CHAPITRE III

ÉPISTAXIS.

Art. I. — Causes. — Symptômes.

Chacun sait combien l'épistaxis, d'une abondance médiocre, est fréquente chez les enfants : aussi on serait porté à croire que l'hémorrhagie nasale grave primitive doit se rencontrer souvent à cet âge ; il n'en est rien cependant. Certaines variétés d'épistaxis secondaire sont même beaucoup plus rares chez l'enfant que chez l'adulte (voy . Fièvre typhoïde). Nous n'avons pas observé un seul exemple d'épistaxis primitive assez abondante pour compromettre la vie de nos jeunes malades, et en parcourant les annales de la science nous n'avons pas trouvé de faits de cette espèce; car après un mûr examen, la plupart nous ont paru pouvoir être rattachés à l'épistaxis secondaire. Latour (page 294) rapporte l'observation d'une fille de dix ans très sujette

à des hémofrhagies intestinales qui la rendaient habituellement très faible. Elle fut prise de saignements de nez presque continuels, accompagnés de fièvre et de mouvements convulsifs; elle vomissait tout ce qu'on lui faisait prendre, et rendait souvent du sang par le vomissement. Mais comme la maladie était accompagnée de fièvre, il est bien probable que, dans ce cas, l'épistaxis était secondaire. M. Valleix, qui a analysé un grand nombre d'observations d'épistaxis publiées dans différents recueils, n'a pas non plus trouvé un seul exemple d'hémorrhagie nasale primitive mortelle chez un enfant {Guide du médecin praticien, t. I, p. 21).

L'un de nous (M. Rilliet) a eu connaissance d'un cas d'épistaxis mortel sur un enfant de quatre ans : le tamponnement ne fut pas pratiqué. 11 a vu aussi chez une jeune fille de dix ans des épistaxis très répétées, et tellement abondantes que l'enfant tomba dans un état de collapsus inquiétant. Elle guérit, mais l'anémie persista pendant plusieurs mois.

L'un de nous (M. Barthez) a donné ses soins à une jeune fille remarquable par le développement des veines du cou et par la facilité avec laquelle le système veineux de la tête se congestionnait à la moindre émotion. Des saignements de nez fréquemment répétés et abondants furent, dès les premières années, la conséquence de cette prédisposition. A l'âge de douze ans la menstruation s'établit sans symptômes précurseurs et sans accidents ; mais au deuxième mois les menstrues furent très peu abondantes et accompagnées d'épistaxis copieuses et fréquemment répétées qui déterminèrent, avant qu'on pût s'en rendre maître, un amaigrissement notable. Le troisième mois les règles manquèrent tout à fait, et une fièvre typhoïde se développa; le quatrième et cinquième mois les règles furent remplacées par une simple congestion du nez avec gonflement, douleur , chaleur. Les mois suivants, la congestion nasale manqua aussi bien que les règles, et ce fut seulement dix mois après leur première apparition que les menstrues se montrèrent de nouveau.

L'épistaxis secondaire grave, sans être une maladie fréquente, se présente quelquefois dans le jeune âge. Ainsi elle constitue un des symptômes les plus fâcheux du purpura hemorrhagica ; elle se manifeste aussi dans le cours des fièvres éruptives, des fièvres intermittentes, de l'affection typhoïde et de la coqueluche, ou dans d'autres maladies. Nous avons cité ailleurs l'observation d'un enfant atteint d'anasarque, suite de néphrite simple, qui fut pris d'une épistaxis dont l'abondance fut évaluée à quatre palettes. On trouve dans l'ouvrage de Latour l'observation d'un jeune homme de quinze ans qui fut pris d'une violente épistaxis dans l'accès d'une fièvre intermittente quarte. Celle hémorrhagie fut assez grave pour compromettre les jours de l'enfant. En vain on chercha à la réprimer par la saignée, par des applications froides sur le front, par des astringents reni fiés par les

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narines, par la ligature des membres, etc., rien ne réussit. L'emploi des sédatifs suffit pour faire disparaître la maladie. (Latour, loc. cit., page 376.)

Lu même auteur rapporte l'observation de son fils qui fut pris d'épisîaxis dans le cours d'une coqueluche; l'hémorrhagie se renouvelait à chaque quinte de toux. Elle disparut à la suite de l'application d'un vésicatoire; la coqueluche n'en continua pas moins sa marche. ( Loc. cit., p. 70.)

Nous citerons plus tard l'observation d'une jeune fille qui était atteinte à la fois d'une coqueluche et d'une maladie organique du cœur, et qui à chaque quinte avait une énorme épistaxis. L'hémorrhagie fut assez grave pour mettre les jours en danger.

Nous avons recueilli l'observation d'une fille de treize ans qui, dans le cours d'une pleurodynie avec la fièvre, fut prise d'une épislaxis abondante qui fit disparaître tous les symptômes fébriles, et dissipa la douleur tlioracique.

Nous avons vu, chez des enfants atteints de purpura, l'épistaxis être assez grave pour compromettre la vie du jeune malade , et nous possédons l'observation d'une jeune fille rhumatisante qui, à la suite d'une abondante perte de sang occasionnée par des piqûres de sangsues, fut prise d'énormes épistaxis, qui la jetèrent dans un état anémique dont elle ne put pas se relever.

Art. II. — Diagnostic.

L'épistaxis est en général facile à reconnaître , l'écoulement du sang par les narines mettant sur la voie du diagnostic. Il arrive quelquefois cependant que spontanément ou à la suite du irai tement mis en usage, l'écoulement extérieur s'arrête, et l'on croit l'hémorrhagie suspendue : mais il n'en est rien, et le sang continue à couler par l'ouverture postérieure des fosses nasales; il s'épanche, et s'accumule alors dans l'estomac, et, lorsqu'il y est en assez grande quantité, il est rejeté par le vomissement. L'enfant étant trop jeune ou trop peu intelligent pour rendre compte de l'écoulement du sang, et n'éprouvant d'ailleurs aucune sensation pénible, le praticien peut méconnaître entièrement la continuation de l'hémorrhagie. 11 est fort important en cas pareil d'examiner la paroi postérieure du pharynx pour s'assurer si le sang continue à couler. Nous avons vu un enfant de trois ans chez lequel l'hémorrhagie nasale s'était arrêtée, et qui rejeta quelques heures plus tard une quantité considérable de caillots par le vomissement. Il est bien probable que dans ce cas le sang qui s'était accumulé dans l'estomac provenait des narines. La qualité et la quantité du sang, la durée de l'hémorrhagie, et ses retours, présentent de nombreuses variations suivant la nature de la

maladie dont l'épistaxis n'est qu'un symptôme. ( Voy. Purpura, Fièvre typhoïde, etc.)

S'il est rare que l'épistaxis soit confondue avec l'hématémèse, il est plus rare encore qu'elle simule l'hémoptysie, et il ne faut qu'un peu d'attention pour éviter la méprise. Nous pouvons donner comme exemple le fait suivant (1).

Je donnais des soins à une jeune fille âgée de quatre ans pour un rhume léger qui datait de quelques jours. Je venais de quilter l'enfant qui était gaie, sans fièvre, toussait 5 peine, et dont la poitrine ne fournissait à l'auscullation aucun râle, lorsque deux heures plus lard je fus appelé en toute hâte, parce que, disait-on, l'enfant crachait le sang. On m'apprit qu'on l'avait couchée peu après mon départ, et que, comme elle commençait à fermer les yeux pour s'endormir, elle avait été prise d'une toux fréquente, petite, humide; puis que tout d'un coup elle avait rejeté du sang par la bouche en abondance ; lorsqu'on l'assit sur son lit, elle en rejeta encore quelques gorgées: puis, comme l'hémorrhagie cessa, on coucha de nouveau l'enfant, et bientôt le crachement de sang revint et se renouvela ainsi deux ou trois fois de manière à remplir deux mouchoirs d'un sang rouge et rutilant. Lorsque j'arrivai, je trouvai l'hémorrhagie arrêtée, la chaleur vive et moite, le pouls à 1/|0, large, un peu ondulant; la figure un peu rouge; la respiration fréquente, embarrassée, faisant entendre à chaque inspiration un râle guttural humide. Dans toute la poitrine, j'entendis a l'auscultation un râle, sibilant assez rare.

Au premier abord, je crus à la réalité d'une hémoptysie : la présence d'un râle qui n'existait pas deux heures avant démontrait que le sang occupait en réalité les voies respiratoires: erreur qui fut partagée par un médecin que les parents avaient appelé en attendant ma venue; mais après une consultation avec le professeur Trousseau, il fut bientôt démontré qu'il s'agissait seulement d'une épistaxis. Nous apprîmes en effet que le sang s'était échappé tout à la fois parle nez et par la bouche, et que l'écoulement s'était arrêté lorsque l'enfant, étant assise, avait été lavée à l'eau froide ; qu'elle était sujette aux saignements de nez ; que déjà une fois, à la suite d'une chute, elle avait abondamment rendu le sang par le nez et par la bouche, comme dans le cas précédent; qu'enfin le père, auquel l'enfant ressemble beaucoup, avait été sujet dans son enfance à des épistaxis de même espèce.

Ces faits, joints à la considération de la rareté des hémorrhagies pulmonaires dans l'enfance, à l'absence de maladie antérieure, éclairèrent bientôt le diagnostic. En effet, sous l'influence des sinapismes, d'une potion de ratanhia, de la limonade et des lotions fraîches , l'épistaxis ne reparut plus; le pouls baissa et la chaleur diminua promptement. Cependant il persista jusqu'au lendemain malin une toux continuelle, petite, fréquente, sèche, laryngée, avec agitation. Ces derniers symptômes se calmèrent sur le malin, et l'enfant s'endormit tranquille et dans son état naturel. Depuis ce moment la toux n'a plus reparu; l'auscultation n'a fourni aucun symptôme, et la bonne santé ne s'est pas démentie.

Nous avons donné cette observation moins pour indiquer les carac-

1; Observation recueilli? par M. Barthéz.

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tères diagnostiques entre l'hémoptysie et l'épistaxis que pour faire voir que dans le décubitus horizontal le sang qui s'échappe des fosses nasales ne s'écoule pas toujours le long du pharynx et de l'œsophage. Pendant le sommeil , les mouvements inspiratoires peuvent en attirer une partie dans le larynx. De là résulte de la toux, des râles et une fausse hémoptysie. Nous croyons qu'il suffit d'être prévenu de la possibilité de cet accident pour éviter l'erreur.

Art. III. — Traitement.

Lorsque l'écoulement sanguin est peu abondant et qu'il se répète périodiquement chez un enfant fort et bien portant, on peut considérer cette évacuation comme salutaire, et il faut se garder de rien faire qui tende à la supprimer. Dans les cas contraires, où l'hémorrhagie dépasserait certaines limites et deviendrait menaçante par son intensité, il faut, quelle que soit sa cause, se hâter d'y porter remède.

L'écoulement sanguin étant, dans la grande majorité des cas, le résultat d'une altération du sang, et survenant chez des enfants affaiblis, et à une période avancée des maladies qui les ont profondément débilités, le traitement devra être autant général que local. Le premier consistera dans l'emploi des toniques (fer, quinquina), et des astringents. Il n'est pas nécessaire de dire que les émissions sanguines doivent être proscrites. Quant au traitement local, il consistera principalement dans l'application de linges froids sur le front, les tempes et la nuque, et des révulsifs sur les extrémités ; les injections astringentes, l'introduction de petits bourdonnets de charpie dans les fosses nasales, et, comme dernière ressource, le tamponnement, peuvent être mis en usage. Toutefois ce ne sera pas sans de grandes difficultés qu'on parviendra à pratiquer cette opération.

M. Négrier a proposé l'emploi d'un moyen très simple pour arrêter les épistaxis. Il conseille de tenir les bras élevés pendant quelques secondes. Ce moyen lui a réussi au bout de dix secondes chez un enfant de quatorze ans, qui avait perdu 200 grammes de sang. (Gaz. mécl., 1842, p. 521, extrait des Archives.)

On a recommandé aussi de verser goutte à goutte de 1 ether sur le front; la réfrigération qui en résulte est assez considérable pour tarir rapidement l'hémorrhagie. Des insufflations de seigle ergoté nous ont bien réussi pour arrêter d'abondantes épistaxis ; mais elles occasionnent quelquefois de violentes douleurs. L'ergotine en injection, portée dans les narines au moyen de bourdonnets de charpie, n'a pas les mêmes inconvénients et produit l'effet désiré.

L'hémorrhagie peut, chez les enfants, se faire en différents points des organes respiratoires. Tantôt, en effet, le sang est versé dans l'intérieur des bronches, et de là rejeté au dehors; tantôt il se réunit en collection dans le poumon, et subit une série de transformations que nous indiquerons ultérieurement. D'autres fois le sangs'extravase sous la plèvre sous forme d'ecchymoses, ou bien il s'épanche dans la cavité séreuse. Ces hémorrhagies de siège différent coïncident d'ordinaire, chez le même malade, car elles reconnaissent la même cause générale. Plus rarement, liées à une cause locale, elles sont isolées. Leur peu d'importance nous engage à en parler très brièvement; nous insisterons seulement sur l'apoplexie pulmonaire.