CHAPITRE V

Art. I. — Anatomio pathologique.

A l'extérieur, le poumon est marqué de taches irrégulières, d'un violet foncé, un peu résistantes au toucher. Ces taches sont surtout ahondantes au bord postérieur et à la base du lobe inférieur. Elles sont quelquefois difficiles à distinguer, lorsque la lésion n'est pas très superficielle, et aussi lorsque la congestion générale qui accompagne l'apoplexie donne au poumon une teinte violacée.

La coupe pratiquée au niveau des points violets fait voir un tissu d'unrouge noir, souvent d'un noir de jais, d'ordinaire lisse à la coupe et friable ; la pression en fait découlér un sang noir abondant. L'apoplexie pulmonaire nous a offert différents degrés qui nous semblent correspondre à une altération deplusen plus profonde du tissu. Ainsi, dans un premier degré , les noyaux apoplectiques offrant l'aspect que nous avons décrit tout à l'heure , conservent encore l'apparence vésiculaire; le tissu n'est pas friable, et il surnage au liquide, quel que soit le soin avec lequel on cherche à l'isoler des parties voisines. La trame pulmonaire n'est pas détruite, le tissu vésiculaire ou peutêtre l'intervésiculaire seulement est rempli de sang. A un degré plus avancé , les noyaux , plus fermes sous le doigt, sont remarquablement friables, surnagent encore; la plusdégère pression les pénètre de part en part, et les convertit en un détritus noirâtre, sanglant, dans lequel il est impossible de retrouver le tissu pulmonaire. D'autres fois, le sang épanché a évidemment rompu la trame organique du poumon, et en pressant le noyau apoplectique, on n'en fait sortir que quelques gouttes de sang noir; il ne reste plus entre les doigts que des débris filamenteux, dernière trace du tissu. Enfin, dans un dernier degré, le parenchyme pulmonaire est complètement détruit, et la partie du poumon frappée d'apoplexie est convertie en une véritable cavité.

Nous avons observé une caverne apoplectique fort remarquable chez un garçon de sept ans qui succomba à une varioloïde. Au niveau du tiers supérieur du lobe inférieur, le poumon offre une coloration d'un noir très foncé, s'étendan dans l'espace de 2 pouces. La coupe pratiquée en ce point offre des lobules d'un noir foncé, friables, se précipitant au fond de l'eau. Plus bas (au niveau du tiers inférieur du lobe inférieur), mêmes taches noires, mêmes lobules apoplectiques; mais en outre on trouve à la coupe une surface grisâtre, aréolaire, traversée par des vaisseaux gorgés de sang, circonscrivant des vacuoles au ni-

(l) Ce chapitre a été composé d'après 22 observations recueillies par nous, if. 19

veau desquelles le parenchyme était détruit. Cette surface avait l'étendue d'une pièce de cinq francs; elle pénétrait assez profondément (1 pouce 1/2) dans le parenchyme pulmonaire. Les bronches qui aboutissaient à cette excavation étaient pleines de liquide gris-rouge abondant, qui n'exhalait aucune odeur fétide. Tous les tissus intermédiaires au noyau apoplectique et à la caverne étaient hépatisés.

Nous ne pouvons nous empêcher de parler ici d'une observation fort curieuse de ramollissement pulmonaire que nous avons recueillie chez un enfant , qui succomba à une méningite tuberculeuse, et qui, examiné attentivement et ausculté huit heures avant la mort, ne nous offrit aucun symptôme pulmonaire. Voici dans quel état étaient les deux poumons :

« Le lobe inférieur du poumon droit est fluctuant par places, comme s'il con tenait des cavités renfermant un liquide ténu. Une coupe pratiquée au niveau de ces points fait voir des cavités contenant un liquide rouge, rutilant, parcourues par des brides blanches qui sont des vaisseaux, ce dont on s'assure en les incisant. La forme de ces cavernes est très irrégulière; elles peuvent contenir de grosses noix. Leur surface interne est formée par le tissu pulmonaire, dont on reconnaît la structure. Il est gorgé d'une grande quantité de sang ; mais il n'offre pas de noyaux apoplectiques. Aucune fausse membrane ne les tapisse. Le reste du poumon est sain.

» La plèvre gauche contient un bon verre de liquide analogue à un mélange de suie et de sang clair; une fausse membrane lamellaire molle et mince existe à la partie moyenne de la paroi costale. Il ne s'échappe pas d'air au moment où l'on incise les parois de la poitrine. Le lobe inférieur du poumon présente au niveau de son tiers inférieur une perforation très irrégulière, du diamètre de 3 à h millimètres, conduisant dans une vacuole déprimée pleine de liquide mousseux, sanglant, analogue à celui que contiennent les cavilés du côté gauche. Elle est la seule que présente le poumon ; elle a la dimension d'une petite noisette. Le reste de l'organe laisse ruisseler à la coupe une abondante quantité de sang noir; mais il n'est pas friable et ne contient pas de noyaux apoplectiques. Les bronches sont rouges par imbibilion. »

Cette altération doit-elle être rapprochée de l'apoplexie pulmonaire? est-elle un simple résultat d'une altération cadavérique, et doit-on la comparer au ramollissement gélaliniforme de l'estomac que l'on observe souvent dans la méningite? L'absence des symptômes pendant la vie , la nature de la lésion première, la destruction du grand culde-sac de l'estomac chez ce même malade, l'époque à laquelle a été pratiquée l'autopsie (fin d'avril, par un temps chaud de printemps, trente-quatre heures après la mort), militent en faveur de cette hypothèse. Mais , d'un autre côté , le siège de cette lésion dans les deux poumons, l'espace limité qu'elle occupe, l'absence de tout autre signe de putréfaction de l'organe malade semblent contredire cette idée. Ce fait, d'ailleurs, n'est pas unique : ainsi, nous avons trouvé dans l'ouvrage de Latour ( t. II, p. 22) une observation qui se rapproche jusqu'à un certain punt de celle que nous venons de rapporter. Comme

la maladie fut dans ce cas évidemment la cause de la mort, il est certain que le ramollissement et la perforation pulmonaire n'ont pas été cadavériques.

Il s'agit d'une fille de quatorze ans très forte, qui , après avoir rendu quelques crachats teints de sang, mourut presque subitement. A l'autopsie, dit l'auteur, nous trouvâmes les poumons dans un étatde plénitude extrême presque entièrement engorgés de sang noir. Les deux cavités (plèvres) droite et gauche en contcnnient aussi considérablement qui s'y trouvait épanché par petites crevasses remarquables à la surface des deux lobes. Le cœur, les grosses artères et les veines qui en émanent immédiatement ue présentaient rien de particulier, et ne contenaient que très peu de sang.

M. Barrier a cité un fait qui a plus de rapport avec celui que nous avons recueilli: la maladie est survenue dans les mêmes circonstances; toutefois les lésions pulmonaires étaient moins étendues et ne consistaient que dans des ecchymoses qui ne pénétraient que de quelques millimètres la profondeur du parenchyme. C'est au niveau de ces points que la plèvre était perforée. Il en était résulté un hémopneumothorax.

Nous pouvons résumer ainsi les différents degrés des épanchements sanguins dans le poumon : 1° infiltration de sang sans altération du tissu, véritable ecchymose ; 2° infiltration de sang, rupture de la trame cellulo-vaseulaire; 3° formation d'une cavité. Ces divers degrés dt; l'apoplexie semblent correspondre à ceux de la pneumonie; mais ils en diffèrent en ce sens, que dans la pneumonie arrivée au troisième degré, l'inflammation donne naissance à un produit nouveau, le pus; tandis que dans l'apoplexie, le sang, soumis aux lois de l'absorption, peut subir diverses transformations. Ainsi, les noyaux sanguins perdent progressivement leur coloration noire pour revêtir une teinte d'un rougfï moins foncé, puis d'un rouge plus clair, qui finit par devenir blanche. Comme cette décoloration se fait cle la périphérie au centre, on voit des caillots encore noirs, denses , fermes à leur partie centrale, entourés d'un cercle blanc qui n'est autre chose que de la fibrine décolorée. Celte altération était très évidente dansle cas suivant;

Enfant de cinq ans mort avec les symptômes d'une pleur o-pneumonie.

Poumon gauche violacé et recouvert de fausses membranes dans sa partie postérieure et inférieure. En avant, le tissu est souple, crépitant, légèrement emphysémateux. Le lobe inférieur est flasque, comprimé, se laisse cependant facilement pénétrer par le doigt, et précipite au fond de l'eau. A la base, on trouve un noyau plus dur et plus saillant du volume d'une amande entière. Ce noyau se laisse facilement couper, comme ferait un caillot contenu dans un vaisseau. Il est marbré de gris et de violet, et très ferme. Dans le lobe supérieur, on trouve des noyaux noirâtres, grenus, assez durs, entourés d'un cercle blanc assez résistant; les vaisseaux qui entourent ces lobules apoplectiques sont remplis de caillots sanguins. Un noyau dit volume d'une noix, tout b fait

semblable à ces derniers, existe à la parlie supérieure et postérieure du lobe inférieur droit.

Ces transfbrmationsdusangépanchésont évidemment identiques avec celles que nous avons décrites dans notre premier volume (page 436) à propos de certaines formes de l'hépatisation. Comme il n'existe ici aucune trace de phlegmasie, nous y voyons la preuve de la vérité de l'opinion que nous émettions alors : c'est-à-dire que cette forme spéciale d'inflammation est un mélange d'hépatisation et d'apoplexie dans lequel le sang épanché s'est dépouillé de sa matière colorante.

L'étendue des noyaux apoplectiques est très variable : quelquefois ils ont la dimension d'une petite tête d'épingle , d'autres fois d'une lentille; nous en avons vu qui avaient le volume d'une noisette , et même d'une petite noix. Le plus souvent ils occupent une partie d'un lobule ou un lobule tout entier, et rappellent pour la forme les noyaux de la pneumonie mamelonnée ; d'autres fois ils sont plus irréguliers, et se rapprochent de la pneumonie partielle; très rarement ils s'unissent les uns aux autres pour former des surfaces continues, analogues à la pneumonie généralisée: nous avons cependant observé cette forme chez deux de nos malades, nous n'avons jamais vu l'apoplexie être assez étendue pour occuper tout un lobe.

Les noyaux apoplectiques ne sont pas en général abondants: ainsi, dans certains cas, on n'en voit qu'un seul ; dans d'autres ils sont au nombre de cinq ou six; nous en avons vu jusqu'à vingt ou trente, et plus. Lorsqu'ils sont rares, on les observe d'ordinaire dans les lobes inférieurs; lorsqu'ils sont abondants, ils peuvent être disséminés dans tout l'organe ; mais ils sont presque toujours plus nombreux le long du bord postérieur. Le plus souvent ils sont situés près de la surface; on peut en trouver à la fois à la surface et dans la profondeur de l'organe: très rarement ils existent seulement dans les parties centrales. Les noyaux apoplectiques occupent plus souvent les deux poumons qu'un seul; cependant , différents de la pneumonie lobulaire , ils sont limités à un seul poumon , dans une proportion assez notable , un tiers.

Le parenchyme pulmonaire, qui environne immédiatement les lobules apoplectiques, est dans certains cas parfaitement sain, quelquefois même exsangue, et les mouchetures noires se dessinent sur un fond pâle rappelant l'apparence du purpura kemorrhagica; d'autres fois, au contraire, le poumon est fortement congestionné, et à la première vue on a peine à retrouver les noyaux apoplectiques au milieu de la teinte générale noire que la congestion sanguine donne à l'organe. Enfin (et nous en avons rapporté un exemple ) le tissu qui entoure les foyers apoplectiques est quelquefois frappé d'inflammation.

L'apoplexie peut être la seule lésion que présente le poumon malade ; d'autres fois, il offre dans des points éloignés différentes lésions

qui lui sont tout à fait étrangères. Les bronches qui traversent les lobules apoplectiques sont en général d'un rouge foncé. Cependant, lorsque la mort a été causée par une hémorrhagie foudroyante, elles offrent, au contraire, une pâleur remarquable.

Art. XI. — Symptômes.

Lorsque l'apoplexie pulmonaire n'est qu'un symptôme d'une maladie générale, on trouve quelquefois des traces d'hémorrhagie dans les autres organes.

L'apoplexie pulmonaire, intéressante au point de vue de l'anatomie pathologique, prête à un petit nombre de considérations symptomatologiques et thérapeutiques, car elle est le "plus souvent méconnue pendant la vie.

L'exploration attentive des fonctions des organes respiratoires ne nous a révélé aucun symptôme spécial. La toux, lorsqu'elle a existé, pouvait dépendre tout aussi bien de la bronchite ou de la pneumonie coexistante. Nous n'avons constaté la douleur thoracique chez aucun malade. La respiration n'était pas accélérée dans les cas où les foyers apoplectiques étaient rares ; et lorsque les inspirations ont augmenté de nombre , nous avons pu l'attribuer aux maladies concomitantes du poumon. Quatre enfants sont morts d'hémoptysies foudroyantes; mais dans deux de ces cas l'hémorrhagie a été le résultat de la rupture d'un des vaisseaux du poumon, et l'apoplexie pulmonaire que nous avons trouvée à l'autopsie était probablement produite d'une manière purement mécanique. Chez aucun des autres nous n'avons noté d'expectoration sanglante ou d'hémoptysie; par conséquent, la proportion des apoplexies sans hémoptysie est bien plus forte que l'inverse. Dans l'observation que nous avons empruntée à Latour l'enfant rejeta, la veille de la mort, quelques crachats teints de sang. Une malade dont Constant a rapporté l'histoire eut une hémoptysie abondante dans le cours d'une anasarque suite de scarlatine. L'apoplexie pulmonaire trouvée à l'autopsie était considérable. Lorsque les noyaux apoplectiques étaient nombreux, nous avons, chez quelques malades, constaté les signes physiques d'une pneumonie lobulaire. On comprend que dans les cas où ces foyers sanguins étaient entourés de pneumonie étendue , nous n'ayons pas constaté d'autres symptômes que ceux de la phlegmasie.

La fièvre, lorsqu'elle existe , dépend des lésions concomitantes ou de la maladie principale, dont l'apoplexie n'est qu'un épiphénomène ; nous en dirons autant du trouble des fonctions digestives et nerveuses. La marche de l'apoplexie pulmonaire est fort rapide, comme celle de toutes les hémorrhagies. Dans les cas rares où nous avons observé quelques symptômes, nous ne les avons guère constatés que la veille de la mort. Cependant, lorsque le sang épanché a subi les transfor-

mations dont nous avons parlé plus haut, et a été converti en noyaux fibrineux, il est probable que la maladie a eu une durée plus longue.

Lorsque l'épanchement sanguin est limité à quelques lobules, il ne nous paraît offrir en lui-même aucune gravité. Il n'en est pas de même dans les cas où l'hémorrhagie est plus abondante, dans ceux surtout où la plèvre a été perforée. Nous avons indiqué tout à l'heure avec quelle rapidité la mort était survenue chez une jeune fdle de quatorze ans à la suite d'un semblable accident (page 291).

Avec des éléments aussi incomplets, nous ne pouvons présenter un tableau fidèle de la maladie; nous nous contenterons de faire remarquer que l'apoplexie pulmonaire peut être : 1" primitive aiguë; 2° secondaire aiguë; 3" secondaire cachectique. Cette dernière espèce, et souvent aussi la seconde, sont complètement latentes.

Art. XII. — Causes.

C'est le plus souvent chez des enfants qui avaientatteint ou dépassé l'âge de cinq ans, et dans la grande majorité des cas chez des garçons, que nous avons observé l'apoplexie pulmonaire. Les maladies dans le cours desquelles nous l'avons le plus souvent rencontrée, sont les tubercules pulmonaires ou bronchiques, les varioles hémorrhagiques, la scarlatine, la néphrite, la colite, la pneumonie secondaire.

Les autres causes des hémorrhagies que nous avons énumérées plus haut ne nous ont pas paru avoir une influence réelle sur la production des hémorrhagies pulmonaires. Cependant, dans quelques cas , la compression des vaisseaux du poumon n'a pas étéjelrangère à la production de l'apoplexie.