DEUX CAS DE FIÈVRE TYPHOÏDE

Sueurs.

Pas de sueurs.

Pouls.

Chez l'un, de 112 à 152; chezl'autre, de 120 à 144.

Fondions respiratoires.

Toux dès le début, assez fréquente; dure jusqu'à la mort. Râles sibilaut et sous-crépitant.

Durée.

Neuf et vingt-trois jours.

Forme.

Ataxique.

Terminaison.

Mort.

Altérations analomiques .

Tuméfaction , rougeur, ramollissement des plaques dans un cas. Plaques ulcérées dans l'autre.

Gonflement, rougeur, ramollissement des ganglions mésentériques.

Pneumonie lobulaire dans les deux cas.

Il résulte donc de notre comparaison que, dans certains cas, il est impossible de distinguer la fièvre typhoïde de l'entérite; conclusion bien différente de celle à laquelle M. Louis est arrivé pour l'adulte, puisqu'en terminant son parallèle, ce savant pathologiste s'exprimait ainsi: « Certes les deux ordres de malades dont je viens d'analyser l'histoire n'ont pas été atteints de la même affection ; car, pour ne parler que des symptômes, leur différence consiste bien moins dans leur intensité que dans leur nombre, qui est considérable chez les uns et très borné chez les autres. »

(1) Ces deux faits ont été publiés dans le Journal des Connaissances médicochirurgicales.

En comparant les variétés d'entérite avec les diverses formes de la fièvre typhoïde, on est amené à cette conclusion (déjà formulée ailleurs), que dans bon nombre de cas, chez les plus jeunes enfants, ces deux maladies, sur lesquelles on a tant discuté, et que l'on a tant cherché à séparer l'une de l'autre , se rapprochent et se confondent. Ces considérations ne sont pas oiseuses, et doivent, ce nous semble, exercer une certaine influence sur la thérapeutique. Du moment où l'on sera convaincu que, chez les enfants de deux à cinq ans, la fièvre typhoïde et l'entérite se ressemblent par la plupart de leurs caractères symptomatologiques, on évitera l'emploi de toute méthode qui, dirigée contre la dothiénentérie, pourrait, en s'adressant à faux, ajouter un nouveau stimulus à une maladie inflammatoire et déterminer ultérieurement l'apparition d'accidents graves.

Lorsque l'entérite à forme typhoïde est secondaire, le diagnostic est plus facile, puisqu'on a pour s'éclairer l'existence antérieure d'une . fièvre éruptive. Cependant, dans les casoù l'on est sans renseignements sur les antécédents, on peut fort bien commettre une erreur de diagnostic. C'est alors que l'examen de la peau sera d'une grande utilité. On pourra trouver, en effet, des traces de desquamation, indices d'une éruption qui a disparu, et ce seul caractère assurera son diagnostic. Cependant ce symptôme n'est pas infaillible; dans plusieurs cas, nous avons observé une desquamation générale chez des sujets atteints de fièvre typhoïde ; mais il est vrai que ce soulèvement de l'épiderme n'existait pas au visage, et se montrait à une époque très avancée de la maladie.

Pneumonie et broncho-pneumonie. — Dans notre chapitre de la Pneumonie, nous avons indiqué que les formes bilieuse et typhoïde étaient très rares. Cependant, lorsque le praticien rencontre des cas de cette espèce, il peut confondre la phlegmasie pulmonaire avec une dothiénentérie grave ou très grave, car la pneumonie typhoïde revêt la forme ataxique ou adynamique. L'auscultation d'ordinaire lèvera tous les doutes. Cependant, lorsqu'on n'a pas assisté au début de la maladie, le diagnostic est quelquefois embarrassant. 11 peut arriver, en effet, que l'on ait affaire à un enfant atteint d'affection typhoïde compliquée de pneumonie, et que l'on ignore l'époque du développement de la complication. On est alors en doute pour savoir si l'on a sous les yeux une pneumonie typhoïde , ou une dothiénentérie compliquée de pneumonie. La solution du problème n'est pas très difficile; il suffit, en effet, d'attendre l'époque de la résolution de la phlegmasie du poumon, qui survient du septième au huitième jour, pour voir peu à peu se dissiper tous les symptômes morbides. Si cependant l'inflammation, au lieu de se résoudre, augmentait d'étendue à partir du septième jour, les taches, les sudamina, qui, dans la fièvre typhoïde, apparaissent à cette époque, fixeraient le diagnostic.

La broncho-pneumonie catarrhale peut être confondue avec la forme de la fièvre typhoïde dite pectorale. La distinction n'est pas facile quand l'examen est pratiqué à une époque éloignée du début, et c'est surtout par les commémoratifs que le diagnostic sera éclairé; la fièvre typhoïde étant presque toujours primitive, et la bronchopneumonie secondaire; l'épidémie, la saison, et parmi les symptômes les taches, l'état de la langue et du ventre seront aussi utilement mis à contribution.

Nous ne voulons pas terminer cet article sans rectifier un passage de la thèse publiée par l'un de nous. En effet, p. 70, il était dit, en faisant allusion à une observation de gangrène du poumon, insérée par Constant dans la Gazette médicale (p. 551, 183i) : « Dans d'autres cas, l'erreur est encore plus aisée; car ce n'est plus à un mouvement fébrile continu dont on cherche l'explication qu'on a affaire, c'est à la majeure partie des symptômes de l'affection typhoïde, et à l'autopsie, au lieu de rencontrer des ulcérations intestinales, comme on s'y attendait, on trouve une gangrène du poumon. » Depuis que ce passage a été imprimé, nous avons recueilli quelques observations d'enfants qui avaient succombé à la fièvre typhoïde, sans que l'autopsie nous ait révélé aucune altération des plaques. Or le fait de Constant est un cas de cette espèce, et c'est pour cela qu'à une époque où nous ignorions qu'il existât des fièvres typhoïdes sans altération des follicules agminés, nous avions regardé la gangrène comme la maladie unique. Cependant, en lisant l'observation avec beaucoup d'attention, nous avons pu nous assurer que dans ce cas il y avait eu bien réellement une fièvre typhoïde , et que ce n'était qu'à une époque déjà avancée qu'elle avait été compliquée de gangrène du poumon. Nous ne croyons donc pas qu'il y ait lieu à tracer un diagnostic différentiel entre la gangrène pulmonaire et la dothiénentérie.

Art. V. — Complications.

La fièvre typhoïde parcourt quelquefois toutes ses périodes sans qu'aucun accident vienne entraver sa marche. Dans d'autres cas, différentes complications se surajoutant à la maladie principale, changent sa physionomie, aggravent son pronostic, et entraînent quelquefois les malades au tombeau, lorsque tout faisait espérer une terminaison heureuse. Ces complications peuvent être divisées en trois groupes principaux:

1° Celles qui sont le résultat de la marche des lésions qui appartiennent en propre à la dothiénentérie ;

2° Celles qui dépendent du génie catarrho-inflammatoire de la maladie ou qui sont liées à sa spécificité;

3° Enfin celles qui tout à fait étrangères à l'affection typhoïde

elle-même, ne doivent être regardées que comme de simples coïncidences. Nous ne nous dissimulons pas toutefois que celte division est un peu arbitraire, et que certaines maladies que nous rangeons dans la troisième catégorie pourraient, dans quelques cas, être rattachées à la seconde.

A. La péritonite, suite de perforation de l'intestin ou de la vésicule, est la seule complication de la première espèce.

La perforation intestinale est un phénomène rare ; nous ne l'avons observée qu'une seule fois (1). M. Taupin ne l'a constatée que chez deux de ses malades. Il en cite deux, autres exemples empruntés à MM. Barrier et Husson fils. Dans le cas que nous avons observé, la mort fut subite et causée par une attaque de convulsions. La maladie s'était présentée sous une forme assez grave. Dans les faits que nous empruntons à M. Taupin, la perforation survint dans trois cas où les malades entraient en convalescence à la suite d'une maladie grave, et dans un autre cas, où l'affection était légère. M. Taupin a noté les symptômes suivants [loc. cit. , p. 246} : « Les malades ont été pris tout à coup de douleurs atroces, d'abord limitées au flanc droit, qui bientôt se sont propagées à tout l'abdomen ; ils ont poussé des cris aigus, leur face est devenue grippée, couverte de sueur froide ; dans un cas, j'ai pu noter l'odeur particulière ( odeur de souris). Dans un cas, les selles se sont supprimées ; tous deux ont vomi abondamment des matières porracées; le pouls était petit, très fréquent, irrégulier; la peau froide et poisseuse ; le ventre horriblement douloureux au toucher ; la respiration embarrassée ; ils sont morts en moins de trentesix heures. »

Nous rangerons au nombre des complications qui sont le résultat des lésions propres à la fièvre typhoïde un exemple de perforation de la vésicule, suite probable d'ulcération. Il en résulta une péritonite circonscrite dont nous avons décrit ailleurs les caractères anatomiques (voyez t. II, p. 5).

Il s'agissait dans ce cas d'une fille de douze ans, atteinte d'une fièvre typhoïde ataxo-adynamique très grave , accompagnée de douleurs abdominales, de dévoiement, puis de constipation; seize jours après le début une tumeur se développa au côté droit du ventre. Nous ne vîmes la malade que le vingt-deuxième jour ; nous constatâmes l'existence d'une tumeur mal limitée dans l'hypochondre droit, qui était tendu et rénitent; l'abdomen était généralement douloureux. Cette tumeur disparut peu à peu ; mais le délire persista, et l'enfant succomba le cinquante-deuxième jour.

B. Les complications de la seconde espèce peuvent être, comme nous l'avons dit, rattachées, les unes (les phlegmasies) au génie in-

(I) L'un de nous en a recueilli un second exemple à Genève sur un enfoui fie douze ans.

flarnmatoire, les autres (les hémorrhagies et la gangrène) à la spécificité de la maladie ou à l'altération du sang.

I. — Parmi les premières, nous arrêterons d'abord notre attention sur la bronchite, la pneumonie, l'entérite et l'otite, les autres inflammations étant fort rares et devant être regardées comme de simples coïncidences.

Bronchite et broncho-pneumonie. — La bronchite fait partie essentielle de la fièvre typhoïde, et elle ne constitue une complication que dans les cas où par son intensité elle domine la maladie. On observe alors les différents symptômes que nous avons décrits ailleurs et les formes connues sous le nom de bronchite générale et de broncho-pneumonie aiguë ou subaiguë (voy. t. 1). Cette complication ne survient guère que dans les cas où la maladie est déjà, par ellemême, grave ou très grave. Elle se montre d'ordinaire à une époque avancée, du vingtième au quarantième jour ; elle augmente la fièvre et détermine souvent une altération profonde des traits. On peut observer la broncho-pneumonie à tous les âges, mais elle est plus fréquente chez les enfants les plus jeunes. Elle est fort dangereuse et il est bien peu de malades qui échappent à ses atteintes, quand à l'irritation bronchique, se joignent des altérations congestives ou inflammatoires un peu étendues du parenchyme pulmonaire lui-même, et surtout quand la complication se développe sur des sujets profondément débilités.

Pneumonie lobaire. — On a nié l'existence de la pneumonie lobaire dans la fièvre typhoïde: nous en avons cependant observé des exemples incontestables. Elle survient aussi d'ordinaire à une époque avancée de la maladie et dans les cas où elle est grave ou très grave ; cependant nous l'avons vue à l'hôpital une fois le huitième jour, et en ville une autre fois le dixième. Elleestcertainementmoinsfàcheuse que la bronclio-pneumonie généralisée (1).

Gastro-entéro-colite et ramollissement de la membrane muqueuse, catarrhe gastro-intestinal. — Les altérations de l'estomac sont rares chez les enfants, et ne diffèrent pas, en général, de celles que l'on constate à la suite d'un grand nombre de maladies de nature très différente. Celle de toutes les lésions que l'on observe le plus fréquemment est le ramollissement avec amincissement ou même destruction de la membrane muqueuse du grand cul-de-sac de l'estomac. Nous avons aussi noté en d'autres points de l'organe de la rougeur simple avec pointillé; une seule fois, comme nous l'avons dit ailleurs, nous avons trouvé des ulcérations.

L'entérite, complication tout à fait secondaire chez l'adulte, paraît, à l'âge qui nous occupe, jouer un rôle plus important: tandis que,

(1) A l'hôpital sur cinq cas de pneumonie lobaire nous constatons trois guérisons et deux morts, tandis que sur dix-sept enfants atteints de broncho-pneumonie un seul a guéri.

chez l'adulte , on n'observe l'inflammation de l'intestin qu'à une époque éloignée du début, on peut, chez l'enfant, rencontrer l'entérite lorsque la mort est survenue dans la première période de la maladie. Ainsi nous en avons constaté les caractères anatomiques au septième et au neuvième jour.

Les lésions du gros intestin sont encore plus fréquentes que celles de l'intestin grêle; elles sont d'autant plus générales et plus intenses que la maladie a duré plus longtemps et a atteint des sujets plus jeunes.

En réunissant les différentes lésions delà muqueuse gastro-intestinale, nous voyons qu'en résumé cette membrane n'était parfaitement saine que chez le cinquième des enfants qui ont succombé, et en séparant les lésions de l'estomac de celles des intestins, que ces derniers organes étaient enflammés ou ramollis chez 17 malades sur 27.

Il est très difficile de reconnaître ces complications pendant la vie, Nous n'avons pas observé que les vomissements aient été plus fréquents chez les sujets qui avaient eu des lésions de l'estomac que chez ceux qui n'en avaient pas présenté. L'entérite est encore plus difficile à distinguer, puisque les symptômes principaux, la diarrhée, le développement du ventre, la douleur sont les mêmes dans les deux affections. On pourra toutefois soupçonner l'existence d'une entéro-colile, chez les plus jeunes sujets, quand on verra le dévoiement augmenter d'intensité et persister pendant très longtemps, et, chez les plus âgés, quand il existera des douleurs abdominales vives.

Cette complication peut atteindre les enfants quel que soit leur âge ; mais elle est incontestablement plus fréquente chez les plus jeunes, puisque, sur 8 malades de deux à quatre ans, nous en comptons six qui avaient une entéro-colite ou un ramollissement considérable des intestins. La médication nous paraît évidemment contribuera sa production : nous l'avons prouvé dans une autre partie de cet ouvrage (voyez ci-après Traitement delà fièvre typhoïde, et tome I, page 7^5). Cette lésion rend évidemment le pronostic plus fâcheux. Chez quelques uns des plus jeunes sujets, elle a exercé une influence funeste, et c'est probablement à elle qu'il faut attribuer la mort de ces enfants dont la fièvre typhoïde paraissait devoir se terminer heureusement.

Otite. — L'inflammation du conduit auriculaire est une complication fréquente : tantôt elle est sèche et ne consiste que dans des douleurs assez vives ; tantôt, au contraire, elle s'accompagne d'un écoulement abondant fétide. L'otite survient d'ordinaire à une époque avancée de la maladie ; nous ne l'avons jamais observée avant le dixneuvième jour, sauf dans un seul cas où elle a été sèche, et s'est montrée le dixième. L'écoulement débute le plus ordinairement par l'oreille gauche ; quelquefois il se fait par les deux oreilles, mais successivement. Sa durée est variable, de dix à quinze ou vingt jours.

C'est principalement dans les années 1837, 1838 et 1839 que nous avons observé ce catarrhe à l'hôpital des Enfants ; nous ne l'avons pas vu une seule fois du 1" avril au 31 septembre 1842, et pas une fois non plus en ville soit à Paris soit à Genève. Cependant nous avons vu quelques cas de surdité incomplète et passagère.

L'otite s'est développée à peu près également dans les cas légers ou graves; un seul des sujets a succombé. Cette complication est, comme on le voit, plutôt d'un favorable augure, et n'entraîne après elle aucun danger. M. Taupin était déjà arrivé au même résultat. A l'hôpital l'otite a été observée dix fois sur 107 enfants.

Parotide. — Une autre complication qui n'est pas très rare chez l'adulte, l'-est beaucoup plus chez l'enfant : nous voulons parler des parotides. Nous ne les avons observées que dans un seul cas, le dixseptième jour, chez un garçon de neuf ans qui mourut le vingtième.

II. — Les différentes complications que nous venons de passer en revue peuvent être rattachées au génie catarrhal ou inflammatoire de la maladie; les gangrènes et les hémorrhagies dépendent de sa spécificité.

Les gangrenés sont assez rares chez l'enfant à la suite de la fièvre typhoïde, tandis qu'elles sont fréquentes dans le cours des fièvres éruptives: ainsi, nous n'avons jamais vu la gangrène de la bouche compliquer une dothiénentérie (1). M. Legendre nous a dit en avoir observé un exemple; M. Tourdes a noté que sur 98 cas de gangrène de la bouche, sept avaient succédé à la fièvre typhoïde. M. Boudet a consigné dans les Bulletins de la Société anatomique (1840, page 398) une note sur un cas de gangrène du pharynx qu'il observa au dix-septième jour d'une fièvre typhoïde chez une petite fille de six ans, qui succomba le vingt-troisième. M. Taupin a cité un exemple de gangrène du poumon dans la période de décroissance de la maladie. La dyspnée, l'affaissement général, l'odeur fétide de l'haleine, avaient fait reconnaître cette complication pendant la vie (loc. cit., page 246). L'observation de Constant est du même genre (voy. p. 383). La gangrène de la peau est certainement plus rare chez l'enfant que chez l'adulte. Nos résultats et ceux de M. Taupin concordent entièrement à cet égard ; nous n'avons observé que 6 fois sur 107 des escarres au sacrum; elles se sont montrées du dix-septième au cinquantième jour chez des enfants qui ont succombé. Dans un cas, il y avait à la fesse une ulcération profonde taillée à pic à fond jaunâtre. M. Taupin et M. Stœberont vu des enfants succomber à la suppuration qui succéda à la chute des escarres.

(1) Nous n'avons pas, en effet, fait rentrer parmi nos observations de fièvre typhoïde celle de l'enfant atteint de dothiénentérie secondaire présumée dont nous .îvons rapporté l'observation page 379.

M. le docteur Dufresne nous a communiqué quelques notes fort intéressantes sur trois cas de gangrène qu'il a observés dans le cours d'une épidémie qui se développa dans un établissement de jeunes filles au voisinage de Genève. Sur vingt-deux jeunes filles dont la fièvre typhoïde fut plus ou moins grave, trois furent atteintes de gangrène, proportion bien supérieure à celle que nous avons notée, soit à Paris, soit à Genève; à l'hôpital, ou dans notre pratique particulière. L'une de ces enfants, âgée de trois ans, eut au dix-huitième jour une gangrène de la bouche, qui entraîna la mort au bout de six jours. En même temps que la gangrène parurent des pétéchies nombreuses sur toute la surface du corps. Il y eut aussi une épistaxis à cette période ultime et des selles sanguinolentes. Une autre jeune fille, âgée de trois ans, eut une gangrène très étendue de la vulve ( les grandes lèvres tombèrent), accompagnée de pétéchies et de selles sanguinolentes. La maladie dura quarante jours ; l'enfant guérit. Enfin une fille de huit ans, aux environs du dix-huitième jour, présenta deux plaques gangréneuses, l'une au poignet droit, l'autre à la partie antérieure de la cuisse du même côté, l'élimination dura dix jours ; la guérison fut complète. 11 n'y eut pas d'hémorrhagie.

Hérnorrhaçjies. — Nos observations (anciennes et nouvelles) jointes à celles de M. Taupin, démontrent que les hémorrhagies, à l'exception de l'épistaxis, sont très rares.

Nous ne possédons pas un seul exemple d'hémorrhagie intestinale, M. Taupin n'en a vu qu'un seul exemple sur un garçon de quatorze ans atteint de fièvre typhoïde grave ; la mort en fut la conséquence ; mais, comme on l'observe chez l'adulte, elle arriva quelques jours après que le sang eut cessé de couler.

Le génie épidémique peut modifier cette règle très générale, comme le prouvent les faits qui nous ont été communiqués par le docteur Dufresne. En effet, outre les deux cas d'hémorrhagie coïncidant avec une gangrène que nous venons de citer, ce médecin a vu deux autres enfants avoir des selles sanguinolentes. Ils guérirent tous deux.

Quelquefois l'autopsie révèle cet état hémorrhagique que l'on n'avait pas soupçonné pendant la vie. Ainsi, à l'hôpital, deux de nos malades nous ont offert| des traces d'apoplexie pulmonaire, lobulaire et lobulaire généralisée. Dans un cas, le poumon n'offrait que cette lésion ; dans l'autre une caverne hémorrhagique était entourée de pneumonie; mais la lésion pulmonaire s'était développée dans le cours d'une varioloïde qui avait succédé à la fièvre typhoïde (voyez p. 289).

C. Au nombre des complications purement accidentelles, nous rangerons quelques phlegmasies, l'anasarque, les fièvres éruptives, les tubercules.

1° Inflammations. — Pleurésie. — Cette phlegmasie est une complication rare ; nous ne l'avons observée que trois fois. ( Nous faisons II. U5

706 MALADIES GÉNÉRALES AIGliES SPÉCIFIQUES.

abstraction de quelques cas où une pleurésie légère coïncidant avec une pneumonie, était évidemment dans la dépendance de cette dernière inflammation. ) Une t'ois, chez un enfant de quinze ans, mort au vingtième jour de la maladie, une inflammation pleurale avait masqué l'affection typhoïde et absorbé toute notre attention. Nous avions constaté la disparition de l'épanchemenl ; le malade se levait et se promenait dans les salles, lorsque tout à coup il fut pris d'un mouvement fébrile très intense, accompagné d'une éruption d'innombrables sudamina; vingt-quatre heures plus tard la mort survint. Dans l'autre cas, un épanchement pleurétique se développa le trenteseptième jour et dura vingt jours ; le malade guérit. Enfin chez un dernier enfant, une pleurésie prit naissance le trente-troisième jour, se compliqua ensuite d'une pneumonie, et le malade succomba le cinquante-deuxième à une rougeole terminale.

Angine. — Laryngite. — Quatre enfants ont été atteints d'angine pseudo-membraneuse pendant l'année 1840, et à une époque où une épidémie de diphthérite commençait a sévir dans les salles. Trois fois la maladie était peu étendue ; les fausses membranes étaient petites, disséminées sur la luette ou dans quelques points du pharynx. Dans un dernier cas les fausses membranes étaient plus abondantes, autant du moins que nous avons pu en juger pendant la vie; l'autopsie ne fut pas pratiquée. Un des quatre malades était en outre atteint d'un coryza des plus graves; et celui dont nous n'avons pas pratiqué l'autopsie, d'une laryngite. Dans ces quatre cas la dothiénentérie était grave ou très grave.

L'angine a paru à une époque avancée, du quinzième au vingtdeuxième jour. Trois de nos malades ont succombé, un a guéri. Dans le cas où l'angine a été considérable et unie à une laryngite, elle a très probablement influé sur la terminaison fatale ; dans les autres, elle ne nous parait pas avoir beaucoup aggravé le pronostic. Un enfant succomba en effet à une perforation intestinale ; et dans l'autre cas, le coryza fut en grande partie la cause de la mort.

Un cinquième malade fut atteint d'une angine érythémateuse assez intense; il avait en même temps une laryngite pseudo-membraneuse; chez les deux enfants atteints de laryngite, la complication s'est développée à peu près à la même époque que l'angine.

A ces deux faits nous devons ajouter celui d'un garçon de huit ans et demi qui, au trente-deuxième jour d'une fièvre typhoïde, fut atteint d'une aphonie complète qui dura dix jours, et fut accompagnée de douleurs au niveau du larynx. Nous n'observâmes chez ce sujet aucune lésion de l'arrière-gorge ; mais quatre jours après l'apparition de l'aphonie, il se développa une plaque pseudo-membraneuse à la partie postérieure delà lèvre inférieure. Nous sommes convaincus aujourd'hui que nous avons eu affaire à une laryngite pseudo membraneuse secondaire ( Voyez thèse citée, p. hl . )

Enfin, chez une jeune fille de quatorze ans qui succomba le vingtième jour, nous avons vu la trachée rouge dans toute son étendue; elle avait en plusieurs points perdu de son poli et de sa consistance. On apercevait un grand nombre de grains jaunâtres adhérant assez fortement à la membrane muqueuse, et logés dans de petites excavations qui en occupaient toute l'épaisseur. Celte lésion n'avait donné lieu à aucun symptôme.

Néphrite. — Trois fois nous avons constaté après la mort les caractères anatomiques d'une néphrite albumineuse qui ne s'était révélée pendant la vie par aucune liydropisie ; les urines n'avaient pas été examinées.

Ramollissement de la moelle. — Une seule fois nous avons constaté un ramollissement de la moelle chez un enfant qui avait succombé à une chorée survenue dans la convalescence d'une dolhiénentérie.

M. Taupin a vu, dans des cas graves , des furoncles , des an^ thrax, des abcès phlegmoneux , compliquer la dothiénentérie ; il a observé que ces phlegmasies étaient fâcheuses lorsqu'elles se développaient à la période d'augment ou d'état de la maladie. Deux de nos malades seulement nous ont offert des abcès, l'un au cuir chevelu, l'autre derrière l'oreille ; le premier succomba, le second guérit.

2° L'anasarque n'est pas très rare; nous l'avons observée chez neuf malades. M. Stœber a publié l'observation d'un garçon de huit ans chez lequel il survint un œdème des parties génitales, et plus tard une ascite.

Générale ou partielle, l'infiltration du tissu cellulaire est un accident qui survient d'ordinaire dans la convalescence, et doit alors être considéré comme le résultat de l'état anémique dans lequel se trouvent les jeunes malades. Dans les cas de cette espèce, on l'observe à une période avancée, du vingtième au cinquante-sixième jour. Deux fois cependant, nous l'avons vue survenir à une époque rapprochée du début (le cinquième jour); dans ces deux cas l'infiltration fut générale, intense, et dura huit à dix jours; les urines n'étaient pas coagulables. Après la disparition de l'infiltration, les symptômes de la fièvre typhoïde ont persisté, et la maladie a suivi son cours ordinaire : ces deux enfants ont guéri. Il en a été de môme de tous ceux chez lesquels l'anasarque est survenue dans la convalescence. Dans une observation qui nous a été empruntée par M. Taupin, nous avons vu un œdème considérable du membre inférieur gauche coïncider avec une diminution de l'intensité des battements artériels et des douleurs assez vives dans le membre. Y eut-il dans ce cas une inflammation de l'artère?

3" Fièvres éruptives. — Nous avons observé trois exemples de variole anomale grave, dont deux hémorrhagiques chez des enfants en convalescence. Nous possédons un seul exemple de rougeole survenue à une période avancée d'une affection typhoïde compliquée de

pleuro-pneumonie. M. Taupin a vu quatre fois la rougeole et dix fois la scarlatine; presque toujours ces éruptions se sont montrées dans la convalescence. Les rougeoles compliquées de pneumonie se sont terminées par la mort ; il n'en a pas été ainsi de la scarlatine, dont l'éruption a toujours été discrète ( loc. cit., p. 2k5 ).

U° Tubercules. — D'après M. Taupin, la tuberculisation succède quelquefois à la fièvre typhoïde. A l'hôpital nous n'avons observé aucun fait de ce genre. D'ailleurs, en voyant d'une part que cette maladie ne survient jamais chez les enfants gravement tuberculeux , d'autre part que la phthisie qui marche rapidement simule quelquefois à s'y méprendre la dothiénentérie , nous sommes fortement tentés de croire que dans les faits rapportés par M. Taupin, il s'agissait d'une tuberculisation dont le début avait simulé la fièvre typhoïde. Si cette affection exerce une influence sur la tuberculisation, nous serions plutôt portés à croire qu'elle agit d'une manière analogue à la variole et à la scarlatine, c'est-à-dire qu'elle fait passer les tubercules à l'état crétacé. Sur 28 enfants qui ont succombé à l'affection typhoïde, 11 nous ont présenté quelques tubercules. Toujours ces produits accidentels étaient en très petite proportion : on trouvait quelques granulations dans les poumons, quelques tubercules clans les ganglions. Une seule fois nous avons vu les ganglions mésentériques former une masse volumineuse entièrement crétacée. Le malade avait, dans la convalescence de sa dothiénentérie, succombé à une variole hémorrhagique. Sur les 11 enfants dont nous parlons, h nous ont offert des tubercules crétacés.

Les nouveaux faits que nous avons recueillis confirment ces résultats. Parmi tous les enfants que nous avons soignés en ville, deux seulement, observés à Paris, ont été atteints de tuberculisation aiguë à la suite de la dothiénentérie. Plus d'une fois cependant en voyant le mouvement fébrile se prolonger, l'amaigrissement augmenter, le faciès se détériorer, la toux se répéter par quintes fatigantes, en même temps que l'auscultation nous révélait tous les signes de ces bronchites générales subaiguës qui, chez l'enfant, sont si souvent le précurseur ou l'accompagnement de la tuberculisation, nous avons craint une tuberculisation pulmonaire ou générale. La marche de la maladie, la disparition graduelle des symptômes et le rétablissement complet de la santé sont presque toujours venus démentir nos fâcheuses prévisions. Nous pourrions citer bien des observations ; une seule suffira.

L'un de nous ( M. PJlliet) fut appelé à voir en consultation un jeune garçon de cinq ans et demi atteint d*une fièvre typhoïde qui, au dixième jour, se compliqua d'une pneumonie lobaire droite, puis d'une bronchite capillaire double suffocante, puis, au vingt-deuxième jour, d'un épancheraient pleuréliqtie qui alla graduellement en augmentant, de manière à remplir tout le côté droit de la poitrine. Peu à peu l'enfant arri.va au dernier degré do marasme, et tous les

symptômes locaux et généraux parurent se réunir pour nous persuader qu'une tuberculisation avait succédé à la fièvre typhoïde- Appuyé sur notre conviction de l'incompatibilité des deux maladies, nous répétions toujours à notre confrère : « Rassurez-vous , cet enfant ne devient pas tuberculeux. » Un jour cependant notre foi, toute robuste qu'elle était, fut sur le point de faiblir. L'enfant portait depuis six semaines un épanchement plenrétique qui allait toujours en augmentant , il offrait tous les symptômes de la fièvre hectique, lorsque tout à coup le poumon se perfora, et du pus fut rejeté par la bouche à la suite des efforts de la toux et du vomissement. Ce pneumo-thorax survenu sans cause et au milieu d'un état général aussi alarmant nous inspira de sérieuses inquiétudes; cependant nous ne perdîmes pas tout espoir, et nous eûmes raison, car à partir de ce moment les symptômes diminuèrent graduellement, et deux mois et demi après le début de la pleurésie l'enfant était entièrement guéri. Sept années se sont écoulées depuis lors, et aucun symptôme de tuberculisation ne s'est manifesté.

5° Résumé. — Les complications de la fièvre typhoïde peuvent se développer à des périodes très différentes de cette pyrexie, mais en général elles surviennent à une époque un peu avancée. Il existe, sous ce rapport, de grandes différences entre les phlegmasies, les hémorrhagies, les liydropisies , les gangrènes et les fièvres éruptives. Ainsi, tandis que les premières de ces affections peuvent se développer pendant la période d'augment ou d'état de la dothiénentérie, les fièvres éruptives seulesne surviennent que pendant la convalescence, à l'époque où le mouvement fébrile a considérablement diminué ou entièrement disparu. Il semble donc qu'il existe entre l'affection typhoïde et les fièvres éruptives une répulsion d'autant plus remarquable que ces maladies se rapprochent d'ailleurs par un grand nombre de caractères. Du reste, l'expérience le prouve, cette répulsion n'est que momentanée, et n'a malheureusement pas une influence durable, puisque les fièvres éruptives peuvent apparaître du moment où l'affection typhoïde leur a cédé la place.

La succession sur le même enfant de la variole et de la lièvre typhoïde, jointe à bien d'autres faits qui démontrent que ces deux pyrexies peuvent atteindre le même individu à plusieurs années de distance, démontrent la fausseté de l'opinion des médecins qui soutiennent que ces deux maladies sont supplémentaires. Sans méconnaître la parenté nosologique de la dothiénentérie ou de la variole, nous ne pouvons cependant admettre que la première ne soit qu'une modification de la seconde, et que la vaccine ait eu pour résultat de refouler dans l'économie le germe variolique, et de Je faire mûrir, dans l'âge adulte, sous forme de fièvre typhoïde qui neserait ainsi qu'une variole interne.

Art. VI. — Pronostic.

Les distinctions que nous avons admises entre les différentes formes de la fièvre typhoïde nous seront fort utiles pour établir notre pro-

nostic. Il est peut-être oiseux de répéter que la première espèce se termine dans l'immense majorité des cas par le retour à la santé. Cependant nous croyons devoir appuyer sur ce résultat, qui n'est pas en tout conforme à ce que l'on observe à une période plus avancée de la vie. Chacun le sait, la fièvre typhoïde de l'adulte, bien que bénigne eu apparence, se termine quelquefois subitement par la mort, et cet accident est causé par une perforation intestinale. Chez l'enfant, cette complication, d'ailleurs très rare, n'a guère lieu que dans les cas graves. Ainsi, en réunissant les laits rassemblés par M. ïaupin à celui que nous avons recueilli, nous voyons que, sur 5 malades, une seule fois la perforation est survenue dans un cas léger; ce dernier fait appartient à M. Barrier. A l'hôpital un seul de nos hl malades a succombé à des complications tout à fait indépendantes de la maladie première. Dans la convalescence, il fut pris d'une varioloïde qui se compliqua d'accidents thoraciques. En ville, tous nos malades ont guéri.

La fièvre typhoïde grave est plus dangereuse ; cependant le plus ordinairement elle se termine par laguérison quand la maladie suitsa marche ordinaire et quand il ne survient pas de complications. Toutefois, comme nous l'avons déjà vu, cette forme, en facilitant l'apparition de certaines maladies, rend toujours le pronostic grave. En étudiant un à un tous les faits qui rentrent dans celte catégorie, nous voyons en dernière analyse que presque tous les malades ont succombé à des complications : les plus jeunes à des entérites graves, à une perforation intestinale, à une éclampsie ; fies plus âgés à des pneumonies, des pleurésies ou des pleuro-pneumonies, ou des fièvres éruptives contractées dans la convalescence. Il est hors de doute que plusieurs de ces maladies ont été favorisées dans leur développement par les conditions au milieu desquelles les malades se trouvaient placés (1). Une seule fois l'intensité de la lésion de l'intestin paraît avoir été la cause principale de la terminaison fatale. Il s'agit d'une jeune fille de sept ans qui succomba le dix-huitième jour d'une fièvre typhoïde, qui tenait le milieu entre les cas graves et légers, et chez laquelle nous ne constatâmes que les lésions de l'affection typhoïde, qui étaient, dans ce cas exceptionnel, très intenses (voy. page 669).

La fièvre typhoïde très grave offre constamment un très grand danger ; ici encore la mort est souvent hâtée par le développement d'une complication; mais la maladie seule, dégagée de toute lésion intercurrente, peut avoir une issue funeste. Dans ces cas, la terminaison fatale est le plus souvent le résultat d'une perturbation profonde du système nerveux. La fièvre typhoïde très grave est en effet presque toujours ataxique ou ataxo-adynamique, et la plupart des malades chez lesquels l'ataxie prédomine succombent. Il est impossible d'at-

(1) A l'hôpital, sur 41 malades 15 sont morts.

tribuer la mort dans les cas de cette espèce à l'étendue des lésions intestinales, puisqu'elles ont quelquefois entièrement disparu, bien que les symptômes de l'ataxie la plus grave aient été observés jusque dans les derniers jours (1).

En résumé, à l'hôpital, nous avons perdu le quart de nos malades, et en ville à peine un dixième. Riais si nous éliminons du nombre des morts ceux qui, guéris de la fièvre typhoïde, ont péri victimes de complications purement accidentelles à l'époque de la convalescence, nous aurons, pour nos malades de l'hôpital, un chiffre de mortalité bien moins élevé (2).

Nous ne croyons pas nécessaire d'entrer dans de plus longs développements sur le danger des différentes espèces de complications. Nous en avons déjà parlé dans un autre article. Pour préciser davantage les règles qui doivent diriger le praticien dans son pronostic, nous allons successivement reprendre les différents symptômes sous le rapport de leur gravité.

Les symptômes fournis par les fonctions digestives ne peuvent guère nous servir à établir notre pronostic. La diarrhée est aussi abondante chez les sujets qui guérissent que chez ceux qui succombent. Cependant une diarrhée de long cours est d'un mauvais augure chez les jeunes enfants de deux à trois ans ; elle les épuise et tend à amener la mort par adynamie. Les selles involontaires se rencontrent moins souvent chez les enfants qui guérissent que chez ceux qui succombent; cependant nous avons déjà dit que leur valeur pronostique était moins grande que chez l'adulte. Le ballonnement considérable de l'abdomen est un signe très grave ; mais une rétraction permanente du ventre, accompagnée d'un appareil fébrile intense, présente une gravité plus grande encore; les taches, les sudamina, le gargouillement, la saillie de la rate ne nous ont jamais paru pouvoir utilement servir au pronostic. Les vomissements sont plus fréquents chez les sujets qui succombent. L'état de la langue est très variable, quelle que soit la terminaison ; elle est en général encroûtée, fuligineuse, sèche, dans les cas graves. Une langue qui. reste humide pendant tout le cours de la maladie est d'ordinaire d'un pronostic favorable; cependant il n'en est pas toujours ainsi, et, dans des cas très rares où la maladie s'est terminée par la mort, la langue fut constamment humide.

(1) A l'hôpital, sur 23 malades 13 ont succombé.

(2) A l'hôpital, sur 1 1 1 malades 29 sont morts. Ce chiffre de 29 au lieu de 27. indiqué au tome \, page 745, dépend de ce que nous avons fait abstraction d'une observation dans laquelle les lésions intestinales n'étaient pas liées à la fièvre typhoïde elle-même, mais aux complications survenues pendant son cours En outre, chez un enfant mort de fièvre typhoïde ataxique, l'autopsie n'ayant pas été pratiquée par nous, il n'en a pas été tenu compte.

Los symptômes nerveux seront d'une plus grande utilité pour le pronostic. Un délire persistant et intense est un signe fort grave; la somnolence présente moins de gravité, mais l'abolition de la sensibilité et de l'intelligence est très fâcheuse; nous l'avons observée la veille de la mort chez celui de nos malades qui succomba le septième jour. La carphologie est un symptôme très grave ; elle a eu lieu chez six enfants qui ont succombé et chez un qui a guéri. La roideur du tronc n'a été mentionnée que dans des cas suivis de mort. Le renversement de la tète en arrière est un symptôme très fâcheux, mais moins que les convulsions, qui presque toujours sont terminales. Les soubresauts de tendons sont d'un pronostic moins défavorable ; ils se sont montrés très intenses chez un sujet qui a guéri. L'état des pupilles ne peut être que d'une médiocre utilité ; leur dilatation ou leur contraction, bien que spéciale aux cas graves, s'est montrée dans la même proportion chez des sujets dont la maladie s'est terminée par la mort ou par le retour à la santé. L'écoulement d'oreilles n'est pas un signe fâcheux; une seule fois il s'est montré chez un enfant qui a succombé.

Les escarres au sacrum, un peu étendues, ne se montrent guère que dans les cas funestes.

L'intensité du mouvement fébrile présente moins de gravité que certains états particuliers du pouls, tels que sou irrégularité et sa petitesse; un pouls petit, filant, est d'ordinaire de mauvais augure.

Après avoir cherché a déterminer la valeur pronostique des différents symptômes, nous devrions maintenant examiner l'influence des saisons, des différentes années, de la constitution médicale régnante, sur la gravité de la maladie. Il nous serait impossible de résoudre ces questions seulement avec les faits que nous avons recueillis ; mais, en rapprochant nos observations des documents que nous fournissent les journaux de médecine, nous pouvons dire que la gravité de la maladie varie considérablement suivant les années, et que par conséquent il faut toujours avoir soin, avant de porter son pronostic, d'examiner quelle a été l'influence de la constitution médicale sur les cas récemment observés.

Les complications se développant avec d'autant plus de facilité que les sujets sont plus jeunes, on doit toujours considérer la maladie comme très lâcheuse chez les enfants âgés de moins de cinq ans. Les lilles nous paraissent moins exposées que les garçons à la forme très grave (1).

r i) Sur 23 fièvres typhoïdes très graves, nous comptons 19 garçons et 4 filles, la i proportion du nombre total des filles aux garçons , dans les autres formes, étant oimne 27 : 61 .

Art. VII. — Causes.

Presque toutes les causes sont prédisposantes. En première ligne nous signalerons l'influence de l'âge.

La fièvre typhoïde est surtout fréquente de neuf à quatorze ans, moins fréquente de quatre à huit ans; rare enfin dans les' premières années de la vie (l) et d'autant plus qu'on s'approche davantage de la naissance. Les différentes observations publiées dans les journaux de médecine ont toutes, sauf une seule (enfant de quatre ans), été recueillies chez des sujets de huit à quatorze ans. Dans notre première édition nous regardions comme exceptionnel le chiffre de M. Taupin, qui, sur 121 malades, a observé dix fois la fièvre typhoïde chez des enfants de quatre ans. Depuis lors nous avons vu cette maladie atteindre, dans une assez forte proportion, des enfants de cet âge (un sixième environ) .

Il est positif, d'après les faits que nous avons publiés ailleurs, que la dolhiénentériepeut se montrer à l'àgede deux ans (Voy. Archives, 1840). Existe-t-il dans la science des exemples de fièvre typhoïde chez des enfants âgés de moins de deux ans? Nous citerons, dans notre historique, deux observations de très jeunes enfants (vingt- quatre jours et treize mois), que Billard regarde comme deux exemples d'entérite folliculeuse (fièvre typhoïde); malheureusement, dans ces faits, ce médecin n'a pas noté l'état des ganglions mésentériques, et l'altération des plaques est décrite très incomplètement.

A ces deux observations, nous pouvons en joindre d'autres que nous fournit l'ouvrage du. docteur Abercrombie. Dans ces cas, il s'agit d'enfants de six et sept mois : la lésion des plaques et des ganglions est clairement indiquée. « Les intestins, dit l'auteur, étaient sains à l'extérieur, sauf quelques taches superficielles; à la surface interne de l'intestin grêle, il y avait, en plusieurs points, des taches limitées, couvertes de petites ulcérations. Ces taches étaient blanchâtres ou cendrées, d'une apparence de rayon de miel; elles étaient légèrement élevées au-dessus du niveau des parties environnantes, celles de l'intérieur de l'intestin correspondaient à celles de l'extérieur : les ganglions mésentériques étaient tuméfiés, les autres viscères sains. »

Age.

Nombre.

Age.

Nomb

io

L'un de nous, M. Rilliet, a vu à Genève, quatre enfants âgés, deux de sept mois, un de dix mois, un de treize mois, atteints d'une fièvre typhoïde des mieux caractérisées. Dans trois cas la maladies'était développée sous l'influence de la contagion. Deux enfants guérirent, les deux autres moururent, et les lésions caractéristiques de la dothiénentérie furent constatées.

Enfin, M. Charceley a publié, dans le Journal de Tours, des observations fie fièvre typhoïde observées chez des nouveaux-nés.

Sexe. — L'influence dnsexe est évidente : les garçons sunt beaucoup plus sujets que les filles à l'affection typhoïde (1).

Constitution. — Nous venons de voir que si la fièvre typhoïde pouvait se développer dans toutes les périodes de l'enfance, elle atteignait principalement les enfants dans la force de l'âge (qu'on nous passe l'expression) ; elle attaque aussi de préférence les jeunes sujetsde bonne constitution, bien développés, qui ont les chairs fermes, la peau brune, les cheveux châtains, les yeux bruns ou noirs. Sévit-elle chez des enfants blonds, ils n'ont pas d'ordinaire les attributs du tempérament lymphatique, les joues molles, la peau blanche et transparente, les cils longs; au contraire, ils sont d'ordinaire assez robustes (2).

Maladies antérieures. — Il est fort rare de voir l'affection typhoïde survenir chez des enfants débilités par des maladies antérieures; et tandis que, dans nos salles, il nous arrivait constamment de voir une éruption succéder à une autre éruption, une phlegmasie à une autre phlegmasie, nous n'avons jamais vu la fièvre typhoïde se développer dans de pareilles conditions, sauf peut-être le cas cité p. 692. En ville la maladie a aussi toujours été primitive.

Causes hygiéniques. — On a attribué une grande influence aux causes antihygiéniques pour la production de la fièvre typhoïde. Ainsi, une mauvaise nourriture, une habitation humide, sale, mal aérée, des vêtements insuffisants, la négligence dans les soins de propreté, contribuent, dit-on, à lui donner naissance. Nous ne sommes pas disposés à accorder une grande influence à ces causes; car la plupart des jeunes malades amenés à l'hôpital appartenant aux classes pauvres de

(1) Sur nos 111 malades de l'hôpital, nous avons 80 garçons et 31 filles; proportion presque entièrement semblable a celle obtenue par M. Taupin, qui sur 121 enfants a vu la maladie 86 fois chez les garçons et 3j fois chez les filles. En ville nous avons fait les mêmes remarques, plus des trois quarts de nos malades étaient des garçons. Quand la fièvre typhoïde sévit épidémiquement, elle peut, suivant la localité qu'elle envahit, atteindre exclusivement les garçons ou les filles. Ainsi, tandis que notre confrère Du frêne observait, en 1846, la fièvre typhoïde, dans un pensionnat de jruues filles, sur les deux tiers des pensionnaires ; l'un de nous, M. Rilliet, la voyait on 1817 exclusivement sur des garçons dans une école de la campague.

(2) Les trois quarts de nos malades étaient bruns, plus ou moins forts, les autres blonds.

FIÈVRE TYMOÏDK. 715

la société, se trouvent à peu près tous dans les mêmes conditions; et d'ailleurs, ne voit-on pas la fièvre typhoïde se développer en ville chez des sujets placés dans les circonstances les plus favorahles? La seule influence incontestable qu'exercent les causes antihygiéniques, est une influence aggravante; en effet, les cas d'hôpitaux sont toujours plus fâcheux que ceux delà ville, et ceux-ci le sont en général d'autant moins, qu'on les observe sur des enfants appartenant à des parents plus aisés.

L'acclimatement joue, chez l'adulte, un grand rôle dans la production de la fièvre typhoïde; en est-il de même chez l'enfant? Voici quelques chiffres qui peuvent éclairer la question. Nous avons pu noter, d'une manière exacte, l'époque de l'arrivée à Paris de quatre-vingt-un de nos malades de l'hôpital des Enfants ; vingt d'entre eux étaient à Paris depuis moins de six mois; dix-neuf depuis six mois à un an; dixneuf depuis un an à deux ans; dix-neuf depuis plus de deux ans; quatre ont été apportés à l'hôpital des communes qui avoisinent Paris. En résumé, l'acclimatement peut avoir exercé quelque influence chez vingt malades sur quatre-vingt-un.

M. Taupin, avec des chiffres un peu différents, est arrivé au même résultat. Il a observé, en outre, que vingt enfants placés dans la catégorie de ceux récemment arrivés à Paris, avaient éprouvé, dans les premiers temps de leur séjour, une influence très notable des nouvelles conditions dans lesquelles ils se trouvaient placés; elle s'était manifestée chez douze par une augmentation momentanée mais considérable de l'appétit, chez huit par des épistaxis, delà diarrhée, de l'amaigrissement.

Saisons. — Épidémies. — Les nouveaux faits que nous avons recueillis concordent avec les conclusions auxquelles sont arrivés MAI. les docteurs Alarc d'Espine et Lombard, savoir, que l'automne est, de toutes les saisons, celle qui prédispose le plus à la fièvre typhoïde. Les trois épidémies qui ont spécialement atteint les enfants, dans le canton de Genève, ont toutes eu lieu en automne. Après l'automne vient l'hiver ; le printemps et l'été sont à Genève les saisons où l'on observe le minimum de fréquence. A Paris, en 1844, nous avons vu un assez grand nombre de fièvres typhoïdes, dans la division des garçons de l'hôpital des Enfants, du mois d'avril au mois de septembre. Depuis cette époque, l'un de nous, AI. Barthez, a pu voir à Paris un certain nombrede fièvres typhoïdes, soit en automne, soit au printemps. Alais celles observées dans la dernière saison ont été en général moins nombreuses et plus légères.

Quelquefois la fièvre typhoïde sévit exclusivement dans de petites localités chez les enfants, tandisqu'elle épargne presque complètement les adultes. L'un de nous (AI. Rilliet) a observé, à la fin de 1840, dans un village situé à deux lieues de Genève, une épidémie de fièvre typhoïde qui atteignit exclusivement des enfants: elle dura trois à

quatre mois environ. La maladie était bénigne, tous les enfants guérirent ; tandis que dans un village voisin de celui-là, les adultes étaient décimés par une dothiénentérie ataxo-adynamique.

M. Taupin a recherché si les affections morales tristes, la nostalgie, la dentition, les vers intestinaux, l'onanisme, une profession fatigante, peuvent être regardés comme des causes prédisposantes de l'affection typhoïde; il est arrivé à des résultats négatifs. Nos faits, bien que moins nombreux et moins détaillés sous ce rapport, sont entièrement conformes à ceux de M. Taupin.

En résumé, les causes prédisposantes se réduisent à une influence bien évidente de l'âge, du sexe, du tempérament, de l'acclimatement et de la constitution épidémique; à une influence plus douteuse des circonstances hygiéniques, à une action nulle de la plupart des autres causes admises par les auteurs.

L'affection typhoïde peut-elle, chez l'enfant, se développera la suite d'une cause occasionnelle appréciable? Si dans quelques cas rares nous avons vu les parents de nos jeunes malades rapporter la maladie de leurs enfants à une peur, à un brusque refroidissement; si M. Taupin a vu une fièvre typhoïde coïncider avec la guérison d'un phlegmon ou la suspension d'un écoulement purulent provenant des glandes du cou, nous nedevons voir dans ces faits qu'une coïncidence et non un rapport de cause à effet.

Contagion. — Mais il est une autre cause directe qui doit attirer notre attention. La fièvre typhoïde est-elle contagieuse? Les faits que nous avons recueillis ne nous permettent pas d'élucider toutes les parties de cette importante question. Dans quatre cas observés à l'hôpital nous avons vu la dothiénentérie se développer chez déjeunes sujets, dont les frères ou les sœurs étaient actuellement ou depuis peu atteints de fièvre typhoïde. Quatre fois seulement nous avons vu la fièvre typhoïde se développer a l'hôpital, et jamais dans les salles où étaient soignés les enfants atteints de cette maladie. Que l'on compare ce résultat avec celui auquel nous sommes arrivés en étudiant les fièvres éruptives, et l'on verra quelle immense différence existe entre la dothiénentérie et ces maladies sous le rapport de la contagion. Nous savons cependant que l'on a cité des cas très positifs de transmission de fièvre typhoïde d'un enfant à un autre, et nous avons vu nousmêmes quelques faits qui nous ont paru tout à fait probants (1) : aussi

(1) Parmi un grand nombre de faits nous citerons les suivants : L'un de nous, M. 13arlh.cz, a vu à Paris un enfant de huit ans atteint de fièvre typhoïde grave, et soigné par sa mère avec un dévouement qui allait jusqu'à ce point que, pour satisfaire aux exigences de son enfant, elle resta dans la même chambre et dans le même lit pendant toute sa maladie. A peine l'enfant fut-il convalescent, que la mère tomba malade de la même affection et y succomba. Dans un autre cas, la transmission de la maladie de l'enfant à sa mère qui ne le quittait pas, fut tout aussi évidente, sans être aussi funeste. Les trois plus jeunes enfants auxquels l'un

sans prétendre nier l'influence de cette cause, nous nous bornons à affirmer qu'elle est moins évidente et moins fréquente que dans beaucoup d'autres maladies.

Art. VIII. — Traitement.

§ I. Indications. — S'il est une maladie dont la tbérapeutique réclame du jugement et de la prudence, et dans laquelle il faille tour à tour savoir temporiser ou agir à propos, c'est sans contredit la fièvre typhoïde. Maladie trompeuse dans sa marche et dans son issue, elle déjoue souvent tous les efforts, et se prête plus difficilement que toute autre à des règles thérapeutiques positives.

Ici, plus encore que pour d'autres affections, nous nous garderons

de nous, M. Rilliet, a donne' des soins, ont contracté la maladie par contagion, et le fait est d'autant plus frappant que la maladie est plus rare dans la première année de la vie.

La question de la contagion de la fièvre typhoïde est si importante à résoudre que nous croyons devoir insérer encore un exemple qui prouve combien i! est difficile d'apprécier les faits à leur juste valeur. Il s'agit d'un cas de dolhiénentérie observé pendant l'épidémie qui a sévi dernièrement à Paris (1852-53). L'un de nous, M. Barthez, fut appelé en consultation, a Neuilly-sur-Marne, par le docteur E. Dubois pour voir une petite fille de six ans, atteinte d'une fièvre typhoïde très grave. Le village avait échappé à l'épidémie régnante, lorsque deux enfants qui avaient contracté la fièvre, dans une pension de Paris, furent apportés malades chez leurs parents. La jeune sœur de l'un d'eux fut prise de dothiénentérie au moment où son frère aîné entrait en convalescence, aucun autre habitant ne fut atteint de la maladie. Voici les détails que le docteur E. Dubois a bien voulu nous donner à ce sujet : h La petite fille n'a couché dans la chambre de son frère que lorsqu'elle est tombée malade elle-même. Jusque-là elle avait couché dans un salon contigu à la chambre du malade; mais elle n'y montait que pour se coucher. Tous les jours, pendant plusieurs heures, on ouvrait la fenêtre du salon, et deux ou trois fois, pendant quelques instants, les fenêtres de la chambre à coucher. Tous les deux ou trois jours on roulait le lit du garçon dans le salon, et pendant ce temps on laissait ouvertes les deux fenêtres de la chambre à coucher. Dès que l'enfant était reporté dans sa chambre, on ouvrait les deux fenêlrcs du salon jusqu'au soir En

même temps que je soignais cette petite malade, je fus appelé dans une commune voisine (où l'épidémie n'a pas existé), auprès d'un jeune enfant de huit ans qui arrivait de Paris atteint de la fièvre typhoïde. La mère n'a qu'une seule chambre à coucher au premier étage. Très souvent dans la journée les deux autres enfants montaient auprès de leur frère malade. Ils couchaientdans sa chambre, ainsi que la mère et une domestique, âgée de dix-huit ù vingt ans. J'avais toutes les peines du monde à faire ouvrir les fenêtres de temps en temps, et je prescrivais en vain tous les soins hygiéniques si minutieusement observés à Neuilly. Il était impossible de se trouver dans des conditions plus défavorables, et cependant personne n'a été atteint. » En terminant cettesapte, le docteur E. Dubois fait remarquer (et nous le pensons comme lui) que ce dernier-Ca.it négatif n'est pas une raison pour que l'on repousse toute idée de contagion dans lc-premier exemple.

Maladies générales aiguës spécifiques.

bien de proposer une médication unique, invariable, applicable partout et toujours, aux cas légers et aux cas graves ; nous risquerions d'entraîner le praticien sur un chemin trompeur. Tant que l'on ne connaîtra pas la nature intime de l'affection typhoïde, et que l'expérience n'aura pas découvert l'antidote du poison miasmatique qui l'engendre, nous ne pensons pas qu'il soit possible de prôner une méthode à l'exclusion de toute autre. Pour celle maladie, comme pour les fièvres éruptives, on est obligédes'en tenir à des appréciations de détail, plus ou moins délicates, et qui nécessitent d'un jour à l'autre quelques modifications dans la méthode. Ces courtes remarques font pressentir combien il est difficile de formuler des indications précises. Tâchons cependant de poser quelques préceptes.

Avant de choisir une méthode de traitement, il est d'une haute importance de déterminer la forme de la maladie, le simple bon sens indiquant que la méthode curative applicable à l'une ne saurait pas toujours convenir â l'autre. Il ne faut pas oublier:

1" Que la forme légère se termine presque constamment par le retour à la santé ;

2" Que le danger de la forme grave, et quelquefois de celle qui est très grave, dépend le plus souvent des complications qui surviennent pendant son cours ;

3° Que la plupart de ces complications se développant sous l'influence de la faiblesse, il faut éviter en conséquence, et surtout à l'époque où d'ordinaire les complications prennent naissance, toute médication qui aurait pour effet d'accroître la débilitation ;

k" Que l'opportunité de certaines méthodes varie beaucoup aussi suivant la période à laquelle la maladie est parvenue;

5° Qu'enfin, dans l'impossibilité de l'enrayer, il faut tâcher de calmer les symptômes pénibles.

§ II. Examen des médications. — Sous quatre titres différents nous étudierons ici, A le traitement préservatif; B les médications curatives mises en usage contre la maladie elle-même ; C le traitement des complications; D celui conseillé par les auteurs anglais ou allemands qui ont étudié la fièvre typhoïde.

A. Traitement préservatif. — Nous avons vu, dans l'article Causes, que l'acclimatement influe certainement sur la production de la fièvre typhoïde: aussi est-il convenable, lorsqu'un enfant se trouve récemment placé dans des circonstances nouvelles pour lui, de veiller à ce qu'il reçoive les soins hygiéniques nécessaires ; sa nourriture doit être de facile digestion, son logement sain et bien aéré, ses vêtements propres. Chaque jour il doit prendre de l'exercice, et fréquemment des bains. S'il appartient aux classes pauvres de la société, et qu'on doive lui imposer un travail assidu, il faut que sa profession ne soit pas fatigante ; pendant les premiers mois, le nombre des heures qu'il passera au travail sera peu considérable.

Fièvre typhoïde. Ii9 Lorsque la maladie règne épidémiquement, le meilleur traitement que l'o;i puisse conseiller est le changement de lieu. Enfin il est toujours prudent d'éloigner les enfants atteints de fièvre typhoïde de ceux avec lesquels ils peuvent avoir des rapports. Cette précaution simple et facile ne doit pas être négligée.

B. Médications curatives. — Nous ne pouvons pas ici passer en revue toutes les médications qui ont été prônées dans le traitement de la lièvre typhoïde; nous nous proposons seulement d'étudier celles mises en usage chez les malades soumis à notre observation, en y joignant les résultats auxquels est arrivé M. Taupin, qui a travaillé sur le même terrain que nous. Nous y ajouterons quelques remarques utiles faites par le docteur Stœber, qui a spécialement étudié la fièvre typhoïde dans l'enfance.

1° Médication purgative. — Le traitement de la fièvre typhoïde par les purgatifs a été, dans ces dernières années, et depuis les travaux de M. de La Roque, l'objet d'une étude toute spéciale. Un grand nombre de malades ayant été soumis, sous nos yeux, à l'emploi de cette méthode, nous avons dû rechercher quelle avait été son influence. Nous avons fait cette élude en toute conscience, sans idée préconçue. Nous avons repris un à un chaque cas particulier, et cherché à nous former une conviction en examinant le mode d'action des purgatifs, d'abord sur chacun des symptômes, puis sur la maladie envisagée dans son ensemble. Mais avant de dire quel a été le résultat de cet examen, indiquons en quoi consistait la méthode, et chez quels malades elle a été miseen usage. Les purgatifs administrés étaient : de l'eau de Sedlitz (deux ou trois verres selon l'âge des sujets) ; de l'eau magnésienne à la même dose ; ou de l'huile de ricin, à la dose de 30 à 60 grammes, dans la potion suivante :

2C Eau de guimauve 120 grammes

Huile d'amandes douces 15 grammes

Huile de ricin 30 grammes

Sirop simple 30 grammes

Dans deux cas où la maladie était très grave et la constipation opiniâtre, on a prescrit deux gouttes d'huile de croton.

Les purgatifs étaient administrés à partir du moment où les enfants entraient à l'hôpital , c'est-à-dire du quatrième au huitième jour environ. Lorsque la maladie était légère, on ne les a guère donnés que pendant deux, trois à quatre jours au plus. Dans les cas graves, on en a continué l'emploi pendant la plus grande partie de la maladie chez h senfantsqui ont succombé ; chez ceux qui ont guéri on a, en général, discontinué leur usage du dix-huitième au vingt-cinquième jour ; rarement on les a employés au delà de cette période. Les purgatifs étaient donnés tous les jours, ou le plus souvent tous les deux jours. kl malades ont été traités exclusivement par cette méthode. Dans

15 cas, l'affection était très légère, et s'est terminée par le retour à la santé ; dans les autres cas, la maladie était grave ou très grave.

Nous n'avons pas observé que les purgatifs aient exercé une influence bien évidente sur la fièvre, sur l'état des fonctions digestives et sur les symptômes nerveux. Il ne nous a pas semblé non plus que dans les cas heureux la maladie ait été notablement abrégée par l'emploi de cette médication. Quant à son influence réelle sur la terminaison, nous rappellerons ici la remarque faite ailleurs (t. I, p. 745) que sur 27 autopsies de fièvre typhoïde, nous avons dix-sept fois constaté une lésion des intestins en dehors des plaques, et que parmi ces 17 malades, 9 avaient été traités par les purgatifs, tandis que sur les 10 autres, qui n'étaient pas atteints d'entérite, 3 seulement avaient été soumis à cette médication. Ce fait nous semble prouver d'une manière évidente que des purgatifs répétés, surtout chez les très jeunes enfants, sont plus nuisibles qu'utiles. Nous nous sommes efforcés de démontrer ailleurs avec quelle facilité l'entérite se développait dans le jeune âge, et combien elle était plus grave que chez l'adulte: aussi nous ne pouvons pas nous montrer partisans d'une méthode qui semble faciliter son apparition. Ces résultats, applicables seulement aux enfants, n'infirment en rien ceux auxquels sont arrivés les médecins qui emploient cette méthode chez l'adulte.

M. Taupin, qui a recueilli des faits dans les mêmes circonstances que nous, n'est pas arrivé aux mêmes conclusions : « L.es purgatifs, dit-il (loc. cit., 1840, p. 15), ont presque toujours semblé modifier avantageusement, et de bonne heure, les accidents cérébraux et abdominaux, humecter la langue, amener une convalescence prompte ; » mais il a soin d'ajouter: « On n'a pas vu les purgatifs juguler l'affection en quelques jours. » D'ailleurs, pour établir la supériorité du traitement purgatif sur les autres méthodes, M. Taupin compare l'action des évacuants à celle des émissions sanguines, qui sont en général défavorables chez les enfants, tandis que le parallèle devrait être établi entre la méthode purgative et l'expectation. Nous avons vu tout à l'heure que le traitement par les purgatifs paraissait avoir une influence évidente sur la production des lésions intestinales. Il nous]paraît positif aussi que cette méthode n'empêche pas le développement des autres complications. Ainsi nous avons vu des enfants traités exclusivement par les purgatifs succomber à une pneumonie grave, développée dans le cours de la maladie ou dans la convalescence. Ce résultat n'a rien d'étonnant quand on songe que le traitement par les purgatifs est une cause de débilitation. Or, il est bien prouvé que l'affaiblissement provoque les complications. Nous résumerons donc notre opinion personnelle sur le traitement continu par les purgatifs en disant (1) :

; t) Dans la thèse publiée par l'un (Je nous, aucune conclusion sur la valeur du

1° Qu'il n'a pas une influence évidente sur chacun des symptômes pris un à un, ni sur la durée et la terminaison de la maladie envisagée dans son ensemble ;

2" Qu'il peut provoquer l'inflammation de l'intestin ;

3° Qu'il n'empêche pas le développement des complications, et que peut-être il les favorise.

En conséquence nous ne saurions conseiller la médication purgative continue comme unique méthode de traitement.

Nous avons souligné le mot continu dans notre dernière proposition, parce que nous ne voulons pas proscrire l'emploi des purgatifs administrés de temps à autre dans certains cas spéciaux. Ainsi nous ne voyons que de l'avantage à prescrire un éméto-cathartique au début, lorsque la maladie, quelle que soit sa forme, s'accompagne de constipation, d'amertume à la bouche, et débute par des vomissements bilieux. En outre, si dans le cours de la maladie la constipation s'établit, il sera utile d'insister pendant un, deux ou trois jours sur l'emploi des cathartiques doux. Mais nous proscrivons d'une manière absolue les purgatifs énergiques, tels que l'huile de croton, qui a été la cause évidente de l'entérite la plus considérable que nous ayons constatée chez les sujets qui ont succombé.

2° Médication antiphlogistique . — Le traitement exclusif de la fièvre typhoïde par les émissions sanguines compte chez l'adulte quelques partisans, à la tète desquels se place le professeur Bouillaud. Aucun des auteurs qui ont écrit sur la dothiénentérie des enfants, en Angleterre, en Allemagne et en France, n'a conseillé d'une manière générale l'emploi de cette méthode; cependant plusieurs praticiens la recommandent dans des cas bien déterminés. MM. Evanson et Maunsell la trouvent utile dans les cas où les douleurs abdominales sont vives ; ils font appliquer les sangsues sur l'abdomen. Wendt les prescrit lorsque les symptômes cérébraux sont intenses, et il conseille de les placer derrière les oreilles. Les faits que nous avons recueillis ne sont pas en assez grand nombre pour résoudre la question ; ce sont donc des matériaux à nos successeurs que nous allons fournir. Quinze de nos malades ont été traités par les émissions sanguines seules; dans tous les cas la maladie était grave ou très grave ; cette médication a presque toujours été employée à une époque assez rapprochée du début; mais on a souvent répété les émissions sanguines à plusieurs reprises, jusqu'au douzième ou treizième jour: ainsi nous voyons un enfant de six ans chez lequel on applique trente-quatre sangsues sur l'abdomen, chez un autre vingt-cinq, etc. A part des cas exceptionnels, où les émissions sanguines ont diminué l'intensité du mouve-

traitement par les purgatifs n'avait été donnée. Nous n'avions pas alors établi la proportion des entérites, suite du traitement par les purgatifs, qui nous semble surtout contre-indiquer l'emploi de cette méthode chez les enfants.