II. Feuille d* observation de chaque jour

Il est nécessaire de commencer l’examen clinique par la recherche des symptômes que l’on peut recueillir sans déranger ou contrarier l’enfant, et sans l’éveiller, s’il est endormi. Ainsi dans le cas où le petitmalade ne rougit, ne pleure, ni ne crie à l’approche du médecin, celui-ci doit jeter un coup d’œil sur l’expression générale du faciès , sur les traits particuliers qu’offrent les paupières , les narines, les lèvres , etc. Si l’enfant supporte tranquillement cet examen , on devra de suite interroger le pouls et les mouvements de la respiration , l’état de la peau, dû tronc et des membres, constater l’anasarque ou Its éruptions. Cet examen est minutieux , et cependant il doit être fait avec soin aussi bien que celui de toutes les fonctions. Chez les enfants surtout l’absence de renseignements, la réunion de plusieurs maladies chez le même individu , la difficulté ou l’impossibilité qu’ont les malades d’exprimer leurs souffrances, doivent engager le médecin à ne négliger aucun élément de diagnostic.

Ainsi donc, après avoir examiné soigtieusement toute l’apparence extérieure du jeune malade , on peut profiter de ce qu’il est découvert pour constater l’état de l’abdomen et un certain nombre de symptômes cérébraux, tels que l’anesthésié, la paralysie, etc.

Enfin l’on peut terminer par l’examen détaillé de la poitrine et des symptômes fournis par les voies respiratoires.

Du reste nous n’attachons pas une importance extrême à l’ordre dans lequel l’étude des symptômes doit être faite, ou plutôt cet ordre ne doit pas être le môme pour tous les malades. Il nous semble utile, surtout si l’enfant se prête facile-

APPENDICE

ment à l’exploration , de commencer par l’examen les orga- . nés qui paraissent souffrants au premier abord. Ainsi dans les' affections céphaliques, rien ne s’oppose à ce que l’on débute par l’examen des fonctions cérébrales. La seule précaution qui nous paraît indispensable est de choisir l’instant le plus favorable pour noter les symptômes qui sous certaines influences peuvent être facilement moditiés. Par exemple, pour compter le pouls et pour constater ses caractères ainsi que ceux des mouve-. ments respiratoires, on profitera d’un moment où l’enfant est parfaitement tranquille, et si on a déjà pratiqué une partie de l’examen, on attendra quelques instants, afin de ne pas consigner dans l’observation des résultats qui sont la suite nécessaire de l’émotion ou des mouvements.

Dans la construction de nos feuilles, nous nous sommes efforcés de concilier i’ordre le plus convenable avec l’espace dont nous pouvions disposer : s’il en résulte que la régularité n’est pas parfaite, on peut corriger ce défaut en passant d’une partie à l’autre; le point réellement important est que l’examen ne soit pas tronqué , et en ayant le soin de parcourir rapidement la feuille après l’avoir terminée, on voit facilement si quelques parties sont restées incomplètes.

Notre feuille d’observation est disposée de manière qu’une seule peut servir pour trois examens détaillés, c’est-à-dire pour trois jours , en supposant qu’on n’en fasse qu’un seul par jour, l.es quatre côtés de la feuille sont employés, et sur chacun d’eux se trouvent imprimées les diverses parties sur lesquelles doit se porter l’attention.

En tète de la première page nous mettons le nom de l’enfant, le numéro du fit et le nom de la salle, afin d’éviter la confusion que pourrait déterminer le mélange des observations.

l^e reste de la première page est divisé par trois raies verticales en quatre parties. Dans la première, qui est la plus petite et qui constitue la marge , sont imprimés de haut en bas les mots paupières , conjonctives , etc. etc. ; en un mot , la plupart des parties de l'examen que le médecin peut faire sans remuer ni agiter son jeune malade. Les trois autres cases verticales de la feuille sont égales, et nous y inscrivons sur la ligne correspondante aux mots précédents, la réponse donnée par l’examen. Ainsi, à la suite du mot imprimé paupières, nous mettons, cernées^ ou infiltrées, ou ronges^ suivant le besoin ; l’état naturel est indiqué par un zéro. Si par hasard l’examen ne peut

être fait, nous le marquons par Tabrévialion , c’est-à-dire ignoré ; chacune des cases verticales suffit pour l’examen d’un joür. . •

La seconde page est destinée aux résultats de l’auscultation : elle est divisée, comme la précédente, en trois cases verticales, destinées à trois jours d’examen. Elle présente en outre cinq divisions transversales, dans chacune' desquelles se trouvent consignés les résultats de l’auscultation et de la percussion du poumon en avant à droite, en avant à gauche, en arrière à droite, en arrière à gauche, ‘et les résultats du môme examen appliqué au cœur.

La position que l’on doit donner aux enfants pour les ausculter est, s’ils sont assez âgés, la meme que pour l’adulte ; s’ils sont plus jeunes , il est quelquefois utile de les faire tenir par une personne étrangère qui les porte à plat sur ses deux hras, et, suivant le ‘besoin , présente à l’oreille du médecin la partie antérieure ou postérieure.

Nous arrivons encore au meme but en soulevant d’une main la. poitrine de l’enfant, de manière à ce que la tête et le bassin étant moins soutenus, la partie de la poitrine que nous voulons ausculter fasse une saillie sur laquelle l’oreille s’applique avec facilité.

On doit porter une attention toute spéciale sur la manière dont l’enfant respire, afin d’éviter l’erreur qui peut résulter des bruits qui se passent dans la gorge. Les détails dans leS’ quels nous sommes entrés à ce sujet dans le chapitre précédent (p. 653) sont applicables dans la plupart des cas d’auscul» tation. Il faut en outre profiter quelquefois du moment où r.enfant pousse des cris; quelquefois meme il est utile de les solliciter, afin d’étudier leur retentissement. Il est difficile, en effet, et souvent impossible, de faire prononcer quelques mots à l’enfant pendant qu’on l’ausculte; le retentissement du cri remplace alors assez convenablement celui de la voix.

La percussion doit être pratiquée avec légèreté; les coups trop violents que nous avons vu porter par quelques personnes peu habituées ne donnent pas un résultat plus positif qu’une percussion modérée, et font ainsi souffrir très inutilement les petits malades.

La troisième page de la feuille d’examen est destinée à inscrire les autres symptômes fournis par les voies respiratoires et ceux que présente le système digestif. Gomme les deux pré-

672 APPENDICE

cédeiites , elle est divisée en trois cases verticales destinées à l’examen de trois jours, et elle présente en outre quatre divisions transversales. Dans la première , nous inscrivons tous* les détails que nous fournissent, soit les garde-malades, soit l’examen direct sur la toux, l’expectoration, les douleurs de poitrine et sa mensuration , etc. •

Dans la seconde , nous consignons les résultats de l’examen de la bouche et de la gorge , l’état des gencives, des dents, etc.

La troisième sert à inscrire l’état de l’abdomen , son aspect extérieur, le gargouillement, le*s douleurs, les tumeurs, etc.

Sur la quatrième , enfin , nous écrivons les symptômes tirés de l’appétit, de la soif^ des vomissements, de la diarrhée, des urines.

Toutes ces particularités ne sont pas en général difficiles à constater, et il ne faut que du soin et de l’attention pour inscrire convenablement la réponse aux questions posées en marge de chacune des divisions.

La quatrième page de la feuille d’examen journalier porte en 'marge l’énoncé de la plupart des symptômes cérébraux , ouxiu moins de ceux que l’on observe le plus habituellement. Dans les cas où nous constations quelque autre phénomène que ceux imprimés en marge , nous- les inscrivions auprès dé ceux qui s’en rapprochaient le plus.

Quelques uns des symptômes nerveux sont difficiles à reconnaître et à apprécier , soit parce que l’àge des enfants les empêche de rendre compte de leurs sensations, soit en raison de la difficulté même de l’examen.

i- Il est, par exemple, quelquefois dilficile de constater l’existence de la céphalalgie. Dans certains cas , nous avons pu la reconnaître lorsque les enfants portaient fréquemment leur main au même endroit de la tête.

Nous n’avons jamais constaté les bourdonnements , les vertiges, que dans les cas où les enfants les accusaient euxmêmes.

Les odeurs ne suffisent pas toujours pour prouver la conservation de l’odorat, il faut encore que l’enfant puisse indiquer la substance qu’on lui fait respirer ; car la sensibilité tactile peut être conservée dans les fosses nasales , et l’odorat être perdu.

• Au bas de cette meme page , nous avons réservé une place pour inscrire les particularités qui n’auraient pu être notées

dans le cours de l’observation. Cette case supplémentaire serait, nous le pensons , mieux employée , si elle servait à mentionner en outre le traitement journalier.

Une première feuille se trouvant ainsi remplie après trois jours d’examen , nous en ajoutons une nouvelle pour les jours suivants, et ainsi de suite tant qu’il en est besoin.

Lorsque d’un jour à l’autre les changements observés ne sont pas considérables , nous nous contentons d’inscrire ces légères modifications dans la case d’examen du jour précédent, en indiquant au haut des pages , à côté du mot date, que l’examen est celui de plusieurs jours. Nous évitons ainsi une grande perte de temps.

Enfin , lorsque l’enfant approche de la guérison , et que les détails minutieux perdent tout leur intérêt , nous remplaçons la feuille imprimée par une feuille blanche ordinaire sur laquelle nous inscrivons , lorsqu’il en est besoin , quelques mots pour terminer l’observation.

Les feuilles dont nous venons d’indiquer le mode d’emploi nous ont rendu de véritables services.

Ainsi : 1° nous étions sûrs de n’omettre aucune particularité importante;

2° Nous évitions la perte de temps qui résulte de la nécessité de rechercher sans cesse. sur quels points doit porter l’investigation , et du désordre inévitable qui suit un examen privé d’une direction fixe et unique;

S"* Nous évitions aussi la peine d’écrire chaque jour les noms des organes examinés; ce qui nous a fait gagner un temps considérable dès que nous avons été habitués à l’usage de nos feuilles ;

4“ Nous diminuions, la fatigue que cause l’examen d’un grand nombre de malades, prolongé pendant plusieurs heures, et nous fixions l’intelligence, dont les écarts entraînent toujours une perte de temps;

5° Nous avions l’avantage de voir d’un seul coup d’œil les modifications survenues dans les symptômes d’un jour à l’autre ;

6“ Toutes nos feuilles étant faites sur le même modèle, il en résultait que si nous voulions par la suite rechercher les variations offertes par un même symptôme dans le cours d’une môme maladie, il nous était permis de retrouver sur-le-champ, sans aucune perte de temps, et sans analyse préliminaire, toutes les modifications qu’il avait subies.

APPENDICE

ni. Feuille d'autopsie,

La plupart des avantages que nous venons d'énumérer se trouvent aussi dans les feuilles d’autopsie que nous avons imaginées pour éviter les oublis et pour faciliter les recherches nécropsiques.

Nous avons employé dans ce but deux feuilles de papier, c’est-à-dire huit pages pour chaque autopsie.

En tête de la première sont placés le nom du malade , le numéro de son lit, le nom de la salle, la date de l’autopsie, le nombre d’heures écoulées depuis la mort.

Le reste de la page est divisé en cases transversales de grandeurs diverses , et portant chacune en marge l’indication des particularités auxquelles elle est consacrée. Elles sont inscrites dans l’ordre suivant.

La première est réservée pour le résumé de l’autopsie {diagnostic) , afin qu’on puisse voir d’un coup d’œil , et sans avoir recours à la description même, quelles altérations présentent les organes du jeune malade.

Nous n’avons pas oublié d’inscrire l’état de l’atmosphère la température, l’humidité, etc. , et dans la case suivante l’habitude extérieure du cadavre.

Nous consignons ensuite les résultats de l’examen de la tête, en commençant par celui des parois crâniennes, puis des membranes cérébrales , et de la substance encéphalique.

Dans chacune des divisions consacrées à ces diverses parties, nous avons eu soin de mettre en marge les principaux points sur lesquels doit se porter l’attention , afin de n’omettre aucune particularité importante.

Il n’est pas toujours facile de faire l’examen du cerveau des plus jeunes enfants. La non-ossification des fontanelles l’adhérence intime de la dure-mère au sinus longitudinal et le lonodes sutures, empêchent d’enlever la boîte crânienne, qu’on n’arrache que par parties, eh non sans déchirer la substance cérébrale. Pour éviter cet inconvénient , nous avons l’habitude de couper circulairement la boîte crânienne avec un fort couteau carré du bout , et poussé à coups de marteau. Nous faisons ensuite une^section pareille , d’avàntj en arrière, sur le sinus longitudinal supérieur, et enfin une autre transversale , un peu en arrière de laisuture fronto-pariétale. Le crâne se trouve ainsi divisé en quatre portions ; nous détachons ensuite les adhérences avec assez de facilité , et le plus souvent sans intéresser

EXAMEN DES ENFAl^TS MALADES. ^75

la dure - mère. Il faut cependant une certaine habitude , et surtout dè la patience et de la précaution, pour arriver à ce résultat.

Nous employons cette méthode chez les très jeunes enfant^ ^ car chez les plus âgés, l’ouverture du crâne peut être faite par le même procédé que chez l’adulte.

Sur la seconde page , nous continuons l’examen du système nerveux par celui de la moelle épinière. Les lames des vertèbres, assez peu résistantes , peuvent, comme le crâne , être facilement coupées au moyen d’un couteau carré par le bout et d’un marteau.

Sur la partie inférieure de la seconde page , nous commençons Texamen des voies respiratoires, d’abord par le larynx ^ la trachée et le pharynx , puis par la plèvre et le poumou droit. Sur la première moitié de la seconde page sont les places destinées à la plèvre et au poumon gauche.

L’examen de toutes ces parties n’offre aucune difficulté , et nous nous sommes contentés d’inscrire en marge les principaux points sur lesquels notre attention devait toujours se fixer.

A la suite des poumons , nous avons consacré une place pour la description des ganglions bronchiques ^ et enfin une autre pour la mensuration des divers diamètres du cœur, tels que nous les avons indiqués dans le chapitre précédent.

Sur le commencement de la quatrième page, nous continuons la description de l’organe central de la circulation, du péricarde , des gros vaisseaux , et de l’état du sang en général.

La fin de la quatrième page, et le commencement de la cinquième, sont destinés à inscrire les lésions gastro-intestinales. Trois divisions correspondent à l’estomac , à l’intestin grêle , au gros intestin.

Comme toujours , nous avons noté en marge les principaux points sur lesquels doit se porter l’investigation -, et lorsque la description à faire n’est pas trop longue , il suffit de peu de mots mis en regard pour avoir tous les détails convenables et pour se former une idée précise de l’état du tube digestif.

La fin de la cinquième page est divisée en quatre parties pour la description des ganglions mésentériques, du foie, de la rate, et des organes urinaires,

Lnfin, sur le haut de la sixième, nous inscrivons l’état du péritoine.

APPENDICË.

La partie inférieure de cette page , et les deux suivantes , intitulées Suppléments , sont réservées à toutes les parties de la description qui n’ont pas pu entrer dans les pages précédentes. Il en est ainsi lorsque nous voulons décrire quelque autre organe que ceux dont nous venons de parler , ou bien lorsque les altérations de ceux-ci exigent une description trop longue pour être entièrement contenue dans la case qui leur est réservée.

Les avantages que nous trouvons dans l’emploi de ces feuilles sont :

1" D’éviter une perte considérable de temps en présentant inscrites à l’avance toutes les parties sur lesquelles doit se porter l’investigation , en sorte qu’il suffît de mettre la réponse en regard de la demande ;

2® De n’omettre aucun détail important , non plus que la description d’aucun organe. Il suffît, en effet, de passer rapidement en revue toutes les pages à la suite de chaque autopsie, pour s’assurer si l’examen est ou non complet ;

3“ D’avoir toutes nos autopsies faites sur le même modèle et dans le même ordre , quel que soit celui que les nécessités du moment nous aient forcés d’adopter en pratiquant chaque ouverture cadavérique;

4° De trouver facilement dans nos recherches subséquentes , l’organe sur les altérations duquel nous voulons prendre quelques notions précises. Cet avantage est surtout immense lorsqu’on doit étudier la même maladie sur un grand nombre d’enfants.