I. Pneu.uo-ïuorax en général

Art. S. — Anatomie pathologique.

Les lésions anatomiques du pneumo-thorax , quelle que soit sa cause, présentent des caractères communs. Ainsi , le côté malade est dilaté et donne à la percussion un son caverneux ; on trouve toujours dans la cavité pleurale une certaine quantité d'air mélangé dans la grande majorité des cas à de la sérosité sanieuse, trouble , purulente ou à du sang ; il est plus rare d'y rencontrer seulement de l'air et des fausses membranes. Si la poitrine est ouverte avec précaution, l'air s'échappe en sifflant à travers les lèvres de l'incision; si l'ouverture est pratiquée largement et rapidement, ce phénomène peut manquer. La paroi thoracique enlevée, on voit le poumon plus ou moins éloigné des parois costales, refoulé tantôt partiellement, tantôt en totalité contre la colonne vertébrale. Son tissu est presque toujours plus ou moins condensé ; si l'on pousse de l'air dans la trachée, l'organe ne s'insuffle pas, ou certaines portions seulement sont distendues ; tandis que l'air sort en sifflant ou en bouillonnant au travers du liquide par la perforation, dont il est en général facile de reconnaître la communication avec les canaux bronchiques. Tels sont les caractères communs à toutes les espèces de pneumothorax ; les différences résultent du siège, de la dimension et de la forme de la perforation, de la nature de la cavité avec laquelle elle communique, des lésions secondaires du poumon et de ses dépendances. Nous insisterons sur ces caractères dans les chapitres où le pneumo-thorax sera décrit comme maladie spéciale.

Art. ï'. — Symptômes. — Blo.rçbe. — E'roaostic.

Les symptômes physiques du pneumo-thorax ne sont pas différents de ceux que l'on observe clans l'âge adulte. Ainsi nous avons constaté chez nos malades, à toutes les périodes de l'enfance, la

respiration, la voix et la toux amphoriques, le tintement métallique, l'exagération de sonorité dans les parties correspondantes à l'épanchement gazeux, la matité dans les points où existait 1 epanchement liquide, la dilatation du côté malade, etc. Nous verrons cependant, en étudiant les différentes espèces de pneumo-thorax : 1" que ces symptômes n'ont pas été toujours reconnus; 2° qu'ils ont été dans certains cas remplacés ou masqués par des altérations du bruit respiratoire qui éloignaient l'idée d'un pneumo-thorax. Indépendamment des symptômes physiques que nous venons d'énumérer, nous avons noté chez plusieurs de nos malades, mais non pas chez tous, une toux remarquable, c'est-à-dire courte, fréquente, sèche, saccadée, pénible ou convulsive, éclatante ou aiguë, une douleur thoracique en général très vive, une oppression considérable. Disons d'avance que la dyspnée extrême, si utile chez l'adulte pour le diagnostic du pneumo-thorax à son début, a bien moins de valeur chez l'enfant, parce qu'elle accompagne la plupart des affections aiguës du thorax ; nous verrons d'ailleurs qu'elle n'est pas constante.

Rappelons aussi que la douleur excessive du thorax, accusée nettement par les malades en âge d'exprimer leurs sensations, reste quel • quefois latente, ou ne se dénote, chez les plus jeunes enfants, que par de l'anxiété; de l'agitation, des cris aigus qui peuvent faire soupçonner, mais n'indiquent pas nécessairement l'existence du symptôme.

L'accélération et la petitesse du pouls, la pâleur de la face, l'anxiété, ont été notées chez plusieurs de nos malades. Nous avons aussi observé des évacuations alvines abondantes involontaires paraissant coïncider avec le début de la maladie.

Marche. — Le pneumo-thorax marche quelquefois avec une grande rapidité et se termine par la mort en quelques heures; d'autres fois sa durée est beaucoup plus longue, soit que les symptômes diminuent insensiblement pour disparaître ensuite complètement , soit qu'ils restent à peu près stationnaires, et que la maladie se prolonge pendant un ou plusieurs mois.

Pronostic. — Le pneumo-thorax est sans contredit une maladie fort grave; cependant, en considérant: 1° que les enfants supportent mieux que les adultes une gêne extrême de la respiration , pourvu que sa durée ne dépasse pas certaines limites ; 2° que chez les enfants atteints de pneumo-thorax la dyspnée n'est excessive que pendant peu de jours; 3° qu'il existe des cas bien positifs de prolongation de la maladie pendant un mois et plus ; U" que la cause possible de la maladie ( abcès du poumon) n'implique pas une affection antérieure au pneumo-thorax presque nécessairement mortelle ; 5° qu'il existe des faits très réels de guérison : on peut admettre, ce semble, que le pneumo-thorax est moins grave chez l'enfant que chez l'adulte. Mais cette proposition réclame la sanction de nouveaux faits.

PNEUMOTHORAX.

Art. III. — Causes.

Nous avons dit en commençant que la seule cause pathologique à nous connue du pneumo-thorax était la perforation du poumon. II existe cependant quelques observations qui semblent infirmer ce qu'une pareille proposition peut avoir d'absolu. Ainsi M Maréchal a publié deux observations intitulées : Pneumo-thorax reconnu par le bourdonnement amphorique et sans communication de l'épanchcmcnt aéri forme avec l'air extérieur (1).

Ce médecin a tiré des faits qu'il avait observés la conclusion qu'il n'existait pas de perforation. II est vrai qu'elle n'a pas été trouvée après la mort ; mais nous sommes portés à croire qu'elle a existé pendant la vie, et qu'elle a été le résultat probable de la rupture d'un très petit abcès. Nous reviendrons sur ces deux faits dans les pages suivantes. (Voy. p. 608.)

M. Baron a rapporté une observation qui n'est pas plus concluante que celles de M. Maréchal. Il s'agit d'une petite bile de quatre ans, qui, dans le cours d'une coqueluche, fut prise d'une orthopnée intense. On constata l'absence complète du bruit respiratoire, l'exagération de la sonorité et la dilatation du côté malade; puis ces symptômes diminuèrent, sans disparaître complètement. L'enfant mourut rapidement. A l'autopsie, la plèvre, parfaitement saine, ne contenait pas d'air. Il n'y avait aucune déchirure à la surface du poumon ; le lobe moyen était hépatisé. Peut -on conclure de ce fait à l'existence d'un épanchement gazeux, quand , après la mort, les symptômes n'ayant pas entièrement disparu, on n'a pas constaté la présence de l'air dans la cavité pleurale? D'ailleurs, en supposant qu'il y ait eu un pneumothorax, est-il bien prouvé qu'il était essentiel? Ne peut-on pas admettre que les quintes de toux ont favorisé la rupture , soit d'une cellule pulmonaire, soit d'un très petit abcès du lobe moyen qui était hépatisé? , D'après rémunération que nous avons faite des causes pathologiques de la perforation du poumon, on comprendra facilement que les causes prédisposantes de l'affection tuberculeuse, de la pneumonie, de la gangrène, de l'apoplexie, doivent influer d'une manière particulière sur la production du pneumo-thorax. C'est ainsi que l'âge, le sexe, la constitution , les maladies antérieures, les conditions hygiéniques qui favorisent le développement des maladies précitées, pourront devenir des causes de perforation pulmonaire. Chacune d'elles agira cependant dans certaines limites. Eclaircissons par un exemple ce que cette proposition peut avoir d'obscur. Les abcès du poumon sont une cause évidente du pneumo-thorax ; mais ces collectionspurulentes appartiennent presque exclusivement à la pneumonie lobulaire, et cette l'orme d'inflammation se développe surtout sous l'influence de la rou-

(I) Journal hebdomadaire, 1X29, t. II, p. 117,

geôle, et principalement chez les jeunes sujets. On doit donc àpriori soupçonner que le pneumo-thorax peut se produire chez les enfants qui succombent à une pneumonie rubéolique. Cette idée est confirmée par l'observation .

Ce que nous disons ici du pneumo-thorax qui succède à la pneumonie, nous pourrions le répéter au sujet des gangrènes, des tubercules, etc.

Les causes occasionnelles du pneumo-thorax nous échappent le plus souvent, ou plutôt l'épanchement gazeux est le résultat naturel de la marche progressive d'une maladie organique qui, s'avancanldu centre à la circonférence, finit par rompre la dernière barrière qui s'oppose à l'introduction de l'air dans la cavité pleurale. Cependant il est possible que certaines causes viennent hâter cet effet : ainsi, il n'est pas difficile de concevoir que l'accumulation du liquide bronchique, une forte quinte de toux, un effort violent, puissent hâter le résultat nécessaire de la lésion du poumon.

Art. IV. — Traitement.

Dans l'état actuel de la science, nous pensons que le traitement le plus rationnel du pneumo-thorax consiste à supprimer toute médication débilitante; car c'est dans la prolongation de la maladie que le praticien doit placer son espoir, et toute cause qui enlève à l'enfant une partie de son énergie doit contribuer à hâter la terminaison fatale. Il faut donc bannir de la thérapeutique l'appareil antiphlogistique.

Les préparations d'opium et de belladone, qui diminuent le besoin de respirer, l'agitation et la toux , nous paraissent être les seules qui puissent exercer une influence favorable sur la maladie. Nous rappellerons ailleurs une observation publiée par Constant, et dans laquelle on voit la guérison venir à la suite du traitement par les opiacés. En outre, les deux malades que nous avons été assez heureux pour voir guérir n'ont été soumis à aucune médication , et nous avons l'intime conviction que si l'on avait mis en usage un traitement énergique, la maladie n'aurait pas eu la même issue.