CHAPITRE III
La fièvre typhoïde est fréquente dans l'enfance ; cependant elle n'a attiré d'une manière spéciale l'attention des observateurs que dans ces dernières années. Différente de toutes les maladies du jeune âge, elle est primitive dans l'immense majorité des cas. Nous nous sommes cependant déjà demandé s'il n'existerait pas une dothiénentérie secondaire. Nous reviendrons bientôt sur cette question.
Lesdétails dans lesquels nous allons entrer feront voir les rapproche^
(J) Nous avons analysé, pour la composition de ce chapitre, 111 observations toutes recueillies par nous à l'hôpital des Enfants. Parmi ces faits, 4 nous ont servi seulement à titre de notes ou de renseignements pour l'étude de certains poiuts d'anatomie pathologique, pour celle des formes de la maladie, des complications, etc. ; les autres ont été assez complets pour pouvoir être décomposés dans la plupart de leurs éléments. Nous avons, pour cette seconde édition, contrôlé, au moyen de faits nombreux recueillis soit à Paris, soit à Genève, l'exactitude de nos premiers résultats.
66k MALADIES UENÉHALKS AIGUËS SPÉCIFIQUES.
menls el les différences qu'on peut établir entre l'affection typhoïde des enfants et celle des adultes.
Art. 2. — Aaatomie pathologique.
Les lésions anatomiques des plaques de Peyer, chez les enfants qui succombent à la lièvre typhoïde, présentent des particularités dignes d'intérêt. Les faits que nous a'vons recueillis étant assez nombreux pour nous permettre de donner une description générale, nous allons, dans un premier paragraphe, décrire la tuméfaction, l'ulcération et la cicatrisation des follicules agminés ou isolés; dans un deuxième paragraphe, nous étudierons la phlegrnasie des glandes mésenlériques; dans un troisième, les lésions de la rate. Nous terminerons en disant quelques mots des altérations des autres organes.
§ 1 . Lésions des plaques de Peijcr. — A. Plaques non ulcérées. — Lorsque les enfants succombent à une époque rapprochée du début (septième, huitième, neuvième jour), les plaques de Peyer, nombreuses, rondes ou allongées, d'autant plus longues, plus larges et plus tuméfiées qu'elles sont situées plus près de la valvule, sont visibles dans la plus grande partie de l'intestin grêle. Les supérieures présentent encore le piqueté gris ou les aréoles et les dépressions qui existent à l'état normal ; plus loin, ces dépressions diminuent de profondeur, les aréoles s'effacent, les bords qui les circonscrivaient.se boursouflent et se joignent ; la plaque est alors lisse à sa surface, comme 'tomenleuse, ou parcourue eu sens divers par des lignes saillantes inégales, ou hérissée çà et là de gros mamelons. Elle fait une saillie de plusieurs millimètres au-dessus de la membrane muqueuse environnante, et quand sa surface est unie, elle offre un aspect tout à fait analogue à celui des plaques d'urticaire. D'autres fois le boursouflement estassez considérablepour que les plis intermédiaires auxaréoles s'étalent en largeur; la plaque malade ressemble alors à certaines parties de l'intestin grêle, dont les valvules conniventes sont très rapprochées et imbriquées. Lorsque les plaques ainsi tuméliées occupent tout le calibre de l'intestin, ce conduit paraît quelquefois rétréci. Elles ont une couleur rose pâle, ou gris rosé plutôt que rouge, ou bien la rougeur est partielle; elle occupe seulement la partie inférieure de la plaque; quelquefois on voit un piqueté jaune, et en pressant les follicules agminés, on en fait suinter une matièrejaune, molle, liquide, purulente. Si l'on pratique une coupe sur ces plaques, on peut s'assurer que la membrane muqueuse et l'appareil folliculaire qui lui adhère intimement sont ramollis, le tissu cellulaire sous-muquenx n'offre aucune altération; il est blanc, sans épaississement ni ramollissement. Une fine injection vasculaire parcourt la partie molle et boursouflée de la plaque. Autour des follicules agminés sont disséminés nu nombre considérable de follicules isolés, les uns rouges, les autres
pâles; ils contiennent un liquide jaune, ou une matière blanche très liquide que l'on exprime par la pression ; ils sont très mous, et sont aussi parcourus par des vaisseaux injectés. L'éruption des follicules isolés se retrouve aussi dans le gros intestin ; elle y présente les mêmes caractères que dans l'intestin grêle.
A une époque plus avancée, du quinzième au vingt et unième jour, le boursoullement des plaques est beaucoup inoins considérable, leur surface est encore plus généralement unie; les plis valvulaires ont en grande partie disparu, les mamelons tendent à s'effacer. La membrane muqueuse est plus injectée: la plaque est d'ordinaire rouge et très molle, le tissu sous-muqueux reste le plus ordinairement lisse, poli, sans injection ni épaississement.
Plus tard, du vingt-quatrième au trente-sixième jour, l'inflammation disparaît, soit partiellement, soit en totalité ; on ne retrouve plus alorsquedes plaques longues de quelques centimètres, à peine tuméfiées, les unes piquetées de points noirs, les autres à bords aréolaires peu saillants; elles ne sont nullement ramollies, et le tissu sous-muqueux est parfaitement sain. Avant d'aller plus loin, insistons sur les différences qu'établit cette description entre les lésions des plaques chez l'enfant et chez l'adulte (1).
1° Un fait qui nous frappe tout d'abord, c'est que dans tous les cas que nous avons observés, et en particulier dans ceux où la mort a eu lieu à une époque très- rapprochée du début, la forme des plaques était celle décrite par M. Louis sous le nom de plaques molles; or, c'est le contraire de ce qu'on observe chez l'adulte en pareille circonstance, ainsi que le prouvent les deux citations suivantes. M. Louis, dans sa description des plaques ( t. I, p. 206 ), s'exprime ainsi : « Un fait digne d'attention, c'est que les plaques dures avaient lieu, proportion gardée, beaucoup plus fréquemment chez les sujets morts du huitième au quinzième jour de l'affection que chez ceux qui avaient succombé après cette époque. » 1A1M. Chomel et Genest vont encore plus loin, car ils donnent à entendre que la forme des plaques dures
(1) La description que nous venons de donner résulte de l'analyse de 12 observations. Les malades qui en font le sujet avaient succombé à différentes époques de la fièvre typhoïde.
Nombre de sujets.
1 le
Epoque de la mort.
7e jour.
Nombre de sujets.
Époque de la mort.
20e jour.
Dn de ces faits nous a été communiqué par notre confrère et ami le doeteur Barth, professeur agrégé h la Faculté de médecine de Paris.
est caractéristique de la première période. Du moins c'est ce qui résulte clairement de leur description (p. 57 et suivantes). On nous reprochera peut-être de tirer des conclusions d'un nombre de faits trop restreints ; mais nous répondrons qu'ils sont aussi nombreux que ceux de MM. Chomel et Louis, puisque ces savants observateurs n'ont examiné l'état des plaques, à une époque très rapprochée du début, que sur trois sujets : M. Chomel, sur un malade qui avait succombé au septième jour, et sur deux qui étaient morts au huitième; M. Louis, sur trois qui avaient succombé le huitième jour.
Cette prédominance de la forme des plaques molles est-elle l'effet du hasard? Serait-elle, au contraire, due à la structure spéciale des plaques chez les enfants, aux fonctions physiologiques que remplit cet appareil sécrétoire, ou bien au mode spécial d'irritation qui, dans le jeune âge, produit la tuméfaction et l'engorgement des follicules intestinaux? C'est ce qu'il serait difficile de déterminer. Une circonstance qui tendrait à nous faire croire que la fréquence des plaques molles chez les enfants n'est pas purement accidentelle, c'est que c'est aussi cette forme que nous avons observée, soit dans les cas où les plaques n'étaient pas encore ulcérées, soit clans ceux où il existait de nombreuses ulcérations. Nous devons dire cependant que deux fois nous avons trouvé au fond d'une ulcération quelques débris de matière jaunâtre; dans un autre cas unique à notre connaissance, parmi tous ceux que nous avons recueillis et tous ceux que nous avons consultés, nous avons vu la plupart des plaques de Peyer transformées en véritables escarres, qui nous ont paru différer à certains égards des plaques dures ou gaufrées décrites par MM. Louis et Chomel. Cette lésion remarquable sera décrite ailleurs (voyez page 669).
2° Un second fait digne de remarque, c'est la rareté des altérations du tissu sous-muqueux. En effet, nous avons trouvé que presque toujours ce tissu était sain, non injecté, non ramolli. D'après M. Louis, au contraire, ses lésions seraient constantes chez l'adulte. Voici les propres expressions de ce savant pathologiste : « Si les plaques altérées offraient entre elles de notables différences relativement au mode de lésion du tissu cellulaire, elles se rapprochaient en ce que la lésion de ce tissu avait lieu dans tous les cas où les plaques étaient altérées, quelle que fût leur altération. »
En opposition avec une autorité aussi imposante que celle de M. Louis, que devons-nous croire? Devons-nous penser que la différence de nos descriptions tient aux différences de structure que présentent les plaques chez l'enfant, ou bien, au contraire, à ce que nous avons mal vu et mal décrit les lésions des follicules agminés? Pour nous disculper de ce reproche, nous dirons que nous avons toujours apporté la plus grande attention dans l'investigation des plaques malades. Après avoir pratiqué une incision qui traversait l'épaisseur des
FlÈVRi; TYPHOÏDE. 667
parois intestinales, nous examinions la surface de cette coupe, et l'état sous lequel se présentaient les trois tuniques; puis, eu grattant une autre partie de la plaque, nous détachions la membrane muqueuse intimement adhérente à l'appareil folliculaire ; restait le tissu sous-muqueux que nous incisions de nouveau. Il serait difficile, avec ces précautions, que son altération nous eût échappé; ce qui le prouve, c'est que, dans les cas où il était malade, nous avons eu grand soin de l'indiquer. Du reste, nous ne trouvons rien d'étonnant à ce que le tissu sous-muqueux ne présente pas d'altération dans les cas où la lésion des plaques est récente. En effet, dans quelle portion delà plaque siège la maladie? est-ce dans la base sur laquelle elle repose , ou bien dans l'appareil folliculaire et dans la muqueuse qui 'h constituent? Évidemment c'est dans ces derniers tissus; c'est à l'inflammation des follicules, à la modification de leur sécrétion, qu'est due l'altération des plaques. Si par tissu sous-muqueux on entend l'appareil folliculaire qu'il est presque impossible de séparer de la muqueuse, nous admettrons volontiers que le tissu sous-rnuqueux était lésé dans les cas que nous avons observés; mais si, avec tous les anatomistes, on réserve le nom de tissu sous-muqueux à cette membrane particulière qui sépare la muqueuse de la musculaire, nous serons forcés, appuyés sur nos descriptions, de dire que le plus souvent il n'est pas malade.
3° Faisons observer enfin que l'époque à laquelle les plaques s'ulcèrent paraît être plus tardive chez l'enfant que chez l'adulte. C'est là un fait sur lequel nous avons déjà attiré l'attention du public médical, soit dans la thèse publiée par l'un de nous, où l'on trouve des observations d'enfants morts au quinzième, dix-neuvième et vingt et unième jour de la fièvre typhoïde sans que les plaques fussent ulcérées, soit dans plusieurs articles insérés dans les Archives de médecine et dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales. La justesse de celte remarque a été confirmée par de nouveaux faits recueillis à Genève.
Non seulement les ulcérations se forment en général avec plus de lenteur; mais il est en outre incontestable pour nous que dans certains cas les plaques elliptiques de Peyer ne s'ulcèrent à aucune période de l'affection typhoïde. L'inflammation se termine alors par résolution, la plaque se décolore, s'affaisse, et revient à l'état normal. Tout nous prouve la possibilité de la résolution de l'inllammation folliculaire: 1° chez l'enfant, l'inflammation des plaques est peu profonde et occupe rarement le tissu sous-muqueux; 2" elle ne s'accompagne pas de la production de cette substance jaune qui, agissant comme corps étranger, doit nécessairement être éliminée et laisser aprèselle une ulcération; 3° dans les cas mêmes où les plaques sont ulcérées, elles ne le sont guère, comme nous le verrons tout à l'heure, que dans un point limité de leur étendue, tandis que le reste est revenu à l'état normal ; hù le nombre des ulcérations est hors de proportion avec celui des
plaques malades; chez les sujets qui succombent à une époque rapprochée du début, on trouve vingt et trente plaques enflammées, tandis qu'a une période plus avancée on ne retrouve plus que deux ou trois plaques avec quelques petites ulcérations. N'est-il pas évident que l'appareil folliculaire placé au voisinage des ulcérations a été primitivement enflammé, et que la phlegmasie a disparu?
Nous insistons sur la possibilité de la résolution de la phlegmasie des plaques, parce qu'elle rend compte des cas où on les a trouvées à l'état normal cliez des entants qui avaient évidemment succombé à une fièvre typhoïde ; elle rend compte aussi des faits dans lesquels des sujets étant morts à une période éloignée du début, on n'a retrouvé ni ulcération ni cicatrice; elle explique enfin la rareté de certains accidents, plus fréquents chez l'adulte (la perforation). Cette interprétation des faits nuus paraît plus logique que celle que nous étions tentés d'admettre autrefois, en expliquant l'absence de cicatrices cliez un sujet qui avait succombé quatre mois après le début, par la régénération complète de la membrane muqueuse, qui n'avait laissé aucune trace de son altération {Thèse, page 30). Indiquons enfin ici que l'absence d'ulcérations intestinales cliez bon nombre d'enfants qui succombent à une lièvre typhoïde, comparée a l'absence de lésions analogues dans les autres organes est un fait bien digue d'intérêt (voyez p. 672).
B. Les ulcérations (1) siègent toujours sur les plaques de Peyer. Une seule fois nous en avons observé dans le gros intestin; et l'on trouve dans les Bulletins de la Société anatomique (1837) l'observation d'un enfant cliez lequel les ulcérations existaient en grande majorité dans le gros intestin. Nous n'en avons jamais trouvé que dans les 125 derniers centimètres de l'intestin grêle, et le plus souvent à 50 ou 25 centimètres de la valvule iléo-ccscale. Dans la grande majorité des cas, les ulcérations sont rares, une, deux, quatre, six; nous n'en avons jamais rencontré plus de douze ou quinze, et dans ces cas exceptionnels plusieurs siégeaient sur la même plaque. D'autant plus nombreuses qu'elles se rapprochent davantage de la valvule iléo-cœcale, elles ont une petite dimension , et ne dépassent guère celle d'une lentille. Une seule fois nous les avons vues atteindre la dimension d'une pièce de 20 centimes : elles sont , en général , parfaitement
(1) Nous avons observé des ulcérations chez 16 enfants morts à différentes époques de lu fièvre typhoïde.
Nombre des sujets. Epoque de la «Doit. Nombre de sujets. Epoque de la morl.
1 le 14e jour. 2 le 28e jour.
arrondies et comme taillées par un emporte-pièce; leurs bords étant rouges, mous, un peu décollés, médiocrement saillants ; leur fond est constitué le plus ordinairement par le tissu sous-muqueux, rouge, épaissi (très rarement ce tissu est sain); d'autres l'ois par la tunique musculeuse dont les libres se dessinent en rouge dans le fond de l'ulcération. Beaucoup plus rarement les trois tuniques de l'intestin sont détruites. Une seule l'ois nous avons vu le péritoine traversé par une perforation (1).
Dans ce cas, sur une plaque située ù 20 centimètres de la valvule, existait «ne perforation qui, du côté de la membrane muqueuse, avait 5 millimètres de large sur l\ de haut, et du côté du péritoine 3 millimètres en tous sens, en sorte qu'elle était beaucoup plus large en dedans qu'en dehors. Ses bords n'étaient pas plus gonflés que le reste de la plaque ; ils étaient colorés en jaune par les matières fécales, et circonscrits en outre par un petit liseré rouge qui ne se retrouvait pas sur les autres plaques; ils étaient mous, taillés en dédolant. Le reste de la plaque formait une saillie de 1 à 2 millimètres; elle avait une couleur d'un blanc grisâtre ; tes creux arëolaiivs éiaient en grande partie effacés par la saillie et l'élargissement des cloisons; de sorte que la plaque offiait une surface presque unie, traversée par des lignes sinueuses peu apparentes ; elle était très molle, et se décliirait par le plus simple grattage.
Deux fois seulement nous avons trouvé quelques fragments de matière jaune friable ; dans un troisième cas, auquel nous avons fait allusion précédemment, les lésions des plaques nous ont paru se rapprocher d'une véritable gangrène.
11 s'agit d'une fille de sept ans qui succomba presque subitement au dixhuitième jour d'une fièvre typhoïde bénigne. A l'autopsie, nous trouvâmes l'intestin dans l'état suivant : jusqu'à 60 centimètres de la valvule, l'intestin est à l'état normal, sauf une infiltration gazeuse très prononcée. On aperçoit quelques plaques grises de la couleur de la muqueuse, et nullement saillantes, non ramollies,., et linemenl aréolaires. A deux pieds de la valvule, on voit une plaque arrondie du volume d'une pièce de 25 centimes, saillante de 1 à 2 millimètres, assez lisse, présentant à son centre une petite masse dont la partie superficielle est teinte en jaune, de la même couleur que les matières fécales; elle est assez adhérente, et laisse, lorsqu'elle est arrachée, une petite surface irrégulière, raboteuse. Le reste de la plaque est mou; le tissu sous-muqueux est d'un rouge vif , épaissi, mais encore assez consistant, et se détachant facilement de la membrane musculaire, qui est à l'état normal. A mesure qu'on s'approche de la valvule, le nombre des plaques augmente; elles deviennent plus longues, plus saillantes ; elles sont toutes rouges et molles; les unes présentent des escarres plus étendues que celles que nous avons décrites ; les autres sont seulement enflammées; dans toutes , le tissu sous-muqueux est rouge, épaissi et mou. 7 centimètres au dessus de la valvule , on voit une plaque qui
(I) L'un de nous a recueilli à Genève une autre observation de perforation intestinale sur un enfant de douze ans; elle existait à un demi-pied de la valvule.
a l\ centimètres de long, 2 et 1/2 de large. Son centre est occupé par une escarre jaune qui a 2 centimèlres 6 millimètres de long, et 1 centimètre 6 millimètres de large. Cette escarre, d'un jaune d'ocre, comme chagrinée, un peu aréolaire, commence à se détacher par une petite portion de sa circonférence en liant et en bas; ailleurs elle est encore adhérente, et se continue insensiblement avec le reste du tissu de la plaque. Lorsqu'on la détache, on voit qu'elle a une épaisseur d'environ 1 millimètre; elle est blanche au-dessous de la couche jaune, qui est toute superficielle. Dans les points détachés, la , muqueuse est taillée à pic, inégulière. Lorsqu'on enlève la totalité de l'escarre, on voit qu'a son centre elle a une épaisseur de 5 millimètres; elle est d'une couleur rosée à la coupe, et tient aux tissus sous-jacents par de très petits filaments. On aperçoit alors qu'elle recouvrait une cavité de l'étendue d'un petit haricot, remplie d'une sanie rougeàtre. Le fond de celte cavité est formé par le tissu musculaire, dont on reconnaît parfaitement les fibres circulaires, mais qui est rouge et un peu ramolli; aux environs de celte plaque principale, on en voit plusieurs aulres, beaucoup plus peliles et parfaiiement analogues. Autour de quelques unes existe un petit épanchement sous-muqueux; la face supérieure de la valvule est criblée d'une multitude de ces peliles plaques, dont quelques unes ont perdu leur escarre, tandis que d'autres ne sont pas entamées, mais couvertes d'une escarre blanche. Toutes ces plaques sont porlées sur un tissu sous muqueux, rouge, épaissi, plus ou moins résistant. La coupe, pratiquée sur les plaques encore entières, ne fait apercevoir aucune inierposilion de tissu jaune entre la muqueuse et le tissu sous-muqueux; mais toutes sans exception sont très molles. La membrane muqueuse qui les entoure est injectée en quelques points sans autre alléralion.
Il nous a semblé qu'il existait un rapport assez exact entre le nombre et l'étendue des ulcérations et l'âge des malades : plus ils sont jeunes, plus les ulcérations sont petites et rares.
Elles ne présentent pas exactement le même aspect, suivant l'époque à laquelle les malades ont succombé. A mesure qu'on s'éloigne du début, à mesure aussi l'on voit leurs bords s'affaisser, se détuméfier, se décolorer; bientôt ils affleurent le fond par un des points de leur circonférence, tandis qu'ils sont encore décollés dans les autres points de leur pourtour1; mais le bord, dans toute son étendue, adbère au fond de l'ulcération, au niveau de laquelle on voit des fibrilles tomenteuses, sortes de bourgeons charnus, les uns pâles, les autres d'un rouge vif; puis les fibrilles rouges se décolorent ; il est alors presque impossible de distinguer les bords du fond ; enfin une véritable cicatrice remplace l'ulcération.
C. Les cicatrices sont en général lisses, polies, glabres, circulaires ou allongées; quelquefois entourées d'un cercle noir. Elles tranchent par leur teinte d'un blanc mat sur le reste de la plaque qui est piquetée de gris ; d'autres fois elles ont elles-mêmes une teinte grise. En regardant par transparence, l'intestin paraît plus mince au niveau de la cicatrice. Par la coupe on s'assure qu'une lame diapliane a remplacé le tissu de la plaque; le tissu sous-muqueux est partout
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incolore, sans épaississement ni ramollissement. La forme de cicatrices lisses est celle que nous avons le plus ordinairement observée. Une seule fois, nous avons rencontré sur le même sujet des cicatrices lisses, et d'autres qui était froncées, comme si l'on avait pincé la muqueuse au niveau du point où avait existé l'ulcération. C'est à partir du vingt-sixième jour que nous avons noté un commencement de cicatrisation ; nous l'avons vue complète chez des enfants qui avaient succombé le trentième, trente-deuxième, et cinquante-unième jour. Du reste, comme toutes les plaques ne s'ulcèrent pas en même temps, on peut observer sur le même sujet des ulcérations assez profondes, d'autres qui tendent à se cicatriser, d'autres entièrement guéries. Nous avons retrouvé des cicatrices très appréciables chez un enfant qui succomba à une pleuro-pneumonie trois mois après le début d'une fièvre typhoïde bénigne ; il avait eu une variole dans l'intervalle des deux affections.
§ II. Ganglions mésentériques. ■ — Les altérations des ganglions mésentériques ont, dans la fièvre typhoïde de l'enfance, une importance d'autant plus grande, que des lésions des plaques de Peyer, ressemblant beaucoup à celles que nous venons de décrire, se rencontrent dans une forme particulière d'entérite (voy. Catarrhes et pldegmasies des intestins, t. I, p. 687); mais dans ce cas les ganglions mésentériques sont sains. L'inflammation ganglionnaire accompagne celle des plaques, et lorsque celle-ci se termine par résolution, les ganglions reprennent leur volume ordinaire. Chez tous les malades dont les plaques sont enflammées, les ganglions mésentériques forment des masses volumineuses. Isolés, ils varient du volume d'un haricot à celui d'un œuf de pigeon, et même d'un petit œuf de poule; par leur réunion, ils forment des masses beaucoup plus considérables ; les plus malades avoisinent la valvule; ils sont rouges ou gris rougeàtre; leur kyste est très injecté, et le péritoine qui les recouvre participe quelquefois à cette coloration. A la coupe ils sont mous, rouges, pénétrables au doigt, rarement diffluents. Une seule fois nous avons trouvé, à un pied du cœcum, un ganglion du volume d'une grosse noisette; d'une couleur jaunâtre, fluctuant au toucher; il en sortit par la section un liquide épais, crémeux, et quand il fut entièrement vidé, il resta un kyste à parois minces, dont le fond était tapissé par une petite couche de matière noirâtre, assez brillante, friable, due probablement aux débris du ganglion combiné avec un peu de sang coagulé; dans les replis de ce kyste existaient quelques petits fragments crétacés, et dans deux ou trois ganglions voisins quelques points de matière tuberculeuse. Quoique la matière crétacée trouvée dans les parois du kyste jette du doute sur la nature de l'altération du ganglion, nous sommes portés à croire que cette lésion était inflammatoire, et que nous avons observé un véritable abcès : seulement il s'est formé dans un ganglion qui contenait une petite quantité de matière tuberculeuse,
672 MALADIES GÉNÉRALES AlGUES SPÉCIFIQUES.
Les ganglions mésentériques de deux enfants chez lesquels l'inflammation des plaques de Peyer avait, suivant nous, passé à la résolution, étaient du volume d'une lentille à celui d'une amande mondée, quelques uns ronges et violacés, d'autres très pâles. Les plus volumineux, placés au voisinage de la valvule, étaient flasques et gorgés de sérosité. L'inflammation des ganglions mésentériques est encore très marquée chez les sujets dont l'autopsie révèle des ulcérations intestinales; la rougeur et le ramollissement sont les caractères qui persistent le plus longtemps, la tuméfaction cède plus rapidement; il n'y a aucun rapport évident entre l'étendue de l'inflammation et le nombre des ulcérations. Nous avons trouvé des ganglions petits, gris ou rosés, de bonne consistance chez deux enfants qui avaient succombé, l'un au trente et unième jour, l'autre au cinquante-deuxième, et qui avaient encore des ulcérations assez étendues. Les ganglions étaient sains chez ceux dont les plaques étaient cicatrisées. Constant a rapporté, dans la Gazette médicale (1836, page 101), l'observation d'un enfant qui succomba au trente et unième jour d'une lièvre typhoïde, et dont les ganglions mésentériques étaient durs et violacés.
§ III. Lésions delarate. — Les lésions de la rate ne sont pas constantes. Cependant, pour suivre l'opinion généralement adoptée, nous les rapprocherons de celles des plaques et des ganglions mésentériques. Chez trois malades qui avaient succombé les vingtième et vingt et unième jour, la rate, sous le rapport du volume, de la couleur et de la consistance, était parfaitement saine; et comme, d'autre part, pendant la vie, nous n'avions pas constaté la tuméfaction de cet organe, il est évident que cette lésion a manqué. Dans d'autres cas, mais à une époque plus avancée, nous avons aussi constaté l'intégrité du tissu de la rate. L'altération de cet organe, quand elle existe, porte principalement sur l'augmentation de son volume et sur le ramollissement de son tissu. Une seule fois, la rate était petite et molle.
M. Taupin a constaté des lésions que nous n'avons pas eu occasion d'observer. Ainsi, il a vu la rate ressembler à un caillot volumineux ou contenir des foyers apoplectiques.
§ IV. Lésions des autres organes. — Les lésions des plaques et des follicules réunies à celles des ganglions appartiennent en propre à la fièvre typhoïde, et sont à cette maladie ce que l'éruption cutanée esta la variole. Mais il arrive fréquemment, dans les cas surtout où la maladie a été grave et prolongée, que l'on constate d'autres altérations qui doivent être regardées comme des complications plus ou moins fréquentes, mais qui ne font pas partie du groupe de lésions qui caractérisent anatomiquement la maladie.
Nous devons en excepter cependant les ulcérations que l'on observe en différents points des membranes muqueuses et l'état du sang.
On sait que chez les adultes les ulcérations muqueuses sont loin d'être rares ; il n'en est pas de même chez l'enfant; ainsi, nous n'en
avons jamais observé dans le pharynx ni dans l'œsophage ; il n'en est pas fait mention non plus dans les faits publiés dans les journaux de médecine. M. Taupin a vu une seule fois une ulcération à la base de l'épiglotte ; mais comme il ne mentionne pas si l'enfant dont il parle n'avait pas succombé à une fièvre éruptive, nous ne pouvons tenir compte de ce fait. Un seul de nos malades nous a présenté quelques ulcérations dans l'estomac ; au nombre de trois, elles avaient une ligne de diamètre; leurs bords étaient rouges, elles intéressaient toute l'épaisseur de la membrane muqueuse, et l'on apercevait en outre quelques érosions sur les faces antérieure et postérieure de ce viscère. Un autre enfant avait une ulcération à l'angle rentrant des cordes vocales. Disons enfin que nous n'avons jamais vu les ulcérations superficielles du cerveau observées par M. Piédagnel; M. Taupin a fait les mêmes remarques. Si l'on compare la rareté des ulcérations en dehors du tube digestif avec leur peu de fréquence et leur petit nombre dans cet organe, on pourra se convaincre que, dans l'enfance la fièvre typhoïde a beaucoup moins de tendance qu'à une époque plus avancée de la vie à déterminer des ulcérations.
Il est fort difficile d'indiquer quel est l'état du sang chez les enfants qui succombent à la fièvre typhoïde, puisque la plupart d'entre eux présentent quelques lésions inflammatoires des intestins ou des poumons qui, d'après les idées généralement reçues, doivent modifier l'état du liquide nourricier. En examinant le sang contenu dans le cœur ou les gros vaisseaux des enfants qui avaient succombé sans complication inflammatoire grave, nous avons trouvé qu'il était presque toujours très liquide ; lorsqu'il existait des caillots, ils étaient volumineux, noirâtres et mous.
Cependant cette règle n'est pas constante : ainsi nous avons trouvé chez un garçon de six ans ( qui avait succombé le quinzième jour d'une fièvre typhoïde ataxique sans complication) des caillots jaunâtres dans l'oreillette gauche, gélatineux dans le ventricule droit, et allant en se bifurquant dans l'artère pulmonaire. Dans les cas où il y a eu des complications inflammatoires intenses, nous avons toujours observé une prédominance bien notable des caillots noirs et mous, ou du sang liquide et vineux mêlé à des caillots jaunâtres et fibrineux. Souvent, avec ou sans complication inflammatoire, nous avons trouvé que la membrane interne des artères, ainsi que les valvules du cœur, avait une teinte d'un rouge vineux qui ne disparaissait qu'en partie par le lavage.
Les altérations des autres organes seront étudiées à l'article Complication. Nous nous contenterons de dire ici:
l°Que la pie-mère est assez vivement injectée chez les sujets qui succombent du septième au vingt et unième jour. Le tissu sousarachnoïdien est souvent aussi le siège d'une infiltration assez abondante. Il n'est pas très rare d'observer une augmentation de fermeté M. 43
de la substance cérébrale ; les ventricules ne contiennent presque jamais une notable quantité de sérosité.
2° Deux fois seulement le cœur avait un degré de mollesse assez considérable sans que la putréfaction cadavérique fût avancée.
3° Le foie est souvent augmenté de volume, tantôt pâle, tantôt rouge, à la fois pâle et mou chez quelques sujets morts à une époque peu avancée. Les caractères de la bile n'offrent rien de constant.
U° Les reins sont fortement congestionnés chez plusieurs enfants.
Nous allons terminer cet article en résumant brièvement les principaux faits qu'il contient :
1° On retrouve chez l'enfant les lésions des plaques de Peyer, des follicules isolés, des ganglions mésentériques tels qu'on les observe chez l'adulte ; mais les ulcérations sont d'ordinaire plus petites, moins nombreuses, moins profondes.
2° La forme de l'altération des plaques que l'on observe dans l'immense majorité des cas est celle décrite sous le nom de plaques molles.
3° L'ulcération n'est pas la suite nécessaire de leur phlegmasie, qui peut se terminer par résolution.
U° L'ulcération, quand elle existe, se forme plus tardivement que chez l'adulte.
5° La cicatrisation s'opère aussi avec rapidité : nous l'avons vue complète le trentième jour ; au troisième mois on retrouve encore des cicatrices très manifestes (1).
6° Les ulcérations des membranes muqueuses sont fort rares.
V Les altérations de la rate sont loin d'être constantes.
8° Le sang est le plus souvent liquide ou en caillots noirâtres, mous ; les vaisseaux sont souvent colorés en rouge vineux.
Art. II. — Symptômes.
Les symptômes de la fièvre typhoïde chez l'enfant comme chez l'adulte consistent dans un trouble plus ou moins prononcé de tous les appareils de la vie organique et de la vie de relation. Les systèmes nerveux, digestif, circulatoire, respiratoire, donnent des signes de souffrance. Les symptômes fournis par l'appareil digestif doivent, en premier lieu, attirer notre attention par leur nombre, leur importance et leur durée.
§ I. Fonctions digestives. — Evacuations alvines. — Parmi ces symptômes, la diarrhée tient le premier rang. Il ne faut pas croire toutefois que son existence soit constante au début: à cette époque, nous avons plusieurs fois constaté ( un quart des cas ) de la constipation ; rarement les évacuations restent naturelles les trois ou quatre pre-
(I) Nous avons déjà expliqué ce résultat eu apparence contradictoire avec la cinquième proposition de la thèse citée, page 39.
FIÈVRE TYPHOÎDË. 675
mîers jours. Quel que soit au début l'état des voies digestives, la diarrhée spontanée ou provoquée finit toujours par s'établir à une époque plus ou moins avancée, du deuxième au douzième jour. Une fois établie, elle persiste pendant toute la maladie , et varie beaucoup d'abondance.
Chez les enfants qui guérissent, le plus souvent les selles sont volontaires ; pourvu qu'ils ne soient pas très jeunes, ils demandent le bassin, et même, dans des cas assez graves, nous avons observé que malgré leur grande faiblesse ils cherchaient à sortir de leur lit pour satisfaire à leurs besoins. Nous n'avons jamais vu les selles être involontaires dès le premier jour ; ce n'est guère qu'à partir du quatrième ou cinquième, et le plus ordinairement à une époque bien plus éloignée, qu'elles le deviennent.
2° Les vomissements existent chez la moitié des malades environ. Ils se montrent en général au début, du premier au huitième jour, mais d'ordinaire le premier, deuxième et troisième ; en général ils sont peu nombreux. Nous les avons cependant vus se répéter avec une grande fréquence, et avec la spontanéité des vomissements de la méningite, chez un garçon de quatre ans et demi qui succomba le neuvième jour. Les vomissements ont lieu surtout chez les sujets constipés au début: il est important de tenir compte de cette coïncidence qui dans certains cas peut jeter du doute sur le diagnostic. C'est d'ordinaire dans les cas graves qu'on les observe.
Ce symptôme a été très inquiétant chez quelques malades que nous avons vus en ville. Nous citerons en particulier un jeune garçon de quatre ans qui , au huitième jour, fut pris de vomissements continus accompagnés de selles involontaires, d'une altération profonde des traits, et d'une telle prostration que nous craignîmes de le perdre. Chez un autre garçon de neuf ans, atteint d'une fièvre typhoïde ataxoadynamique des plus graves, les vomissements ont été très fréquents pendant près de dix-huit jours; ils se reproduisirent avec la plus grande facilité, et nous firent redouter de ne pouvoir alimenter à temps notre jeune malade.
3° Les douleurs abdominales accompagnent en général la diarrhée, et quand le dévoiementa lieu au début, elles apparaissent d'ordinaire à cette époque; cependant cette règle n'est pas invariable, et nous avons observé des douleurs de ventre, soit avec de la constipation, soit dans des cas où les évacuations alvines étaient naturelles. Il n'est pas tou jours facile de constater leur existence chez les enfants : quand ils sont très jeunes, ils ne s'en plaignent pas spontanément, et l'on ne peut guère les reconnaître par la pression de l'abdomen, car ils poussent des cris aigus, quelle que soit la partie du corps que l'on touche. Dans la grande majorité des cas ces douleurs sont fugaces, et durent quatre ou cinq jours au plus. D'ordinaire peu vives, nous les avons vues dans quelques cas rares être très intenses, entre autres chez un
enfant de onze ans qui mourut le vingt et unième jour ; dans ce cas la fièvre typhoïde était compliquée d'une entérite très grave. Nous reviendrons ailleurs sur la douleur abdominale en parlant des complications. Bien rarement nous avons pu constater le point de l'abdomen par lequel débute la douleur lorsqu'elle existe les premiers jours, les renseignements des parents ne pouvant nous éclairer à cet égard. Lorsque nous les avons notées nous-mêmes, tantôt elles étaient générales, tantôt bornées à l'épigastre ou à l'omblic, mais le plus souvent à la fosse iliaque droite.
L'intensité de la douleur, dans quelques cas, est extrême et donne de sérieuses appréhensions sur l'invasion d'une péritonite. Nous citerons en particulier le fait suivant.
Nous donnions, en ville, des soins a un jeune garçon de onze ans atteint d'une fièvre typhoïde de moyenne intensité; la maladie marchait régulièrement, lorsque tout a coup surviennent d'atroces douleurs de ventre occupant plus spécialement l'épigastre ; les selles sont supprimées, le visage est profondément altéré, mais il n'y a ni hoquets, ni vomissements, ni ballonnement exagéré du ventre. Pendant trente-six heures ces coliques se font sentir aussi vives, mais avec des intermittences; au moment de la crise on ne peut maintenir l'enfant dans son lit, il échappe aux mains des personnes qui cherchent à le contenir et se roule par terre. La tête reste libre ; toute la souffrance est concentrée dans l'abdomen. Après avoir épuisé les applications calmantes, nous eûmes, malgré notre répugnance pour ce genre de moyen, recours aux sangsues, qui enlevèrent la douleur.
'. w Forme de l'abdomen. — Après l'apparition de la diarrhée et des douleurs abdominales, et à une époque variable, la configuration extérieure et la forme de l'abdomen se modifient par suite du météorisme; mais ce symptôme est loin d'être constant. Assez souvent, en effet, le ventre reste souple. Dans des cas beaucoup plus rares, et lorsque la maladie a offert un haut degré de gravité, nous avons vu les parois abdominales se rétracter, se durcir ; cependant, même dans des cas de cette espèce, le ventre ne prend pas cette forme de bateau que l'on observe dans les affections cérébrales. Ce n'est guère qu'à partir du sixième au quatorzième jour qu'on commence à constater le ballonnement du ventre : rarement il persiste pendant toute la maladie ; mais le plus souvent, au bout de cinq à huit jours, il a disparu. Dans quelques cas graves, lorsque le ballonnement existait depuis plusieurs jours, nous avons observé un amincissement des parois abdominales qui permettait d'apercevoir les circonvolutions intestinales bien dessinées sous la peau du ventre, presque transparente. Dans aucun cas nous n'avons observé le météorisme poussé au point de gêner l'action du diaphragme, et de s'opposer à l'accomplissement de la respiration.
5° Le gargouillement abdominal est un phénomène fugace et que
nous sommes loin d'avoir toujours observé ( moitié des cas); c'est presque toujours dans la fosse iliaque droite que nous l'avons constaté à des époques très variables de la maladie.
6° Etat de la rate. — Nous avons vu dans l'article précédent que la tuméfaction de la rate n'est pas constante ; on ne sera donc pas étonné que dans bon nombre de cas nous n'ayons pu constater le développement morbide de cet organe. Nos résultats diffèrent entièrement sous ce rapport de ceux de M. Taupin, qui, sur cent vingt et un malades, dit avoir observé cent neuf fois une tuméfaction considérable de la rate; et dans dix autres cas une tuméfaction moyenne. Déjà, dans la thèse que l'un de nous a publiée, la tuméfaction de la rate n'avait été constatée que dix-huit fois sur soixante et un malades. Les nouvelles observations que nous avons analysées depuis lors ont confirmé le résultat que nous avions obtenu. Ainsi, à l'hôpital des Enfants sur quarante-quatre autres malades chez lesquels nous avons tenu un compte exact de l'état de la rate par la percussion, et le palper de l'hypochondre gauche, dix fois seulement nous avons senti cet organe déborder les côtes de deux pouces, au plus; huit fois l'hypochondre gauche était mat dans une plus grande étendue qu'à l'état normal. Dans vingt-six cas, enfin, à aucune époque nous n'avons constaté de tuméfaction ni de matité. La tuméfaction de la rate ne se montre guère que du septième au vingtième jour. Dans un cas tout à fait exceptionnel, elle faisait déjà saillie le troisième jour; et une fois au contraire nous constatâmes la tuméfaction de cet organe à une époque beaucoup plus avancée, le trente-deuxième et le quarantième jour. Dans ce dernier cas, il s'agit d'un enfant atteint de fièvre typhoïde, dont la maladie récidiva. En général, la saillie de la rate est peu considérable; nous ne l'avons guère constatée plus de cinq à dix jours de suite, et souvent moins longtemps encore. Nos observations de la ville confirment tous ces résultats.
7° Langue. — Dents. — Gencives. — Haleine. — L'état delà langue est très variable, suivant les différentes périodes : quelquefois de couleur naturelle, mais le plus souvent d'un rouge assez vif, ou couverte d'un enduit jaunâtre épais, elle reste humide pendant tout le temps de la maladie, surtout lorsque celle-ci est légère ou de courte durée, et même dans un petit nombre de cas où elle est grave. La sécheresse, quand elle existe, ne se montre jamais avant le septième jour, souvent à partir de cette époque ou plus tard; alors la langue est sèche à la pointe , ou collante, rarement recouverte d'une croûte brunâtre, plus ou moins épaisse. Dans des cas tout à fait exceptionnels, chez les enfants, on voit la langue grillée, brune, noire, ou fendillée ; il est rare aussi de voir les dents couvertes de croûtes épaisses ou fuligineuses. Les gencives, comme dans toutes les maladies aiguës, sont plus ou moins boursouflées; souvent couvertes de petites plaques molle:;, pseudo-membraneuses, rarement ulcérées su-
perficiellement. La langue et les dents se dépouillent de leur enduit ou reprennent leur humidité normale au bout d'un temps variable, du quinzième au vingtième jour, rarement plus tard ( trentième ). C'est principalement dans les cas où les dents, la langue et les lèvres sont fuligineuses, que l'on note la fétidité de l'haleine ; et elle est d'autant plus prononcée, que ces caractères sont plus tranchés : elle a une odeur sui gêner is toute spéciale. Les lèvres sont presque toujours sèches ou légèrement croûteuses. Une seule fois nous avons constaté à la partie postérieure de la lèvre inférieure une pseudo-membraneuse jaune, épaisse, adhérente, formée de plusieurs couches ; elle ne disparut qu'au bout de quelques jours.
8° Appétit. — Soif. — L'appétit est d'ordinaire perdu dès le début, et en même temps la soif augmente d'intensité ; cependant sa vivacité n'est jamais comparable à celle que nous avons observée dans certains cas de pneumonie. La perte de l'appétit et la soif durent tout le temps de la maladie; cependant, dans certains cas, l'appétit se fait sentir assez vif de cinq à quinze jours avant la guérison définitive.
9° Urines. — Nous n'avons jamais observé de rétention d'urine, tandis que chez plusieurs de nos malades leur excrétion était involontaire.
§ II. Système nerveux. — 1° Habitude extérieure, faciès. — Lorsqu'on approche d'un enfant atteint d'une fièvre typhoïde, on le voit en général couché sur le dos, rarement incliné sur le côté; il se remue, change fréquemment de position ; il est inquiet dans son lit, surtout aune époque voisine du début; car plus tard, si la maladie est grave, il reste immobile, à moins qu'il ne soit pris d'un délire agité. L'expression générale de la physionomie n'offre rien de constant les premiers jours : lorsque la fièvre est assez intense, la face est en général colorée, animée ; le faciès, comme au début de toutes les maladies aiguës, exprime ou l'inquiétude ou l'abattement. Si la maladie est grave, le faciès est anxieux, agité, l'œil inquiet; plus tard, v les yeux sont cernés, les narines sèches ou pulvérulentes, les lèvres sèches; la face, peu colorée, exprime l'abattement dans les cas légers, la stupeur dans les cas graves. A une époque encore plus avancée, cette stupeur disparaît pour faire place à cette expression de contentement, à cet air de gaieté, avant-coureur certain du rétablissement de la santé.
Le faciès est peut-être de tous les symptômes celui auquel le praticien doit, au point de vue du pronostic, attacher le plus d'importance. Le premier sourire, ou même la première nuance de sourire que l'on voit poindre au milieu de symptômes encore très alarmants, a une grande valeur. Mais pour que ce symptôme donne ce qu'il promet, ('espoir de guérison, il faut qu'il soit spontané et non provoqué, gracieux et non sardonique, habituel et non accidentel. Si le premier sourire marque le début de la convalescence, le sourire franc, et surtout le rire, sont le signe que le malade a échappé à tout danger ; on
dirait même que c'est parce qu'il en a la conscience que son visage exprime ce sentiment de joie reconnaissante, que l'on ne retrouve aussi expressif dans la convalescence d'aucune autre maladie aiguë.
2° L'état des forces peut souvent être mesuré par celui du faciès: ainsi quand le visage exprime un profond abattement, on peut être à peu près sûr que les forces sont très déprimées. Du reste, il n'est pas toujours facile de constater la perte des forces, et surtout d'estimer son degré. Cependant le plus souvent elles sont plus ou moins déprimées au début; en général les enfants sont alités dans le cours de la première semaine, bien rarement ils viennent à pied à l'hôpital. La dépression des forces augmente avec la maladie, et dure pen dant tout son cours ; puis à l'époque de la convalescence on voit les jeunes malades reprendre peu à peu leurs forces, quelquefois même subitement; alors on est fort étonné de les trouver sur leur séant, tandis que la veille ils paraissaient dans une prostration assez grande.
3" Céphalalgie, étourdissements, etc. — Les symptômes que nous venons de passer en revue sont tous faciles à reconnaître chez l'enfant. Il est loin d'en être de même pour les différents désordres fonctionnels du cerveau, dont il est, dans bon nombre de cas, impossible de constater l'existence. M. Taupin a cherché à vaincre ces difficultés en signalant certains caractères du faciès et de l'habitude extérieure au moyen desquels on peut reconnaître la céphalalgie, les étourdissements, les tintements d'oreille, etc., chez les jeunes enfants. Nous craignons que le désir légitime d'éclaircir un sujet obscur n'ait entraîné trop loin M. Taupin, et qu'il n'ait admis l'existence de ces symptômes d'après une apparence trompeuse. C'est en vain que nous avons cherché, depuis que nous avons eu connaissance de son travail, à reconnaître la céphalalgie en secouant légèrement la tête des jeunes malades, ou en les voyant froncer les sourcils ou clore à demi les paupières. Dans vingt maladies différentes, on voit les enfants grimacer quand on leur secoue la tète; dans vingt maladies différentes, on les voit clore à demi les paupières ou froncer les sourcils sans qu'il soit possible d'invoquer la céphalalgie comme cause de ces phénomènes. Tenons-nous-en donc aux faits que chacun peut constater, et laissant de côté les subtilités du diagnostic, reconnaissons que, dans bon nombre de cas, la céphalalgie est impossible à apprécier. Lorsqu'elle existe, elle a lieu d'ordinaire au début ; sa durée est en généra courte : elle disparaît du septième au dixième jour ; dans un cas exceptionnel, nous l'avons vue durer pendant dix-sept jours. Elle n'a jamais offert une grande intensité, particularité importante pour le diagnostic des affections cérébrales. Disons cependant que M. Taupin l'a notée très intense dans quatre cas. Lorsque nous avons pu préciser son siège, elle occupait d'ordinaire la région frontale.
Nous avons rarement observé des étourdissements. En général, les enfants les plus jeunes sont hors d'état d'exprimer leurs sensations;
les plus âgés même ne comprennent souvent pas la question qu'on leur adresse. Dans le peu de cas où nous avons pu, d'une manière certaine, reconnaître l'existence des étourdissements, ils se sont manifestés très rarement le premier jour (peut-être faute de renseignements ) ; c'est du huitième au douzième que nous les avons observés d'ordinaire.
h" Délire. — Agitation. — Ce que nous avons dit sur la difficulté de constater la céphalalgie est applicable au trouble des fonctions cérébrales.
Chez les jeunes enfants, le véritable délire, consistant dans la perversion des facultés intellectuelles, est remplacé par d'autres signes qui dénotent le trouble des fonctions cérébrales. Ces symptômes sont l'anxiété, l'agitation, les cris aigus sans cause, etc.
Dans les cas où la maladie est très légère, les accidents du côté de l'encéphale manquent entièrement; du moins tant que les malades ont été soumis à notre observation, nous n'avons constaté ni délire, ni somnolence exagérée, ni cris aigus, et les parents nous ont affirmé que ces symptômes n'avaient pas existé. Dans les cas, et c'est en résumé la forte majorité, où nous avons observé des symptômes cérébraux, ils ont été variables et se sont montrés à différentes époques de la maladie.
Le délire existe très rarement dans ledébut; il se manifeste en général du septième au quinzième jour. Il a lieu plus souvent la nuit que le jour ; il est d'ordinaire précédé d'agitation ou de rêvasseries la nuit. Sa durée est très variable ; nous l'avons rarement vu dépasser quinze jours. Chez un enfant de huit ans qui avait été traité par les émissions sanguines, il dura très longtemps au delà du vingt-cinquième jour; il disparut seulement à l'époque où l'on commença à nourrir le jeune malade. Le délire n'a été très intense que dans les cas graves ; bien rarement on a eu besoin d'employer la camisole.
M. Taupin a décrit de la manière suivante les différentes formes que peut revêtir le délire. « Tantôt, dit-il (loc. cit., p. 180 ), les enfants sont immobiles et rêvassent, demandent à manger, et constamment les mêmes aliments, appellent leurs parents, parlent de leurs occupations habituelles, de leur profession, de leur éducation ; d'autres fois ils exécutent des mouvements violents, et si l'on ne prend pas la précaution de les garrotter la nuit, ils se lèvent, courent, jouent ou se couchent avec leurs camarades endormis. D'autres errent sans but dans les salles ; on en voit qui, dans leur délire, marchent à grands pas, résistent à des personnes robustes; et qui, l'exacerbation une fois cessée, ne pourraient boire seuls ou se tenir assis sur leur lit. Le lendemain ils ne se souviennent nullement de ce qu'ils ont fait la nuit; au moment du délire, ils ne répondent pas aux questions qu'on leur adresse, et continuent à part eux-mêmes la conversation sans suite qu'ils ont commencée. D'autres ont un subdélirium tran-
quille ; on les voit couchés sur le dos, sans mouvement; ils parlent à voix basse et continuellement ; si l'on vient à les interrompre, ils regardent autour d'eux d'un air étonné, et après quelques moments d'hésitation, ils finissent par répondre. »
5° Somnolence. — Souvent le délire est remplacé par de la somnolence, puis il reparaît pour disparaître de nouveau. Ce symptôme, pas plus que le délire, n'est un phénomène commun au début de la maladie. Il alterne ou coïncide avec le délire, succède à l'agitation, et rarement se montre à une époque avancée sans avoir été précédé d'autres symptômes nerveux. On peut en général tirer les enfants de leur somnolence en les excitant un peu fortement ; alors ils poussent des cris ou des grognements sourds, et retombent ensuite dans leur assoupissement. Rarement nous avons observé un coma aussi prononcé que celui de l'adulte. Lorsque la somnolence est très marquée, la voix est très embarrassée.
Il est une remarque que nous avons souvent eu l'occasion de faire et qui est spécialement applicable au sujet que nous traitons ici, c'est que, pour bien faire estimer la valeur qu'il faut accorder aux symptômes nerveux au point de vue du diagnostic et du pronostic, il est nécessaire de connaître à fond les habitudes, le caractère et même l'éducation du malade que l'on examine. Un enfant capricieux, irritable, mal élevé, réagit quelquefois nerveusement d'une manière beaucoup plus inquiétante en apparence qu'en réalité ; et si l'on ne tient pas compte de ces circonstances, on peut commettre une grande erreur de diagnostic ou de pronostic. Nous nous sommes trop souvent laissé prendre à cette apparence trompeuse pour que nous ne mettions pas'nos jeunes confrères en garde contre lecueil sur lequel nous avons nous-même échoué.
6° Troubles de la motilité. — La céphalalgie, le délire et la somnolence sont de tous les symptômes nerveux les plus fréquents; ceux qui sont liés aune perturbation des fonctions du système musculaire sont bien plus rares. On les observe presque exclusivement dans les cas graves : ce sont la carpologie, les soubresauts de tendons, la contracture des extrémités, la roideur du tronc et les convulsions. Ici encore les résultats de notre expérience sont tout à fait différents de ceux auxquels est arrivé M. Taupin (1). Nous n'avons noté la carpologie que 7 fois sur 107 malades, et toujours dans des cas graves; nous en dirons autant des soubresauts de tendons que nous n'avons constatés que h fois sur 107 malades. Faisons observer ici que
(1) M. Taupin a évidemment commis une erreur en disant : Dans presque tous les cas on remarque la carpologie. Il est vrai qu'il donne ce nom à la carpologie proprement dite, aux soubresauts de tendons et à la roideur. Mais, pour ne parler que des soubresauts de tendons, nous voyons que ce médecin les a notés 79 fois sur 121 malades, tandis qu'à l'hôpital nous ne les avons notés que 4 fois sur 107, et en ville presque jamais.
a6 nouveaux faits ont été analysés depuis le travail de M. Taupin, et que la proportion des soubresauts détendons a peu différé des résultats que nous avions obtenus précédemment. Ces deux symptômes ont été en général observés chez des enfants qui ont succombé du cinquième au quatorzième jour à partir du début. Nous n'avons pas observé de contracture des extrémités ; la roideur du tronc est un symptôme rare, mais de la plus haute gravité; nous l'avons noté 5 fois sur 107 malades, et dans tous les cas les enfants ont succombé; ce symptôme est survenu à une époque assez voisine de la terminaison fatale. Les convulsions sont encore plus rares que la roideur du tronc; deux fois nous les avons observées comme phénomène ultime; dans ces deux cas elles ont entraîné la mort. Dans un autre cas elles se sont montrées le septième jour; l'enfant a guéri. En ville, deux enfants ont été atteints de convulsions, et tous deux ont succombé.
L'un était une petite fille figée de quatorze mois qui, au vingt-troisième jour d'une fièvre typhoïde grave, mais non ataxique , fut prise d'une attaque d'éclampsie. Cette crise nerveuse, survenue à une époque où la maladie paraissait céder, fut précédée d'irritabilité, d'agitation, de suppression des selles et des urinés; Les ailaques éclamptiques se répétèrent fréquemment et furent suivies d'assoupissement, de strabisme, de contracture et plus tard de résolution générale. Cet état cérébral dîna trois jours, et se termina par la mort. (A l'autopsie nous constatâmes un épanchement séro-sanguinolent arachnoïdien et sus-arachnoïdien.)
L'autre enfant était âgé de dix ans; au onzième jour d'une fièvre typhoïde qui paraissait bénigne, il survient tout à coup du délire, puis du coma, puis des convulsions, d'abord limitées à la face et bientôt générales, suivies plus tard de tremblement des membres, d'une légère distension de la commissure labi.de droite, de rétraction du ventre et de constipation. Les convulsions se renouvellent le jour de la mort, qui a lieu le dix-septième jour.
A l'autopsie, congestion générale légère.
Nous signalerons ici un cas de chorée que nous avons observé à la suite d'une affection typhoïde grave ataxique. On trouve un fait analogue inséré dans le Journal de Vandermoncle (1759, t. X, p. 129) : il s'agit d'une fille de huit ans atteinte, dit l'auteur, d'une fièvre continue putride; le douzième jour, il survint des accidents choréiques, la parole et la vue se perdirent; au bout de huit jours ces phénomènes avaient disparu.
7° Douleurs, névralgies. — Plusieurs enfants se plaignent de douleurs, qui peuvent induire en erreur par leur siège, par leur intensité ou par l'époque de la maladie à laquelle elles se développent. C'est pendant les prodromes de la fièvre, ou pendant les quatre ou cinq premiers jours de la maladie confirmée, que nous avons constaté ce symptôme. Sa durée a rarement dépassé le premier septénaires. Cliez les uns c'était un point de côté simulant la névralgie intercostale ou la douleur de la pleurésie. Chez le plus grand nombre, la douleur
occupait les côtéset la partie postérieure du col, comme dans la névralgie cervicale ou le torticolis. Passagère et peu intense dans la plupart des cas, cette douleur a été quelquefois assez vive pour attirer l'attention à l'exclusion de tout autre symptôme. Il en fut ainsi, entre autres cas, chez un garçon de quatre ans, dont la maladie débuta comme un catarrhe pharyngo-bronchique. La douleur se développa le troisième jour, elle fut très violente surtout dans les moments d'exacerbation de la fièvre; alors l'enfant jetait des cris perçants, conservait la tête droite et immobile, ne voulait à aucun prix qu'on lui fit exécuter le moindre mouvement : cette douleur persista ainsi pendant presque tout le cours de la maladie, c'est-à-dire pendant une quinzaine de jours. Elle attira tellement l'attention, pendant les huit premiers jours, que le diagnostic ne put être fixé qu'au début du second septénaire, en raison de l'apparition des taches lenticulaires et de la persistance de la diarrhée. Elle se dissipa insensiblement et disparut sans laisser aucune trace de son existence.
§ III. Organes des sens. — Les lésions de fonctions des organes des sens sont rares ou difficiles à constater. Nous n'avons rien à dire du goût et de l'odorat. L'ouïe, au contraire, offre plusieurs symptômes : les bourdonnements d'oreilles, que l'on constate bien rarement d'une manière certaine ; la surdité, qui est un peu plus fréquente : elle survient, en général, du neuvième au vingt-sixième jour; le plus souvent elle coïncide avec une otite , d'autres fois elle en est indépendante. La diminution de la sensibilité cutanée est un phénomène extrêmement rare et qui appartient aux formes les plus graves. Les troubles de la vue sont, comme les étourdissements, très difficiles à reconnaître. Rarement nous avons vu de la dilatation det> pupilles; plus rarement encore, et toujours dans des cas graves, de la contraction : ce symptôme s'est présenté soit à une époque voisine de la mort, soit, quand la terminaison a été heureuse, à une époque assez avancée de la maladie.
Eruptions cutanées. — Taches. — Sudamina. — La fièvre typhoïde se rapproche des affections éruptives par la tendance que présente la peau à se couvrir partiellement de certaines éruptions, et par les congestions sanguines qui se font sur quelques muqueuses. Chacun sait l'importance que présentent pour le diagnostic les taches et les sudamina. L'éruption des taches rosées, lenticulaires, présente chez l'enfant des caractères analogues à ceux qu'elle offre chez l'adulte; ce sont des papules arrondies, aplaties, disparaissant par la pression. On les observe principalement sur l'abdomen , la poitrine et la partie supérieure des cuisses. Dans des cas exceptionnels, et sur lesquels nous reviendrons ailleurs, nous en avons constaté sur d'autres points du corps.
Très rarement nous avons vu l'éruption commencer le quatrième jour ; d'ordinaire elle se manifeste du sixième au dixième ou douzième jour : chez deux enfants elle a reparu dans le cours d'une récidive du
68/l MALADIES GÉNÉRALES AIGUËS SPÉCIFIQUES.
quarante-cinquième au cinquante-neuvièmejour à partir du début de la première maladie. Lorsque la fièvre typhoïde a suivi sa marche ordinaire, et lorsqu'il n'y a pas eu de recrudescence, l'époque la plus tardive de l'apparition des taches a été le vingt-neuvième jour. La durée de l'éruption, quelquefois très courte (deux, trois, quatre jours), est en général de sept et huit jours, rarement plus. Dans la très grande majorité des cas, le nombre des taches est peu considérable, de une à six à la fois. Ce résultat, auquel nous étions déjà arrivés en 1840, est inverse de celui obtenu par M. Taupin, mais conforme aux recherches de MM. Rufz et Stœber, dont les travaux sont postérieurs aux nôtres. Rarement il y a de dix à vingt taches; dans des cas tout à fait exceptionnels, l'éruption est tellement abondante qu'elle couvre toute la surface du corps et simule une fièvre éruptive. Nous avions déjà rapporté, dans la thèse citée, un fait de cette espèce. Dans ce cas, on voyait, sur toute la partie antérieure du tronc, une éruption de taches rosées, pâles, à peine saillantes, confluentes en quelques points, le plus souvent isolées; nous en avons publié un exemple analogue dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales. M. Taupin en a observé trois semblables. Les taches rosées, lenticulaires, ne sont pas constantes dans l'affection typhoïde. Nous l'avions déjà dit, et les faits nouveaux que nous avons recueillis, en modifiant un peu le chiffre de fréquence (trois quarts au lieu de deux tiers des malades), ne nous ont pas moins prouvé que l'éruption manquait assez souvent. En outre, les taches existent dans d'autres affections qui ne sont pas des fièvres typhoïdes : ainsi nous en avons vu chez deux malades qui ont succombé à des entérites graves; chez d'autres atteints de gastrite légère; dans tous ces cas, il est vrai qu'elles ont été peu abondantes et de courte durée. Nous avons recherché si l'abondance de l'éruption était en rapport avec l'intensité de la maladie, et nous sommes arrivés à cette conclusion, qu'en général, dans les cas très graves, les taches étaient peu nombreuses, et même qu'elles manquaient assez souvent, tandis que dans les cas légers ou de moyenne gravité, l'éruption était à la fois plus constante et plus abondante. Mais ce sont là des résultats qui, vrais en général, offrent cependant plusieurs exceptions.
Les sudamina apparaissent d'ordinaire un peu plus tard que les taches, deux fois seulement nous les avons observés le cinquième jour, une fois le sixième et le septième; dans tous les autres cas, du huitième au vingtième, rarement passé cette époque. A l'inverse des taches, les sudamina sont très nombreux, et en général d'autant plus que l'époque de leur apparition est plus tardive; leur durée n'est pas longue ; dans quelques cas cependant nous avons vu des éruptions successives et abondantes se montrer pendant vingt jours de suite. D'ordinaire les sudamina siègent sur les côtés du cou ; lorsqu'ils sont abondants et confluents , ils occupent la peau du ventre. Nous verrons à l'article Traitement que la médication n'est pas étrangère à leur production-
Uépistaxis, indice de congestion sanguine sur la membrane pituitaire, est un phénomène qui n'est pas rare (dans le cinquième des cas) ; mais, chose remarquable, elle n'existe presque jamais le premier jour. Dans deux faits tout à fait exceptionnels, nous l'avons vue durer une fois du premier au sixième jour; une autre fois du premier au neuvième. En général, elle survient du dixième au vingttroisième jour ; quelquefois il n'y a qu'une épistaxis ; d'autres fois deux, trois et quatre. L'hémorrhagie nasale est peu intense ; nous ne l'avons jamais vue portée au point de constituer un accident de quelque gravité. Une seule fois elle fut abondante et se répéta les dixième, douzième, quatorzième et vingt-deuxième jours de la maladie.
§ IV. Système circulatoire. — Nous avons pu en ville étudier, mieux que nous ne l'avions fait à l'hôpital, les caractères de la fièvre à une époque voisine du début, et nous avons constaté que presque toujours pendant les trois ou cinq premiers jours, etsouventpendant toutle premier septénaire, la fièvre était manifestement rémittente. Il n'y a pas un moment de la journée où l'on ne trouve le pouls plus fréquent qu'à l'état normal, la chaleur un peu plus élevée dans les plis du cou ou à la paume des mains ; mais à certaines époques du jour tous ces phénomènes prennent un grand degré de vivacité, le visage se colore, le pouls s'élève, la peau s'échauffe; puis une nouvelle rémission est suivie d'une exacerbation nouvelle. La recrudescence fébrile est surtout marquée au milieu du jour et le soir. Nous l'avons cependant constatée aussi dans la matinée. Les exacerbations ont quelquefois seulement une heure de durée ; ordinairement elles persistent pendant plusieurs heures. Dans l'intervalle des redoublements, l'enfant est encore assez bien pour aller et venir, et s'il ne joue plus avec sa vivacité habituelle, il s'occupe encore des objets qui l'entourent. A partir du troisième au septième jour, la fièvre devient continue, mais cependant en conservant toujours de la tendance à l'exacerbation. La j chaleur de la peau est en général très vive et sèche, surtout dans les | cas graves: la fréquence du pouls varie suivant l'âge et suivant la | gravité de la maladie. Nous avons compté de 100 à 140 pulsations I chez les enfants les plus âgés, et de 160 à 180 chez les plus jeunes. Plus la fièvre est continue et intense à une époque rapprochée du début, plus on doit redouter une maladie grave. Jusqu'ici nous n'avons rien dit du frisson : c'est qu'en effet nous ne l'avons presque jamais constaté; nos résultats de la ville sont tout à fait concordants avec ceux de l'hôpital, et contraires à l'opinion de M. Taupin, qui a noté des frissons violents dans plus de la moitié des cas au début et pendant plusieurs jours de suite. La fièvre persiste pendant toute la durée de la maladie.
Nous n'avons rien observé d'absolument régulier relativement à l'époque précise à laquelle cesse le mouvement fébrile. Cependant en ville, les chiffres quinze et vingt et un sont ceux qui se rencontrent
assez souvent dans nos notes. Notre confrère le docteur Dufrêne a observé, dans le cours d'une épidémie, que sur vingt-deux enfants, le mouvement fébrile avait cessé huit fois le quatorzième jour, et huit fois du vingtième au vingt-deuxième.
Aune époque plus ou moinsavancée, et surtout dans les cas les plus graves, le pouls devient petit, filant, difficile à compter, irrégulier, ou bien mou et dépressible. Il est très rare de constater simultanément du ralentissement et de l'irrégularité du pouls, qui est quelquefois comme dans la méningite, remarquablement vibrant ; mais dans certaines fièvres ataxiques, le fait peut arriver. Pour notre part, nous l'avons noté quelquefois en ville; et si d'autres indices (diarrhée, langue et lèvres sèclies, chaleur vive) ne nous avaient pas fait persister dans notre diagnostic, ce symptôme était assez caractérisé pour nous faire craindre de nous être trompés sur la véritable nature de la maladie.
La sécheresse de la peau est très apparente pendant les deux premiers septénaires, et quelquefois pendant tout le cours de la maladie. Mais à partir du douzième au quinzième jour ou plus tard, on peut observer des sueurs. Dans les cas où elles ont été très abondantes, elles nous ont paru être le résultat de la médication (sulfate de quinine). D'autres fois, au contraire, suivant la forme de la maladie ou suivant les épidémies régnantes, nous avons pu constater de la moiteur ou des sueurs pendant la première semaine.
Système respiratoire. — 1° Respiration. — La respiration est plus ou moins accélérée, selon que la bronchite est plus ou moins intense. Mais deux points sont importants à connaître. Le premier, c'est que la dyspnée est quelquefois très considérable dans des cas graves à une époque assez rapprochée du début, alors même que les organes respiratoires donnent peu de signes de souffrance. Ce phénomène est du même ordre que celui que nous signalerons dans la rougeole ataxique. En second lieu, la respiration est quelquefois inégale, suspirieuse (1), et précisément dans les cas où l'on observe d'autres symptômes trompeurs, tels que le ralentissement du pouls, les soupirs, les bâillements, les changements de coloration du visage, les cris aigus sans cause. Nous le répétons, c'est là un fait exceptionnel, mais il est bon d'en être prévenu, car nous avons vu commettre et nous avons commis nous-mêmes des erreurs de diagnostic dans lesquelles nous ne retomberons plus, depuis que nous connaissons cette cause de méprise.
2° Toux.— Auscultation. — Au début, la toux manque et la respiration est pure; dans des cas rares (2), il en est ainsi pendant toute la maladie ; mais le plus souvent, à partir du cinquième jour, rarement
(1) M. Taupin l'a notée telle sur le onzième de ses malades.
(2) A l'hôpital des Enfants cette proportion a été d'un septième, en ville l'absenre de trachéo-bronehite a été plus fréquente encore.
plus tôt, quelquefois plus tard, du dixième au quinzième jour (Taupin), la toux apparaît suivie, au bout de quelques jours, des signes de la bronchite sibilante. Cette bronchite, accompagnement presque nécessaire de la fièvre typhoïde, est un symptôme précieux pour le diagnostic; quand elle dépasse certaines limites, elle devient une complication fort dangereuse. Nous en parlerons plus tard.
Art. III. — Tableau de la maladie. — Formes. — Marche. — Burée, etc.
Pour la commodité de la description, et surtout en vue du traitement, nous distinguerons trois variétés de fièvre typhoïde, d'après la gravité plus ou moins grande de la maladie : la fièvre typhoïde légère, grave et très grave. Ces divisions sont pour le savant purement arbitraires, mais elles ont l'avantage de grouper les faits qui offrent de l'analogie.
Mode de début (1). — Quelle que soit la marche de la fièvre typhoïde légère, grave ou très grave, on peutpresque toujours reconnaître deux phases de début : l'une dite de prodromes, l'autre de début proprement dit.
Il est bien rare que, dans la fièvre typhoïde, le passage de la santé à la maladie se fasse brusquement, et même dans les cas où en apparence ladothiénentérie semble survenir d'emblée, une investigation attentive des circonstances qui ont précédé l'invasion fait presque toujours reconnaître un dérangement plus ou moins marqué de la santé générale. Ainsi le jeune enfant est moins en train qu'à l'ordinaire. ïl a quelquefois dans la journée une tendance inaccoutumée au sommeil, ses paupières sont cernées; son faciès est fatigué, ses parents le trouvent affaibli et changé de visage et de caractère ; l'appétit diminue ; les selles sont plutôt rares; les nuits ne sont pas paisibles comme jadis, le petit malade se retourne souvent dans son lit ; la chaleur de sa peau, surtout dans la paume de la main, est par moments un peu plus élevée qu'elle ne devrait l'être. L'enfant demande souvent à boire. A la fin de cette période, il a déjà maigri, quoiqu'on ne le regarde pas encore comme positivement malade.
Forme légère. — Après une durée variable de ces symptômes (ordinairement après trois à huit, mais rarement plus), survient la fièvre rémittente qui marque le début proprement dit ; elle s'accompagne d'une céphalalgie peu intense, d'anorexie, de soif, de douleurs abdominales peu vives avec de la diarrhée ou de la constipation ; les vomissements manquent. Le plus souvent, pendant les premiers jours, l'enfant n'est pas alité. La langue est humide, couverte d'un enduit blanchâtre peu épais ; l'abdomen est assez souple. Le faciès est abattu, les forces sont déprimées, les yeux légèrement cernés, les narines
(1) C'est en ville que nous avons pu étudier de près cette question.
sèches; les nuits sont assez bonnes, ou bien on observe une légère agitation. Pendant cinq à six jours ces symptômes persistent sans changement, quelquefois cependant l'agitation de la nuit est plus prononcée et accompagnée d'un délire fugace ; l'abdomen est plus développé, l'enduit de la langue plus épais, le dévoiement plus abondant, le pouls plus accéléré. Puis, à partir du sixième au huitième jour, la céphalalgie cesse, et l'on voit apparaître quelques taches rosées, lenticulaires, sur l'abdomen et à la partie interne des cuisses, et des sudamina sur les côtés du cou ou sur le ventre. La langue est un peu moins humide ; les gencives sont un peu gonflées, recouvertes de petites plaques blanches ; l'abdomen est saillant et sonore , on sent du gargouillement dans la fosse iliaque. La toux apparaît, ou, si elle existait déjà, elle augmente, et assez souvent on entend à la partie postérieure de la poitrine un râle sibilant assez abondant. Un peu plus tard on sent quelquefois la rate déborder les côtes, ou bien l'hypochondre gauche est peu sonore. Ces symptômes restent slationnaires pendant quelques jours, puis disparaissent successivement : la langue redevient humide, elle est dépouillée de son enduit ; le ventre reprend sa souplesse, le dévoiement s'arrête ; la fièvre diminue, l'agitation disparaît ; la toux cesse ; on n'aperçoit plus de taches lenticulaires , mais l'abdomen est encore couvert de sudamina ; le faciès n'exprime plus l'abattement, le regard reprend sa vivacité, les forces reviennent, et le malade entre en convalescence. La maladie ne dure guère en moyenne plus de quinze à vingt et un jours, très rarement plus, très rarement moins.
Sous cette forme, la maladie se termine, dans l'immense majorité des cas, par le retour à la santé.
La fièvre typhoïde grave débute quelquefois comme la dothiénentérie légère, et ce n'est qu'au bout de six à sept jours que la gravité des symptômes se dessine; cependant elle s'annonce quelquefois, dès le début, par leur violence plus grande.
Le mouvement fébrile et la céphalalgie sont intenses, la constipation fréquente ainsi que les vomissements. Le dévoiement succède bientôt à la constipation, surtout chez les plus jeunes enfants, dont les selles sont involontaires. La soif est vive, l'anorexie complète; la langue se couvre d'un enduit épais , souvent elle est sèche et rouge à la pointe. L'abdomen est douloureux à l'ombilic ou dans la fosse iliaque; on perçoit du gargouillement; le faciès exprime l'abattement et l'ennui, les forces sont très déprimées ; puis le délire se prononce. L'enfant est agité, surtout la nuit; dans la journée il est dans la somnolence. On constate rarement des bourdonnements d'oreilles et des étourdissements. L'éruption lenticulaire est médiocrement abondante, les sudamina sont nombreux, la toux est intense, et les râles sibilants et sous-crépitants sont très étendus; quelquefois il survient des épistaxis. L'abdomen augmente de volume ; il est développé, sonore, dis-
FIÈVRE TYPHOÏDK.
tendu par les gaz ; on voit quelquefois ses parois s'amincir et devenir comme transparentes. Tantôt c'est le mouvement fébrile avec de graves exaspérations vespérines qui domine toute la maladie. D'autres fois c'est la forme abdominale qui l'emporte ; alors la langue est sèche, la diarrhée abondante, le ventre très ballonné ; les vomissements reparaissent de temps en temps accompagnés d'un grand affaissement; ou bien encore ce sont les accidents thoraciques qui sont les plus apparents : la toux redouble de fréquence, la respiration est accélérée, les bronches sont encombrées de mucosités, le visage est violacé par moments, la peau est souvent couverte de sueurs liées soit à l'état catarrhal, soit à la gêne de la respiration. Puis, après une durée variable, ces phénomènes morbides diminuent progressivement et les malades entrent en convalescence ; ou bien les symptômes se maintiennent à peu près au même degré, et l'on voit apparaître une complication tantôt bénigne, telle qu'une otite, tantôt fort grave, telle qu'une pneumonie, une pleurésie, une perforation intestinale, etc. , qui enlève le jeune malade. Cette fièvre typhoïde dure rarement moins de vingt-cinq jours, et se prolonge quelquefois jusqu'au trente -cinquième.
La fièvre typhoïde, très grave, ne débute presque jamais avec l'apparence d'une fièvre typhoïde bénigne (1). Quelquefois elle commence comme la forme précédente ; dans d'autres cas, dès l'origine, l'intensité des symptômes peut faire pressentir la gravité de la maladie. Ainsi, la fièvre esttrès vive, la peau brûlante, la céphalalgie intense la faiblesse grande, les vomissements assez habituels ; souvent il y a de la constipation: le faciès exprime de l'abattement. Au bout de peu de jours, il survient un délire des plus intenses, une extrême agitation suivie bientôtd'un profond abattementqueremplacentde nouvelles exacerbations de délire et d'agitation. La tète est alors renversée en arrière ; les yeux sont tantôt fermés, tantôt demi-ouverts, quelquefois convulsés en haut; les pupilles, tantôt dilatées, tantôt contractées; les lèvres sont agitées de mouvements , de tremblotements ; la face rougit et pâlit tout à tour; le faciès change à chaque instant d'expression : tantôt il exprime à un haut degré l'égarement, tantôt l'enfant paraît sommeiller, ses yeux sont fermés; quelques instants après, il sort de cette léthargie pour pousser des cris aigus, prolongés, plaintifs ; à chaque instant il change de décubitus, qui est tantôt dorsal, tantôt latéral ; les cris augmentent, la respiration est inégale, suspirieuse, le pouls quelquefois irrégulier. La constipation est remplacée par la diarrhée, d'abondantes évacuations remplissent les couches du jeune malade ; les urines sont rendues involontairement. La prostration finit par dominer, l'insensibilité est complète, le tronc a la roideur
(1) Cependant en ville nous avons vu un garçon de dix ans passer d'un étal en apparence peu alarmant à une fièvre alaxique de la plus houle gravité à laquelle il succomba le dix-septième jour.
N. kk
d'une barre de fer, l'intelligence est abolie, la face couverte d'une sueur froide, et la mort survient au bout de sept à neuf jours. Mais la maladie peut se prolonger bien plus longtemps ; le délire persiste alors très aigu, alternant avec de l'assoupissement, Ses pupilles sont dilatées ; on observe quelquefois des soubresauts de tendons, ou de la carpologie. La langue est couverte d'un enduit épais, fuligineux ; les dents sont encroûtées, les lèvres rouges, excoriées, noirâtres, les narines pulvérulentes, la face étirée, le pouls petit et filant; les selles sont toujours involontaires, l'abdomen distendu outre mesure, ou bien au contraire rétracté. Des escarres se développent au niveau du sacrum ou du grand trocbanter ; et la mort arrive du quinzième au trentième jour.
D'autres fois la maladie se termine par la guérison ; les symptômes diminuent progressivement et successivement, la langue se dépouille, l'abdomen reprend sa souplesse, les évacuations redeviennent naturelles, les plaies fournissent une bonne suppuration, et, après bien des alternatives d'amélioration et d'aggravation, le malade entre en convalescence. A l'hôpital nous avons vu la maladie durer jusqu'au quatre-vingtième jour, mais eu général elle se termine du trente-cinquième au cinquantième. En ville nous avons vu des enfants être déjà hors de danger, à partir du quinzième ou du dix-huitième jour, et entrer en convalescence le vingtième ou le vingt-cinquième.
Les trois formes que nous venons d'établir ne sont pas également fréquentes. A l'hôpital comme en ville, mais surtout en ville, les formes légères sont les plus communes, et les formes très graves les plus rares.
En comparant les lésions aux symptômes, nous avons pu nous assurer que dans presque tous les cas où nous n'avons pas trouvé d'ulcérations, la forme était très grave, et il en était ainsi même lorsque la mort était arrivée du quinzième au trente-sixième jour.
La division que nous avons adoptée pour l'établissement des formes nous paraît la plus pratique. Si nous voulions maintenant envisager les faits sous un autre point de vue et groupper nos observations d'après la prédominance de certains symptômes, nous pourrions établir les rapprochements suivants :
A la forme légère correspondraient en général les variétés dites J {^"g"80'
A la forme grave
! inflammatoire, bilieuse, pectorale, abdominale.
/ cérébrale.
! nerveuse, maligne, ataxique.
p adynamique.
^ataxo-adynamique.
La convalescence dans la fièvre typhoïde légère est, en général, courte; dans la forme grave, elle est plus longue. Les malades conservent de la faiblesse, ils maigrissent considérablement, leur peau est pâle, sèche, desquamante. Dans la forme très grave, lorsque la maladie se prolonge, la convalescence est encore plus longue et l'amaigrissement plus prononcé.
M. Taupin a observé que les enfants perdaient presque constamment leurs cheveux à cette époque de la maladie. C'est souvent dans la convalescence que l'on voit apparaître plusieurs des complications auxquelles nous consacrerons un article particulier. Nous n'avons jamais observé de phénomènes critiques à la suite de l'affection typhoïde. M. Taupin met au nombre des crises les furoncles, les anthrax, les abcès phlegmoneux et l'otorrhée -, il donne à cette complication le nom de crise par excellence.
Récidives. — La dothiénentérie est une maladie essentiellement continue, et, sauf quelques alternatives d'amélioration ou d'aggravation, elle suit ses périodes accoutumées. Nous avons cependant observé chez trois enfants une récidive survenue après une guérison complète. Des trois malades dont il s'agit, deux étaient âgés de onze ans et un de treize ans. Chez deux d'entre eux la maladie s'était montrée sous forme bénigne ; le troisième avait été assez gravement atteint. Aucune cause ne put expliquer la réapparition des symptômes typhoïdes ; la convalescence avait été franche, et nous avions gardé les jeunes malades plusieurs jours dans les salles depuis leur guérison. Les symptômes, lors de la récidive, furent assez analogues, par leur marche et leur intensité, à ceux de la première maladie. L'éruption typhoïde en particulier fut très abondante, et même chez l'un d'eux elle l'a été beaucoup plus à l'époque de la récidive que lors de la première invasion. Chez ce même enfant, on sentit la rate déborder les côtes, tandis qu'il n'en avait pas été de même la première fois. Nous avons eu grand soin de nous assurer qu'aucune complication ne pouvait rendre compte des symptômes observés. On peut se demander quel a été l'état du canal intestinal à l'époque de la recrudescence : y a-t-il eu nouvelle inflammation des plaques de Peyer et des ganglions mésentériques? Cela est probable, puisque nous avons pu, chez un de nos malades, constater la lésion de la rate qui accompagne d'ordinaire les deux autres. Mais heureusement la preuve anatomique a manqué (1).
Fièvre typhoïde anomale et secondaire. — Toutes les observations que nous avons analysées pour la composition de ce chapitre sont des exemples de fièvre typhoïde primitive. Il semble donc que la dothiénentérie, à l'exclusion de toutes les autres maladies de l'enfance, sur-
(1) Voyez les observations que nous avons publiées dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales, mai, 1841, p. 198-199.
vient toujours chez des sujets parfaitement bien portants. Nous nous sommes demandé cependant (tom. I, p. 688-787) s'il n'existait pas des fièvres typhoïdes bâtardes, irrégulières, anomales, représentant les formes analogues des fièvres éruptives et se rapprochant de l'affection typhoïde bien caractérisée, tantôt par leurs symptômes, tantôt par leurs caractères anatomiques. Ces idées nous avaient été suggérées d'un côté par l'étude de certaines entérites dont les symptômes offrent de grands rapports avec ceux de la dothiénentérie et par la confusion possible des deux affections chez les très jeunes sujets ; de l'autre par la fréquence de l'inflammation des plaques, l'existence de véritables ulcérations des follicules agminés chez des enfants dont la maladie n'avait offert dans sa marche aucune ressemblance avec l'affection typhoïde. Ne pourrait-on pas aussi rapprocher des fièvres typhoïdes anomales, ces cas assez nombreux où l'on voit des enfants subir l'influence de l'épidémie sans cependant offrir tous les symptômes de la dothiénentérie, et rester ainsi, pendant huit à dix jours, dans un état mixte entre la santé et la maladie ?
Il nous est impossihle de donner actuellement une solution définitive à ces questions; nous nous contentons d'attirer sur elles l'attention des palhologistes. Nous allons en terminant rapporter l'abrégé d'une observation qu'on pourrait peut-être considérer comme un exemple de lièvre typhoïde secondaire. Ce fait pouvant offrir du doute n'est pas rentré dans notre analyse.
Un garçon de cinq ans fut atteint successivement et dans t'espace d'un mois d'une scarlatine, puis d'une rougeole. Ces deux maladies fuient suivies d'un amaigrissement considérable et d'une profonde débilitation. Quinze jours environ après la disparition de la rougeole, le dévoiemeut et la toux qui avaient existé pendant le cours de l'exanthème reparurent; la soif était vive et l'appétit perdu; l'enfant était grognon; il ne présentait pas de symptômes cérébraux. Cinq jours avant la mort, une gangrène de la bouche se développa. Deux jours plus lard, il fut soumis ù noire observation. Nous constatâmes alors l'existence de la gangrène; en outre, la fièvre était vive, le pouls à IZi/j; le faciès exprimait la souffrance; les forces étaient très déprimées et la maigreur extrême ; de nombreux sudamina couvraient le cou : on n'apercevait pas de taches lenticulaires. L'abdomen était assez volumineux , tendu , sonore généralement, mais peu douloureux parlout; l'appétit nul , la soif très vive, le dévoicment verdâlre, abondant. Sauf l'affaissement, il n'y avait pas de symptômes cérébraux. A l'auscul talion, on entendait dsi râle sous-crépitant des deux côtés en arrière.
Les deux jours suivants, il ne survint pas de modification dans les spnp'ômes abdominaux ; l'état général était de plus en plus détérioré, et la gangrène plus étendue.
A l'autopsie, nous constatâmes: 1° une broncho-pneumonie lobulairc par lielle ; 2 J deux tubercules dans les ganglions bronchiques; 3° une légère néphrite; k° en outre, les intestins, les ganglions mésentériqnes et la rate offraient les altérations suivantes :
L'intestin grêle contenait des matières liquides jaunâtres peu abondantes ; la consistance de sa muqueuse était bonne. On apercevait quinze ou seize plaques rouges, saillantes de 1/2 millimètre, à aréoles petites, à cause du gonflement des lignes aréolaires, qui étaient très molles. Le tissu sous-muqueux était sain. Les deux dernières plaques avaient le volume d'une pièce de 2 francs; elles étaient mamelonnées, formées de monticules inégaux, dont quelques uns avaient de 2 à 3 millimètres de saillie ; leur couleur était d'un gris rougeâtre. On apercevait en outre quatre ulcérations, dont deux sur les plaques que nous venons de décrire, et deux autres à 10 ou 15 centimètres de la valvule; elles étaient petites, arrondies, à bords minces, non décollés, à fond sous-muqueux, à peine injecté; leur forme était régulière, leur diamètre de 2 a 5 millimètres.
Le gros intestin avait une couleur gris rosé ; la consistance de sa muqueuse était nulle partout, son épaisseur était un peu augmentée. Les follicules élaient assez nombreux et entamés par une dizaine de petites ulcérations arrondies, mais un peu irrégulières.
Les ganglions mésentériques avaient le volume d'une lentille à celui d'un gros haricot: il y en avait cinq ou six de ce dernier volume, principalement près de la valvule; ils étaient rouges, assez mous, infiltrés.
La rate, assez volumineuse, molle et d'une couleur rouge clair, avait 10 centimètres de haut, 7 de large et 2 d'épaisseur.
Nous trouvons dans cette autopsie les caractères anatomiques de la dothiénentérie, puisque la triple lésion de l'appareil folliculaire de l'intestin, des ganglions mésentériques et de la rate coexistait chez ce même enfant. Si nous voulions établir l'âge des lésions d'après leur apparence, nous leur donnerions environ de vingt à vingt-cinq jours d'existence. Or, la rougeole avait débuté le 26 mai; c'était environ à partir du 11 juin qu'étaient survenus le dévoiement et les symptômes énumérés plus haut, et la mort avait eu lieu le 1er juillet. Ainsi, en comparant l'époque à laquelle se sont développés les symptômes abdominaux avec l'âge présumé des altérations , nous trouvons une coïncidence qui nous permet d'établir le rapport de cause à effet entre la lésion et le symptôme. Cette fièvre typhoïde serait bien secondaire, car la santé n'avait pas été entièrement rétablie ; l'enfant était resté profondément débilité, amaigri, à la suite des deux fièvres éruptives. Si le fait que nous venons de citer laisse quelque doute dans l'esprit du lecteur sur l'existence d'une fièvre typhoïde secondaire, il n'en sera pas de même de l'observation suivante, publiée par M. Maréchal dans le Journal hebdomadaire (tome II, page 116, 1829). En voici le résumé très succinct.
Il s'agit dans ce cas d'une fille de dix ans qui fut prise tout à coup de vomissements et de diarrhée ; le lendemain survint une éruption de rougeole dont les diverses périodes furent parcourues en huit jours. Les symptômes de l'appareil gastro-intestinal, qui avaient cessé pendant le cours de l'exanthème, reparurent quelques jours après accompagnés de stupeur, de céphalalgie, de douleurs vagues dans le ventre. A l'hôpital, on constata les symptômes d'une fièvre typhoïde ataxo-adynamique des mieux caractérisées. Cinq semaines après
69i MALADIES GÉN&RALJi6 AIGUËS SPÉCIFIQUES,
le début des premiers accidents, reniant succomba, et à l'autopsie on trouva les lésions palhognomoniques d'une fièvre typhoïde; les ulcérations de l'intestin grêle étaient même plus considérables qu'on ne les observe d'ordinaire chez les enfants.
Art. IV. — Diagnostic.
La plupart des auteurs qui ont écrit sur la fièvre typhoïde de l'adulte ont en général passé trop légèrement sur un article aussi im-portantque celui du diagnostic différentiel, lisse sont contentés d'énumérer rapidement quelques unes des maladies qui présentent de l'analogie avec la dothiénentérie ; mais ils n'ont pas assez insisté sur les difficultés du diagnostic dans un grand nombre de cas; et surtout lorsque la maladie est dans sa première période. Chez l'enfant il est encore moins aisé que chez l'adulte de distinguer la fièvre typhoïde de beaucoup de maladies qui ont une grande ressemblance avec elle. Aussi, nous croyons devoir insister sur un article aussi important.
Cependant nous nous abstenons de comparer la fièvre typhoïde avec des maladies plus ou moins bien déterminées, que quelques praticiens confondent avec cette pyrexie; tandis que d'autres veulent qu'on les en sépare complètement. Telles sont la fièvre éphémère prolongée, la fièvre synoque, et certaines fièvres rémittentes incomplètement étudiées. Nous nous abstenons de faire cette comparaison, parce que ces maladies, que nous n'avons pas décrites dans cet ouvrage, soulèvent des questions de nosologie et de doctrine que nous ne voulons pas aborder encore.
Pour atteindre le but que nous nous proposons, et pour rester toujours dans les limites de la vérité, nous allons, dans l'article qui va suivie, non pas énumérer les affections qui pourraient être prises pour la fièvre typhoïde, mais insister sur les maladies que nous avons nousmêmes confondues avec elle. La question doit être traitée dans le passé pour l'avenir.
Pour rendre la distinction plus facile, nous établirons le diagnostic suivant les formes.
F ormes de la fièvre typhoïde Maladies avec lesquelles on peut la confondre.
I Embarras gastrique.
\ Catarrhe intestinal.
! Méningite tuberculeuse.
< Entérite secondaire à la scarlatine et à la rougeole.
( Pneumonie et broncho-pneumonie.
! Entérite typhoïde.
| Méningite inflammatoire.
( Tuberculisalion générale aiguë.
En outre, les fièvres éruptives à leur début, et surtout la variole, peuvent être confondues, avec les trois formes de la fièvre typhoïde. Nous nous bornerons ici à présenter le diagnostic de la dothiénen-
Légère . . . .
Grave
Très grave . . .
térie et des maladies que nous avons déjà décrites, renvoyant, pour les autres détails, aux chapitres sur la variole, la méningite tuberculeuse, la tuberculisation aiguë générale, etc.
Embarras gastrique. — Nous avons indiqué ailleurs quelques unes des différences qui séparent cette affection de la dothiénentérie légère, et nous avons fait voir qu'elles consistent bien plus dans la durée que dans les phénomènes propres aux deux maladies. Nous dirons ici que les symptômes auxquels il faut attacher leplusde valeur pour reconnaître la dothiénentérie sont : 1° La perte des forces un peu notable, bien qu'il soit souTent difficile d'en estimer le degré ; 2° l'agitation ou le délire nocturne léger; 3° le dévoiement abondant accompagné de gargouillement dans la fosse iliaque ; h" la saillie de la rate ; 5° les taches et les sudamina nombreux ; 6° le mouvement fébrile plus intense que dans l'embarras gastrique, et persistant au delà du neuvième jour; 7° l'existence du râle sibilant,
Phiegmasies et catarrhes intestinaux. — La réunion de la plupart des symptômes que nous venons d'énumérer, sauf le dévoiement, qui est communaux deux maladies, permettra de distinguer la fièvre typhoïde légère des maladies catarrhales aiguës primitives des intestins. Il faut aussi tenir compte de l'absence de la céphalalgie dans l'entérite. Nous devons dire cependant que chez deux jeunes enfants la fièvre typhoïde s'est montrée sous forme subaiguë et a été tout à fait semblable a l'entérite. Le mouvement fébrile était peu intense, l'abdomen n'était ni tendu ni ballonné, il n'y avait ni taches ni sudamina, la diarrhée était abondante; les symptômes nerveux manquaient entièrement. Dans un des cas nous fûmes complètement abusés, et à tel point, que, croyant avoir affaire à une entérite qui tendait à passer à l'état chronique, nous administrâmes les astringents à l'intérieur. Si le catarrhe aigu peut, chez les très jeunes enfants, être facilement confondu avec la dothiénentérie, la confusion est bien facile encore quand la phlegmasie intestinale revêt la forme typhoïde.
L'entérite typhoïde offre, en effet, la plus grande ressemblance avec la fièvre typhoïde très grave. Nous avons déjà (t. I, p. 786) cherché à poser les bases du diagnostic; nous devons ici faire voir combien l'erreur est facile, en comparant deux observations d'entérite typhoïde primitive à deux cas de fièvre typhoïde. Notre tableau est fait d'après le modèle de celui que M. Louis a imprimé dans sa réponse a Broussais.
