GANGHÈNE DISSÉMINÉE OU DIFFUSE DE LA PEAU

étendue plus ou moins grande en surface: l'épaisseur de l'escarre est aussi très variable : tantôt elle n'occupe qu'une partie du derme, tantôt elle l'envahit tout entier, et s'étend jusqu'au tissu cellulaire, et même jusqu'aux muscles.

Lorsque la gangrène est circonscrite, il existe une ou plusieurs ulcérations arrondies, à bords taillés à pic, et comme par un emportepièce: ces bords sont saillants, tandis que le fond déprimé présente une escarre grise ou noirâtre, qui comprend une partie ou la totalité de l'épaisseur de la peau ; quelquefois l'escarre est tombée pendant la vie, et l'on ne trouve après la mort qu'une ulcération profonde et régulière.

Si, au contraire, la mortification a envahi la peau dénudée de son épidémie, l'escarre est d'un gris blanchâtre, avec teinte violacée par places irrégulières, et dans les cas de ce genre, nous ne l'avons pas vue prendre la forme noire et charbonneuse. L'escarre est alors, en général, superficielle et n'occupe pas toute l'épaisseur de la peau. Il faut se garder de la confondre avec les fausses membranes qui se déposent assez souvent sur le derme dénudé. La couleur de ces produits estd'un blanc jaunâtre, ils se déchirent et s'enlèvent avec assez de facilité; la peau qui les environne ne forme pas un bourrelet saillant et enflammé, et le derme sous-jacent est rouge et saignant. Au contraire, l'escarre du derme ou plutôt peut-être du corps muqueux, a une teinte grise violacée, la peau qui l'environne s'enflamme comme pour éliminer un corps étranger; lorsqu'elle se détache, les lambeaux n'ont aucunement l'apparence pseudo-membraneuse, et laissent une véritable ulcération du derme. La distinction est plus difficile dans les cas de diphthérite cutanée. (Voyez, t. I, p. 268.)

La gangrène disséminée ou diffuse peut envahir toutes les parties de la surface cutanée; on la constate sur le visage, la région sacrée, les parties génitales des jeunes filles, les membres.

On a déjà vu au chapitre de la gangrène de la bouche quelle forme prend et quelle étendue peut acquérir la mortification de la joue et de la face.

Nous ne possédons qu'un exemple de gangrène de la vulve chez un Hijet sur lequel nous n'avons pu avoir de renseignements.

C'était une jeune fille âgée de trois ans et demi. Les parties génitales externes avaient été. en entier délruites par la gangrène, qui s'étendait en haut jusqu'à un pouce du pubis, en dehors jusqu'aux vaisseaux fémoraux, en bas jusqu'au tiers supérieur de la cuisse droite et au quart de la gauche, en arrière jusqu'à la lèvre postérieure de l'anus. Toutes les parties gangrenées étaient noires ou brunes, sèches; la mortification avait disséqué les muscles de la partie interne de la cuisse, en partie mis à nu, mais non gangrenés ; la dissection des muscles s'étendait jusqu'à la branche du pubis encore cartilagineuse. Tout l'extérieur de la vulve était détruit, mais le vagin épargné. L'anus dans tout son pourtour était gangrené, et les deux excavations ischio-rectales contenaient

U[\é ORGANES EXÎËMES.

des débris {Hitrilagineux, Les vaisseaux fémoraux saphènes et houleux externes étaient sains.

Dans les observations rapportées par le docteur ïsnard, l'anatomie pathologique est analogue à celle de l'observation précédente ; seulement la gangrène était plus profonde et humide. Les parties environnantes étaient gorgées de liquides ; la mortification avait gagné les muscles, et s'étendait dans l'intérieur du vagin et de l'urètre.

La gangrène qui se développe à la partie postérieure du sacrum, aux trochanters, aux coudes , ne présente aucune différence avec celle des adultes, sauf une extension moins grande et une moindre profondeur.

Lorsque la mortification envahit la peau par noyaux isolés, c'est ordinairement sur les membres et sur les fesses qu'elle s'établit, quelquefois sur le tronc. Plusieurs points gangréneux existent simultanément.

Art. XIX, — 5*011136. — Marche. — Sîurée.

La gangrène de la peau suit une marche différente, suivant les circonstances dans lesquelles elle se développe et suivant le siège qu'elle occupe. Aussi croyons-nous devoir étudiera part: 1° la gangrène que l'on constate chez les enfants maigres et affaiblis par suite de la pression des matelas sur le sacrum, les trochanters, les coudes ; 2° la gangrène qui survient spontanément à la suite d'une autre affection, et qui ne reconnaît pas la pression pour cause immédiate. Ici nous aurons à parler de la gangrène disséminée, de la gangrène de la vulve, et de celle des vésicatoires.

La première forme nous arrêtera peu ; nous ne l'avons vue que très rarement, et spécialement dans la fièvre typhoïde. Son histoire sera donc mieux placée au chapitre destiné à cette maladie. Dans les cas de ce genre, il arrive une époque de l'affection première où la peau rougit dans tous les points où s'exerce une pression entre les draps et les saillies osseuses. Cette rougeur devient violacée ; il se déclare bientôt une escarre noirâtre qui s'étend , puis se limite , et finit par se détacher eu lambeaux plus ou moins considérables. Il reste une ulcération qui, en général, guérit avec facilité.

En effet, nous n'avons sousles yeux aucun exemple de ces gangrènes qui se soient terminées par des suppurations assez abondantes pour mettre en danger la vie du malade. .

La seconde forme mérite plus d'attention ; lorsqu'elle se montre disséminée i on la voit débuter par noyaux isolés, semblables à des engorgements furonculeux. Ces noyaux très durs, très douloureux, rouges, non coniques, mais arrondis, se montrent sur les jambes, les cuisses, les fesses, et les bras : partout où ils se développent, la douleur est assez vive pour que le malade redoute toute pression ; en sorte que le décubitus

GANGRÈNE DISSÉMINÉE OU DIFFUSE DE LA PEAU. kki

est difficile : nous avons vu ainsi un entant ne pouvoir se coucher que sur le ventre, et être forcé de conserver cette position pendant plusieurs jours. Bientôt au centre de ces noyaux comme furonculeux apparaît une escarre d'un jaune fauve ou noir, qui a de 1 à 2 centimètres de diamètre; puis il s'établit un travail éliminatoire au moyen duquel l'escarre détachée à son pourtour ne tient plus que par les parties profondes: alors la peau environnante se tuméfie, tandis que l'escarre semble s'affaisser, se déprimer, et occuper le fond d'un ulcère. Mais elle est assez promptement éliminée, et laisse une perte de substance profonde. Les bords en sont taillés à pic, durs, rouges et douloureux; le fond est grisâtre, gangréneux, ou bien il présente les bourgeons vasculaires d'une plaie en suppuration.

Cette variété doit être rapprochée de la gangrène des nouveaux-nés mentionnée par Billard , et surtout de la troisième forme de gangrène de la peau décrite par Richter. Les exemples de cette nature sont très rares, nous n'en avons vu qu'un seul terminé par la mort; le docteur Richter en cite plusieurs terminés par la mortou par la guérison.Nous en devons un exemple à l'obligeance de notre ami le docteur Legendre. Dans ce cas, l'aspect de la maladie offrit quelques différences avec le tableau que nous venons de tracer.

11 s'agit d'une lille de quatre ans qui, au dixième jour d'une chorëe très iulense, présenta une tuméfaction de l'extrémité du médius droit, avec soulèvement de l'épidermc par un liquide sëro-sanguinolent. Quatre jours plus lard, l'extrémité du doigt était mortifiée, et l'articulation de la deuxième et de la troisième phalange était ouverte. Le même soulèvement sëro-sanguinolent se montra à la phalange unguéale de l'indicateur gauche et du pouce droit. Ls cinquième jour, les phlyetènes, remplies de liquide sëro-sanguinolent, s'étaient étendues, et de nouvelles existaient sur la partie postérieure du moignon de l'épaule droite, vers la partie inférieure de la région dorsale, et en d'autres points du corps. A leur niveau, la surface du derme offrait une couleur violacée ou d'un gris blanchâtre. Plusieurs autres phlyetènes pareilles se formèrent; une double pneumonie se déclara, et l'enfant mourut huit jours après l'apparition de ces phénomènes.

A l'autopsie, les deux dernières phalanges du pouce droit sont dépouillées d'épiderme; ces parties sont desséchées et rougeâlres. 11 en est de même de la peau de l'extrémité du médius droit: mais de plus l'articulation de la phalangine avec la phalangette est ouverte, et les deux surfaces articulaires sont saillantes et à nu. L'index gauche est dans le même état que le pouce.

Sur le pli du bras droit, on voit trois soulèvements de l'épiderme qui, une. fois déchirés, laissent à découvert une surface arrondie du diamètre de U millimètres, grisâtre, ramollie, gangrenée, et entourée par un bord saillant et un peu rougeàtre. Ces points ressemblent assez bien à des pustules dont le fond serait mortifié.

Sur la partie moyenne de la région dorsale, l'épiderme est soulevé dans l'étendue de 'ô centimètres carrés ; au-dessous est le derme, marbré de petites plaques rougeâtres , au niveau desquelles le tissu cutané n'est pas ramolli.

La marche de la gangrène de la vulve a été parfaitement décrite par le docteur Ricliter ; nous transcrivons ses propres paroles (1).

« Cette forme de gangrène présenteles phénomènes suivants: après » qu a la suite d'autres maladies antérieures, l'enfant est tombé dans » un état d'affaiblissement général, il se trouve pris, après un temps » plus ou moins long , d'abattement, de céphalalgie, de nausées, » d'anorexie et , clans les cas où les enfants sont d'une constitution » très délicate, même d'un léger mouvement fébrile. Ces accidents » sont bientôt suivis d'une douleur brûlante aux parties génitales, et » de l'apparition à la face interne des grandes lèvres et aux nymphes >< d'une tache circonscrite et d'une couleur rouge pâle, ainsi que de la » formation d'un engorgement très dur, qui envahit toutes les parties » voisinesjusqu'au mont de Vénus; l'écoulement des urinesdevientdou- » loureux, et la douleur cuisante continuelle qui en résulte, excite les » malades à se gratter, et quelquefois celles d'entre elles qui sont plus » âgées à se livrer à la masturbation. Après deux à trois jours, les part rois internes des grandes lèvres et les tissus environnants prennent » une teinte grise, cendrée: ces taches sontcirconscrites et limitées par » un cercle rouge pâle, et leur température s'élève de plus en plus. » Dans les cas où l'on ne parvient pas àenrayer la marche de la maladie, » la couleur grise des taches se change en noir, et la gangrène s'étend » d'un côté au périnée et à l'anus, de l'autre jusqu'à la commissure » supérieure de la vulve ; l'excrétion de l'urine devient de plus en plus » difficile, ou sesupprime même entièrement. Le pouls est petit et fré- » quent ; les traits de la face se rétrécissent, la diarrhée colliquative se » manifeste, et les enfants succombent subitement, après que l'état » d'épuisement a atteint son plus haut degré, et souvent sans qu'aucun » trouble survienne dans les fonctions intellectuelles. Il s'établit quel- » quefois une sécrétion d'une sanie putrideet fétide qui couvre lespar- » ties voisines ; dans d'autres cas, l'escarre se durcit et est arrachée par » lambeaux par les malades. Mais quand on réussit à arrêter la des- » truction, comme j'ai eu occasion de l'observer, il se forme sur le » cercle rouge une ligne de démarcation, l'inflammation augmente » tout autour d'elle, l'escarre se rétrécit, et sa séparation s'opère à l'aide » de la sécrétion d'un pus qui devient de plus en plus louable. Cette » élimination terminée , la vulve, qui tout à l'heure encore était gon- » fiée et tendue, présente une excavation en forme d'entonnoir, corres- » pondante à la perte de substance qui a lieu par la destruction de la <> paroi interne des grandes lèvres, des nymphes, et môme de l'orifice » du vagin. Au fur et à mesure cependant que toutes les portions » sphacélées se détachent, la tuméfaction s'affaisse, et l'excavation perd » dans la même proportion en étendue et en profondeur. C'est alors

(1) Sur la gangrène des enfants et ses espèces, etc., par le docteur Richter, dans Expérience, 1838, t. II, p. 444.

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«qu'on observe avec étonneraient la rapidité avec laquelle les tissus » détruits sont complètement remplacés, en partie par granulation et » en partie par la contraction des tissus environnants. La cicatrisation » marche rapidement, comme pour le cancer aqueux, et sans qu'il y ait i une difformité considérable. Je n'ai jamais vu l'adhérence des parois » du vagin entre elles être la suite de cette affection, bien que l'hymen » fût détruit; cet accident ne doit pourtant pas être impossible. Under- » wood dit avoir vu chez des filles plus âgées une blennorrhagie o copieuse qui persista longtemps. »

Art. IV. — Pronostic.

La gangrené de la peau est une affection dangereuse et mortelle. Les circonstances dont dépend surtout le pronostic sont, dit le docteur Richter {Expérience , 1839, tome III, page 196): l°l'àge: plus l'enfant est jeune, et moins il peut résister au progrès de la destruction ; 2° l'apparition simultanée ou successive de la gangrène sur plusieurs parties du corps, preuve de l'existence d'un état pathologique général ; 3° la période de la maladie et le traitement qu'on lui oppose. Celui-ci, en effet, a d'autant moins de chances de succès que l'époque du début est plus éloignée.

Art. V. — Cause».

D'après les détails dans lesquels nous sommes entrés, on a pu pressentir quelques unes des causes delà gangrène de la peau : il nous suffira de les rappeler.

Maladies antérieures. — Toute affection qui détermine une détérioration générale peut se compliquer de la gangrène de la peau. Les fièvres éruptives et la fièvre typhoïde doivent certainement être rangées en première ligne. Il paraîtrait cependant que la gangrène de la peau peut être primitive, si nous en jugeons par cette seule phrase du docteur Richter: «Mais elle ( la gangrène) n'est pas toujours pré- » cédée de quelque état morbide qu'on pourrait regarder comme une » cause suffisante de son développement. » (Loc. cit., p. 196.)

Circonstances hygiéniques. — « Une alimentation indigeste, le défaut » de propreté et de soins, ainsi que le séjour dans une atmosphère » chargée de miasmes. Tous ces agents délétères se trouvent réunis » dans les chaumières des pauvres, clans certains hospices et maisons » d'orphelins, surtout lorsque ces établissements sont mal situés. » (Loc. cit., p. 196.)

Age. — Constitution. — Tous les âges de l'enfance sont sujets à la gangrène de la peau ; nous l'avons observée depuis l'âge de trois ans jusqu'à douze. Mais, d'après le docteur Richter, il paraîtrait que la gangrène des parties génitales est plus fréquente entre la deuxième et la troisième année, et aussi entre la sixième et la dixième.

khk ORGANES KXTEttNES.

Les enfants délicats, blonds , lymphatiques, y paraissent être plus disposés que les autres.

S'il est vrai que la plupart des gangrènes que nous venons d'étudier sont l'apanage des enfants originairement débiles ou débilités par les maladies, il n'est pas moins vrai qu'il faut le plus ordinairement le concours d'une cause occasionnelle pour déterminer la gangrène. Nous citerons, 1° la pression exercée parles coussins et les matelas; dans ce cas la circulation ne se l'ait plus qu'incomplètement dans la peau comprimée; de là la mortification.

2° Les vésicatoires. Il est remarquable de voir combien facilement les vésicatoires des enfants prennent dans quelques circonstances l'aspect gangréneux; et cette tendance, aussi bien que celle à s'ulcérer et à se couvrir de fausses membranes, est une des causes qui nous engagent en général à les bannir de la thérapeutique du jeune âge. Aussi devons-nous dire que nous avons eu assez peu d'occasions de voir la gangrène des vésicatoires, parce que nous avons évité d'employer ce topique.

3° Uanasarque. Quelques médecins ont vu des gangrènes succéder à la tension extrême de la peau par le dépôt de la sérosité. On sait déjà que parmi le grand nombre d'exemples de cette maladie que nous avons eu occasion de voir, il ne nous est pas arrivé de rencontrer un seul cas de gangrène.

Contagion. — Épidémie. — La gangrène de la peau ne parait pas plus être contagieuse que celle des autres organes ; mais il est certain qu'elle peut revêtir le caractère épidémique. On a vu régner, en 1841 , une épidémie de ce genre à l'hôpital des Enfants; pendant son cours, la plupart des vésicatoires se couvraient d'une escarre gangreneuse, en même temps qu'il se développait une gangrène dans d'autres organes.

Art. VI. — Traitement.

I. Lesindications fournies par la gangrène de la peau sont les mômes que celles de toutes les autres espèces: 1° borner le mal par des applications topiques convenables; 2" s'opposer autant que possible à la débilitation de l'enfant.

IL Examendes médications. — Topiques caustiques. — Les caustiques sont applicables, dans presque tous les cas, au début de la gangrène ; mais il faut les varier suivant l'espèce. La plupart de ceux que nous avons énumérés au chapitre de la Gangrène de la bouche sont indiqués dans celle de la vulve, dans la forme disséminée, et même dans la gangrène des vésicatoires. Richter recommande les acides sulfurique et hydrochlorique, mais surtout l'acide pyroligneux. Dans le cas de gangrène de vésicatoire , la mortification étant le plus ordinairement superficielle n'exige pas des caustiques très énergiques, et nous avons vu réussir les applications de pierre infernale.