TÜBERCULISAT. DES OS DU CRANE

tuleux communiquant avec une masse tuberculeuse qui avait rongé la paroi supérieure de l’orbite, et pénétrait dans la cavité du crâne , où elle s’étendait sur toute la fosse sphénoïdale et sur la selle turcique. La glande pituitaire avait complètement disparu. Le nerf optique gauche était légèrement comprimé, le nerf olfactif droit un peu déjeté en dedans. La tumeur avait perforé la dure mère et pénétré jusque sous la pie-mère. On trouva des masses tuberculeuses qui avaient creusé à leur niveau les os du crâne. Il y avait de la matière tuberculeuse infiltrée dans le corps du sphénoïde.

G. Tubercules en contact avec la paroi supérieure des fosses na* sales, — Lorsque les tubercules se développent au niveau de la lame criblée de Tethmoïde, ils peuvent la perforer et déterminer une profonde désorganisation dans l’intérieur des fosses nasales, et entraîner la destruction des os propres du nez. Dans les cas de cette nature , on observe une dépression notable de ces os, accompagnée ou non d’un écoulement nasal abondant"; les matières sécrétées par la muqueuse nasale exhalent une extrême fétidité. La dépression osseuse et l’odeur fétide étaient très prononcées chez une de nos malades. Nous allons donner un extrait succinct de cette observation , en rappelant que ce fait, bien que rare, n’est pas unique dans la science.

Une jeune fille de cinq ans et demi fut admise à l’hôpital pour y être traitée d’une méningite tuberculeuse. Nous apprîmes de ses parents que six mois et demi avant le début des accidents méningés elle avait eu des vomissements pendant six semaines ; puis il était survenu une amaurose , et huit jours après une attaque de convulsions. Plus tard on constata que les os du nez étaient déprimés , les parties molles saillantes et tuméfiées, et que l'enfant mouchait des matières puantes j mais on n’avait pas observé d’écoulement extérieur.

L’amaurose incomplète avait été le seul symptôme cérébral qui eût persisté après la disparition des convulsions. Lorsque la méningite se développa , nous constatâmes cette affection , et en outre l’aplatissement des os du nez : l’odorat était cependant conservé ; du moins il nous a semblé qu’il en était ainsi par l’expérience suivante. Nous fîmes sentir du tabac à la petite malade, et l’entant, qui ne voyait pas le corps que nous portions dans ses narines, nous dit : Otez le tabac.

A l’autopsie , nous constatâmes les altérations suivantes. Lorsque la voûte crânienne fut enlevée, nous vîmes à la face externe de la dure-mère , au niveau de la fosse latérale gauche supérieure, contre la portion verticale du coronal , une tumeur jaunâtre arrondie , saillante de 6 à 8 millimètres , de 3 centimètres de diamètre. La dure-mère ayant été incisée , nous reconnûmes que cette tumeur pénétrait dans le parenchyme cérébral , et que la saillie interne était plus considérable que l’externe. Quand nous soulevâmes la dure-mère qui recouvrait les gouttières ethmoïdales et la lame criblée, nous vîmes une large ouverture , due à ce que l’ethmoïde tout en-

lier avait été détruit. Cette perforation était remplie par une tumeur représentant assez exactement la forme de l’os ; elle était évidemment de nature tuberculeuse. En effet , elle avait une couleur jaunâtre , se laissait trancher par le scalpel; sa coupe, de couleur blanc jaunâtre, était parfaitement unie. La partie inférieure présentait seule à la coupe un tissu fibreux de 2 millimètres d’épaisseur , continu à la portion de la duremère encore existante, et qui nous parut être le résultat de l’épaississement de cette membrane , qui en cet endroit avait été déprimée , et non perforée, comme on l’observait en d’autres points. La tumeur s’étendait dans toute la partie moyenne du plan supérieur de la base du crâne ; elle empiétait d\m centimètre sur les impressions digitales et les éminences mamillaires de chaque côté de la lame criblée. L’ethmoïde tout entier était détruit ; l’os planum qui forme la paroi interne de l’orbite était remplacé par une membrane fibreuse; la lame interne du coronal, les apophyses clinoïdes antérieures , le corps du sphénoïde , étaient infiltrés de matière tuberculeuse. Toute la cavité des fosses nasales était remplie de pus sanieux d’une extrême fétidité et d’esquilles osseuses. La membrane pituitaire était généralement épaissie , et se détachait très facilement. Les os du nez étaient remplacés par une membrane fibreuse ; les cornets inférieurs et le vomer existaient encore ; mais ce dernier os était dénudé.

Du côté du cerveau , la tumeur offrait les rapports suivants ; située audevant du chiasma des nerfs optiques , elle le comprimait. Les nerfs qui pénètrent par la fente sphénoïdale et la cinquième paire n’étaient pas altérés. La masse tuberculeuse avait envahi la partie antérieure des hémisphères. Autour d’elle , le tissu cérébral était ramolli , sans altération dans sa couleur.

D. Tubercules dit rocher {otite chronique, otite tuberculeuse et cérébrale des auteurs). — Nous n’avons pas la prétention de traiter en détail ITiistoire de l’otite chronique avec altération du rocher) nous nous contenterons de commenter quatre observations que nous avons recueillies ; nous rapprocherons de ces faits quelques autres que nous avons consultés.

Art. I. —> Anatomie pathologique.

Nous avons trouvé chez nos quatre malades une destruction complète de la membrane du tympan. L’oreille interne et moyenne était convertie en un vaste clapier plein d’un liquide verdâtre , épais , dans lequel nageaient un grand nombre d’esquilles.

Il était impossible, chez trois malades, de reconnaître aucun vestige des parties qui constituent l’oreille interne^ tandis que, chez un quatrième, une des esquilles volumineuses qui se détachaient de l’intérieur du rocher renfermait le limaçon et une

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portion des canaux semi-circulaires. On retrouvait encore les nerfs auditif et facial à l’endroit où ils pénètrent dans le conduit auditif, mais on ne pouvait les suivre dans l’intérieur du clapier. Le rocher , examiné en place à l’intérieur du crâne, ne présentait pas d’altération appréciable chez deux enfants. La dure-mère avait sa couleur et sa consistance ordinaire; elle se détachait de l’os assez facilement; au-dessous d’elle, le tissu osseux n’offrait aucune trace d’injection.

Il n’en était pas de même chez deux autres enfants: la duremère était évidemment malade. Ainsi nous avons vu cette membrane au niveau de la face postérieure du rocher, présenter en arrière du trou auditif un petit cercle saillant , jaunâtre. Au . niveau de ce point, elle était décollée, épaissie et comme fon« gueuse; sa face externe était d’un rouge vif en quelques parties, jaunâtre en d’autres. Les points rouges formaient des mamelons saillants et arrondis, les points jaunes avaient toute l’apparence de tubercules ramollis.

Nous avons vu la membrane qui tapisse le conduit auditif interne rouge, fongueuse, épaissie, ramollie ; on retrouvait aussi à l’extérieur de ce canal un décollement du périoste; dans une assez grande étendue, cette membrane était , comme la duremère, épaissie, rouge et ramollie.

Chez deux enfants, il existait une large perforation derrière l’oreille qui faisait ainsi communiquer artificiellement l’intérieur du conduit auriculaire avec l’extérieur.

Il est souvent difficile de reconnaître quel est le point de départ de ces graves lésions, et de décider si l’altération osseuse est primitive ou si elle n’est que le résultat d’une inflammation limitée d’abord à la caisse du tympan, et étendue ensuite, par continuité de tissu , au rocher lui-même. Ce sont lâ des questions difficiles à résoudre.

Nous sommes cependant portés à croire que l’os est primitivement affecté. Ainsi, tout à côté du vaste clapier décrit cidessus , nous avons vu deux tubercules enkystés bien évidents. Il est donc probable que la nmtière tuberculeuse infiltrée ou enkystée se sera ramollie, et que ce ramollissement aura fait de l’oreille externe et moyenne une seule cavité baignée de pus, et que plus tard la membrane du tympan, ayant été ulcérée , le pus se sera fait jour au-dehors. Dans aucun des quatre faits que nous avons observés , raltération de Los ne nous a paru semblable à la carie. Le tissu osseux n’était ni noir,

ni mou, ni crépitant, mais seulement infiltré de pus, ou séparé en séquestres volumineux.

L’inflammation chronique qui succède au ramollissement des tubercules peut quelquefois s’étendre aux parois des sinus; nous n’avons pas observé nous-mêmes de faits de cette nature, mais peut être n’avons-nous pas accordé une assez grande attention aux altérations de ces conduits vasculaires, en rapport avec le rocher malade. Le docteur James Bruce a rapporté plusieurs exemples de cette coïncidence (l).

On n’observe guère de lésions des parties du cerveau qui sont en contact avec le rocher malade, que dans les cas où la duremère qui revêt sa face postérieure a été détruite ou enflammée.

L’arachnoïde adhère alors à la dure-mère ; et comme M. Bruce l’a vu chez un enfant de neuf ans , la substance cérébrale est superficiellement ulcérée , et couverte d’une mince couche de pus.

Deux de nos quatre malades ne nous ont offert aucune lésion de l’encéphale et de ses membranes ; chez deux autres nous avons trouvé des produits tuberculeux dans l’encéphale ou dans la pie-mère.

Les quatre enfants dont nous analysons les observations étaient tuberculeux à un assez haut degré.

Les faits d’otite chronique symptomatique rapportés par les auteurs ne sont pas assez complets pour que nous puissions établir d’une manière positive si la nécrose tuberculeuse du rocher coïncide toujours avec le développement des tubercules dans d’autres points de l’économie; cependant nous voyons que dans plusieurs observations cette forme d’otite a été notée chez des enfants scrofuleux ou phthisiques.

Art. II. ■ — Symptômes.

Nos quatre observations ayant été recueillies chez des enfants très jeunes entrés à l’hôpital à une époque avancée de leur maladie, il nous est assez difficile d’en indiquer le mode de début.

Nous ne saurions décider, en particulier, si la douleur exis-

(i) Recherches sur la phlébite des sinus veineux de la dure-mère h la suite de l'otorrhée, (^London medic, , janvier i84o, dans Archives^

mai 1841 > P* 67.)

TUBERCULISAT. DU ROCHER. — SYMPT03IES. 597

tait à l’origine de l’affection , comme dans les cas d’otorrhée aiguë, et si elle s’accompagne de fièvre et d’agitation. Dans un cas rapporté par M. Bruce, la maladie avait débuté cinq ans avant la mort par de vives douleurs dans l’oreille et dans la tête , puis l’écoulement était survenu au bout de peu de jours, comme dans l’otite aiguë. Du reste, si, comme nous le croyons, l’affection de l’os est primitive , il est bien probable que le plus ordinairement la douleur ne doit pas être très violente.

Chez trois de nos malades, V écoulement purulent di été le premier phénomène morbide-, chez un quatrième , il a été précédé d’une tumeur au niveau de l’apophyse mastoïde. L’écoulement verdâtre, très fétide, continu, augmentant d’abondance par la pression exercée au-devant du conduit auriculaire, a toujours été de longue durée ; on l’a vu persister un grand nombre de mois et même plusieurs années (1). Nous avons toujours vu le conduit auditif externe livrer passage au fluide purulent J mais chez deux de nos malades la suppuration se faisait jour à la fois, et par le conduit auditif, et par des ulcérations situées derrière la conque de l’oreille.

Dans un cas rapporté par M. Bruce, la suppuration s’était fait jour au travers de l’apophyse mastoïde et avait déterminé la formation d’un abcès cojnsidérable sur les parties latérales du cou. Cette collection purulente se prolongeait en arrière jusqu’au vertex, et s’étendait sous les téguments depuis la protubérance occipitale jusqu’à une petite distance de l’apophyse orbitaire externe.

Chez nos quatre malades, à une époque variable après l’établissement de la suppuration par le conduit auriculaire, deux, trois et quatre mois environ, il est survenu une paralysie de la face, tantôt très appréciable, permanente et reconnaissable à la première vue, tantôt moins marquée et visible seulement dans le moment où les enfants criaient ou pleuraient. Cette paralysie de la face s’est établie insensiblement, ou bien elle est survenue touhà-coup. Ainsi, une petite fille de trois ans fut prise quatre mois après le début de l’otorrhée, d’une extrême agitation accompagnée de cris aigus, à la suite de laquelle la paralysie de la face s’établit soudainement.

A l’époque où les malades ont été soumis à notre observation, la paralysie de la face était plus ou moins évidente. Ainsi , c’é-

(i) Bruce, /oc. ciU

lait quelquefois seulement pendant le rire ou les pleurs, que la paralysie faciale devenait appréciable, l’on voyait alors la commissure labiale être tirée à droite ou à gauche, l’œil se fermer à demi , la face se raccourcir et s’amoindrir d’un côté ; un long sillon partant au-dessous de l’aile du nez, tombait en dehors de la commissure et se perdait sur les côtés du menton. Nous avons vu chez un seul de, nos malades, l’œil du côté paralysé, être habituellement humide, larmoyant, sans trace d’ophthalmie ni de tumeur lacrymale. L’œil du côté opposé était parfaitement sain.

La paralysie faciale chez tous nos malades, était limitée au mouvement, nous avons toujours vu la sensibilité des tégu= ments conservée.

La paralysie de la face s’explique d’une manière toute naturelle par l’altération que subit le nerf facial , en contact avec le liquide purulent qui baigne les parties de l’oreille interne qu’il traverse. On conçoit très bien aussi que cette paralysie ne survienne qu’à une certaine période , lorsque l’altération des os a gagné les points qui servent de canal protecteur au nerf de la septième paire. Bien que se montrant à une époque un peu éloignée du début, ce symptôme est cependant précieux en ce qu’il indique d’une manière nécessaire l’altération de la substance osseuse.

Il ne faut pas croire en effet qu’il soit toujours facile de déterminer s’il y a altération de l’os , ou seulement suppuration de la membrane qui tapisse l’oreille moyenne.

La durée de la maladie, l’abondance plus ou moins grande de l’écoulement et sa nature peuvent tout au plus faire soupçonner l’altération de l’os, tandis que la paralysie de la face l’indique d’une manière évidente. Ajoutons qu’en explorant avec soin la cavité auriculaire au moyen d’un stylet mince, on reconnaîtra facilement si la membrane du tympan est ou non rompue et si les os sont altérés. Il est aussi fort important d’examiner la nature de l’écoulement , et de rechercher si l’on ne trouve pas quelques débris osseux sur les linges appliqués autour de l’oreille malade. Les esquilles que nous avons trouvées en abondance nageant au milieu du vaste clapier creusé dans le rocher , prouvent évidemment que quelques unes ont dù être rejetées à l’extérieur pendant la vie. Nos recherches ont été incomplètes sous ce rapport, c’est pourquoi nous avertissons le [praticien de la nécessité d’examiner souvent le pro-

SYMPTOMES

TüBEPiCULISAT. DU ROCHEK. —

duit morbide. Les sujets que nous avons observés étaient trop jeunes pour que nous ayons pu reconnaître l’existence des bourdonnements d’oreilles. Il n’est pas nécessaire d’ajouter que la surdité était la suite nécessaire d’une aussi grave désorganisation.

Art. IIX. — Pronostic. Terminaison.

Le pronostic est toujours grave. D’une part, parce que cette affection peut faire redouter chez les enfants l’existence d’une tuberculisation du cerveau et des autres organes j d’autre part, parce que, à supposer que l’affection fut entièrement limitée au rocher, elle ne pourrait jamais guérir sans la perte complète de l’ouïe. Mais si, comme cela est arrivé chez nos quatre malades, l’otite tuberculeuse est bornée à un seul côté , cette partie du pronostic perd de sa gravité, parce que l’ouïe est conservée du côté non affecté. Les rapports qui existent entre le foyer de la suppuration , les conduits veineux dont est creusée la base du rocher et la masse encéphalique, la possibilité de la transmission de la phlegmasiedu dehors au dedans, rendent certainement le pronostic beaucoup plus grave.

On a longtemps agité la question de savoir si l’otite était la conséquence ou l’origine de l’inflammation encéphalique. Il est hors de doute pour nous, l'^que l’altération du rocher n’est presque jamais le résultat de l’altération cérébrale; T que l’affection cérébrale n’est dans bien des cas qu’une simple coïncidence 5 3® que lorsque la lésion de l’encéphale existe dans le point correspondant à l’altération de l’os et de la dure-mère , il est incontestable que la phlegmasie a été transmise de l’oreille au cerveau.

On peut en effet dans ces cas suivre tous les degrés de l’altération osseuse; ainsi l’on voit d’abord le rocher creusé d’un clapier plus ou moins vaste, cette caverne est séparée de la dure-mère par une couche osseuse plus ou moins épaisse. A un degré plus avancé, l’épaisseur de l’os diminue, puis il est détruit en totalité; la dure-mère est décollée , rouge , épaissie à sa face interne; puis enfin cette membrane est traversée, et le cerveau est plus ou moins profondément altéré. Toutefois dans des cas exceptionnels il serait possible que les choses pussent se passer d’une manière inverse; ainsi un tubercule développé dans la pie-mère pourrait déterminer au niveau

du rocher ladhérence des deux feuillets arachnoïdiens, augmenter progressivement d’étendue, traverser la dure-mère, perforer le rocher et déterminer une suppuration de l’oreille interne. Nous concevons la possibilité de cette marche du tubercule de dedans en dehors sans en avoir d’exemple par-devers nous; mais en procédant par analogie, nous jugeons qu’il peut en être ainsi.

Art. IV. — Traitement.

Le traitement de la tuberculisation du rocher doit être général et local. Le traitement général n’est autre que celui de l’affection tuberculeuse ; nous y renvoyons le lecteur. Le traitement local consiste dans l’emploi d’injections émollientes abondantes dans l’intérieur de l’oreille, afin d’éviter l’accumulation du pus dans les cellules osseuses. Car, comme l’observe avec raison M. Bérard (1), ce qu’il faut avant tout, c’est laver, nettoyer, balayer toute la sanie avec soin; et de l’eau tiède, des liquides émollients suffisent très bien à ce but. La stagnation du pus pouvant avoir de graves inconvénients, il est fort important d’empêcher la tuméfaction de la membrane qui tapisse le conduit auriculaire. On préviendra son engorgement par une application d’une ou deux sangsues dans le voisinage de la conque. Peut-être devrait-on essayer aussi de cautériser très légèrement le canal avec du nitrate d’argent, afin de produire l’affaissement des tissus malades. Si l’abcès mastoïdien a précédé l’écoulement, il faut l’ouvrir afin de donner issue au liquide purulent. On a conseillé aussi l’application de révulsifs énergiques à la nuque, tels que des cautères, des sétons, des moxas, etc.

(i) Dict, de mêd,^ t. XXII, article Otite.