II. Pneumo-thorax suite de pneumonie

Art. I. — Anatomie pathologique.

Nous avons dit (p. Ù37) que les abcès du poumon étaient loin d'être rares, que fréquemment ils siégeaient à la surface de l'organe,

(1) Nous avons recueilli deux observations de pneumo-thorax suite de pneumonie terminée par la mort; nous en avons trouvé deux autres dans l'ouvrage de M. Barrier, et nous pensons qu'on peut rapprocher de ces faits les deux exemples rapportés par M. Maréchal. Nous possédons aussi un cas de perforation pulmonaire suite probable d'abcès, et qui s'est terminé par le retour à la santé. Les considérations que nous allons présenter sont tirées du rapprochement de ces faits.

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et n'étaient quelquefois séparés de la cavité pleurale que par l'épaisseur de la séreuse. Nous avons observé tous les degrés de transition entre l'abcès h son début, l'abcès bien formé, et enfin l'abcès perforé. Nous avons cité un exemple où cette perforation aurait eu lieu sans aucun doute si la pocbe purulente n'avait été recouverte d'une petite fausse membrane qui, en réunissant les deux feuillets de la séreuse, avait empêcbé sa rupture et l'introduction de l'air dans la cavité pleurale. Mais, on le conçoit, cette inflammation adhésive, fréquente, quand elle est déterminée par un corps solide, lentement développé comme le tubercule, peut très bien ne pas se former quand il s'agit d'un abcès, et alors il semble que rien ne s'oppose à l'établissement d'une communication anormale entre le poumon et la plèvre.

En réfléchissant à la facilité avec laquelle peuvent se produire les perforations pulmonaires, on est même étonné qu'elles ne soient pas plus fréquentes.

Dans les observations que nous avons sous les yeux, les perforations ont en général un petit diamètre, c'est-à-dire celui d'une tête d'épingle, d'une plume de corbeau, ou même d'une petite lentille. Leur orifice est d'ordinaire parfaitement arrondi; nous avons vu ses bords, formés par la plèvre, avoir la minceur d'une feuille de papier. Trois fois l'orifice était unique, dans un autre cas il était multiple. On voyait alors une surface de la dimension d'une pièce de deux francs perforée en plusieurs points ; les ouvertures étaient irrégulières, comme lacérées, séparées par des lambeaux de plèvre opaque et molle; la moindre traction agrandissait l'orifice. Elles conduisaient dans des cavités de dimension variable, contenant une certaine quantité de pus jaune homogène, sans aucune trace de débris tuberculeux. En un mot, c'étaient de véritables abcès tout à fait semblables à ceux que nous avons décrits ailleurs. Les abcès communiquaient largement avec une ou plusieurs ramifications bronchiques qui étaient tantôt normales, tantôt dilatées.

Les perforations existaient deux fois à droite et deux fois à gauche, trois fois dans le lobe inférieur, dans un point voisin de la base, une fois à la partie interne moyenne du lobe supérieur.

Des quatre malades dont nous analysons les observations, trois avaient quelques tubercules dans le poumon ou les ganglions. Un seul n'en présentait aucun. Cliez les trois premiers, les tubercules occupaient deux fois, au nombre de cinq ou six, le poumon du côté opposé à la perforation. Il n'y en avait pas un seul dans le poumon malade. Dans un troisième cas nous avons rencontré un tubercule du volume d'une noisette entouré de plusieurs petits tubercules miliaires au sommet d'un poumon, tandis que la perforation occupait la base, et que le lobehépatisé n'en contenait pas. En sorte qu'en rapprochant les caractères anatomiques des cavités purulentes de l'absence ou du petit nombre et du siège des tubercules, il est de tonte évidence pour

nous qu'il n'y avait aucun rapport entre les deux maladies , et que leur coïncidence était tout à fait fortuite.

C'est ici le lieu de livrer à un examen critique les deux observations de M. Maréchal. Dans ces cas le pneumo-tliorax était probablement, comme nous l'avons dit, le résultat de la rupture d'un très petit abcès. Il s'agit de deux jeunes filles de dix ans, atteintes de pleuropneumonie , qui s'était développée chez l'une dans le cours d'une fièvre typhoïde, et chez l'autre spontanément, autant du moins qu'on peut en juger par le narré de l'auteur qui a été peu explicite à cet égard. On constata pendant la vie des signes évidents de pneumothorax, respiration amphorique, exagération de sonorité, etc.

A l'autopsie, après avoir reconnu que l'air s'échappait en sifflant de la cavité pleurale, on insuffla le poumon par la trachée. Dans le premier cas les lobes supérieurs et inférieurs furent distendus, tandis que le lobe moyen ne le fut que très peu. En outre, ce lobe était en partie splcnisé. Les lobes supérieurs et inférieurs étaient parfaitement sains. L'auteur conclut à l'absence de la perforation, parce que l'insufflation ne détermina pas de gargouillement dans le liquide pleural. Jlais, 1" comme la plèvre ne contenait que peu de liquide, il est possible que la perforation ne fût pas couverte par lui ; rien d'étonnant alors que le gargouillement ait manqué. 2° M. Maréchal, en parlant de la surface extérieure du poumon , a omis de dire si cet organe était ou non revêtu d'une fausse membrane. 3" Il a oublié de décrire avec soin le parenchyme malade, il s'est contenté d'affirmer qu'il étffit splénisé, sans préciser d'une manière plus complète les caractères de cette splénisation. Il eût été de la plus haute importance d'indiquer s'il y avait ou non des traces de suppuration dans le tissu malade. W Enfin la respiration amphorique ne saurait exister dans les cas de pneumotliorax sans communication entre la plèvre et le poumon; et ce signe a été constaté pendant plusieurs jours de suite.

Les remarques critiques que nous venons de présenter au sujet de cette première observation seraient en tout point applicables à la seconde.

Nous nous croyons en conséquence en droit de conclure que ces deux faits ne sont pas des exemples de sécrétion gazeuse clans la cavité close de la plèvre; nous avons au contraire de la tendance à penser qu'ils résultent plutôt de la rupture d'un très petit abcès. On conçoit parfaitement la facilité avec laquelle un orifice dont la dimension ne dépasse pas une tète d'épingle peut être oblitéré par une petite fausse membrane ou même par l'affaissement de ses bords et la condensation des tissus sous-jacents.

Art. II. — Symptômes. — Formes, — Marche.

Deux fois le pneumo-tliorax s'est révélé par les symptômes qui l'annoncent d'ordinaire. On observa dans un des cas rapportés

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par M. Barrier (1) : « Une toux fréquente, la dilatation du côté malade avec exagération du son ; le bruit respiratoire était remplacé par un bruit de va-et-vient qui paraissait se passer dans la trachée ou dans les grosses bronches et était du à des mucosités. On entendait en même temps un souffle amphorique, et lorsque le malade toussait, il s'y joignait un retentissement analogue à la vibration d'un tube d'airain à sons graves ; enfin , on percevait de la manière la plus distincte un tintement métallique qui consistait dans une espèce de glouglou ou de gargouillement clair, accompagné, surtout à la fin de chaque mouvement inspiratoire ou expiratoire, d'un bruit encore plus clair qui semblait produit par la chute de quelques gouttes de liquide dans une cavité à moitié pleine. Le tintement métallique était encore plus prononcé pendant les efforts de toux. »

Dans les observations de M. Maréchal, les symptômes physiques offrirent une grande analogie. Chez deux malades , on constata la respiration amphorique avec matité en certains points, exagération de son et absence de bruit respiratoire en d'autres. L'auteur a omis de parler de la toux, de la douleur thoracique et de la dyspnée.

Chez celui de nos malades qui a guéri, et dont nous rapportons plus bas l'observation, la maladie débuta brusquement avec l'appareil des symptômes d'une affection suraiguë des organes thoraciques. Le quatrième jour de la maladie nous constatâmes en arrière, à droite, une respiration amphorique des plus caractéristiques, accompagnée de matité; et, en avant, une absence du bruit respiratoire avec exagération de sonorité. La respiration amphorique persista les jours suivants, mais la matité disparut pour faire place à un son tympanique. L'enfant guérit. Chez les trois derniers malades on ne put reconnaître les symptômes physiques du pneumo-thorax. Ainsi, l'un de ces enfants, dont l'observation appartient à M. Barrier (2), fut pris, dans le cours d'une broncho-pneumonie généralisée double, d'une oppression excessive accompagnée d'une toux très fréquente, convulsive, d'anxiété, d'agitation, de symptômes cérébraux; l'auscultation ne révéla que des signes de pneumonie à l'époque où se développa cet appareil symptomatique ; cependant il est probable que le pneumothorax existait déjà. Un de nos malades, âgé de quinze mois, dont on trouvera l'observation à la fin de ce travail, ne nous a offert aucun symptôme de perforation pulmonaire, et cependant nous l'avons ausculté un quart d'heure avant la mort. Les signes physiques d'une pneumonie généralisée double, c'est-à-dire une respiration bronchique des plus intenses avec matité, accompagnée d'une toux courte, petite, sèche, pénible, se répétant à chaque instant, se montrent subitement. Le lendemain, la matité persiste, mais l'absence du bruit

(1) Loc. cit., p. 290.

(2) Loc. cit., t. I, p. 3Ci.

respiratoire a remplacé le souffle. Nous diagnostiquons une pneumonie et un épanchement pleurétique. Ce sont, en effet, les lésions que nous trouvons à l'autopsie; mais, en outre, nous rencontrons un pneumo-thorax que nous étions loin de soupçonner. Ajoutons cependant que la faiblesse extrême du malade nous empêcha de pratiquer l'auscultation en avant et dans l'aisselle, précisément dans le point où existait la perforation. Enfin, notre dernier malade fut probablement suffoqué rapidement par l'épanchement d'air, car le jour de la mort nous ne constatâmes aucun signe de pneumo-thorax.

Marche , pronostic , durée. — La maladie n'a duré probablement que quelques heures chez un de nos malades, un jour chez un autre, deux jours chez un troisième. Nous avons constaté des signes de pneumo-thorax au delà du vingtième jour chez celui qui a guéri. Quatre enfants ont succombé, un cinquième a guéri. Nous discuterons dans les réflexions dont nous ferons suivre cette observation, la réalité de la cause à laquelle nous attribuons la maladie ; et si l'on se refuse à reconnaître une perforation du poumon, suite d'abcès pulmonaire, on ne pourra nier l'existence d'un pneumo-thorax qui s'est terminé par la guérison, et le fait ne perdra rien de son intérêt.

Art. III. — Causes. — Traitement.

Les observations que nous avons analysées dans ce travail justifient l'opinion que nous avons émise sur l'influence des causes. Ainsi , la maladie s'est montrée de préférence chez les plus jeunes enfants ; un seul avait dépassé huit ans, les autres étaient âgés de quinze mois à trois ans.

Trois avaient eu la rougeole, un autre une bronchite intense avant le début de la pneumonie. Chez le cinquième, le pneumo-thorax avait débuté pendant le cours d'une bonne santé.

Une fois il a paru reconnaître pour cause occasionnelle l'administration d'un vomitif donné dans le cours d'une pneumonie. Un enfant de trois ans , atteint de pneumonie lobulaire généralisée cachectique, est traité par une application de sangsues, le sirop et la poudre d'ipécacuanha ; les vomissements sont très abondants, et dès le lendemain on constate le développement du pneumo-thorax. N'estil pas probable que les secousses occasionnées par les efforts du vomissement auront déterminé la rupture de l'abcès?

Ce que nous avons dit en parlant du traitement du pneumothorax en général est entièrement applicable ici. L'enfant, dont la maladie se termina par le retour à la santé, fut abandonné à une sage expectation. Une émission sanguine locale insignifiante, et quelques juleps diacodés avec de petites doses d'oxyde blanc d'antimoine suffirent pour seconder le travail de la nature.

PNEUMO-THOUAW

Observations.

Nous n'avons rien à dire sur l'historique du pneumo-thorax suite de pneumonie, les faits publiés sur ce sujet ayant été mis à contribution dans cet article. Nous nous contenterons de rapporter deux de nos observations auxquelles nous avons fait plusieurs fois allusion dans le cours de ce cbapilre. Dans la première, la maladie se termina parla mort ; dans la seconde, par le retour à la santé.

Première observation. — Enfant de quinze mois. — Rougeole bénigne. — Huit jours après, développement d'une éruption de varioloïde. — Toux très fréquente, oppression extrême, respiration bronchique en arrière des deux côtés, mais surtout à gauche avec matifé. — Le lendemain, toujours de la ma ■ tité en arrière à gauche; absence complète du bruit respiratoire de ce côté. — Mort. — A l'autopsie, hêpatisation du lobe inférieur gauche. — Abcès du poumon à la base de ce lobe. — Communication de cet abcès avec la cavité pleurale et les bronches. — Pneumo-thorax.

Jean Anissel, âgé de quinze mois, entra à l'hôpital des Enfants dans le commencement du mois de mars 18o9, pour y être traité d'un impétigo qui occupait tout le visage. Loi s de son entrée sa santé était, très bonne. Le 12 mars, il fut pris des symptômes de la rougeole. La maladie fut bénigne et ne s'accompagna d'aucun accident du côté de la poitrine. La santé se rétablit. La toux qui avait accompagné l'éruption disparut ; l'appétit était bon ; l'enfant n'avait pas de lièvre.

Le 19 mars, survint un mouvement fébrile assez intense, et une légère éruption de varioloïde, accompagnée de toux fréquente. La toux alla en augmentant jusqu'au 20 mars, a cinq heures, époque à laquelle nous vîmes le petit malade. Il était dans l'état suivant :

Enfant chétif, petit, maigre ; cheveux blonds, yeux bleus ; quatre incisives supérieures, deux inférieures.

Le faciès exprime la soulfrance ; la respiration est criarde ou plaintive ; la peau chaude, le pouls à l/iO ; la respiration accélérée ne peut être comptée à cause ,des cris et de la toux qui l'interrompent à chaque instant. Cette toux est courte, petite, sèche, pénible, fréquente. La poitrine est bien conformée. La respiration est pure des deux côtés en avant. En arrière, à gauche, dans toute la région dorsale inférieure, respiration bronchique dans les deux temps, avec quelques bulles de râle sous-crépitant; matité. Au-dessus, respiration peu forte avec râle sous-crépitant. A droite, dans la région dorsale inférieure, respiration bronchique à timbre beaucoup moins marqué que du côté opposé, s'eniendant dans deux travers de doigt seulement, mêlée à du râle sous-crépitant. Au-dessus, respiration pure, percussion sonore. La soif est très vive, l'abdomen très volumineux ; la langue est humide, un peu rouge ; anorexie. La jambe gauche est œdémaliée ; la peau est couverte d'une éruption assez rare de pustules de varioloïde, ombiliquées : elles sont très pâles, plus abondantes sur les extrémités inférieures que sur le reste du corps.

Le petit malade est très grognon, se laisse examiner difficilement, pousse des cris aigus.

Le 21, l'éruption est très pâle, les pustules sont aplaties. Le pouls est à 1M, bien senti ; la respiration à ZiO. La respiration bronchique, entendue hier si forte à gauche, a entièrement disparu ainsi que le râle. A droite, on n'en entend pas

612 VOIES RESNRATOIRES.

non plus. Elle est remplacée en arrière à gauche par une absence complète du bruit respiratoire. Là aussi la percussion est mate dans toute la hauteur. A droite , respiration obscure. La toux est moins fréquente qu'hier. L'oppression a été grande toute la nuit ; le cri est très voilé. Langue humide, blanchâtre ; deux selles, hier, semi-liquides.

Un instant après la visite, il meurt.

Autopsie trente heures après la mort. — Pas de roideur, pas de putréfaction de la paroi abdominale antérieure. Infiltration des extrémités. Pustules de varioloïde inégalement disséminées.

Le cerveau, le larynx, la trachée et la plèvre droite ne présentent aucune lésion.

Le poumon droit est rosé en avant, violacé en arrière. Le lobe supérieur est souple, crépitant partout ; pas de granulations ni de tubercules ; bronches saines. Le lobe moyen présente à l'extérieur quelques tubercules du volume d'une tète d'épingle recouverts d'une fausse membrane limitée à leur surface: le tissu du lobe est souple, contient peu de liquide. Le tiers supérieur du lobe inférieur est rouge à la coupe, friable, d'un grenu fin, se précipite au fond de l'eau; le reste du lobe contient une assez grande quantité de sang; pas de noyaux hépatisés, pas de tubercules. Les bronches contiennent un liquide aéré abondant, ténu : elles sont parfaitement saines.

Plèvre et poumon gauche. — A l'ouverture largement pratiquée du côté droit de la poitrine, on ne s'aperçoit pas qu'il sorte de l'air. On voit le lobe supérieur, occupant la moitié supérieure de la cavité pleurale, retenu à sa partie postérieure par des adhérences intimes. Un intervalle de plusieurs pouces existe entre les parois costales cl le lobe inférieur. Ce lobe , diminué de volume, est couché sur les côtés de la colonne vertébrale, et maintenu seulement dans sa partie postérieure par des adhérences assez intimes, partout ailleurs il est libre. On trouve dans la cavité de la plèvre près d'un verre de liquide rouge clair, sanieux, môlé de quelques flocons blancs. Ce liquide est assez analogue à celui qui sort de l'excavation qui sera ultérieurement décrite. La plèvre costale est tapissée de fausses membranes assez molles, rosées, adhérentes par places ; au sommet elles sont plus épaisses, et forment des adhérences solides. Un soufflet ayant été introduit dans la trachée (avant que l'on ait détaché le poumon), le lobe supérieur est insufflé avec facilité. Le lobe inférieur au contraire n'est pas distendu par l'air, qui se fait jour au dehors au travers d'une petite perforation parfaitement arrondie, dont les bords ont la minceur d'une feuille de gros papier, et qui a l'étendue et la forme d'une petite lentille. Par cette perforation, on pénètre dans une excavation située à la partie tout à fait inférieure et externe du lobe inférieur, dans un point qui correspond entre la septième et la huitième côte, près de la partie antérieure de l'aisselle. Cette excavation, capable de contenir une muscade, a pour paroi externe (sur laquelle existe la perforation) la plèvre pulmonaire épaissie et blanche, et pour autres parois le tissu pulmonaire hépatisé. L'intérieur de la cavité est tapissé par une fausse membrane, molle, blanchâtre ; des vaisseaux non oblitérés, ne contenant ni sang ni caillots, la parcourent en plusieurs sens. Deux bronches communiquent largement avec elle. Ces bronches sont lisses, polies ; leur muqueuse n'est ni rouge ni épaissie ; en un mot, elles sont parfaitement saines. Le parenchyme du lobe inférieur est en entier converti en un tissu d'un rouge clair, friable, précipitant au fond de l'eau, soit par parties, soit en totalité. La coupe du tissu malade est d'un grenu très fin , et donne issue par la pression à une mé-

PNEUMOTHORAX. 613

diocre quantité de liquide sanieux non aéré, h un peu de liquide blanchâtre qui sort des bronches, et à un peu de sang qui sort des vaisseaux. Les bronches, aussi loin que les ciseaux bronchiques peuvent pénétrer, sont lisses, polies, sans épaississenient, sans dilatation. En aucun point de ce lobe on n'aperçoit de tubercules ou de granulations, Le lobe supérieur, rosé extérieurement, est souple dans la majeure partie de son étendue ; son tissu, partout crépitant, contient peu de liquide aéré. Au niveau de sa partie postérieure et moyenne on trouve un tubercule du volume d'une noisette, entouré de tubercules miliaires tous crus ; le parenchyme environnant est parfaitement sain. Les bronches sont lisses, polies, non injectées, ne contiennent pas de liquide.

Les ganglions bronchiques sont nombreux, volumineux, tuberculeux. Le péricarde est sain, le cœur a une forme arrondie ; ses valvules sont pâles, souples et polies ; son tissu est très ferme, dense ; la capacité des ventricules est considérablement diminuée par une hypertrophie de la cloison qui a 18 millimètres d'épaisseur.

Les organes abdominaux ne présentent aucune lésion notable, sauf quelques tubercules dans les ganglions mésenlériques et un état graisseux peu avancé du foie.

Remarques. — Quelle est la nature de l'excavation dont la perforation a donné lieu aux symptômes du pneumo-thorax ? Est-elle d'origine tuberculeuse, ou reconnaît-elle pour cause un abcès du poumon? Nous adoptons cette dernière opinion par les raisons suivantes : 1° l'excavation, au lieu de siéger au sommet du lobe supérieur, était, au contraire, située à la base du lobe inférieur; 2° le tissu qui entourait la cavité était franchement hépatisé et ne contenait pas de tubercules; 3° l'excavation elle-même, tapissée d'une fausse membrane molle récente, était parcourue par des vaisseaux non oblitérés, et enfin communiquait avec des bronclies parfaitement saines. Or tout le monde sait que dans les cas où les cavernes sont d'origine tuberculeuse, les bronches qui communiquent avec elles sont rouges, plus ou moins épaissies ou ramollies.

Il est probable que pendant le cours de la rougeole il se sera développé quelques points de pneumonie lobulaire dans le lobe inférieur, qu'un de ces noyaux phlegmasiques aura passé à la suppuration et produit l'excavation. Plus tard, le lobe tout entier se sera hépatisé. C'est à cette époque que seront survenus les symptômes généraux et locaux dont nous avons rendu compte dans notre observation, et que nous allons chercher maintenant à expliquer. On comprend très bien pourquoi il est survenu une oppression extrême, une respiration bronchique très intense; on comprend encore pourquoi cette respiration bronchique a été remplacée le lendemain par de l'absence du bruit respiratoire , l'hépatisation et l'épanchement qui lui est postérieur expliquant la succession de ces deux symptômes. Ce que l'on comprend moins bien, c'est l'absence de la respiration amphorique et du tintement métallique; mais comme nous avons cherché à l'expliquer ailleurs, cette absence est due probablement à ce que l'auscultation

61/l VOIES RESPIRATOIRES.

n'a pas pu être pratiquée en avant et dans l'aisselle le second jour; si l'exploration de la poitrine eût été possible, nous eussions probablement alors constaté, soit la respiration amphorique, soit l'exagération de sonorité à la partie antérieure. Il est bien difficile d'assigner l'époque précise à laquelle s'est produit le pneurao-tborax; tout ce que l'on peut dire, c'est qu'il s'est fait dans un intervalle de vingtquatre heures avant la mort. Certainement il n'existait pas lors de la première exploration , puisque la respiration était pure en avant, à gauche, et la sonorité normale, et que, en arrière, on entendait seulement de la respiration bronchique. Toutefois, dès le premier moment où nous avons vu le malade, nous avons été frappé du caractère particulier de sa toux et de son extrême oppression, qui était tout à fait analogue à celle que l'on observe dans certains cas de pleurésie aiguë chez les jeunes enfants.

Obs. 11. — Enfant de trois ans, d'une forte constitution. — Début brusque par une toux intense, de la fièvre et des selles involontaires. — Quatre jours après on constate, en arrière à droite, une respiration amphorique des plus caractéristiques, avec diminution de la sonorité, tandis que du même côté, en avant, la respiration est n ulle et la percussion très sonore. — A partir du sixième jour, la percussion devient de plus en plus sonore en arrière, à droite. — La respirai ion amphor iq ue dure jusqu'au vingtième jour. — Ce jour-là on commence à entendre de lu respiration vésiculaire en arrière, à droite; mais elle est faible. — Le jour de la sortie, trentième de la maladie, respiration pure des deux cotés en arrière; percussion également sonore. La respiration est toujours un peu plus faible à droite qu'à gauche.

Henri Legros, âgé de trois ans, entra le 27 novembre à l'hôpital des Enfants, et fui couché au n" 2, salle Saint-Thomas. Sa mère nous apprit qn'il avait toujoursjoui d'une excellente santé. Il était vacciné, et n'avait eu aucune lièvre e.vmlhémalique. Il marchait, courait comme tous les enfants de son âge, n'était sujet ni à l'oppression ni à la toux.

La maladie actuelle avait débuté soudainement, le 25 novembre, par une toux intense, des douleurs dans les Jambes, du dévoiement involontaire, quelques nausées sans vomissement, une perte complète d'appétit, une soif vive. Le premier jour on avait observé de la somnolence ; le second jour des cris aigus continus.

Aucune cause ne pouvait expliquer la maladie ; on n'avait fait aucun traitement. Le 28, l'enfant était dans l'état suivant :

Constitution forte, bonne carnation , cheveux châtains, yeux noirs. Décuhitiis dorsal, face colorée par places, surtout à droite ; les ailes du nez se dilatent largement, le faciès n'exprime pas l'anxiété. La peau est brûlante, 72 inspirations par minute; mouvements fréquents de la lèvre inférieure en rapport avec la dyspnée, et analogues à ceux que l'on fait en fumant la pipe. Pouls très accéléré, inégal, difficile à compter, à \àh. En arrière, à gauche, respiralion remarquablement puérile ; percussion sonore. A droite, en arrière, dans toute la hauteur, absence complète de bruit respiratoire dans l'inspiration ; expiration clairement amphorique à la base. Pas de tintement métallique. Le timbre de la respiration amphorique diminue à mesure qu'on s'approche de la

PNEUMO-THORAX

partie supérieure du poumon ; percussion généralement moins sonore dans toute la hauteur, à droite qu'à gauche. En avant, à droite, absence de bruit respiratoire, percussion très sonore. A gauche, la respiration s'entend bien , la percussion est sonore. Toux aiguë claire. Langue humide, abdomen volumineux, tendu.. (Mauve, gomme. — 2 vent, scarif. — Julep sirop diac. 8 gram. Lait. Potage.)

29. Faciès plus coloré qu'hier, pas de convulsions ; mais par intervalles, cris très aigus. 72 respirations par minute, abdominales ; pouls 120 à 130, plus régulier qu'hier, surtout à gauche. L'enfant se met facilement sur son séant ; mais il pousse des cris très aigus dès qu'on applique l'oreille sur sa poitrine. En arrière, à droite, la respiration amphorique est aussi marquée qu'hier, pcut-êti£ môme davantage ; au sommet la respiration est pure ; mais dans les trois quarts inférieurs, et surtout à la base, elle offre au plus haut degré le timbre amphorique ; pas de tintement métallique ; le cri n'a pas la résonnance amphorique ; la percussion est toujours peu sonore en arrière à droite, en dehors et surtout à la base. En avant , même état de l'auscultation. La voix est naturelle, la toux, peut-être un peu plus fréquente qu'hier, est toujours claire et retentissante ; il n'y a pas d'anxiété. Langue humide, un peu jaunâtre; l'enfant ne mange rien et boit peu ; abdomen toujours volumineux ; pas de selles depuis hier. (Traitement ut suprà, moins les ventouses.)

30. Cris très aigus hier dans le jour, et toute cette nuit ; maintenant l'enfant dort ; décubitus dorsal, bras ramenés derrière la tête ; pendant le sommeil, la respiration est peu gênée, de 50 à 60. Après le réveil, la peau n'est pas très chaude, le pouls à 90, régulier, assez plein; la toux assez fréquente, surtout quand l'enfant est assis ; persistance de la respiration amphorique en arrière à droite, surtout à la base ; pas de tintement métallique ; la percussion est toujours moins sonore en arrière, à droite. Un peu de dévoiement. (Trait. ut suprà. )

1er décembre. Le faciès est naturel, la peau à peine chaude ; décubitus dorsal, un peu incliné à droite ; l'enfant parle de lui-même; il n'y a pas d'anhélation ; la respiration est beaucoup plus calme que les jours précédents, quoique difficile à compter. L'enfant étant dans le repos il y en a alors au plus 36 ; elle s'élève a 60 dès qu'il s'agite. En arrière, à droite, la respiration est remarquablement amphorique, surtout après la toux ; c'est piincipalemenl à la base que l'on constate ce caractère, et aussi à la partie externe du poumon ; pas de tintement métallique ; la percussion est plus sonore que la veille à la base droite ; à gauche la respiration est toujours forte et pure. La langue et les lèvres sont humides, la soif est vive ; mais, de même que les jours précédents, l'enfant ne peut boire que trois ou quatre gorgées à la fois. L'abdomen est indolent. (Traitement ut supra.)

2. Même état général. Faciès bon, non anxieux, sans dilatation des ailes du nez ; décubitus comme hier ; pouls à 108, régulier ; respiration à ZiO pendant le repos, a 56 après que l'enfant a été agité; il n'a presque pas crié. En arrière, à droite, l'intensité du timbre de la respiration amphorique a diminué, on l'entend cependant après la toux, dans l'expiration. Chose remarquable, dans l'inspiration on commence à entendre de la respiration vésiculaire. Percussion comme hier ; la toux persiste assez fréquente, humide; la voix est toujours bonne, la langue est humide. L'enfant boit souvent, il mange un peu de pain, il a. été à la selle sans dévoiement. (Trait, ut suprà.)

3. L'amélioration notée déjà le Ie'' décembre dans les symptômes généraux

616 voies respiratoires.

continue ; l'enfant, sans èlre gai, n'est plus grognon ; il se met aisément sur son séant et sans crier ; il reste assis longtemps, tandis qu'auparavant il se recouchait tout de suite. Lorsqu'il est couché, le décubitus est toujours dorsal, un peu incliné à droite; le faciès, quoique un peu amaigri, n'offre pas l'expression de la souffrance ; l'appétit reparaît, et reniant boit plus facilement.

h. Pas de chaleur 5 la peau ; pouls inégal, à 108 ; respiration, 48 ; la toux est assez fréquente, surtout quand le malade est assis; en arrière, à droite, respiration amphorique des plus caractéristiques, surtout à la base ; on ne l'entend que dans l'expiration, l'inspiration étant en partie vésiculaire ; cependant après la toux, on l'entend dans les deux temps respiratoires. La percussion est plus sonore à droite qu'à gauche ; pas de tintement métallique. Langue humide, lèvres rosées; deux ou trois selles en dévoiement les jours précédents. (Traitement ut suprà.)

5. L'enfant est triste, abattu ; il se laisse examiner passivement, sans donner aucun des signes du déplaisir qu'il manifestait auparavant ; il est couché sur le dos et incliné à droite ; la respiration amphorique est un peu moins forte que la veille; pas de tintement métallique, même état de la sonorité, pouls à. 108, inégal ; 48 inspirations, peu amples, égales. (Traitement ut suprà.)

6. Toujours même décubitus ; la joue gauche est très colorée, la peau beaucoup plus chaude que la veille ; le pouls a 1Z|0, inégal par intervalles ; 40 inspirations par minute, dilatation des ailes du nez; l'enfant est tranquille plutôt qu'assoupi ; en arrière, à gauche, la respiration est forte et pure, et la sonorité bonne ; à droite, à la base, on entend une respiration amphorique profonde (dans l'expiration), et dans l'inspiration une respiration dure. La percussion dans le tiers inférieur est extrêmement sonore, comme un tambour; la toux est rare, la langue humide ; l'abdomen est indolent, un peu tendu, non ballonné, avec quelques marbrures roiigeâtres à sa surface. (Mauve, sir. gomme. — Julcp sir. diac. 8 grammes. — Ox. antim. 0,05.)

7. La peau est moins chaude, la rougeur des joues a disparu ; pouls à 120, respiration à 40 ; pas de dilatation des ailes du nez ; oppression moindre qu'hier ; la percussion et l'auscultation donnent le même résultat ; toujours quelques marbrures rougeàlres sur l'abdomen et la partie interne des cuisses, où l'enfant éprouve de vives démangeaisons. Il est calme sans être assoupi ; le faciès est naturel. (Traitement ut suprà.)

Le même jour an soir, décubilus dorsal, état de calme, peau brillante, pouls à 148, respiration à 52, dilatation des ailes du nez. L'éruption s'est beaucoup étendue, elle est d'un rouge vif sur les extrémités inférieures; les rougeurs ne sont pas saillantes, et elles sont séparées par des intervalles de peau saine : elles occupent le tronc, les extrémités inférieures, et les avant-bras à leur face palmaire ; il n'y en a pas sur le front ni sur la partie moyenne du visage, mais les deux joues sont d'un rouge érysipélateux, la peau en est tuméfiée et inégale. La langue est recouverte d'un enduit épais, blanchâtre ; pas de vomissement, un peu de dévoiement au malin ; l'enfant ne mange plus. (Traitement ut suprà.)

8. Les joues sont un peu moins colorées qu'hier au soir, le faciès est indifférent; le malade a maigri d'une manière assez sensible depuis son entrée à l'hôpital ; pouls à 130, respiration à 44 ■ l'éruption persiste dans les mêmes points qu'hier, mais elle a pâli ; même état de. la poitrine ; la toux n'est pas très fréquente; la langue est humide, un peu blanchâtre en arrière; pas de dévoiement ni de vomissements ; l'enfant refuse toujours de manger. (Mauve, sir. gomme. Looch.)

PNEUMOTHORAX.

9. 11 crie dès qu'on le touche; la peau est un peu chaude; l'éruption a encore pâli, mais elle existe toujours sur le tronc et les membres inférieurs ; la partie moyenne des joues est rouge pale ; pas de desquamation ; le pouls, difficile à compter à cause de l'agitation, est à 104, la respiration à 36. En arrière, à droite, on n'entend pas d'expiration amphorique, mais un peu de respiration bronchique dans l'inspiration et l'expiration au niveau de l'espace interscapulaire; la percussion, de très sonore qu'elle était, est devenue obscure au sommet ; à gauche la respiration est forte et pure ; la toux n'a lieu que lorsqu'on met l'enfant sur son séant ; elle est humide. Même élat des voies digestives.

(Mauve, sir. gomme. — Jul. diac 8 gr. — Oxyde antim. 0,05 ; le 1/4.)

10. L'enfant est beaucoup plus maussade que les jours précédents ; il crie sans motif ; le décubitus est toujours le même ; la peau n'est pas très chaude, le pouls est à 116, la respiration à 40. La peau présente des marbrures rougeàtrcs sur les cuisses et l'abdomen ; elles sont en partie effacées, il n'y a pas de desquamation. En arrière, à droite, profondément à la base, on entend de nouveau de la respiration amphorique; au-dessus la respiration bronchique a disparu; la percussion, très sonore à la base, l'est peu dans l'espace interscapulaire. La toux n'est pas fréquente ; même caractère. ( Mauve, sir. gomme. Jul. diac. 8 grammes.)

11. Faciès naturel; l'enfant est calme quand on ne le touche pas; peau chaude, pouls à 104 ; Z|0 inspirations faciles, égales, peu amples; même élat de la percussion et de l'ausculation ; toux assez fréquente ; encore quelques marbrures sur l'abdomen , pas de desquamation; pas de dévoiement ni de vomissement; le petit malade mange un peu de pain. (Traitement ut suprà.)

12. Même décubilus, peau un peu chaude, pouls à 120, respiration à 40. En arrière, à droite, respiration amphorique ; respiration pure à gauche. L'éruption a entièrement disparu ; du reste, même état. (Traitement ut suprà.)

13. Décubilus dorsal, faciès naturel, peau un peu chaude; les joues ne sont pas colorées; 48 inspirations égales, pouls à 100; il y a toujours de la respiration amphorique à la base à droite; à gauche la respiration est dure, la percussion est plus sonore à la hase à droite. 11 y a un peu de dévoiement; l'enfant ne mange que du pain ; il refuse la soupe; il est maussade. (Traitement ut suprà. )

14. Décubitus dorsal ; le malade se tient bien assis quand on le met sur son séant, et présente les mêmes symptômes généraux; il s'est levé hier dans la journée, mais n'a pu marcher. En arrière, à droite, dans l'inspiration, la respiration vésiculaire est perçue à peu près dans toute la hauteur ; la respiration amphorique n'est entendue qu'à la base, profondément par intervalles et seulement dans l'expiration : elle est plus marquée quand l'enfant crie; la percussion est plus sonore à droite qu'à gauche, où la respiration est parfaitement pure; la toux est moins fréquente. (Traitement, ut supra.)

15. L'amélioration continue; l'enfant s'est encore levé hier une partie de la journée; la fièvre et l'accélération de la respiration sont tombées; pouls 96, respiration 28; c'est à peine si l'on entend profondément en arrière, à droite, à la base et dans l'expiration, de la respiration amphorique; à gauche la respiration est toujours pure. Le petit malade mange du pain, mais refuse la soupe.

16. 11 est tranquille. Pouls à 100, respiration à 28 ; la peau n'est pas chaude, le décubilus un peu incliné à droite, les joues un peu rosées. En arrière, ù droite, on n'entend pas distinctement de respiration amphorique ; la respiralion est généralement obscure dans toute la hauteur; à gauche, elle est pure:

618 VOIES RESl'lUATOlttES.

lu percussion est égale el sonore des deux côtés ; la toux existe toujours ; l'appétit se soulient, la langue est bien humide.

17. Même éiat général ; l'enfant continue à se lever une partie de la journée ; la toux est plus rare que les jours précédents; en arrière, à gauche, la respiralion est toujours pure; à droite elle peut être entendue dans toute la hauteur, mais elle est généralement obscure ; pas de respiration amphorique proprement dite à la base; mais le cri a un timbre qui s'en rapproche.

18. L'état général est liés bon, le faciès surtout; pouls à 100, respiration à 25 , pas de chaleur à la peau ; appétit bon. On n'entend plus la respiration amphorique; la respiration est faible en arrière à droite dans toute la hauteur, elle est pure gauche. (Le quart de portion.)

21. L'état général continue à être bon; l'enfant se lève et marche; il n'y a d'accélération ni du pouls ni de la respiration ; les fonctions digestives se font bien. Même état de l'auscultation que le 18. La percussion est égale et sonore des deux côtés. (.Vlauv. sir. gom. 1/2 portion.)

22. En arrière, à droite, dans l'inspiration, le bruit respiratoire est plus faible qu'à gauche. Même caractère en avant.