CHAPITRE IV

Cette maladie est rare dans l'enfance. On en trouve quelques observations éparses dans les journaux ou dans les thèses de médecine. La plu part ont été rassemblées par le docteur François dans son ouvragesur cette affection. Ces observations sont dues à MM. Allibert, Huguier, Bocquet, Solly (1). Mais nous devons faire remarquer que l'une des deux observations de M. Allibert a rapport au même enfant que celle publiée par M. Huguier ; la différence entre ces observations se trouve dans le nom de l'enfant et dans la longueur des détails ; mais l'âge, le

(1) Allibert, Recherches sur une occlusion peu connue des vaisseaux artériels, considérée comme cause de gangrène; Thèse, 25 avril 1818. Huguier, Journal hebdomadaire, t. VII, p. 42t. Bocquet, Bulletin des sciences médicales de la Société de médecine du département de VEure, dans Journal de Boyer, Corvisartet Leroux, p. 283, t. XVI. Solly, the Lancet, dans Archives, 3e série.

sexe, le service de l'hôpital, la date d'entrée, et tous les traits principaux de l'histoire des deux malades, sont d'une parfaite identité.

En outre, M. le docteur Nicod a lu à l'Académie de médecine une observation dont les Archives ont rapporté un extrait (1825, t. VII, p. Z166). «M. Nicod lit l'observation d'un enfant de trois ans qu'on » apporta à l'hôpital ayant la jambe gauche et le pied en partie spha- » célés. Il pratiqua l'amputation de la cuisse sans que le petit malade » parût ressentirbeaucoup de douleur de l'opération. Il s'écoula à peine » un peu de sang des vaisseaux du moignon. Dans la soirée, l'enfant » succomba, et l'on trouva à l'autopsie l'aorte ventrale, les iliaques, » et surtout celle du côté gauche, ainsi que les crurales, remplies par » un caillot consistant, facile à écraser entre les doigts et organisé. » Le lobe droit du cerveau était envahi presque en totalité par une » masse encéphaloïde ramollie à son centre. On ne sut pas d'une ma- » nière précise s'il y avait eu paralysie avant la mort, et si la sensibilité, » qui avait paru si obtuse pendant l'opération, était aussi affaiblie » depuis quelque temps. » Il est certainement à regretter que cette observation ne soit pas plus détaillée.

Toutes ces observations, jointes à une autre qui nous a été communiquée par le docteur Legendre, nous ont servi pour composer le chapitre qu'on va lire.

Art. I. — Anatomie pathologique.

Peau et tissus sous-cutanés. — Les observations que nous avons sous les yeux ne nous permettent guère de faire une description complète de l'état des tissus mortifiés : le petit nombre des faits et la brièveté des remarques anatomiques en sont la cause. Toutefois il nous paraît certain que la gangrène se présente sous deux formes, l'une humide, l'autre sèche.

Dans la première espèce, les parties gangrenées sont noires, ramollies, infiltrées d'une sérosité trouble et roussâtre ; elles exhalent l'odeur la plus infecte, et sont converties en un pulrilage qui ne permet pas d'y rien distinguer (pbs. de M. Huguier). Nous ne possédons qu'un seul exemple de la seconde forme; et dans ce cas l'état de sécheresse des parties nous a paru devoir être attribué à la médication siccative employée. Cependant il est probable que la gangrène spontanée peut être primitivement sèche. Cette opinion est justifiée quand on compare cette forme avec d'autres, et surtout avec la gangrène spontanée de l'adulte et du vieillard, qui prend quelquefois ce caractère. Voici la description des parties mortifiées dans le cas dont nous parlons. Elles différaient de ceux où la mortification est spontanément sèche par l'absence de l'odeur gangréneuse.

La peau de toute la jambe est mortifiée : sur les orteils, elle est ratatinée, noirâtre, momifiée ; ailleurs elle est transparente, dure, élas-

tique comme un morceau de parchemin et d'une couleur rougeàlre. A travers le derme devenu ainsi transparent, on aperçoit parfaitement des arborisations vasculaires très fines, noirâtres, formées par l'injection des radicules veineuses. La peau, doublée de son tissu adipeux, a la plus grande ressemblance avec un morceau de couenne de lard, et exhale une odeur de charcuterie des plus marquées.

La dessiccation a rendu apparentes les cloisons fibreuses de la face profonde du derme dans lesquelles se trouve emprisonnée une certaine quantité de graisse, et qui dans l'état naturel semblent appartenir au tissu cellulaire sous-cutané. Il en résulte que la peau, bien que desséchée et comme racornie, paraît plus épaisse que celle des parties environnantes.

Artères. — Lorsque l'état des vaisseaux a été recherché, on a trouvé les artères oblitérées par des caillots.

On a toujours vu la concrétion sanguine s'étendre clans l'artère iliaque et dans l'aorte, jusqu'à la seconde artère lombaire, ou même jusqu'au niveau des piliers du diaphragme. Elle occupe aussi la plupart des branches que fournissent ces vaisseaux, tantôt les oblitérant complètement dans la plus grande partie de leur étendue, tantôt pénétrant seulement dans leurs orifices.

La consistance des caillots était variable en différents points : tantôt ils étaient libres, tantôt légèrement adhérents aux parois artérielles ; les uns étaient fibrineux, rougeâtres, solides, élastiques; ils résistaient à la traction ; d'autres étaient plus noirs et encore solides, mais moins élastiques ; ils simulaient une injection artificielle. La consistance du caillot, l'aspect fibrineux, la densité et l'adhérence aux parois artérielles étaient plus marqués dans les artères supérieures que dans celles qui avoisinaient la gangrène. Ainsi , dans l'observation de M. Huguier : «Le caillot était libre dans toutes les artères, excepté » vers la bifurcation de l'aorte, où il adhérait légèrement. Là aussi il « était plus consistant que partout ailleurs; son centre était tout à fait » fibrineux et d'un gris jaunâtre. Cette portion du caillot paraissait » plus ancienne que celle qui remplissait les autres artères, et semblait » indiquer que la coagulation du caillotavait commencéen cepoint. »

Dans une autre observation, l'étatdu caillot était plus remarquable encore : il commençait seulement à l'iliaque externe. Un peu décoloré à son origine, et peu adhérent dans l'étendue de 2 millimètres, le caillotprenaitensuite une couleur d'un rouge foncé, et occupait exactement toute la capacité du vaisseau. Là il était ferme, résistant, élastique, et adhérait assez intimement et sans intermédiaire au vaisseau : son union était assez intime pour que, dans quelques points, plusieurs de ses parties restassent adhérentes à l'artère lorsqu'on cherchait à les détacher. Au-dessous de la fémorale profonde le caillot cessait d'être adhérent et se décolorait ; il était réduit à sa portion fibrineuse, et devenait un peu moins ferme et moins élastique, de telle

sorte qu'il ne résistait pas autant à la traction, et se rompait plutôt que les parties non décolorées; son extrémité inférieure, dans l'étendue d'un centimètre, plus mince et plus arrondie, ne remplissait pas le calibre de l'artère. Là il était gris, très mou, mêlé à quelques gouttelettes de pus. L'artère poplitée, moins résistante sous le doigt que la fémorale, contenait dans son intérieur quelques gouttes d'un pus grisâtre, épais; autour était une fausse membrane qui paraissait être la partie périphérique du caillot, dont le centre était ramolli; elle était mince et molle, en contact avec la membrane interne de l'artère, à laquelle elle n'adhérait pas.

Dans ce cas, la partie iliaque du caillot était certainement plus récente que la partie poplitée. La présence du pus et la non-adhérence du caillot suffisent pour l'établir. Ainsi, contrairement au cas précédent, la coagulation du sang s'était faite d'abord dans l'artère poplitée.

La membrane interne des artères avait son poli et sa consistance ordinaires; elle n'était pas injectée, n'offrait pas, en un mot, la moindre altération chez deux enfants. Il n'en était pas de même chez celuidont le caillot était purulent, et qui avait succombé à l'époque la plus rapprochée du début. La membrane interne était rouge au point où le caillot lui adhérait; là aussi elle était un peu rugueuse, et avait perdu en partie son aspect lisse et poli.

Art. II. — Symptômes.

1° Symptômes locaux. — Les symptômes qui marquent le début de la gangrène spontanée sont parfaitement tranchés, et tellement caractéristiques qu'ils peuvent de suite mettre sur la voie du diagnostic. Ces symptômes sont la douleur, le refroidissement, et la décoloration du point qui va être frappé de mortification.

Sensibilité. — Au début, la douleur est intolérable : elle arrache des cris aigus aux jeunes malades, qui s'en plaignent spontanément ; elle débute dans le pied, puis elle s'étend plus ou moins rapidement à la jambe, soit dans toute son étendue, soit en quelques points, tels que le mollet. Les moindres mouvements l'exaspèrent : elle est aussi augmentée par une compression un peu forte delà totalité du membre, elle n'est pas continue. Elle s'accompagne de rétraction de la jambe, qui est demi-fléchie sur la cuisse ; toutes les fois que l'on veut l'étendre, on exaspère la douleur. Quelle est la cause de cette douleur qui marque le début de la maladie? Notons tout d'abord qu'elle s'accompagne d'une sorte d'anesthésie de la peau. Ainsi les enfants qui se plaignent de douleurs violentes dans le pied ne sentent pas les cataplasmes très chauds et sinapisés qu'on applique sur le point refroidi pour rappeler la chaleur. Il faut donc admettre que la peau

n'est pas le siège de la douleur, qui occupe sans doute les parties profondes.

Peut-être cette douleur est-elle analogue à celle que l'on ressent lorsque la circulation a été en partie entravée dans un membre. Il n'est personne qui n'ait éprouvé cette sensation. Ainsi, lorsqu'on laisse pendant quelque temps sa jambe dans certaines positions où l'artère poplitée est comprimée , on éprouve d'abord des fourmillements, puis un engourdissement très douloureux. Le pied ne sent pas le contact du corps sur lequel on l'appuie, et cependant le mouvement et la pression déterminent une douleur des plus vives qui ne cesse que lorsque la circulation s'est rétablie. Dans le cas qui nous occupe, le phénomène est sans doute le même, mais plus intense, parce que la circulation est complètement interrompue. Mais, dans ces cas divers, quelle est la cause de la douleur ? dépendelle de la rétraction des artérioles qui ne reçoivent plus de sang, de l'absence de calorification, ou d'une influence nerveuse ? Nous ne saurions le dire. Il nous suffit de savoir que l'arrêt de la circulation en est la cause première.

Mais remarquons encore que cette douleur qui a envahi le pied s'étend à la jambe, s'accompagne d'une rétraction du membre, et que chaque tentative pour étendre l'extrémité détermine une exaspération de la souffrance.

Nous avons donc quelque raison de penser que la douleur ne reconnaît pas seulement pour cause l'arrêt de la circulation, et que si elle revêt les derniers caractères que nous venons de citer, c'est parce qu'elle dépend en outre de l'inflammation artérielle, cause première de la maladie. Alors, en effet, l'enfant met sa jambe dans la flexion afin d'éviter l'extension du vaisseau; car dans cette position du membre inférieur, l'artère devient flexueuse et n'est pas tiraillée.

Caractères physiques de la peau et des parties molles. — La couleur de la peau du membre malade se modifie; on constate d'abord de la pâleur; puis, au bout d'un temps variable, cette teinte blanche est remplacée par une couleur rouge obscure ou violacée, tantôt uniforme, tantôt composée de la réunion de plusieurs taches isolées non saillantes. Si l'on examine la sensibilité de la peau en ces points, on peut s'assurer, soit par la piqûre, soit par le pincement, que toute sensibilité y est abolie. Cette teinte rouge obscure ou violette change bientôt de caractère, elle devient entièrement noire. Chez un enfant on a noté que c'était le sixième jour que la coloration avait passé du rouge au noir. Dans ce même cas, le développement des taches noires commença par les orteils, et s'étendit à d'autres parties du pied et de la jambe, le talon et le mollet en particulier, points sur lesquels agissait la pression. Ces taches noires deviennent confluentes, et alors la plus grande partie de la peau du membre est mortifiée.

La gangrène suit d'ailleurs une marche différente, ainsi qu'il a déjà

été dit, c'est-à-dire qu'elle est sèche ou humide. Dans le premier cas, on n'observe pas de soulèvement épidermique ; et la peau est noire, parcheminée, comme momifiée, complètement insensible. Elle cède quelquefois sous le doigt comme un parchemin , pour reprendre ensuite sa première forme avec une sorte d'élasticité.

Dans le second cas, elle se couvre de phlyctènesqui laissentécouler une sérosité sanguinolente , et lorsqu'elles ont envahi une grande surface, l'odeur devient fétide, gangréneuse. La mortification gagne alors les parties sous-cutanées. On observe d'abord un gonflement très sensible des parties malades avant même qu'elles soient gangrenées, puis elles sont converties en un magma putrilagineux, ramolli, infiltré de liquide trouble, roussàtre, qui exhale l'odeur la plus infecte ; et au bout d'un temps variable toute une portion d'une extrémité est mortifiée. Il s'établit ensuite un cercle inflammatoire qui limite la gangrène ; les parties molles sont alors séparées des portions vivantes ; et si la gangrène a atteint l'articulation, une portion tout entière d'un membre se détache, ou bien ne tient plus que par un tendon ou quelques débris de tissus sains qui, en dernier lieu, se rompent, en sorte que la séparation devient complète.

Pourquoi la gangrène est-elle sèche ou humide? Nous avons déjà dit (voy. anatomie pathologique) que le traitement employé en fut sans doute cause chez un malade. La température artificielle que l'on entretint constamment autour du pied , favorisa levaporation des liquides, et momifia, pour ainsi dire, le membre.

Température. — Le refroidissement du point frappé de gangrène est un symptôme important. On constate dès le premier jour une diminution sensible dans la température de l'extrémité qui va être frappée de gangrène : cet état est perceptible au toucher et appréciable au thermomètre. Ainsi, chez un enfant, on a noté une différence de 6° entre le pied malade et celui de l'extrémité saine. C'est le cinquième jour de la maladie que l'on constata le phénomène ; le septième, l'effet persistait; la mort survint le huitième.

Pulsations artérielles. — Les différents symptômes que nous venons dépasser en revue appartiennent à la gangrène elle-même ; mais ils ne révèlent pas sa cause. Nous en exceptons toutefois la tuméfaction du membre et les douleurs vives qui augmentent par son extension. Il faut donc explorer avec grand soin les pulsations artérielles : on peut se convaincre alors que les battements de la principale artère du membre ont déjà cessé de se faire sentir avant l'apparition des lâches gangreneuses proprement dites.

2° Symptômes généraux. ■ — Il nous est impossible de dire, d'après les faits que nous avons consultés, si, lorsque la maladie est dégagée de toute complication, il y a de la fièvre au début. Elle existait très violente chez un petit malade ; mais comme l'enfant était atteint d'une double pneumonie, le fait n'a rien d'étonnant. Lorsque l'escarre tend

à se circonscrire, et qu'il se développe un foyer inflammatoire, le mouvement fébrile s'allume; à la fin de la maladie le pouls devient très petit, comme on le remarque dans toutes les affections aiguës. Les auteurs ne sont pas plus explicites sur l'état des autres fonctions et sur la part que prennent à la maladie les systèmes digestif et nerveux. Toutefois il est fait mention de l'absence de symptômes cérébraux, et de la conservation des forces pendant un certain temps lorsqu'il n'y a pas de complications graves.

Siège. — La gangrène occupait toujours les extrémités inférieures et quelquefois en môme temps les supérieures (1).

Art. III. — Marche. — Durée. — Terminaison.

La maladie, autant du moins qu'on peut en juger par les faits que nous analysons, suit en général une marche aiguë, c'est-à-dire que, lorsqu'elle a envahi une extrémité, elle arrive promptement, dans un intervalle de quinze à dix-huit jours, à en déterminer la mortification complète. Lorsque la gangrène gagne successivement plusieurs parties du corps, il peut se passer un long intervalle entre le moment où la mortification a débuté et celui où les dernières plaies qui résultent de la chute des escarres sont cicatrisées. Ainsi dans l'observation du docteur Solly, la maladie avait commencé au mois d'août 1838 ; elle s'étendit aux extrémités inférieures et supérieures, et le 30 décembre seulement le dernier membre était détaché. Dans l'observation rapportée par le docteur Bocquet, la maladie, qui occupait différents points des extrémités, s'étendit çà et là pendant cinq mois au moins; au huitième mois seulement le radius et le cubitus gauches, dénudés par la séparation de la main, s'exfolièrent. L'auteur a intitulé, nous ne savons trop pourquoi, son observation : Diathèse gangreneuse périodique qui a paru à des époques fixes pendant quatre années de suite ; car la gangrène fut continue, et les accidents se succédèrent du mois de janvier au mois de juin. Il n'y eut de périodique dans cette maladie qu'une éruption de purpura accompagnée de grande faiblesse, et qui reparut à quatre reprises différentes. C'est dans le cours d'une de ces attaques que survint la gangrène.

La maladie s'est terminée le plus ordinairement par la mort. Ainsi, sur les six malades, quatre ont succombé, un a guéri, un autre paraissait en voie de guérison lorsque son observation a été publiée.

(1) Pied et jambe droits 1 culaire de la main droite et

Les deux extrémités infé- deux phalanges du pied droit.. 1

rieures 1 Pied et jambe gauches 2

La main gauche, les der- La jambe gauche et les deux avant-

nières phalanges du pouce, bras 1

de l'annulaire et de l'aurù '

La mort est survenue chez un enfant le huitième , chez un autre le dix-neuvième, chez un troisième le vingt-septième jour. La promptitude de la terminaison fatale s'explique chez le premier malade par l'existence de complications graves.

Art. IV. — Pronostic.

Ce que nous venons de dire indique suffisamment comhien le pronostic est grave ; cependant on voit que la maladie n'est pas au-dessus des ressources de l'art. Sa gravité est d'autant plus grande que les enfants sont, au début, dans un état plus défavorable ; dans ce cas la terminaison fatale est prompte. La maladie nous paraît d'autant plus fâcheuse qu'elle envahit promplement une plus grande étendue d'un même membre. 11 est fort curieux de voir que les deux exemples de guérison aient été observés dans les cas où la gangrène était pour ainsi dire disséminée, et avait envahi plusieurs parties des extrémités supérieures et inférieures.

Il est possible que cette dissémination de la gangrène dépendît de la cause même de la maladie. Ici, en effet, la preuve anatomique de la présence d'un caillot dans les artères a manqué; et il est difficile d'admettre que la circulation ait été interrompue à la fois dans les deux membres supérieurs et inférieurs. Peut-être l'état général seul des malades avait-il déterminé la mortification : aussi, tout en conservant du doute sur la cause de ces deux derniers cas de gangrène, nous avons dû les ranger parmi celles qui sont spontanées, parce que leur marche et leur aspect les rapprochent plus de l'espèce décrite dans cet article que de toutes les autres que nous avons pu observer. Toutefois nous ne pouvons nous empêcher de remarquer que les symptômes et la marche de la maladie dans ces cas tiennent le milieu entre ceux de la gangrène suite d'oblitération artérielle et quelques cas de gangrène disséminée dont nous parlerons bientôt.

Art. V. — Causes.

Maladies antérieures. — La gangrène spontanée peut être primitive ou secondaire ; il nous est impossible d'établir la proportion de ces deux formes. Une fois elle a succédé à une rougeole , une autre fois elle s'est développée dans la convalescence d'accidents cérébraux.

Age. — Un fait assez curieux est que ces six enfants étaient tous à peu près du même âge, de trois à quatre ans et demi.

Sexe. — Il y avait cinq garçons et une fille.

On n'a signalé aucune cause occasionnelle qui ait paru influer sur le développement de la maladie.

La cause prochaine était la coagulation du sang dans les vaisseaux. Chez les quatre enfants qui ont succombé, l'oblitération artérielle a été recherchée et trouvée. Dans tous ces cas la gangrène est donc une

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maladie purement locale. Cependant lorsque nous voyons que la rougeole l'a précédée une fois sur six , et lorsque nous nous rappelons que l'une de ces observations a été recueillie à l'hôpital des Enfants par M. Legendre à l'époque où régnait l'épidémie d'affection gangreneuse décrite par M. Becquerel, nous nous demandons si quelquefois la maladie ne peut pas être diathésique.

Mais quelle était la cause de la coagulation du sang? doit-on l'attribuer à une artérite ou à une cause mécanique? Cette question est difficile à résoudre. Remarquons cependantque dans deuxdesautopsies la membrane interne des artères a été trouvée parfaitement saine, tandis que dans la troisième, l'artère était rouge et dépolie dans une partie de son trajet, et le caillot suppuré dans un autre point. Ici l'inflammation ne pouvait pas être niée ; mais ce qui est remarquable , c'est que, dans ce cas , la maladie n'a duré que huit jours, et que déjà la phlegmasie artérielle avait disparu là où elle s'était primitivement développée, c'est-à-dire au niveau du caillot purulent, tandis qu'elle existait encore là où le caillot était évidemment plus récent. Cette observation nous porte à croire que l'artérite peut marcher de bas en haut, et que ses caractères anatomiques disparaissent rapidement. Il n'est donc pas étonnant que dans les deux autres observations, où la maladie a duré dix-neuf et vingt-sept jours, la phlegmasie artérielle n'existât plus.

Art. VI. — Traitement.

Nous n'entrerons pas dans de grands développements sur le traitement de la gangrène spontanée; nous nous contenterons de dire que deux enfants ont subi l'amputation de la cuisse, et ont succombé, un le lendemain de l'opération, l'autre sept jours plus tard. On put s'assurer que l'opération n'occasionna aucune douleur et que l'écoulement de sang était nul ; et ce fait a dû prouver que l'amputation était inutile, puisque la circulation n'était pas rétablie au-dessus du point où l'on pratiquait la séparation du membre.

Au début, lorsque le pied était très douloureux, on a cherché à calmer les douleurs au moyen d'une flanelle imprégnée d'un mélange de baume tranquille et de laudanum de Sydenham, ou bien en appliquant des cataplasmes émollients. On tâchait aussi de réchauffer le membre par l'application de sachets pleins de sable chaud. Un enfant fut traité par des émissions sanguines abondantes, qui ne déterminèrent aucun effet utile. Mais remarquons que la saignée fut pratiquée seulement le sixième jour à partir du début, et qu'il existait conjointement une double pneumonie.

Les médications que nous venons d'énumérer n'ont eu aucun succès, et il est difficile de déterminer le genre de traitement le plus rationnel. Cependant, s'il est vrai que la maladie soit réellement inflammatoire à son origine, il faut pratiquer des émissions sanguines. Mais la rapidité

avec laquelle disparaît l'inflammation artérielle indique que les antiphlogistiques doivent être employés dès le début.

D'un autre côté, les premiers symptômes apparents sont ceux d'un arrêt de la circulation ( refroidissement, pâleur et douleurs vives des piecis), en sorte qu'il sera toujours impossible d'arriver assez à temps pour empêcher la coagulation du sang.

Ces remarques prouvent qu'il est peu probable qu'on puisse arrêter la maladie dès son origine et avant que la peau soit frappée de gangrène; toutefois, on doit s'efforcer de limiter la mortification en limitant l'étendue du caillot artériel. Nous pensons donc que, si l'an est appelé à temps, c'est-à-dire lorsque le pied, encore pâle et froid, ne présente aucune trace de mortification , il faut pratiquer, s'il est possible, une saignée générale, dont l'effet est de rendre le sang plus sé reux. Nous repoussons la saignée locale, parce qu'on ignore le siège précis de l'artérite, et parce que les piqûres des sangsues pourraient être le point de départ d'escarres gangreneuses. On joindra à la saig;née l'emploi des médicaments qui ont pour effet de liquéfier le sang, (î'est-à-dire le mercure à doses altérantes.

Une fois la mortification déclarée, il faudra abandonner les émissions sanguines, qui affaibliraient l'enfant et lui ôteraient les forces nécessaires pour résister à la longue maladie à laquelle il sera en proie, si l'on parvient à limiter les escarres.

Quelle conduite faut-il tenir lorsque la gang! èneest établie? Peut-on la ï imiter? ou bien faut-il l'enlever entièrementpar l'amputation du membre? Nouscroyons que, dès que l'escarre est formée, ouplulôtdès que le :membre pâlit et se refroidit, il faut appliquer autour de lui des corps chauds et secs, tels que des sachets de sable ou de son maintenus à une haute température. Le but qu'on doit chercher à atteindre en agissant ainsi n'est pas tant de réchauffer le membre et de limiter les escarres, que de les momifier et de les dessécher. Cette indication, tout à fait secondaire, est cependant utile a remplir, parce qu'il en résulte qu'il ne se développe pas de putréfaction ni d'odeur gangréneuse. De cette manière on pourra éviter aux enfants l'amputation du membre, opération complètement inutile et qui a paru accélérer la terminaison fatale dans une des observations que nous avons sous les yeux.

Nous ne connaissons aucun moyen de limiter les escarres, et nous croyons, en effet, que ce but ne saurait être atteint tant que le caillot tendra à s'élever dans le système artériel jusque vers l'aorte. 11 faut donc attendre de la nature que les escarres se limitent, et dans ce cas encore il ne faut pas se presser de les détacher; en effet, si au-dessus d'elles la peau est insensible et froide, si l'artère ne bat pas dans le pli de l'aine, l'ablation du membre n'entraînera aucune hémorrhagie et sera suivie d'une nouvelle mortification.

Dans le cas où les arières auraient conservé leurs battements normaux et la peau sa chaleur et sa sensibilité, il serait permis de prévoir 1 1 28

/l3/l ORGANES EXTERNES.

une terminaison heureuse ; dans ce cas aussi, il faudrait laisser ton ibev peu à peu les parties mortifiées et se contenter de les retrancher; mais seulement lorsqu'il serait bien évident que l'escarre est tout à fait limitée, et dans les pointsoù le travail organique a établi la sépara tion des parties mortes et des parties vivantes.

Résumé. Un enfant bien portant ou convalescent d'une fié vre éruptive est pris de douleurs violentes dans un membre, dont l'extrémité est pâle et froide; les cataplasmes ou les sinapismes appliqués ne sont pas sentis ; faites la prescription suivante dans le cas où la n ialadie n'est pas diathésique :

1° Une saignée générale d'une palette à une palette et demie.

2° Toutes les heures une prise composée de 3 centigrammes de c alomel mêlé à 5 centigrammes de sucre ; de manière à faire prend re 30 à kO centigrammes de calomel dans la journée.

3° Des frictions dans les aines et à la face interne des cuisses avec l'onguent napolitain. On emploiera 3 grammes de pommade pour chaque friction, et on en fera deux chaque jour. La tisane sera alcaline.

5° On entourera le membre de sachets remplis de sable ou de son,eit on les maintiendra à une température élevée.

Les jours suivants, on continuera la même médication en retran chant l'émission sanguine. Si les escarres se circonscrivent, et qu'um î partie du membre vienne à se détacher, on la retranchera dans la limite! même posée par le travail organique : seulement, si les os font saillie à travers la plaie, on les réséquera le plus haut possible.

Si la maladie est diathésique il faut suivre une marche toute différente. Le traitement tonique est le seul qu'on puisse employer.