PRONOSTIC. — DIAGNOSTIC

Art. IV . — Pronostic.

La marche suraiguë de la péritonite, les circonstances défavorables au milieu desquelles elle prend naissance, ses causes occasionnelles, la rendent une maladie très grave. Du reste, la gravité du pronostic dépend de la nature, de la cause, de la forme et de l’étendue de la maladie. Chez l’enfant comme chez l’adulte, la péritonite par perforation est une maladie presque nécessairement mortelle ; nous avons vu cependant qu’elle n’étaitpas incurable; puisque si l’inflammation reste circonscrite, des adhérences peuvent s’établir, qui, en limitant l’étendue de l’inflammation, rendent la guérison possible. La péritonite générale , quelle que soit sa cause , et quel que soit l'âge des sujets qui en sont atteints, se termine presque toujours par la mort. Une circonstance qui aggrave encore le pronostic, c’est que sous cette forme l’inflammation est presque toujours secondaire. Parmi les péritonites consécutives, celles qui surviennent dans le cours d’une ascite ou dans la convalescence d’une scarlatine, sont presque toujours mortelles. Elles s’accompagnent le plus habituellement d’épanchement séreux dans les plèvres, qui ajoutent encore au danger de la maladie. La péritonite partielle primitive ou secondaire est une maladie beaucoup moins grave.

Les faits que nous avons recueillis ne sont pas assez nombreux pour nous permettre d’évaluer l’influence que l’âge ou le sexe exercent sur la gravité de la maladie.

Art. V. — Diagnostic.

La variété de péritonite décrite dans ce chapitre peut être confondue avec d’autres lésions du péritoine qui reconnaissent des causes spéciales. Ainsi on peut prendre :

l'’ Une péritonite simple pour une péritonite tuberculeuse (V. Tubercules péritonéaux) ^

2° Une péritonite circonscrite pour un abcès de la fosse iliaque;

3" Une péritonite pour une entérite.

Nous avons recueilli une seule observation d’abcès de la fosse iliaque qui offrît quelques uns des symptômes de la péritonite circonscrite. En voici le résumé :

La maladie débuta chez un enfant de douze ans par un dévoiement très abondant , de vives douleurs dans la fosse iliaque , de la lièvre. Le second jour, il y eut des vomissements ; Pinlensité de la douleur persista. Le sixième jour, l’abdomen était volumineux, tendu, sonore partout sauf dans la fosse iliaque droite. En ce point la pression était très douloureuse et le ventre rénitent. Toutefois on ne pouvait circonscrire aucune tumeur, et la peau avait sa couleur ordinaire. Le dix-huitième jour, on aperçut une tumeur de forme oblongue marchant de dehors en dedans, du volume d’une main de femme. Le vingt-unième, elle disparut rapidement, et en même temps les évacuations alvines furent purulentes. Tendant tout le cours de la maladie , la fièvre fut peu vive ; le pouls ne dépassa pas 112 ; le plus souvent il varia entre 84 et 92.

Le diagnostic, en cas pareil, pourrait être établi :

1» Par la lenteur avec laquelle se forme la tumeur ;

2“ Par son siège borné à la fosse iliaque;

3" Par sa marche ultérieure , et surtout par l’évacuation du pus dans l’intestin ou à l’extérieur;

4° Par le peu d’intensité de la réaction fébrile.

Le diagnostic entre l’entérite et la péritonite ne présente quelques difficultés que dans les cas où l’inflammation est secondaire; car il existe une trop grande différence entre une entérite normale ou typhoïde et une péritonite primitive pour que le diagnostic puisse être un instant douteux. Mais, comme nous Tavons dit dans le chapitre précédent, il est certains cas d’entérite secondaire qui débutent par des vomissements avec diarrhée copieuse, de la tension et du développement de l’abdomen, avec exagération de la sensibilité. Le diagnostic, dans ces cas difficiles, ne pourra plus être établi d’après l’existence des vomissements, puisqu’ils manquent le plus ordinairement.

Ce ne sera pas non plus la diarrhée qui sera un symptôme de quelque utilité, puisqu’elle existe dans l’un et l’autre cas. Mais l’intensité de la douleur, le développement rapide et considérable du ventre dans la péritonite générale, la présence d’une tumeur dans le cas de péritonite circonscrite, la petitesse du pouls et l’aspect grippé de la face sont les symptômes péritonéaux auxquels il faut accorder la plus grande valeur pour le diagnostic que nous cherchons à établir ici.

L’existence d’une péritonite étant reconnue , on aura quelquefois delà peine à déterminer sa cause. Ainsi , indépendamment de ce qu’il est difficile de savoir si l’iîîflammalion s’est développée chez un sujet tuberculeux, ou s’il existe des tuber»

COMPLICATIONS

CAUSES

culesdans le péritoine, on aura souvent grand’peine à s’assurer de la cause de la péritonile. Est-elle spontanée? dépend-elle au contraire d’une perforation de l’intestin? L’instantanéité de l’apparition de la douleur et de tous les phénomènes aigus appartient également à l’une et à l’autre; les symptômes locaux et généraux offrent en outre le môme degré d’intensité. On pourra toutefois soupçonner une péritonite par perforation dans les cas où les symptômes d’une péritonite grave et générale surviendraient chez des enfants atteints d’une affection intestinale qui se termine souvent par ulcération , ou bien dans ceux où les petits malades auraient rendu des vers.

Art, VI. — Complications.

La péritonite primitive suivant une marche très rapide , les complications sont rares. Un seul des quatre malades dont nous avons recueilli l’histoire a succombé à une gangrène de la bouche. Cette lésion, développée à une période avancée , lorsque l’enfant était très débilité , doit être regardée comme une simple coïncidence. Les autres enfants qui ont succombé à une inllammation secondaire du péritoine étaient aussi atteints de plusieurs autres affections qui dépendaient de la maladie première : ainsi nous avons vu la péritonite suite de scarlatine coïncider avec la pleurésie , la pleuro-pneumonie et l’entérite. Mais nous le répétons, le développement de ces différentes phlegmasies était plus en rapport avec la maladie première qu’avec la péritonite elle-même.

Art, VU. — Causes.

Maladies antérieures. — La péritonite, comme les autres inflammations, est le plus souvent une maladie secondaire; cependant quelquefois elle est primitive fl). La périlonile secondaire , d’après nos observations, peut se développer dans le cours d’une ascite, d’une fièvre typhoïde, ou dans la cornalescence d’une scarlatine ; elle est loin d’étre rare chez les tuberculeux, bien que le péritoine ne contienne pas de tubercules

(ï) Primitives 4 Second aix'es, ...... 8

PERITONITE.

(Y. Tubercules). L’âge est une cause prédisposante efficace-, la maladie existe surtout de sept à douze ans(l). Nous ne pouvons établir de proportion relativement au sexe, nos observations n’étant pas assez nombreuses (2). Nous n’avons non plus aucune remarque à faire sur la saison, puisque la maladie est presque toujours secondaire, et que son développement dépend des affections dans le cours desquelles elle se manifeste.

Causes occasionnelles. — La péritonite survient , dans certains cas, sous rinfluence de causes occasionnelles bien appréciables. Ainsi, dans une des observations que nous avons recueillies , l’inflammation s’est évidemment développée à la suite d’une ponction praliquée pour évacuer le liquide qui distendait la cavité périlonéale Dans un autre cas , une péritonite circonscrite a succédé à une chute, dans laquelle la partie inférieure de l’abdomen avait heurté un corps dur. D’autres fois, c’est une perforation d’un des organes creux contenu dans la cavité de l’abdomen , qui donne naissance à la phlegmasie du péritoine. Chez un de nos malades, une péritonite circonscrite succède à une perforation de la vésicule biliaire; dans un autre cas, une ulcération intestinale au niveau d’une plaque de Peyer perfore les trois tuniques, les liquides intestinaux s’épanchent dans l’abdomen, et une péritonite suraiguë prend naissance. On trouve dans les auteurs plusieursexemples de perforations spontanées ou autres de la vésicule biliaire, de l’appendice cœcal , ou de l’intestin , qui ont été la cause d’une péritonite suraiguë.

Art. Vlll. — Traitement.

§ I. Indications. — Il s’agit ici d’une inflammation locale grave, aussi les indications seraient fort simples, si la maladie était toujours primitive; mais les causes qui lui donnent naissance modifient un peu les règles qui doivent diriger la conduite que le médecin doit tenir.

Attaquer l’inflammation dès son début par un traitement

(i) 3 ans . I

4 ans . I

7 ans . 4

(a) Filles, . . 4

10 ans . I

1 1 ans . 3

12 ans . 3

Garcon.s . 8

TRAITEMENT. 569

antiphlogistique proportionné à l’intensité de la maladie, à ses causes, à l’état du malade^

2° A une période un peu plus avancée , favoriser la résorption des produits inflammatoires, au moyen du mercure et autres absorbants 5

3° Ralentir le mouvement péristaltique des intestins dans les cas où l’inflammation résulte d’une perforation intestinale (opiacés' ;

Telles sont les trois indications que le médecin doit se proposer de remplir.

§ II. Examen des médications. — Antiphlogistiques . — Les émissions sanguines doivent être employées dans la péritonite aiguë, quelle que soit sa forme. Nous préférons l’application des sangsues loco dolenti, à l’emploi de la saignée, qui agit d’une manière moins efllcace sur la diminution de ta douleur. Dans la péritonite ai'iuë primitive générale, on appliquera sur l’abdomen de 4 à 15 sangsues, suivan t l’âge. Dans l’inflammation secondaire, on en diminuera le nombre. Les sangsues seront disséminées sur l'abdomen lui-même*, on laissera couler les piqûres pendant une à deux heures, suivant l’intensité des symptômes et la force du jeune malade. Après la chute des sangsues, on recouvrira l’abdomen de larges cataplasmes de farine de lin. La force de l’enfant, son âge, la forme de la péritonite, l’intensité de la douleur, la plénitude du pouls, l’époque de la maladie , serviront de guide au praticien pour la répétition des émissions sanguines.

Nous ne conseillons pas de joindre aux antiphlogistiques directs les révulsifs sur le canal intesiinal. Nous avons vu employer les purgatifs (tartre stibié , huile de croton) chez des enfants atteints de péritonite secondaire, et ces médicaments ont complètement échoué. Si nous proscrivons, en thèse générale, l’emploi des purgatifs, nous croyons cependant que dans les circonstances rares où il existe de la constipation, ils peuvent être utiles ; mais dans ces cas-là meme, avant de les prescrire, il faudra s’assurer si la péritonite n’est pas le résultat d’une perforation de l’intestin, car alors il faudrait y renoncer. Du reste, lorsque les symptômes réclament l’emploi des purgatifs, nous conseillerons les plus doux, la manne, la teinture de rhubarbe , l’huile de ricin , ou mieux encore les lavetnents laxatifs. L’intestin une fois évacué, on supprimera les purgatifs pour ne plus les renouveler. A la crainte de voir les purgatifs oc-

PERITONITE.

casionner ou aggraver Tirritation des intestins se joignent encore les inconvénients qui résultent d’évacuations trop souvent répétées. En effet, l’obligation de renouveler fréquemment les linges de l’enfant, ou de le présenter souvent au bassin, nécessite des déplacements qui exaspèrent considérablement les douleurs abdominales.

2® Bains. — L’emploi des bains tièdes a été conseillé par la plupart des praticiens. Ils doivent être prescrits quelle que soit la forme de l’inflammation ; on peut y avoir recours après les émissions sanguines. On pourra ajouter à leur effet calmant en faisant bouillir dans l’eau de la baignoire une forte proportion de plantes émollientes, auxquelles on ajouterait quelques narcotiques. La longueur des bains dépendra de l’effet produit. Leur mode d’administration réclame certaines précautions. Ainsi l’extrême sensibilité de l’abdomen et l’exaspération delà douleur sous l’influence des plus légers mouvements, nécessitent que l’enfant soit porté dans la baignoire enveloppé d’un drap, et qu’il y reste suspendu comme s’il était dans un hamac. Les bains peuvent être renouvelés tous les jours ^ à une époque plus avancée delà maladie, ils seront moins utiles.

3° Topiques. — Les applications topiques sont très utiles ; leur emploi réclame aussi quelques préceptes particuliers. Il faut en général que le poids des corps en contact avec la paroi abdominale ne soit pas trop lourd; les cataplasmes doivent être d’une chaleur modérée, bien humides, et remplacés par d’autres dès qu’ils se refroidissent. Si le poids du cataplasme était incommode, on le remplacerait par des applications de flanelles trempées dans des liquides émollients et sédatifs, dans des décoctions de lin, de mauve, de guimauve, auxquelles on ajouterait une poignée de jusquiame , de ciguë, de belladone, ou deux ou trois têtes de pavots. La quantité de ces narcotiques n’est pas indifférente, vu la rapidité avec laquelle se fait l’absorption chez les enfants. Enfin si la flanelle elle-même était mal supportée par les petits malades, on se contenterait de faire sur l’abdomen des onctions tièdes avec des liniments narcotiques, de l’huile de camomille opiacée, ou des liniments opiacés du Codex.

4“ Les boissons prescrites seront légèrement acides , de la limonade citrique, tartrique; ou bien on édulcorera l’eau de la boisson avec des sirops de groseille, de framboise. Les enfants boiront à leur soif. A leur gré, on pourra modifier la nature de

TRAITEMENT

la boisson. Indépendamment des tisanes'ci-dessus prescrites ^ et pour aider au traitement antiphlogistique, le jeune malade prendra dans la journée une potion contenant 50 centigrammes à 1 gramme de nitrate de potasse.

5° Mercure, — Ce médicament doit remplir la seconde indication j il doit être prescrit à doses altérantes et dans le but de favoriser la résorption des produits épanchés. Ce sera donc après l’emploi plus ou moins répété des émissions sanguines que le mercure sera administré. A l’intérieur on donnera le calomel à doses fractionnées et avec les précautions que réclame cet agent thérapeutique. (On suspend alors les tisanes acides. ) A l’extérieur on prescrira des frictions mercurielles. AI. Heyfelder a observé que souvent le calomel n’était pas supporté et occasionnait des vomissements. II faut alors le remplacer par les frictions mercurielles. Ainsi on enduira deux fois par jour la surface de l’abdomen avec 2 à 4 grammes d’onguent napolitain , ayant soin de recouvrir le ventre avec une toile cirée. Si ces onctions , meme légères , exaspéraient la douleur abdominale on pourrait les remplacer par des frictions à la partie interne des cuisses. Le traitement mercuriel sera continué pendant trois ou quatre jours ^ on ne l’interrompra que dans le cas où les accidents locaux et généraux auront évidemment diminué.

6° Vopium ne doit être prescrit comme remède principal que dans les cas où l’on pourrait soupçonner que la péritonite est le résultat d’une perforation intestinale. Le but que le médecin doit se proposer est alors, chez l’enfant comme chez l’adulte, de favoriser l’adhérence des intestins et la cicatrisation de la perforation. L’opium, en même temps qu’il calme la douleur, ralentit le mouvement péristaltique des intestins et concourt à l’effet désiré; il sera donné dans ce cas à doses fractionnées. On prescrira, par exemple, à un enfant de un à cinq ans de 1 à 2 centigrammes d’extrait d’opium toutes les deux heures, de manière à donner de 15 à 25 centigrammes dans les vingt-quatre heures, ou bien , dans le même temps, de 2 à 5 gouttes de teinture d’opium. Pour les enfants plusâgés, la dose serait plus considérable. C’est, comme on le voit, à doses élevées que l’opium doit être prescrit dans la péritonite suite de perforation. Dans les autres formes de la maladie, et en particulier dans la péritonite secondaire, qui s’accompagne d’un dévoiement abondant, l’opium, donné à petites doses , peut encore être utile soit en calmant la douleur, source d’épuise-

PERITONITE.

ment, soit en diminuant les inconvénients qui accompagnent la trop grande fréquence des selles.

§ lïï. Résumé. — A. Un enfant, âgé de plus de cinq ans, bien portant et d’une constitution robuste , est pris subitement, sans cause connue, ou à la suite d’une chute sur le ventre, de vives douleurs de l’abdomen , qui augmente rapidement de volume; la fièvre est intense, le faciès anxieux ; prescrivez :

1" Une application de 8 à 16 sangsues, suivant l’âge. On laissera couler les piqûres pendant deux heures.

2° Deux heures après que les sangsues auront cessé découler, l’enfant sera mis , avec les précautions sus-indiquées, dans un bain émollient à 28°Réaumur. La durée du bain dépendra de la manière dont il sera supporté. Si la douleur diminue, on prolongera le bain pendant deux heures.

3° Une potion contenant de 50 centigrammes à 1 gramme de nitrate de potasse.

4° Une tisane tiède et édulcorée avec le sirop de framboise, de groseilles, etc.

La diète absolue.

Si les jours suivants les symptômes n’ont pas diminué, on pourra recourir â une seconde application de sangsues sur le venire ; on continuera les bains; l’on mettra en usage les applications topiques conseillées ci-dessus ; la dose de nitrate de potasse sera augmentée. S’il y a de la constipation , un lavement, avec l’huile, le miel, ou la manne, sera prescrit. A partir du troisième jour, on pourra mettre en usage le traitement mercuriel , que l’on continuera jusqu’à ce qu’il survienne un amendement manifeste. Dans le cas où , après le traitement prescrit, le premier jour la douleur diminuerait , et l’inflammation tendrait à se localiser, ce que l’on reconnaîtrait aux signes précédemment indiqués, on devrait se borner au traitement par les bains, les topiques émollients et sédatifs, et le nitrate de potasse. La tumeur étant bien circonscrite et moins douloureuse , on ferait des frictions à sa surface avec l’onguent napolitain aux doses indiquées plus haut.

B L’enfant est âgé de moins de cinq ans ; il est peu-fort, ou bien la péritonite est survenue dans le cours d’une autre maladie spontanément, ou â la suite d’une cause occasionnelle (ponction); la fièvre est intense, la douleur et le gonflement de l’abdomen considérables ; il y a du dévoiement; prescrivez :

1” Une application de 3 à 8 sangsues sur le ventre;

2^ Un bain émollient ;

3° Des fomentations avec de la flanelle trempée dans une décoction de caniomille et de têtes de pavots^

4° Toutes les deux heures une cuillerée à thé de la potion suivante :

Eau tle laitue . 3o grammes.

Mucilage de gomme . i5 grammes.

Sirop de fleurs d’oranger . i5 grammes.

Teinture d’opium . 2o gouttes.

5® La tisane sera edulcorée avec du sirop de guimauve et de gomme. Si la douleur ne diminue pas et si la tension du ventre reste la même, mettez de suite en usage le traitement mei curiel, en ayant soin de proportionner les doses à la force de Tentant. La maladie marchant avec une grande rapidité, le traitement mercuriel doit succéder immédiatement au traitement antiphlogistique. Il faudrait en outre insister sur les bains, les topiques calmants et Topium à Tintérieur. On augmenterait les doses de ce uernier médicament sans craindre le narcotisme.

Historique.

Le docteur Romberg (1), de Berlin, est le premier qui ait, à notre connaissance, publié un travail original, appuyé d’observations, sur la péritonite des enfants. Il débute en remarquant que chez l’enfant comme chez l’adulte, les symptômes de la péritonite se modilient suivant que la maladie est simple ou compliquée, primitive ou secondaire, générale ou locale, aiguë ou chronique. Les symptômes auxquels il attache le plus de valeur sont: l’extrême sensibilité du ventre à la moindre pression, l’état du faciès et l’immobi'ilé du décubitus. Les autres sont loin d’être aussi constants ; il dit cependant avoir souvent observé la constipation 'et les vomissements , résultat qui n’est pas d’accord avec celui auquel nous sommes arrivés. Il a seulement observé la péritonite chez les enfants de trois à treize ans ; d’après lui elle est fréquemment compliquée, et ces complications changent la physionomie de la maladie. Il rapporte à l’appui de cette assertion l’observation d’un garçon de huit ans qui succomba à une entéro-péritonile suraiguë. Le traitement qu’il préfère est le même que celui mis en usage chez l’adulte. Il conseille l’emploi de la saignée, des sangsues, les applications de flanelles trempées dans une iniusion de camomille. A une période un peu plus avancée, il donne le calomel à doses fractionnées et prescrit des frictions d’onguent napolitain.

(i) Ueber Perltonitis tn kindlichen Aller. — IVochenschriftfurdieges ammte Heilkunde y i833. 17-18. dans analecteny IX, Ileft. S. 2p.

574 PERITONITE.

Cinq observations accompagnent ce mémoire ; il s’agit dans ces faits d’enfants de quaire à douze ans dont la maladie a eu une issue funeste. Les observations sont suivies de l’aulopsie. Quatre fois la péritonite élait simple, une fois tuberculeuse. Ces fails sont assez complets.

Nous avons analysé avec quelques défails le mémoire précédent, parce qu’il annonce évidemment une connaissance réelle de la maladie, et parce que son auteur a basé sa description d’après les résultats fournis par l’observation. Nous n’en dirons pas autant de quelques travaux sur le même sujet. Ainsi le docteur Eurns (1) de Glascow a réuni dans une même description l’entérite à la péritonite des enfants, et dans son tableau confus il est bien dillicile de reconnaître la maladie que nous venons de décrire. Meissner (2) a traité son sujet avec beaucoup plus de développement. Après avoir reconnu que la péritonite primitive est une maladie rare et qu’elle accompagne l’entérite , il décrit à part la péritonite aiguë et la péritonite chronique; la première étant, dit-il, beaucoup plus facile à reconnaître qiie la seconde , qui n’est autre que la péritonite tuberculeuse. Ce mémoire n’offre rien qu’on ne retrouve plus complet dans le travail de Romberg; le traitement qu’il conseille est exactement le même.

Le docteur Heyfelder (3) a aussi consacré un court chapitre à la péritoiiite. Après avoir rapporté deux observations intéressantes, l’une d’un enfânt de six ans qui succomba en cinq jours à une péritonite suraiguë primitive, l’autre d’un enfant de six mois dont la maladie eut une issue funeste , il en énumère les principaux symptômes. Il a observé de la constipation au début , mais elle est rapidement remplacée par de la diarrhée ; la tuméfaction du ventre, dans le point où l’inflammation est limitée, ne lui a pas échappé. D’après lui, l’agitation existe à un haut degré, opinion contraire à celle professée par Romberg , qui prétend que les jeunes malades sont toujours immobiles. Le refroidissement est une des causés les plus fréquentes de la péritonite, qui est toujours une maladie fort grave. Le traitement consiste dans l’enîplôi des sangsues ^ des bains, des latèments simples , et dans l’usage du calomel à l’intérieur. 11 remarque , au sujet de ce médicament , qu’il n’èst pas toujours bien supporté, èt qu’il decasionne fréquemment des vomissements.

Lés médecins que nous venons de citer sont les séuls qui aient parlé avec quelques détails de la péritonite des enfants ; mais on trouve dans les recueils périodiques quelques observations sur cette inflammation. Bon nombre de ces faits sont des exemples de pjéritonite par perforation chez dès énfants tuberculeux , d’autres appartiennent à la pheginasie aiguë résultant d’une perforation spontanée de l’intestin, et en particulier de l’appendice cœcal. Le lecteur trouvera plusieurs de ces observations dans un mémoire intéressant publié par le docteur Malespine dans les Archives (jé~ néràles de médecine , année 1840. Quelques autres fails de péritonite aigue

(i) Traité des accouchements^ traduit en allemand sur la huitième édition, par Rilian, et rej^roduit dans \es Analecten Xll, Heft. S. 44^*

(a) Loc. cit. t. Il , p. 68.

(3) Studienin Gebiete der Heilwissenschaj t ^ a, BD. S. 190.

sont aussi consignés dans la Gazette médicale 1835 et dans les Archives de médecine, 3® série , t. IV, p. 98. Ce dernier (extrait des Med. Ann. , Jld. IV, Heft, 11) est analogue à quelciues uns de ceux publiés par Heyfelder ; en voici l’abrégé.

11 s’agit d’un enfant robuste qui fut pris subitement de violentes douleurs entre le nombril elle pubis, accompagnées de fièvre, de constipation ètde vomissements. Il succomba le cinquième jour. A l’autopsie on trouva une péritonite très circonscrite au niveau de l’appendice vermiforme et du rectum.