GANGRÈNE DISSÉMINÉE OU DIFFUSE DE I.A PEAU

suivantes, communes à la gangrène de la bouche et à celle des parties génitales : 1° le mal gangreneux est le même, qu'il attaque la bouche ou les parties génitales; 2° il est toujours la suite d'une et rarement de plusieurs ulcérations de la membrane muqueuse : il commence à la face interne des joues ou des grandes lèvres, et marche de dedans en dehors ; 3° il est purement local d'abord ; on ne voit de symptômes généraux que vers la fin de la seconde période; U" il n'est point contagieux ; 5° le meilleur moyen de le guérir est l'application du cautère actuel.

En 1838, l'Expérience publia la traduction d'un mémoire du docteur Richter sur la gangrène des enfants et ses espèces, le cancer aqueux, la gangrène des parties génitales externes chez les jeunes files, et les taches gangreneuses de la peau des nouveaux-nés. Nous ferons plus d'un emprunt à cet excellent travail , ce qui nous dispense d'en donner une analyse. Le titre seul indique les divisions établies par l'auteur et les parties du mémoire qui ont rapport aux formes de gangrène décrites dans le présent chapitre. La symptomatologie et le traitement de ces diverses affections sont dans ce mémoire étudiés avec le plus grand soin.

En 18/t3, M. Becquerel , dans la relation qu'il a donnée d'une épidémie d'angines gangréneuses (1), a particulièrement insisté sur la gangrène des vésicatoires.

Le chapitre que nous avons publié dans notre première édition , tout insuffisant qu'il est, était resté jusque dans ces derniers temps la publication la plus complète faite en France sur ce sujet, lorsque parut le mémoire important de MM. Bouley et Caillault (2).

Nous n'avons pas à revenir ici sur l'analyse de ce travail que nous avons déjà mis à contribution. Mais comme nous ne nous sommes occupés dans nos travaux sur la gangrène que de celle qui porte le nom de gangrène noire ou charbonneuse, nous donnons ici un extrait de la description que ces auteurs ont faite des ulcérations phagédéniques. Cette citation nous permettra de rechercher si ces lésions organiques sont réellement gangréneuses, et d'insister sur quelques uns des principes de pathologie générale que nous avons émis dans notre introduction.

« Ces altérations, qui débutent quelquefois par une pustule semblable à celle de l'ecthyma ont pour caractère fondamental d'être serpigineuses et phagédéniques.

» Leur coloration habituelle est une teinte grise blanchâtre sanieuse; le plus souvent, au centre de leur surface plate et uniforme, il existe un détritus fibrillaire, humide ; d'autres fois ces surfaces sont

(1) Gazette médicale, 1843.

(2) Mémoire sur les affections phagédéniques et gangréneuses chez les enfants, par les docteurs Bouley et Caillault. (Gazette médicale, 1852, p. MO.)

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grenues et régulières. Lorsqu'elles ont acquis de grandes dimensions et qu'elles ont pénétré profondément dans l'épaisseur du derme, ces surfaces, bien que sanieuses et humides, sont régulièrement réticulées, comme si elles reproduisaient les alvéoles cellulaires sous-cutanées. Lorsque les progrès d'envahissement serpigineux de ces ulcères sont un peu ralentis, leurs bords deviennent très nettement taillés à pic. Ils offrent toujours des courbes arrondies; mais, tout en circonscrivant des espaces ovalaires ou des cercles réguliers, ils sont constitués par une série de petites lignes brisées éminemment régulières. En général , la coloration des bords est habituellement rouge, ou au moins d'une couleur plus animée que le centre de l'ulcération. Lorsque celles-ci sont à leur période d'envahissement, les bords sont taillés obliquement en biseau de debors en dedans, et ils ont une coloration différente de celle du reste de la surface malade: ils forment comme une espèce de liséré autour de l'ulcère. Cette bordure envahissante se reconnaît non seulement à sa couleur, mais encore à son aspect finement grenu, et en ce qu'elle est seule complètement dépourvue de détritus humide et sanieux. Quelle que soit l'activité de sa marche envahissante, l'ulcération a toujours des bords dont la largeur est fixe. Il semble que l'aspect différent de cette espèce de circonférence est dû à ce que la matière organique n'est pas encore réduite en détritus sanieux, et à mesure que le liséré onduleux s'avance sur les tissus sains, il laisse derrière lui l'aspect sordide propre à ces ulcères phngédéniques. Les ulcères s'agrandissent par la progression de leurs bords en tous sens et par l'adjonction des points ulcéreux voisins. De la réunion successive de ces petites surfaces ulcérées, il résulte de grandes surfaces serpigineuses, généralement d'une forme arrondie, avec des bords très sinueux, ou souvent même comme festonnés. L'imminence de l'invasion sur les tissus voisins est annoncée par un œdème diffus qui paraît avoir son siège dans le tissu cellulaire sous-cutané, et qui forme une sorte de bourrelet œdémateux précurseur d'une altération prochaine. En saisissant avec les mors d'une pince line les débris humides et jaunâtres qui recouvrent ces surfaces ulcéreuses, on ne retient qu'une sorte de boue gangreneuse, semiliquide, constituée par le détritus des divers éléments du derme mélangés de globules de pus. 11 est dune évidence incontestable que ces ulcérations sont le résultat d'un travail gangreneux moléculaire, à marche lente, sans aucune production hétéromorphe. Les points du corps où se montre de préférence la gangrène phagédénique sont surtout tous les points où la peau a pris quelque analogie avec le tissu muqueux ; tels sont par exemple les plis génitaux cruraux, le périnée, le pourtour de l'anus, et la partie interne des fesses. »

Telle est la lésion que MM. Bouley et Caillault regardent comme identique avec la gangrène noire. A leurs yeux le procédé de destruction est le même dans ces deux altérations, et ils n'y trouvent que des

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différences légères, dues à la marche plus ou moins rapide de la mortification.

Les raisons sur lesquelles ils s'appuient sont de deux sortes : 1° l'identité des conditions étiologiques et de l'état particulier de l'économie qui donnent naissance à ces deux lésions anatomiques ; 2° l'étude de la lésion locale. L'extrait que nous venons de donner suffira au lecteur pour se faire une opinion sur la réalité d'une gangrène. Pour nous, sans vouloir nier absolument qu'il y ait là une véritable mortification des tissus, nous avons besoin de quelques preuves de plus avant d'adopter celte opinion. Nous voyons là des ulcérations envahissantes, comme on en constate assez souvent en l'absence de la gangrène, et nous voudrions qu'il lut mieux démontré que les débris jaunâtres et bumides sont en réalité des détritus moléculaires gangréneux. Nous avons eu plusieurs fois l'occasion de voir en ville des ulcérations auxquelles s'appliquait très bien la description précédente, et qui guérirent presque spontanément sans que nous ayons pu y rien voir de gangréneux. Nous sommes d'autant plus portés à attendre de nouvelles recherches avant d'admettre la gangrène phagédénique moléculaire, que nous ne pouvons aucunement langer parmi les preuves de son existence la considération de l'état général qui cause ces lésions.

En effet, si les recherches d'anatomie pathologique doivent démontrer quelle espèce d'altération organique on a sous les yeux , les modifications de la santé générale qui lui donnent naissance ne peuvent fournir aucune lumière à ce sujet ; car elles indiquent la nature et non l'espèce analomique. Nous nous expliquons : Dans nos préliminaires nous nous sommes élevés contre la confusion que l'on a souvent faite entre la nature et la forme des maladies: nous avons fait voir qu'il ne faut pas conclure exclusivement des espèces anatomiques à leur nature. Nous craignons que MM. Bouley et Caillault n'aient commis l'erreur inverse et n'aient conclu de la nature du mal à son espèce anatomique. Dans les efforts que l'on fait pour secouer le joug de l'anatomisme exclusif, il ne faut pas oublier deux principes:

1" Une altération anatomique donnée peut se développer sous l'influence de plusieurs sortes de modifications morbides de toute l'économie ; ainsi la phlegmasie d'une membrane muqueuse peut reconnaître pour cause la scrofule, la syphilis, le catarrhe, aussi bien que l'état inflammatoire.

2° Une même modification de toute l'économie peut donner naissance à plusieurs espèces de lésions anatomiques. Ainsi sous l'influence de la scrofule on voit naître des phlegmasies ou des tubercules ; sous celle du catarrhe, il se développe des hypersécrétions, des fluxions, des phlegmasies, etc.

De même ici les ulcérations phagédéniques et la gangrène noire peuvent bien procéder du même principe morbide, avoir en consé

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quence la mémo nature, et cependant ne pas être une même lésion gangreneuse. Remarquons en effet que sous l'influence du même état particulier de l'économie qui donne naissance aux gangrènes, il apparaît des pneumonies catarrhales qui sont constantes, des congestions, des hémorrhagies, aussi bien que des ulcérations phagédéuiques et des gangrènes. Toutes ces lésions anatomiques qui, ici, dérivent du même principe, qui ont en conséquence la même nature, sont-elles toutes de la même espèce anatomique? sont-elles toutes des gangrènes?

Nous croyons donc que c'est presque uniquement par les recherches d'anatornie pathologique, de microscopie, de chimie organique, que l'on pourra démontrer que les ulcérations phagédéniques sont des gangrènes. Les preuves données jusqu'à présent, tout en établissant une probabilité, exigent de nouveaux travaux.

Nous ne voulons pas insister plus longtemps sur cette digression déjà trop longue. Nous l'avons faite moins pour refuser aux ulcérations phagédéniques le titre de gangréneuses, que pour saisir l'occasion de maintenir la division nécessaire entre la nature des maladies et leur espèce anatomique.

La nature de la maladie se déduit de l'état général.

L'espèce anatomique se déduit de l'état local (1).

Deux maladies ne peuvent être reconnues identiques comme nature et comme espèce ou forme , que lorsqu'on a réuni les preuves de l'identité générale et de l'identité locale. Dans le cas actuel, les preuves générales nous paraissent probantes ; les preuves locales ne nous suflisent pas.

Maintenant nous allons donner la description des gangrènes réelles de la peau et des autres organes externes.

Art. II. — Anatomie pathologique.

Lorsque la gangrène a envahi la peau recouverte de son épidémie, 1rs tissus sont noirs ou brun foncé; leur consistance est ferme etcomme parcheminée, ou bien molle et humide. La limite de la gangrène est formée parla peau rouge, suillante, enflammée ; ou bien, lorsque le travail éliminatoire a eu lieu , un cercle de suppuration environne l escarre; elle est devenue plus molle, et s'enlève par débris noirs et mous.

Telle est la gangrène noire, qui est circonscrite ou diffuse. Dans cette dernière forme, la peau est envahie sans limites régulières, et dans une

()) Cette proposition ne détruit en rien celle que nous avons émise ailleurs sur les différences que présente une même lésion locale, suivant l'état général qui lui donne naissance. C'est là un vaste champ ouvert à l'abatomie pathologique, et qu'on a à peine commencé à défricher. Mais quels que soient les progrès en ce sens, notre proposition reste vraie.