CHAPITRE XI

Cette altération anatomique joue un rôle très peu important dans les maladies de l'enfance. Elle ne paraît être la cause d'aucun accident sérieux, elle ne se révèle par aucun symptôme, et n'a, en conséquence, aucun intérêt pratique. Toutefois la fréquence de cette lésion et les différences qu'elle présente avec la même maladie chez l'adulte nous engagent à lui consacrer quelques lignes.

Presque toujours la dilatation des vésicules est aiguë et secondaire. Nous faisons toutefois une réserve pour celle qui est produite par la pression qu'exercent sur le poumon les côtes rachitiques. Jugeant de l'ancienneté de la lésion pulmonaire par celle de la déformation thoracique qui lui donne naissance, nous avons dû, dans ces cas, regarder l'emphysème comme chronique; cependant ses caractères anatomiques ne diffèrent pas sensiblement de ceux que nous allons décrire et qui sont évidemment produits d'une manière aiguë. En considérant la fréquence de l'emphysème chronique chez les adultes et sa rareté chez les enfants, nous avons pensé que, dans les cas où les symptômes de cette maladie paraissaient remonter à la première enfance, il s'agissait peut-être de sujets rachitiques dont la déformation de la poitrine avait diminué ou disparu, mais dont la lésion pulmonaire avait persisté. Nous avons été amenés à cette opinion en remarquant que la dépression des parois rachitiques est la seule cause à nous connue d'emphysème chronique chez les enfants , et en voyant combien les rachitiques ressemblent par leur dyspnée extrême aux adultes emphysémateux (1).

Art. I. — Auatomie pathologique.

Les caractères anatomiques de l'emphysème, tel que nous l'avons observé, présente quelques points de contact et beaucoup de dissemblance avec ceux signalés par Laënnec et M. Louis dans l'emphysème chronique de l'adulte.

Ainsi, à l'ouverture du thorax, nous avons toujours trouvé les poumons volumineux; ils occupaient toute la capacité de la poitrine et ne s'affaissaient pas. La distension vésiculaire portait principalement sur le bord antérieur et le sommet; nous avons vu plusieurs fois l'un des poumons s'avancer vers la ligne médiane, mais bien

(1) Est-il nécessaire de dire que dans l'étude suivante nous avons éliminé tous les cas où l'emphysème était l'effet d'un commencement de putréfaction?

598 VOIES Ulibl'ltiATOlUES.

rarement recouvrir celui du côté opposé. En examinant de près les parties distendues par l'air, on aperçoit les vésicules toutes visibles à l'œil nu ayant la dimension d'une téte de camion à une téte d'épingle ordinaire; une fois nous les avons vues atteindre le volume d'un grain de chèncvis. Dans aucun cas ces vésicules, qui n'étaient pas toujours égales eu volume, ne formaient d'appendices. Le bord antérieur du poumon était mou, son sommet arrondi; quand on pressait les parties emphysémateuses entre les doigts , elles ne paraissaient pas plus épaisses que d'habitude. Nous n'avons jamais constaté à la coupe une ditlërence appréciable dans l'épaisseur des parois vésiculaires; toutes les parties distendues par l'air étaient en général décolorées. Cet emphysème, tel que nous venons de le décrire, et qui mérite le nom de vésiculaire, occupait quelquefois tout un poumon qui était alors énormément distendu et comme insufflé; d'autres fois il était borné à un seul lobe ou à quelques parties d'un lobe ; entin nous l'avons vu limité à quelques lobules qui tranchaient, par leur saillie et leur teinte d'un blanc rosé, sur les parties environnantes, qui étaient affaissées et quelquefois violacées.

Nous avons observé bien plus rarement l'emphysème interlobulaire ; il occupait d'ordinaire la partie antérieure du poumon; on apercevait alors des lignes transparentes, sinueuses, saillantes et comme noueuses, qui serpentaient à la surface de l'organe, se perdaient quelquefois dans sa profondeur et s'affaissaient toujours par une simple piqûre. Ces lignes, souvent étranglées d'espace en espace, formaient une série de renflements analogues au corps de certains insectes. Nous avons vu un cas où l'extravasation de l'air dans le tissu cellulaire était si considérable qu'il en résultait une tumeur transparente occupant toute l'épaisseur du poumon, et au travers de laquelle on apercevait le péricarde. Cette tumeur gazeuse, du volume d'une muscade, appuyait sur la face extérieure du cœur, où elle avait déterminé une dépression notable autour de laquelle le péricarde viscéral était un peu opalin. Dans un autre cas, trois larges traînées d'emphysème interlobulaire, partant de la racine des bronches, s'avançaient jusqu'au bord antérieur du poumon en le traversant de part en part de manière à lui donner l'aspect d'une vessie étranglée de distance en distance. Dans l'intérieur de ces vessies on apercevait des vaisseaux qui, libres dans toute leur étendue et unis au parenchyme pulmonaire par leurs extrémités, allaient d'une paroi à l'autre se perdre en se ramifiant dans les lobules disséqués par la distension de l'air.

Les emphysèmes vésiculaire et interlobulaire sont deux altérations anatomiques très distinctes. Le second ne nous paraît pas être un degré plus avancé du premier. Il nous semble difficile d'admettre qu'il résulte de la rupture d'un certain nombre de vésicules pulmonaires distendues avec excès, et de l'infiltration de l'air ainsi épanché dans

le tissu cellulaire. En effet, si l'on insuffle de l'air dans un poumon qui présente les deux espèces de lésions, les vésicules pulmonaires se dilatent considérablement, le poumon est distendu, mais la tumeur gazeuse ne subit aucune modification. D'autre part l'insufflation, bien qu'on la pratique avec toute l'énergie possible, ne produit jamais l'emphysème interlobulaire. Si les vésicules sont rompues par la violence de l'effort, la plèvre se soulève et forme une ampoule ; mais les lobules ne sont pas séparés les uns des autres.

Ces faits permettent sans doute d'établir qu'on doit admettre une différence d'origine et de nature entre les deux espèces d'emphysème.

Le premier, l'emphysème vésiculaire, est beaucoup plus fréquent que le second. Il est souvent borné au bord antérieur et au sommet, il est rarement général ; d'ailleurs son étendue est entièrement subordonnée aux causes qui lui donnent naissance: aussi, suivant la nature de cette cause, l'emphysème sera tantôt général, tantôt partiel.

Quand l'emphysème interlobulaire existe, on le trouve tantôt seul, tantôt réuni au vésiculaire (1).

On rencontre dans les poumons emphysémateux des lésions variées, mais presque toujours une inflammation des bronches ou du parenchyme. Ces inflammations siègent d'ordinaire à une certaine distance des parties emphysémateuses, et cela n'a rien de surprenant, puisque le siège d'élection de la bronchite et de la pneumonie est le lobe inférieur, et celui de l'emphysème le lobe supérieur. Nous n'avons trouvé aucun rapport entre la dilatation des bronches et celle des vésicules pulmonaires ; nous n'avons pas reconnu non plus un rapport évident entre l'emphysème et la bronchite vésiculaire; celle-ci occupait en effet rarement le même siège que l'autre. M. Fauvel, dans sa thèse sur la bronchite capillaire, après avoir décrit l'emphysème qui accompagne cette phlegmasie, a signalé, comme effet consécutif de la distension gazeuse des vésicules : 1° l'état exsangue du poumon ; 2° la réplétion du système veineux général par le sang noir; 3U la vacuité des cavités gauches. On n'observe ces derniers phénomènes que dans les cas où l'emphysème est général et très considérable , taudis que l'état exsangue est constant, quelles que soient l'étendue de la dilatation vésiculaire et la nature de la maladie première.

Art. Iï. — Symptômes.

Nous venons de voir que l'emphysème aigu différait assez sensiblement de l'emphysème chronique que l'on observe chez l'adulte. La

(1) Sur 142 cas d'emphysème aigu dans lesquels bous avons lenu un compte exact de la nature et du siège des différentes tonnes de la maladie, nous voyons qu'il y avait 134 cas d'emphysème vésiculaire : 20 fois il était interlobulaire ; 12 fois ces deux lésions étaient réunies ; 115 fois l'emphysème vésiculaire et 8 fois l'interlobulaire existaient seuls.

différence symptomatique est bien plus grande encore; car tandis que chez l'adulte l'auscultation fait percevoir une notable obscurité du bruit respiratoire, accompagnée d'une augmentation de sonorité et d'une dilatation des parois thoraciques, la respiration est, au contraire, chez l'enfant, remarquablement exagérée; le son reste à peu près normal, et les parois ne subissent aucun changement de forme. Ce dernier résultat s'explique d'une manière naturelle par la rapidité avec laquelle la maladie suit sa marche. La non-augmentation de sonorité n'a rien d'étonnant quand on connaît la clareté du son que rend la poitrine des enfants, et entin l'exagération du bruit respiratoire trouve son explication dans les violents efforts d'inspiration auxquels se livrent les jeunes malades. Cette dernière remarque s'applique aussi bien à l'emphysème aigu qu'à l'emphysème chronique. On aura donc de la peine à reconnaître chez l'enfant l'emphysème à des signes positifs ; mais nous ne craignons pas de poser en règle générale qu'on peut être à peu près certain de son existence lorsqu'on examine un sujet dont les parois costales sont déformées par le rachitisme, ou un enfant atteint d'une affection aiguë des organes de la respiration, dans les cas surtout où la maladie s'est prolongée pendant quelques jours et a nécessité de grands efforts inspiraloires.

Chez quelques enfants âgés de cinq à dix ans, nous avons observé la plupart des symptômes signalés par Laënnec et M. Louis comme caractéristiques de l'emphysème : la distension des parois thoraciques, l'exagération de son, la dyspnée intermittente et le râle sibilant. Mais la respiration, au lieu d'être faible, est, comme dans l'emphysème aigu, ultra-puérile. Ces enfants, au nombre de cinq (1), reçoivent nos soins depuis plusieurs années; ils ont de temps en temps de violents accès d'asthme liés à une bronchite à râle sibilant, et habituellement un peu plus de gène à respirer que les autres enfants de leur âge. Contrairement à l'opinion émise par M. Beau, nous avons constaté, dans l'intervalle des accès d'asthme liés à la bronchite sibilante, la persistance de la saillie thoracique, et de l'exagération du bruit respiratoire.

Art. III. — Causes.

Nous ne connaissons nullement les causes de l'emphysème in ter lobulaire : ce que nous avons dit plus haut ne nous permet pas de croire qu'elles sont les mômes que celles de remphysè*me vésiculaire.

Celui-ci, d'après MM. Legendre et Bail ly , serait pour ainsi dire cadavérique et habituellement causé par l'obstacle que les mucosités contenues dans les petites bronches apportent à la sortie de l'air lorsqu'à l'autopsie on pratique l'ouverture de la poitrine. Cet obstacle contre-balancerait ainsi la force d'élasticité du tissu pulmonaire. En

(1) Quatre de tes faits ont été observés à Genève et un à Purii.

sorte que pour eux la dilatation des vésicules est physiologique et représente la disposition normale du poumon pendant la vie.

Il nous est difficile d'admettre cette opinion présentée d'une manière aussi générale, puisque les parties du poumon les plus emphysémateuses, c'est-à-dire le sommet et le bord antérieur, sont justement celles dans lesquelles la bronchite et l'augmentation de sécrétion muqueuse sont peu intenses et même manquent le plus fréquemment.

L'obstacle au retour de l'air n'existe donc pas; et si dans certaines maladies du poumon on trouve les vésicules pulmonaires plus volumineuses que lorsque l'organe est tout à fait sain, il faut reconnaître que cette dilatation est anormale.

Le docteur Gairdner, qui admet que l'emphysème est un état anormal produit pendant la vie, a donné de sa .formation une explication qui s'applique aussi bien à l'emphysème aigu des enfants qu'à l'emphysème chronique des adultes.

Il prouve que la dilatation des vésicules ne résulte pas de la présence des mucosités bronchiques faisant obstacle à la sortie de l'air, puisque la dilatation existe là où l'obstacle manque, et que là où l'obstacle existe il se produit un affaissement du tissu pulmonaire (voy. p. U29). Il en conclut que la dilatation vésiculaire ne se fait pas comme on le pense pendant l'expiration, mais bien pendant l'inspiration.

Il croit que la condition nécessaire à la production de l'emphysème est que, la capacité thoracique restant la même, une portion de l'organe pulmonaire diminue de volume, comme cela a lieu dans l 'allaissement. Alors la force expansive de l'inspiration agit d'une manière insolite sur les portions restées saines, de manière à y faire arriver l'air qui ne peut pas entrer dans la portion affaissée, mais qui doit pénétrer dans le thorax. En effet, si certaines parties du poumon ne se dilataient pas pour remplacer celles qui s'affaissent, il en résulterait soit une dépression des côtes, soit dans la cavité pleurale un vide qui, en réalité, est impossible.

Le pathologiste anglais remarque , à l'appui de sa théorie , que l'emphysème est beaucoup moindre ou même ne se produit pas dans la pneumonie lobaire. Car alors, dit-il, la portion pulmonaire malade est augmentée de volume et non pas allaissée. Nous avions noté cette différence dans notre première édition, et nous l'avions expliquée par l'intensité de l'oppression. C'est là, en effet, une des circonstances les plus favorables à la production de l'emphysème et qui ne contredit en rien la théorie du docteur Gairdner. Nos observations nous avaient en effet conduit à admettre que l'intensité de l'emphysème était en raison directe de l'intensité de l'oppression. Ainsi nous avions constaté un énorme emphysème chez des enfants qui avaient succombé en quelques minutes à une hémorrhagie foudroyante, accompagnée d'une suffocation considérable, résultat du passage du sang dans le poumon sain et de l'exagération des efforts inspiratoires pour vaincre cet

obstacle. Dans ces cas la colonne d'air entraînait jusqu'au sein des vésicules une partie du sang qui était versé dans les bronches. (Voy. Apoplexie pulmonaire.) Il est possible, d'ailleurs, que cette dilatation poussée trop loin, ou prolongée trop longtemps, détermine une diminution de l'élasticité du tissu rétractile du poumon, ou bien une modification du système nerveux, une sorte de paralysie de l'organe, et que de là résulte une dilatation permanente des vésicules.

C'est sans doute ce qui a lieu dans l'emphysème chronique de l'adulte et dans les cas analogues que nous citions tout à l'heure. Aussi nous sommes-nous demandé si l'emphysème aigu ne pouvait pas persister lorsque la maladie qui lui à donné naissance a disparu, et s'il n'était pas le point de départ de l'emphysème chronique qui se manifeste par ses symptômes à une période plus avancée de la vie. Les malades auxquels nous avons donné des soins ne sont pas restés assez longtemps sous nos yeux pour que nous ayons pu constater s'ils conservaient, après la pneumonie ou la bronchite, de la difficulté à courir, de la gène dans la respiration , enfin les symptômes qui annoncent un emphysème chronique. Toutefois, comme plusieurs enfants entrés à l'hôpital pour y être traités de maladies très diverses avaient eu auparavant des fluxions de poitrine , d'après le rapport de leurs parents, et que nous n'avons pas observé chez eux d'emphysème chronique, nous devons croire que la bronchite et la pneumonie ne l'amènent pas à leur suite, ou tout au moins qu'il disparaît bien plus rapidement que chez l'adulte. Observons aussi que les maladies du cœur qui accompagnent si fréquemment l'emphysème de l'adulte s'observent bien rarement chez l'enfant, et ne paraissent dans aucun cas avoir une relation directe ou indirecte avec lui.

Est-il nécessaire de dire, en terminant, que l'emphysème aigu ne réclame aucune médication particulière, puisqu'il n'est qu'un ellèt mécanique et inaperçu d'une autre affection? Son traitement consiste donc tout entier dans celui de la maladie qui lui a donné naissance.