III

Leurs bords sont presque toujours minces, plus ou moins rouges, très rarement décollés; une fois ils étaient entourés d’un liseré blanc. Leur fond est constituéquelquefoispar la membrane muqueuse elle-môrue, qui n’est qu’incomplétement détruite, et plus souvent par le tissu sous-muqueux, que nous avons vu blanc ou rouge, mais jamais notablement épaissi. Les cas où l’ulcération a dépassé le tissu sous-muqueux et laisse voir à nu les tibres musculaires, sont de tous les plus rares; une seule fois rulcération était encore plus profonde ; elle occupait les replis aryténo-épiglottiques , et communiquait avec un petit foyer du volume d'un pois qui était lui-meme rempli de pus. Les ulcérations, envisagées dans leur ensemble, représentent assez bien les petites facettes d’un dé à coudre, mieux encore certains ulcères superliciels de la cornée dits en coups d’ongle.

Lorsqu’elles existent sur les cordes vocales, leur forme allongée et leur peu de largeurleurdonnent l’apparence d’une simple fente que l’on aurait produite avec un instrument tranchant, en cherchant à disséquer les tibres musculaires ou le tissu ligamenteux qui forme ces replis. Elles n’occupent pas toujours les mêmes points; le plus souvent on les observe sur l’une ou l’autre des cordes vocales , quelquefois même dans leur intervalle à l’union de leurs extrémités postérieures; d’autres fois elles siègent à la base de l’épiglotte. Dans la très grande majorité des cas on ne voit qu’une seule ulcération, très rarement deux ; lorsqu’elles sont très nombreuses, on en rencontre à la fois dans le larynx et la trachée.

La membrane muqueuse qui les entoure est à peu près également- ou saine, ou enllammée; les degrés de l’inflammation varient; mais, en général, elle est assez intense, consistant dans une vive rougeur avec épaississement de la membrane muqueuse, unie quelquefois meme à du ramollissement. La surface malade ayant conservé son poli, ou bien étant inégale, une seule fois la membrane muqueuse qui entourait les ulcérations était revêtue d une couche pseudo-membraneuse jaunâtre, molle, mais assez adhérente.

Dans presque tous les cas où nous avons trouvé des ulcérations, soit dans le larynx et la trachée, soit dans la trachée seule, les bronches étaient |)lus ou moins profondément lésées, mais les ulcérations y étaient fort rares. Ces lésions étaient de nature inflammatoire et consistaient le plus ordinairement dans

de la rougeur et de l’épaississement auxquels se joignait rarement du ramollissement. Presque toujours aussi elles contenaient une assez grande quantité de liquide grisâtre ou grisrougeâtre, quelquefois aéré, le plus souvent opaque, sanieux, à odeur assez fétide. Enfin, chez quelques tuberculeux, le larynx était le siège d’une inllammaliun simple, premier degré de la laryngite ulcéreuse que nous venons de décrire, et dont les caractères anatomiques ne ditîéraient pas sensiblement de ceux de la laryngite aiguë.

Les ulcérations existent quelquefois en même temps dans le larynx et la trachée ; mais il n’est pas très rare d’observer ces dernières isolées.

Ce que nous avons dit des ulcérations du larynx leur est entièrement applicable ; nous n’avons pu saisir aucune différence dans leur aspect, leur dimension , leur profondeur; nous dirons toutefois que la forme arrondie est la plus ordinaire, et que presque toujours les ulcérations sont très superficielles (i).

Nous ne saurions mieux faire pour résumer cette description que de citer un fait dans lequel nous avons vu le larynx et la ’ trachée être le siège de nombreuses ulcérations.

(i) Nombre absolu des ulcérations de la trachée et du larynx.

— — du larynx seulement. .

- — — de la trachée seulement. .

— — du larynx et de la trachée.

Nombre des ulcérations.

Dans le larynx. Dans la trachée.

i seule . 8 i seule . i

Très nombreuses .... 2* Quelques. ..... 2**

Siège des ulcérations du larynx.

L’une ou l’autre corde vocale . . .... 5

A la réunion des deux cordes vocales . a

Base de fépi{»lotle. . î.i

Alt niveau des carlilagf s aryteaioïdes . » . . 2

Disséminées dans le larynx . 2

* différences de chiffres tiennent à ee que nous UTons lénni les cas où le larynx était seul ulcéré avec cens où l'ulcéialion existait à la fois dans cet organe et la trachée.

** Bléiue remarque.

La muqueuse du larynx est généralement d’un rouge vif à la partie postérieure, moins en avant et sur la corde vocale droite. La partie postérieure est criblée d’un grand nombre d’ulcérations de forme ellipsoïde à bords taillés à pic, et formés d’un liseré blanc entouré d’une auréole rouge. Le fond est rouge , formé par le tissu sou -muqueux épaissi. Dans les points non ulcérés , la muqueuse est ramollie. Toutes ces parties sont tapissées par une couche jaunâtre , molle , comme pseudo-membraneuse, adhérente.

La trachée est criblée d’une inimité d’ulcérations analogues à celles du larynx , mais plus nombreuses , de telle sorte que la muqueuse qui les sépare a moins d’étendue qu’elles. Cette membrane , d’un rouge plus vif qu’au larynx, est épaissie. Les ulcérations , du volume d’une tête d’épingle à une lentille, font ressembler la muqueuse à un tamis à mailles rondes et écartées. Elles sont plus profondes que celles du larynx ; quelques unes reposent sur les cartilages. Dans les points intermédiaires , la muqueuse a perdu de son poli, est comme grenue, et couverte de la même couche jaunâtre qu’au larynx.

La iaryngo-trachéile ulcéreuse coïncide dans la très grande majorité des cas avec une tuberculisation considérable, qui d’ordinaire est concentrée plutôt dans le poumon que dans d’autres organes. C’est donc principalement chez les enfants atteints de phthisie pulmonaire qu’on doit s’attendre à les observer.

Art, II. — Symptômes.

L’analyse rigoureuse des symptômes qui révèlent l’existence des ulcérations, soit du larynx, soit de la trachée, ne nous a souvent conduits qu’à un résultat purement négatif. Dans bien des cas nous n’avons observé ni modification dans le timbre de la voix, ni sensation pénible, ni véritable douleur au niveau du larynx, ni changement dans le caractère de la toux, le nombre des inspirations ou la nature de l’expectoration. En d’autres termes, les ulcérations du larynx sont restées à l’état latent chez la moitié des malades environ. Celles de la trachée ne se sont jamais révélées par aucun symptôme spécial. Les lésions fonctionnelles que nous avons pu rapporter aux ulcérations du larynx sont l’altération de la voix et la douleur laryngée. Les deux symptômes se sont montrés dans une proportion très différente, le premier étant beaucoup plus fréquent que le second ( :: 7 : 2). A une seule exception près, l’altération du timbre de la voix a débuté dans les dernières semaines de la

SYMPTOMES

maladie, et à une époque distante de la mort de 19 à 20 jours, l'ne seule fois la voix est devenue voilée 58 jours avant la mort, 72 après le début de la maladie. C’est aussi dans ce cas que nous avons observé une ulcération profonde, conduisant à un petit abcès dans l’épaisseur du repli aryténo-épiglottique; chez ce même enfant les autres parties du larynx, la trachée tout entière, et même les bronches, étaient parsemées . d’ulcérations.

En général, la voix était seulement voilée et enrouée, et l’on parvenait à comprendre les paroles des jeunes malades. Cette modification devenait de plus en plus marquée à mesure que la maladie faisait des progrès^ cependant il était fort rare que la voix s’éteignît complètement, rsous n’avons observé ce fait qu’une seule fois, trois jours avant la mort.

Presque toujours l’altération de la voix coïncidait avec l’existence des ulcérations au niveau des cordes vocales ^ tandis qu’au contraire, dans les cas où la voix n’a pas été altérée, Tulcéiation existait, soit au niveau de la face postérieure du larynx , soit à la base de l’épiglotte. Ce serait donc seulement ces dernières espèces d’ulcérations laryngées qui resteraient à l’état latent.

La douleur au niveau du larynx est un symptôme beaucoup plus rare que l’altération de la voix. Dans les deux seuls cas où nous l’avons constatée, la voix était en môme temps voilée. La douleur siégeait une fois au niveau du larynx ; dans l’autre cas elle se faisait sentir à un travers de doigt au-dessus de cet organe; elle avait, dans l’un et l’autre, débuté en même temps qued’altération de la voix. La plupart des enfants atteints de lésions du larynx étant d’âge à rendre compte de leurs sensations, nous sommes certains que le symptôme dont nous parlons a réellement manqué le plus ordinairement.

L’exploration de la gorge ne nous a rien otYert de particulier; une seule fois l’haleine était fétide.

D’ordinaire la toux n’a pas changé de caractère, et n’a pas pris un timbre particulier qui pût nous mettre sur la voie du diagnostic de la maladie; cependant une fois elle était rauque, dans un autre cas elle était devenue très pénible, précisément à répoque où la voix avait commencé à s’altérer. Dans ces deux cas aucune autre lésion (ganglionnaire ou pulmonaire) ne pouvait rendre compte du timbre de la toux.

Le plus ordinairement , les enfants atteints d’ulcérations du

374 TUBERCULES ET ULCÉR4TIOjNS DU LARYNX.

larynx avaient une expectoration muqueuse, scro-muqueuse ou numniulaire, bien plus en rapport avec la lésion du poumon ou des bronches qu’avec celle du larynx. Il est important de tenir comple de ce symptôme, parce qu’il nous servira à expliquer le mode de formation des lésions de cet organe.

Nous n’avons observé aucun cas où l’ulcération du larynx s’accompagnât d’accès de dijspnée , et on peut facilement s’en rendre compte, en observant que l’orifice laryngé était toujours permé7ible, et que le boursouflement des membranes, quand il existait, se bornait à un peu d’épaississement de la muqueuse , sans diminution sensible de la capacité de la glotte.

Les accès de suflbcation ont été , au contraire , très prcjnoncés chez la malade dont M. Tonnelé a rapporté l’observation. Mais, comme nous l’avons vu (pag. 369), la partie supérieure du larynx était notablement œdématiée. Voici, du reste, ce fait tel qu’il a été raconté par son auteur (1).

Une fille âgée de quatorze ans éprouva successivement et à plusieurs re" prises, pendant le cours de la phthisie pulmonaire, de l’enrouement et dé la douleur à la gorge. Le 20 septembre , ces symptômes se reproduisirent et furent accompagnés d’une toux rauque et de dyspnée. Le 27, la toux devint plus fréquente et évidemment croupale , l’inspiration aiguë , sifflante et précipitée ; il y eut de l’agitation et de la fièvre. On appliqua 13 sangsues au-devant du cou. Le 28, il se manifesta de violents accès de suffocation. Le 29, les forces s’épuisèrent, et la malade succomba après une longue agonie.

Les ulcérations de la trachée sont restées, comme nous l’avons dit, complètement latentes^ il en a été de même de plu^ sieurs cas de laryngite simple au premier degré, c’est-à dire consistant seulement dans de la rougeur. Tandis que chez une malade dont la membrane muqueuse qui tapisse l’angle ren^ trant des cordes vocales, était épaissie, rugueuse, inégale, rouge et molle, nous avons noté de l’enrouement vingt-huit jours avant la mort.

Art. III. — I>iagnostic.

Si un enfant reconnu tuberculeux se plaint de douleurs au niveau du larynx, si la voix devient enrouée, voilée, en

(i ) Journal hebdomadaire ^ 1829, n® Sj , p. i55

CAUSÉS. Sfb

partie éteinte , si en tnôme temps la toux est rauque^ on peut annoncer presque cerlaiuèmentqU’il est atteint d’ulcérations du larynx qui siègent sur les cordes vocales^ pourvu, toutefois ^ que les symptômes dont nous venons de parler ne soieul pas accompagnés d’accès de sutFocatioti , et que la gorge ne soit pas envahie par une intlammation pseudo-membraneuse.

Dans le cas où les altérations de là voix et de la toux sont accompagnées d’accès de sutTocation, sans lésion de la gorge, on pourra croire à une compression ganglionnaire, à une laryn^ gite striduleuse , ou bien à une inflammation symptomatique de la présence de tubercules laryngés. Si l’altération de la voil est très intermittente, la douleur laryngée et l’expectoration nuiles,on se prononcera pour la compression ganglionnaire | dans le càs contraire^ on diagnostiquera des tubercules la-^ ryngés.

Enfin si,, outre la raucité de la toux, l’extinction de là voix et la douleur laryngée , on constate des fausses membranës dans la gorge, du gonllement des ganglions sous-maxillaires, et une expectoration pseudo-membraneuse, on se prononcera pour le croup.

Il va sans dire que l’enfant chez lequel on portera le diagnostic d’ulcérations laryngées , n’aura pas été atteint de rougeolë ou de variole, maladies qui laissent souvent à leur suite des lésions du larynx. Nous Pavons dit ailleurs (Voy. Laryngîtè simple)^ les ulcérations laryngées ne sont pas spéciales aux tuberculeux.

Art. IV. — Causes.

Les ulcérations des voies respiratoires (larynx , trachee) no ' s’observent guère que chez les enfants qui ont dépassé l’âge do sept ans; cette remarque , vraie d’une manière générale, ne souffre pas d’exception dans les cas où les ulcérations sont très nombreuses; tandis que, lorsqu’elles sont très petites ou très rares, on voit quelquefois la maladie se développer chez des enfants de trois à quatre ans (l).

(i) j4ge des enfants. Nombre des cas

3 ans à 3 ans 1/2. . . 3

4 ans 1 Ji. . .... I

7 ans. ...... 3

8 ans . 1

10 ans à 10 ans 1/2. . 3

Age des en f. Nomh.descas.

1 1 ans . 2

1 2 ans . t

ï3ans. .... I i4 ans.

Sur 16 malades , le quart seulement était composé d’enfants âgés de moins de 7 ans , et aucun de ces jeunes malades n’avait moins de 3 ans.

Nous n’avons rien d’autre à dire sur les causes prédisposantes. Quant à la cause prochaine des ulcérations laryngées et trachéales, nous adoptons entièrement l’opinion de M. Louis, qui attribue leur origine à l’irritation que détermine le passage des liquides sécrétés par les bronches ou les cavernes pulmonaires, sur la membrane muqueuse du larynx. Plusieurs considérations viennent appuyer l’opinion de ce savant pathologiste ; V c’est presque exclusivement chez les enfants qui expectorent que l’on observe ces ulcérations ; 2*^ elles sont d’autant plus nombreuses que l’expectoration est plus abondante; 3» les bronches sont d’ordinaire gorgées de liquide grisai re, aéré, fétide; c’est aussi à la même cause qu’il nous paraît rationnel d’attribuer les inflammations du larynx et de la trachée chez les tuberculeux.

Art. V. — Pronostic.

Les ulcérations des voies aériennes, dans la très grande majorité des cas, ne nous paraissent pas augmenter de beaucoup la gravité du pronostic. L’époque à laquelle elles se développent, les circonstances au milieu desquelles elles prennent naissance, les lésions profondes qui leur sont antérieures, concourent bien plus qu’elles à donner de la gravité au pronostic. D’ailleurs les accidents qu’elles déterminent, se bornant à un peu de douleur au larynx et à une extinction incomplète de la voix, ne sont pas susceptibles de hâter de beaucoup la terminaison fatale. 11 n’en est pas de meme dans le eas où des tubercules laryngés ont déterminé une inflammation consécutive de cet organe; il survient alors des accidents suraigus qui entraînent rapidement la mort. Si les ulcérations du larynx n’ont pas une haute gravité, le fait même de leur apparition indique en général que la phthisie n’est pas loin de se terminer par la mort.

Art. VI. — Traitement.

Cicatriser les ulcérations du larynx , empêcher qu’il ne s'en forme de nouvelles, telles sont les indications rationnelles que le praticien doit se proposer de suivre. Mais à supposer môme

TUBEtvCULISATION DU PÉRITOINE, ETC. 377

que la thérapeutique lui fournît les moyens de les remplir, il faudrait aussi qu’il détruisît le germe de la maladie générale, et tarît la source de ce liquide, dont le contact incessant tend toujours à augmenter l’étendue de la maladie du larynx et de la trachée. Dans l’impossibilité de guérir radicalement la maladie, on peut chercher à diminuer les principaux symptômes.

La douleur au larynx sera combattue à l’extérieur par l’application d’un cataplasme émollient et narcotique (la faiblesse contre-indiquant évidemment l’emploi des sangsues). A l’intérieur on prescrira des inspirations émollientes ou légèrement narcotiques. Le cou sera entouré de flanelle-, on pratiquera sur ses parties extérieures et latérales des frictions avec des liniments calmants.

Les mêmes moyens serviront aussi à combattre l’altération de la voix. On a conseillé en pareil cas l’emploi des eaux minérales sulfureuses , et spécialement celles des Pyrénées, et l’inspiration de vapeurs ou de gaz excitants, destinés à favoriser la cicatrisation des ulcères. Mais, nous l’avons dit, les ulcérations du larynx, épiphénomène presque terminal de la tuberculisation générale, ne réclament qu’un traitement palliatif; et à l’époque où elles se développent, la faiblesse est trop avancée pour qu’on essaie l’emploi d’une médication qui fatigue inutilement le malade.