CHAPITRE II

On ne sera pas étonné lorsque nous dirons que la gangrène du pharynx est une maladie rare, puisque nous partageons l'opinion de M. Brelonneau, qui regarde comme pseudo-membraneuse l'angine que jusqu'à lui on avait décrite sous le nom de gangreneuse. Nous avons exposé ailleurs les motifs qui nous ont fait adopter cette opinion; et l'on pourra voir par les détails daus lesquels nous allons entrer quellesdifférences séparent la gangrène du pharynx de la diphthérite (1).

Art. ï. — Anotomie pathologique.

La gangrène du pharynx se présente sous deux formes très distinctes : ou bien la lésion est nettement circonscrite, ou bien au contraire elle est diffuse.

1" Gangrène circonscrite. — La gangrène circonscrite du pharynx occupe la partie inférieure de ce conduit dans le point où il s'unità l'œsophnge; on la rencontre aussi à sa face antérieure, au niveau de l'angle

(1; Douze observations ont servi à la composition de ce chapitre; six nous appartiennent : les autres ont été recueillies par Constant, par les docteurs Brelonneau etGuibcrt. Nous avons c;i outre consulté deux notes succinctes publiées par Gucrsa:U et Bjudet,

rentrant que forme le cartilage thyroïde. Nous ne l'avons pas observée dans les points du pharynx accessibles à la vue pendant la vie. Elle se présente sous forme de plaques tantôt ovales, tantôt parfaitement arrondies, et qui varient pour la dimension entre une petite lentille et une pièce de 1 franc; tout à côté d'une escarre très petite on en voit quelquefois une beaucoup plus étendue, de façon qu'il est probable qu'à leur origine elles ont une petite dimension, et que leur circonférence s'accroît peu h peu. Ces plaques, qui sont déprimées, ont une teinte d'un gris foncé, noirâtre, ou même entièrement noire; elles exhalent l'odeur caractéristique de la gangrène; leurs bords sont taillés à pic et jaunâtres. Lorsque l'on a enlevé la portion gangrénée, on voit que la membrane muqueuse et une partie du tissu sous-muqueux ont disparu. La lésion est quelquefois plus profonde, et les fibres musculaires sont alors à nu; mais elles offrent leur couleur ordinaire et n'ont subi aucune altération.

La membrane muqueuse du pharynx autour des escarres n'est ni rouge, ni épaissie, ni ramollie ; aucune pseudo-membrane ne la recouvre. Les escarres gangreneuses, bien que limitées à leur début, peuvent s'étendre à l'épiglotle, et même pénétrer dans l'intérieur du larynx. Mais là encore elles présentent cette forme arrondie, régulière, que nous leur avons assignée. Avant d'aller plus loin, appuyons cette description générale par un exemple copié textuellement sur nos notes.

Garçon de quatre ans. — Le pharynx, au niveau de sa face antérieure cl latérale, dans toule la hauteur du larynx, présente, a la partie latérale droite, une escarre arrondie de la dimension d'une pièce de 1 franc. La membrane muqueuse cl une partie du lissu sous-muqueux sont convertis en une couche de tissu gris noirâtre qui exhale une odeur gangréneuse. Les bords qui circonscrivent l'escarre sont parfaitement arrondis, jaunâtres, non décollés ; les muscles sous-jaccnls sont sains. Au cùié gauche de la gouttière thyro-cricoïdienne on trou\e une escarre exactement semhlable à celle que nous venons de décrire; mais elle est beaucoup plus petite : elle n'a guère que l'étendue d'une lentille.

Lorsque l'escarre a été éliminée, il reste une perte de substance, une véritable ulcération qui peut se recouvrir quelquefois d'une fausse membrane. On nous dira peut-être que la fausse membrane peut très bien s'être développée primitivement, et l'ulcération lui avoir succédé, comme nous en avons cité des exemples dans l'angine ulcéro-membraneuse (tome I, page 2/i5). A cela nous répondrons que les ulcérations recouvertes de fausses membranes, et qui, suivant nous, résultent de la chute des escarres, diffèrent sous plusieurs rapports de celles qui succèdent à la diphthérile : 1" les premières, aussi bien que les escarres, ne s'observent guère que chez les sujets qui ont succombé aux fièvres éruptives (rougeole et scarlatine) ; 2" elles ont exac-

tement la même forme, la même étendue ; 3- elles occupent le même siège.

Nous allons, pour entraîner la conviction de nos lecteurs, rapprocher de la note que nous venons de transcrire, la description analomique du pharynx d'un jeune enfant chez lequel nous avons constaté la variété d'ulcérations dont nous venons de parler.

Garçon de trente-trois mois. — Au niveau de la partie où le pharynx s'unit à l'œsophage, dans les gouttières formées par les angles rentrants des cartilages thyroïdes, on voit deux ulcérations parfaitement arrondies dont les bords ne sont ni rouges ni décollés; elles intéressent toute l'épaisseur de la membrane muqueuse et du tissu sous-muqueux. Leur fond est tapissé par une fausse membrane jaunâtre, peu adhérente, et au-dessous on aperçoit les muscles parfaitement sains et de couleur rosée. L'ulcération du côté droit a la dimension d'une pièce de 50 centimes; l'autre est de moitié plus "petite : la plus large est aussi la plus profonde.

Sauf le détritus noirâtre gangréneux noté dans notre première observation, on trouve entre ces deux faits une grande similitude. N'estil donc pas permis de supposer que dans le dernier une escarre aura été éliminée, et que l'ulcération, résultat de celte élimination, se sera recouverte d'une fausse membrane. Nous ne pouvons nous dissimuler cependant que ce sont là des présomptions. L'identité d'origine que nous cherchons à établir serait démontrée, si à côté d'une escarre circonscrite on rencontrait la variété d'ulcération que nous venons de décrire.

La gangrène circonscrite doit être suceptible de guérison ^toutefois, parmi les observations que nous avons recueillies, nous n'avons pas vu de cicatrices du pharynx, indice d'anciennes ulcérations gangréneuses.

La gangrène peut aussi être circonscrite à l'une et l'autre amygdale. Ces organes ont alors une couleur grise ou noirâtre; elles sont très molles et se liquéfient pour ainsi dire sous la moindre pression, ou bien laissent entre les doigts un détritus pulpeux, amorphe et très fétide. Guersant (Dicû. de méd. , Ire édit. , t. II, p. 379) a observé deux cas de gangrène limitée aux deux tonsilles. Nous n'en possédons pas d'analogues.

M. Becquerel (1) a décrit de la manière suivante la gangrène centrale des amygdales : « Au centre, ou seulement à une certaine distance de la surface, existait une petite cavité variable en étendue, en partie remplie d'un liquide gris verdâtre, sanieux, et en partie d'un détritus de même nature. Les parois de cette petite excavation étaient inégales, ramollies, converties en détritus gris verdâtre, fétide et d'une odeur gangréneuse. »

(I) Gaz. méd., 1843, p. 687.

2° Gangrène diffuse. — Cette forme offre un aspect très différent de celui que nous venons de décrire. Les escarres n'ont dans ce cas rien de régulier : la gangrène envahit toute l'étendue du voile du palais, ses piliers, les amygdales, le pharynx ; la limite entre les tissus sains et ceux qui sont gangrènes n'est pas nettement tranchée ; d'autres fois les escarres sont circonscrites par un bord festonné formé par l'épithélium détaché dans une petite étendue. Tantôt la gangrène est superficielle, et, bien que très étendue en surface, ne dépasse guère la muqueuse en profondeur. Cette membrane est alors inégale, a une couleur gris noirâtre, et s'en va en détritus quand on promène le scalpel à sa surface, ou bien elle a déjà disparu en quelques points ou semble épaissie en d'autres. Le tissu sous-muqueux offre alors une teinte violacée manifeste. Tantôt, au contraire, toute l'épaisseur des tissus est mortifiée; leur couleur est alors d'un noir foncé, leur fétidité encore plus grande ; il est impossible de reconnaître les éléments qui constituent les parties malades.

La gangrène diffuse, superficielle ou profonde, est en général d'une étendue considérable; elle tend constamment à s'accroître. Ainsi elle gagne quelquefois les parois buccales, la langue, les gencives; d'autres fois elle dépasse les limites du pharynx ; elle envahit la membrane muqueuse de l'épiglotte, la partie supérieure du larynx, ou même elle pénètre dans l'intérieur de cet organe; mais là encore elle reste diffuse. Lorsque la maladie gagne en profondeur, il peut arriver qu'un gros vaisseau soit atteint, et qu'il en résulte une hémorrhagie rapidement mortelle. M. Becquerel en a cité un exemple.

Cette forme est un peu plus fréquente que la première. Ainsi, sur treize malades (y compris celui de Boudet), huit nous l'ont présentée; et sur sept de ces huit enfants, la gangrène occupait le voile du palais, les amygdales, et souvent aussi une plus ou moins grande partie du pharynx. Une seule fois elle était limitée à ce dernier organe. Les deux formes de gangrène diffuse que nous venons de décrire ont aussi été observées par M. Becquerel sur un nombre de faits plus considérable (dix-sept).

Lésions des autres organes. — Dans tous les cas que nous analysons, la gangrène étant une lésion consécutive, les autres altérations sont dans la dépendance de la maladie première.

Plusieurs fois la gangrène d'autres organes a coïncidé avec celle du pharynx. Tantôt la maladie s'était propagée de proche en proche, et, comme nous avons eu occasion de le dire, avait envahi les parties voisines de celles primitivement frappées de mortification ; d'autres fois la gangrène occupait un organe plus éloigné, tel que le poumon ou la vulve, ou même la bouche, mais dans un point assez distant de celle du pharynx. Le siège de la gangrène et son voisinage du larynx déterminent quelquefois une tuméfaction des replis arythéno-épiglotliques. Dans une observation de M. Guibert, il y avait un œdème de la glotte.

Les tubercules coïncident assez fréquemment avec la gangrène du pharynx; car sur douze autopsies dans lesquelles on a indiqué la présence ou l'absence de ces produits accidentels, ils existaient neuf fois ; il est vrai que deux fois seulement ils étaient abondants. Dans aucun cas la tuberculisation n'était générale.

La pneumonie coïncide au contraire moins fréquemment avec la gangrène du pharynx qu'avec celle de la bouche.

L'altération du sang est un fait commun à la gangrène du pharynx et à celle des autres organes. M. Becquerel a insisté tout particulièrement sur la liquidité du sang plus grande qu'à l'état normal. Elle est due à la diminution de proportion de la fibrine, et se développe lorsque l'affection gangreneuse existe déjà depuis quelques jours. Après ce que nous avons dit sur ce sujet dans les préliminaires et dans le chapitre Gangrène de la bouche, de plus amples détails seraient superflus. Les causes et les effets généraux des gangrènes diathésiques sont les mêmes, quel que soit l'organe atteint.

Art. SI. — Symptômes. — Marche.

Si l'on raisonnait d'après des inductions théoriques, rien ne paraîtrait plus facile que de reconnaître la gangrène du pharynx; il semblerait que l'inspection seule de l'arrière-gorge dût suffire pour arriver au diagnostic. Mais il est loin d'en être ainsi: si l'on se rappelle, en effet, les distinctions que nous avons établies entre les deux formes de la maladie et les détails dans lesquels nous sommes entrés sur le siège de la gangrène circonscrite, ou verra que cette forme échappe à l'inspection directe; car les parties inférieures et antérieures du pharynx sont inaccessibles à la vue. 11 n'en est plus de même lorsque la gangrène envahit les tissus qui circonscrivent son orifice antérieur. Dans les cas rares où l'on peut suivre la marche de la lésion, on voit les amygdales seules ou bien ces organes, le voile du palais et ses piliers qui prennent une couleur livide violacée, puis gris noirâtre ou entièrement noire; la même teinte se remarque aussi à la partie postérieure du pharynx; la maladie faisant des progrès, les parties molles semblent lacérées et prêtes à se détacher, quelquefois même elles sont détruites.

En môme temps que l'on constate ces phénomènes, l'haleine exhale une odeur d'autant plus fétide que la maladie est plus étendue; ce symptôme est même le seul (pi i puisse mettre sur la voie du diagnostic dans la gangrène circonscrite; c'est le seul que nous ayons observé chez deux de nos malades, mais il a entièrement manqué chez un troisième dont les escarres, situées sur la face antérieure du pharynx , étaient, il est vrai , de petite dimension. Ajoutons enfin que, dans quelques uns des faits mentionnés par les auteurs, la fétidité de l'haleine seule aurait pu mettre sur la voie du diagnostic, la faiblesse des

malades s'opposant à une exploration attentive de l'arrière-gorge. 11 n'est pas nécessaire d'ajouter que ce seul signe ne saurait suffire pour poser le diagnostic, et qu'il faut préalablement s'être assuré, par un examen attentif et minutieux, que les parois buccales et le bord libre des gencives ne sont le siège d'aucune altération ; il est nécessaire d'autre part que l'on ait établi que le poumon n'est pas envalii par la gangrène. Il ne faudra pas négliger d'odorer souvent l'haleine des jeunes malades lorsqu'on pourra craindre la formation d'une escarre gangreneuse ; sans cette précaution on risquerait de commettre des erreurs de diagnostic et de ne constater l'existence de la maladie qu'à l'autopsie. Mais en outre l'odeur n'est pas tellement caractéristique qu'ellene puisse induire en erreur; elleexiste, en effet, dans certaines angines pseudo-membraneuses.

Dans aucune de nos observations nous n'avons noté de douleur, mais il est vrai que nous avions affaire à des enfants très jeunes, débilités, et ces conditions d'âge et d'affaiblissement s'opposent souvent à ce que l'on puisse obtenir des petits malades des renseignements qu'il est déjà si difficile de se procurer dans des circonstances plus favorables.

M. Guibert a noté chez un de ses malades une vive douleur qui a probablement coïncidé avec le début de la gangrène. Dans ce même cas la déglutition devint très difficile. Une malade de Constant portait sans cesse les doigts à la bouche comme pour en extraire un corps étranger: c'est le seul symptôme qu'elle présenta. Cbez nos malades nous avons vu la déglutition se faire avec facilité. Il n'a été fait mention, ni dans nos observations, ni dans celles des auteurs, du retour des boissons par le nez, et cependant il est probable que si le phénomène eût existé il eût attiré l'attention. Une jeune fille, dont la gangrène était très considérable, but et prit des aliments solides jusqu'au jour de sa mort. Nous avons publié cett * observation dans les Archives ( décembre 18M).

Il n'a été fait mention de l'intumescence des ganglions sous-maxillaires et du tissu cellulaire dans aucun des faits empruntés aux auteurs. Chez un seul de nos malades, la tuméfaction des ganglions nous a paru coïncider avec le développement d'une gangrène diffuse superficielle.

Nous avions chez cet enfant, pendant plusieurs jours de suite, examiné la gorge avec beaucoup de soin , et constaté' l'existence d'une angine. L'inGammalion avait été médiocre; les amygdales étaient peu tuméfiées et rouges; à plusieurs reprises, elles s'étaient couvertes de pellicules minces qui elles-mêmes avaient disparu. Cette inflammation avait été progressivement en diminuant, ei cir.i; jours avant la mort elle avait entièrement disparu. Deux jours plus lard, l'excessive faiblesse de l'enfant rendit l'examen de la gorge impraticable ; mais l'avant-veille de la mort, et sans cause connue, les ganglions sous-maxillaires augmentèrent de volume et devinrent douloureux à la pression. L'enfant

UOUCUE. — COU.

succomba, cl à l'autopsie nous conslatânies une gangrène diiïuse superficielle du pharynx qui ne pouvait pas avoir plus de trois jours de date.

La salivation sanieuse, abondante et fétide, n'a été notée que chez un seul malade, dont l'observation appartient à M. Guibert ; mais cet enfant avait une gangrène des gencives à laquelle on pouvait attribuer ce symptôme.

Symptômes généraux. — La gangrène étant survenue à la période avancée d'un grand nombre d'affections diverses, les symptômes généraux appartiennent à la maladie première ; remarquons cependant qu'une altération profonde des traits a coïncidé quelquefois avec le début de la gangrène; en même temps l'affaiblissement était profond, le pouls presque toujours petit et accéléré comme à la fin des maladies aiguës. La perte d'appétit, la soif et le dévoieraent , qui existaient chez plusieurs enfants, étaient liés aussi bien aux maladies principales qu'à la gangrène elle-même. M. Becquerel a insisté sur l'absence de la lièvre ; il définit l'état général qu'il a observé dans l'épidémie dont il a donné la relation, «un état adynamique général sans fièvre.» Cette adynamie profonde est à ses yeux la conséquence de l'altération du sang plutôt que de la gangrène elle-même.

Marche. — La gangrène du pharynx marche avec une grande rapidité, et au moment où quelques uns des symptômes dont nous avons parlé peuvent mettre sur la voie du diagnostic, la maladie a déjà envahi une grande surface. Sa durée exacte est loin d'être mentionnée dans tous les faits que nous avons recueillis ou consultés. Dans les cas où l'on a pu l'établir approximativement, elle n'a pas dépassé six jours; quelquefois la gangrène a duré seulement deux, trois ou quatre jours. Dans l'épidémie de 1841 , la durée a été beaucoup plus longue, puisque neuf fois sur treize la maladie s'est terminée entre le septième et le vingt-troisième jour. La rapidité avec laquelle survient la mort dépend principalement des maladies concomitantes et de l'état plus ou moins grand de faiblesse au début de la gangrène.

Art. III. — Complications.

Nous avons indiqué en plusieurs endroits de ce chapitre ( voyez anatomie pathologique et causes) quelles sont les affections qui accompagnent le plus fréquemment la gangrène du pharynx. Les unes sont de simples coïncidences, d'autres sont le résultat de l'extension de la maladie à un organe voisin. De là les gangrènes de la bouche, de l'œsophage, du larynx. En outre la gangrène du pharynx peut quelquefois succéder à d'autres gangrènes. Ainsi la maladie peut débuter par les gencives, s'étendre ensuite aux joues, puis au voile du palais (voyez p. 153 ) ; d'autres fois c'est un point de l'enveloppe cutanée qui se gangrène, et peu après les amygdales sont frappées de mort.

Les complications non gangreneuses qui surviennent à la suite de la mortification du pharynx sont, d'après M. Becquerel, la bronchopneumonie, l'entéro-colite, les altérations du sang, les hémorrhagies. Dans l'épidémie qu'a observée notre confrère, la durée de la maladie peut expliquer le développement de ces complications. Dans les faits qui nous sont personnels, ces maladies secondaires nous ont toujours paru précéder la gangrène.

Art. IV. — Diagnostic.

Le diagnostic de la gangrène du pharynx n'est pas toujours facile, et la maladie est souvent latente. Au nombre des causes qui entravent le diagnostic, nous avons déjà cité la forme et le siège de la lésion, l'âge des su jets qui en sont atteints et la débilitation dans laquelle ils so:it plongés, d'où résulte, dansbien des cas, l'impossibilité d'explorer la gorge avec soin.

La gangrène du pharynx peut, en outre, être confondue avec d'autres gangrènes qui occupent la bouche ou les organes respiratoires. Ainsi dans les cas où il existe une fétidité extrême de l'haleine et où l'exploration de la gorge est impossible, ce n'est guère que par exclusion que l'on peut établir le diagnostic de la maladie. On pourra soupçonner qu'elle occupe le pharynx lorsque la respiration sera parfaitement pure et qu'il n'y aura pas d'expectoration gangréneuse. Mais dans les cas de cette nature, l'erreur de diagnostic n'aurait pas une très grande gravité, puisqu'il s'agit de maladies presque nécessairement mortelles. Il n'en serait pas de même clans le cas où l'on prendraitune angine pseudo-membraneuse pour une gangrène du pharynx: aussi devons-nous insister davantage sur ce sujet. Nous avons vu ailleurs que l'angine pseudo-membraneuse se présentait sous deux aspects différents. Tantôt, en effet, les plaques couenneuses sont jaunâtres, sans odeur spéciale; tantôt elles sont grisâtres ou gris noirâtre, très fétides, et simulent alors à s'y méprendre la gangrène du pharynx. Nous avons dit que M. Bretonneau lui-même avait été une fois induit en erreur par cette apparence trompeuse. On évitera une pareille méprise dans les cas où l'on aura pu suivre la marche de l'angine pseudomembraneuse dont le début est caractérisé par des taches grises ou d'un gris jaunâtre, qui ne revêtent pas d'emblée l'apparence gangréneuse; mais si les premières périodes de l'angine avaient passé inaperçues, il y aurait un moyen facile d'assurer le diagnostic : ce serait déporter dans l'arrière-gorge un caustique qui changerait le mode de vitalité des tissus, et provoquerait la chute des escarres apparentes ; on pourrait s'assurer alors que la membrane muqueuse et les tissus sous-jacents n'ont éprouvé aucune perte de substance.

On comprend combien lediagnostic serait plus difficile dans le cas où l'un despointsde l'orifice ou de la profondeur du pharynx serait frappé

de mortification, en même temps que les autres parties de l'organe seraient couvertes de fausses membranes. Nous n'avons pas observé de faits de cette espèce.

Mais l'épidémie observée par M. Becquerel vient nous donner en partie la réponse à cette question. La diphthérite et la gangrène du pliarynx régnaient concurremment, et dans les cas où chez le même enfant la seconde maladie succéda à la première, il fut quelquefois très difficile de les distinguer.

Nous avons déjà reproduit (t. ï, p. 249) les symptômes qniont fait reconnaître le développement de la gangrène; .mais nous devons ajouter ici qu'ils sont tellement semblables à ceux qui annoncent la fonte putride des fausses membranes (et qui pendant si longtemps ont fait confondre la diphthérite avec l'angine gangréneuse ), qu'au premier abord nous serions tentés de croire que notre savant confrère est tombé dans la même erreur que ses devanciers. Les détails anatomo-pathologiques dans lesquels il est entré peuvent seuls nous convaincre qu'il avait réellement affaire à une gangrène du pharynx, et nous devons en conclure que l'on ne connaît pas encore des symptômes différentiels suffisants entre la gangrène du pharynx et la diphthérite pseudo-gangréneuse.

Art. V. — EVoaostio.

La gangrène du pharynx est fort grave, non seulement par ellemême, mais aussi par les fâcheuses conditions au milieu'desquelles elle prend naissance, et par l'état de cachexie profonde dont elle est un indice funeste. Considérée comme maladie locale, la gangrène circonscrite est évidemment moins fâcheuse que la gangrène diffuse; elle doit être susceptible de guérison. Ce'sont probablement deux cas de cette espèce qui ont été relatés par M. Becquerel.

La gangrène diffuse au contraire ne nous paraît guère curable. Nous savons cependant que plusieurs auteurs disent avoir vu à la suite d'angine gangréneuse guérie des perforations du voile du palais, une disparition complète de la luette; mais nous ne connaissons aucun fait qui prouve la vérité de ces assertions d'une manière irréfragable. La marche et la nature des complications, la tendance de la maladie à gagner les tissus voisins, ajoutent encore à son danger.

Att. VI. — Cause*.

Maladies antérieures. — La gangrène du pharynx est toujours, d'après nos observations, une affection secondaire. Les maladies dans le cours desquelles elle survient le plus souvent sont les fièvres éruptives, et surtout la rougeole et la scarlatine, seule ou unie à la variole ; elle peut aussi se développer clans les derniers jours des maladies fé-

GANGRÈNE DU FHARYNX. 399

briles aiguës, delà pneumonie secondaire, de la péritonite, de la diphthérite, de la fièvre typhoïde. On l'a vue aussi survenir à la suite de la coqueluche et delà tuberculisation (1).

Les différentes maladies que nous venons d'énumérer ont pour résultat commun de débiliter profondément l'organisme et défavoriser ainsi la gangrène des tissus, dans lesquels la circulation et la nutrition ne se font probablement plus que d'une manière incomplète. La prédominance des fièvres éruptives, commecause degangrène pharyngée, peut-elle s'expliquer par la débilitation générale seule? dépend-elle au contraire de leur spécificité? ou bien l'angine dont elles s'accompagnent est-elle le point de départ de la gangrène? Sans nier la terminaison par gangrène d'une phlegmasie suraiguë du pharynx, dans les cas surtout où l'angine complique la scarlatine , nous pensons que l'influence exercée par la fièvre éruptive est beaucoup plus générale que locale. Si la mortification des tissus était le résultat d'une inflammation suraiguë, nous aurions observé, chez les enfants dont la maladie s'est passée sous nos yeux, les signes d'une phlegmasie intense de l'arrièregorge; or celte inflammation a toujours été assez modérée. En outre, c'est à une époque éloignée du début de l'affection éruptive qu'ont paru les premiers signes de la gangrène; et chez celui de nos malades qui n'a pas eu d'exanthème, nous n'avons observé aucun symptôme d'angine. D'ailleurs, en voyant la gangrène se développer non seulement dans le pharynx, mais aussi clans des organes non affectés primitivement, on ne peut méconnaître l'influence toute-puissante d'une cause générale, et l'on est porté à diminuer progressivement celle que l'on serait tenté d'accorder à une phlegmasie locale intense.

Enfin, si la gangrène du pharynx était la suite pure et simple de la phlegmasie de cet organe, on devrait l'observer à la suite des angines graves, mais primitives. Or, dans les cas de cette nature, on constate la terminaison par suppuration, et non celle par gangrène.

Age, — La gangrène du pharynx est plus fréquente chez les enfants au-dessous de l'âge de six ans que chez ceux qui ont dépassé cet âge. Ainsi sur treize malades, cinq avaient plus de six ans, et chez aucun d'eux la gangrène n'a été circonscrite. Une proportion analogue a été observée dans l'épidémie de 1841.

Sexe. — Les garçons et les filles paraissent y être également sujets ;

(1) Sur douze cas où l'état au début a été noté, la gangrène compliquait les maladies suivantes :

Rougeole 2 Fièvre typhoïde î

Scarlatine 1 Diphthérite 1

Scarlatine et variole 2 Coqueluche 1

Péritonite aiguë 1 Tuberculisation 1

Pneumonie secondaire. ... 2

ùQO bouche. — cou.

ainsi sur treize malades , nous comptons six filles et sept garçons (1). En 1841 les garçons ont été beaucoup plus que les filles atteints par l'épidémie régnante.

Saison. — Nos faits sont trop peu nombreux et trop disparates pour que nous puissions en tirer quelques résultats. Nous nous contenterons de remarquer que troisobservations, deux à nous, uneàM.Boudet, ont été recueillies dans l'été de l'année 1840. M. Becquerel a noté que la gangrène pharyngée s'est développée presque exclusivement dans les mois d'avril, mai et juin, et souvent par un temps pluvieux , vaporeux ou couvert de nuages, lorsque la température était élevée et lorsque régnaient les vents du sud , sud -ouest et ouest.

Épidémies. — Tous les cas de gangrène du pharynx que nous avons recueillis étaient sporadiques; cependant la maladie peut sévir épidémiquement, ainsi que le montre la relation donnée par M. Becquerel. Dans cette épidémie, la gangrène a été rarement primitive; elle a presque toujours succédé à l'angine pseudo-membraneuse ; c'est sans doute parce qu'elle était épidémique que la gangrène ne s'est pas développée de préférence à la suite des fièvres éruptives, contrairement à ce qui a été noté par tous les auteurs.

Art. VII.— Traitement.

§ I. Indications. — 1° Limiter la gangrène; 2° faciliter l'élimination de l'escarre; 3° empêcher l'absorption des principes putrides ; h° agir sur toute l'économie afin de donner du ton aux organes, telles sont les indications que le praticien doit se proposer de remplir.

§ II. Examen des médications. — On cherchera à limiter la gangrène en cautérisant avec l'acide hydrochlorique les parties frappées de mort ; ou mieux on fera des applications de chlorure de chaux qui a l'avantage de désinfecter les parties gangrenées. Nous préférons même ce dernier moyen aux cautérisations vigoureuses qui n'arrêtent pas les progrès de la gangrène , et qui même , dans quelques cas , paraissent accélérer sa marche. Il est d'ailleurs difficile de cautériser au delà de toutes les parties gangrénées. De légers vomitifs à petites doses favoriseront le rejet de l'escarre ; ils auront en outre l'avantage de prévenir les fâcheux effets qui peuvent résulter de l'absorption dans l'estomac des sécrétions putréfiées delà membrane muqueuse. Le chlorure de chaux dont nous avons déjà parlé, et les gargarismes de quinquina , si les enfants sont d'âge et de force à pouvoir se gargariser, doivent être mis en usageet fréquemment renouvelés. On injectera dans l' arrière-gorge une forte décoction de quinquina chez les enfants plus jeunes. On sou-

(1) Dans notre mémoire imprimé dans les Archives de médecine, il a été dit que le nombre des filles était supérieur à celui des garçons; nous nous empressons de reclifier celle erreur involontaire.

tiendra les forces au moyen des toniques , du vin , du quinquina en sirop ou en tisane , etc. , comme nous l'avons indiqué au chapitre précédent.

Art. VIII. — Historique.

Dans les chapitres destinés à la diphthérite pharyngée et laryngée, nous avons fait voir que les recherches de M. Bretonneau l'avaient mis en droit de conclure que les épidémies décrites par les anciens auteurs étaient de nature diphthéritique. Cette conclusion, légitime pour la diphthérite, doit-elle être étendue aux angines scarlatineuses , et les épidémies dontHuxam, Fothergill , Ramel, Withering, etc., nous ont laissé la relation, étaient-elles réellement accompagnées de gangrène ? Nous ne croyons pas que dans l'état actuel de la science on puisse faire autre chose que de rester dans le doute sur la nature intime de la maladie, car aucun des médecins que nous venons de citer n'a donné de description anatomique assez détaillée pour entraîner la conviction. On pourrait, il est vrai , en comparant les angines scarlatineuses malignes à la forme typhoïde des angines diphthéritiques, conclure, de l'absence de gangrène dans l'une, à sa non-existence dans l'autre. Mais ici l'analogie ne suffit pas, et, nousle répétons, la preuve anatomique seule doit faire loi. Les docteurs de La Berge et Monneret, dans l'article Angine gangreneuse du Compendium de médecine pratique, se sont efforcés de prouver l'existence de l'angine gangréneuse , et ont contesté les conclusions générales que M. Bretonneau avait tirées de ses observations. En appelant de nouveau l'attention des médecins sur la gangrène du pharynx, ces pathologistes ont rendu un véritable service à la science ; mais, suivant nous, ils ont commis une grave erreur en cherchant leurs preuves dans les descriptions des anciens auteurs. Ils ont , en effet , comparé les symptômes des scarlatines malignes épidémiques h ceux de la forme non typhoïde de la diphthérite de M. Bretonneau, et en raison de la dissemblance des deux maladies , et surtout de l'état typhoïde qui accompagne la première, ils ont conclu pour celle-ci à l'existence delà gangrène. Mais ils n'ont pas fait mention des observations dans lesquelles le médecin de Tours a noté pendant la vie X apparence gangréneuse de l'angine, et après la mort l'absence de gangrène de la membrane muqueuse. C'étaient cependant les cas de cette espèce qu'il fallait rapprocher de l'angine scarlatineuse maligne, et alors la conclusion logique qui devait ressortir de ce parallèle aurait été inverse de celle à laquelle ils sont arrivés. Nous avons dit cependant plus haut que nous préférions rester dans le doute plutôt que d'admettre la nature intime de la maladie sur de simples inductions analogiques. Du reste, quiconque aura lu le chapitre précédent pourra juger des différences notables qui séparent la diphthérite et l'angine scarlatineuse maligne de la gangrène du pharynx. Guersant, dans l'article Angine II. 26

du Dictionnaire de médecine ( tome III, page 13&), admet : 1° que les escarres gangreneuses décrites par tous les auteurs depuis Arétée jusqu'à nos jours ne sont que des productions pseudo-membraneuses, bien que, dans des cas rares , la gangrène puisse compliquer l'angine pseudo-membraneuse qui accompagne la scarlatine; 2° toutes les angines peuvent se terminer par gangrène: elles sont alors accompagnées de maladie grave à forme typhoïde ; 3° la gangrène est suceptible de guérison. Nous avons publié nous-mêmes dans les Archives (décembre 1841 ), un Mémoire sur la gangrène du pharynx ; il est reproduit presque en entier dans ce chapitre.

Depuis notre première édition, peu de praticiens ont décrit la gangrène du pharynx chez les enfants. Le seul travail important qui ait été publié sur ce sujet est celui que nous avons souvent cité de M. Becquerel. Le fait saillant de ce mémoire est la coïncidence de la gangrène et de la diphthérite, qui justifie l'opinion des auteurs du Compendium. Rappelons toutefois que sans les détails anatomiques dans lesquels est entré M. Becquerel, nous serions tentés de croire que la maladie qu'il a décrite était une épidémie de diphthérite typhoïde.