TABLEAU DE LA MALADIE, MARCHE, ETC

le résultat d’un empoisonnement déterminé par l’ingestion dans les voies digestives des sécrétions putréfiées de la muqueuse (1).

M. Lespine paraît avoir observé des faits analogues, et, autant qu’on peut en juger par la description très incomplète des voies digestives , les lésions s’étaient étendues dans l’intérieur du canal alimentaire.

L’observation suivante, que nous empruntons à M. Bourgeois, donnera une idée de cette forme particulière de la maladie, dont la marche diffère évidemment de celle que l’on observe le plus ordinairement.

Chez une jeune fille de onze ans , la maladie, après avoir commencé par les narines et s’être étendue profondément dans la capacité gutturale et pharyngienne , s’était montrée à l’anus et à la vulve ; les concrétions gutturales étaient diffluentes ; elles baignaient dans une sanie noirâtre ; elles exhalaient une odeur infecte ; une sanie sanguinolente distillait continuellement du nez ; la figure était pâle , bouffie , les forces dans une sorte de prostration ; la toux était rauque, fréquente, peu sonore; légère dyspnée par intervalle ; somnolence. Pendant plus de quinze jours les accidents augmentèrent; l’arrière-gorge était remplie d’un détritus putrilagineux , et semblait frappée d’une gangrène profonde. Toute l’économie portait l’empreinte de la putridité : la peau était livide , terreuse , et comme salie par la matière sanieuse transsudant par tous les pores ; l’haleine et toutes les excrétions étaient d’une extrême fétidité ; des lambeaux de fausses membranes putréfiées étaient rendues par les selles ; ils augmentaient chaque jour de quantité et d’étendue. De longues défaillances semblaient à chaque instant marquer le terme fatal. L’estomac ne supportait aucun aliment ni aucune boisson ; la malade ne pouvait d’ailleurs qu’à peine avaler , et on ne la soutenait que par des lavements nutritifs. Elle resta cinq semaines dans cet état. Peu à peu et spontanément, les symptômes s’atténuèrent, une alimentation lactée, conduite avec ménagement, répara insensiblement les forces ; la convalescence fut longue et très laborieuse.

D’après quelques médecins, celte forme typhoïde appartiendrait exclusivement aux maladies générales dont l’angine n’est qu’un symptôme (scarlatine). Cette assertion est démentie par les faits, car, dans l’observation que nous venons de citer, la diphthérite était la seule maladie.

Nous ne présenterons pas le tableau des angines pseudomembraneuses secondaires , la forme , la marche et la durée de la maladie étant subordonnées aux affections dans le cours desquelles elles surviennent. {Voyez Scarlatine^ Fièvre typhoïde^ etc.)

(j) Journal qénérai ^ t. (liX, p. 44’-

298 PHARYNGITE PSEEDO-MEMBRAINEUSE.

Lorsque l’angine pseudo-merobraneuse parcourt toutes ses périodes sans complications, sa durée ne dépasse pas, en général, sept, huit et neuf jours (1). Dans une observation rapportée succinctement par M. Bretonneau (2), la maladie dura seize jours; l’état dans lequel étaient les ganglions cervicaux semblait indiquer une sorte de chronicité: ils étaient durs, rénifiés. Lorsque l’angine est compliquée de croup, la durée de la période angineuse est très variable ; elle n’était que d’un à deux jours dans l’épidémie observée par M. Ferrand (voyez Croup). Lorsque, au contraire, il survient des accidents analogues à ceux décrits dans l’observation de M. Bourgeois, la maladie peut avoir une durée beaucoup plus considérable. D’après l’auteur que nous venons de citer, la durée moyenne aurait été de dix-huit jours-, mais comme dans l’épidémie de la maison de Saint-Denis, il a observé des angines compliquées de croup, des angines pseudo-membraneuses simples, et enfin des angines typhoïdes, le chiffre qu’il indique ne nous donne pas celui de la durée de l’angine pseudo-membraneuse dégagée de toute complication.

Art. — ®iagsiOstic.

M. Bretonneau a mis un soin tout spécial à préciser les différences qui existent entre les diverses espèces d’angines. Après avoir successivement énuméré les symptômes de l’angine catarrhale, tonsillaire, mercurielle, pseudo-membraneuse commune et scarlatineuse, il les compare à ceux de l’angine diphthéritique et tire la conclusion qu’il n’y a aucune analogie entre ces maladies.

En séparant les angines primitives et secondaires, nous avons par cela même établi le diagnostic différentiel de l’angine scarlatineuse et de la diphthérite pharyngée primitive. Nous reviendrons d’ailleurs sur ce sujet en parlant de la scarlatine.

Quant aux angines érythémateuses catarrhales et tonsillaires), la fausse membrane établit entre elles et la pharyngite couenneuse une séparation des plus tranchées. Avouons cependant que le premier jour et avant l’apparition de la pellicule, il est souvent impossible de se prononcer sur la nature de l’angine. Dans l’une

(1) Bretonneau, /oc. c/o , p.

(2) /(/. , loc, cit, , p. 162.

DIAGNOSTIC

et l’autre espèce, en effet, l’aspect du pharynx est le même; la membrane muqueuse est injectée, les amygdales plus ou moins tuméfiées. La fièvre, la douleur et la gêne de la déglutition sont, il est vrai, plus prononcées dans l’angine simple-, mais ces symptômes ne lui appartiennent pas d’une maniéré tellement exclusive , qu’on ne puisse les retrouver ainsi dans l’angine pseudo-membraneuse. L’apparition de la fausse membrane est donc en réalité le seul phénomène qui permette âu praticien d’établir un diagnostic positif.

Nous avons dit tout-à-l heure que M. Bretonneau distinguait de l’angine diphthéritique celle qu’il appelle couenneuse commîmes et à laquelle il assigne les caractères suivants (1) : « Tu- » méfaction de l’une des tonsilles, quelquefois de toutes les >• deux, dépression centrale ulcéreuse d’un blanc jaunâtre. Cette «teinte est due à un enduit couenneux intimement adhérent. » Déglutition très douloureuse ^ fièvre ordinairement assez in- » tense ^ les villosités redressées delà langue sont salies par un » enduit limoneux; teinte jaunâtre du pourtour de la bouche. » Souvent une légère éruption herpétique se montreau voisinage » des lèvres; les ganglions lymphatiques cervicaux sont médio- » crement douloureux et peu tuméfiés. Lors môme que la du- » rée de cette affection n’est pas abrégée par un traitement con- » venable, elle se prolonge rarement au-delà du septième jour.»

Il nous serait impossible, avec de pareils symptômes, de distinguer dès le début cette forme d’angine, de celle que nous avons décrite dans ce chapitre. La marche ultérieure de la maladie peut seule éclairer le diagnostic. Nous avons dit en parlant des angines simples que les cryptes des amygdales, distendus par leurs produits’de sécrétion , en imposaient quelquefois pour des plaques pseudo-membraneuses. La rapidité avec laquelle les cryptes se vident, la nature du produit lui même, sa localisation, permettront souvent au médecin de se prononcer au bout de peu d’heures sur la nature de la maladie.

Nous ne voulons pas terminer cet article sans énumérer les motifs qui nous font admettre comme pseudo-membraneuse une maladie que pendant plusieurs siècles on a crue de nature gangréneuse.

Nous avons vu dans le cours de ce chapitre, et nous verrons

(i) Bretonneau, loc, cit. ^ p.SyS.

PHARYINGITE PSEUDO -MEMBRANEUSE.

de nouveau dans l’aperçu historique qui le termine , que les angines couenneuses peuvent se présenter sous deux formes distinctes: l’une simple, l’autre avec apparence gangréneuse. Nos lecteurs ont le droit de nous demander pourquoi nous admettons que les angines décrites sous ce dernier nom ne sont en réalité que des angines pseudo- membraneuses. A cela nous leur répondrons en rappelant la manière dont M*. Bretonneau est arrivé à reconnaître l’identité des deux affections. Après avoir constaté pendant la vie que le voile du palais et les amygdales paraissaient dans un état gangréneux , il put s’assurer après la mort que cette prétendue gangrène avait laissé intacte la membrane muqueuse sous-jacente, et qu’en débnitive l’erreur de diagnostic provenait de ce qu’il avait pris pour des escarres des fausses membranes putréüées. Il put se convaincre en outre que les plaques pseudo-gangréneuses se continuaient sans interruption avec un cylindre membraneux qui tapissait le larynx et la trachée : M. Bretonneau tira de ce fait celte conséquence, que l’erreur de diagnostic qu’il avait luimême commise avait probablement été celle de tous les auteurs qui l’avaient précédé. Il bannit en conséquence l’anginê gangréneuse du cadre nosologique , et établit son édifice de la diphthérite sur les ruines de l’ancien système. Cette conséquence est-elle trop absolue? A-t-elle éié infirmée par des recherches postérieures à celles de AI. Bretonneau? c’est ce que nous devons examiner ici. Remarquons d’abord que cet habile praticien nous paraît tout-à-fait en droit de nier la nature gangréneuse des épidémies décrites par les anciens auteurs. Les médecins qui l’ont précédé ont, en effet , négligé les études nécropsiques, ou lorsqu’ils s’y sont livrés, ils n’ont pasexaminé avec assez de soins les lésions de l’organe malade pour qu’il soit permis de conclure de leurs recherches à l’existence de la gangrène, surtout lorsqu’on réfléchit avec quelle facilité les fausses membranes putréfiées en imposent pour une mortification des tissus: aussi ceux qui veulent contrôler la justessepes opinions de AI. Bretonneau doivent laisser de côté le passé, et ne lui répondre qu’avec des faits nouveaux.

En faisant appel aux faits d’aujourd’hui , nous voyons qu’il existe des exemples incontestables de gangrène du pharynx. Nous avons publié dans les Archives de médecine un Alémoire sur ce sujet, et prouvé d’une manière irrécusable l’existence de cette affeclion qui sera décrite ailleurs. AJais tantôt épidé-

CÜMPLlCATlOJNé.

mique, tantôt sporadique, elle nous paraît différer à bien des égards de Fangine décrite par les anciens auteurs. — On comprend que lorsque la gangrène règne épidémiquement en même temps que la dipbthérite, les deux maladies peuvent être accidentellement réunies chez ie môme individu. Mais nous le répétons, on ne peut arguer de ces faits pour prouver la terminaison de l’angine pseudo-membraneuse par mortification, et pour affirmer que les épidémies décrites par les anciens étaient réellement des épidémies de gangrène^ car la physionomie de cette grave affection, telle que nous l’avons observée, n’offre aucun rapport avec la description que les auteurs anciens ont donnée de l’angine qu’ils appelaient faussement gangréneuse.

Terminons cette discussion en disant ;

V La confusion entre l’angine pseudo-membraneuse et celle nommée gangréneuse est si facile, que les documents fournis par les auteurs anciens ne peuvent en aucune façon servir à éclaircir la question.

2" La gangrène du pharynx est par sa marche et ses symptômes une maladie entièrement distincte de l’angine pseudomembraneuse.

3° Les affeclions pseudo-membraneuse et gangréneuse pouvant toutes deux être épidémiques, il est possible que l’une et l’autre atteignent simultanément le meme individu. Mais il n’y aura là qu’une simple coïncidence, non un rapport de cause à effet.

4» La gangrène sévit presque exclusivement chez des enfants débilités par des maladies antérieures, tandis que les épidémies de diphthérite atteignent les individus les mieux portants.

Art. V. — Complications.

Les complications de l’angine pseudo-membraneuse peuvent être rangées sous les trois chefs suivants : 1» elles sont de la môme nature que l’angine elle-même; 2® elles dépendent de l’état général de l’économie ; enfin elles ne peuvent être considérées comme étant dans la dépendance de la maladie première, et doivent être envisagées comme de simples accidents.

1® Aux complications de la première espèce appartiennent la diphthérite des autres membranes muqueuses et de la peau. Et, de môme qu’on voit la bronchite, la pneumonie et la

PHARY ÎSGITK PSEUDO-MEMBRANEUSE.

pleurésie exister indépeodammeDt les unes des autres ou se compliquer diversement , de même aussi on voit l’angine pseudo-membraneuse être tantôt isolée, tantôt unie au coryza, au croup , etc.

La coïncidence et la succession de ces différentes affections sontsurtout fréquentes quand la diphthérite règne épidémiquement. Elles suivent alors, en général, un ordre régulier dans leur évolution. D'abord apparaît l’angine ou le coryza, puis la laryngite, puis la bronchite. M. Bretonneau a insisté d’une manière toute particulière sur cette loi de succession et cette marche envahissante. Elle est loin cependant d’être invariable; souvent un des anneaux de la chaîn^manque ; rarement le développement se fait dans un ordre inverse des bronches au pharynx, plus rarement encore il a lieu simultanément en ces différents points.

Lorsque l’angine couenneuse est Sporadique, les différentes complications que nous venons d’énumérer sont beaucoup plus rares. Nous nous contenterons de ce simple aperçu sur les complications de la première espèce, les maladies que nous venons d’énumérer ayant déjà été étudiées ou devant l’être plus tard.

2® Aux complications de la seconde espèce appartiennent les hémorrhagies qui existent dans certaines épidémies, et qui peuvent être considérées comme le résultat d’une altération du sang. M. Bretonneau ne fait pas mention de cette complication; mais elle a été signalée par MM. ;Bourgeois (l ) et Lespine (2) . Dans les épidémies décrites par ces médecins, on observait le plus souvent de simples épitaxis; d’autres fois, cependant, à l’hémorrhagie nasale en succédaient d’autres qui avaient lieu par la peau et les muqueuses, et finissaient par entraîner la mort au milieu d’un état de prostration très grand.

C’est aussi sous l’influence d’un état général que surviennent ces accidents typhoïdes et ces désordres du côté des voies digestives qui caractérisent la seconde forme d’angine.

La gangrène du pharynx est une complication possible de l’angine pseudo-membraneuse. Nous en avons trouvé un exemple dans l’ouvrage de M. Bretonneau ; mais dans ce cas, V l’angine était secondaire ; 2^ le traitement mercuriel paraît avoir eu une grande part au développement de cette complication , qui sera décrite ailleurs en détail.

(1) Loc. cit. , p. 1 24.

(2) Loc, cit, , p. Sao.

PROIVOSTIC.

3“ Parmi les complications de la troisième espèce, nous rangerons la pneumonie, qui, d’après M. Guersent, se développe dans quelques cas pendant le cours de l’angine pseudo-membraneuse. Il survient quelquefois, dit ce médecin (1), du troisième au septième jour de la maladie, une broncho-pneumonie, ou pneumonie catarrhale, qui est insidieuse dans son début, et masquée en partie par les signes locaux de l’angine, à laquelle on est porté à attribuer la lièvre et la toux.

Les fièvres éruptives, les phlegmasies de toute espèce, entérite, erysipèle, etc., peuvent, aussi bien que toutes les maladies des enfants, compliquer l’angine ; mais, nous le répétons, on ne doit voir dans ces faits que de simples coïncidences.

Art. VI. — Pronostic.

Le pronostic de l’angine pseudo-membraneuse est variable. Lorsque la maladie est sporadique, elle cède en général avec facilité; lorsqu’au contraire elle se montre sous forme épidémique, son pronostic varie en raison de l’intluence qu’exerce sur elle le génie épidémique. Si l’inflammation reste .bornée aux fosses gutturales , et s’il ne se développe pas de fausses membranes dans les fosses nasales , dans le larynx ou sur la peau , la maladie se termine ordinairement par la guérison (2) : témoin les observations de M. Bretonneau, témoin aussi les faits rapportés par M. Guimier, quia guéri les trente-trois malades chez lesquels la diphthérite avait été limitée au pharynx. Cependant, d’apres une observation de M. Bretonneau, il paraîtrait que l’angine pseudo-membraneuse, dégagée de toute complication, peut se terminer par la mort (3). ün de nos malades, dont l’angine était compliquée de coryza pseudo-membraneux sans autre lésion grave, a succombé après plusieurs jours de maladie. (Voy. p. 258.)

Lorsque l’inflammation s’est propagée au larynx , le pronostic est celui du croup. Lorsque des fausses membranes se sont développées sur quelques points des téguments , si les surfaces malades se couvrent de plaques épaisses, fournissent une

(1) Dict. de me'd. , t. III, p. 119.

(2) Bretonneau, p. ipG-SSy-Sgi-SQÔ. — Voyez aussi Guimier, Épidémie de Vouvray^ etc. Journ. génér, deméd,^ t. CIV, p. i65.

(3) Loc, cit,f p. 162.

304 PHARYISGITE P6EUDÜ-MEMBRAi\EUSE.

suppuration abondante, si i’inflainrnation devient serpigineuse, et si un érysipèle en augmente l’étendue, le pronostic sera beaucoup plus grave, et la mort arrivera au milieu d’une profonde adynamie, comme M . Trousseau l’a observé dans l’épidémie de diphthérite qui a régné en 1828 dans le département de Loir-et- Cher (1). Dans d’autres cas, ce sont les surfaces muqueuses en contact avec l’air libre (rectum, vulve) , sur lesquelles se développent des fausses membraneuses diphthéritiques, et qui en s’étendant progressivement déterminent la mort des malades.

Le pronostic des angines pseudo-membraneuses secondaires est souvent subordonné à celui de la maladie dans le cours de laquelle elles se manifestent. Tantôt raffection, ne consistant que dans quelques pellicules, est très légère; d’autres fois elle est aussi grave et môme plus que l’angine pseudo-membraneuse primitive. ( Voyez Scarlatine.)

Art. VU. Causes.

L’angine pseudo-membraneuse est souvent épidémique. Ces épidémies ont été observées depuis long-temps par les anciens auteurs, comme on pourra s’en assurer en lisant notre article Historique. Dans ces dernières années elles sont devenues assez fréquentes. M. Bretonneau les a vues régner à Tours et dans ses environs (années 1818 et suivantes) ; M. Girouard, à Sancheviiie (Eure-et-Loir), en 1824; M. Ferrand, en 1825, à La Chapelle-Yéronge ; M. Guimier, à Youvray (Indre-et-Loire), en 1826 ; M. Bourgeois, à la maison royale de laLégion-d’Honneur, à Saint-Denis, en 1827 et 1828 ; M. Trousseau, en Sologne, dans le départemient de Loir-et-Cher, en 1828 ; M. Lespine , à l’École royale militaire de La Flèche , et M., Baud dans le canton de Yaud (Suisse), la môme année, etc. , etc. Les causes de ces épidémies sont fort obscures ; on a cru remarquer que le froid humide ou l’humidité seule avaient une influence assez prononcée sur leur apparition. Ainsi cette cause paraît avoir agi sur l’épidémie observée par M. Ferrand à La Chapelle-Yéronge ; « Auprès de ce village est une prairie assez étendue, baignée » par une petite rivière et environnée d’arbres, surtout de peu- » pliers. Cette prairie est assez souvent inondée à la fin de l’au- » tomne. A cette époque les feuilles sont tombées , et comme

(i) Archives., t. XXIII, 1 83o , p. 386.

CAUSES. 3(;5

w l’eau y séjourne long-temps, elles entrent en putréfaction. » Cependant cette cause seule est bien loin d’expliquer la production de l’épidémie; car, comme l’observe fort bien l’auteur que nous venons de citer, c’est en 1825 que s’est montrée pour la première fois l’angine membraneuse, et cependant, bien avant ce temps-là, il y avait eu des inondations, des matières végétales en putréfaction et des vents qui en emportaient les émanations sur La Chapelle-Véronge. C’est aussi riiumidiîé et les émanations marécageuses qui ont été la cause prédisposante de l’épidémie observée par M. A. Gendron (1). « Toutes les fois, » dit cet auteur, que les eaux rentrent dans le lit de la rivière >> en laissant à nu ces prairies marécageuses, il se dégage des » deux rives du Loir une odeur de limon très prononcée qui af- » fecte désagréablement l’odorat. »

On a signalé aussi parmi les causes susceptibles de favoriser le développement de l’angine épidémique, les rassemblements d’un grand nombre d’individus dans un espace resserré, témoin l’épidémie observée par M. Bourgeois à la maison de Saint- Denis.

Mais il faut l’avouer, combien n’est-il pas fréquent de voir des prairies débordées sans observer d’angine; combien aussi n’y a-t-il pas de rassemblements considérables d’individus dans un môme lieu sans que l’on observe d’épidémie de maux de gorge !

L’angine pseudo-membraneuse épidémique est-elle contagieuse? les avis sont encore partagés sur ce sujet. Cependant, d’après les faits nombreux empruntés par M. Guersent aux auteurs que nous avons cités (Trousseau, Lespine, etc.), et d’après ceux qu’il a été à môme d’observer, il lui paraît incontestable que la maladie est contagieuse. Nous partageons son opinion. Les garçons sont plus exposés que les filles à contracter fangine pseudo-membraneuse; ils y sont surtout sujets de l’âge de deux à huit et dix ans.

^^ous renvoyons pour les autres détails étiologiques au chapitre suivant [Laryngite pseudo-membraneuse,)

V angine secondaire se rencontre par ordre de fréquence dans la scarlatine, la fièvre typhoïde et la rougeole.

(i) Journal général,, t. CIX,p. 34.

PHARYNGITE PSEUDO-MEMBRANEUSE.

Art. VÎI. — Traitement.

r Indications, — Les indications que nous avons posées dans notre précédent chapitre sont en partie applicables à l’angine diphthéritique , mais elles n’ont pas toutes un égal degré d’importance. Ainsi , tandis que dans les angines ordinaires le traitement antiphlogistique doit être placé sur le premier plan , c’est au contraire la médication topique à laquelle il faut surtout avoir recours dans le traitement de l’angine diphthéritique. En outre il est certains cas où il faut unir au traitement topique une médication générale qui ait pour but soit de favoriser la résorption des pseudo-membranes, soit de diminuer la plasticité du sang. Il est nécessaire aussi, lorsque l’épidémie revêt le caractère typhoïde , de soutenir les forces des malades par un traitement tonique convenable.

2° Examen des médications. — Topiques. — L’application de solutions ou de poudres caustiques sur la membrane muqueuse palafo-pharyngée est destinée, non seulement à prévenir l’extension du dépôt pseudo-membraneux dans les fosses nasales ou dans Tarbre laryngo-bronchique, mais aussi à substituer une inflammation franche à une inflammation spéciïique. Les succès de la médication topique sont assis sur des bases trop certaines pour qu’on puisse les contester. Nous devons cependant faire remarquer que la nature de l’épidémie est aussi pour quelque chose dans la réussite du traitement ; il y a, pour ainsi dire, des épidémies fatales dans lesquelles l’inflammation se propage dans les voies aériennes; quel que soit le traitement employé, l’extension des fausses membranes est si rapide que la cautérisation s’opposerait en vain à leur développement. Dans d’autres cas, au contraire, la marche est plus lente, et la cautérisation a le temps d’agir. Comparez sous ce rapport l’épidémie décrite par M. Guimier à celle relatée par M. Ferrand.

Les caustiques les plus employés sont l’acide hydrochlorique , les solutions de nitrate d’argent, la poudre d’alun et le chlorure de chaux , qui a souvent réussi entre les mains du docteur Bouneau.

M. Bretonneau s’est servi pendant long-temps de l’acide hydrochlorique. U l’employait pur ou presque pur, lorsque les fausses membranes occupaient une étendue considérable dans l’arrière-gorge. L’acide était porté sur les parties malades

TRAITEMENT

au moyen d’un pinceau ou d’une éponge fixée à l’extrémité d’une baleine , et l’on avait soin de l’exprimer afin qu’elle fût simplement humectée, et que le caustique ne fusât pas au loin. Les applications étaient renouvelées plusieurs fois par jour. M. Bretonneau conseille de débuter, quand la maladie est intense , par deux vigoureuses cautérisations à vingtquatre heures de distance, et d’affaiblir ensuite l’action du caustique. Le premier effet de la cautérisation est quelquefois de détacher les fausses membranes qui restent adhérentes au pinceau ^ cependant M. Bretonneau a observé que souvent la maladie paraissait momentanément aggravée ^ et les fausses membranes plus épaisses. La pseudo-membrane une fois détachée, les surfaces malades sont d’un rouge assez vif, et souvent il en découle quelques gouttes de sangi La diminution dë volume des amygdales et des ganglions sous - maxillaires succède assez rapidement à la cautérisation, cependant les plaques se reproduisent quelquefois sur la place qui a été cautérisée. Il faut en général que l’action du caustique soit portée un peu au-delà des surfaces malades , afin de prévenir, autant que possible, l’extension de l’inflammation.

A l’acide hydrochlorique on a substitué lés solutions dë nitrate d’argent , ou ce caustique lui-même porté directement dans l’arrière-bouche. Ces solutions varient de concentration suivant l’intensité de la maladie. Lorsqu’on emploie le nitrate d’argent solide, il ne faut pas se servir d’un porte-crayon ordinaire , parce que le bâton caustique mal fixé entre les mors de la pince, peut s’échapper et tomber dans l’estomac. D’après M. Guersent, cet accident est arrivé chez un enfant, qui heureusement eut l’instinct de rejeter le caustique. Un fait semblable a eu lieu à notre connaissance à l’hôpital des Enfants , mais ses suites ont été beaucoup plus graves. L’on pourrait aisément éviter ces inconvénients en faisant couler le nitrate d’argent dans un tube dont l’orifice inférieur, plus étroit que le supérieur, rendrait impossible la chute du caustique.

L’alun , le calomel et le chlorure de chaux peuvent être utilement employés -, on les porte aisément sur les points malades, soit au moyen du pinceau, soit simplement avec le doigt. 11 est bon d’ajouter à ces poudres une certaine proportion de gomme arabique, afin de faciliter leur adhésion à la surface malade. Le moyen le plus expéditif est le suivant: après avoir, avec la main gauche, fortement abaissé la mâchoire inférieure, on orte

308 PHARYISGITE PSEüDO“MEMBRAx\ElJSfi.

dans l’arrière-gorge le doigt indicateur de la main droite préalablement couvert de la poudre caustique et en le promenant rapidement sur toutes les parties malades. Cette petite opération est simple , facile et promptement exécutée. Si l’enfant résiste à cette application et ferme obstinément la bouche, agissez comme il est dit page 267.

Antiphlogisfigues. — On peut employer les émissions sanguines : 1® lorsque l’enf mt est vigoureux et bien portant au début ; 2“ lorsque la fièvre est intense; 3" lorsque la maladie suit une marche très rapide-, 4“ lorsque l’angine ne s’accompagne pas d’accidents adynamiquos; 5® lorsqu’il n’y a pas de tendance à la production des hémorrhagies ou de la diphthérite cutanée. Les lésions cutanées provoquées par les piqûres des sangsues , la section de la veine ou la scarification de la peau, peuvent, en effet, devenir le point de départ d’une hémorrhagie mortelle, ou déterminer ces formidables ulcérations membraneuses qui envahissent une grande partie de la surface cutanée. La possibilité de pareils accidents doit, pour le dire en passant, faire repousser à tout jamais l’emploi des vésicatoires dans le traitement de l’angine pseudo-membraneuse.

Si la maladie règne épidémiquement, le praticien devra s’enquérir avec soin de l’influence qu’a eue le traitement antiphlogistique dans les cas où il a été mis en usage; et s’il apprenait qu’il est resté sans succès, il ne devrait pas hésitera s’en abstenir. M. Bretonneau repousse l’emploi des émissions sanguines et des vésicatoires, et n’a en définitive de confiance que dans le traitement topique. On trouve dans ses observations particulières de nombreux exemples d’insuccès de la méthode antiphlogistique pure. Mais dans l’épidémie qu’il a observée, l’appareil fébrile était presque nul, la principale indication du traitement antiphlogistique n’existait donc pas. M. Lespine, au contraire, dans l’épidémie de La Flèche , a constaté que, lorsque lé pouls était plein et dur, la peau chaude, la face colorée , une émission sanguine était avantageuse.

l.orsque, d’après les conseils que nous avons donnés, on croira devoir recourir aux émissions sanguines, il faudra appliquer de trois à six sangsues chez les plus jeunes enfants. On les placera derrière les apophyses mastoïdes. On ne laissera pas couler les piqûres au-delà d’une heure. A partir de l’âge de six ans on augmentera le nombre des sangsues ou l’on pratiquera une saignée générale. Le traitement antiphlogistique direct sera secondé

TRAITEMETST.

par remploi des adjuvants conseillés en cas pareil, boissons nitrées, lavements laxatifs, etc.

Vomitifs. — L'empîoi des vomitifs, qui ne doit jamais constituer la base du traitemént de l’angine pseudo-membraneuse, peut cependant être utile dans certains cas. Ainsi lorsque la maladie marche rapidement et que l’on peut craindre de la voir envahir le larynx, les secousses de vornissemenls, en détachant la pellicule à peine formée, pourront peut-être s’opposer à son envahissement. En outre, les vomissements ont l’avantage de favoriser le rejet à l’extérieur des [iseudo-membranes qui encombrent le pharynx, et d’empêcher que ces produits, dont l’odeur est quelquefois fétide et la décomposition avancée, ne soient portés dansles voies digestives, où ils pourraient produire consécutivement des effets fâcheux. On prescrit l’émétique avec avantage aussi bien avant qu'après la cautérisation.

Médication spécifique. — C’est une grave question de savoir si l’on doit soumettre les malades atteints d’angine pseudomembraneuse à un traitement général. Nous verrons dans le chapitre suivant ( Laryngite pseudo membraneuse) que cette ques» tion doit être résolue d’une manière affirmative dans les cas où la fausse membrane a envahi le larynx. Alors, en effet, on doit mettre en usage toutes les médications susceptibles de provoquer la résorption de la fausse membrane qui est la cause de la mort. Dans l’angine pseudo-membraneuse, au contraire, la pellicule couenneuse n’offre par elle-même aucune gravité; c’est son extension dans les voies aériennes ou les fosses nasales qui seule compromet les jours de l’enfant. Nous croyons en conséquence qu’avant de le soumettre à une médication énergique qui quelquefois n’est pas sans danger, il faudra avoir égard aux considérations suivantes; V l’angine est-elle sporadique ou épidémique? 2° si elle est épidémique, quelle marche la maladie suit-elle en général ? a-t-elle de la propension à envahir les voies aériennes, ou bien reste-t-elle d’ordinaire limitée au pharynx ? 3° l’épidémie revêt-elle une forme adynarnique? Nous pensons que la médication altérante doit être réservée pour les cas où la maladie règne épidérniquement, et a une grande tendance à se propager aux voies aériennes.

Dans ce cas, on mettra en usage l’une des médications dont nous parlerons plus en détail dans le chapitre suivant (calomel , sulfure de potasse, etc.). Si l’angine est sporadique, il faudra se borner à employer les émissions sanguines unies aux topi-

310 PHARYNGITE PSEUDO-MEMBRANEUSE.

ques et aux vomitifs. Si elle est épidémique avec caractères adynamiques bien prononcés , il faudra avoir recours à la médication tonique.

Toniques. — Les toniques doivent être réservés pour les cas où l’angine revêt la forme gangréneuse, tandis qu’en même temps il existe un dévoiement abondant et des hémorrhagies par diverses voies. Le raisonnement indique ici que l’état général domine l’état local , et que c’est à lui que la médication doit s’adresser de préférence. On aura donc recours, en cas pareil , aux préparations de quinquina, à la serpentaire de Virginie, etc., tout en ne négligeant pas cependant le traitement topique^ qui doit toujours être mis en usage, quelle que soit la forme de la maladie.

Dans tout ce que nous avons dit jusqu’ici, nous avons toujours eu en vue l’angine pseudo-membraneuse primitive. Quand la maladie est secondaire^ son traitement est subordonné à celui de l’affection principale. Cette espèce d’angine réclame en outre quelquefois l’emploi de certains agents particuliers qui sont indiqués ailleurs. Obligés de nous restreindre à quelques considérations générales, nous conseillerons : 1° de mettre en usage le traitement topique , mais de substituer aux cautérisations énergiques les applications d’alun ou de chlorure de chaux ; 2® de n’avoir recours aux émissions sanguines que dans les cas où l’angine serait survenue à une époque rapprochée du début de la maladie primitive, et où, en outre, l’inflammation serait intense, la tuméfaction du cou considérable, l’enfant vigoureux et pas très jeune ♦, 3® d’abandonner toute méthode générale débilitante (mercure, etc.); 4® d’insister sur la médication vomitives , et sur le traitement par les révulsifs sur les extrémités inférieures.

Résumé. — Un enfant se plaint de douleur à la déglutition , et l’examen attentif de la gorge fait reconnaître sur une amygdale une tache blanche légèrement saillante; les ganglions sous-maxillaires sont un peu tuméfiés-, la fièvre est peu intense, la respiration facile ; il ne règne pas actuellement d’épidémie de diphthérite ; mettez en usage le traitement suivant.

1® Portez, au moyen du doigt indicateur, de la poudre d’alun mélangée à de la gomme sur l’amygdale malade ; renouvelez cette application toutes les trois ou quatre heures, en examinant attentivement, 1° si la fausse membrane se détache avec facilité; T si elle conserve les mêmes dimensions; 3° si

TRAlTEMEiM’.

elle s’agrandit. Dans les deux premiers cas, il faut faire encore deux ou trois applications topiques et attendre, car il est probable que l’on a eu affaire à une de ces petites pellicules blanches ou de ces concrétions muqueuses qui se montrent parfois sur les amygdales, et simulent à s’y méprendre les plaques pseudo-membraneuses.

Si au contraire au bout de vingt-quatre heures la fausse membrane s’est étendue , ou si d’emblée d’autres taches se sont développées sur les amygdales ou le voile du palais, il faut, 1® immédiatement donner un émétique avec le tartre stibié ; 2° après avoir laissé reposer l’enfant pendant deux heures, cautériser toutes les parties malades, soit au moyen du nitrate d’argent, soit avec l’acide hydrochlorique; 3° si la fièvre s’allume , appliquer des sangsues aux apophyses mastoïdes, et un large cataplasme , pas trop chaud et bien humide , que l’on placera autour du cou en ayant soin de le renouveler fréquemment ; 4° s’il y a de l’agitation , prescrire des cataplasmes sinapisés aux extrémités inférieures.

Le lendemain au matin on fera une seconde application caustique, en diminuant sa force, si les fausses membranes n’ont pas augmenté d’étendue. Dans le cas contraire, on ne diminuerait en rien l’énergie du topique 5 on prescrirait des boissons acidulées prises à petites gorgées. Si l’enfant est assez âgé, il se gargarisera plusieurs fois avec un gargarisme contenant 8 à 12 grammes d’alun pour 180 grammes de liquide; on administrera en outre un lavement laxatif, et l’on continuera l’application des cataplasmes sinapisés.

Les jours suivants, si la maladie ne s’étend pas, on continuera l’emploi des gargarismes alu minés, des boissons acidulées, des lavements légèrement laxatifs.

2” La diphthérite règne épidémiquement, l’épidémie n’est pas typhoïde; mais on a observé déjà plusieurs fois l’extension de la phlegmasie au larynx. La maladie est arrivée à son deuxième jour ; les fausses membranes sont assez étendues -, prescrivez :

1“ Un vomitif avec l’émétique.

2“ Deux heures après cautérisez fortement les surfaces malades avec une solution de nitrate d’argent à 4 grammes pour 16 grammes d’eau distillée.

3“ Donnez toutes les deux heures de 3 à 5 centigr. de calomel.

4"* Prescrivez des boissons émollientes.

Le lendemain, renouvelez la cautérisation : continuez l’em-

PHARYNGITE PSEÜHO-MEMBRAISEUSE.

ploi du calomel. Si la peau n’est pas chaude, si le pouls n’est pas plein et fort, abstenez-vous de toute émissioîi sanguine. Appliquez, dans le cas contraire, quelques sangsues derrière les apophyses mastoïdes ; prescrivez un lavement laxatif.

3" L’épidémie revêt le caractère typhoïde; les fausses membranes exhalent une odeur fétide, la peau est pâle, la réaction peu marquée; il y a de la tendance aux hémorrhagies; la dépression des forces est grande; prescrivez ;

1“ La cautérisation d’après le procédé indiqué ci-dessus.

2° Dans la journée, Lenfautse gargarisera à plusieurs reprises avec un gargarisme fait de la manière suivante: faites bouillir pendant une demi-heure 30 grammes de quinquina royal dans une quantité d’eau suffisante; ajoutez au produit de la colature, qui sera de 24o grammes, 16 grammes d’esprit de cochléaria, 8 grammes de teinture de myrrhe'et 30 grammes de miel rosat. ( Wendt. ]

3“ Donnez deux lavements composés comme suit; faites bouillir pendant une demi-heure 30 grammes de quinquina, ajoutez au produit de la colature de 240 grammes 8 grammes de poudre de gomme; mêlez. Chaque lavement sera composé d’un quart de cette décoction unie à une petite tasse d’eau. {W'endt. )

Les jours suivants, continuez les applications topiques en diminuant leur activité. Si la déglutition devient plus facile, prescrivez à l’intérieur quelques cuillerées de sirop de quinquina ou un mélange de limaille de fer et de poudre de quinquina; supprimez les lavements.

Historique.

N’ayant aucune considération historique intéressante à présenter sur les angines érythémateuses , nous consacrerons cet article à l’angine pseudo-membraneuse , en exposant les différentes phases par lesquelles a passé la science, U serait à désirer que toutes les parties de la médecine fussent établies d’une manière aussi claire. M. Bretonneau, en reproduisant presque en entier les travaux de ses devanciers, et M. Deslandes , en se livrant à des recherches historiques et critiques du plus haut intérêt , ont rendu à la science un véritable service. Le court exposé que nous allons faire sera extrait presque en entier des ouvrages de ces médecins distingués.

Aretée est le premier auteur qui ait donné une histoire détaillée de l’angine gangreneuse, qu’il décrit sous les nomsd’ir/ais syriacurn, uIcks egy2J‘ t 'mcuin. On retrouve dans sa description la plupart des caractères des deux variétés de l’angine pseudo-membraneuse, l’une dans laquelle les plaque*

sont blanches , petites , l’aulre dans laquelle elles sont larges , déprimées , et exhalent une odeur fétide. Arelée a aussi fait mention de la complication du croup avec l’angine gangreneuse. Depuis lui , on trouve à peine dans les auteurs quelques détails sur cette maladie, et ce n’est qu’en 1357 qu’elle reprend sa place dans le cadre nosologique. Pierre Forest observa cette année à Alkmaar, en Hollande, une épidémie d’angine ; il en fut luimême atteint. Cette affection se montra à la même époque dans d’autres parties de l’Europe. Elle reparut au commencement du xvii« siècle en Espagne, et fut décrite par un grand nombre des médecins de ce pays, Mercatus, Villareal , Nunnez , etc. , etc. ; la maladie , qui débutait par les amygdales, gagnait ensuite les voies respiratoires, et les malades mouraient suffoqués : aussi la maladie reçut-elle le nom de garotillo. L’épidémie d’Espagne durait encore lorsque la même maladie, non moins meurtrière, se développa dans la ville de Naples (1G18). La description que nous en ont laissée Carnevale , Nola, ZacuUis Lusitanus et Marc-Aurèle Severin , montre que cette angine était presque en tout semblable à celle décrite par les médecins espagnols. Elle débutait par une légère inflammation de la gorge ; bientôt les parties malades blanchissaient ; l’haleine prenait une odeur fétide ; la déglutition devenait impossible ; la voix était éteinte ; puis la respiration s’embarrassait, et les enfants succombaient comme si on les eût étranglés avec une corde. Dix-sept années après l’épidémie de Naples, on en signalait une autre à Kingston, dans l’Amérique du Nord. La maladie atteignit spécialement les enfants , et l’on observa souvent derrière les oreilles, sur les places des vésicatoires, des altérations semblables à celles de l’arrière-bouche.

La France ne fut pas épargnée par le fléau épidémique, qui régna à Paris de 1743 à 1748 , et eut pour historiens Malouin et Chomel. A peu près à la même époque , d’autres épidémies sévissaient en Angleterre, où elles étaient décrites par Folhergill et Starr ; et à Crémone par Ghisi. L’angine de Fothergill était secondaire et liée à la scarlatine, tandis que celle de Starr était primitive. La description de ce médecin se rapproche de celle que nous avons donnée dans ce chapitre. Il eut plusieurs occasions d’observer l’extension de la phlegmasie aux voies aériennes. Ghisi fit les mêmes remarques ; mais en outre, il rencontra un cas isolé de laryngite membraneuse. Pour lui , comme pour ses prédécesseurs , la maladie de l’arrièregorge est qualifiée d’ulcère ou de gangrène. Marteau de Grandvilliers, qui nous a laissé une excellente description de l’angine pseudo-membraneuse, partage les opinions de ses devanciers : et si les recherches de M. lîretonneau n’avaient pas surabondamment démontré la facilité avec laquelle les fausses membranes putréfiées en imposent pour un véritable sphacèle, on serait tenté de voir un exemple de gangrène dans une observation qu’il a rapportée en détail.

Samuel Bard, de New- York, 1771, est sans contredit l’auteur qui a eu sur l’angine membraneuse les idées les plus justes. Ses opinions se rapprochent beaucoup de celles de M. Bretonneau ; il reconnut l’analogie de nature qui existait entre l’angine et le croup , ainsi que le mode d’extension de la maladie de la gorge au larynx. 11 eut, comme Gliisi , l’occasion d’observer l’angiue seule , l’angine réunie à la laryngite , et la laryngite seule. Il cite

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même des observations de ces différentes formes. Pour lui , l’angine n’est nullement une affection gangreneuse ; il regarde les plaques pseudo-membraneuses comme le produit d’une concrétion. Les idées de Bard, comme le fait observer M. Deslandes , tombèrent dans l’oubli , et l’on continua , comme par le passé , à regarder le croup et l’angine comme des maladies distinctes, et plus que jamais on crut à la nature gangreneuse de l’angine. Cependant, comme nous le dirons dans le chapitre suivant, Jurine entrevit les liens qui unissaient l’angine au croup , et pressentit que l’inflammation de l’arrière-gorge n’était pas une gangrène. Mais de là à une démonstration complète le pas était grand. C’est à M. Bretonneau que la science doit de l’avoir fait. Est-il nécessaire de dire ici que le médecin de Tours a prouvé de la manière la plus positive l’identité de nature des différentes inflammations pseudo-membraneuses muqueuses et cutanées, désignées jusqu’alors sous le nom d’angine gangreneuse , de croup , d’ulcères , etc. ; qu’il a démontré d’une manière irréfragable l’absence de la gangrène dans l’angine dite gangreneuse, et qu’enfin par ses recherches anatomo-pathologiques et thérapeutiques , il s’est placé au premier rang des médecins modernes.

Depuis M. Bretonneau, un grand nombre d’épidémies d’angine ont été observées en France et en Suisse par plusieurs médecins que nous avons eu occasion de citer dans le cours de cet article. Leur description se rapproche presque entièrement de celle du médecin de Tours.