CHAPITRE lï

La gangrène du poumon n'est pas fréquente; elle est toujours ou presque toujours secondaire, et échappe souvent à nos moyens d'investigation. Dans d'autres cas cependant elle constitue une maladie bien tranchée, et présente des symptômes qui ne permettent pas de la méconnaître (1).

Art. I. — Anatomie pathologique.

Le tissu pulmonaire gangrené, considérablement ramolli, est constitué par un détritus pulpeux, de couleur variable , depuis le gris jaune ou verdàtre jusqu'au vert foncé presque noir ardoisé ; il exhale une odeur caractéristique, fétide et insupportable. Dans ce tissu, complètement désorganisé, on ne saurait reconnaître aucun des éléments primitifs qui le constituaient; il n'existe aucune trace de vésicules

(1) Les matériaux qui nous ont servi pour étudier la gangrène (lu poumon se composent de onze observations qui nous appartiennent et de cinq autres que nous avons trouvées dans la Lancelle française, la Gazelle médicale, les Bulletins de la Société analomiquc et l'ouvrage de M. Berton. Ces faits ont été recueillis par les docteurs Constant, Chavignez et Berton. Nous avons en outre consulté deux notes succinctes publiées par MM. Behier et Boudet. Toutes ces observations n'étant pas également complètes, la proportion numérique que nous donnerons dans notre analyse ne sera pas toujours la même.

pulmonaires, de bronches, de vaisseaux, ni même de tissu cellulaire; il reste seulement un putrilage humide qui s'enlève avec facilité à la moindre traction. D'abord adhérent au tissu pulmonaire environnant, il s'en isole peu à peu, d'où il résulte une excavation de forme et d'étendue variables remplie, soit d'une sorte de bourbillon gangrené , soit d'un détritus presque liquide; ses parois molles et tomenteuses, formées par une épaisseur plus ou moins grande de tissu pulmonaire gangrené, ou seulement hépatisé, présentent toujours des lambeaux putrilagineux ; rarement sa surface interne est tapissée d'une membrane blanche ou jaune, épaisse, mais friable et molle ; souvent elle est traversée par des brides de volume variable et constituées, soit par des débris pulmonaires frappés de gangrène, soit par des vaisseaux : une fois nous en avons trouvé un perméable et rempli de sang liquide.

Ainsi la gangrène du poumon se présente sous deux formes qui succèdent l'une à l'autre: 1° tissu gangréneux ; 2° excavation ou caverne gangreneuse. Les parties du poumon qui entourent la mortification offrent des altérations très différentes: tantôt il existeun simple engouement séreux sanguinolent, dont la teinte est .violacée, ardoisée et livide; dans d'autres circonstances on voit le tissu pulmonaire ambiant gorgé de sang noir et comme apoplectique; plus souvent il est hépatisé, congestionné ou carnifié, et unephlegmasie plus ou moins étendue environne la gangrène; il est même parfois facile de voir que si la vie avait duré quelques jours déplus, ce tissu hépatisé se serait converti en gangrène; il est, en effet, d'un rouge terne, extrêmement friable, et si on l'isole des tissus mortifiés il exhale une odeur qui, sans être caractéristique, est déjà très fétide.

Ces différents états du tissu pulmonaire environnant la gangrène semblent déjà indiquer les diverses manières dont elle débute, c'est-àdire d'emblée etsans travail inflammatoire préalable, ou bien à la suite d'une apoplexie pulmonaire ou d'une pneumonie. Cette question sera discutée ailleurs.

Tel est, en abrégé, l'aspect de la gangrène du poumon ; reste à en étudier la forme, l'étendue, le siège et la distribution.

Laënnec a reconnu chez l'adulte deux formes, l'une circonscrite et l'autre non circonscrite : division applicable chez l'enfant et qui répond aux pneumonies lobulaire et lobaire ; seulement, dans la première espèce de Laënnec, il n'existequ'un seulnoyau gangréneux, tandis que dans les exemples que nous avons sous les yeux il se forme toujours plusieurs noyaux disséminés. Dans la seconde espèce, une grande partie d'un lobe est envahie par la mortification, et en général, mais non toujours, elle est la seule.

Voici les différentes apparences que présentent ces deux formes:

1° La plus simple de toutes consiste dans quelques stries verdàtres, formées par un liquide à odeur gangreneuse, et situées au centre de

/l06 POITRINE.

noyaux de broncho-pneumonie : ces stries ne paraissent pas communiniquer avec les bronches.

2° D'autres poumons nous ont présenté un nombre variable de noyaux d'apoplexie ou de broncho-pneumonie d'une couleur rouge foncé, presque noire ; au centre de plusieurs se trouvaient de très petites excavations contenant un liquide rouge brun et sanieux, ou bien un détritus noirâtre ayant l'odeur gangreneuse ; plusieurs de ces cavités ou abcès gangréneux communiquaient avec les bronches, dont la couleur était foncée et livide, mais qui n'étaient pas mortifiées, et souvent ne contenaient pas encore de détritus putrilagineux. Ces abcès gangréneux étaient disséminés plusieurs dans un lobe, dans un poumon ou même dans les deux poumons, les uns plus avancés , les autres moins, fait qui prouvait qu'ils ne s'étaient pas développés simultanément, mais bien qu'ils étaient le résultat de plusieurs mortifications successives. Une fois nous avons rencontré des abcès véritables , mélangés aux abcès gangréneux.

3" Ailleurs nous avons trouvé un noyau considérable de pneumonie lobulaire au deuxième ou au troisième degré, contenant à son centre un ou plusieurs ahcès gangréneux, en sorte qu'il existait autour d'eux une grande quantité de tissu hépatisé et sur le point de se mortifier. Dans ce cas encore la gangrène pouvait être multiple dans le même poumon ou dans les deux.

W Nous avons vu aussi de véritables excavations ou cavernes gangreneuses existant tantôt seules, tantôt multiples ; de forme régulière ou anfractueuses , de capacité très variable, depuis celle d'une petite noix jusqu'à celle d'une petite orange et plus, occupant alors la totalité ou la presque totalité d'un ou de deux lobes. Dans les cas de cette nature, le tissu environnant est quelquefois seulement engoué de sang ou de sérosité, ou bien il est carnifié ou hépatisé. Les bronches s'ouvrent largement dans l'excavation, prennent une teinte violet foncé, ou même sont gangrenées avant d'arriver jusqu'à la caverne. Cette variété, sauf l'étendue, se rapproche des précédentes ; mais elle en diffère parce qu'elle peut être lobaire, tandis que les trois premières sont toujours lobulaires.

5° Dans une cinquième forme, la gangrène atteint les parois d'une excavation tuberculeuse : cette espèce a été décrite par Laënnec. Mais dans ses observations la gangrène était peu importante à côté de la maladie tuberculeuse; dans les nôtres la gangrène était étendue et bien plus considérable que îatuberculisation. Ainsi, clans un cas, la caverne était toute gangreneuse ; et à son centre se trouvait une petite masse libre de tous côtés, très molle, de couleur jaune et d'apparence tuberculeuse; il en était de même dans un fait cité par Boudet. Dans un second exemple, la caverne avait une de ses parois formée de tissu gris demi-transparent, parsemé de quelques tubercules miliaires, les autres parois étant simplement gangreneuses.

6° Dans une dernière forme, la cavité gangreneuse était située près de la surface pleurale, et il s'était fait une perforation de la plèvre, d'où résultait une communication avec la cavité. Nous en parlerons plus au long dans le chapitre destiné à la gangrène de la plèvre (1).

La description de Boudet ne s'éloigne pas beaucoup de la nôtre. Il a observé : 1° la forme deplaques, caractérisée par une escarre obronde superficielle ; 2° la forme en noyaux, rappelant la pneumonie lobulaire; 3° la forme diffuse, dans laquelle la gangrène disséminée, irrégulière, laisse une excavation plus ou moins considérable. Boudet a fait observer que la gangrène avait une grande tendance à se rapprocher de la plèvre.

Si nous nous en rapportions à nos seules observations, nous dirions que la gangrène envahit plus fréquemment le poumon droit que le gauche dans une proportion considérable, et qu'il est rare de la constater dans les deux, poumons à la fois (2) ; nous dirions encore qu'elle siège à peu près aussi souvent dans le lobe supérieur que dans l'inférieur (3).

(1) Nos observations étant peu nombreuses, nous ne voudrions pas généraliser : aussi nous donnons ici les chiffres de ces diverses formes chez dix-sept malades dont l'autopsie a été décrite avec soin :

Stries gangreneuses dans une pneumonie lobulaire 1

Abcès gangréneux dans une pneumonie ou une apoplexie tabulaire.. 2 Gros noyaux de pneumonie lobulaire avec plusieurs abcès gangréneux. 2

Caverne gangreneuse entourée de pneumonie 4

Caverne gangréneuse entourée de tissu carnifié . 2

Caverne gangréneuse avec peu ou pas de pneumonie autour. . . 4

Caverne gangréno-tuberculeuse 3

Caverne gangréneuse avec perforation pleurale 2

Perforation pleurale sans caverne proprement dite 1

Le nombre total forme vingt et un au lieu de dix-sept , parce que trois de nos malades présentaient plusieurs des formes de la gangrène; l'un d'eux même, ayant une caverne gangréuo-tuberculeuse avec perforation pleurale sans pneumonie autour, répondait ainsi à trois divisions. On comprend, du reste, facilement que, dans les paragraphes précédents, nous n'avons pas voulu établir six espèces de gangrènes différentes, mais seulement indiquer comment la mortification était distribuée chez les divers malades que nous avons observés.

(2) Dans seize cas où l'on a examiné les deux poumons et noté exactement le eiége de la gangrène à droite ou à gauche, elle occupait :

Poumon droit 10 Poumon gauche 4,

Les deux poumons 2

(3) Lobe supérieur droit .... 4 Lobe supérieur gauche. . . 2 Lobe inférieur droit .... 3 Lobe inférieur gauche. . . 1 Lobes supérieur et inférieur droits. 1 Presque tout le poumon. . I Lobes supérieur et moyen droits. 1

Les trois lobes. ..... 1

Lobes inférieurs des deux poumons 1

Disséminée dans tous les lobes des deux poumons. . . . 1 Les résultats obtenus par M. Boudet différaut un peu des nôtres, nous les

/lOS

Les enfants dont le poumon est ainsi mortifié dans une étendue plus ou moins considérable présentent toujours, soit dans le même organe , soit dans plusieurs autres, des lésions notables dont nous devons entretenir brièvement nos lecteurs. Ainsi :

1° On trouve, soit dans le poumon malade, soit dans celui du côté opposé, une pneumonie lobulaire , ou une splénisation plus ou moins considérable, et il est quelquefois évident qu'elle s'est développée après Ja gangrène. Ainsi, cbez deux malades affectés d'une gangrène considérable, l'une sans pneumonie, l'autre au centre d'une pneumonie lobaire près de se mortifier, nous trouvâmes des noyaux isolés de pneumonie lobulaire, d'apparence assez récente pour nous donner la certitude qu'ils étaient postérieurs à la gangrène.

2° Quand il y a épanchement pleurétique, la gangrène coïncide avec la carnification.

3° Nous avons déjà noté l'œdème qui environne la gangrène ; ajoutons qu'il est assez souvent général, avec ou sans pneumonie , que trois ibis même sur treize il s'était fait du côté opposé.

h" Les bronches étaient presque toujours malades, soit autour de la gangrène, soit loin d'elle. Le plus souvent enflammées, quelquefois dilatées, elles avaient une teinte violette, et contenaient ou non du putrilage gangréneux ; deux fois elles étaient mortifiées dans une partie de leur trajet, une fois perforées d'une ulcération latérale qui aboutissait à une excavation gangreneuse.

5° Les plèvres ne présentaient d'habitude que des lésions tout à fait ' étrangères à la gangrène, telles que des anciennes adhérences. Cependant, outre les trois exemples de perforation que nous avons déjà cités, nous avons constaté trois fois une véritable gangrène de cette membrane du même côté que le poumon mortifié ou du côté opposé, et une fois un épanchement sanieux grisâtre.

6° Les ganglions bronchiques ont été souvent al térés. Sur quatorze malades, quatre fois ils étaient enflammés, quatre fois tuberculeux, et deux fois gangrenés. N'ayant pas l'occasion de revenir plus tard surce genre de lésion , nous donnons ici la description de la gangrène ganglionnaire chez un malade. Dans l'autre fait, que nous avons emprunté à la

donnons seulement à litre de renseignement. La gangrèue occupait sur cinq malades :

Lobe supérieur .

Lobe moyen. . .

Lobe inférieur. .

Un seul poumon.

Les deux poumons.

Poumon droit. .

Gauclic. . . .

l es deux. . . .

Lancette, il est dit seulement que quelques uns des ganglions bronchiques présentaient un détritus gangréneux.

Dans l'exemple qui nous appartient :

Il s'agit d'un enfant de huit ans pris de gangrène du poumon dans le cours d'une tuberculisalion générale. Les deux plèvres costale et pulmonaire sont unies par des plaques tuberculeuses épaisses et solides. En détruisant ces adhérences, on arrive près de la racine des bronches sur un ganglion qui est placé le long de la face interne du poumon , et qui, ouvert, laisse voir une cavité presque vide, à parois noires, fétides, d'aspect et d'odeur gangreneuse. Cette cavité a environ k centimètres de hauteur; par sa partie supérieure, elle s'ouvre dans la bronche gauche presque au niveau de sa séparation avec la droite, au moyen d'une ouverture peu considérable; par sa partie inférieure, elle se termine dans un ganglion bronchique tuberculeux et à demi ramolli.

Il est curieux de voir que dans ce cas la gangrène du ganglion a déterminé une lésion tout à fait identique avec celle que nous décrirons plus tard à propos de la tuberculisation de ces organes. Sans doute il faut attribuer la perforation de la bronche, dans le seul cas que nous avons eu occasion de voir, à la marche rapide de la gangrène.

7° Neuf fois sur seize nous avons constaté une lésion du tube digestif, inflammation ou ramollissement; et une fois, dans l'un des exemples que nous avons empruntés à la Lancette, il coexistait une méningite chronique.

8° Jusqu'ici nous n'avons pas parlé de la coïncidence des tubercules avec la gangrène; ce sujet mérite cependant quelques détails qui serviront à confirmer ce que nous avons avancé dans nos préliminaires. Sur dix-sept malades, sept ne présentaient de tubercules dans aucun organe: proportion peu considérable, il est vrai; mais qui indique bien que la gangrène, affection d'ailleurs si rare, n'est nullement repoussée par la tuberculisation, et qu'au contraire ces deux maladies, souvent concomitantes, ne se contrarient pas dans leur développement. Nous comptons donc dix tuberculeux sur dix-sept gangrènes du poumon: deux fois la tuberculisation était considérable, deux autres fois elle était moyenne, et chez l'un des deux malades elle était aiguë; dans cinq autres observations les tubercules étaient peu nombreux et une fois crétacés. Chez l'un de ces malades une masse tuberculeuse semblait elle-même être tombée en gangrène (voyez le chapitre suivant: Gangrène de la plèvre, p. 421). Dans un cas il n'est pas fait mention de la nature de la tuberculisation.

9° Enfin bon nombre de nos malades présentaient conjointement avec la mortification du poumon celle d'un ou de plusieurs autresorganes(l).

(1) Sur dix-huit gangrènes du poumon, la gangrène existait dix fois dans d'autres organes.

Gangrène de la bouche 3

— du pharynx 1

La gangrène des autres organes a lieu, tantôt dans un point éloigné du poumon, tantôt au contraire dans son voisinage: dans ce dernier cas la maladie s'étend par contact pour ainsi dire , et il est probable que la plupart des organes contenus dans la cavité thoracique peuvent en offrir les traces. Nous avons cité tout à l'heure la gangrène de la plèvre, nous devonsy joindre celle de l'œsophage. MM. Béhier et Boudet ont communiqué à la Société anatomique deux exemples remarquables dans lesquels la gangrène s'était étendue à la portion de l'œsophage en contact avec le poumon malade et en avait déterminé la perforation. Dans un fait de M. Chavignez, elle avait gagné jusqu'aux muscles intercostaux.

Art. II. — Symptômes.

Nous ne pouvons donner que peu de détails sur lasymptomatologie de la gangrène pulmonaire; presque toujours, en effet, la maladie nous a échappé, et l'autopsie seule nous a révélé son existence. Nous croyons donc que de nouvelles recherches sont nécessaires pour mettre les praticiens à même de reconnaître cette affection , dont le diagnostic est beaucoup plus difficile à établir chez l'enfant que chez l'adulte.

§ I. Symptômes physiques. — L'auscultation et la percussion isoléessont presque inutiles pour reconnaître la gangrène du poumon; les symptômes qu'elles fournissent sont nuls ou sont ceux de la pneumonie lobâifé ou lobulaire. Voici ce que nous avons pu observer. Les enfants qui avaientunegangrènelobulairedisséminéenenousontofferlquedes râles sonores ou humides en abondance variable; sans respiration bronchique et avec sonorité normale dans toutes les parties du thorax. Lorsque l'excavation gangréneuse était considérable, qu'il y eût ou non pneumonie autour, nous avons constaté du râle sous-crépitant, de la respiration bronchique, delamalité, et aucun signe d'excavation pulmonaire, en sorte que nous avons constamment cru à l'existence d'une pneumonie. Cependant un enfant de deux ans et demi, qui avait une caverne gangreneuse sans pneumonie, nous offrit cinq jours avant sa mort un râle muqueux peu abondant avec un retentissement considérable de la voix. En outre un des malades, dont nous avons emprunté l'observation à la Lancette, présenta d'abord du râle crépitant, puis du gargouillement et une pectoriloquie douteuse.

Gangrène de l'œsophage 2

— du larynx et du pharynx 1

— des ganglions bronchiques et de la plèvre 1

— des ganglions bronchiques de la plèvre et de

l'œsophage 1

— de la plèvre 1

Ce nombre est considérable, si l'on pense que la gangrène est rare d'une manière générale.

Dans les faits rapportés par MM. Berton , Chavignez et dans une observation de Boudet, les symptômes stéthoscopiques ont été assez caractéristiques, et leur coïcidence avec une expectoration gangreneuse ne pouvait pas laisser de doute sur le diagnostic. Dans le premier cas on nota d'abord de la faiblesse du bruit respiratoire au sommet du poumon droit, puis de la matité et du râle sous-crépitant qui se transforma en râle muqueus. Dans le second on nota d'abord des signes de pleuro-pneumonie, puis des symptômes de pneumo-tborax bien caractérisés et du gargouillement. Dans le troisième, Boudet constata de la matité et de l'absence de bruit respiratoire bientôt suivies de gargouillement au niveau du mamelon droit.

Enfin, nous remarquons d'une manière générale que les signes ont été moins apparents que ne semblait devoir le faire penser l'étendue des lésions, et que, dans un petit nombre de cas, ils ont eu surtout une durée moindre que pour une pneumonie ordinaire de la même étendue. Ces remarques nous seront bientôt utiles.

§ II. Signes rationnels. — 1° Toux. — Ce symptôme, en général bien moins important que dans la pneumonie, a plusieurs fois manqué; chez d'autres malades la toux a été rare; cinq fois seulement abondante et grasse sans caractère particulier. Cependant chez un malade qui avait une tuberculisation générale grave, la toux prit le caractère de quinte tellement prononcé qu'on crut aune coqueluche.

2° Dyspnée. — Dans les observations que nous avons sous les yeux, la gangrène du poumon n'a déterminé une dyspnée notable que lorsqu'elle était très étendue. Dans les cas contraires, la respiration ne s'élevait pas à plus de 2h à 32 par minute, à moins que la pneumonie ne fût considérable.

3° Expectoration. — Quatre malades sur seize ont craché du sang en abondance variable. Chez l'un, l'expectoration, séreuse d'abord, puis purulente, se mêla pendant sept jours avant la mort d'une certaine quantité de sang liquide non combiné, et qui devint très fétide les deux derniers jours. Les trois autres enfants eurent une véritable hémorrhagie, qui, chez l'un d'eux, parut marquer le début de la gangrène, et s'éleva h plusieurs palettes : le sang , d'abord pur, devint ensuite de plus en plus noir et fétide. 11 est certainement remarquable (pie l'hémoptysie, si rare chez les enfants, se soit montrée si fréquente dans la gangrène du poumon ; c'est, ert effet, une forte proportion que celle de quatre sur seize, si on la compare à celle que nous avons donnée pour les autres affections thoraciques. D'autre part nous notons encore les circonstances au milieu desquelles se sont faites ces hémoptysies. Chez deux malades elle survient pendant le cours d'une pneumonie bien établie, et ce n'est que plus tard que le sang expectoré prend une odeur fétide ; chez le troisième enfant, qui était entré à l'hôpital pour une tuberculisation des ganglions axillair-es, la marche de l'hémoptysie fut plus singulière : l'enfant venait de déjeuner suivant son habitude, et

sans présenter aucun symptôme morbide; une heure après il est pris de frisson et de pâleur extrême, puis survient une hémoptysie qui se renouvelle fréquemment dans la journée et la nuit; il meurt vingt et une heures après le début des accidents. Il existait une caverne gangrénotuberculeuse et une perforation vasculaire.

Ces trois faits, joints à un autre exemple de noyaux apoplectiques devenus gangréneux , nous porteraient à croire que la gangrène pouvait bien ici être survenue à la suite de l'hémoptysie, et reconnaître pour cause la putréfaction du sang épanché dans le poumon (1). Cette présomption n'est, du reste, justifiée que parce que rien n'indiquait l'existence de la gangrène avant le début de l'hémorrhagie ; tandis que plus tard l'odeur contractée par l'expectoration devint caractéristique chez deux de ces malades. Toutefois, dans l'observation de M. Berton , une expectoration brunâtre, fétide, indice évident d'une gangrène, existait déjà depuis sept ou huit jours, lorsque l'enfant cracha un verre de sang noir.

Enfin, nous devons faire remarquer la différence qui existe ici entre la gangrène de la bouche et celle du poumon. Dans la première il se fait très rarement des hémorrhagies, car les vaisseaux sont oblitérés; dans la seconde, il peut se faire des pertes sanguines abondantes: nous avons vu, en effet, une caverne gangréneuse traversée par des vaisseaux perméables.

Devons-nous attribuer ce fait au volume plus considérable des vaisseaux qui n'ont pas pu s'oblitérer, ou bien devons-nous le regarder comme une preuve que l'hémorrhagie précède la gangrène?

Dans deux observations on nota une expectoration de crachats grisâtres, sanieux, exhalant l'odeur des matières animales en putréfaction; elle persista plusieurs jours.

k° Haleine. — La fétidité gangréneuse de l'haleine, caractère si important pour reconnaître la mortification du poumon chez l'adulte, manque souvent chez l'enfant. Cinq malades seulement, sur seize, nous ont offert ce symptôme; trois autres avaient seulement l'haleine très fétide. Ce caractère perd de son importance, à cause de sa rareté, et aussi parce qu'il peut dépendre d'une stomatite, d'unegangrène de la bouche, du pharynx, du larynx, des bronches, de l'œsophage. Cependant il ne manque pas d'une certaine valeur, ainsi que nous l'établirons au chapitre du diagnostic.

5" Aspect général et faciès. — Presque tous nos malades étaient dans

(1) D'après M. le docteur G enest {Gazette médicale, 1836, p. 593), l'apoplexie pulmonaire serait, chez l'adulte, une cause fréquente de gangrène du poumon, et les caractères anatomiques de la maladie présenteraient quelques particularités que nous n'avons pas toujours eu occasion de constater dans les faits précédents. Ainsi le tissu du poumon qui environne la caverne serait carnifié, et à côté du foyer gangreneux existeraient des foyers apoplectiques encore intacts.

un état de prostration très notable; leur figure était abattue ou souffrante et grippée, hippocratique même ; ils restaient dans leur lit absorbés et sans forces. Presque tous avaient la figure pâle, surtout au masque; quelques uns avaient le teint livide ou plombé, 'd'autres les lèvres croùteuses et sanglantes, plusieurs le trait nasal très prononcé. Le plus habituellement le développement de la gangrène pulmonaire imprimait au faciès un cachet tout particulier de détérioration , de souffrance, de stupeur même, à tel point que l'un de nos malades avait les traits tellement altérés qu'on le reconnaissait à peine ; il est vrai que chez cet enfant la gangrène avait déterminé un pneumothorax.

6° Fièvre. — Le pouls, toujours petit pendant les derniers jours de la vie, était ordinairementfréquent et s'élevait progressivement jusqu'à la mort de 100 à 120, IZiO, 160 ; deux fois cependant nous l'avons vu s'abaisser de 100 à 80 ; etde 140 à 100, 60, 52. La chaleur était en général vive, et la peau était sèche et terreuse, ou plus souvent couverte de sueurs ou d'une moiteur collante; une fois seulement les sueurs étaient froides et visqueuses.

7° Les symptômes fournis par les autres organes étaient la suite des maladies concomitantes beaucoup plutôt que de la gangrène. Cependant chez trois malades la langue était collante ou sèche, rouge et fuligineuse; les dents étaient fuligineuses chez un quatrième. Chez presque tous la soif était vive, l'appétit nul, le dévoiement abondant, qu'il y eût ou non lésion de l'intestin. Toutefois chez un enfant la diarrhée qui avait précédé le début se suspendit lors de l'invasion. Un seul eut de l'agitation alternant avec de l'assoupissement ; un autre, un peu de délire ; un troisième, des symptômes cérébraux graves, signes de méningite chronique.

L'énumération rapide que nous venons de faire des symptômes de la gangrène démontre qu'il est impossible de tracer un tableau exact de la maladie, dont il est déjà bien difficile d'établir le diagnostic dans un petit nombre de cas donnés; nous ne saurions donc rien dire sur les formes ni sur la durée présumable de cette maladie.

Art, Sïî. — Kiagoosîic.

Comme il n'existe pas de signe pathognomonique de la gangrène du poumon, on doit chercher à établir le diagnostic en groupant plusieurs des symptômes: ainsi, lorsqu'un enfant atteint d'une pneumonie primitive ou secondaire, tombe dans la prostration et l'abattement, lorsque ses traits changent, lorsque son haleine devient fétide, et qu'aucun phénomène morbide n'indique la lésion d'un autre organe, il faut craindre le développement d'une gangrène pulmonaire. Si l'haleine devient gangréneuse, le diagnostic sera plus positif, surtout s'il n'existe pas une stomatite, une gangrène de la bouche ou du pharynx, et si la

UlU POITRINE.

voix n'indique aucune lésion laryngée. Ici encore il pourrait y avoir gangrène des bronches ou de l'œsophage ; mais ces cas sont si rares, et l'erreur si peu préjudiciable, qu'on peut s'arrêter alors à l'idée d'une gangrène pulmonaire. Le diagnostic est tout à fait certain, s'il se fait une hémoptysie, et si le sang ou l'expectoration prennent la fétidité gangréneuse. Si les crachats sont sanieux, grisâtres, on pourra croire à la formation d'une excavation pulmonaire, lorsque les râles humides se transformeront en gargouillement.

Art. IV. — Complications, — Pronostic.

Peu de complications appartiennent en propre à la gangrène, qui est déjà une maladie secondaire. Nous nous contenterons de rappeler que nous avons noté des pneumonies survenues pendant l'évolution de la gangrène ; et, d'une autre part, que la mortification, en s'étendant vers les plèvres, en détermine la perforation, d'où résulte un pneumo-thorax ; elle peut aussi gagner l'œsophage et établir une communication entre cet organe et le poumon. Dans le fait rapporté par M. Béhier, il s'agit d'un jeune enfant qui rendit d'abord des crachats noirâtres excessivement fétides ; ils se supprimèrent et furent remplacés par des selles présentant la même coloration etlamême odeur. Toutefois, dans l'un des exemples publiés par la Lancette, la plèvre s'était perforée en deux endroits sans qu'il en fût résulté un épanchement d'air. Nous verrons plus tard des cas analogues dans latuberculisation.

Le pronostic de la gangrène pulmonaire est certainement très grave, puisque dans tous les exemples que nous possédons l'issue a été funeste ; cependant nous concevons parfaitement la possibilité de la guérison, et peut-être que la difficulté du diagnostic est l'obstacle qui empêche de constater les cas terminés par le retour à la santé. Ainsi nous possédons une observation que nous n'avons pas fait rentrer dans celles qui nous occupent actuellement, mais que nous avons cru être une gangrène du poumon guérie. En voici l'extrait:

11 s'agit d'une jeune fille de six ans, teigneuse, qui fut prise de la rougeoie au milieu de la bonne santé. Pendant le cours de l'éruption, il survint une pneumonie. Nous ne vîmes l'enfant que le septième jour de la maladie; alors elle avait une fièvre très vive, une oppression extrême, l'haleine d'une fétidilé gangréneuse insupportable ; les amygdales étaient gonflées, mais nulle trace de gangrène n'existait dans la boucbe ni dans la gorge. Au contraire, nous trouvâmes dans le poumon les signes évidents d'une pneumonie qui ne tarda pas à se fixer au sommet ; les symptômes persistèrent ; l'haleine conserva le caractère gangréneux quelques jours, puis devint de moins en moins félide, en sorte qu'elle n'offrait plus aucune odeur le quinzième jour de la maladie. Cependant l'enfant conservait de l'oppression, et les symptômes de la pneumonie persistèrent jusqu'au vingt-septième jour. Au cinquante-troisième, il existait encore du râle, que l'on perçut moins abondant jusqu'au soixante-treizième, jour de la sortie.

Dans ce cas, nous avons supposé que, lors de l'entrée de la malade à l'hôpital, il existait une gangrène du poumon, suite de la pneumonie rubéojique; qu'il se fit une excavation gangréneuse dont les débris furent ou résorbés ou avalés ; alors l'haleine cessa d'être gangréneuse; puis le long espace de temps pendant lequel on perçut encore les symptômes de pneumonie fut employé à la cicatrisation de la caverne. Mais n'ayant aucune preuve de la vérité de ces hypothèses, nous restons dans le doute, et nous nous contentons de regarder comme possible la guérison de la gangrène pulmonaire.

La terminaison funeste est annoncée par la teinte livide et plombée de la face, par la petitesse du pouls, par l'extrême dépression des forces, et par la persistance des hémorrhagies.

Ait. T. — Causes.

La gangrène du poumon peut-elle être primitive, ou bien est-elle la suite d'une pneumonie? Cette question, qui n'a pas été traitée dans notre chapitre de la Pneumonie trouve ici sa place.

Nous ne possédons aucun exemple de pneumonie primitive, terminée par la gangrène ; nous n'avons jamais vu non plus la gangrène se manifester d'emblée chez un individu parfaitement bien portant. Dans les observations de MM. Berton et Chavignez , l'état avant le début n'a malheureusement pas été noté d'une manière assez exacte pour que nous puissions résoudre la question. Toutefois, dans ces deux cas, avant l'invasion de la maladie, les enfants toussaient déjà depuis plusieurs mois, fait qui indiquait probablement un état morbide des bronches.

On comprend du reste l'extrême difficulté que l'on éprouve quand on veut décider si la gangrène est antérieure, concomitante ou postérieure à l'inflammation. En étudiant toutefois la marche des symptômes qui est bien exposée dans l'observation de M. Chavignez, nous serions portés à croire que dans ce cas la gangrène a succédé à l'inflammation.

Il s'agiten effet d'un garçon de quinze ans qui fut pris d'une violente pleuro-pneumoniegauche, et quelques jours plus tardd'une péricardite. Quinze jours après le début de la pneumonie , on constata du même côté des signes de pneumo-thorax ; en même temps une expectoration sanieuse grisâtre s'établit, l'haleine devint extrêmement fétide; cinquante-deux jours après ledébut des premiers accidents, et trente-deux après l'apparition de la gangrène, l'enfant succomba.

De même, dans une observation rapportée en détail par M. West(l), la gangrène paraît s'être développée à la suite d'une pneumonie primitive et au milieu du tissu hépatisé. La pneumonie, qui ne paraissait pas grave, fut traitée par les sangsues et le calomel. Au huitième

(l) West, Lectures on the diseases of children, p. 209.

jour de la maladie il survint une remarquable dépression des forces, et bientôt des ulcérations probablement gangreneuses des gencives. Aucun symptôme n'indiqua la gangrène du poumon qui fut trouvée à l'autopsie.

Il parait donc probable, ainsi que l'anatomie pathologique l'avait déjà prouvé, que la gangrène du poumon peut se développer au milieu d'une pneumonie ; nous avons aussi fait pressentir qu'elle peut succéder à un épanchement sanguin, ou au moins à une congestion apoplectique; il nous semble prouvé aussi qu'elle se développe parfois dans le tissu pulmonaire à peu près sain : l'absence de symptômes stéthoscopiques pendant la vie, de pneumonie ou d'apoplexie à l'ouverture du cadavre, suffisent pour appuyer cette opinion.

Mais là ne résident, pas les causes de la gangrène. Pourquoi le tissu pulmonaire sain, hépatiséou apoplectique, devient-il gangreneux? Il faut pour l'expliquer invoquer une influence générale.

Maladies antérieures. — Les fièvres éruptives sont, de toutes les maladies, celles qui déterminent le plus souvent cet état généralqui prédispose à la gangrène, et parmi elles la rougeole est certainement celle qui jouit le plus de ce privilège. Cette remarque a été depuis nous répétée par Boudet. Viennent ensuite la tuberculisation et les lésions chroniques des intestins. Nous rapprochons des fièvres éruptives une entérite typhoïde qui s'est compliquée de gangrène du poumon. Les faits que nous possédons, bien que peu nombreux, confirment tout à fait les idées générales que nous avons émises au sujet de la gangrène (1). (Voy. Prél im inaires. )

Circonstances hygiéniques. — Plusieurs des enfants vivaient au milieu de l'entourage le plus défavorable à la conservation d'une bonne santé : mauvaise nourriture, malpropreté, séjour clans une chambre humide, sombre, peu aérée. Cependant tous ne réunissaient pas des conditions aussi mauvaises, en sorte que cette cause prédisposante ne saurait à elle seule expliquer le développement de la gangrène.

Age. — Sexe. — Nous possédons des exemples de gangrène depuis l'âge de deux ans et demi jusqu'à quinze ans ; cependant la maladie est

t (I) Sur seize malades nous comptons :

Rougeole avec ou sans pneumonie 3

Variole suivie de scarlatine anormale 1

Scarlatine suivie de vàrioloïde et de rougeole terminale. . . 1

Entérite typhoïde 1

Tuberculisation aiguë avec colite 1

Tuberculisation générale ou partielle avec ou sans pneumonie. 3

Colite et dépérissement général 2

Méningite chronique I

Bronchite probable 1

Plcuro-pneumonie 1

plus fréquente de six à quinze ans qu'au-dessous de cet âge. Nous comptons plus de garçons que de tilles (1 ).

Lorsqu'une maladie échappe au diagnostic et ne peut être reconnue qu'à l'autopsie, il est impossible de tracer des règles de traitement : aussi n'est-ce que par analogie que l'on peut indiquer une médication à essayer dans les cas où l'on arriverait à constater son existence. Remarquons tout d'abord qu'ici la première et la principale indication des gangrènes ne saurait être remplie; il serait impossible d'appliquer des topiques sur le siège du mal. On serait donc réduit à s'efforcer de remplir la seconde indication au moyen du traitement général; et en raisonnant par analogie, on doit penser que les toniques, utiles dans les gangrènes visibles à l'œil, le seraient encore dans celles des organes inaccessibles à la vue. Mais ces médicaments perdraient une grande partie de leur efficacité, n'étant plus soutenus par l'action locale exercée sur la gangrène. En outre, la mort survient toujours trop rapidement pour qu'on puisse espérer que le traitement général ait le temps de modifier la constitution de manière à déterminer la limitation de l'escarre.

Le traitement tonique a cependant été mis en usage chez quelques malades, et on y a joint (surtout chez l'adulte) l'emploi des désinfectants, et notamment des chlorures.

Donc si l'on venait à reconnaître l'existence de la gangrène pulmonaire, on pourrait faire la prescription suivante :

1° Faire sur le lit des aspersions de chlorure de soude, ou, suivant la méthode de Récamier, entourer le malade de vases d'où s'exhale du chlore.

2° S'il est possible, faire faire quelques inspirations chlorurées au moyen d'un appareil approprié.

3" Chaque heure donner une cuillerée à dessert de la potion suivante :

W Nourrir l'enfant de bouillon gras et , s'il se peut, de viande ; donner un peu de vin vieux.

Art. VI. — Traitement.

Julep gommeux

Extrait de quinquina. . .

Sirop d'écorces d'orange.

00 grammes.

2 grammes.

15 grammes.

(1) Age 2 ans 1/2.

sur 18 malades. 3 ans .

4 ans. .

9 ans.

10 ans.

12 ans.

6 ans.

8 ans.

ans.

13 ans.

lii ans.

Sexe. — 1 2 garçons,

i. — 6 filles,

Art. VII. — Historique. — Observation.

Un petit nombre des médecins qui ont écrit sur les maladies des entants a donné une description de la gangrène pulmonaire. Plusieurs, tels que MM. Taupin et lourdes, ont parlé de cette maladie d'une manière incidente à propos de la gangrène de la bouche. Nous avons eu l'occasion de citer le travail de Boudet (1), qui a observé cinq exemples de gangrène des poumons, et qui a insisté sur les formes anatomiques et sur la nature scorbutique de la maladie. Ce travail, sérieux comme tous ceux du même auteur, est utile à consulter.

Le chapitre que nous avons inséré dans notre première édition, est la monographie la plus complète qui , à notre connaissance, ait été publiée sur ce sujet. M. Barrier (2) n'a vu qu'un exemple de gangrène des poumons, et le chapitre qu'il a consacré à cette maladie est en grande partie extrait du nôtre. M. West (3) n'a observé aussi qu'un seul fait de gangrène pulmonaire qu'il a publié avec détails, et qu'il a fait suivre de quelques remarques sur l'ensemble de la maladie.

Observation. — Garçon de six ans. — Constitution délicate. — Symptômes de. pneumonie lobaire. — Hémoptysie considérable. — Gangrène énorme du poumon.

Chrétien, garçon, âgé de six ans, entré le 22 avril 1840.

Cet enfant, maigre et chétif, dont les yeux sont bleus, les cheveux blonds, la peau fine et blanche, dont le caractère est triste, et qui est enclin à la masturbation, habite depuis neuf mois avant son entrée dans une chambre sèche et assez aérée, mais constamment imprégnée d'une odeur fétide par le voisinage des lieux d'aisances.

Habituellement sujet au dévoiement, il est tombé malade deux mois avant son entrée à l'hôpital. Depuis lors, il a été pris d'une toux par quintes sans sifflement, suivie d'une expecloration blanchâtre claire, avec douleurs vagues dans la poilrine. Il avait une fièvre irrégulière avec rougeurs des joues par moments et sans sueurs nocturnes. L'appétit, sans être complètement perdu, était capricieux, la soif vive par moments. Il existait aussi un dévoiement peu abondant, deux ou trois selles dans les vingt-quatre heures. Il n'y avait pas de symptômes cérébraux ; seulement l'enfant dormait peu la nuit et était assoupi le jour. Depuis deux mois, l'amaigrissement était considérable, et avait toujours été en augmenlant.

A l'entrée, l'enfant est dans l'étal suivant: face très pâle, narines sèches et pulvérulentes, lèvres pâles et humides, décubitus dorsal gauche, forces un peu déprimées, chaleur assez vive; pouls à 120, peu développé; respiration à 36, régulière. Toux assez fréquente, sèche et sans expectoration. En avant à droite, la percussion est sonore et la respiration faible ; en arrière du même côté, dans toute la hauteur, la percussion est peu .sonore, et l'oreille perçoit une ex-

(1) Archives de médecine, août et septembre 1843.

(2) Traité des maladies des enfants, t. I, p. 329.

(3) Loc. cit., p. 208.

GANGRÈNE DU TOUMON. 419 piration bronchique profonde; il n'y a pas de râles. Aucun symptôme stéthoscopique du côté gauche.

La langue, humide, est blanche à la base et rouge au pourtour. La bouche est mauvaise, mais l'haleine n'est pas fétide. L'appétit est conservé; la soif est médiocre, les selles sont normales. (Mauve; demi-looch blanc; trois potages. )

Le même état persiste pendant plusieurs jours; le quatrième, les mêmes symptômes existent, sauf les modifications suivantes: les narines sont croûteuses, les lèvres sèches, les forces très déprimées, la chaleur médiocre. De nombreux sudamina existent sur le cou. La toux est suivie d'une expectoration abondante que nous ne voyons pas. En avant à droite, on entend quelques craquements par intervalles sous la clavicule ; en arrière, la respiration bronchique est surtout intense à la partie moyenne avec retentissement du cri. L'abdomen est généralement, mais peu, douloureux ; la soif est vive; il y a eu trois selles en dévoiement. ( Décoction blanche ; bain sulfureux ; lavement d'eau de son. )

Dans la nuit du cinquième au sixième jour, l'enfant expectore une grande quantité de sang qu'il dit avoir vomi , et le matin du sixième nous le trouvons dans l'état suivant: il est couché sans force sur le côté droit; sa figure et ses lèvres sont très pâles; son pouls est à 110, régulier. La chaleur est très vive au tronc, tandis que ses mains et sa figure sont couvertes d'une moiteur froide. Devant lui, son drap est souillé par une expectoration sale, sanglante, sanieuse et aérée. Dans le crachoir, nous trouvons environ trois palettes de caillot mêlés à une sanie rouge non aérée. L'auscultation fait percevoir des craquements muqueux sous les deux clavicules; et en arrière à droite, dans la moitié inférieure, une absence complète de bruit respiratoire; aa-dessus il existe des craquements assez abondants. Il n'y a pas de respiration bronchique ni de retentissement delà voix. La moitié inférieure est mate à la percussion. La langue est pâle; l'haleine n'est pas fétide; le ventre est assez gros, un peu tendu, généralement douloureux ; l'appétit est nul, la soif vive; les selles sont peu abondantes, et contiennent une petite quantité de sang, d'après le dire des infirmières. (Lichen d'Islande ; thériaque. )

Le septième jour, les symptômes sont peu différents: le pouls est à 108, petit, la chaleur très vive , les sueurs abondantes, les forces très déprimées, la toux fréquente. Une nouvelle bémorrhagie aussi considérable que la première a eu lieu ; le sang expectoré a une teinte beaucoup plus noire. La matité existe en arrière à droite dans presque toute la hauteur, mais surloutàla partie moyenne ; là nous percevons de la respiration bronchique et du râle sous-crépitant. A gauche en arrière, dans toute la hauteur, râle sous-crépitant assez abondant. La langue est noirâtre, la bouche mauvaise, l'haleine fétide, gangréneuse. Le ventre est affaissé, souple et indolent; le dévoiement est fréquent, liquide et d'un vert noirâtre. ( Mauve ; bain sulfureux. )

Le huitième jour, l'enfant est de plus en plus affaissé; il est couvert d'une sueur visqueuse. La toux est toujours fréquente, et l'expectoration est noire, écumeuse et très fétide. Dans la moitié supérieure droite de la poitrine, en arrière, la toux et la respiration ont un timbre métallique particulier; pas de râles; mêmes symptômes du reste. (Bain sulfureux ; extrait de ciguë, 10 centigr. dans une potion. ) L'état persista le même jusqu'au malin du neuvième jour, où l'enfant mourut

sans présenter d'autres phénomènes importants, Pendant tout îe temps de la

/(20 rOlTRINE.

maladie, il avait conservé toulesa connaissance, el avait toujours répondu a nos questions.

Autopsie vingt-huit heures après la mort , par un temps découvert, tiède et venteux.

Maigreur extrême ; très peu de roideur cadavérique dans les bras ; putréfaction très peu avancée de la paroi abdominale, plus étendue sur la paroi thoracique droite en arrière.

La plèvre droite présente des adhérences générales très intimes au moyen de plaques tuberculeuses inlrapleurales assez étendues, et d'un tissu cellulaire dense et serré.

Le poumon droit est lourd et précipite en totalité au fond de l'eau. Le lobe supérieur, confondu avec les autres, présente une hépatisalion d'un rouge assez clair , molle , gorgée de beaucoup de sanie grisâtre, et occupant tout le sommet dans l'étendue d'un gros œuf environ. Au bord antérieur, la pneumonie est moins avancée et gorgée de sérosité. Les trois quarts inférieurs du poumon sont occupés par une vaste excavation remplie d'un liquide noir grumeleux, à odeur extrêmement fétide et gangréneuse. Les parois de celte caverne sont à l'intérieur noires par places, grises en d'autres, très molles, et formées par un détritus gangréneux très abondant. Dans plusieurs points, ce détritus pulpeux est doublé par une couche jaune, molle, gangréneuse elle-même, et derrière celle-ci se trouve le tissu pulmonaire flasque prêt à se gangréner, et coutenant quelques tubercules miliaires.

Derrière la racine des bronches existe une petite portion de tissu pulmonaire hépatisé, lisse à la coupe, de couleur foncée, contenant quelques granulations jaunes, et à son centre une petite excavation qui communique avec la bronche mère du lobe par deux petites ulcérations latérales.

Les bronches de ce poumon sont d'un rouge violacé foncé ; celle couleur se mêle bientôt à une teinte d'un blanc jaunâtre mat, qui , après la première division bronchique, domine à mesure qu'on approche de la gangrène et finit par exister seule. La cavité des bronches contient le même liquide que l'excavation gangréneuse.

Le poumon gauche, généralement emphysémateux , est gorgé dans sa partie postérieure d'une notable quantité de sérosité sanguinolente.

Les ganglions bronchiques sont petits et grisâtres ; deux contiennent quelques petits tubercules miliaires crus.

Le cœur, de volume ordinaire, un peu flasque, renferme quelques caillots assez mous et du sang liquide.

La partie supérieure du tube digestif ne préseule aucune lésion importante ; mais le côlon est tapissé par une couche épaisse de mucus, et les trois quarts inférieurs offrent une coloration d'un rouge assez vif et intense, disposé par lignes longitudinales. Dans ces points, la muqueuse est un peu épaissie et très ramollie ; elle ne fournit aucun lambeau.

Le /"oie et la rate sont à l'état normal. Le rein gauche, assez volumineux, de consistance ferme dans toutes ses parties, est gorgé de sang, présente une arborisation très vive de la substance corticale, et une coloration rouge foncée ù la circonférence de la substance lubuleuse. Le bassinet est à peine injecté. Le rein droit est beaucoup moins gros el moins rouge que le gauche.

L'encéphale ne présente aucune autre lésion notable, qu'une quantité assez

abondante de sérosité dans toutes ses parties: la grande cavité arachnoïdienne en contient environ deux cuillerées à café. La première est soulevée par le liquide qui l'infiltré, et l'on en trouve environ quatre cuillerées à bouche dans les ventricules dilatés. La substance cérébrale est généralement flasque et piquetée.

Remarques. — Cette observation peut servir à justifier quelques unes des idées que nous avons émises dans le présent chapitre. Un enfant délicat, maladif, est pris d'une affection dont des renseignements peu précis ne nous permettent pas de déterminer la nature. Au bout de deux mois de maladie, nous le voyons, et nous constatons une pneumonie lobaire droite ; la réaction fébrile est peu intense, et l'aspect général de l'enfant, joint à la durée de la maladie, peut faire soupçonner que la pneumonie est tuberculeuse. Au bout de peu de jours il se fait une hémorrhagie très abondante; en même temps les signes stéthoscopiques changent, la respiration bronchique est remplacée par une absence de bruit respiratoire, la matité s'accroît; ce sont les signes d'un épanchement considérable ; l'hémoptysie peut nous faire croire que l'épanchement pleural est constitué par du sang. Cependant l'hémorrhagie continue, la respiration bronchique reparaît, puis s'étend au sommet du thorax, et l'haleine devient gangreneuse, l'expectoration persiste abondante et prend un aspect caractéristique ; il n'y avait plus de doute, il existait une gangrène du poumon. Mais comment les choses s'étaient-elles passées? L'autopsie le démontra. Il n'y avait pas d'épanchement pleural, mais bien une énorme excavation gangréneuse.

Il était certain dès lors que dans la pneumonie préexistante il s'était fait tout à coup un vaste foyer apoplectique rempli de caillots ; delà absence de respiration, matité; puis les efforts respiratoires ayant expulséunc partiede ces caillots, la respiration bronchique avait reparu, et s'était augmentée par une nouvelle pneumonie développée au sommet du poumon. Mais en même temps le mélange de l'air et du sang avait déterminé la putréfaction du caillot, et bientôt la gangrène des parois de la cavité qui le recélait.

On pensera peut-être que la gangrène préexistait à l'hémorrhagie ; nous ne le croyons pas, à cause de l'époque à laquelle est survenue la fétidité gangréneuse de l'haleine et de l'expectoration.