II

Art. X, — Anatomie pathologique.

Les caractères anatomiques de la péritonite offrent une grande analogie avec ceux de la pleurésie et de la péricardite.

A. Péritonite générale. — 1° Lésions de la membrane séreuse. — La rougeur de l'enveloppe péritonéale est presque toujours limitée au feuillet qui tapisse les intestins, ou qui constitue par ses replis les appendices épiploïques. Elle est très vive et consiste dans une injection intense des vaisseaux capillaires. Tantôtelle est générale, et occupe presque toute la surface du feuillet intestinal; d'autres fois elle est limitée à certaines parties du péritoine, telles que le grand épiploon, ou la portion qui revêt la fosse iliaque droite, bien que, dans ces cas, l'inflammation occupe en réalité toute l'étendue du péritoine.

Lorsque l'épiploon est vivement injecté , on voit en même temps une véritable turgescence de cette membrane. Un de nos malades nous a offert , indépendamment de l'injection générale du péritoine, une vive rougeur des appendices graisseux accolés aux gros intestins. Ces appendices étaient rétractés, du volume d'une grosse noisette, et formaient autant de saillies d'un rouge intense. La vivacité de l'injection de l'épiploon et de ses appendices dépend de la prodigieuse quantité de vaisseaux qui se rendent dans ces portions du péritoine. Une seule fois la rougeur a été la seule altération que nous ayons constatée. Dans ce cas, elle était générale, et occupait tout le feuillet viscéral ; les intestins étaient ratatinés, contractés, accolés les uns aux autres, de façon que l'intervalle des circonvolutions était effacé comme s'il eût existé des fausses membranes. Dans tous les autres cas, nous avons observé, en même temps que la rougeur, d'autres traces d'inflammation. On trouve toujours l'injection du péritoine lorsque la maladie a suivi une marcbe très aiguë. Si au contraire sa durée s'est prolongée, l'injection disparaît. Dans un cas de cette espèce, non seulement la séreuse viscérale n'était pas injectée, mais les intestins étaient pâles et comme lavés, bien que le péritoine ne contînt qu'un verre de liquide trouble.

2° Lésions du tissu cellulaire. — La membrane péritonéale ellemême n'offre pas d'autre lésion que de l'injection. Nous n'en dirons pas autant du tissu cellulaire qui l'unit aux autres tuniques de l'intestin, ou plutôt de la membrane musculeuse elle-même. Nous l'avons vue, en effet, se déchirer très facilement, de façon qu'on pouvait séparer tout l'intestin de son enveloppe séreuse. La partie de l'intestin ainsi enlevée est recouverte de fibres musculaires très visibles; on les retrouve aussi sur le péritoine intestinal resté en place, en sorte que la membrane musculeuse est pour ainsi dire dédoublée. Cet effet dépend-il de ce que le tissu cellulaire enflammé est ramolli et favorise ainsi la dissection des membranes et l'énucléation de l'intestin?

3° Produits de sécrétion liquides. — Quelle qu'ait été la durée de la maladie, on trouve presque toujours dans la cavité péritonéale des produits liquides ou solides, résultat de l'inflammation. Le liquide offre des caractères différents, suivant la nature de la maladie dans le cours de laquelle la péritonite est développée, et aussi suivant l'espèce de péritonite elle-même. Tantôt c'est du liquide séreux, citrin, très abondant, dans lequel nagent seulement quelques flocons albumineux ; d'autres t'ois, le liquide est trouble, et les flocons albumineux sont beaucoup plus nombreux ; dans d'autres cas enfin c'est un liquide jaune ou jaune verdàtre, homogène, du véritable pus. L'abondance en est très variable; nous n'en avons jamais trouvé moins d'un verre, et c'est le cas le plus rare; d'autres t'ois le péritoine contient de un à plusieurs litres. Observons ici que cette quantité est en raison de la nature du liquide, qui est d'autant plus abondant qu'il est plus séreux, et d'autant moins qu'il est floconneux ou surtout purulent. Nous avons trouvé quelquefois chez le même malade de la sérosité citrine, du liquide floconneux et du véritable pus.

Le liquide est d'ordinaire épanché dans la grande cavité du péritoine. Le pus, dans le cas où il est très liquide, occupe la cavité du petit bassin; lorsqu'au contraire il est plus consistant, ou le voit étalé en couches d'un jaune vcrdàtre à la surface des intestins ou du diaphragme, tout aussi bien que dans le petit bassin. Il n'est pas nécessaire de dire que cette couche purulente n'a aucun rapport avec les fausses membranes. Le liquide occupe rarement un espace très limité; une fois cependant il était circonscrit dans des petites cavités formées par l'intervalle des circonvolutions intestinales unies au moyen des fausses membranes; une autre fois, du liquide séreux était retenu dans les cavités d'une fausse membrane mince et comme gélatineuse, de façon a simuler la sérosité sous-épidermique d'un vésicaloire. Dans un cas de péritonite générale, que l'un de nous a observé a Genève, il y avait un épanchement de deux verres de pus crémeux entre le foie et le diaphragme. Cette collection circonscrite par des adhérences ne communiquait pas avec le reste du péritoine. Elle avait pendant la vie fait croire à l'existence d'une complication pleurétique.

Nous disions tout à l'heure que la nature des liquides variait suivant l'espèce de péritonite : ainsi c'est lorsque l'inflammation est survenue à la suite de la scarlatine ou dans le cours d'une ascite, que nous avons trouvé un liquide séreux et abondant; les cas de cette nature doivent être rapprochés des hydropisies. Dans la péritonite par perforation, et aussi lorsque le péritoine était antérieurement le siège d'un épanchement séreux, nous avons rencontré du véritable pus; dans ce dernier cas, il était mêlé à la sérosité. Enfin, dans les autres, nous avons trouvé un liquide floconneux ou séropurulent.

h ANNEXES DU TUBE DIGESTIF.

Outre ces produits franchement inflammatoires, on peut constater chez quelques enfants la présence d'une certaine quantité de liquide visqueux, sorte de colle qui unit entre elles les anses intestinales, et rend le péritoine poisseux au toucher. Ce produit de sécrétion est analogue à celui dont nous avons parlé à propos de la pleurésie.

4° Fausses membranes. — Chez la plupart des enfants qui succombent à une péritonite aiguë, on constate des fausses membranes d'un aspect variable; elles ne consistent, dans certains cas, que dans quelques filaments minces, mous, allongés; d'autres fois, elles sont plus étendues, mais très minces, molles, comme gélatineuses; entre leurs mailles est infiltrée une certaine quantité de sérosité qui leur donne l'apparence d'une gelée tremblotante; les fausses membranes qui ont cette forme et cet aspect coïncident avec la présence d'un liquide séreux, abondant et qui s'est rapidement épanché. Dans les autres cas, au contraire, elles sont jaunes, molles, d'une épaisseur très variable, de un à plusieurs millimètres ; d'ordinaire elles unissent entre elles les circonvolutions intestinales, soit en s'étalant à leur surface, soit en s'enfonçant dans leurs intervalles; dans ce dernier cas, elles prennent une forme triangulaire dont la base répond au niveau de la surface flottante de l'intestin. Ces fausses membranes se décomposent quelquefois en plusieurs feuillets; celle de leur face, qui est en contact avec le péritoine, lui adhère assez intimement : nous avons vu dans un cas un commencement distinct de vascularisation.

5° Adhérences. — Toutes les lésions que nous venons de décrire ap partiennent à la péritonite aiguë. Lorsque la maladie se termine par la guérison, les fausses membranes subissent les mêmes transformations que celles de la plèvre et du péricarde, et il se forme alors des adhérences, dont les caractères ne sont pas partout indentiques. Ainsi, nous les avons vues, à la surface des intestins, jaunes, homogènes, assez épaisses, très élastiques et résistantes; tandis que dans d'autres cas, plus lâches et celluleuses, elles étaient tout à fait semblables aux adhérences pleurales.

B. Péritonite circonscrite. — La péritonite est quelquefois circonscrite, et dans ces cas , lorsque les sujets succombent à une époque un peu éloignée du début, on trouve soit des adhérences, soit des lésions aiguës limitées par des adhérences.

Voici dans quel état nous avons trouvé le péritoine chez un enfant qui, vingt-sept jours après le début d'une péritonite aiguë circonscrite, avait succombé à une gangrène de la bouche.

Sur la face convexe du foie, à droite du ligament suspenscur, existe une vaste cavité fermée de tous côtés par des adhérences et circonscrite par le foie, le diaphragme, une partie de la paroi abdominale et les fausses côtes. Toute celle partie du péritoine est tapissée par une fausse membrane que l'on détache facilement du diaphragme; elle est plus épaisse sur le foie où elle est formée de

plusieurs couches très denses. Cette cavité, vers sa partie externe et inférieure', présente une espèce d'infundibulum qui se continue en bas et en dedans, lé long du bord du foie; là elle se trouve circonscrite en haut par le bord tranchant de cet organe, en bas par des adhérences du gros intestin avec le duodénum; en dehors et en avant par la paroi abdominale; en arrière par le rein (1). ;

Chez une jeune fille de douze ans, nous avons aussi observé une péritonite circonscrite; dans ce cas, l'inflammation était le résultat de la perforation de la vésicule biliaire; la marche de la maladie et les lésions trouvées à l'autopsie indiquaient que l'affection locale était guérie.

Entre le foie, le pylore et le duodénum, on voit des adhérences celluleuses assez solides qui comprennent tout Tépiploon gastro-hépatique. Quand on les déchire, on trouve à leur centre une adhérence intime entre le pylore et la face inférieure du foie immédiatement à gauche de la vésicule biliaire. En disséquant cette adhérence, on arrive dans une cavité du volume d'une grosse noix. Elle est comprise entre le foie (face inférieure près le bord tranchant), le pylore et un peu le duodénum (face postérieure), et la vésicule biliaire (face gauche). Remplie d'un liquide vert foncé bilieux, cette cavité semble tapissée par une membrane muqueuse teinte en vert, mais non mamelonnée, que l'on dirait succédanée de celle de la vésicule biliaire. Sur la paroi de cette cavité qui forme une cloison entre elle et la vésicule se trouve une ouverture de h millimètres de diamètre, arrondie, taillée à pic et qui conduit dans la vésicule biliaire. La muqueuse de cette dernière se continue sans solution apparente avec la membrane interne de la cavité accidentelle, qui contient une bile identique à celle de la vésicule.

C. Péritonite des nouveaux-nés. — A cette époque de la vie on constate des lésions analogues à celles que nous venons de décrire, avec cette différence cependant, 1° que les produits purulents sont très rares; 2° que les fausses membranes sont souvent fort épaisses; 3° qu'elles sont particulièrement concentrées au niveau du foie, de la rate et au pourtour de la veine ombilicale (Thore).

Art. II. — Symptômes.

Quelles qu'aient été les circonstances au milieu desquelles la péritonite a pris naissance, elle nous a toujours offert un certain nombre de symptômes qui nous ont permis de la reconnaître. — Elle diffère en cela de la péricardite, de la pleurésie, et de certaines formes de la pneumonie qui sont difficiles à diagnostiquer; et nous pouvons dire que, chez les enfants dont nous avons recueilli les observations, la péritonite n'a jamais été latente. Nous verrons cependant plus tard que

(1) Nous verrons dans l'article suivant que Ponatoinie pathologique a concordé avec les symptômes.

fi ANNEXES DU TUBE DIGESTIF.

plusieurs de ces symptômes laissent quelquefois du doute sur la nature delà maladie.

1° Douleur. — Un des symptômes caractéristiques de la péritonite, et qui n'a manquéquechez les plus jeunes de nos malades, la douleur, a toujours marqué le début. Elle était vive ou très vive, augmentait parla plus légère pression ; le changement dans le décubitus, les moindres mouvements l'exaspéraient considérablement. Elle n'a pas toujours été générale dès le premier jour ; mais toujours, et au bout d'un temps court (un, deux , trois jours), elle a envahi la totalité de l'abdomen. Lorsqu'elle a été primitivement locale, nous l'avons constatée dans le flanc droit, ou à l'ombilic. Une seule fois, dans un cas de péritonite circonscrite à la région du foie, la douleur, primitivement générale clans l'abdomen, se fit sentir le dix-septième jour à l'épaule droite. D'ordinaire elle oblige les enfants à rester immobiles dans le décubitus dorsal. Nous avons vu cependant deux de nos jeunes malades couchés sur le côté, les cuisses fléchies et ramenées sur le bassin, se refuser opiniâtrément à changer de position (ils n'avaient ni l'un ni l'autre de complication de pleurésie). — Dans plusieurs des cas qui se sont terminés rapidement par la mort , la douleur a persisté jusqu'à la terminaison fatale; d'autres fois elle a diminué sinon disparu dans les dernières heures. Lorsque la péritonite locale a guéri (les enfants ayant succombé plus tard à une autre maladie), la douleur a diminué et disparu plusieurs jours avant la mort. Chez les enfants dont la guérison a été définitive, ce symptôme s'est prolongé pendant un assez grand nombre de jours (23-39).

2° Examen du ventre. — Bien qu'une douleur aussi vive et aussi persistante que celle que nous venons de décrire doive attirer d'une manière spéciale l'attention du praticien sur l'inflammation du péritoine, elle ne suffirait pas cependant à caractériser la maladie, s'il ne se développait pas d'autres symptômes abdominaux. En même temps que survient la douleur, et dès le premier jour, l'abdomen augmente de volume. Ce symptôme est tellement sensible, qu'il frappe les parents des jeunes malades, qui d'eux-mêmes nous ont signalé son existence. Si la péritonite survient dans le cours d'une ascite, l'augmentation de volume n'en est pas moins manifeste. Il fut énorme du jour au lendemain chez une jeune fille de douze ans atteinte de péritonite dans le cours d'une ascite.

En même temps que le ventre augmente de volume, il devient tendu, sonore en certains points, quelquefois dans toute son étendue ; il est rénitent, difficile à déprimer. Mais la vivacité de la douleur est telle, qu'elle s'oppose souvent à un examen suffisant de la tension abdominale. Lorsque la péritonite est générale, toute la paroi du ventre est tendue ; dans le cas, au contraire, où l'inflammation est circonscrite, le palper fait percevoir une véritable tumeur qui occupe différents sièges. Ainsi chez un de nos malades, le ventre était volumineux, développé;

rénitent; l'on sentait dans le flanc droit une élevure à large base, qui était très douloureuse, au point qu'il était impossible de la circonscrire par la pression. Les jours suivants cette tumeur diminua progressivement; mais l'on sentit toujours de la rénitence dans le flanc droit; le foie débordait légèrement les côtes. A l'autopsie nous trouvâmes les restes d'une péritonite circonscrite (Voy. Anat. pathol., p. U). Dans un autre cas, chez une jeune fille de douze ans, la tumeur mal limitée occupait l'hypochondre droit; elle était aussi le résultat d'une péritonite circonscrite, bornée au pourtour de la vésicule (p. 5). Enfin, chez un autre entant de onze ans, qui guérit, une péritonite circonscrite, suite de cause externe, donna naissance à une tumeur assez volumineuse, siégeant clans la fosse iliaque et la région hypogastrique ; elle disparut assez rapidement. Ces tumeurs ont offert comme caractères communs d'être mal limitées, douloureuses à la pression, mates à la percussion. Dans le dernier cas que nous venons de citer, nous sentîmes un seul jour une tluctuatiou douteuse dans les points tuméfiés.

Dans la péritonite générale, nous n'avons noté de fluctuation que dans les cas où la maladie s'était développée dans le cours d'une ascite.

D'après M. Duparcque, « tant que le malade reste couché en supination ce signe manque, parce que le liquide tombé dans les parties les plus déclives des lombes, du bassin, ou disséminé entre les circonvolutions intestinales fortement développées par les gaz , n'est pas en contact avec les parois abdominales, et qu'il se trouve ainsi hors de la portée des moyens d'exploration. Si l'on place le malade sur le côté pendant quelques instants, tout le liquide vient "se ramasser vers le flanc sur lequel le malade est couché, et qui représente alors la partie la plus déclive. Replacez alors vivement le malade sur le dos, et explorez aussitôt ce côté de l'abdomen ; vous y trouverez de la matité et de la fluctuation manifeste là où ces signes n'existaient pas auparavant, et qui s'effaceront bientôt par les mêmes motifs. » Nous avons, sur une jeune fille de huit ans, vérifié tout récemment l'exactitude de cette remarque.

Lorsque la péritonite n'est pas circonscrite, le ballonnement du ventre persiste jusqu'à la mort. En même temps que l'abdomen devient le siège de vives douleurs, et augmente de volume, il est quelquefois beaucoup plus chaud que dans l'état normal.

3° Vomissements.— Jusqu'ici la plupart des symptômes que nous venons d'énumérer sont analogues a ceux que l'on observe chez l'adulte; nous n'eu dirons pas autant de l'état des fonctions du tube digestif. Personne n'ignore que les vomissements sont un symptôme fréquent dans la péritonite des adultes ; ils ont été plus rares chez les enfants que nous avons observés a l'hôpital. En effet, deux fois seulement ils ont marqué le début; ils ont alors été bilieux, abondants ; dans un troisième cas fis sont survenus seulement le onzième et le dix-huitième

jour de la maladie. M. Duparcque a noté les vomissements dans tous les cas de péritonite primitive qu'il a observés, et nous avons fait la même remarque en ville. Cette différence entre les résultais de la ville et ceux de L'hôpital tient peut-être à ce que nous avions vu surtout des péritonites locales ou secondaires.

U° La constipation a manqué aussi chez la plupart de nos malades. Nous ne l'avons observée que chez un garçon de sept ans atteint de péritonite à la suite d'une scarlatine, et chez un garçon de trois ans, dont la péritonite, suite de perforation intestinale, survenue dans le cours d'une fièvre typhoïde, supprima la diarrhée et les urines. Dans tous les autres cas, soit chez les enfants dont la maladie s'est terminée par ta mort, soit chez ceux qui ont guéri, nous avons observé du dévoiementen général abondant, cinq, six, sept selles par jour; il en a été de même chez plusieurs des malades observés à Genève. Ce symptôme parut le premier jour et dura sans interruption jusqu'à la terminaison fatale chez les enfants qui ont succombé, et pendant un assez grand nombre de jours chez les autres: mais il est vrai de dire que les premiers présentaient tous une lésion légère de la membrane muqueuse (un peu de ramollissement, colite très partielle). Il n'est nullement prouvé d'ailleurs que ces lésions intestinales n'aient pas été postérieures à l'apparition de la péritonite. M. Duparcque a noté la constipation chez la plupart de ses malades; elle a diminué au contraire chez un enfant qui a guéri à Genève.

5° Langue. — Nous n'avons observé la sécheresse de la langue que chez un seul de nos malades ( garçon de onze ans). Dans ce cas le troisième jour de la maladie la langue fut sèche, grillée, noirâtre ; les lèvres et les dents étaient fuligineuses. Cet état persista jusqu'à la mort. Dans tous les autres cas la langue est restée parfaitement humide, souvent nette, d'autres fois revêtue d'un enduit blanc ou jaune peu épais.

6° L'appétit a toujours été perdu et la soif\i\e, ou très vive dès le début. Un seul enfant fait exception à cette règle. Bien que la fièvre fût intense et que la péritonite lût compliquée d'une pleuro-pneumonie, l'appétit ne fut jamais complètement perdu.

7" Faciès. — Le faciès exprime la souffrance, l'anxiété; quelquefois la face est grippée, presque toujours elle est très pâle; qu'il y ait ou non des complications thoraciques, les ailes du nez se dilatent largement.

8° Fièvre. — La peau est chaude et le pouls est accéléré dès le premier jour. Nous n'avons pas observé de frissons, tandis qu'ils ont été très intenses chez les malades de M. Duparcque. L'accélération du pouls est d'habitude en raison directe de l'étendue et de la marche plus ou moins rapide de l'inflammation. Dans les cas de péritonite circonscrite simple, le pouls n'est pas très accéléré (116, 96); lorsqu'au contraire l'inflammation a envahi tout le péritoine, il bat 120, 1/jO.

Presque toujours il est petit, ou très petit du début à la mort. Dans les dernières heures il est tout à fait insensible en même temps que la peau est froide. Cette suppression du pouls contraste avec la conservation de la motilité et de l'intelligence. Elle est surtout remarquable dans les cas de péritonite générale foudroyante qui ne durent pas plus de trente-six à quarante-huit heures.

9° Respiration. — Il n'y a d'accélération un peu marquée de la respiration que dans les cas où il existe une complication thoracique, et aussi à la fin de la maladie.

10° Symptômes nerveux. — Sauf l'agitation ou l'anxiété causée par la douleur, rarement on observe des accidents nerveux. Nous devons dire toutefois qu'un garçon de onze ans, atteint de péritonite dans le cours d'une ascite, fut pris de délire le troisième jour de la maladie. Un garçon de trois ans eut des convulsions générales qui nous ont paru coïncider avec l'époque à laquelle est survenue la perforation intestinale. Des symptômes cérébraux caractérisés par de l'agitation, du délire, des rêvasseries, ont été notés par M. Duparcque.

11° Urines. — Les urines sont rares et difficiles, quelquefois il y a rétention d'urine (Duparcque). La dysurie a été un symptôme très apparent répété et pénible chez un enfant atteint d'une péritonite circonscrite, qui s'est terminée par la guérison (1).

12° Chez les nouveaux-nés, les symptômes offrent une grande analogie avec ceux que nous venons d'indiquer : fièvre au début, saillie générale du ventre, quelquefois partielle a l'ombilic, douleur vive à la pression, vomissements presque constants, constipation assez fréquente, accélération de la respiration, cris aigus, face grippée.

Art. III. — Tableau de la maladie. — Marche. — Terminaison. — Durée.

Les symptômes de la péritonite sont si évidents, qu'il n'est pas difficile de tracer le tableau de la maladie. L'inflammation débute tantôt brusquement, tantôt à la suite d'un dérangement prodromique des voies digestives, tantôt enfin pendant le cours d'une autre maladie, par une vive douleur abdominale, le plus souvent générale, ou qui ne tarde pas à se généraliser; en même temps l'abdomen augmente de volume, il est rénitent, tendu ; cette tension est quelquefois circonscrite, et l'on perçoit par le palper une tumeur douloureuse, mate à la percussion, sans changement de couleur à la peau. Le pouls est très petit, accéléré ; le visage exprime la souffrance ; la soif est très vive, l'appétit perdu ; le dévoiement, rarement suspendu quand il préexiste à l'inflammation, l'accompagne quelquefois ; les vomissements sont fort rares quand la maladie est secondaire ou localisée, fréquents quand elle est primitive et générale.

(I) Voy. Mémoire sur L'invagination, obs. X. (Gaz. des hôpitaux, fcv. I 8"»l».)

10 ANNEXES DU TtIBE DIGESTIF.

Dans les cas où la péritonite a une issue funeste et prompte, tous les symptômes que nous venons d'énoncer persistent ; plusieurs même augmentent d'intensité; le pouls devient insensible plusieurs heures avant la mort, la peau est froide, la douleur est toujours très vive, puis elle diminue; le gonflement du ventre est considérable, la face grippée. L'anxiété extrême, le délire, puis l'épuisement des forces terminent la scène. On observe quelquefois des alternatives de rémission et d'augmentation caractérisées par la diminution de la fièvre et de la douleur, puis par la reprise de ces symptômes. Ces modifications dans la marche de la maladie dépendent de l'extension progressive de l'inflammation sur des parties qu'elle n'avait pas primitivement envahies.

Dans les cas, au contraire, où la maladie se termine par la guérisou ( et cette heureuse terminaison s'observe principalement quand la péritonite est circonscrite), l'on voit les symptômes généraux diminuer d'intensité, la tumeur perdre progressivement de ses dimensions; elle n'est plus douloureuse, et finit enfin par disparaître totalement; il ne reste plus qu'un peu de rénitence ou d'empâtement qui persiste encore pendant plusieurs jours; puis ces derniers symptômes disparaissent. Les deux faits que nous avons cités dans l'article d'anatomie pathologique et une troisième observation aussi recueillie par nous mettent hors de doute la possibilité de la guérison de la péritonite circonscrite,

La péritonite générale peut aussi se terminer par le retour à la santé. On doit à M. Duparcque deux observations fort intéressantes de guérison d'une péritonite générale; l'un de nous en a observé un troisième exemple à Genève.

C'est d'ordinaire par résorption que guérit la péritonite ; cependant on trouve dans les auteurs des cas de guérison à la suite de l'évacuation du pus par la paroi abdominale. Nous citerons en abrégé les deux faits suivants. Le premier a été publié par le docteur Aldis (1).

Il s'agit d'une jeune (ilie de sept ans qui, à la suite d'une péritonite aiguë, eut un épanchemenl purulent considérable, qui se fit jour spontanément onze semaines environ après le début, et qui donna issue à cinq pintes de matière purulente. Voici la marche que la maladie avait suivie : Au bout de quatre semaines il s'était manifesté une petite tumeur à parois minces vers le milieu de l'espace situé entre le rebord costal et l'ombilic ; les parties situées autour de la (uineur étaient molles et dépressibles. C'est par cette tumeur, qui s'ouvrit spontanément, que s'écoula le liquide. La guérison fut complète.

Un fait analogue et plus curieux encore par l'erreur de diagnostic à laquelle

11 a donné lieu, a été publié par M. le docteur Velu, dans le journal de la Côted'Or(2). [I s'agit d'une petite fille de quatre ans chez laquelle, dans la convalescence d'une enléro-périlonite aiguë, on vit apparaître à l'ombilic une tumeur de la grosseur d'une aveline. Celte tumeur était molle, élastique, sans change- Ci) Edimburg med. and surg. Journ., oct. 1847 ; dans Gaz. méd., 1848, p. 733. (2) Cité dans Journal de médecine et de chirurgie pratiques, 1847, p. 206.

nient de couleur à la peau, indolente, dépressible au point de disparaître complètement sous la pression du doigt. L'abdomen n'offrait du reste rien d'anormal; M. Vetu diagnostiqua une hernie ombilicale. La tumeur alla en augmentant, tout en continuant à présenter les caractères propres à un e hernie; mais au bout de neuf jours elle s'ouvrit et donna passage à deux litres de pus. Dix jours plus tard l'ombilic était cicatrisé.

Durée. — La péritonite aiguë primitive peut se terminer très rapidement par la mort. M. Duparcque a cité l'observation d'un cas mortel en vingt-quatre heures. Nous devons au docteur Senn la communication d'un autre cas terminé en trente-six heures. L'un de nous (M. Rilliet) a vu une petite fille de cinq ans succomber au bout de quarante heures, et un garçon de neuf ans mourir vingt-quatre heures après l'apparition des symptômes suraigus. Les péritonites si promptement mortelles méritent bien le nom de foudroyantes. Une marche aussi rapide est tout à fait exceptionnelle dans la seconde enfance, tandis que pour les enfants nouveau-nés elle rentre dans la règle générale. D'ordinaire, les enfants de deux à quinze ans meurent du cinquième au neuvième jour (Heyfelder, Duparcque). Cependant l'un de nous a vu à Genève un enfant atteint d'une péritonite générale primitive très intense ne succomber qu'au bout de vingt-huit jours.

Quand la péritonite primitive se termine par le retour à la santé, au bout de huit à dix jours les enfants sont hors de danger. Dans d'autres cas la durée est bien plus longue : chez une jeune fille de sept ans qui guérit, les derniers symptômes ne disparurent que le trente-septième jour. Il est vrai que longtemps avant cette époque la fièvre avait cessé.

La péritonite circonscrite, quelle que soit son issue, a souvent une plus longue durée que la péritonite générale.

La péritonite secondaire suit ordinairement une marche plus rapide que la primitive. La péritonite par perforation est de toutes, celle dont l'issue est le plus promptement funeste. Nous avons vu un garçon de trois ans succomber en vingt-quatre heures à une péritonite par perforation compliquée de convulsions. Nos autres malades atteints de péritonite secondaire ont succombé du premier au cinquième jour.

Chez les nouveaux-nés la marche est rapide, tous les symptômes se développent à la fois, et au bout de dix à vingt-quatre heures la maladie se termine par la mort. Très rarement elle dure deux à trois jours (Thore).

Espèces. — La péritonite, comme nous l'avons dit, peut être primitive ou secondaire, générale ou locale, se développer chez le nouveauné , ou à une période plus avancée de l'enfance. Les détails dans lesquels nous sommes entrés, en parlant des symptômes, suffisent pour faire voir les différences qui existent entre ces différentes espèces.

Art. IV. — Pronostic.

La marche suraiguë de la péritonite, les circonstances défavorables au milieu desquelles elle prend naissance, ses causes occasionnelles, rendent cette maladie très grave. La gravité du pronostic dépend de la nature, de la cause, de la l'orme et de l'étendue de la phlegmasie.

Chez l'enfant, comme chez l'adulte, la péritonite par perforation est presque nécessairement mortelle; nous avons vu cependant qu'elle n'était pas incurable; puisque si l'inflammation reste circonscrite, des adhérences peuvent s'établir, qui, en limitant l'étendue de l'inflammation, rendent la guérison possible.

La péritonite générale, quelle que soit sa cause, et quel que soit l'âge des sujets qui en sont atteints, se termine presque toujours par la mort (1). Une circonstance qui aggrave encore le pronostic, c'est que sous cette forme l'inflammation est souvent secondaire. Parmi les péritonites consécutives, celles qui surviennent dans le cours d'une ascite ou dans la convalescence d'une scarlatine, sont presque toujours mortelles; elles s'accompagnent le plus habituellement d'un épanchement séreux dans les plèvres, qui ajoute encore au danger de la maladie.

La péritonite partielle primitive ou secondaire est beaucoup moins grave.

Chez le nouveau-né, à l'hôpital des Enfants-Trouvés, la maladie est constamment mortelle. Dugès dit avoir obtenu des guérisons en deux ou trois jours.

Art. V. — Diagnostic.

On peut confondre la péritonite générale simple avec la péritonite tuberculeuse, l'entérite, la tympanite, l'invagination. La péritonite circonscrite peut être prise pour un abcès de la fosse iliaque, comme on peut le voir dans le fait suivant dont nous donnons seulement le résumé.

La maladie débuta cliez un enfant de douze ans par un dévotement très abondant, de vives douleurs dans la fosse iliaque, de la fièvre. Le second jour, il y eut des vomissements; l'intensité de la douleur persista. Le sixième jour l'abdomen était volumineux, tendu, sonore partout, sauf dans la fosse iliaque droite. En ce point la pression était très douloureuse et le ventre rénitent. Toutefois on ne pouvait circonscrire aucune tumeur, et la peau avait sa couleur ordinaire. Le dix-huitième jour, on aperçut une tumeur de forme oblonyuc marchant de debors en dedans , du volume d'une main de femme. Le vingtunième elle disparut rapidement, et en même temps les évacuations alvines

(1) M. Duparcque est le seul auteur qui , à notre connaissance, ait cité des cas do guérison; tous nos malades de Fliôpital , tous ceux de Romberg et de Heyfcldcr sont morts. Un enfant de huit ans observé à Genève a guéri.

fuient purulentes. Pendant lout le cours de la maladie la fièvre fut peu vive; le pouls ne dépassa pas L 1 2 ; le plus souvent il varia entre 84 et 92.

Le diagnostic, en cas pareil, pourrait être établi : 1" Par la lenteur avec laquelle se forme la tumeur; 2° Par son siège borné à la fosse iliaque;

3° Par sa marcbe ultérieure, et surtout par l'évacuation du pus dans l'intestin ou à l'extérieur ;

4° Par le peu d'intensité de la réaction fébrile.

Le diagnostic entre l'entérite et la péritonite ne présente quelques difficultés que dans les cas où l'inflammation est secondaire; car il existe une trop grande différence entre une entérite normale ou typhoïde et une péritonite primitive pour que le diagnostic puisse être un instant douteux. Mais, comme nous l'avons dit dans le chapitre précédent, il est certains cas d'entérite secondaire qui débutent par des vomissements avec diarrhée copieuse, de la tension et du développement de l'abdomen, avec exagération de la sensibilité. Le diagnostic, dans ces cas difficiles, ne pourra plus être établi d'après l'existence des vomissements, puisqu'ils manquent le plus ordinairement. La diarrhée ne sera pas non plus un symptôme de quelque utilité, puisqu'elle existe dans l'un et l'autre cas. Mais l'intensité de la douleur, le développement rapide et considérable du ventre dans la péritonite générale, la présence d'une tumeur dans le cas de péritonite circonscrite, la petitesse du pouls, le refroidissement des extrémités et l'aspect grippé de la face sont les symptômes péritonéaux auxquels il faut accorder le plus de valeur pour le diagnostic que nous cherchons à établir ici.

Chez les nouveaux-nés il nous est arrivé deux fois de croire à une péritonite dans des cas où il n'existait, comme l'autopsie l'a prouvé , qu'une simple tympanite. Les cris, la face grippée, la tension extrême du ventre, sa sensibilité, nous avaient induits en erreur. 11 est vrai que dans ces deux cas les vomissements ont manqué ainsi que la constipation.

Nous avons, dans le chapitre Invagination, donné quelques indications relatives au diagnostic de cette maladie et de la péritonite ; nous y renvoyons le lecteur.

L'existence d'une péritonite étant reconnue, on aura quelquefois de la peine à déterminer sa cause. Ainsi, indépendamment de ce qu'il est difficile de savoir si l'inflammation s'est développée chez un sujet tuberculeux, ou s'il existe des tubercules clans le péritoine, on aura souvent grand'peine à s'assurer de la cause de la péritonite. Est-elle spontanée? dépend-elle, au contraire, d'une perforation de l'intestin? L'instantanéité de l'apparition de la douleur et de tous les phénomènes aigus appartient également à l'une et à l'autre; les symptômes locaux et généraux offrent en outre le même degré d'intensité. On pourra toutefois soupçonner une péritonite par perforation dans les

cas où les symptômes d'une péritonite grave et générale surviendraient chez des entants atteints d'une affection intestinale anatomiquement caractérisée par l'ulcération de la membrane muqueuse, ou bien dans ceux où les petits malades auraient rendu des vers.

Art. VI. — Complications.

La péritonite primitive suivant une marche très rapide, les complications sont rares. M. Duparcque n'en a pas observé. Un seul des malades dont nous avons recueilli l'histoire a succombé à une gangrène de la bouche. Cette lésion, développée a une période avancée, lorsque l'entant était très débilité , doit être regardée comme une simple coïncidence. Les autres enfants qui ont succombé a une inflammation secondaire du péritoine étaient aussi atteints de plusieurs autres affections qui dépendaient de la maladie première : ainsi nous avons vu la péritonite suite de scarlatine coïncider avec la pleurésie, la pleuro -pneumonie et l'entérite. Mais, nous le répétons, le développement de ces différentes phlegmasies était plus en rapport avec la maladie première qu'avec la péritonite elle-même.

Chez le nouveau-né la phlébite et l'entérite ombilicale, la pleurésie et la pneumonie coïncident souvent avec la péritonite. Mais ces lésions précèdent plutôt qu'elles ne suivent celle du péritoine.

Art. VII. — Causes.

Maladies antérieures. — La péritonite, comme les autres inflammations, est, le plus souvent, a l'hôpital, une maladie secondaire, tandis que c'est le contraire en ville (1). Les observations publiées par les docteurs Heyt'elder, Romberg, Duparcque et les nôtres, ne peuvent laiessr de doutes a cet égard.

La péritonite secondaire, d'après nos observations, peut se développer dans le cours d'une ascite, d'une fièvre typhoïde, ou dans la convalescence d'une scarlatine; elle est loin d'être rare chez les tuberculeux , Lien que le péritoine ne contienne pas de tubercules (voy. Tubercules).

Chez le nouveau-né la péritonite est presque toujours secondaire, principalement a l'érysipèle et a la phlébite de la veine ombilicale.

L'âge est une cause prédisposante efficace; d'après Romberg, Duparcque et nous, la maladie existe surtout de cinq a douze ans, dans la seconde enfance. Chez les nouveaux-nés elle est surtout fié queute dans les quinze premiers jours (Thore).

Nous ne pouvons établir de proportion. relativement au sexe, nos

(1) A l'hôpital. Primitives 4 Secondaires 8

En ville. — 5 — 0

observations n'étant pas assez nombreuses. D'après MM. Thore et Duparcque, elle serait plus fréquente chez les filles.

Nous n'avons non plus aucune remarque à faire sur la saison, puisque la maladie est presque toujours secondaire, et que son développement dépend des affections dans le cours desquelles elle se manifeste. D'après M. Thore la péritonite des nouveaux-nés serait plus fréquente au printemps.

Causes occasionnelles. — La péritonite survient, dans certains cas, sous l'influence de causes occasionnelles bien appréciables. Ainsi , dans une des observations que nous avons recueillies, l'inflammation s'est évidemment développée a la suite d'une ponction pratiquée pour évacuer le liquide qui distendait la cavité péritonéale. Dans un autre cas, une péritonite circonscrite a succédé a une chute, dans laquelle la partie inférieure de l'abdomen avait heurté un corps dur. Le docteur Curling a rapporté l'observation d'un enfant de deux ans, chez lequel une péritonite générale et mortelle avait été ia conséquence d'une contusion sur le testicule retenu a l'anneau (1). D'autres fois, c'est une perforation de l'un des organes creux contenus dans la cavité de l'ahdomen, qui donne naissance a la phleginasie du péritoine. Chez un de nos malades, une péritonite circonscrite succéda a une perforation de la vésicule biliaire; dans un autre cas, une ulcération intestinale au niveau d'une plaque de Peyer perfora les trois tuniques, les liquides intestinaux s'épanchèrent dans l'abdomen, et une péritonite suraiguë prit naissance. Un trouve dans les auteurs plusieurs exemples de perforations spontanées ou autres de la vésicule biliaire, de l'appendice cœcal, ou de l'intestin, qui ont été ia cause d'une péritonite suraiguë.

Art. V1XI. — Nature de la maladie.

Nous pourrions répéter ici la plupart des considérations que nous avons émises à propos de la pleurésie. Les inflammations des membranes séreuses ont des liens naturels communs aussi bien que les phlegmasies des membranes muqueuses. Mais n'ayant pas pu encore aborder ce sujet dans son ensemble , nous nous bornerons à quelques remarques.

La péritonite par perforation est évidemment la conséquence d'une cause locale , et doit être rapprochée des phlegmasies locales et traumatiques. Bientôt, il est vrai, elle retentit sur toute l'économie, et, suivant sa durée, suivant l'état de l'enfant, elle doit produire un état inflammatoire. Assimilable à l'entérite, suite d'invagination, aux pleurésies et aux pneumonies traumatiques, elle devrait être rangée a côté des phlegmasies Iranches. Cependant cet état inflammatoire se développant alois chez des enfants atteints deja d'une maladie géné-

(1) Medico-chirurgical Iieview ; dans Gaz. méd., 1844, p. 675.

raie grave, il doit résulter, de la coïncidence des deux affections, une modification notable dans les caractères de la phlegmasie.

La péritonite spontanée est-elle toujours liée à un état inflammatoire? N'est-elle pas quelquefois de nature rhumatismale? Ne participeelle pas quelquefois de la nature des hydropisies, et quelles différences y a-t-il entre elle et les ascites primitives aiguës dont nous parlerons ailleurs? Les cas sont assez rares pour que nous devions nous borner à poser ces questions et attendre que les faits permettent de différencier ces péritonites et de déterminer quand et à quel degré s'unissent les divers états morbides qui les causent.

S'il y a, comme nous le pensons, des péritonites primitives qui se rapprochent des hydropisies, il faut, sans doute, ranger sous ce même chef celles qui compliquent la scarlatine. Les phlegmasies et les hydropisies scarlatineuses sont évidemment de môme nature, et il nous paraît impossible de nier qu'elles présentent les mêmes caractères que certaines phlegmasises et hydropisies primitives.

Quant à la péritonite des nouveaux-nés, faut-il la regarder comme une phlegmasie franche? A-t-elle quelques rapports de nature avec l'érysipèle ombilical et la phlébite de la veine ombilicale, ou avec les abcès multiples qui ne sont pas rares à cet âge? Toutes ces phlegmasies ne doivent-elles pas être rapprochées et être considérées comme la cause ou l'effet de cet état général grave de l'économie dans lequel il y a tendance à la production du pus. Dans ces cas, en raison de l'âge et de la faiblesse des sujets , la maladie déterminerait quelquefois la mort avant que la suppuration soit formée, et ne saurait être confondue avec l'état inflammatoire pur. Nous pourrons un jour aborder la solution de ces questions , que nous laissons aujourd'hui indécises. Mais nous pouvons dire par avance que nous sommes fortement tentés de nous ranger à cette opinion. L'influence miasmatique et épidémique (fièvre puerpérale), à laquelle M. Trousseau attache une grande valeur pour la production de l'érysipèle ombilical et de la péritonite, est, ce nous semble, une preuve de plus de l'existence d'une maladie générale dont le dépôt purulent péritonéal n'est que le résultat.

Art. IX. — Traitement.

§1. Indications. — Il s'agit ici d'une inflammation locale grave; aussi les indications seraient fort simples, si la maladie était toujours primitive; mais les causes qui lui donnent naissance modifient un peu les règles qui doivent diriger la conduite du médecin.

1° Attaquer l'inflammation dès son début par un traitement anliphlogistique proportionné à l'intensité de la maladie, à ses causes, à l'état du malade ;

2° A une période un peu plus avancée, favoriser la résorption des produits inflammatoires, au moyen du mercure et autres absorbants;

3° Ralentir le mouvement péristaltique des intestins dans les cas où l'inflammation résulte d'une perforation intestinale (opiacés) :

Telles sont les trois indications que le médecin doit se proposer de remplir.

§ II. Examen des médications. — 1° Antiphlogistiques. — Les émissions sanguines doivent être employées dans la péritonite aiguë, quelle que soit sa forme. Nous préférons l'application des sangsues loco dolenti, à l'emploi de la saignée, qui agit d'une manière moins efficace sur la diminution de la douleur. Dans la péritonite aiguë primitive générale, on appliquera sur l'abdomen de k à 15 sangsues, suivant l'âge. Dans l'inflammation secondaire, on en diminuera le nombre. Les sangsues seront disséminées sur l'abdomen lui-même; on laissera couler les piqûres pendant une à deux heures, suivant l'intensité des symptômes et la force du jeune malade. Après la chute des sangsues, on recouvrira l'abdomen de larges cataplasmes de farine de lin. La force de l'enfant, son âge, la forme de la péritonite, l'intensité de la douleur, ja plénitude du pouls, l'époque de la maladie, serviront de guide au praticien pour la répétition des émissions sanguines. M. Duparcque recommande les saignées coup sur coup; au début de la maladie il préfère la saignée générale aux sangsues.

Nous ne conseillons pas de joindre aux antiphlogistiques directs les révulsifs sur le canal intestinal. Nous avons vu employer les purgatifs (tartre stibié, huile de croton ) chez des enfants atteints de péritonite secondaire, et ces médicaments ont complètement échoué. Si nous proscrivons, en thèse générale, l'emploi des purgatifs, nous croyons cependant que dans les circonstances rares où il existe de la constipation, ils peuvent être utiles; mais dans ces cas-là même, avant de les prescrire, il faudra s'assurer si la péritonite n'est pas le résultat d'une perforation de l'intestin , car alors il faudrait y renoncer. Lorsque les symptômes réclament l'emploi des purgatifs, nous conseillons les plus doux, la manne, la teinture de rhubarbe, l'huile de ricin, ou mieux encore les lavements laxatifs. L'intestin une fois évacué, on supprimera les purgatifs pour ne plus les renouveler. A la crainte de voir les purgatifs occasionner ou aggraver l'irritation des intestins se joignent encore les inconvénients qui résultent d'évacuations trop souvent répétées. En effet, l'obligation de renouveler fréquemment les linges de l'enfant, ou de le présenter souvent au bassin, nécessite des déplacements qui exaspèrent considérablement les douleurs abdominales.

2" Bains. — L'emploi des bains tièdes a été conseillé par la plupart des praticiens. Ils doivent être prescrits, quelle que soit la forme de l'inflammation ; on peut y avoir recours après les émissions sanguines. On ajoute à leur effet calmant en faisant bouillir dans l'eau de la bai gnoire une forte proportion de tilleul ou de plantes émollientes, auxquelles on ajoute quelques narcotiques. La longueur des bains dépendra