvent, et même que les vomissements, qui ne sont pas constants. Je mentionnerai aussi l'hérédité, d'une manière générale, dans la diagnose des affections tuberculeuses.

Diagnostic de la tuberculose cérébrale.

Il offre souvent des difficultés. La tuberculose aiguë disséminée de l'écorce cérébrale, dont nous avons donné deux observations, ressemble tout à fait dans sa marche à la méningite granuleuse, dans laquelle, en effet, l'écorce cérébrale est souvent enflammée.

La tuberculose chronique peut rester latente, comme nous l'avons vu. Lorsque ses symptômes sont plus prononcés, ce sont ceux des tumeurs cérébrales en général, et on peut quelquefois diagnostiquer leur siège, d'après les fonctions troublées et les symptômes spéciaux des nerfs cérébraux comprimés à leur origine. On se décidera en faveur de la tuberculose, par l'existence de la maladie pendant l'enfance, et par la coexistence de symptômes sérieux du côté de la poitrine. La paralysie survient tardivement, varie d'intensité pendant quelque temps ; les convulsions sont fréquentes, les facultés intellectuelles s'altèrent lentement, mais progressivement dans un certain nombre de cas. Des affections tuberculeuses constatées dans d'autres organes que les poumons ont bien aussi leur valeur pour le diagnostic, mais une valeur moindre que les signes de la phthisie pulmonaire.

Du diagnostic de la péritonite tuberculeuse.

Nous avons déjà vu, à l'occasion de la description clinique de

cette maladie, de combien de difficultés était entouré son diagnostic. Lorsqu'elle est secondaire et accompagnée de signes d'ulcérations intestinales, elle est plus difficile encore à reconnaître que lorsqu'elle est primitive, ou secondaire sans complication intestinale. Les antécédents ont une grande importance et ne sauraient être recherchés avec trop de soin. Lorsque des douleurs de ventre sont accompagnées de fièvre, d'antécédenlstuberculeux, de l'hérédité dans lafamille, d'unevie anti-hygiénique ou deprivations, elles ont une grande valeur, qui augmente lorsqu'on voit la santé générale s'altérer de plus en plus, lorsque les forces et l'embonpoint diminuent et que le malade pâlit. Comme signes locaux, la douleur spontanée et à la pression, de plus en plus prononcée, le météorisme de plus en plus permanent, l'épanchement commençant, perceptible souvent par la percussion plutôt que par la palpation et la fluctuation, établissent de jour en jour le diagnostic d'une manière d'abord probable, -puis de plus en plus certaine. Parmi les autres symptômes importants à ce point de vue, il faut signaler la diarrhée, qui s'établit définitivement après avoir alterné d'abord avec la constipation, les vomissements, qui surviennent de temps en temps, sans cause appréciable, souvent d'une teinte verte. Puis les douleurs augmentent non-seulement par la pression , mais aussi par chaque mouvement brusque, par chaque effort qui tend les muscles de l'abdomen, même par une respiration profonde.

On sait, d'un autre côté, que la péritonite simple et idiopathique est très-rare et affecte le plus souvent une marche aiguë. J'ai vu cependant la péritonite suppurative se prolonger pendant des mois, et, au moment où la péritonite tuberculeuse paraissait très-probable, une rupture dans les environs de l'ombilic faire évacuer une quantité considérable de pus, et la

DIAGNOSTIC DE LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE. iOl

maladie marcher lentement vers la guérison. Je possède deux observations de ce genre.

La péritonite chronique simple est souvent partielle et se dislingue alors facilement de la péritonite tuberculeuse, qui est générale. La péritonite carcinomateuse appartient à la vieillesse, tandis que la tuberculeuse se rencontre plutôt pendant la jeunesse et l'âge de la force, rarement vers la fin de l'âge mûr.

Le cancer du péritoine est rare, presque toujours secondaire, accompagné de l'existence de tumeurs volumineuses dans l'abdomen, d'un cancer de l'esLomac ou du foie. En outre, la cachexie cancéreuse est bien différente du dépérissement et du marasme des tuberculeux. Les symptômes sérieux du côté de la poitrine manquent dans la péritonite cancéreuse, tandis que rien n'est plus commun que leur constatation dans le cours de la péritonite tuberculeuse.

Il est difficile de diagnostiquer cette forme, qui, chez les ivrognes, ressemble tout à fait à l'hépatite interstitielle, à la cirrhose. Elle débute par un catarrhe gastro-intestinal; l'ascite survient presque sans douleur et atteint des proportions plus fortes que cela n'est ordinaire dans la péritonite granuleuse; il y a du météorisme, mais on ne sent pas de plaques indurées; on ne peut pas vérifier le volume du foie, à cause de l'hydropisie.

J'ai vu de ces cas dans lesquels j'ai été obligé de faire la ponction plusieurs fois, en évacuant chaque fois un liquide séreux, parfois avec une teinte rougeâtre. Les malades ont dépéri et ont succombé dans le marasme. L'autopsie a montré l'erreur de diagnostic. Comment suis-je parvenu à éviter cette " erreur plus tard ? D'abord les antécédents m'ont indiqué l'existence d'une affection tuberculeuse dont l'examen de la poi-

trine m'a fourni les indices certains. Après la ponction, le foie n'a point présenté de diminution de volume, ni la rate sou augmentation si caractéristique dans la cirrhose. La marche ultérieure a révélé des symptômes légers, mais non douteux, de péritonite; le météorisme a pris peu à peu plus d'étendue que dans la cirrhose, dans laquelle le paquet intestinal est poussé en avant et vers le milieu, et surtout dans la partie sus-omhilicale. L'épanchement n'a pas atteint la proportion considérable qu'on observe dans la cirrhose, et le ventre n'a pas pris la forme de tonneau qu'il revêt dans cette maladie.

Ordinairement, la forme du ventre, dans la péritonite tuberculeuse, est ovoïde; la tension est inégale, la matité est disséminée, irrégulièrement répartie, ainsi que les indurations et les plaques que la palpation fait constater. Parfois on perçoit un frottement péritonéal par la palpation et par l'auscultation. Rien n'est plus caractéristique, comme c'est le cas pour la tuberculose en général, que la courbe thermique qui démontre une fièvre continue, avec des rémissions, mais très-irrrégulière dans sa marche.

La chaleur du soir atteint souvent 39", 5 à 40% quelquelois plus. Plus on la note fréquemment, plus l'irrégularité et l'ataxie de la fièvre ressortent. — Quelquefois, les indurations tuberculeuses se concentrent pendant quelque temps dans la région iléo-cœcale; on pourrait penser alors àunepérityphlite. Mais la marche prolongée et fébrile, la diarrhée, les douleurs dans tout le ventre, l'extension des indurations dans l'abdomen et surtout à la région ombilicale ; l'évolution de plus en plus prononcée de l'altération des poumons, ne laissent bientôt plus de doute.

Nous avons vu que la péritonite tuberculeuse pouvait devenir mortelle dans un délai de six ou huit semaines à trois mois.

DIAGNOSTIC DE LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE. 409 Dans ces cas, les symptômes Ihoraciques peuvent manquer ou survenir tardivement; mais, d'un autre côté, ce sont les cas les plus accentués de cette maladie. La fièvre, les douleurs de ventre, le ballonnement, l'épanchement, la diarrhée, les nausées, les vomissements, tous les symptômes ou la plupart d'entre eux sont bien prononcés. En outre, les symptômes augmentent d'intensité, l'état général baisse rapidement. On a, en un mot, un véritable type, dont le diagnostic est facile. Il est d'autant plus étonnant que cette forme subaiguë souvent essentielle de la péritonite granuleuse ait si peu attiré l'attention des pathologistes.

Il n'y a pas à s'occuper du diagnostic différentiel de la péritonite tuberculeuse et de la tuberculose des glandes mésentériques, cette dernière affection n'ayant pas de symptômes particuliers et passant ordinairement inaperçue. Il en est de même des tubercules des ganglions rétro-péritonéaux dont le siège est trop profond, qui forment des masses trop compactes et qui atteignent trop peu le péritoine pour qu'une erreur de diagnostic soit possible. Le calarrhe gastro-intestinal chronique ne saurait non plus être confondu avec la péritonite granuleuse. Il y a absence de fièvre, les coliques et les douleurs en général ne sont que passagères, le météorisme est modéré, il y a absence de matité et d'indurations partielles; les poumons sont ordinairement intacts. On obtient enfin, le plus souvent, une amélioration sensible ou une guérison complète, tandis que la marche de la péritonite tuberculeuse est progressive et tend, dans l'immense majorité des cas, à une terminaison fatale, sans compter l'influence fâcheuse de la phthisie pulmonaire, si fréquente en cas pareil.

Du pronostic des maladies tuberculeuses.

Le pronostic des maladies tuberculeuses est généralemen; grave, les victimes n'étant malheureusement que trop nom breuses. Cependant, sans compter le pronostic généralemen bon au point de vue de l'issue des tubercules ganglionnaires superficiels, nous avons vu que la tuberculose interne pouvait s'arrêter à une période peu avancée, et plus tard en moins forte proportion; elle peut même guérir alors qu'il existe déjà des cavernes-

Il ne faut pas baser le pronostic sur la statistique de la mortalité par phthisie et par tuberculose seule, comme on l'a généralement fait ; mais il faut tenir aussi grandement compte de la morbidité clinique, qui nous apprend que bien des malades, surtout dans de bonnes conditions hygiéniques, peuvent guérir ou vivre assez longtemps. Nos autopsies nous présentent même, dans la population hospitahère, un si grand nombre de cas de tuberculose pulmonaire anatomiquement guérie, lorsque la mort est due à toute autre maladie postérieure à la formation des foyers crétacés, que nous ne devons nullement regarder la population pauvre comme déshéritée de ces bonnes chances, bien qu'elle en ait moins que ceux qui peuvent suivre tous les préceptes d'une hygiène irréprochable. Et encore, parmi ceux-ci, combien est grand le nombre des malades qui ne tiennent aucun compte des bons et salutaires conseils que leur donnent à la fois la science et le bon sens.

Gomme pour le diagnostic, nous passerons en revue le pronostic des diverses localisations.