CHAPITRE X. — TUBERCULISATION DU FOIE ET LÉSIONS SECONDAIRES

Dans ce chapitre, nous étudierons avec quelques détails les tubercules du foie , et l’altération de cet organe connue sous le nom de dégénérescence graisseuse ^ nous mentionnerons seulement quelques autres lésions que nous avons rencontrées chez les tuberculeux.

Art. î. — Tuberculisation du foie.

I. Anatomie pathologique. — Le foie est un des viscères de l’abdomen qui , chez l’adulte, renferme le plus rarement de la matière tuberculeuse. Il est loin d’en être de même chez l’enfant ; et , à cet âge, l’organe hépatique est fréquemment le siège du tubercule miliaire et de la granulation grise.

V Granulation grise. — Ce produit accidentel se montre d’ordinaire à la surface de l’organe, au-dessous de sa membrane fibreuse : on la voit cependant aussi dans sa profondeur. Généralement plus petite et d’une couleur plus claire que la granulation grise du poumon, elle n’a pas une forme au.ssi arrondie qu’elle ^ on dirait qu’elle subit une légère modification en raison de sa position au milieu des grains hépatiques. Elle est dure et résistante sous l’ongle. Les granulations sont dans quelques cas répandues en nombre infini dans l’intérieur du foie ; elles ressemblent alors tout-à-fait à celles qui infiltrent les poumons dans les cas de tuberculisation aiguë.

Lorsque les granulations existent à la surface de l’organe , elles sont ordinairement recouvertes d’une petite fausse membrane exactement limitée à leur niveau, comme nous l’avons déjà noté pour les granulations sous-séreuses du4)Oumon. Lorsqu’on enleve cette fausse membrane , la séreuse reste lisse et polie, et laisse voir la surface externe de la granulation parfaitement aplatie et n’ayant pas la forme ronde qu’elle présente à l’extérieur du poumon , ce qui dépend sans doute de la résistance de la membrane fibreuse. Si l’on fait une section du foie au niveau de la granulation , on voit qu’elle pénètf e l’organe dans une très petite profondeur, qu’elle est exactement située sous la membrane fibreuse. D’autres fois , le petit corps

AKATTOMIE PATHOLOGIQUE. 451

intra-péritonéal est lui-rnénie demi-transparent et un peu gris 5 il est assez dur et résistant, de forme lenticulaire, de sorte qu’en l’enlevant il laisse une petite dépression, une sorte de godet sous lequel on retrouve le péritoine déprimé quoique sain, puis la granulation : on dirait que celle-ci s’est déposée en partie sur la face libre de la séreuse, en partie sur la face profonde de l’enveloppe fibreuse. D’autres fois enfin il n’y a sur le péritoine aucune trace de fausse membrane.

2"" Tubercule miliaire. — Le tubercule miliaire se rencontre dans le foie aussi fréquemment que la granulation grise, mais en bien moindre quantité. Le plus ordinairement il siège dans la profondeur de l’organe, et n’acquiert guère plus du volume d’un pois. Nous ne l’avons jamais vu se réunir à ceux qui l’avoisinent, de manière à former une masse tuberculeuse. Quelquefois cependant il siégé à la surface , sous la membrane fibreuse ^ une fois môme nous l’avons vu proéminer à travers les membranes qu’il avait perforées , comme nous avons vu les tubercules sous-pleuraux pénétrer dans la cavité de la plèvre 5 alors il était à nu à l’intérieur du péritoine et recouvert d’une fausse membrane. — M. Tonnelé rapporte l’observation d’un enfanté l’autopsie duquel il trouva des tubercules volumineux dans le foie. Voici sa description :

Le foie est réduit au volume du poing ; sa surface offre plusieurs bosselures analogues à celles que présentent certains melons ; ses enveloppes sont épaissies et semblables au fibro-cartilage. Le tissu de l’organe a une couleur jaunâtre et une dureté remarquable j il contient quatre ou cinq gros tubercules, dont trois durs et comme crétacés. On remarquait çà et là un grand nombre de lignes celluleuses blanchâtres et de cordons fibreux résultant de l'oblitération des vaisseaux; la vésicule biliaire était réduite au volume d’une amande , et contenait une bile épaisse et presque solide.

Dans le foie, la matière tuberculeuse revêt une couleur bien plus foncée que dans tous les autres organes. Elle y est colorée par utie certaine quantité de bile, ce qui lui donne une légère nuance d’un jaune verdâtre. Nous y avons cependant rencontré des tubercules jaunes tout-à-fait semblables à ceux du poumon. La consistance du tubercule miliaire est généralement assez grande. Ce produit est-il susceptible de ramollissement ? nous ne saurions rafiirmer. Cependant on trouve dans le foie des enfans tuberculeux une sorte de lésion qu’il nous est difficile de ne pas rapporter à un ramollissement des tubercules. Ce sont de petites cavités à peu près exactement

TUBEHCULISATïON DU FOIE.

arrondies, de 5 millimètres à 1 centimètre environ • et formées d'une enveloppe ou coque extérieure de 1 à 3 ou 4 millimèires d’épaisseur, jaune, ayant la consistance et l’aspect du tubercule miliaire, plus molle à sa surface interne qu’à sa face externe. Cette coque entoure une cavité remplie à peu près d’un liquide vert, épais, plus ou moins bourbeux et de nature évidemment bilieuse. Lorsque la coque est très mince, le liquide est plus abondant, et réciproquement il Test moins lorsque l’enveloppe est épaisse. Nous ne faisons aucun doute sur la nature tuberculeuse de ces kystes biliaires, car on ne les rencontre que chez des tuberculeux, et le plus souvient lorsque le foie contient d’ailleurs des tubercules miliaires bien constatés. Mais il nous reste à expliquer l’origine du liquide bilieux central.

Lorsque l’on rencontre des kystes très petits, ce sont des masses jaunes au centre desquelles est un point vert, et lorsqu’on cherche à énucléer cette masse, on voit qu’elle se prolonge des deux côtés à peu près dans le sens transversal du foie, et qu’elle est continue à une des divisions du canal hépatique, dont l’intérieur est encore plus ou moins perméable jusqu’au centre du tubercule; c’est donc le conduit hépatique qui est malade. C’est du tubercule qui s’est déposé autour de lui , et qui a fini par l’envahir, comme cela a lieu dans le poumon pour les conduits bronchiques, avec cette différence que ces derniers sont dilatés , et que le premier est rétréci par la matière tuberculeuse.

Enfin, il arrive un moment où le tubercule a tellement envahi le conduit biliaire que celui-ci disparaît complètement , et que la matière tuberculeuse ne conserve plus d’adhérences avec la longueur du canal, mais en a englobé une portion dans son développement. Alors le kyste biliaire est tout-à-fait isolé et peut s’énucléer facilement par toute sa circonférence. La bile agit à l’intérieur du tubercule pour en amener le ramollissement ; de là résulte l’amincissement de l’enveloppe et l’accroissement du liquide trouble et boueux.

Le docteur Barrier a aussi décrit ces kystes biliaires, et a parfaitement vu qu’ils ont pour origine le dépôt de la matière tuberculeuse autour des conduits hépatiques.

La fréquence des tubercules du foie est considérable chez l’enfant. Nousles avons observés chez plus du quart de nos malades. Comme nous l’avons dit, les granulations grises et les tubercules

LESIONS SECOiNDAlRES. 4b3

miliaires s’y rencontrent à peu près également; les granulations jaunes y sont fort rares, les kystes plus fréquents, comme on pourra s’en assurer en jetant un coup d’œil sur le tableau suivant, où les rapports entre la nature des lésions et lagedes enfants sont établis d’une manière exacte (1).

IL Symptômes. — Causes. — L’existence des tubercules du foie ne se révèle par aucun symptôme tant que le tubercule reste à l’état miliaire , ce qui a lieu dans l’immense majorité des cas ; mais lorsque la matière tuberculeuse est réunie de manière à former des masses volumineuses, il peut en résulter une altération du foie se rapprochant de la cirrhose , et qui s’accompagne alors d’ascite. C’est ce qui résulterait du moins d’une observation de M. Tonnelé citée page 451.

INous ne connaissons aucune des causes sous l’influence de laquelle se développent spécialement les tubercules du foie ; il nous semble cependant que les plus jeunes enfants , et les garçons, y sont plus sujets que les enfants plus âgés et que les filles (2).

Art. lï. — ïtésions secondaires.

Les altérations du foie que l’on constate chez les tuberculeux sont de différente nature. Aucune n’est spéciale à la tuberculisation.

1. Hypertrophie. — Nous avons constaté chez un assez grand nombre de malades une hypertrophie plus ou moiîis considérable du foie sans altération appréciable de son tissu , et tout-à-

(i) 71 enfants sur 3i2 tuberculeux avaient des tubercules dans le foie: 14 fois les tubercules étaient nombreux, i8 fois assez nombreux, 89 fois peu nombreux. Les diverses espèces de tubercules s’y sont rencontrées dans les proportions suivantes :

Granulations grises. .

Tubercules miliaires. . .

De I à 2 ans 1/2.

De 3 à 5 ans 1/2.

De 6 à 10 ans 1/2. .

De t I à 1 5 ans.

Granulations jaunes. . 4 Kystes biliaires. ... 14

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TUBEKCnLlSATlOrv DU FOIE.

fait analogue à celle que l’on constate chez des enfants noti tuberculeux. Une seule fois l’hypertrophie a été accompagnéô d’une altération de tissu assez singulière.

Chez une fille de onze ans dont la tuberculisation était considérable, nous trouvâmes le foie dans l’état suivant ;

Très volumineux, il a 22 centimètres dans son diamètre transversal, 20 dans son diamètre antéro-postérieur, 8 d’épaisseur. Il est très dense, et fournit à la pression un sang séreux d’une couleur tout-à-fait spéciale. A la coupe , la substance a une teinte qui n’a aucun rapport avec la couleur ordinaire du foie , mais se rapproche de celle de la betterave rouge. Il ne graisse pas le scalpel. La vésicule contient une petite quantité de boue bilieuse rougeâtre.

Le palper de l’abdomen peut seul révéler l’hypertrophie du foie, qui ne nous paraît entraîner aucun accident fâcheux.

II. Hépatite. — Nous rappellerons que nous avons cité ailleurs (t. !«*■. p. 576) l’observation d’un enfant tuberculeux à l’autopsie duquel nous avons constaté les caractères anatomiques de l’hépatite.

III. Cîn-Aose. — Cette lésion est excessivement rare chez les enfants: nous n’en avons recueilli que quatre exemples, deux fois chez des sujets tuberculeux , deux autres fois chez des enfants qui ne l’étaient pas. Des deux malades tuberculeux, un seul l’était gravement, et la tuberculisation était concentrée dans les ganglion.s bronchiques et dans ceux du médiastin. Une ascite avait, chez ces deux enfants, été la conséquence de la cirrhose. — La lésion anatomique était évidemment à un degré moins avancé que chez les deux enfants non tuberculeux.

IV. La dégénérescence graisseuse du foie est beaucoup moins fréquente chez les enfants tuberculeux que chez les adultes phthisiques; en outre, elle n’est pas spéciale à la tuberculisation. Nous l’avons rencontrée à la suite de plusieurs atfections non tuberculeuses, et presque exclusivement des fièvres continues et, par ordre de fréquence, dans la variole, la rougeoie, la fièvre typhoïde, la scarlatine. Le peu d’importance de cette lésion nous ayant engagés à ne pas lui consacrer d’article spécial , nous consignerons ici les remarques que nous avons à présenter sur ce sujet*

Caractères anatomiques. — Le foie gras est lisse à sa surface; sa teinte est d’un jaune pâle; lorsque la lésion est encore peu avancée^ on retrouve à la Section quelques portions de substance

LESIONS SECONDAIRES. 455

rouge qui plus tard ont entièrement disparu. Alors la surface de la coupe est d’un blanc jaunâtre, humide , comme huileuse ; la substance graisseuse s’attache au scalpel , elle imprègne le papier ou le linge que l’on met en contact avec elle ; le foie a souvent augmenté de volume. Cette hypertrophie est tantôt générale, tantôt partielle. Dans un cas nous avons vu le foie avoir une dimension énorme , comparable à celle de certaines hypertrophies; en môme temps sa densité était plus considérable. Le plus souvent au contraire on observe une diminution de consistance qui est d’autant plus prononcée que la transformation graisseuse est plus complète.

La bile a les caractères les plus variables : jaune claire et filante , ou bien verte ou brunâtre , poisseuse ou semblable à de l’albumine, elle n’oft're pas chez deux enfants un aspect identique.

Tubercules. — Le foie gras contient rarement des tubercules: nous n’en avons trouvé que chez deux enfants; dans un cas il y avait une dizaine de tubercules miliaires dont la teinte était verte, dans l’autre un seul tubercule.

Rapport entre Vétat gras du foie et la tuberculisation. — La dégénérescence graisseuse du foie est loin d’être spéciale à la tuberculisation; en outre, lorsqu’on rencontre cette lésion chez des sujets tuberculeux , ce n’est pas toujours chez ceux dont la phthisie est la plus avancée : ainsi en opposant le nombre de cas où le foie est gras chez les enfants tuberculeux, et chez ceux qui ne le sont pas, nous trouvons que cette lésion est à peine plus fréquente dans le premier cas que dans le second (1). La proportion serait bien plus forte si nous réunissions aux sujets non tuberculeux les enfants à l’autopsie desquels on ne trouva qu’un ou deux tubercules dans toute l’économie (2). — L’intensité de la lésion n’est pas toujours en rapport avec l’étendue de la tuberculisation; cependant l’augmentation de vo* lume est plus prononcée chez les enfants dont la tuberculisation est considérable que chez les autres. Il n'en est pas de même delà proportion de la matière graisseuse, qui nous a semblé plus abondante dans les cas contraires.

(1) Sur 3i2 tuberculeux, le foie a e'té trouvé gras 23 fols, c’est-à-dire environ i fois sur i3;sur 211 enfants non tuberculeux, le foie a été trouvé gras 14 fois, c’e>.t-à-dire environ 1 fois sur i5.

(2) Sur ces 23 malades, nous avons compté i5 tuberculisations considérâblès, 2 tuberculisations médiocres, 6 tuberculisations très rares.

TUBEKCÜLISITIOIS DE FOIE.

Rapport entre Vétat gras du foie et les lésions abdominales. — Intestins. — Chez les 15 sujets dont le foie gras coïncidait avec une tubercuiisation avancée, nous avons constaté des ulcérations intestinales à ditïerents degrés, seules ou unies à une colite; chez ceux dont la tuberculisation était peu étendue, nous avons constaté d’ordinaire des lésions inflammatoires dans l’intestin. Les lésions tuberculeuses ou non n’existaient jamais dans le duodénum.

Péritoine. — Dans quatre cas il y avait des tubercules péritonéaux ; deux fois cette lésion était étendue.

Ganglions mésentériques . — Chez 13 enfants ils étaient tuberculeux ; chez un seul la tuberculisation constituait un véritable carreau.

Symptômes. — La dégénérescence graisseuse sans hypertrophie ne donne lieu à aucun symptôme spécial qui permette de la diagnostiquer. Il n’existe pas d’ictère et pas de douleurs dans l’hypochondre ou l’épaule droite; l’on ne peut soupçonner la lésion que lorsqu’il existe une augmentation de volume de l’organe; même dans plusieurs cas de cette espèce, i! nous a été impossible de nous assurer de l’hypertrophie, le foie ne débordant pas les côtes d’une manière appréciable , ou bien le développement, la tension du ventre et les autres lésions abdominales s’opposant à une exploration attentive. La soif, la diminution de l’appétit, la diarrlîée , étaient le résultat des graves lésions intestinales qui coïncidaient avec l’état gras du foie. Nous nous sommes demandé si la diarrhée de long cours que l’on observe quelquefois chez les tuberculeux sans que l’intestin offre de lésions qui puissent en rendre compte, ne serait pas liée à la dégénérescence graisseuse du foie? Un seul de nos malades a eu une diarrhée abondante et persistante, sans que l’intestin offrît de lésions. Le foie était en même temps gras et augmenté de volume.

Marche, durée. — L’ignorance dans laquelle nous sommes sur les symptômes de la dégénérescence graisseuse nous met dans l’impossibilité d’établir la marche de la maladie et sa durée, même approximative. Dans un seul cas, chez un garçon de trois ans, la lésion , ou du moins l’augmentation de volume du foie , a paru suivre une marche aiguë: ainsi les premiers jours cet organe débordait à peine les côtes ; les jours suivants l’augmentation fut rapide, et le foie descendit de deux et même trois travers de doigt au-dessous de i’hypochondre droit , il s’éten-

lÆblOAS SKCOi\ DA 111 ES.

dit ensuite jusque dans l’hypochondre gauche. Chez un autre enfant, au contraire, la lésion était de date beaucoup plus ancienne; mais l’hypertrophie était bien plus prononcée que la dégénérescence graisseuse.

Pronostic. — Nous ignorons si la lésion que nous étudions ici aggrave le pronostic de la maladie principale.

Causes. — Vâge nous paraît avoir une certaine influence sur la production de la dégénérescence graisseuse. Les plus jeunes enfants y sont évidemment plus disposés que les plus âgés-, mais la différence est encore plus tranchée si nous séparons les enfants non tuberculeux de ceux qui le sont; et parmi ces derniers, ceux dont la tuberculisation est insigniliante, de ceux dont elle est considérable. En agissant ainsi, nous trouvons que le foie est beaucoup plus souvent gras chez les jeunes sujets peu ou pas tuberculeux , tandis que le contraire a lieu pour les sujets très tuberculeux.

Le influe sur la production de l’état gras du foie d’une manière analogue à celle de l’àge. Les tilles y sont en général plus sujettes que les garçons. Mais cela est d’autant plus vrai que la tuberculisation est plus considérable, tandis que chez les enfants peu ou pas tuberculeux , le nombre des garçons est bien supérieur à celui des filles \ï).

Causes pathologiques. — On ne peut invoquer comme causes de la dégénérescence graisseuse, les lésions deTintestin , du péritoine ou du mésentère, puisqu’on trouve ces altérations organiques encore plus nombreuses et plus étendues chez les sujets qui n’ofTrent pas cette lésion; et qu’en outre chez les enfants non tuberculeux dont le foie est gras, les voies digestives sont le plus souvent à l’état normal ou ofl’rent des lésions insignifiantes. Nous rappellerons à ceux qui regardent la dégénérescence graisseuse du foie comme une hépatite chronique qui

Enl'ants luberculi^ux. Enfant» non tiibercuieux.

3 à 5 ans I / 2

6 à lo ans i j'i

1 1 à 1 5 ans, .

1 à 2 ans 1/2. .

TUBERCULISATION DES REINS-

reconnaît pour cause la transmission de l’irritation intestinale au parenchyme hépatique, que le duodénum n’offre pas d’altérations.