Partie postérieure de l'hémisphère droit

Centre ovale droit 1

Lobe moyen droit 1

Cervelet à droite 1

HKMORRHAUIES CÉPHAL1QUKS.

la couche optique d'an enfant de cet âge, celte cavité aurait pu contenir un petit œuf de poule. Cependant elle est entièrement contenue dans la couche optique, dont les libres les plus extérieures avaient ainsi dù éprouver une distension considérable. Les parois sont rouges et ramollies dans une petite profondeur. Ce vaste foyer n'occupe cependant pas toute la couche optique; car, dans sa partie postérieure, elle contient en outre une tumeur qui a 18 millimètres de diamètre. Arrondie, elle présente une parfaite continuité de tissu avec les parties environnantes , et entre autres avec les parois du foyer apoplectique qui reposent immédiatement sur elle. Cette tumeur est formée pnr une substance parfaitement blanche, très dense, élastique, lisse et brillante à la coupe comme à la déchirure; elle ne se laisse pas écraser sous le doigt, mais s'aplatit sous 1112e pression légère pour reprendre ensuite sa première forme. Au premier aspect, celte tumeur semble clic une portion de la couche optique elle-même, hypertrophiée et indurée.

§11. Symptômes. — Si nous voulions récapituler les symptômes qu'ont présentés les malades dont nous avons recueilli ou consulté les observations, il nous serait impossible de tracer un tableau exact de la maladie; on pourra facilement s'en assurer parles détails dans lesquels nous allons entrer. Nous séparerons les hémorrhagies primitives des secondaires.

A. Hémorrhagie cérébrale primitive. — Dans les cas de cette espèce, on a observé des symptômes cérébraux, mais ils ont été tout à fait insolites et tellement différents de ceux assignés par les auteurs à l'apoplexie , qu'ils ne pouvaient mettre sur la voie du diagnostic de la maladie; nous donnerons comme exemples les observations suivantes :

Obs. I. 11 s'agit d'un enfant de sept ans et demi, vif, emporté, sujet aux saignements de nez, qui avait joué plusieurs heures de suite, la tête nue, dans un jardin à l'ardeur du soleil. Tout à coup, après un accès de colère, il est pris de douleurs intolérables répondant aux fosses postérieures et inférieures du crâne; il jette des cris perçants, et meurt au bout d'un quart d'heure. — Apoplexie du lobe droit du cervelet. Observation de M. Sédillot.

Obs. If. Dans un second cas, il s'agit d'un garçon de quatorze ans qui avait passé tout l'hiver sans asile et souvent exposé à toutes les variations de la température. Le 18 mars 1819, cet enfant ressentit une courbature générale avec faiblesse dans les articulations. Dès lors impossibilité de travailler, céphalalgc très vive, agitation toute la nuit, fièvre ardente, grincements de dents, délire fugace, évacuations involontaires; pas de vomissements. Le lendemain, entrée à l'hôpital; frissons violents et prolongés; face livide; abolition complète des facultés intellectuelles; fixité des yeux, dilatation des pupilles; insensibilité de l'iris à la lumière; respiration slertoreuse; écume à la bouche ; pouls presque imperceptible; insensibilité générale. .Mort au bout d'une heure. —Épanchement à la partie supérieure du lobe droit du cerveau ( Guiberl).

Obs. m. Dans un troisième cas, qui appartient à M. Richard Quaiu (1), il

(1) Archives, t. XXI, p. 209, 4e série.

s'agit d'un garçon de neuf ans, d'une constitution délicate, mais d'une santé habituellement bonne, qui était occupé à jouer au cerceau, lorsque tout d'un coup on le vit s'arrêter, porter la main à la tête et tomber à la renverse. Il perdit immédiatement connaissance, et trois ou quatre heures après, lorsqu'il fut apporté à l'hôpital , il était dans l'état suivant : refroidissement général, principalement des extrémités inférieures; pâleur de la face, langue un peu saillante entre les lèvres: respiration lente et de temps en temps stertoreuse ; pouls petit, battant de 50 à 60 fois par minute ; convulsion dans le bras et dans la jambe droite ; flexion du bras gauche, mais sans véritable paralysie : seulement aussitôt qu'on abandonnait ce membre, il reprenait sa position. La jambe gauche était paralysée ; abandonnée à elle-même, elle retombait comme une masse inerte. Insensibilité au contact des corps extérieurs, perte complète de l'ouïe, pupille de l'œil droit largement dilatée, pupille de l'œil gauche fortement rétractée; toutes deux se contractaient également sous l'influence de la lumière. Malgré des lotions froides sur la tête et des fomentations chaudes sur les extrémités, malgré un lavement de térébenthine, les accidents persistèrent, et la mort eut lieu sept heures après le début des premiers accidents. — A l'autopsie , caillot volumineux dans le centre ovale droit.

Ocs. IV. Enfin, dans une observation du docteur Campbell (1) le foyer hémorrhagique occupait le lobe moyen droit, et était marqué à l'extérieur par une tache ecchymolique. Voici quels furent les symptômes et la marche de la maladie.

Un jeune garçon de onze ans, fort, bien constitué, habituellement bien portant, fut pris tout à coup et sans cause connue, vers sept heures du matin, de vomissements répétés, et, une heure et demie après, de violents mouvements convulsifs, qui portaient surtout sur la tête et sur les membres; roulement d'yeux, cris inarticulés, pouls dur et fréquent, pupilles contractées, refroidissement du tronc et des extrémités inférieures (bain tiède, application froide sur la tête, calomel et scammonée à l'intérieur). Deux heures après on fit appliquer des sangsues autour de la tète, et comme le malade n'avait pas été à la garderobe, on lui administra de nouveau la poudre purgative. Dans l'après-midi , l'enfant présenta des symptômes de compression semblables à ceux qu'on observe dans les cas d'hydrocéphalie aiguë; pas de convulsions, grognement sourd , dilatation des pupilles, pouls fréquent, petit et faible, malgré l'application d'un large vésicatoirc à la nuque. La mort eut lieu dans la soirée.

En résumé, nous voyons quatre garçons de sept à quatorze ans présenter des symptômes assez analogues, mais très différents de ceux fie l'apoplexie de l'adulte. La céphalalgie, le désordre des mouvements, la dilatation des pupilles, la perte de la connaissance, le refroidissement général, ont eu lieu au début chez deux enfants. La durée de la maladie a été très courte, d'un quart d'heure à moins de vingt-quatre heures.

L'hémorrhagie cérébrale primitive, dans des cas tout à fait exceptionnels, offre des symptômes analogues à ceux de l'adulte.

M. Vernois a publié un fait très intéressant d'apoplexie sur un enfant nouveau-né atteint de cacphalémalome. La maladie fut caractérisée par une hémi-

(1) Archives, 4e série, t. IX, p. 353.

HÉMORRHAGIES CÉPHAL1QIIES. 2(37 plégie gauche portant seulement sur les mouvements, et surtout sur ceux de la face ; la sensibilité était conservée , ainsi que les fonctions des organes des sens. L'enfant vécut quarante-neuf jours : il mourut d'une pneumonie. La paralysie avait graduellement diminué d'intensité dans les dernières semaines de sa vie. A l'autopsie on trouva une excavation hémorrhagique en voie de cicatrisation en arrière du corps strié et de la couche optique droite.

Ce fait est à notre connaissance le seul cas d'hémorrhagie cérébrale bien observé où l'on ait nGté les symptômes classiques de cette affection. Nous n'ignorons pas toutefois que Constant a publié une observation très complète, intitulée: H émorrhagie cérébrale [Gazette médicale, 1833, p. 103 ) ; dans ce fait, le phénomène principal a été une hémiplégie gauche. Nous regrettons que la longueur de cette observation ne nous permette pas de la transcrire ici en entier ; nous nous contenterons de faire remarquer :

1° Qu'il s'agit d'un enfant de onze ans , né d'un père qui succomba à une affection cérébrale; ce jeune garçon, depuis un an, avait de violentes migraines qui se renouvelaient fréquemment, et s'accompagnaient de vomissements et quelquefois de vertiges et de troubles dans la vision.

2° Que l'hémiplégie fut accompagnée de contracture des doigts.

3° Qu'à l'époque où l'enfant sortit de l'hôpital (cinq mois après le début), les mouvements du membre supérieur gauche étaient encore bornés; les doigts étaient toujours contractés, et les mouvements lents.

Rien ne prouve que dans ce cas il y ait eu une apoplexie cérébrale ; la céphalalgie périodique accompagnée d'étourdissements, l'hérédité cérébrale, la contracture des doigts et surtout sa persistance, nous portent à croire qu'il s'agit d'un tubercule cérébral qui se sera accompagné de ramollissement.

Martin le jeune (Bec. pér. de la Soc. deméd., juillet 1809) a rapporté une observation intitulée : Apoplexie sanguine avec hémiplégie chez une jeune fille de cinq ans, qui nous paraît , moins encore que le fait précédent, pouvoir être considérée comme une hémorrhagie cérébrale. Il s'agit dans ce cas d'une violente attaque d'éclampsie, qui s'accompagna momentanément d'hémiplégie droite. La guérison fut prompte; le lendemain de l'accès, la malade était dans son état naturel; elle avait repris sa gaieté ordinaire.

Du reste, comme si tout concordait à rendre plus obscur encore le diagnostic de l'hémorrhagie cérébrale dans l'enfance, nous rappellerons ici que l'on trouve dans la science des observations dans lesquelles les malades ont offert la plupart des symptômes de l'apoplexie, et à l'autopsie on n'a pas trouvé d'épanchement. Constant, que nous citions tout à l'heure, a rapporté un fait remarquable, intitulé : Congestion cérébrale simulant une apoplexie (Gazette médicale, 1835, p. 572 ).

11 s'agit d'une fille de quatorze ans qui perd subitement connaissance, tombe dans un coma profond ; les quatre membres sont en résolution complète, la sensibilité presque abolie, la face violacée, la respiration stertoreuse, la déglutition gênée, les urines involontaires. Au bout de trente heures elle meurt. A J'autopsie , les circonvolutions sont aplaties et fortement pressées les unes contre les autres; la substance grise, soit dans les circonvolutions et les corps striés, soit dans les couches optiques, présente partout une teinte d'un rose vif; la substance blanche est fortement sablée, elle est ferme, et ne présente à l'intérieur ni caillot sanguin ni dépôt morbide.

Ce fait est-il un exemple de congestion ou d'induration générale commençante? La fermeté de la substance cérébrale, la vacuité des ventricules , le tassement des circonvolutions , nous porteraient à adopter la seconde opinion. Quelle que soit celle qu'on se forme sur la nature intime de la 'lésion, la simulation de l'hémorrhagie cérébrale n'en est pas moins remarquable.

B. Hémorrhagie secondaire cérébrale aiguë ou cachectique. ■ — Dans les cas de cette espèce, les symptômes n'ont pas été plus décisifs que dans la catégorie précédente. Ainsi, 1" chez un certain nombre d'enfants on n'a observé des accidents cérébraux à aucune époque; la maladie a donc été complètement latente. Les causes que nous avons invoquées ailleurs (p. 258) pourraient être en partie reproduites ici pour expliquer ce résultat ; 211 chez un enfant la mort a été subite, et ne s'est accompagnée d'aucun phénomène nerveux appréciable ; 3" enfin, dans les cas où les symptômes cérébraux ont existé, ils ont été très dissemblables. Parlons d'abord des apoplexies capillaires.

Un garçon de cinq ans qui succombe à un ramollissement blanc des intestins, compliqué de pneumonie lobulaire généralisée, présente, quinze jours avant sa mort, les symptômes suivants. Devenu grognon et maussade, il criait au moindre attouchement ; en même temps, il était un peu assoupi. Il avait une sorte de somnolence et d'apathie plutôt que de coma ; de temps à autre il poussait des plaintes et des gémissements sans cause. Cet état persista jusqu'à la mort, qui fut précédée d'un affaissement considérable (apoplexie capillaire et en foyer).

Un enfant de neuf ans (observation de M. Taupin), après avoir présenté pendant quelques jours les prodromes d'une maladie aiguë mal caractérisée, qui s'étaient dissipés d'eux-mêmes, est pris subitement dans la nuit de délire, d'agitation ; il pousse des cris aigus. Le matin, il est assoupi, couché sur le dos, ne répond pas, n'accuse aucune douleur; il ne sent pas les mouches qui lui couvrent la face ; les pupilles sont très dilatées, insensibles; l'œil gauche est à demi ouvert pendant le sommeil ; il y a du strabisme. L'enfant a tout le faciès des affections cérébrales; les sourcils fortement contractés, le visage pâle, la bouche ouverte. Il y a des roideurs passagères des membres sans secousses. Pendant ces espèces de convulsions, les deux pouces sont fortement serrés par les autres doigts. Quand l'enfant se réveille, il louche davantage, soupire, gémit; la face se dévie à gauche ; la langue est droite ; la sensibilité cutanée et les sens sont intacts. Il n'a pas eu de vomiscemcnt , d'épistaxis, de selles; il

HÉMORRHAGIES CÉPBALIQUES. 269 m ine involontairement , boit peu ; la déglutition est gênée. Le pouls bat 1Z|S ; il est petit, irrégulier; la peau chaude, sèche sans éruption; la langue blanche, humide; le venlre plat et souple; la respiration susphïeuse , à 32, sans loux. Le soir, il est assoupi , pousse quelques cris. Il a des raideurs permanentes dans tous les membres et la colonne vertébrale. A onze heures, il est pris de convulsions générales qui persistent jusqu'à la mort. (A l'autopsie, apoplexie capillaire très étendue, compliquée de ramollissement.)

Un enfant de quatre ans, dont l'observation a été publiée dans le Journal hebdomadaire, fut j)ris, six mois avant la mort, de convulsions générales suivies de mouvements spasmodiques du côté gauche de la figure et de l'oeil. Intelligence obtuse, vomissements fréquents. A l'hôpital, où le malade fut observé pendant plusieurs jours, on nota un tiraillement très marqué de la face du côté gauche; l'extrémité gauche était un peu faible. La fièvre devint permanente, accompagnée de dévoiement et de vomissements abondants. L'enfant mourut. ( A l'autopsie, apoplexie capillaire et ramollissement jaune.)

Dans les cas où l'hémorrhagie a lieu en foyers, les symptômes ne sont pas mieux caractérisés, comme le prouve le résumé d'une observation extraite de la Clinique des hôpitaux.

11 s'agit d'une fille de deux ans, d'une santé délicate, qui est prise d'une rougeole suivie de dévoiement, de fièvre et d'assoupissement, et de quelques convulsions.

Dix-huit jours plus tard elle entra à l'hôpital , et l'on constata cIps convulsions, surtout dans les globes oculaires et les extrémités supérieures ; l'extrémité inférieure droite est immobile, la pupille gauche dilatée; quelques heures plus tard elle meurt. A l'autopsie, hémorrhagie dans la couche optique et dans le corps strié.

Enfin, dans une observation recueillie par nous, et dont voici l'abrégé très succinct, on nota les symptômes suivants :

Il s'agit d'une jeune fille de sept ans, d'une santé délicate. Atteinte d'entérite avec amaigrissement, elle guérit de celte affection en conservant de temps à autre de la céphalalgie. Elle est prise subitement de symptômes cérébraux graves: céphalalgie, mouvements convulsifs, perte de connaissance, délire, accompagnés de vomissements et de constipation. Nous constatâmes, le cinquième jour, une perte de connaissance presque complète avec strabisme convergent, sans paralysie ni contracture. Au bout de quinze jours, les symptômes cérébraux, qui avaient diminué progressivement, étaient presque entièrement dissipés, lorsque, le seizième jour de la maladie, la céphalalgie reparut subitement, accompagnée de strabisme et d'une légère déviation de la face à gauche, l'intelligence étant intacte. Le vingt-septième jour, il y eut quelques mouvements convulsifs dans le globe oculaire droit, avec résolution et paralysie du bras. Les jours suivants, la paralysie alla progressivement en diminuant ; mais le trente-quatrième jour, il y eut un peu de contracture des extrémités supérieures; elle se renouvela le quarante-troisième. Depuis lors la maladie alla toujours en s'aggravant; le pouls s'accéléra; la respiration devint inégale; les pupilles étaient dilatées; la paralysie avait reparu; la léte était renversée en arrière avec voideur. Le

ENCÉPHALE. — RACH1S.

quaraine-liuilièuie jour elle mourut. A l'autopsie, il y avait un vaste foyer apoplectique dans la couche optique gauche. (Voy. pag. 264.)

Art. VU. — Hémorrhagies ventriculaires.

Dans les différents exemples d'apoplexie capillaire ou en foyer dont nous venons de parler, le sang occupait l'épaisseur de la pulpe cérébrale. On trouve dans le Journal de médecine et chirurgie d'Edimbourg, octobre 1831, un exemple fort curieux d'hémorrhagie dans la cavité des ventricules.

La dure-mère et la pie-mère étaient saines , les deux ventricules latéraux renfermaient un caillot sanguin, et étaient distendus par de la sérosité rougeâtre. Du sang caillé était contenu dans toutes les autres cavités; répandu en quantité considérable à la base du crâne , il distendait la gaîne de la moelle jusqu'auprès de son extrémité inférieure. Le tissu du cerveau et delà moelle parurent sains.

Le garçon de neuf ans qui fait le sujet de celle observation futpris de céphalalgie au milieu de la nuit. Il eut alors une espèce de convulsion légère, et vomit abondamment. Le lendemain, persistance de la céphalalgie ; vomissements fréquents; constipation. Le huitième jour, état presque parfait, mais dans l'après-midi, convulsions. Le soir, céphalalgie frontale; pouls à 6lt. Il y eut un peu d'amélioration sous l'influence des réfrigérants, des purgatifs et d'un vésicatoire ; mais le pouls resta lent; il y eut de la tendance à l'assoupissement et une constipation opiniâtre. Le 11 au matin, légère convulsion, suivie d'une seconde 1res violente, qui dura sans rémission pendant plusieurs heures. Pendant cette attaque, le bras et la jambe gauche étaient dans une agitation presque continuelle ; le côté droit n'éprouvait des mouvements semblables que de loin en loin ; le visage offrait une expression de satisfaction. Le petit malade était continuellement mâchant, ou suçant, ou léchant ses lèvres. Après la cessation des mouvements violents, les doigts restèrent contractés pendant quelque temps. Dans la soirée, le malade revint presque complètement à lui ; pouls à 130. Le 17e jour, coma profond; diarrhée. Mort après plusieurs heures de convulsions.

L'hémorrhagie ventriculaire est peut-être dans certains cas le point de départ d'une hydrocéphalie chronique. ( Voy. t. I, p. 815.)

Art. VIII. — Formes des hémorrhagies encéphaliques. — Diagnostic.

Nous avons dû étudier à part l'anatomie pathologique et les symptômes de toutes les espèces d'hémorrhagies encéphaliques, afin de mettre sous les yeux du lecteur les différents aspects sous lesquels se montre chacune des variétés de la maladie. Nous avons fait voir que l'hémorrhagie était primitive, aiguë ou chronique; secondaire aiguë ou cachectique ; ou latente. Le manque de faits ne nous permettant pas de présenter un tableau complet de chacune de ces formes, nous allons, pour jeter un peu de jour sur le diagnostic, grouper ces différentes hémorrhagies d'après leurs analogies symptomatiques, en laissant de côté la forme anatomique.

La forme primitive aiguë offre, comme nous l'avons vu, différents

HÉMORRHAGIES CÉPHALIQUES. 271

types qui rapprochent l'hémorrhàgie de plusieurs affections encéphaliques ; 1° tantôt c'est la forme convulsive qui prédomine. Dans ce cas les convulsions sont remarquables par leur répétition, leur intensité ou leur durée, constituant le seul phénomène pathologique, ou alternant avec quelques uns des symptômes dont nous allons parler tout à l'heure; 2° tantôt la maladie offre des symptômes qui ont quelque analogie avec ceux de l'inflammation des méninges et du cerveau. On observe alors une vive céphalalgie, du délire, différents troubles de la motilité ou des organes des sens, tels que de la contracture, des soubresauts des tendons , du strabisme , de la dilatation des pupilles , accompagnés quelquefois de constipation , de vomissements et de refroidissement général. Ces phénomènes se succèdent d'une manière très irrégulière, étant quelquefois d une très courte durée, d'autres fois beaucoup plus prolongés; 3° enfin, dans des cas beaucoup plus rares, on observe la forme paralytique et une véritable hémiplégie.

La forme primitive chronique appartient exclusivement aux épanchements arachnoïdiens, et offre les symptômes de l'hydrocéphalie. D'après nos observations, elle est toujours primitivement chronique. Nous nous sommes demandé si elle ne pouvait pas succéder à la forme aiguë. Nous n'en avons pas d'exemple; M. Legendre, comme nous l'avons dit, en a observé plusieurs.

La forme secondaire aiguë peut offrir aussi les trois types de la forme primitive : convulsive, inflammatoire, paralytique.

La forme cachectique est le plus souvent tout à fait latente, ou bien la mort est subite, et la maladie se rapproche alors des apoplexies séreuses dont nous avons parlé ailleurs.

Ce résumé succinct fait voir qu'il est d'une extrême difficulté de distinguer les hémorrhagies encéphaliques les unes des autres. Remarquons toutefois que la forme convulsive parait plus spéciale aux apoplexies méningées, et la forme inflammatoire aux hémorrhagies de la pulpe céréhrale elle-même.

Le diagnostic des apoplexies encéphaliques et des autres affections cérébrales n'est pas moins difficile. Ainsi la forme convulsive pourra être surtout confondue avec les convulsions essentielles et les tubercules cérébraux ; la forme inflammatoire avec certains cas de ramollissement cérébral et d'encéphalite ou même de méningite ; la forme paralytique avec les ramollissements secondaires; la forme chronique hydrocéphalique avec les hydrocéphalies ventriculaires. La forme cachectique offre une grande analogie avec les apoplexies séreuses.

Nous avons déjà parlé du diagnostic différentiel de l'apoplexie chronique, nous y reviendrons encore dans le chapitre des Tubercules cérébraux. Quant à celui des autres formes, nous renvoyons la discussion aux chapitres des Tubercules cérébraux et des Convulsions.

ENCÉPHALE. — ÎUC1I1S.

Art. IX, — Causes des hémorihagies encéphaliques.

Maladies antérieures. — Nous avons démontré précédemment que les hémorrhagies encéphaliques pouvaient être primitives ou secondaires, mais que la première forme était beaucoup plus rare que la seconde. Dans un exemple d'apoplexie méningée accompagnée de convulsions, que nous avons cité plus haut (p. 256), on pourrait se demander si les convulsions n'ont pas existé primitivement, et si ce n'est pas à la suite de la congestion céphalique qu'elles entraînent que s'est formé 1 epanchement sanguin ; de cette sorte, l'hémorrhagie aurait été secondaire à l'éclampsie. Aucune preuve positive ne peut venir à l'appui de l'une ou de l'autre manière de voir : nous remarquerons seulement qu'il est extrêmement rare de rencontrer chez les enfants des exemples de convulsions primitives se répétant un grand nombre de jours de suite, sans qu'on en trouve la cause, soit dans une maladie antérieure de l'encéphale, soit ailleurs que dans cet organe.

D'après M. Ozanam, la question que nous avons soulevée doit être décidée par l'affirmative. Ce médecin appuie son opinion sur les considérations suivantes : 1" L'apoplexie méningée est caractérisée symptomatiquement par de la paralysie, de la contracture, du coma, et non pas par des convulsions. 2" Considérée comme maladie essentielle, elle est extrêmement rare. 3° La preuve qu'elle est le résultat et non la cause de l'éclampsie, c'est qu'elle ne survient pas au début des convulsions, mais seulement dans les cas où celles-ci ont été très fréquentes et très intenses, h" Le caractère anatomique ordinaire de l'éclampsie étant la congestion cérébrale , et celte congestion n'étant que le résultat de la perversion de l'influx nerveux et des troubles de la respiration et de la circulation , c'est à celle-ci qu'il faut remonter pour expliquer l'apparition de l'hémorrhagie.

Sans méconnaître la valeur de ces arguments, nous ne pouvons pas regarder la question comme résolue; ce qui rend sa solution presque impossible, ce sont les faits très nombreux d'hémiplégie succédant à l'éclampsie et indépendants de toute lésion cérébrale. Aussi quand M. Ozanam invoque l'inégalité du développement des deux côtés du crâne chez un enfant hémiplégique, comme une preuve que la paralysie a été jadis le résultat d'une hémorrhagie méningée, on peut très bien lui répondre que cette inégalité de développement est le résultat de l'arrêt de la croissance de tout un côté du corps, à la suite d'une paralysie, mais qu'elle n'implique nullement la préexistence d'une apoplexie méningée, puisqu'on l'observe souvent comme conséquence de la paralysie dite essentielle (1).

1) Voy. les conclusions du mémoire de M. Ozannm, Archives, juin 1850, p. 178. — Propositions 10 à 17.

UÉMORUHAGIES CÉPHALtyljlLS. 273

Chez quelques enfants, la maladie dépend évidemment du traitement intempestif et mal entendu des affections chroniques du cuir chevelu, comme on pourra s'en assurer par l'exemple suivant :

Dagonnier, garçon âgé de quatorze mois, racliilique pou avancé, avait un impétigo abondant sur la têle, mais était fort bien portant lorsque l'éruption disparut rapidement, au dire de la mère, à la suite d'un traitement fait ad hoc. Depuis ce moment, l'enfant perd l'appétit, porte constamment la main ù sa tète, qui prend un volume considérable. Les symptômes s'accroisseni peu à peu; à l'hôpital, il se présente sous l'aspect d'un hydrocéphale chronique. Il meurt au bout de trois mois, et nous constatons un énorme épancbement séro-sanguinolent et des fausses membranes sanguines dans la cavité arachnoïdienne.

Dans une des observations de M. Tonnelé, la maladie a aussi pris naissance peu après la disparition d'une éruption du cuir chevelu ; enfin nous avons cité ailleurs (voy. Méningite, 1. 1, p. 129) l'observation d'un enfant atteint à la fois de phlegmasie cérébrale et d'hémorrhagie arachnoïdienne dont la maladie s'était évidemment développée à la suite de l'application de cataplasmes destinés à faire tomber les croûtes d'un favus.

11 reste donc hors de doute qu'une des causes de la maladie qui nous occupe aussi bien que de la méningite, est le traitement mal entendu des maladies du cuir chevelu, qui a quelquefois pour résultat de produire une vive congestion encéphalique.

Arrêt de la circulation. — Parmi les circonstances qui coïncident avec les hémorrhagies encéphaliques et qui peuvent en être regardées comme la cause , la plus fréquente est, sans contredit, une compression sur un point quelconque du système circulatoire et surtout de la circulation veineuse sus-diaphragmalique. On comprend parfaitement l'influence de cette compression, qui a pour résultat le ralentissement du cours du sang dans les sinus de la dure-mère, et favorise la tendance à un épanchement dans la grande cavité arachnoïdienne, dans le tissu de la pie-mère ou dans la substance cérébrale.

Ce ralentissement de la circulation peut même aller jusqu'à déterminer la coagulation du sang dans les veines et les sinus cérébraux ; ce fait n'avait pas échappé à la sagacité de M. le docteur Tonnelé. Ce médecin , comme nous avons eu occasion de le dire, a rapporté des exemples d'épanchement sanguin dans la grande cavité et dans la piemère résultant de la cause dont nous parlons ici. Il a cité aussi un fait dans lequel une hémurrhagie , située au centre d'un hémisphère , reconnaissait pour cause la coagulation du sang dans les sinus et dans les veines qui aboutissaient au point au niveau duquel le sang était épanché. Nous avons vu dans une observation communiquée par MM. Lombard et Panchaud, et dans une autre rapportée par le docteur Guibert, que les sinus étaient distendus par des concrétions sanguines solides.

Dans le fait publié par M. Taupin, les sinus contenaient des caillots purulents; il en était de même dans une de nos observations d'apoplexie capillaire et d'apoplexie en foyer réunies.

Enfin, dans la plupart des cas où nous avons constaté un arrêt possible de la circulation cérébrale , mais non dans tous, Phémorrhagie céphalique s'accompagnait soit de coagulation du sang dans les sinus, soit d'une quantité notable de sang liquide.

Nos observations démontrent, et les faits publiés par M. Tonnelé viennent à l'appui, que l'obstacle a la circulation cérébrale existe clans le cerveau ou loin de sa boîte osseuse.

Les obstacles à l'intérieur de la cavité sont :

1 Une inflammation des sinus de la dure-mère qui détermine eodem loco l'arrêt de la circulation.

2" Le développement d'une tumeur , et particulièrement des tubercules. Nous en avons des exemples , et peut-être pourrait-on en rapproclier une observation que nous avons déjà citée (voy. p. 264), et dans laquelle une tumeur de la couche optique avait probablement gêné la circulation des veines cérébrales.

Les obstacles situés à l'extérieur de la boîte crânienne sont :

1° La compression de la veine cave supérieure par les ganglions bronchiques devenus volumineux et tuberculeux. La position de ces ganglions est effectivement des plus favorables pour produire cet effet. En con • tact avec le tronc unique qui ramène le sang de la tête au cœur, s'ils se développent, ils le compriment entre eux et les os, et sont ainsi le point de départ de phénomènes que nous étudierons plus au long dans une autre partie de cet ouvrage, et parmi lesquels il faut compter les hémorrhagies céphaliques. Celte cause est si véritable, que nous la rencontrons huit fois sur les vingt-six cas d'apoplexie céphalique que nous possédons(l). En outre, cet effet, ne s'est produit que lorsque les ganglions étaient développés soit du côté droit seulement, soit des deux côtés à la fois, jamais du côté gauche seulement. Tout le monde sait que c'est le côté droit de la colonne vertébrale que longe la veine cave supérieure.

Par une coïncidence remarquable, mais que nous ne saurions encore considérer comme une règle générale , cette cause nous a paru produire plus facilement Phémorrhagie arachnoïdienneque Phémorrhagie cérébrale: ainsi, sept fois sur dix-sept, nous Pavons constatée pour la première, et seulement une fois sur huit pour la seconde.

2" Le rachitisme de la poitrine, arrivé à un certain degré, a pour effet de gêner la circulation des parties supérieures du corps. Il n'est donc pas étonnant que cette action se porte, comme la précédente,

(1) Nous ne tenons compte ici que des faits recueillis par nous-mêmes, l'influence des causes que nous invoquons n'ayant pas été suffisamment indiquée dans ceux que nous avons empruntés aux auteurs.

HÉMORRQAGIES CÉPHALIQUES. 275

jusque sur la circulation cérébrale. Cette cause mécanique n'a peutêtre pas une efficacité aussi grande que celle que l'on peut attribuer à l'état général de débilitation et d'anémie dans lequel sont plongés les enfants rachitiqu.es.

3° Un obstacle à la circulation abdominale. Il semble d'abord assez singulier qu'une pareille cause puisse déterminer une hémorrbagie cérébrale; cependant nous ne saurions nier son influence en voyant que six malades sur vingt-six avaient une hypertrophie de la rate ou du foie. Il est bien entendu que nous ne comprenons dans ce nombre que les enfants qui n'avaient pas d'autre cause appréciable d'Iiémorrhagie cérébrale, et que nous ne comptons pas ceux qui avaient une hypertrophie de la rate en même temps qu'un développement anormal des ganglions ou toute autre tumeur. Pour comprendre l'action de cette cause, il faut supposer que l'obstacle agit surtout sur la circulation artérielle, et que l'aorte comprimée à sa partie inférieure projette plus de sang dans les parties supérieures. De celte manière l'épancbement cérébral serait actif en quelque sorte et dépendrait d'une circulation artérielle trop abondante, tandis que, dans la compression par les obstacles situés plus haut, l'épanchement serait passif et arriverait par stase veineuse.

Toutefois nous ne présentons ces considérations qu'avec réserve, parce que nous n'avons de preuves en faveur de notre hypothèse que le fait de la coïncidence de la tumeur et de la lésion cérébrale, et d'autre part les théories se plient si facilement à l'explication des faits, que nous n'attachons aucune importance à celle que nous donnons et dont l'exactitude n'est rien moins que démontrée.

Réelle ou imaginaire, cette compression, comme celle produite par les ganglions bronchiques, s'est rencontrée bien plus souvent avec les hémorrhagies méningées qu'avec les cérébrales, c'est-à-dire cinq fois sur dix-huit dans les unes (1), une fois sur huit dans les autres.

Il ne faut pas oublier cependant que toutes ces causes de compression peuvent produire un épanchement séreux tout aussi bien qu'une effusion sanguine , fait qui nous explique la coïncidence de l'hémorrhagie avec l'infiltration sous-arachnoïdienne et l'épanchement séreux ventriculaire.

Enfin, remarquons encore que si ces différents obstacles au cours du sang onteu quelque influence sur la production de l'hémorrhagie, l'action qu'ils ont exercée a été lente et graduelle ; que par conséquent l'épanchement sanguin n'a probablement pas été subit. Cette marche de la lésion peut, jusqu'à un certain point, rendre compte de l'absence des symptômes cérébraux: tout le monde sait, en effet, que les altérations qui se développent avec lenteur n'occasionnent pas les mêmes

(1) Ici nous réunissons aux hémorrhagies de l'arachnoïde le seul fait que nous possédions d'Iiémorrbagie entre la dure-mère et le crâne.

276 ENCÉPHALE. — RACBIS.

accidents que celles qui surviennent d'une manière instantanée.

Cette règle générale se trouve justifiée dans le cas actuel par ce t'ait, que chez ceux de nos malades qui nous ont présenté des symptômes, la maladie ne reconnaissait pas pour point de départ une compression vasculaire.

lue dernière cause dont nous avons souvent invoqué, et dont nous invoquerons encore l'influence, domine toutes celles que nous venons dépasser en revue; nous voulons parler de l'état cachectique ou, si l'on veut, scorbutique, auquel les enfants sont réduits par des maladies antérieures. Ces affections, quelle que soit leur nature, ont eu pour effet l'appauvrissement du sang, la perte de sa plasticité; ce liquide a ainsi acquis une grande tendance à s'épancher à la surface de toutes les membranes sous l'influence de la cause la plus légère.

Les maladies qui déterminent l'état cachectique dont nous venons de parler sont nombreuses.

Chezquelquesenfants, la constitution est détériorée par le rachitisme, par une diarrhée chronique ou par toute autre maladie : telle est , par exemple, une fièvre intermittente qui aura déterminé l'hypertrophie delà rate.

La plus fréquente et la plus grave de toutes ces cachexies est certainement la tuberculisation. Plusieurs enfants étaient tuberculeux à un degré plus ou moins avancé; mais ici encore les épanchements arachnoïdiens nous ont offert une différence remarquable avec les épanchements cérébraux. Nous avons vu les hémorrhagies méningées coïncider avec une compression vasculaire, nous les voyons en outre ici coïncider avec des tuberculisations chroniques. Les hémorrhagies cérébrales se produisent rarement sous l'influence de ces compressions vasculaires, tandis qu'elles coïncident avec des tuberculisations aiguës. Ainsi , sur les huit cas d'hémorrhagie cérébrale que nous possédons, quatre accompagnaient une tuberculisation aiguë plus ou moins générale; sur ces quatre tuberculisations , deux avaient revêtu la forme t jphoïde, deux étaient des méningites.

Si nous résumons cette étude des causes des épanchements sanguins céphaliques, nous voyons qu'ils résultent :

1° De traitements intempestifs des maladies du cuir chevelu.

2° De maladies des sinus de la dure-mère.

3" De compression de la veine cave supérieure par les ganglions bronchiques.

kn De compressions vasculaires par l'hypertrophie des organes abdominaux.

5" De cachexie et d'affaiblissement général, liés d'ordinaire à la tuberculisation. Du reste, cette cause se joint d'habitude auxautres, mais elle suffit aussi par elle-même à produire la maladie.

6° Enfin, quelquefois l'hémorrbagie est primitive, et ne dépend d'aucune maladie antérieure.

HÉMORRHAGIES CÉPflALHJL'lilS. 277

7" Terminons par quelques mots sur l'âge et le sexe. Les hémorrhagies méningées dominent dans le plus jeune âge, et surtout d'un à deux ans et demi, tandis que les apoplexies cérébrales et ventriculaires sont rares à cette époque de la vie, et sont plus fréquentes à un âge plus avancé.

Le sexe ne nous parait pas avoir une influence bien marquée sur la production des hémorrhagies cérébrales ou méningées (1).

Arî. X. — Pronostic.

Le pronostic des hémorrhagies encéphaliques est très gravé.

Lorsque la maladie est primitive, la mort en est la conséquence presque nécessaire. On a pu voir que dans ce chapitre nous n'avons malheureusement eu que des cas mortels à enregistrer, et que le seul fait i n titulé. 7«eWsc»i n'est nullement un exemple authentique d'hémorrhagie cérébrale. Ce funeste résultat n'est-il qu'une coïncidence malheureuse? dépend-il de ce que dans la plupart des cas que nous avons consultés la thérapeutique a été nulle et insuffisante ? Nous voudrions le croire.

Quand l'hémorrhagie est secondaire aiguë, le pronostic est plus grave encore, parce qu'on a peu d'espoir qu'une thérapeutique mieux appliquée soit suivie de succès. La débilitation générale rendra la terminaison fâcheuse encore plus rapide.

L'hémorrhagie que nous appelons chronique, et qui s'accompagne d'augmentation de volume de la tète, est peut-être moins fâcheuse que la précédente ; il est possible, en effet, que plusieurs guérisons de prétendues hydrocéphalies puissent lui être attribuées. Il nous semble

(1) Hémorrhagies méningées 23

1 an et 1 au 1/2 4, dont 1 garçon et 3 filles.

2 ans et 2 ans 1/2 8, dont 6 garçons et 2 filles.

4 ans 3, dont 0 garçons et 3 filles.

De 5 a 7 ans 4, dont 4 garçons et 0 fille?.

Dell à 14 ans. 4, dont 1 garçon et 3 filles

23, dont 12 garçons et 11 fillei.

Hémorrhagies cérébrale? et ventriculaires 15

2 ans 2, dont 1 garçon et 1 fille.

3 ans 2, dont 2 garçons et 0 filles.

i et 5 ans 3, dont 0 garçons et 3 filles.

7 ans 2, dont 2 garçons et 0 filles.

9 et 10 ans 3, dont 3 garçons et 0 filles.

12 à 14 ans 3, dont 1 garçon et 2 filles.

1T>, dont 9 carrons rt fi fill?s,

278 ENCEPHALE. — RACHIS.

d'ailleurs qu'elle n'est pas au-dessus des ressources d'une médication sagement dirigée.

Les hémorrhagies cachectiques sont moins graves par elles-mêmes que par les causes sous l'influence desquelles elles se produisent. En effet, sous cette forme, l'épanchement est quelquefois peu abondant; réduit à quelques petits caillots, à un semis apoplectique, ou à un foyer très limité, il ne peut avoir gravement compromis la vie, d'autant que d'ordinaire il ne donne naissance à aucun symptôme.

Art. XS. — Traitement.

Tout ce que nous avons dit jusqu'ici prouve évidemment combien les ressources de la thérapeutique sont inefficaces pour arrêter ou guérir les hémorrhagies encéphaliques. La base de tout traitement, le diagnostic, nous fait ici défaut. A supposer que la nature même de la maladie fût connue, dans bien des cas les indications que le praticien doit se proposer de remplir viendraiéntéchouer devant l'impossibilité d'y satisfaire, l'étude des causes ne l'a que trop prouvé. Cherchons cependant à établir quelques règles.

A. L'hémorrhagie méningée ou cérébrale est primitive aiguë, et se manifeste sous forme convulsive, ou sous forme d'inflammation méningée. En un mot, la maladie se présente sous un type analogue à celui dont nous avons cité des exemples (p. 256, 265, 269). Le raisonnement indique qu'en cas pareil il faut s'opposer à l'augmentation de l'hémorrhagie, favoriser la résorption du sang épanché. 1° On atteindra le premier but au moyen des émissions sanguines et de tout l'appareil antiphlogistique local dont nous avons plus amplement traité ailleurs. Si l'âge de l'enfant le permet, on pratiquera une saignée générale, ou l'on posera à l'anus un nombre de sangsues proportionné à la force de l'enfant. La tête sera rasée, et des topiques froids seront appliqués sur le front et le cuir chevelu.

2° Les révulsifs intestinaux seront particulièrement indiqués: on donnera le calomel à dose purgative; si la contraction des mâchoires empêchait de le faire avaler, on le remplacerait par des lavements purgatifs.

3° Les pédiluves chauds, les sinapismes , les vésicatoires, tous les excitants cutanés doivent être mis en réquisition, afin de favoriser une fluxion sanguine sur les extrémités inférieures. Ici encore les grandes ventouses du docteur Junod pourront être très utiles.

4" Le régime sera sévère, et le malade placé à l'abri de tout excitant cérébral. Si l'on était assez heureux pour voir les symptômes s'amender, nous croyons qu'il serait nécessaire, pour prévenir de nouvelles hémorrhagies , de s'opposer activement, par un traitement tonique convenable , à la débilitalion qui succède d'ordinaire à une thérapeutique active. En même temps on tâcherait de favoriser la ré-

HÉMOHRHAGIES CGPBALIQUES. 279

sorption des produits épanchés en joignant les altérants aux toniques.

Dans la forme aiguë, M. Legendre conseille les sangsues derrière les oreilles, les réfrigérants sur la tête, les cataplasmes aux pieds, lesvésicatoires, les purgatifs, les ventouses du docteur Junod.

B. Si l'hémorrhagie est secondaire aiguë, et que l'enfant ne soit pas très débilité, le traitement précédent lui sera en partie applicable : seulement on devra plus particulièrement insister sur l'emploi des purgatifs, des topiques réfrigérants, et des révulsifs cutanés.

C. Lorsque la maladie est chronique et occupe la grande cavité arachnoïdienne, si, d'après l'ensemble des caractères que nous avons énumérés plus haut, onapu déterminer sa nature, la première indication sera de favoriser la résorption des produits épanchés. C'est peutêtre clans des cas analogues que le traitement de Gcelis a été suivi de succès. Nous pensons donc que l'on devrait commencer par le mettre en usage; puis, si au bout de quelque temps il ne réussissait pas, il faudrait sans hésiter recourir à la ponction. Si nous nous sommes montrés peu partisans de cette opération chirurgicale dans l'hydrocéphale acquise, que l'on peut soupçonner être le résultat d'une tumeur cérébrale ou d'une altération profonde de l'encéphale , nous pensons, au contraire, qu'elle ne saurait qu'être avantageuse dans les cas d'hémorrhagiearachnoklieime. Du reste, après s être assuré du siège (li liquide, il serait nécessaire de procéder promptement à l'opération, avant que les membranes qui succèdent à la transformation des caillots aient acquis un grand développement , et que les accidents qui résultent de la compression n'aient pas été portés très loin. Disons enfin qu'il serait prudent de n'évacuer le liquide que partiellement , afin que les os eussent le temps de revenir sur eux-mêmes, et d'empùcher ainsi toute tendance au vide.

M. Legendre conseille les révulsifs cutanés sur la tête, la salivation, les purgatifs, les diurétiques, la compression. Il regarde la ponction comme un moyen inutile le plus souvent, sinon dangereux. Dans l'observation déjà citée de M. Rufz, on pratiqua dix ponctions. Les premières furent suivies de refroidissement et de tremblement qui n'existèrent pasaprès les suivantes ; cependant il y avaitencoredel'agitation, qui se manifestait par des cris et par le mouvement des extrémités supérieures.

D. Enfin, si l'hémorrhagie est cachectique, l'obscurité du diagnostic sera un obstacle à tout traitement. Toutefois, si peu ou pas de symptômes annoncent l'existence de la maladie, il est un bon nombre de circonstances qui peuvent faire prévoir son imminence ou sa possibilité, et qui devront engager le praticien à diriger le traitement dans un certain sens.

Ainsi un enfant est-il cachectique et épuisé, on devra éviter tout ce qui peut entraver la liberté de la circulation, et déterminer un flux ou une stase sanguine vers la tête: tel serait un décubitus trop horizontal ;

280 ENCÉPHALE. — RACH16.

on empêchera les enfants de pencher la lètehors du lit, ainsi que cela leur arrive si souvent pendant la veille comme pendant lesommeii. On évitera aussi de leur couvrir trop chaudement la tête; on enlèvera toute ligature autour du cou ; on aura soin surtout d'empêcher la strangu lation exercée par les bonnets attachés au moyen de rubans au-dessous du menton. Souvent , pendant le sommeil, les enfants rejettent ces bonnets en arrière, et le ruban forme alors autour du cou une véritable corde d'étranglement.

Si l'obstacle à la circulation dépend des ganglions bronchiques ou des organes abdominaux, on s'etforcera de guérir, ou au moins d'atténuer les fâcheux effets de cette maladie première ; et le traitement sera celui des tubercules, de la lièvre intermittente, du rachitisme. On cherchera en outre quel est le décubitus dans lequel la circulation est le moins entravée; on en jugera par la disparition de la bouffissure, par la diminution de la teinte violacée de la face, par le ralentissement du nombre des mouvements respiratoires, par leur tranquillité plus grande.

Enfin, et à moins de contre-indications particulières, on n'oubliera pas de tonifier le petit malade par tous les moyens possibles.

CHÀPITUE II.

HÉMORÏUIAGIES RACHIDIENNES.

Nous n'avons recueilli aucune observation dans laquelle le sang fût épanché, soit dans le canal vertébral , soit dans le tissu même de la moelle (1). Nous devons dire cependant que dans un des faits que nous avons empruntés à M. Ollivier, et dans un autre qui appartient a M. Hache (voy. Ramollissement de la moelle, 1. 1, p. 675), une certaine quantité de sang était épanchée dans le canal vertébral ; il en était de même dans l'observation rapportée par M. Brown (voy. p. 56). Nous avons aussi trouvé une observation d'apoplexie de la moelle, insérée par M. Weber dans le Journal hebdomadaire (t. IV, 1825).

ïl s'agit dans ce cas d'un enfant de onze ans atteint d'une carie des vertèbres cervicales. Le cou était gonflé; le malade ne pouvait exécuter sans de vives souf- Kancesdes mouvements de rotation et de flexion en arrière. La maladie durait depuis quatre mois environ, et restait stalionnaire depuis quelque temps, lorsque l'enfant mourut subitement. A l'autopsie, on constata une carie des apopbyses articulaires des premières vertèbres. La moelle n'était pas comprimée ; elle avait

;i) Voy. Historique ponr les détails relatifs à l'hémorrhagie racliidiennc chez

les uouveauvnés.

ÉWSTAXIS.

sa forme ordinaire; mais en la coupant suivant sa longueur d'arrière en avant, elle présenta au niveau de l'atlas un épanchement sanguin occupant un espace de cinq à six lignes de longueur, et dont la quanlité put être évaluée au volume d'un pois. Autour de l'épancheinent, la substance médullaire parut un peu Tarn >:iic ; mais elle avait sa blancheur ordinaire. Les autres organes élaien! généralement congestionnés.

Il est évident que l'hémorrhagie médullaire a été, dans ce cas, la cause de la mort. Un fait de même nature a été observé par M. Payen chez un enfant de douze ans. Mais il ne faudrait pas toujours attribuer à une apoplexie la mort subite qui survient dans le cours de la phlegrn'asie articulaire. M. le docteur Piet nous a communiqué l'observation d'une fille de huit ans atteinte d'une carie de l'articulation oecipito-atloïdienne accompagnée de paralysie, dans laquelle la mort ne fut pas moins rapide que dans le cas précédent. On venait de mettre l'enfant sur son séant pour la panser; le pansement achevé, on la recouche; quelques secondes après, sa face pâlit, et tout à coup elle expire sans convulsions, sans plaintes, sans agonie. A l'autopsie on constata une destruction complète du ligament transverse. L'apophyse odontoïde, en contact avec la dure-mère rachidienne, avait probablement comprimé la moelle, et causé ainsi la mort.