COU
Marche rapide, et habituellement terminaison funeste de la maladie abandonnée à elle-même, ou malgré tout traitement.
Nous pourrions accumuler un beaucoup plus grand nombre de caractères différentiels ; mais les précédents suffisent pour établir que la marche, l'aspect, la durée et la terminaison de la maladie sont tout à fait opposés. La comparaison des articles d'anatomie pathologique démontrera surabondamment la différence de nature des altérations cadavériques. M. le docteur Taupin, qui soutient l'identité de nature des deux affections, prétend, il est vrai, que les fausses membranes de la stomatite coueiineuse sont des escarres ; mais cette opinion n'est appuyée sur aucune preuve, et il nous semble bien plus naturel de rapprocher ces produits des fausses membranes, et de les regarder comme un résultat de l'inflammation : leur aspect, leur marche, leur ressemblance avec les fausses membranes des autres muqueuses, l'identité du traitement qu'elles exigent, en sont autant de preuves qui nous semblent inattaquables.
Du reste, M. Taupin établit dans son mémoire la plupart des caractères diagnostiques et anatomiques que nous avons énumérés ; en sorte que ce n'est pas là qu'il cherche la preuve de l'identité des deux affections. Nous ne trouvons guère cette preuve que dans son exposé des causes. Nous le suivrons bientôt dans cette comparaison.
La gangrène de la bouche pourrait être confondue avec la pustule maligne ; mais le diagnostic en a été parfaitement posé par le docteur Baron (loc. cit., p. 163). «La pustule maligne commence » toujours par l'extérieur, porte d'abord son influence sur l'épiderme, » puis gagne successivement le corps muqueux, le chorion et les » parties subjacentes ; tandis qu'au contraire la gangrène que nous » décrivons attaque d'abord la membrane muqueuse, puis les muscles, » et finit par la peau . » Ajoutons encore la différence des causes de ces deux maladies et de l'âge auquel elles se montrent.
Toutefois, si la marche de ces deux affections est différente, la gangrène, évidente dans toutes deux, doit empêcher de les séparer entièrement. Ce rapprochement servirait à établir un cadre complet des maladies gangreneuses de toute l'épaisseur de la joue, c'està-dire les gangrènes débutant, 1° par la muqueuse; 2° par la joue ; 31 suivant la plupart des auteurs par le centre des partie molles. Cette dernière pourrait être circonscrite ou diffuse, suivant qu'elle déterminerait une mortification de toute la joue ou une simple perforation peu étendue.
Les aphthes gangreneux diffèrent de la gangrène de la bouche par le peu d'extension de la maladie, parce qu'ils se bornent à la muqueuse, et ne produisent jamais d'engorgement profond de la joue
ou des lèvres, ni dedénudation des os. En outre, leur marche est plus lente, et il peut arriver que l'escarre se détache et se reproduise plusieurs fois snr le même point. Ces caractères font de l'aphthe gangreneux et de la gangrène de la bouche deux maladies très distinctes, qui ne se succèdent pas habituellement, et dont l'une ne saurait être considérée comme le début de l'autre. Cependant il nous semble que ces deux affections devraient être réunies comme étant toutes deux une gangrène, c'est-à-dire une maladie de même espèce et différenciées localement, parce que l'une forme une escarre toujours limitée, et l'autre une gangrène diffuse : ainsi l'aphthe gangreneux serait au charbon des joues ce que la gangrène circonscrite est à la gangrène diffuse. Cette division rentrerait dans une de celles que nous avons indiquées ailleurs ( voy. Préliminaires et Gangrène du pharynx) .
Cette gangrène superficielle de la muqueuse devrait être rapprochée :1e la gangrène superficielle de la peau connue sous le nom de tache gangreneuse des nouveaux-nés, et dont Billard et le docteur Richter ont donné la description. Ce dernier auteur (1) a vu ces taches se développer sur les joues, et former par leur chute des ulcères plus ou moins profonds, en forme d'entonnoir, et pouvant même perforer complètement la joue.
En rapprochant ces deux dernières espèces de gangrène limitée de celles que nous avons notées dans la page précédente, nous serons amenés à établir six espèces de gangrènes de la bouche différentes par leur siège, leur début, leur marche, et quelquefois par leur terminaison :
1° Gangrène circonscrite de la muqueuse, ou aphthe gangréneux;
2" Gangrène circonscrite de la joue, ou tache gangreneuse de la joue ;
3° Gangrène circonscrite des tissus intermédiaires à la peau et à la muqueuse, s'étendant ensuite à ces membranes et déterminant une perforation circonscrite ;
ka Gangrène diffuse de la muqueuse, pouvant s'étendre de dedans en dehors jusqu'à la peau ;
5° Gangrènediffuse de la peau ou pustule maligne, pouvant s'étendre de dehors en dedans jusqu'à la muqueuse ;
6" Gangrène diffuse des tissus intermédiaires à la peau et à la muqueuse, s'étendant ensuite sans limite distincte à l'une et à l'autre de ces membranes (2).
(1) Sur la gangrène des enfants et de ses espèces, etc., par le docteur Richter; traduit parle docteur Borchard , dans Expérience, 1338, t. Il, p. 4-i5.
(2) Il doit être bien entendu qu'en reconnaissant ces six espèces de gangrène des parois buccales nous ne préjugeons en rien leur nature. De même que des plilegmasies de nature différente peuvent se développer sur un organe , de môme un organe peut être envahi par des gangrènes de nature différente. La gangrène comme la phlegmasie, est un résultat, une forme auatomique.
378 BOUCHli. — COU.
Le chapitre présent aurait été consacré à la description des troisième, quatrième et sixième espèces ; nous remarquons que la troisième et la sixième sont les plus rares, et que nous les avons admises d'après les auteurs, et non d'après nos propres observations.
Il est, ce nous semble, inutile de différencier de la gangrène de la bouche l'inflammation des parois buccales, connue vulgairement sous le nom de fluxion ; la rougeur de la joue, l'aspect inflammatoire de la maladie, le début au milieu de la bonne santé, la fièvre dès les premiers jours, la marche de l'affection, l'absence de la gangrène à l'intérieur de la bouche, suftisent pour éclairer le diagnostic.
La méprise serait peut-être plus aisée s'il se développait un furoncle de la joue : l'engorgement dur pourrait en imposer à un premier coup d'œil ; mais la rougeur de la tumeur, sa forme conique, l'absence d'œdème autour d'elle et de gangrène à l'intérieur de la bouche, rectifieraient facilement le diagnostic.
M. lourdes (p. 67) a insisté sur le diagnostic rétrospectif du lupus et de la gangrène de la bouche. Il peut y avoir une importance réelle à déterminer laquelle de ces deux maladies a causé la destruction d'une partie du visage. En effet, la restauration de la face par une opération chirurgicale peut réussir si la déformation est la conséquence de la gangrène de la bouche : on ne doit pas la tenter dans le cas d'esthiomène. « Les cicatrices du lupus sont contournées, saillantes, inégales, tuberculeuses, parfois encore couvertes decroùtes : le nez est détruit le plus souvent, de nombreuses rechutes ont eu lieu ; la peau est fine, bleuâtre, l'épidermc est mince et plissé, les ganglions lymphatiques sont engorgés, la constitution tout entière porte le cachet d'une détérioration profonde. Les cicatrices du noma sont épaisses, fibreuses, blanches, plus analogues à celles d'anciennes brûlures, enfoncées, bridées, adhérentes, occupant surtout les joues, et souvent accompagnées de larges pertes de substance des os. La cicatrice une fois formée, il n'existe aucune disposition aux rechutes. »
Art. VII. — Complications.
Lorsque lamaladie est secondaire, il est bien difficile d'établir quelles complications lui appartiennent. Si, en effet, une rougeole se complique de gangrène de la bouche, et s'il survient une pneumonie, cette dernière sera-t-elle une complication de la rougeole ou de la gangrène? On ne pourrajuger une pareille question que d'après l'époque à laquelle surviennent les maladies secondaireet tertiaire. Pour répondre à la question précédente, nous dirons : la pneumonie sera la suite de la gangrène, si elle survient à une époque où la rougeole n'a pas l'habitude de se compliquer d'inflammation pulmonaire ; si au contraire elle se développe au moment où la gangrène débute, et à une époque rapprochée de la rougeole, elle sera rubéolique. Si c'est à une époque
où les deux maladies peuvent influer en même temps sur le développement de la pneumonie, nous croirons que celle-ci dépend à la t'ois de la rougeole et de la gangrène, ou plutôt d'un état général, conséquence des deux maladies rubéolique et gangreneuse, et dont il est impossible d'estimer séparément le degré d'influence.
Prenant donc ce point de départ, nons trouvons que la pneumonie est la complication la plus fréquente de la gangrène. Nous avons déjà donné les rapports anatomiques de ces affections en mélangeant les pneumonies antérieures à la mortification et celles qui leur sont postérieures. Nous devons dire maintenant que sur vingt et une observations de gangrène, dont deux sans pneumonie , huit fois l'inflammation pulmonaire est survenue pendant le cours de la gangrène et a paru être sous son influence ; elle a présenté d'ailleurs tous les caractères de la maladie secondaire telle que nous les avons décrits (voy. Broncho-Pneumonie) ; elledébute à toutes les époques de la gangrène.
Une fois seulement une entérite a paru naître pendant le cours de la mortification ; une fois aussi une varioloïde s'est développée lors d'une gangrène confirmée.
Nous ne parlons pas des complications de même nature que nous avons été à même de constater, telles que la gangrène du poumon et du pharynx, parce qu'elles ont souvent échappé à nos recherches pendant la vie, et que nous ne savons pas en conséquence si elles ont précédé ou suivi la mortification de la bouche. Il est positif toutefois que la gangrène de la bouche peut s'étendre au voile du palais et au pharynx, bien que l'inverse soit peut-être plus fréquent. La maladie a suivi cette marche chez un enfant dont M. Guibert a rapporté l'observation, et chez un autre dont l'histoire est consignée dans le Journal général deshôpitaux (2e année, 1829, p. 97).
Une dernière complication qui est le résultat de la gangrène est l'hémorrhagie. Nous avons indiqué ci-dessus les circonstances qui rendaient cet accident tout h fait exceptionnel ; cependant il peut se produire ; nous en trouvons un exemple dans le mémoire du docteur Hue ter.
Il s'agit d'une fille de quinze ans qui fut prise d'une lièvre bilieuse rémittente traitée par les vomitifs et le calomel. 11 sunint une salivation abondante avec gonflement de la face. Trois jours plus tard, la surface interne de la joue fut mortifiée. Dans la nuit du cinquième au sixième jour, il survint une hémorragie par une artère faciale. Onze jours après le début, une seconde hémorrliagie par la déchirure d'une artère occasionna la mort.
Dans nos observations les hémorrhagies des organes internes et externes n'ont pas été plus fréquentes que l'anasarque.
Art. VIE. — Pronostic.
Le pronostic de la maladie est aisé à établir, d'après ce que nous avons dit jusqu'à présent. La mort est la terminaison ordinaire de la gangrène de la bouche ; cependant on cite des exemples de guérison. Parmi nos vingt-neufobservations.ils'en trouve trois dont une appartient à Baron, une au docteur Destrées et une à nous-mêmes. M. Tourdes, qui a t'ait le relevé de presque toutes les observations connues de gangrène de la bouche, a compté sur un total de 239 observations 63 guérisons et 176 morts; c'est-à-dire que la mortalité est de 73 pour 100.
Il ne faut pas sans doute accepter ce résultat, comme entièrement conforme à la vérité. M. Tourdes a fort bien remarqué que la mortalité varie beaucoup suivant les observateurs, et lorsque nous voyons dans le tableau qu'il donne (1) des médecins avoir 10 guérisons sur l/i, ou 8 sur 16, nous regrettons de n'avoir pas les observations sous les yeux, afin de vérifier s'il s'agit réellement de gangrène de la bouche ; nous le regrettons surtout pour un bon nombre des observations que M. Tourdes a empruntées aux médecins allemands. Ils comptent en effet 48 cas funestes et 36 heureux, tandis que les médecins anglais ont 15 morts et k guérisons (2), et les français 107 décès et 2k terminaisons favorables.
Les causes qui, d'après M. Tourdes, aggravent le pronostic et expliquent ces variations dans la mortalité, sont : l°le jeune âge : la mort est d'autant plus sûre et plus prompte que l'enfant est plus jeune ; 2° les conditions antihygiéniques, et notamment le séjour dans les hôpitaux. Là, en effet, la mort est presque sans exception la conséquence de la maladie ; 3° le développement des complications, et notamment de la pneumonie ; â" le traitement, et surtout le moment où il est mis en usage pour la première fois. La plupart des guérisons ont été obtenues avant que la gangrène ait dépassé la muqueuse et que le noyau central se soit formé. Toutefois, l'enfant peut guérir après que la gangrène a détruit l'épaisseur de la joue; mais alors la guérison a lieu, en général, au prix de vastes pertes de substance et d'adhérences de la joue à la mâchoire, d'où résultent des difformités aussi désagréables à la vue qu'incommodes pour le petit malade.
La guérison n'a guère lieu que chez des enfants qui n'ont pas d'autres affections concomitantes graves et qui conservent leur appétit et leurs forces pendant tout le cours de la maladie. On peut , en effet , concevoir de l'espoir lorsque les escarres se limitent; et, si elles viennent
(1) Tourdes, loc. cit., p. 33.
(2) Nous ajoutons ici six observations recueillies par M. West : 5 morts, 1 guéri.
( Lectures on the deseases of infancy and childhood, p. 355.)
à se détacher, lorsque les bords ne sont pas gros et tendus, lorsqu'ils se nettoient des débris putrilagineux et prennent la couleur vermeille d'une plaie en suppuration. Au contraire, la prostration des forces, la petitesse du pouls, l'extension des escarres, la dureté et la lividité des bords de la plaie sont des signes pronostiques fâcheux.
Art. IX, — Causes.
Age. — La gangrène de la bouche est à peu près spéciale à l'enfance ; cependant nous l'avons vue aussi chez l'adulte ; on en a même cité un exemple chez un vieillard de soixante-douze ans (1) : l'âge auquel elle survient le plus communément est de trois à cinq ans. Plusieurs de nos malades dépassent cet âge, mais en petite proportion, comparée aux premiers. Ce résultat est aussi celui auquel est arrivé M. Tourdes, d'après 102 observations.
La stomatite, au contraire, est plus fréquente, absolument parlant, de cinq à dix ans.
La fréquence relative de la gangrène de la bouche dans le jeune âge est un fait digne d'intérêt et dont la cause ne nous paraît pas encore nettement déterminée. « L'abondance du tissu cellulaire graisseux, dit M. Tourdes, la facilité des congestions sanguines, des engorgements inflammatoires et œdémateux, le travail de la dentition ; la fréquence des ulcères, le contact de la salive et son altération, l'action de l'air et des corps étrangers, telles sont les circonstances dépendant de l'organisation et des fonctions de la bouche qui rendent plus faciles la gangrène de cette région. »
Sexe. — Nous ne pouvons tirer une conclusion absolue des faits que nous avons sous les yeux ; mais si nous acceptons le relevé de M. Tourdes, la maladie serait plus fréquente chez les filles que chez les garçons (2).
(1) Bœckel.
(2) Sur vingt-neuf observations, nous en comptons dix-neuf entre deux et cinq ans, et dix entre six et quinze ans. Sur ce nombre il y a treize garçons et seize filles. Nous devons dire, d'une part, que toutes les observations de Baron ont rapport à des filles, et nous ne savons pas si ce fait ne lient pas à une distribution spéciale des malades dans rétablissement où il a recueilli ses observations. Mais comme, d'autre part, nous possédons en général plus d'observations de garçons que de filles, ces deux résultats peuvent se compenser. Cependant nous ne tirons pas une conclusion absolue.
Voici , du reste, la division par âge et par sexe :
2 ans i dont 0 garçons et 1 fille.
3 ans et 3 ans 1/2 8 dont 4 garçons et l filles.
4 ans et 4 ans 1/2 7 dont i garçons et 3 filles.
îi ans et 5 ans 1/2 3 dont 2 garçons et 1 fille.
G ans et C ans 1/2 2 dont 1 garçon cl 1 fille.
Peu de différences séparent la stomatite de la gangrène; cependant la première parait être plus commune chez les garçons.
Constitution. — Les enfants chez lesquels se développe la gangrène sont lymphatiques et de faible constitution, ou bien leur force vitale a fléchi sous l'influence des causes que nous énumérerons bientôt. La maladie, en un mot, se développe le plus souvent chez des enfants débiles. Cependant il n'en est pas toujours ainsi, et l'on voit quelques enfants encore robustes succomber à la gangrène de la bouche.
Conditions hygiéniques. — Le noma est une maladie des enfants des pauvres, et il existe ici un grand rapport entre cette affection et la stomatite. 11 faut croire que les pauvres y sont plus disposés, parce qu'ils vivent souvent au milieu de la malpropreté , de l'encombrement, du mauvais air, ne changeant pas de linge et se nourrissant mal. Toutefois ces causes ont une influence différente sur la production de la stomatite et de la gangrène. La première naît le plus souvent spontanément et par suite de l'action seule de ces causes; la seconde, au contraire, ne se produit que très rarement dans ces seules circonstances, et il faut une détérioration plus profonde due à des maladies de long cours, ou bien une disposition spéciale imprimée par une maladie spécifique aiguë. Donc, encore sous ce point de vue, la gangrène diffère de la stomatite.
Contagion. — Endémie. — Epidémie. — Saison. — Une nouvelle dissemblance entre ces deux affections est la contagion à peu près prouvée de la dernière, et la non-contagion de la gangrène. Ces questions, il est vrai, ne sont pas complètement résolues; mais, d'après l'affirmation même du docteur Taupin , il semble qu'elles doivent l'être dans le sens que nous indiquons ici. Il faut remarquer cependant que la gangrène et la stomatite sont endémiques dans les pays froids et humides, tels que la Hollande, la Suède, les côtes de la Prusse. L'influence des contrées marécageuses paraît aussi avoir été constatée.
Nous n'avons pas eu l'occasion d'observer d'épidémie de gangrène de la bouche. On a dit cependant que celte maladie peut se montrer sous forme épidémique ; mais il nous paraît que cette opinion est fondée sur la confusion faite pendant longtemps, et de nos jours encore, entre la stomatite ulcéro-membraneuse et le noma.
« Les auteurs s'accordent à signaler l'action fâcheuse du froid humide. C'est au printemps et en automne que cette maladie se développe le plus ordinairement. On peut encore expliquer la préfé-
7 ans et 7 ans 1/2 3 dont 1 garçon et 2 filles.
9 ans et 9 ans 1/2 2 dont 0 garçons et 2 filles.
H ans 1 dont 1 garçon et 0 filles.
12 ans... 2 dont 0 garçons et 2 filles.
rence du noma pour ces saisons par l'apparition plus ordinaire des fièvres éruptives à ces époques de l'année. L'hiver vient ensuite dans l'ordre de fréquence; puis l'été, où la maladie est plus rare (1). »
Maladies antérieures. — Le docteur Baron (loc. cit., p. 158) a dit avec raison « que l'affection gangréneuse de la bouche ne survient » jamais primitivement; qu'elle se manifeste chez les enfants qui sont » déjà affaiblis par une maladie antérieure. » Nous partageons complètement l'avis de ce médecin. La maladie dans le cours de laquelle la gangrène survient le plus habituellement est la rougeole. Nous l'avons rarement constatée à la suite de la scarlatine, de la variole et de la pneumonie. Elle se développa chez un enfant de quatre ans, au vingt-neuvième jour d'une pneumonie primitive, qui avait été traitée par l'application de douze sangsues, de trois ventouses scarifiées, d'un large vésicatoire, avec diète absolue. Nous sommes tout disposés à v regarder la médecine débilitante comme ayant prédisposé l'enfanta cette complication. Nous avons aussi observé la gangrène à la suite d'affections intestinales, de la coqueluche, de la scrofule. On en cite des exemples à la suite des fièvres intermittentes.
Enfin nous devons dire quelques mots sur la coïncidence des tubercules et de la gangrène. Une seule fois nous avons trouvé qu'une tuberculisation très avancée s'était terminée par gangrène de la bouche. Huit autres malades ne nous ont offert qu'un petit nombre de tubercules. La phthisie est si fréquente dans l'enfance, et détermine une telle détérioration, qu'on est étonné, quand elle est arrivée à un degré avancé, de la voir se terminer rarement par gangrène de la bouche.
Remarquons cependant que, vu le peu de fréquence de la gangrène, le chiffre que nous donnons est encore assez notable : sur vingt autopsies, neuf sujets nous présentaient des tubercules. Chez un seul ils étaient crétacés, et la gangrène avait dans ce cas succédé à la scarlatine. Toutefois, comme la plupart de ces enfants n'offraient qu'un petit nombre de tubercules, s'il ne nous est pas permis de voir une répulsion, nous ne devons pas non plus voir une affinité entre la gangrène et ces produits accidentels.
Les causes occasionnelles de la gangrène échappent le plus ordinairement à notre investigation ; cependant il est hors de cloute que cette grave affection peut succéder à un traitement mercuriel très actif, dans les cas surtout où les parois buccales sont primitivement le siège d'une plilegmasie. M. Bretonneau en a cité des exemples dans son Traité de la diphthérite, et nous avons rapporté un fait du docteur Hueter dans lequel il en a été de même. Le docteur Tourdes a cité des observations qui prouvent évidemment l'action fâcheuse du
(1) Tonrdcs, loc. cit., p. 33.
calomel. La possibilité du développement de la maladie sous l'influence d'une pareille cause n'est pas indifférente à connaître (1).
Art. S. — Traitement.
§ I. Indications. — Les indications thérapeutiques de la gangrène se tirent de la nature même de la maladie et des circonstances dans lesquelles elle se développe.
1° Il serait sans doute de la plus grande importance de déterminer quelle est la nature de l'état particulier de l'économie sous l'influence duquel se produit la gangrène de la bouche. Cette connaissance nous donnerait sans cloute les moyens de prévenir la maladie, ou au moins de détruire les influences pernicieuses qui l'entretiennent et accélèrent sa marche, lorsqu'elle existe. Mais une partie seulement du problème nous est connue. Nous savons que les causes sont débilitantes et que les toniques sont indiqués. On objectera peut-être que beau-» coup d'enfants conservent leurs forces et leur appétit, et n'ont nullement l'apparence adynamique. Celte objection n'est pas un motif suffisant pour repousser les toniques et surtout une alimentation substantielle. Il est avéré, en effet, que les enfants qui demandent de la
(1) Nous donnons ici le résumé étiologique publié par M. lourdes, d'après 93 faits p.u nombre desquels les nôtres sont compris. Nous y joignons les six observations de M. West :
Rougeole M Diplitbérite buccale 1
Scarlatine 5 Id. avec tubercules 1
Variole 3 Fièvre intermittente 9
Bronchite 4 Fièvre typhoïde 9
Coqueluche 6 Calomel 7
Pneumonie 2 Scrofules 4
Tubercules 3 Scorbut 2
Entérite 5 Syphilis 2
Dyssenteric 2 Congestion cérébrale.
Si nous joignons à ces résultats ceux auxquels sont arrivés MM. Bouley et Caillault, nous constatons une influence de la rougeole plus puissante que celle qui ressort de ce tableau.
Rougeole. , . . ' . '^ :. ... . ; ... 38
Rougeole douteuse 3
Variole 2
Phthisie 2
Gangrène spontanée au milieu de la santé parfaite. . . 1
Il faut dire que sur ces 46 faits il y a treize cas de gangrène noire de la bouche, 31 de gangrène phagédénique de la vulve ou de la bouche et 2 cas d'escarres jaunes ultimes.
nourriture par un besoin réel , et non par habitude ou gourmandise, n'en éprouvent aucun accident. Tant qu'un enfant mange et digère, il faut de graves raisons pour lui refuser des aliments.
2 " La mortification ayant une tendance extrême à l'envahissement, il faut chercher à lui poser des limites qu'elle ne puisse franchir, et le moyen d'y parvenir consiste à substituer à la mortification morbide une mortification artificielle qui se limite toujours; ainsi nous avons vu certaines inflammations nécessiter pour guérir la substitution d'une phlegmasie d'une autre nature. De là dans la gangrène l'emploi des caustiques les plus énergiques. Nous verrons cependant que la maladie peut céder à d'autres médications.
3° Il faut diminuer autant que possible la fétidité des parties gangrénées (chlorure de chaux, lotions fréquentes).
h" Enfin il faut favoriser l'élimination ou le rejet des escarres.
§ II. Examen des médications. — Topiques caustiques. — Au moyen des caustiques de différentes sortes portés sur le siège du mal , on remplit la seconde indication. Il est utile, nécessaire même de les mettre en usage le plus tôt possible et dès que la maladie de la bouche prend l'aspect gangreneux. Il faut que la cautérisation porte au delà de la gangrène sur les tissus sains, car il est parfaitement inutile de cautériser un tissu mortifié; il serait donc convenable de pouvoir porter le caustique tout autour de la gangrène, et de circonscrire le noyau dans une sphère de tissus cautérisés. Malheureusement il n'est pas possible d'agir ainsi, et les organes profonds de la joue et des lèvres échappent à la mortification artificielle.
Donc, pour que la cautérisation produise un effet salutaire, ou du moins pour qu'elle ait quelques chances de succès, il faut :
1° Attaquer le mal le plus tôt possible et avant que les tissus profonds de la joue soient envahis.
2° Choisir un caustique assez énergique pour qu'il porte son action sur les tissus sains après avoir traversé l'escarre. En outre la cautérisation doit être profonde. Lors même que l'on remplit ces conditions la cure est loin d'être assurée; car on voit bientôt la gangrène passer au delà des tissus cautérisés, et déjouer ainsi tous les efforts qu'on fait pour la circonscrire : plus elle s'étend, et plus il est difficile de l'entourer. Bien plus, il nous a semblé, dans quelques circonstances, qu'une cautérisation incomplète et mal faite avait pour effet de donner une impulsion à la gangrène et d'activer sa marche envahissante.
On peut encore, s'il est possible d'agir ainsi, exciser ou scarifier les "parties déjà gangrénées avant de pratiquer la cautérisation.
Dans le cas où elle ne pourrait être faite de cette manière, il vaudrait mieux s'en abstenir, car on a constaté des guérisons sans l'emploi de ce moyen.
Des caustiques de toute sorte ont été préconisés; on a conseillé
les différents acides minéraux ou végétaux , tels que les acides hydrochlorique, sulfurique, acétique, pyro-ligneux ; ou bien le nitrate acide de mercure, le beurre d'antimoine, le caustique de Vienne, ou même le cautère actuel. La guérison de plusieurs malades a été due à l'emploi de ces différents caustiques. Ainsi Klaatsch a guéri une gangrène par l'acide pyroligneux; Hueter, par l'acide acétique, Constant, par le nitrate acide de mercure; Baron, par le fer rouge, et nous-mêmes par le nitrate d'argent et le chlorure de chaux.
Les différents auteurs ont donné des préceptes pour l'application du caustique qu'ils préfèrent. Ainsi Baron veut qu'on débute par des cautérisations avec l'acide hydrochlorique appliqué au début de la gangrène sur les ulcérations de la muqueuse; puis, lorsque l'escarre extérieure est formée, il attend sa chute pour cautériser les bords de la plaie avec un bouton de feu, ou bien il veut qu'on fasse la section de l'escarre, et qu'on applique le cautère actuel sur la plaie ainsi ouverte. {Loc. cit., p. 166, 167, 170.)
Billard, qui conseille le beurre d'antimoine, ou mieux le bouton de feu, veut, à l'exemple de Baron , qu'on le pose sur une incision cruciale faite à l'escarre de la joue. (Loc. cit., p. T6U.)
Bien que nous rejetions d'une manière générale l'usage de ces deux caustiques, dont l'un est effrayant pour les enfants, et dont l'autre est d'une application assez difficile, nous devons reconnaître qu'un certain nombre de guérisons ont eu lieu à la suite de l'emploi du cautère actuel. Aussi croyons-nous que, si l'enfant est docile, et si les autres moyens ont échoué, on doit les préférer. L'application du bouton de feu à l'extérieur de la joue n'est pas difficile. Il est surtout utile lorsque l'escarre est détachée et permet la cautérisation de toute la surface gangréneuso.
Avant ce moment, la cautérisation faite à l'extérieur est nécessairement incomplète, et ne peut avoir quelque chance de succès que si on la fait précéder de la section de l'escarre et de l'ablation de la plus grande quantité possible des parties mortifiées.
Il ne faut pas oublier en outre que l'escarre est toujours plus étendue sur la muqueuse que sur la peau, et que la cautérisation serait incomplète, et dès lors inutile, si elle n'était pas pratiquée à l'intérieur de la bouche aussi bien qu'à l'extérieur. Mais c'est ici que l'application du caustique est difficile, et que les enfants pourraient la rendre nuisible par leurs mouvements rapides et irréfléchis. Le spéculum de la bouche, anneau ovale à valves très courtes (Tourdes, page 91), peut alors être utile en maintenant la bouche ouverte, et en permettant de l'explorer dans toute son étendue. Par ce moyen on peut porter sur toutes les parties malades des cautères peu volumineux et allongés, rougis à blanc.
Nous préférons le nitrate acide de mercure, les acides hydrochlo-
rique, sulfurique ou acétique, dont l'emploi est plus commode, et que l'on porte avec la plus grande facilité sur tous les points malades. Quelques autems recommandent de les mélanger avec une certaine quantité de miel rosat : nous ne pensons pas que ce mélange soit convenable, car il contribue à affaiblir les caustiques. On peut les porter sur l'escarre de la muqueuse au moyen d'un pinceau, ou mieux d'une éponge, comme nous l'avons indiqué à propos de l'angine (voy t. I, p. 261). Mais, comme le dit avec raison le docteur Taupin (et quel que soit le caustique employé), on doit avoir soin de garantir les parties saines avec une cuiller ou un morceau de carton, afin d'éviter les cautérisations inutiles.
1° Excitants H topiques divers. — La plupart des auteurs ont joint à l'usage des caustiques celui d'excitants locaux de diverse nature. Ainsi Baron (loe. cit. , p. 166) veut qu'on lasse à l'intérieur et à l'extérieur de la bouebe des applications de quinquina et de camphre. Billardfp. 234) recommande les frictions sècbes ou aromatiques lorsqu'il n'existe encore qu'un œdème. Dès qu'il s'est formé un noyau d'engorgement central , il veut qu'on pratique des frictions avec le Uniment ammoniacal, ou bien que l'on applique des compresses imbibées d'une solution peu concentrée d'hydrôchlorate d'ammoniaque.
Le chlorure d'oxyde de sodium paraît aussi avoir été suivi de succès chez plusieurs des malades du docteur Richter, et très évidemment il a contribué à la guérison chez l'enfant dont le docteur Rey a recueilli l'histoire ( p. 370). Hueter a conseillé l'usage de compresses imbibées dans du suc de laitue; il dit que ce topique a l'avantage de tarir l'abondance des sécrétions.
Plusieurs pathologistes ont recommandé l'emploi de l'onguent égyptiac mêlé à diverses autres substances ; d'autres y ont joint des gargarismes astringents ou toniques de toute sorte, des fomentations ou des cataplasmes astringents, le baume du Pérou (Richter, toc. cit., pages 24-25). Mais à tous ces moyens, tombés dans un oubli plus ou moins mérité, nous préférons , avec le docteur Bouneau, l'usage du chlorure de chaux. On doit l'employer de la même manière que pour la stomatite ( tome I , page 203). On en fera une application après chaque cautérisation , et on en continuera l'usage après la chute des escarres et lorsque l'emploi des caustiques ne sera plus nécessaire.
Il est utile de joindre à ces moyens des ablutions fréquentes à grande eau , afin d'enlever autant que possible les débris putréfiés et d'en diminuer l'odeur.
2° Toniques. — Tous les auteurs recommandent l'usage des toniques, soit en applications locales, soiteomme traitement général. Ainsi le vin de Malaga, le vin vieux , le quinquina, surtout en infusion, en extrait préparé à froid, ont été justement préconisés. La marche rapide de la gangrène empêche , il est vrai, de croire que ces médica-
ments aient sur elle une influence notable et puissent l'enrayer; mais, d'une autre part, comme il est incontestable que la mortification est le plus souvent précédée d'une débilitation notable , il faut soutenir les forces du malade et corriger autant que possible l'état général, afin de modifier la tendance de la gangrène à dépasser les limites de la cautérisation. Nous remarquerons, du reste, que l'emploi des toniques sera subordonné à l'état des voies digestives.
3" Mercuriaux et antiphlogistiques. — Plusieurs patbologistes ont recommandé l'usage des frictions mercurielles sur la tumeur. Nous croyons, avec Billard, que le mercure qui produit dans bien des cas la gangrène de la bouche, doit être rejeté en raison de ses propriétés altérantes. Ce n'est pas, en effet, chez des enfants débilités qu'il faut déterminer une plus grande liquéfaction du sang.
Nous en dirons autant de l'usage des antiphlogistiques. Quelques sangsues appliquées soit au col, soit sous la branche de la mâchoire, auront le double inconvénient de déterminer une perte sanguine nuisible, et de faire des plaies qui pourraient aussi devenir gangreneuses.
4° Purgatifs, vomitifs. — Ces médicaments ne sont indiqués que comme accessoires dans les cas très rares où le tube digestif ne présenterait aucun symptôme d'inflammation et où il existerait de la constipation: les lavements huileux ou de légers purgatifs salins suffiraient dans les cas de cette nature. Nous pensons que des vomitifs doux, le sirop ou la poudre d'ipécacuanha à doses fractionnées, peuvent être utiles en favorisant le rejet à l'extérieur des produits putréfiés qui s'accumulent dans l'estomac: ils remplissent ainsi une partie de la quatrième indication.
5° liégime. — Le régime doit venir ici en aide au traitement général; l'appétit étant conservé , il faut le satisfaire et se garder de mettre l'enfant à une diète nuisible ; des bouillons, des potages seront permis, ou même une nourriture plus substantielle si l'enfant peut la supporter. Il faut préférer les aliments demi-solides et qui n'exigent pas des efforts de mastication considérables. Cependant ce précepte n'est pas d'une nécessité absolue, car on a vu des enfants qui avaient perdu presque toute une joue, dont les denlsdumème côté étaient ou tombées ou très ébranlées, déchirer cependant avec facilité un morceau de pain avec les dents du côté opposé.
6" Hygiène. — Il est d'une grande importance que la chambre des petits malades soit suffisamment aérée ; si la saison le permet, il faudra que les fenêtres restent ouvertes. En hiver, on renouvellera fréquemment l'air, après avoir eu soin de couvrir convenablement l'enfant, afin d'éviter les refroidissements.
§ III. Résumé. — Toutes les fois qu'un enfant se trouve dans les conditions où peut se développer une gangrène, on devra visiter les parois de la bouche avec soin el chaque jour. Dès les premiers symptômes
d'une stomatite ulcéreuse ou couenneuse, on emploiera les médications indiquées au chapitre de cette maladie (tome Ier, p. 202).
Si les ulcérations prennent l'aspect gangreneux, on fera les prescriptions suivantes :
1" On portera sur les ulcères gangréneux un pinceau ou une éponge imbibés de nitrate acide de mercure, ou d'acide hydrochlorique pur : on le laissera pendant quelques instants en contact avec les escarres, et on le promènera autour et au delà d'elles. On préservera la langue et les dents au moyen d'une cuiller et d'une lame de carton.
2° Après cette'cautérisation, on fera immédiatement une application de chlorure de chaux comme pour une stomatite simple; puis, après avoir laissé le chlorure en contact avec l'escarre pendant quelques minutes, on fera une ablution à grande eau.
3" La cautérisation et l'application de chlorure seront ainsi faites deux fois par jour; dans l'intervalle, on fera deux ou trois fois des injections à grande eau avec l'eau simple ou avec l'eau d'orge mêlée de miel rosat, ou mieux encore une forte décoction de quinquina.
k° La tisane sera une infusion de quinquina faite à froid , ou bien une infusion de tilleul et de feuilles d'oranger avec addition de 60 grammes de sirop de quinquina par demi-litre. L'enfant boira à sa soif.
5° Toutes les deux heures on fera prendre 10 centigrammes de sulfate de quinine dans une cuillerée de confiture, de manière à ce que l'enfant en prenne 50 centigrammes dans la journée. On pourra remplacer ces prises par deux quarts de lavements donnés, l'un le malin, l'autre le soir, et contenant chacun 30 centigrammes de la même substance.
On pourra remplacer le sulfate de quinine par la préparation suivante :
Extrait de quinquina 3 grammes.
Eau de cannelle 60 grammes.
Sirop d'écorce d'orange 30 grammes.
On en donnera une cuillerée à thé toutes les deux heures aux plus petits enfants, une cuillerée un peu plus grande aux enfants plus bgés.
6° La nourriture sera substantielle : bouillon, potages, hachis de viande, un peu de vin de Bordeaux ou de vin d'Espagne.
7° La chambre sera vaste, aérée ; on en renouvellera l'air autant que possible, sans cependant établir autour du malade des courants d'air qui pourraient déterminer une pneumonie toujours imminente. On maintiendra l'enfant dans la plus grande propreté, en ayant soin de renouveler souvent les linges sur lesquels s'écoulent la salive et les débris putrilagineux, etc.
La médication précédente sera continuée tous les jours, jusqu'à ce qu'il s'établisse un changement notable en mieux ou en pire.
Dans le premier cas, si la gangrène se limite, si les escarres se dé-
tachent, on suspendra les cautérisations ; on continuera le chlorure de chaux et le reste de la médication.
Dans le second, dès qu'il se sera formé une escarre à l'extérieur, on l'incisera crucialement, on enlèvera avec des ciseaux le plus possible des parties mortifiées et on portera à l'intérieur un pinceau chargé des mêmes caustiques que ci-dessus, ou bien un bouton de feu ; puis on mettra dans l'ouverture de la poudre de quinquina qu'on maintiendra au moyen d'une plaque de diachylon ou à l'aide de boulettes de charpie trempées dans une solution de chlorure d'oxyde de sodium. On cautérisera de nouveau par les mêmes moyens et le plus profondément possible les portions de la muqueuse buccale prêtes à se mortifier ; on ne craindra pas de toucher les os dénudés.
La médication générale ne sera pas changée.
On continuera ainsi jusqu'à la chute de l'escarre; enfin, lorsqu'elle sera tombée , on cautérisera les bords de a plaie et toutes les parties malades accessibles à la vue.
