I. hh
La muqueuse qui environne ces petites ulcérations s'enflamme avec facilité; en sorte qu'il n'est pas rare de voir réunies sur le même individu les colites érythémateuse et folliculaire. Il arrive même que ces ulcérations s'étendent à la membrane environnante, gagnent de proche en proche, et s'unissant entre elles, perdent ainsi leur régularité; elles finissent souvent alors par envahir la presque totalité de la muqueuse, et simulent ainsi les ulcérations serpigineuses très avancées. Mais on distingue toujours les deux formes par la trace des ulcérations folliculaires imprimées sur le tissu sous-muqueux, et qui là ne s'étendent jamais en largeur, mais bien en profondeur.
Les altérations folliculaires occupent assez souvent la totalité du gros intestin, depuis le cœcum jusqu'au rectum. En général, cependant, les follicules sont moins malades dans la partie .supérieure que dans l'inférieure; car l'S iliaque et le rectum conservent leur prédisposition à être de préférence le siège des lésions graves. Malgré cela, il existe dans cette distribution une différence entre les ulcérations folliculaires et les serpigineuses. Ces dernières sont presque toujours bornées à la partie inférieure, tandis que les premières occupent le plus souvent tout l'intestin, bien qu'elles soient plus graves à sa partie inférieure. Lorsqu'elles sont étendues et profondes, on voit la phlegmasie envahir toutes les tuniques intestinales qui son t devenues lourdes, denses, épaisses, difficiles à déchirer.
D. Conclusions générales. — Rapports entre les lésions de l'estomac et celles des intestins grêle et gros. — Les différentes lésions que nous venons de décrire dans les diverses parties du tube digestif peuvent se rencontrer isolément dans chacune d'elles, ou bien se développer en même temps clans plusieurs; de là des rapports qu'il est utile de signaler.
Les lésions du gros intestin sont tellement fréquentes qu'il n'est pas étonnant de les voir coïncider le plus souvent avec celles des autres parties du tube digestif. Cependant il n'est pas rare de voir l'estomac seul affecté; les lésions qu'il offre alors sont très variées, et il n'en est aucune qui soit isolée plus souvent qu'une autre. De même, lorsque l'estomac est malade en même temps que les intestins, les lésions sont assez souvent indépendantes les unes des autres et d'espèce très diverse.
Ainsi nous avons rencontré des gastrites aiguës avec des ramollissements du tube digestif, et réciproquement des ramollissements de l'estomac avec des en téro- colites aiguës ou chroniques, graves ou légères. Ailleurs la maladie n'existe que dans les deux extrémités du tube digestif; l'estomac et le rectum sont seuls affectés.
Aucune règle positive n'unit donc en général les lésions de l'estomac à celles du tube digestif. Cependant il est bon nombre de circonstances où les mêmes causes agissent sur plusieurs points à la fois ; alors on trouve ;
f° Des gastro-duodénites : l'anatomie pathologique a rarement l'occasion de les démontrer;
2° Il n'en est pas de même des gastro-entérites, des gastro-entérocolites, des gastro-colites, que l'on constate assez souvent, mais que l'autopsie ne nous a jamais fait voir lorsqu'elles sont primitives.
3° On trouve aussi des ramollissements de diverses formes étendus à la totalité du tube digestif depuis le cardia jusqu'à l'anus; et si les cas de ce genre sont rares, ils n'en sont pas moins véritables, et nous aurons occasion d'en citer des exemples. Plus souvent ce ramollissement est partiel et occupe une portion de l'estomac, et l'un ou l'autre intestin seulement (1).
Il existe des rapports plus habituels, quoique non constants, entre les lésions du gros intestin et celles de l'intestin grêle. L'entérite isolée est rare ; elle coïncide au contraire souvent avec la colite : la colite sans entérite est très fréquente.
Lorsque la colite et l'entérite sont réunies, il n'existe guère entre elles un rapport d'intensité que lorsqu'elles sont érytbémateuses et légères. Lorsqu'au contraire l'une est grave, l'autre est légère, et il est rare de voir les deux intestins attaqués à la fois d'une inflammation étendue et profonde ; et même nous avons noté le plus grand nombre des colites graves sans lésion aucune de l'intestin grêle.
Les entérites et les colites folliculaires ne coïncident aussi que lorsqu'elles sont légères, et en général lorsqu'elles sont sous la dépendance de lièvres éruptives; hors ce cas, ces deux maladies, analogues par leur siège, semblent être différentes par leurs rapports de coïncidence aussi bien que par leur marche anatomique.
Les ramollissements de toutes sortes se rencontrent assez fréquemment a la fois dans les deux intestins.
Tous ces rapports cependant ne sont pas constants, et l'on trouve des ramollissements d'un intestin coïncidant avec l'inflammation de l'autre, et réciproquement; en sorte qu'il n'existe en réalité que des différences du plus au moins (2).
(1) On se rappelle que nous possédons soixante et un exemples de lésions de l'estomac; voici leurs rapports numériques avec les lésions des intestins :
Estomac seul malade 15
Gastrite aiguë et ramollissement intestinal 2
Ramollissement de l'estomac et phlegmasie intestinale 7
Gastro-duodénite 2
Gastro-entérite 3
Gastro-entéro-coliie 7
Gastro-colite et gastro -redite 8
Gastrite et entérite ou colite folliculaire 8
Ramollissement gastro-iutestiual général ou partiel 9
(2) Nous donnons ici un tableau numérique qui démontre là fréquence et le
D'après les détails qui précèdent, on peut comprendre que les lésions gastro-intestinales, si diverses sous le rapport du siège et de
mode d'union des diverses lisions intestinales. Ce tableau sera utile aux personnes qui voudront établir les rapports de ecs maladies ; en outre, la diversité des combinaisons servira à prouver qu'il est inutile de chercher à établir la symptoraato-
logie de chaque forme anatomique.
Entérites (érythémateuse, pseudo-membraneuse, ulcéreuse ou
pustuleuse) 45
Colites (de même nature) 113
Entérite folliculaire 90
Colite folliculaire 64
Ramollissement de l'intestin grêle 28
Ramollissement du gros intestin 35
Ces lésions se réunissent sur le même individu de manière à former les combinaisons suivantes, donnant le chiffre 185, nombre des autopsies qui ont servi à composer cet article.
Entérite seule 2
Colite seule 32
Entéro-colite seule 11
Entérite folliculaire seule 12
Colite folliculaire seule 3
Entéro-colite folliculaire seule 10
Entérite et entérite folliculaire 8
Colite et colite folliculaire 12
Entérite et entéro-colite folliculaire 2
Colite et entérite folliculaire 17
Colite et entéro-colite folliculaire 11
Entéro-colite et entérite folliculaire 7
Entéro-colite et colite folliculaire 4
Enléro-colite et entéro-colite folliculaire 7
Ramollissement du gros intestin 8
Ramollissement de l'intestin grêle et gros 10
Entérite et ramollissement du gros intestin 1
Colite et ramollissement de l'intestin grêle 2
Colite et ramollissement du gros intestin 1
Entéro-colile et ramollissement du gros intestin 2
Ramollissement de l'intestin grêle et entérite folliculaire. ... 1
Ramollissement du gros intestin et colite folliculaire 1
Ramollissement de l'intestin grêle et colite folliculaire 1
Ramollissement de l'intestin grêle et entéro-colile folliculaire. 1
Ramollissement du gros intestin et entérite folliculaire 3
Ramollissement du gros intestin et entéro colite folliculaire.. 1 Ramollissement de l'intestin grêle et gros, et entérite folliculaire 2
Ramollissement de l'intestin grêle et gros, et colite folliculaire. 2 Ramollissement de l'intestin grêle et gros, et entéro-colite
folliculaire 3
Colite, ramollissement de l'intestin grêle, entérite folliculaire. 1
l'espèce anatoraique, se mélangent de telle façon chez un môme enfant comme expression d'une seule maladie, qu'il serait impossible et irrationnel de s'en servir pour la caractériser. On arriverait ainsi à des divisions tellement multipliées qu'on serait évidemment en dehors des types naturels. L'étude que nous allons faire des symptômes confirmera ces idées, en démontrant l'impossibilité de reconnaître et de spécifier pendant la vie ces diverses altérations anatomiques.
Cependant si nous voulons ne pas tenir compte de détails inutiles, et envisager le sujet sous un point de vue plus général, nous pouvons établir de grandes divisions qui ont une utilité pratique réelle.
1» Au point de vue du siège.
Il est des cas rares, il est vrai , dans lesquels la presque totalité du tube digestif est malade ; et alors il se peut faire que la même espèce de lésion existe sur tous les points affectés.
Un peu plus fréquemment l'estomac est la partie principalement lésée; c'est sur lui que s'est porté l'effort du mal.
C'est par exception seulement que l'intestin grêle présente des lésions dominantes.
Le gros intestin est, au contraire de toutes les parties du tube digestif, celle qui est tout à la fois le plus fréquemment et le plus gravement atteinte.
2° Au point de vue de l'espèce anatomique, les résultats ne sont pas moins tranchés.
Bien souvent , surtout dans la première enfance , là où des symptômes ont indiqué une maladie du tube gastro-intestinal, l'autopsie ne révèle aucune lésion des solides, ou seulement des désordres d'une minime importance. Les sécrétions seules ont été viciées.
Ailleurs, c'est la phlegmasie qui domine, quel que soit d'ailleurs son point de départ ou son espèce.
Souvent aussi l'appareil folliculaire est principalement malade , surtout dans le gros intestin. Cette lésion dont on a peut-être un peu exagéré dans ces derniers temps la fréquence et l'importance, est le plus souvent liée à la phlegmasie de la muqueuse, comme cause ou comme effet.
Enfin, dans des cas moins fréquents, le ramollissement gastrointestinal domine et est , en réalité , la lésion importante, sinon primordiale.
E. Dégénérescence graisseuse du foie. — M. le docteur Legendre , dans son intéressant Mémoire sur la diarrhée des enfants , après avoir reconnu, comme nous l'avions déjà fait , que la transformation grais-
Colite, ramollissement de l'intestin grêle et colite folliculaire. 3 Colite, ramollissement de l'intestin grêle, entéro-colite folliculaire 3
Entéro-colite, ramollissement du gros intestin, entérite folliculaire 1
694 TUliE CASTRO- INTESTIN AL .
seuse du foie est loin detre particulière à la tubereulisation , établit, comme un fait certain, l'existence de celte lésion chez les enfants atteints de diarrhées opiniâtres. Il incline à penser que l'épuisement et l'affaiblissement de la constitution amenés par ces diarrbées, suffisent pour que le foie devienne gras en dehors de toute dia thèse tuberculeuse. Enfin, de même que pour lui les désordres anatomiques sont simplement une conséquence de la .diarrhée,, de même c'est plutôt le flux diarrbéique que les lésions intestinales qui détermine la lésion du foie.
Cette opinion est certainement très ingénieuse et déduite de faits qui ne manquent pas de valeur. Cependant nous hésitons à l'admettre, parce que plusieurs des observations que nous possédons la contredisent , bien qu'un bon nombre d'entre elles l'appuient. S'il est vrai, par exemple, que nous ayons noté que le foie était gras une fois sur onze, lorsque la diarrhée a été longue et le dépérissement notable, le résultat est tout à fait le même lorsque nous examinons les cas dans lesquels la maladie a été aiguë et la diarrhée peu prolongée.
Il nous semble bien, en réalité, que le flux intestinal peut avoir une certaine influence sur la production de l'état gras du foie ; car tous les malades qui nous ont offert cette lésion avaient eu la diarrhée (excepté un tuberculeux chez lequel nous avons noté de la constipation) ; mais il faut admettre que la prolongation du dévoiement et l'épuisement de la constitution ne sont pas des conditions indispensables ; car, une fois sur quatre , nous constatons la dégénérescence graisseuse du foie chez des enfants dont la diarrhée a duré de trois à douzo jours, et a été constatée, après l'administration de vomitifs ou de purgatifs, en l'absence de tout symptôme intestinal antérieur. Dans les cas de cette nature, il faut admettre que la lésion du foie a pu se produire dans un espace de temps très court, et en dehors de l'influence du dépérissement que causent les diarrhées prolongées, ou bien qu'elle préexistait à la diarrhée, et en était par conséquent indépendante.
Art. III. — Symptômes.
Nous avons reconnu qu'il est impossible d'établir des individualités morbides d'après les lésions gastro-intestinales. Leur nombre, leur mélange, leur absence même en est la cause. La symptomatologie confirme nos vues à cet égard. En effet, chaque espèce de lésion ne correspond pas à des symptômes déterminés : on voit des symptômes graves et aigus annoncer une lésion chronique ou peu intense, ou bien une altération aiguë et légère s'accompagner de phénomènes chroniques, ou graves, ou suraigus. En un mot, la disproportion est fréquente entre la lésion matérielle et la lésion fonctionnelle. Nous nous bornerons donc à présenter l'analyse des symptômes qui correspondent à l'ensemble des lésions étudiées dans le précédent article.
GÉNÉRALITÉS SUR LES CATARRHES , LES PHLEtiMASlËS , ETC. 695
Si quelqu'un d'eux appartient plus spécialement à certaines lésions anatomiques et peut servira les signaler, nous le noterons. Mais la valeur réelle de chacun ne sera établie que dans les chapitres ultérieurs, dans lesquels nous chercherons à spécifier les maladies dont la manifestation est dans le tube gastro-intestinal.
1° Vomissements. — Symptôme fréquent important, mais trompeur, le vomissement est loin d'avoir, chez les enfants, une signification aussi bien déterminée que chez l'adulte. Nous ne voulons pas parler ici des régurgitations si fréquentes dans la première enfance, et qui sont le résultat de la réplétion exagérée de l'estomac. Nous n'avons pas non plus en vue le vomissement sympathique de la souffrance d'un organe éloigné , ou symptomatique d'une fièvre telle que la variole ou la fièvre typhoïde ; nous voulons parler du vomissement, en tant que symptôme des maladies caractérisées anatomiquement par les lésions gastro-intestinales que nous avons décrites dans l'article précédent.
Dans ce cas, il marque habituellement le début du mal, se répète pendant un temps variable et cesse ensuite ; beaucoup plus rarement, il signale la fin des maladies.
D'ordinaire peu répété et peu fatigant, il est d'autres fois incessant, se prolonge avec une déplorable persistance , épuisant le jeune malade autant et plus par les efforts qu'il détermine que par l'abondance des matières rejetées.
L'enfant vomit ainsi tantôt les substances ingérées ; tantôt des quantités considérables de sérosité à peine teintes par un peu de bile; plus rarement ce dernier liquide à peu près pur ; souvent des mucosités glaireuses, transparentes , liquides ou très- collantes et rejetées avec effort. Il est rare que les matières vomies contiennent du sang.
Il est assez difficile d'apprécier, d'une manière un peu positive, la valeur symptomatique des vomissements. Ils manquent dans bien des cas où l'estomac est malade; ils ont lieu dans beaucoup d'autres où l'estomac est parfaitement sain. On a attribué les vomissements abondants, répétés, opiniâtres, tantôt au ramollissement de l'estomac, tantôt à certaines inflammations aiguës du gros intestin; ces deux opinions contraires et exagérées toutes deux, seront appréciées plus loin. Nous verrons aussi que, lors de l'administration des vomitifs , il se développe assez souvent une inflammation de l'estomac qui est annoncée par des vomissements bilieux plus ou moins abondants et répétés. En somme , nous croyons que , dans la première enfance, les vomissements ont une valeur symptomatique moindre que dans la seconde enfance; pendant cette dernière période, leur signification se rapproche plus de celle qu'ils ont dans l'âge adulte.
2° Déooieuient. — La diarrhée est aux lésions de l'intestin ce que l'expectoration est aux lésions pulmonaires; et de même que l'inspection de cette dernière donne quelquefois à elle seule une notion précise sur la
nature do la maladie thoracique, de même l'inspection des celles peut devenir un des meilleurs moyens de juger l'état du tube digestif. Là , en effet, se trouvent la sérosité, le mucus, le pus, les fausses membranes sécrétés dans l'intestin , le sang et les gaz qui s'y exhalent, les aliments non digérés ; en un mot, les résidus de cette vaste élaboration, résidus morbides lorsque l'élaboration elle-même n'est pas normale.
Aussi pour juger convenablement des évacuations alvines, il est nécessaire, non seulement de connaître leur fréquence et leur quantité, mais aussi la nature de chacune. En effet, elles varient considérablement aux diverses époques de la journée; celles du matin ne sont pas les mêmes que celles du soir ou de la nuit; celles du lendemain ne sont plus les mêmes que celles de la veille ; il faut donc les voir toutes, non pas mélangées , mais conservées séparément: malheureusement les exigences de la science ne peuvent pas toujours être satisfaites, et l'on conçoit l'impossibilité de conserver toutes les selles d'un grand nombre d'enfants; en outre les uns satisfont leurs besoins sans prévenir, les autres salissent leurs langes , et presque toujours les matières fécales et les urines sont mélangées.
Nous avouons donc n'avoir pas pu recueillir sur la diarrhée tous les renseignements utiles, d'autant plus que, sauf quelques exceptions, nous n'avons jugé de la nature des selles qu'après les avoir vues. De cette sorte, si nous avons obtenu des résultats moins nombreux , au moins sont-ils plus certains.
Enfin, à la répugnance bien naturelle d'une pareille étude, se joint la difficulté de reconnaître la nature des selles à un examen superficiel. Il n'est pas toujours aisé, en effet, de dire si les matières contiennent du mucus, du pus ou du sang ; le microscope et l'analyse chimique pourraient peut-être éclairer efficacement ces questions.
De l'existence de la diarrhée. — Morbide ou provoqué, résultat d'une désorganisation de la muqueuse ou d'une hypersécrétion sans altération appréciable à la vue, cause efficace de dépérissement, le dévoiement est un des phénomènes les plus fréquents dans la pathologie de l'enfance. Toutes les formes d'entérite le produisent aussi bien que les ramollissements, les ulcérations intestinales , etc. Cependant il n'y est pas constant, et dans quelques circonstances il manque complètement : tels sont, par ordre de fréquence, l'entérite folliculeuse, le ramollissement des intestins, l'entérite ou la colite érythémaleuse légère.
Dans les cas de cette nature, il peut arriver que les selles soient normales, rarement qu'il y ait constipation ; mais en tous cas ce n'est que l'exception, et la règle est: le dévoiement avec une intensité et sous des formes variables. D'après l'ensemble de nos observations, nous avons calculé que le dévoiement a manqué environ une fois sur douze cas d'inflammation ou de ramollissement des intestins. Nous devons opposer à ce résultat, quitte à y revenir plus tard avec détails, le calcul inverse, c'est-à-dire que sur douze enfants environ ayant une diarrhée
plus ou moins abondante, et pouvant Caire croire à une colite, il en est un dont le tube gastro- intestinal est dans un état parfait d'intégrité. Ces résultats sont curieux, et acquièrent quelque valeur étant déduits de la comparaison de près de trois cents autopsies (1).
Mais, nous le répétons, et on le voit d'après les résultats numériques, le dévoiement est la règle dans les lésions intestinales, et son absence n'est constatée que dans des affections légères. Il existe toujours lorsque la maladie est grave.
Début. • — Le dévoiement existe en général dès le début; au moins est-il, dans l'immense majorité des cas, le premier symptôme qui, avec le vomissement, appelle l'attention sur les voies digestives. En outre le nombre considérable de cas dans lesquels le tube digestif reste sain prouve que la diarrhée précède souvent les lésions. Toutefois, nous verrons la maladie débuter par des symptômes cérébraux et par de la constipation, ou bien encore par des douleurs abdominales ou tout autre symptôme. Ces cas, qui font exception , appartiennent tous à des inflammations aiguës à forme spéciale.
Marche. — Une fois qu'il a débuté, le dévoiement est loin de suivre toujours la même marche. Ici, peu abondant d'abord, il conserve ce même caractère et n'augmente que dans les derniers temps de la vie; là il est abondant dès le début, et reste tel pendant tout le cours de l'affection; ailleurs il diminue pour augmenter par intervalles; quelquefois il est suspendu pour quelque temps et remplacé par des selles normales ou même par de la constipation, puis il reparait avec une nouvelle intensité. Dans la grande majorité des cas, le dévoiement devient très abondant aux approches de la mort, c'est-à-dire de un à quatre ou cinq jours avant la terminaison fatale ; quelquefois cependant nous l'avons vu disparaître vers la même époque, bien que la lésion intestinale persistât. Mais nous remarquons que cette suspension du dévoiement la veille ou l'avant-veille de la mort est plus fréquente dans les diarrhées qui ne sont le symptôme d'aucune lésion intestinale. La maladie, dans ces cas, aurait-elle disparu avec le dévoiement? Nous ne le pensons pas, parce que cette disparition de la diarrhée n'est toujours qu'une exception, et parce qu'il n'y a rien d'étonnant à cequepeude jours avant la mort il survienne un affaissement général ou une exaspération rapide d'une autre maladie locale dont le résultat soit l'arrêt de l'hypersécrétion.
La marche du dévoiement est assez rarement un indice pour déterminer le genre d'altération du tube digestif; cependant on peut dire d'une manière générale que les diarrhées intermittentes, et interrompues par des intervalles pendant lesquels les selles restent normales ou sont supprimées, sont plus communes avec les ramollissements.
(I) Dans ce calcul particulier rentrent les ulcérations tuberculeuses et toutes I.s-s lésions intestinales que nous avons éliminées du reste de notre travail.
On les trouve dans quelques cas de colites ' graves ulcéreuses ou pseudo- membraneuses, et aussi dans bon nombre de colites légères. Ces dernières, qui sont évidemment une lésion aiguë et peu ancienne, avaient sans doute alors succédé à une diarrhée chronique et sans lésion intestinale.
Au contraire, les diarrhées abondantes et continues sont presque constantes dans les affections graves et aiguës de l'intestin.
Abondance et fréquence des selles. — L'abondance et la fréquence des selles varient considérablement. Quelquefois, en effet, elles sont très abondantes et se répètent un petit nombre de fois dans les vingtquatre heures , deux , trois , quatre ou à peine plus. D'habitude alors la diarrhée indique une lésion ancienne et apyrétique : peut-être faut-il attribuer l'abondance des matières à la quantité d'aliments que les parents ne cessent pas de donner, parce que la maladie leur paraît peu grave et qu'il n'y a pas d'anorexie.
D'autres fois les selles peu abondantes et très fréquentes se répètent jusqu'à dix , quinze à vingt fois et plus dans les vingt-quatre heures ; quelquefois même il y a des épreintes, du ténesme: l'enfant demande le bassin et n'amène rien ou quelques gouttes de matières liquides. Cette forme de selles caractérise en général les colites ulcéreuses suraiguës, et notamment les dyssenteries.
Il ne faut pas oublier cependant que ces observations toutes générales ne sont nullement constantes ; car nous avons vu des selles peu nombreuses et abondantes être le symptôme de lésions graves et aiguës de l'intestin, et d'autre part, mais bien plus rarement, les diarrhées dyssentériques accompagner des colites érythémateuses légères.
Selles volontaires ou involontaires. — Les selles sont en général volontaires, c'est-à-dire que les enfants, à moins qu'ils ne soient trop jeunes, demandent le bassin. Lorsque la maladie est grave et l'enfant débilité, il perd cette habitude, et laisse aller les matières dans son lit Cette circonstance est fâcheuse, et indique en général une affection grave chez les enfants habitués à la propreté.
Aspect. — La consistance des matières est très différente, depuis celle d'une bouillie plusou moins épaisse, jusqu'à la liquidité la plus grande. La couleur et l'odeur varient considérablement ; et ces trois caractères, joints à la présence ou à l'absence de bulles gazeuses, modifient l'aspect des selles, non seulement dans le cours de la maladie, mais aussi dans la même journée.
La diarrhée est quelquefois formée de matières très liquides comme séreuses, à peine teintes, et qui s'infiltrent presque tout entières dans les linges sans laisser de résidu à leur surface. Guersant pensait que les selles de cette nature viennent de l'intestin grêle. Celles qui sont purement séreuses sont assez rares, et le plus souvent elles sont mêlées de flocons muqueux ou bilieux, ou de matières
solide;? demi-molles; elles sont caractéristiques d'une des plus graves maladies de la première enfance , X entérite cholériforme.
Les matières présentent plus souvent l'aspect d'une bouillie homogène, variable en couleur, depuis le brun foncé jusqu'au jaune le plus clair; d'autres fois c'est une bouillie grumeleuse semblable à des œufs brouillés; souvent des gaz y sont abondamment mêlés sous forme de petites bulles nombreuses , en sorte que L'on trouve une bouillie écumeuse ; ailleurs on y voit des portions d'aliments demi-digérés, et chez les plus jeunes surtout des fragments de caséum , ou un mucus gris clair demi liquide , ou bien encore des flocons vert -pomme, gluants et plus ou moins nombreux. D'autres fois on trouve distinctes ou mêlées aux matières des stries sanglantes, sinueuses, plus ou moins larges, d'un rouge brun ou d'un rouge vif et rutilant ou sanieuses. Ces variétés se succèdent chez le même malade à différentes époques de la maladie ou même du jour, en sorte qu'il est rare qu'elles puissent donner des notions sur la nature de l'affection intestinale. Toutefois les flocons verts que l'on rencontre dans les selles des enfants , surtout des plus petits, sont en général d'un mauvais augure lorsqu'ils sont abondants et surviennent à une époque avancée de la maladie. Il est bien entendu toutefois qu'il ne faut pas confondre cette coloration verte avec la même couleur produite par l'administration du calomel.
Voici comment M. Bouchut résume l'apparence des selles chez les enfants à la mamelle :
1° Elles sont demi-molles, homogènes, verdàtres et semblables à des herbes cuites ; neutres.
2° Demi-molles, homogènes, vertes, souvent acides.
3° Demi-molles, hétérogènes, verdàtres, mélangées à des fragments jaunâtres de fèces ordinaires ; neutres.
h" Demi-molles, hétérogènes, vertes, mélangées à des fragments de caséum non digéré; acides.
5° Difffuentes, verdàtres, hétérogènes, composées par une grande quantité d'eau dans laquelle flottent des grumeaux jaunes et verts, ou des grumeaux blanchâtres ; acides.
6° Diffluentes, verdàtres comme les précédentes, et mélangées à des gaz d'une odeur fade, quelquefois aigrelettes.
7° Diffluentes complètement séreuses.
Ces différences, dans l'aspect des garde-robes, dépendent du mélange à divers degrés des substances qui parcourent le tube digestif, et de l'élaboration plus ou moins complète qu'elles y ont subie : ce sont les aliments, les sécrétions acides muqueuses, séreuses, bilieuses, pancréatiques, le pus, le sang, les fausses membranes, les gaz. Il serait sans doute utile de connaître la prédominance et l'état de chacune de ces matières. Mais, dans l'impossibilité où nous sommes de donner aujourd'hui les moyens d'y parvenir, nous pensons que la distinction
réellement pratique, surtout chez les jeunes enfants, est celle qui sépare les évacuations en lientériques, séreuses, muqueuses, acides, sanguinolentes.
Les selles lientériques dans lesquelles les aliments existent sans avoir été transformés, indiquent que le travail de la digestion est suspendu ou incomplet.
Les selles séreuses dénotent d'ordinaire l'arrêt de la sécrétion biliaire et l'existence ou la menace d'une affection souvent mortelle : les unes et les autres nous paraissent survenir sous l'influence directe des troubles de l'innervation du grand sympathique.
Les selles muqueuses ou acides indiquent un trouble moins profond dans l'économie, et sont d'un pronostic moins grave.
Les selles sanguinolentes, qu'il faut distinguer des hémorrhagies intestinales (voy. IIe vol.), indiquent le plus souvent l'existence des ulcérations folliculaires du gros intestin.
Les détails dans lesquels nous venons d'entrer montrent toute l'importance que mérite l'étude de la diarrhée, comme source du diagnostic des maladies intestinales; son influence sur l'état général de l'enfant n'est pas indigne d'intérêt. Que cette diarrhée soit le produit d'une hypersécrétion de la muqueuse ou du foie, ou bien qu'elle soit la conséquence d'une lésion matérielle appréciable, il n'en résulte pas moins de nombreuses et d'abondantes déperditions; et si nous ajoutons que l'estomac et l'intestin supérieur souvent malades font mal leurs fonctions, on comprendra facilement la détérioration profonde que peut amener un pareil état; on ne sera pas étonné de voir les enfants devenir débiles, cachectiques, perdre leurs couleurs, leur embonpoint, être disposés aux infiltrations séreuses, aux congestions hypostatiques et aux maladies inflammatoires à formes asthéniques, etc.; c'est en effet ce qui arrive, comme nous le dirons bientôt.
Dans les cas de cette nature, la maladie est chronique et peut persister un long espace de temps; d'autres fois, au contraire, la diar- X'hée abondante, fréquente, est le symptôme d'une affection suraiguë qui emporte l'enfant en peu de jours.
Terminons ce long article sur la diarrhée par une observation qui, pour n'être pas de haute portée, n'est pas cependant sans quelque intérêt, c'est que les matières fécales mélangées aux urines ne doivent pas rester en contact avec la peau des enfants, surtout des plus jeunes. Leur effet habituel, sur cette enveloppe mince et recouvrant des saillies osseuses, est de la rougir, de l'enflammer, et d'y produire des érythèmes, des eczéma permanents, ou même des ulcérations.
3" Examen de l'abdomen. — Les symptômes fournis par ce mode d'exploration sont les plus utiles après ceux que donne l'examen des selles. On ne doit cependant pas leur accorder trop d'importance, car ils sont souvent négatifs.
L'abdomen est fréquemment très volumineux, et on sait déjà que
cette disposition est tout à fait normale chez les plus jeunes enfants, en raison de la petitesse du bassin et de l'étranglement de la base du thorax au niveau du diaphragme. L'augmentation de volume est donc assez difficile à constater à cet âge, et se manifeste mieux à une période plus avancée de la vie. Elle est souvent, mais non constamment, le résultat des affections de l'intestin ; rarement considérable, elle ne se montre guère plus fréquemment avec une forme de maladie qu'avec une autre; toutefois elle est peut-être plus habituelle dans les formes aiguës: cette remarque est surtout juste, lorsqu'avec l'augmentation de volume il y a tension et ballonnement de l'abdomen.
Toutefois , il ne faudrait pas croire que ces phénomènes soient constants dans certaines formes : il est des entéro-colites très aiguës, et même graves, dans lesquelles on ne trouve aucune tension de l'abdomen, tandis qu'il existe un bon nombre de formes chroniques qui présentent ce symptôme.
D'une autre part, il est très fréquent de voir l'abdomen peu ou beaucoup développé, mais en même temps très flasque et très mou, se laisser déprimer avec facilité ; souvent alors on prend avec la main les intestins sous forme d'un paquet mou et pâteux ; en un mot, il n'y a aucune résistance des organes non plus que de la paroi abdominale. D'autres fois, cette dernière est si mince et si peu contractile qu'elle s'applique exactement sur les circonvolutions intestinales, se moule sur elles; alors les anses de l'intestin se dessinent à l'extérieur, et il est facile de suivre leurs mouvements et leurs ondulations. Enfin, il arrive encore que la peau seule, flasque et molle, a perdu son élasticité ; en sorte que si on la pince elle forme, comme dans la période algidedu choléra, des plis persistants.
Ces divers aspects delà paroi abdominale sont habituels dans toutes les formes chroniques et cachectiques des maladies intestinales. Cependant nous ne voudrions pas affirmer qu'elles indiquent toujours une lésion de l'intestin. Résultat de la débilité générale plutôt que de l'affection locale, elles existent dans tous les cas de détérioration chronique, qu'il y ait ou non une maladie gastro-intestinale.
Dans quelques circontances très rares, l'abdomen, au lieu d'être développé et ballonné, est aplati, rétracté même; mais le plus ordinairement il faut rapporter cet état à une maladie encéphalique dont l'influence est assez grande pour empêcher le développement de l'abdomen , habituel dans les maladies de cette dernière cavité.
li" Gargouillement. — Ce phénomène, si fréquent dans la fièvre typhoïde, est rare dans les maladies qui nous occupent. Nous ne croyons pas cependant que sa présence ou son absence puisse être un moyen de diagnostic entre les diverses maladies du tube gastro-intestinal.
5° Douleur. — Il est toujours important de rechercher l'existence de la douleur, dont le siège et l'intensité indiquent quelquefois le siège et la nature de la maladie. En effet, clans les in-
702 TUBE GASTRO-INTlîSTINAL.
flummations aiguës, surtout les plus intenses, mais non clans toutes, l'enfant témoigne de la douleur lorsqu'on presse la paroi abdominale, tantôt vers l'ombilic, tantôt vers l'une ou l'autre fosse iliaque, rarement vers l'épigastre: mais dans ce dernier cas la douleur doit rappeler une maladie de l'estomac plutôt que de toute autre partie du lube digestif. Ailleurs elle est presque générale; ordinairement elle paraît peu vive, et ce caractère la distingue de celle de la péritonite. Toutefois nous avons vu quelques enfants affectés d'entéro-colites simples, avoir ou simuler une telle sensibilité de l'abdomen que le moindre attoucbement leur faisait jeter les bauts cris.
La sensibilité de l'abdomen indique donc une inflammation aiguë des voies digestives, ou des accidents aigus entés sur une inilammation chronique; c'est là le cas le plus général, surtout si la maladie est primitive; il arrive cependant de voir une inflammation simplement chronique déterminer de la douleur; nous avons aussi noté ce symptôme dans plusieurs cas de ramollissement, et même dans les diarrhées sans aucune lésion intestinale. En tout cas la douleur est un phénomène extrêmement fugitif; elle se développe tantôt dès le début de la maladie, tantôt pendant son cours, ou même seulement dans les derniers jours; elle paraît et disparaît avec facilité, et n'a rien de lise dans sa durée non plus que dans son existence.
G 1 Développement du fuie et de la rate. — Dans quelques cas rares le foie et la rate se développent à peu près comme dans la Fièvre typhoïde. Ce phénomène se rencontre surtout dans les formes aiguës, et aussi dans les formes chroniques lorsque le foie a subi la dégénérescence graisseuse.
7° La langue est le plus ordinairement à l'état normal, très rarement sèche, quelquefois rouge sur les bords et à la pointe dans les cas aigus; elle participe souvent dans les cas chroniques k l'a décoloration générale de l'individu, et devient pale. "
8° L'appétit et la soif présentent ici les mêmes caractères que dans la plupart des affections fébriles ou chroniques de l'enfance. L'appétit perdu et la soif exagérée dans la première forme restent tous deux à l'état normal dans la seconde, ou ne sont modifiés que vers la terminaison de la maladie. L'exagération extrême de la soif est caractéristique dans certaines formes graves chez les plus jeunes entants. II faut remarquer toutefois que les lésions intestinales entraînent rarement cette soif excessive que l'on note dans quelques cas de maladie de l'estomac.
9° Il est facile de concevoir que les mêmes considérations à peu près s'appliquent à l'état du pouls, à la fièvre, et à la chaleur dans les différentes formes d'entérite.
Ainsi dans celles qui sont aiguës et primitives, on constate quelquefois une fièvre intense, prolongée pendant toute la durée de la maladie, caractérisée par une chaleur vive avec accélération du pouls. Toute-
GÉNÉRALITÉS SUR LES CATARRHES , LES PHLEGMASlES, ETC. 7lKi
fois nous devons dire que ce cas est assez rare, et que souvent la maladie, fébrile à son début, perd bientôt ce caractère, même sans prendre l'apparence clironique. Cette dernière forme ne s'accompagne d'aucune réaction fébrile, ou donne seulement lieu à une légère accélération du pouls avec redoublement le soir ; mais il n'y a pas de cbaleur ; souvent même on peut constater un refroidissement réel des extrémités.
Tous ces caractères subissent quelques modifications lorsqu'il survient au milieu de l'affection aiguë ou clironique quelque complication fébrile: mais la maladie première influe aussi considérablement sur la seconde, en sorte que la complication aiguë ne s'accompagne pas d'une réaction aussi vive que dans l'état de santé habituel. Ces modifications ont été ou seront du reste suffisamment indiquées dans d'autres parties de cet ouvrage. (Voyez Pneumonie, Fièvres éruptives
SECONDAIRES, etc.)
Ces remarques sur la fièvre démontrent que les lésions matérielles ou fonctionnelles du tube gastro-intestinal déterminent moins habituellement que les lésions pulmonaires une réaction fébrile. Nous aurons aussi l'occasion de faire voir que l'appareil fébrile, souvent remarquable par ses rémittences et rappelant celui qu'on voit dans certains catarrhes pulmonaires, ne doit pas toujours être considéré comme une simple réaction contre une lésion locale, fonctionnelle ou matérielle; mais bien comme un symptôme analogue au mouvement fébrile des pyrexies et dont la cause doit être cherchée dans un état morbide général.
10" La face est diversement modifiée suivant que la maladie est aiguë ou chronique ; cependant un caractère qui est commun aux deux formes, quoique non constant, est l'exagération du trait naso-Iabial, et la traction des traits vers la partie inférieure du visage. Il ne faut pas attacher une trop grande valeur à ce signe, que l'on retrouve dans plusieurs autres maladies qui ne siègent' pas dans l'abdomen. L'altération profonde des traits et l'amaigrissement rapide existent dans certaines formes graves qui surviennent pendant la première enfance principalement.
11° Peau et sueurs. — Lorsque la maladie a duré un certain temps, la teinte générale de la peau prend un aspect particulier; chez les uns elle devient jaunâtre, terreuse, en même temps qu'elle perd sa souplesse; et ceci est plus spécial aux inflammations chroniques sans leur être exclusif; chez d'autres, la peau s'amincit, pâlit, devient demi-transparente et d'un blanc bleuâtre: cette apparence est plus commune sans être constante chez les enfants qui ont un ramollissement chronique. Dans les deux cas que nous venons d'indiquer la peau est ordinairement sèche.
12° Symptômes nerveux. — Sans être très fréquents, les symptômes nerveux jouent cependant un rôle considérable dans certaines maladies gastro-intestinales. Ces phénomènes impriment à ces affections
un cachet spécial et, en modifiant profondément leur physionomie habituelle, ils attirent exclusivement l'attention du médecin du côté de l'appareil de l'innervation. Tantôt c'est la forme convulsive, tantôt la forme méningitique qui domine. Dans d'autres cas , c'est une adynamie profonde caractérisée par l'ensemble des symptômes auxquels on a donné le nom d'état typhoïde; ailleurs enfin éclate une altération de la santé générale, aussi subite qu'excessive, que n'expliquent pas toujours des pertes considérables et rapides, qui rappelle le choléra, et dont une perturbation profonde du système nerveux ganglionnaire peut seule rendre un compte satisfaisant.
Résumé. — Tous ces symptômes que nous décrivons isolément sont loin d'exister réunis chez tous les malades. Ils se combinent de diverses manières pour former des groupes symptomatiques très différents, qui correspondent rarement à des lésions anatomiques déterminées. Nous insisterons bientôt sur ces rapports; mais, sans en tenircompte maintenant, nous résumons rapidement les formes symptomatiques, comme nous avons résumé les formes anatomiques.
Les unes sont aiguës, les autres chroniques : les premières sont de beaucoup les plus fréquentes, surtout en dehors des hôpitaux.
Les maladies aiguës se présentent sous les formes les plus variées. Dans les unes, les symptômes gastro-intestinaux dominent, et indiquent de prime abord la souffrance des organes abdominaux. Tantôt c'est l'estomac qui attire principalement l'attention par des symptômes légers ou graves; tantôt, au contraire, c'est le tube intestinal, et alors la diarrhée simple peut être le phénomène dominant, ou bien on reconnaît l'ensemble des symptômes de la dyssenterie. Dans ces cas la maladie est apyrétique, ou bien la fièvre est peu intense ; habituellement elle revêt le type rémittent ou même intermittent : nous ne l'avons pas vue prendre les caractères de cette fièvre qui accompagne les maladies inflammatoires franches.
Dans d'autres formes aiguës, c'est en dehors du tube digestif que se manifestent les principaux symptômes qui accusent la souffrance soit de toute l'économie, soit d'un autre appareil d'organes que le tube digestif. Ainsi quelquefois la maladie simule la fièvre typhoïde ; ailleurs elle est caractérisée par des symptômes cholériques; ailleurs, enfin, par des symptômes cérébraux graves méningitiques ou convulsifs.
Les formes chroniques sont presque uniquement caractérisées par des symptômes abdominaux et par le dépérissement graduel qui accompagne la plupart des maladies de long cours.
Art. IV. — Etiologie.
L'étude que nous venons de faire des lésions et des symptômes des maladies gastro-intestinales, ne peut suffire, quelle que soit son étendue, à classer en groupes naturels ces affections si variées. L'étiologie
est indispensable pour atteindre ce but, et une classification qui sera basée à la fois sur les lésions, les symptômes et les causes, consacrera des distinctions réellement pratiques , et nous permettra de tirer quelques conclusions sur la nature de ces maladies.
L'étude des causes est difficile à faire. Le nombre de celles qui occasionnent des troubles dans les fonctions gastro-intestinales est considérable, et leur influence n'est pas isolée et distincte; presque toujours plusieurs s'unissent pour produire un effet complexe; et il est souvent difficile de se rendre un compte exact du mode d'action propre à cbacune d'elles.
Ainsi, pour commencer par l'âge, il est bien certain que plusieurs maladies gastro-intestinales sont beaucoup plus fréquentes dans certaines périodes de l'enfance que dans d'autres ; les ramollissements de la muqueuse gastrique, les bypersécrétions muqueuses et acides, les lésions chroniques du gros intestin, les formes primitives, l'entérite cholérifoi'ine, se développent plus particulièrement dans le premier âge. Au contraire, dans la seconde enfance, on observe plus fréquemment les inflammations aiguës, les formes secondaires, la dyssenterie, etc. Or l'influence de l'âge ne doit pas être calculée seulement par l'état des forces, par les changements dans la constitution, par ces alternatives de développement rapide et de temps d'arrêt qui marquent les différentes périodes de l'enfance ; mais encore par toutes les circonstances hygiéniques sur lesquelles l'âge exerce une influence prépondérante, savoir : les modifications dans la nourriture, les vêtements, les habitudes et le genre vie. Ces conditions hygiéniques étant les causes déterminantes des maladies gastfo- intestinales, il est permis de croire que l'âge modifie la forme de ces maladies plutôt qu'il ne leur donne naissance. Quelle que soit d'ailleurs la mesure de cette influence , il est certain que les maladies gastro-intestinales de la première enfance diffèrent considérablement de celles qu'on observe à partir de la fin de la première dentition. Nous résumons ainsi ces différences :
1° Ces affections sont, dans la première enfance, beaucoup plus souvent primitives que secondaires;
2° Plus les enfants sont jeunes , plus est grande la disproportion entre la gravité des symptômes et l'étendue de la lésion ;
3° Moins est facile la distinction entre les maladies de l'estomac et celles des intestins;
k° Moins constante aussi est la corrélation entre les formes anatomiques et symptomatiques ;
5° Plus fréquente est la complication avec les symptômes cérébraux.
Ces considérations ne sont qu'en partie applicables au sexe ; à l'âge qui nous occupe, cette influence est bien moindre qu'aux autres époques de la vie. Il est certain cependant que plusieurs affect ions du tube gastro-intestinal, les formes chroniques, par exemple, sont plus f. , A5
communes chez les filles que chez les garçons; mais nous verrons aussi que, dans cette appréciation , il faut faire entrer en ligne de compte l'âge et la constitution.
En effet, le tempérament et la constitution jouent un rôle qui n'est pas sans importance sinon sur la production, au moins sur les formes des maladies gastro-intestinales. Ainsi les formes aiguës actives se développent de préférence chez les enfants robustes, tandis que les formes chroniques et cacliectiques sontplus fréquentes chez les enfants débiles.
Cependant si nous considérons les prédispositions constitutionnelles sous un autre point de vue, et si nous les rapprochons des prédispositions héréditaires , il nous paraît probable qu'elles exercent une influence réelle sur la nature aussi bien que sur la forme des maladies gastro-intestinales. Ainsi, de même que nous avons vu les affections catarrbales pulmonaires reconnaître pour cause une prédisposition constitutionnelle héréditaire, de même nous verrons certains catarrhes du tube digestif avoir une étiologie pareille. Ainsi il n'est pas rare de voir des enfants qui ont reçu de leurs parents une prédisposition au catarrhe être pris, sans cause connue, ou sous l'influence des saisons ou des épidémies, d'un catarrhe tantôt pulmonaire, tantôt gastro-intestinal.
On comprend, du reste, combien il est difficile d'établir d'une manière suffisamment exacte la portée réelle et la fréquence de ces causes morbides. Cette même remarque s'applique aux influences saisonnière et épidémique. Il nous paraît hors de doute que les maladies qui nous occupent sont plus fréquentes dans l'été et dans l'automne que dans l'hiver et le printemps où dominent les maladies broncho-pulmonaires. Sous l'influence de ces deux causes (saison, épidémie), les organes digestifs sont atteints de maladies tantôt primitives, tantôt secondaires; mais le plus habituellement aiguës. Les formes chroniques reconnaissent d'autres causes.
S'il est à peu près prouvé que l'action prolongée des saisons chaudes a pour résultat de prédisposer aux maladies aiguës du tube digestif, ou même de les produire, il est aussi certain que l'impression du froid peut agir sur les mêmes organes de manière à en augmenter momentanément les sécrétions naturelles. Si le jeune enfant, dont la calorification est si facilement incomplète, est vêtu d'une manière insuffisante, ou s'il est exposé à un refroidissement accidentel des membres inférieurs surtout, il peut en résulter une diarrhée plus ou moins abondante. Le froid produit rarement une maladie de longue durée, l'indisposition qu'elle occasionne est le résultat ordinairement passager d'une sécrétion exagérée. Nous en dirons autant des causes morales, dont l'influence sur le tube digestif a déjà été signalée par Rosen.
La plupart des causes que nous venons d'énumérer sont communes à tous les âges de la vie, quoique plusieurs soient prépondérantes dans
l'enfance; mais il en est quelques autres spéciales aux entants, ou qui agissent plus fréquemment sur eux : nous voulons parler de la dentition, de la nourriture, de l'action de certains médicaments et des diverses affections qui prédisposent aux maladies intestinales.
La dentition a été pendant longtemps considérée comme la principale cause des maladies de cette période de l'enfance qui s'étend de six mois à deux ans, et surtout de celles du tube digestif. Si cette opinion a été exagérée, elle est cependant vraie sous quelques rapports.
Il est démontré (et tous ceux qui ont étudié les maladies des enfants sont unanimes sur ce point) qu'à l'époque de la dentition il survient très fréquemment des accidents gastro-intestinaux. Leur persistance peut amener ces maladies chroniques dont un dépérissement extrême et la mort sont une conséquence trop fréquente. Il ne faut cependant pas s'exagérer l'influence réelle de la dentition. Billard, et après lui le docteur Barrier, ont fait remarquer que le développement des dents coïncide avec un développement parallèle des glandes et des follicules muqueux, et qu'il y a plutôt coïncidence que rapport de cause à effet. Mais, comme le dit M. Barrier, cette opinion, qui rend compte de la susceptibilité du tube digestif, n'explique pas tout. En effet , outre l'influence des causes dont nous avons parlé, ou dont nous parlerons encore, il faut remarquer, non seulement cette coïncidence du développement de tous les organes digestifs, mais aussi la ponctualité avec laquelle , dans certains cas , les troubles gastrointestinaux suivent l'éruption de chaque dent.
Il nous paraît évident que la dentition détermine presque exclusivement des accidents aigus ordinairement légers et de courte durée. Si on les voit trop souvent persister et être le point de départ de ces formes chroniques qui offrent un si grand danger, il faut moins en accuser la dentition que le mauvais régime auquel on soumet les enfants, et que cette fâcheuse idée de bien des parents qui croient la diarrhée de la dentition nécessaire pour modérer la fluxion des gencives et les accidents généraux. Nous disons fâcheuse idée, non parce qu'elle est fausse (voy. Dentition), mais parce qu'elle engage les parents à respecter trop longtemps des accidents, utiles s'ils sont modérés et courts, mais qui en se prolongeant deviennent funestes.
Une des causes les plus habituelles des maladies gastro-intestinales dans le jeune âge est certainement une alimentation insuffisante ou vicieuse. Ce n'est guère que dans la première année de la vie que l'on rencontre des exemples de mort par inanition, et dans les classes inférieures de la société ils sont bien plus nombreux qu'on ne le pense.
A l'époque de l'allaitement, bien des circonstances fâcheuses et souvent inaperçues déterminent les vomissements et la diarrhée. Il peut arriver que le lait de la nourrice, lors même qu'il parait très pur, ne convienne pas a l'enfant. D'autres fois il est trop pauvre et insuffisant, ou au contraire trop riche, ou bien il est vicié par des émo-
lions morales, par la mauvaise hygiène ou par la constitution trop nerveuse de la mère. L'examen du lait ne peut pas toujours , dans ces cas, rendre compte des accidents; mais les effets produits par le changement de nourrice indiquent clairement leur origine. Ailleurs on a joint à l'allaitement des fécules mal cuites, des bouillies épaisses que l'estomac délicat de l'enfant ne saurait digérer, ou bien on l'a laissé participer prématurément à la nourriture de la famille, ou se livrer à toutes ses fantaisies, quelque dangereuses qu'elles fussent.
Enfin, ce n'est pas une chose de peu d'importance que le sevrage et le passage d'une nourriture aussi douce que le lait à une autre plus substantielle. Bon nombre d'enfants sont pris de diarrhée au moment où les parents les retirent de nourrice, et alors plusieurs causes déterminent ce symptôme. Si l'enfant prenait encore le sein, l'allaitement est brusquement interrompu et remplacé par une autre nourriture plus solide, que ses voies digestives sont tout à fait inhabiles à assimiler. En outre , le changement subit d'habitudes , une nouvelle aération , le séjour pendant des journées entières dans l'appartement , au lieu du plein air dont l'enfant jouissait, forment la réunion des conditions les plus défavorables à l'entretien de la santé, et notamment au bon état des voies digestives. Si un hasard malheureux veut que ces causes agissent pendant le moment du travail de dentition , il sera presque impossible que l'enfant échappe à une maladie gastro-intestinale. Or, comme dans ce cas elle se produit lentement, parce qu'elle est le résultat de causes qui agissent elles-mêmes avec lenteur, on n'y porte pas , dès l'abord, l'attention ni le remède convenables , et ainsi s'établissent bon nombre de ces formes chroniques si souvent mortelles.
A côté des maladies qui résultent d'une alimentation vicieuse semblent se placer naturellement celles que cause une médication trop active. Elles sont cependant très différentes les unes des autres : les premières sont habituellement chroniques ; les secondes sont presque toujours aiguës. Celles que nous avons été à même de constater étaient dues principalement à l'administration de l'émétique, du kermès, de l'ipécacuanha ou du calomel à haute dose. Plus faciles à produire que chez l'adulte, ces affections ont un cachet assez spécial.
Maladies antérieures. — Enfin une dernière cause des maladies gastro-intestinales sur laquelle nous devons insister, parce que c'est une des plus communes dont nous ayons eu à constater l'action, est l'existence antérieure de certaines maladies qui , plus que d'autres, prédisposent aux affections des voies digestives : telles sont surtout les fièvres typhoïde et éruptive, notamment la rougeole. Plus fréquentes dans la seconde enfance que dans la première, ces maladies gastro-intestinales revêtent habituellement de préférence la forme aiguë.
En résumé , il y a deux grandes causes des maladies gastro-intestU nales chez les enfants :
Les vices dans l'alimentation et l'hygiène ; les maladies antérieures.
Les unes agissent surtout dans la première , les autres surtout dans la seconde enfance.
Le travail de la dentition , l'impression du froid , les constitutions médicales , les épidémies , sont les principales causes déterminantes.
L'âge, le sexe, la constitution, l'hérédité, sont les principales causes ■prédisposantes.
Art. V. — Nature des maladies gastro-intestinales.
Nous voulons maintenant comparer entre eux les lésions, les symptômes et les causes des maladies qui nous occupent ; donner notre opinion sur leur nature, et nous servir de ces considérations pour les diviser en groupes distincts.
On a pu voir par les pages qui précèdent que nous n'avons pu établir des rapports constants entre les lésions anatomiques et les symptômes. Non seulement les phénomènes généraux peuvent dissimuler l'état local, quel qu'il soit ; mais encore les symptômes locaux eux-mêmes ne correspondent pas à des lésions locales déterminées. Ainsi, que les symptômes soient graves ou légers, aigus ou chroniques, qu'ils soient ceux d'une maladie locale ou d'une affection de toute l'économie, les lésions pourront être inflammatoires ou non phlegmasiques, légères ou graves, étendues ou restreintes à une petite portion du tube digestif; souvent la lésion matérielle elle-même n'existera pas. Enfin nous ne connaissons pas le moyen d'arriver à un diagnostic local à peu près certain. Cette discordance entre les symptômes et les lésions se retrouve entre celles-ci et les causes , et même entre les causes et les symptômes. Ainsi la maladie locale qui succède à un vice de régime sera aussi bien une simple lésion de sécrétion qu'une inflammation ulcéreuse ou un ramollissement; et cette même cause donnera indifféremment lieu à un ensemble de symptômes aigus ou chroniques, graves ou légers, locaux ou généraux. Ces assertions peuvent souffrir dans les détails quelques exceptions que nous indiquerons plus tard, mais, dans leur ensemble, elles sont parfaitement vraies.
Nous les avions autrefois nettement formulées à propos des enfants qui ont passé l'âge de la première dentition; nous ajoutons ici que cette proposition est encore plus vraie pour les enfants qui n'ont pas atteint cette époque de la vie. Ce fait ressort de nos nouvelles recherches aussi bien que des observations de Billard. Cet habile médecin avait déjà fait observer avec raison qu'un grand nombre d'enfants ont le dévoiement sans entérite; ils pâlissent, s'étiolent, tombent dans le marasme ; et l'on ne trouve à l'ouverture du cadavre aucune trace d'inflammation dans les intestins. « J'ai observé, dit-il, quinze cas de dévoiement chronique (1) sans inflammation, sur des enfants âgés de
(1) Loc. cit., p. 312,
quinze jours à deux mois quand ils sont morts. » Cette proportion est plus considérable que celle que nous avons notée jadis pour les entants plus âgés. Mais elle est peut être eu partie le résultat de la durée plus longue de la maladie clans la seconde que dans la première enfance.
A côté de ces faits incontestables de symptômes sans lésions, Billard en a cité d'autres qui restreignent encore la part de l'inflammation. Ce sont ceux où les follicules agminés ou isolés sont malades sans être cependant enflammés (1). « Ces follicules, dit-il, éprouvent à l'époque de la dentition un surcroit d'énergie vitale qui, tout en augmentant considérablement leur sécrétion, rend leur volume plus saillant et leur nombre plus considérable, mais qui cependant ne cause pas leur rougeur, leur tuméfaction ou même leur ulcération , ainsi que cela s'observe dans l'inflammation. »
Plus loin Billard admet cependant un certain rapport entre l'bypercrinie et l'inflammation. Cet état d'excitabilité qui cause l'augmentation des sécrétions des follicules est, pour ainsi dire un degré intermédiaire entre l'état normal et l'état inflammatoire. Les docteurs Priedleben et Flescb dont les observations ont exclusivement trait aux enfants à la mamelle, rattachent la plupart des maladies intestinales aiguës et chroniques de la première enfance à l'altération des follicules intestinaux et des plaques de Peyer. Pour eux ces lésions sont de nature inflammatoire : l'inflammation aiguë des plaques de Peyer est le caractère anatomique des maladies décrites sous le nom de choiera infantum , ramollissement de l'estomac , etc. ; l'inflammation chronique de ces mêmes plaques est le caractère anatomique des maladies désignées sous le nom d'atrophie. La description de l'inflammation aiguë des glandes de Peyer par ces médecins offre, comme nous l'avons dit, la plus grande analogie avec celle que nous avons nous-mêmes donnée dans notre première édition ; seulement ils considèrent ces lésions comme primitives, tandis que nous avons démontré qu'à une période plus avancée de l'enfance, elles étaient le plus souvent secondaires et qu'on les observait principalement à la suite des fièvres éruptives.
Des auteurs récents et estimables, MM. Legendre et Barrier, bien qu'ayant plus particulièrement étudié les maladies de la seconde enfance, attachent aussi une grande importance aux lésions de l'appareil folliculaire intestinal, mais ils les considèrent comme non inflammatoires, primitivement du moins. Si nous avons bien compris M. Legendre, la diarrhée serait la cause des lésions intestinales et non leur résultat; et cette diarrhée, simple flux, serait produite par l'hypercrinie des follicules intestinaux. Cette opinion est aussi celle de M. Barrier qui, à l'exemple de M. Gendrin, désigne cette altération sous le nom de diacrise.
(1) Loc. cit., p. 414 et 415,
M. Barrier étudie la diacrise folliculeu.se qui, suivant lui, comprend les 5/6 des diarrhées de l'enfance, sous trois points de vue : 1° la diacrise folliculeuse apyrétique (correspondant à la diarrhée des auteurs); 2° la fièvre muqueuse (correspondant à la fièvre rémittente de Butter); 3° les épiphénomènes et les complications parmi lesquels il range en première ligne l'inflammation de la membrane muqueuse intestinale. M. Barrier croit pouvoir reconnaître l'inflammation surajoutée à l'élément diacritique, au moyen de symptômes spéciaux, et en particulier à des douleurs abdominales plus vives, au météorisme, à la tension du ventre, à la chaleur de cette région, à l'intensité de la soif, à la rougeur et à la sécheresse de la langue. Nous craignons que M. Barrier n'ait établi toutes ces distinctions, surtout les dernières, d'après des vues purement spéculatives, et que l'observation ne vienne chaque jour donner un démenti à ces idées théoriques. En effet, l'étude attentive des affections gastro - intestinales démontre une identité symptomatique parfaite coïncidant avec les formes anatomiques les plus dissemblables (1).
MM. Barrier et Legendre attachent une très grande importance à démontrer que les lésions qu'ils décrivent ne sont pas inflammatoires, et cependant leurs descriptions anatomiques, qui sont calquées sur les nôtres, démontrent, à n'en pas douter, l'existence d'une phlegmasie. Seulement il est évident que, quand une inflammation se développe dans un follicule agminé ou isolé, elle ne peut pas présenter les mêmes caractères que lorsqu'elle envahit la couche villeuse intestinale. Toute la question est de savoir si l'inflammation existe dès le début. Oui, disent MM. FriedlebenetFlesch. Non, répondent MM. Barrier et Legendre, car elle est consécutive à l'hypersécrétion. Oui et non, disons-nous (2).
(1) « Une diarrhée intermittente, peu ou pas de douleurs abdominales, peuvent annoncer une colite ulcéreuse et pseudo-membraneuse étendue, tandis qu'un devoiement intense, des douleurs abdominales plus ou moins vives et une durée considérable des symptômes graves, ne se rattachent quelquefois qu'à un ramollissement léger et partiel, à une colite d'apparence bénigne ou môme à aucune lésion du tube intestinal. » (Legendre, loc. cit., p. 364.) Nous avons puisé cette citation de notre ouvrage dans celui de M. Legendre, parce qu'eu uous citant il a donné son assentiment à l'exactitude de nos assertions.
(2) Quel que soit notre désir de mettre notre individualité en dehors des discussions scientifiques, il nous est difficile de ne pas répondre à quelques unes des objections qui nous ont été faites. Cette réponse apportera d'ailleurs des preuves à l'appui de l'opinion que nous venons d'émettre.
M. Legendre, en confirmant l'exactitude de nos descriptions anatomiques, uous reproche d'avoir étudié ces lésions comme autant de maladies distinctes sous les noms d'entérite ou de colite érylhémaleuse , pseudo-membraneuse , folliculeuse , ulcéreuse : et il s'étonne que l'idée ne nous soit pas veuue de les considérer comme la conséquence plutôt que. comme la cause du flux intestinal.
M. Bouchut nous accuse d'avoir renfermé sous la dénomination de phlegmasie
Mais nous avouons qu'il nous est impossible d'attacher une grande importance à la solution des différentes questions soulevées par MM. Legendre, Barrier, Friedleben et Flesch. Que la lésion aiguë ou chronique de l'appareil folliculaire soit primitive et inflammatoire, comme le veulent MM. Friedleben et Flesch ; ou bien que la maladie consiste d'abord dans une simple lésion de sécrétion, et que les lésions inflammatoires ne soient que la conséquence du flux diarrhéique comme le pense M. Legendre, peu nous importe. Ces maladies n'en sont pas moins les mômes au point de vue étiologique et symptomatique. Y at-il, d'ailleurs, une si grande différence entre un follicule qui est turgescent sous l'influence d'une sur-activité fonctionnelle, et un follicule qui est véritablement enflammé? Billard n'a-t-il pas déjà répondu à cette question, en admettant que cette turgescence était un degré in-
gastro-intestinalc et de fièvre typhoïde les résultats de nos observations sur les maladies des voies digestives, et d'avoir subordonné la diarrhée aux altérations de texture des intestins.
Devant ces objections, nous nous sommes demandé si nos confrères avaient réellement lu les chapitres où nous traitons de ces maladies, et s'ils ne s'étaient pas contentés de les parcourir.
Nous avons dit et répété qu'il y avait désaccord complet entre les lésions gastrointestinales et les symptômes; que les premières ne pouvaient pas servir de point de départ pour le classement et l'étude des maladies du tube digestif; que ces lésions manquaient souvent; que l'hypersécrétion intestinale pouvait exister seule ( nous eu avons donné le chiffre, 1 fois sur 12) ou constituer la lésion dominante. Nous avons même parlé des altérations analomiques qui nous avaient paru succéder à la diarrhée; nous avons insisté sur l'influence fâcheuse de ces abondantes déperditions et sur le dépérissement qui en résulte, indépendamment de la lésion matérielle. En un mot, tout en décrivant longuement les lésions auatomiques, nous les avons toujours mises sur le second plan dès qu'il s'est agi de classer, de reconnaître et surtout de traiter les maladies gastro-intestinales. Après avoir rappelé la manière dont nous avons jadis envisagé ce point de doctrine, nous nous demandons quelle est la valeur des objections qui nous sont faites.
Sans doute M. Legendre eût préféré nous voir admettre que la diarrhée précède toujours la lésion anatomique, eu est toujours la cause, et qu'en conséquence il faut la considérer comme une maladie existant par elle-même, comme une entité morbide. Or c'est là une opinion qu'il nous est absolument impossible d'adoplér, parce qu'elle tombe devant les faits. Peut-être les lésions gastro-intestinales succèdentelles à une hypersécrétion simple plus souvent que nous ne l'avons dit, surtout chez les jeunes enfants ; mais que cela soit toujours ainsi , nous le nions.
Si en effet, au lieu de s'en tenir à l'étude d'un petit nombre de cas de maladies chroniques, on embrasse l'ensemble des maladies gastro-intestinales, on en trouve un grand nombre dan» lesquelles la mort est survenue peu de jours après l'invasion de ces diarrhées muqueuses dont la persistance est si grave. Or lorsque le décès a eu lieu le second, le troisième jour, après l'apparition de la diarrhée ou dans le cours du premier septénaire, et qu'on trouve, ainsi que nous l'avons maintes fois constaté, des lésions les unes légères, les autres graves, le plus souvent inflammatoires du tube digestif, neut-ou en conclure que c'est l'abondance et la persis-
termédiaire entre l'inflammation et l'état normal? Nous nous sommes rangés à son opinion en ne voyant qu'une différence de degré et de forme entre des maladies identiques à tous égards, sauf quelquefois au point de vue anatomique (1); aussi, sans nous préoccuper davantage de ces idées, nous allons développer notre opinion sur la nature des diverses maladies gastro-intestinales.
Nous croyons que sous l'influence des causes antihygiéniques qui sont le principe de presque toutes les affections gastro-intestinales aiguës et chroniques primitives et même secondaires de l'enfance, naît une altération de toute l'économie et du sang en particulier, qui , à son tour, devient la cause de la maladie intestinale et des accidents secondaires qu'elle entraîne à sa suite.
La variété dans l'intensité des altérations anatomiques, et l'absence même de ces lésions, s'expliquent aisément alors par la souffrance de
tance de la diarrhée qui les ont causées? ou plutôt ne faut-il pas dire que la diarrhée a été dans ces cas le symptôme direct de la lésion anatomique.
Bien plus, quand il n'y a pas eu diarrhée, et que cependant on trouve une lésion inflammatoire, quelle a été la cause de celle-ci? Or nous avons dit qu'une fois sur douze environ la lésion, en général légère, existe sans diarrhée; par conséquent elle n'a pas été déterminée par le flux muqueux ; et elle lui aurait sans doulc donné naissance, si la mort ne fût pas arrivée par une cause étrangère.
Quant à l'idée de faire de la diarrhée une entité morbide, nous avouons ne pas la comprendre. La diarrhée est un symptôme commun à des maladies très différentes du tube gastro-intestinal, symptôme précieux pour caractériser ces diverses maladies , symptôme grave parce que l'abondance des pertes épuise les malades. Mais de là à en faire une entité morbide, il y a une distance infranchissable. Autant vaudrait décrire l'expectoration et le délire comme des maladies distinctes des voies respiratoires et du système nerveux. Nous savons bien que M. Legendre désigne par ce mot une espèce particulière de diarrhée, c'est-à-dire celle surtout qui résulte d'une hypersécrétion morbide des follicules intestinaux; mais pourquoi alors n'a-t-il pas préféré le mot de catarrhe intestinal , lui qui a d'ailleurs admis le nom de catarrhe bronchique : deux maladies dont l'analogie est incontestable?
(1) Nous ne voudrions pas qu'en lisant ces lignes on crût que nous n'attachons aucune importance à l'absence ou à l'existence des lésions, à leur gravité ou à leur étendue, en tant qu'altératious anatomiques.
Si la maladie peut être grave en l'absence de toute lésion, elle l'est plus fréquemment et d'une manière plus certaine, lorsque celle-ci est intense et étendue. Les lésions anatomiques augmentent certainement la diarrhée, et par conséquent les causes de dépérissement; elles fournissent d'ailleurs une indication pour la thérapeutique; car nous savons très bien qu'en modifiant ou en faisant disparaître cette lésion, c'est-à-dire en détruisant l'effet, nous nous plaçons dans de bonnes conditions pour faire disparaître la maladie générale, c'est-à-dire la cause. Nous chercherons donc dans les chapitres suivants les moyens d'établir le diagnostic anatomique, et d'en tirer des indications thérapeutiques.
Mais lorsque nous envisageons la question au point de la nature du mal, nous n'attachons qu'une importance secondaire à décider si l'inflammation existe ou non, si elle précède ou suit l'hypersécrétion folliculaire.
tout l'organisme (totius substantiœ), par l'altération plus ou moins grande des liquides, et par la résistance plus ou moins énergique de l'appareil digestif à l'influence destructive de cette cause.
Cette théorie trouve son appui dans les considérations suivantes: 1" De l'aveu de tous les auteurs, l'appareil folliculaire est l'élément anatomique le plus souvent en jeu dans le cours des affections gastrointestinales de l'enfance. Que sa lésion soit primitive et inflammatoire, comme le pensent MM. Friedleben et Flesch; ou consécutive à une hypercrinie, comme le croient MM. Barrier et Legendre, il n'en est pas moins positif que cet appareil est dans le plus grand nombre des cas l'agent le plus actif du principal phénomène morbide, la diarrhée.
2° D'autre part, dans les maladies auxquelles personne ne peut contester le nom de maladies générales, que l'on peut assimiler aux empoisonnements par une cause miasmatique, et dans lesquelles la chimie organique a démontré une altération bien positive des liquides ; dans les fièvres typhoïdes et dans les fièvres éruptives compliquées d'accidents gastro-intestinalix, par où se fait l'élimination des matériaux hétérogènes? Par l'appareil folliculaire. Presque toutes les fois que l'on a constaté quelque désordre anatomique dans l'intestin, c'est dans cet appareil qu'on l'a observé.
3° A la suite des fièvres compliquées d'accidents intestinaux graves, comme à la suite des affections gastro-intestinales aiguës ou chroniques primitives, il arrive quelquefois que lalésion intestinale manque, bien que les symptômes soient identiques avec ceux observés dans le cas où la lésion existe. Ces différents faits ne concordent-ils pas merveilleusement à prouver, d'une part, l'influence d'un état général sur la production des symptômes gastro-intestinaux; d'autre part, la dissemblance des résultats anatomiques avec des symptômes évidemment identiques?
U° N'avons-nous pas cité aussi des exemples de fièvres typhoïdes dans lesquelles la lésion avait manqué? Ou bien , si l'on conteste l'exactitude de ces ohervations, n'en existe-t-il pas d'autres bien plus nombreuses où l'on trouve une disproportion énorme entre le peu d'étendue de la lésion, la persistance et la gravité des symptômes locaux abdominaux?
5° Enfin l'état climatérique , ou l'air délétère que l'on respire dans les hôpitaux ne créent-ils pas un dérangement de la santé générale qui exerce une influence prépondérante sur la production des affections gastro-intestinales?
Appuyés sur les propositions précédentes , nous pouvons aisément expliquer le peu de rapport qu'il y a entre les lésions et les symptômes des maladies gastro-intestinales de l'enfance en admettant:
1° Que l'affection est toujours la même, quelle que soit la lésion. Car celle-ci est une conséquence et n'est pas une cause ;
2° Que les entants les plus jeunes surtout sont constitutionnellement prédisposés à cette maladie qui peut éclater sous l'influence de la cause la plus légère en apparence, le travail de la dentition par exemple;
3° Que les causes antihygiéniques transforment facilement cette prédisposition en un véritable état morbide, ou même le créent en l'absence d'une prédisposition, en rendant plus que probable l'altération du chyle et secondairement celle du sang;
h" Que l'bypersécrétion intestinale est en grande partie le résultat du départ sur l'intestin, spécialement par l'intermédiaire de l'appareil folliculaire, des matériaux morbides que contient le sang et dont l'existence cause la souffrance de toute l'économie ;
5° Que suivant le degré d'altération du saug, de résistance organique de la membrane muqueuse, de résistance vitale du sujet, de durée de la maladie, il y aura tantôt une simple hypersécrétion sans lésion anatomique visible, tantôt une altération plus ou moins profonde de l'appareil folliculaire ou du reste de la membrane muqueuse gastro-intestinale.
En faisant jouer un grand rôle à la prédisposition constitutionnelle et à l'altération du sang pour la production des affections gastro-intestinales de l'enfance, et surtout de la première enfance, nous ne voulons pas méconnaître l'action irritante toute locale qu'exercent les différents agents mis en contact direct avec la membrane muqueuse. Malheureusement le fait s'est plus d'une fois reproduit expérimentalement sous nos yeux. Nous n'avons que trop souvent eu occasion d'observer les effets désastreux d'une médication intempestive et constaté que l'appareil folliculaire avait été spécialement atteint. Nous comprenons très bien, par conséquent, qu'une alimentation irritante ou disproportionnée à l'âge et aux forces digestives de l'enfant puisse exercer une action toute locale, et devienne ainsi le point de départ de l'hypersécrétion, ou de l'inflammation des follicules et de la muqueuse intestinale, mais nous croyons que dans bien des cas l'altération des liquides et de toute l'économie est antérieure et prépondérante.
Pour nous faire encore mieux comprendre, nous dirons qu'il existe dans l'enfance deux espèces d'indigestion : l'une temporaire, l'autre continue. Ces deux variétés peuvent être comparées l'une à l'empoisonnement aigu, l'autre à l'empoisonnement lent. Dans le premier cas, l'aliment indigeste ou indigéré agit à la manière des poisons irritants et produit des elfets immédiats, vomissements, diarrhée, coliques, fièvre, symptômes nerveux, et probablement une lésion locale éphémère.
Dans le second, l'alimentation vicieuse ou insuffisante ne produit pas des effets locaux immédiats, la digestion continue à se faire d'une manière assez régulière, il n'y a encore ni diarrhée, ni vomissement,
m coliques, mais l'enfant pâlit, maigrit, mollit, s'étiole, perd ses forces, sa gaieté et son appétit; puis, au bout de quelque temps, survient la diarrhée. En un mot, l'altération de l'état général précède les symptômes locaux et indique que, sous l'influence d'une alimentation vicieuse, un chyle peu réparateur n'a pu reproduire qu'un sang altéré. A son tour, l'altération du sang devient la cause des symptômes locaux par l'intermédiaire de l'appareil folliculaire intestinal qui est à la fois l'agent et, qu'on nous passe le mot, la victime de cette élimination. Ces deux causes s'unissent souvent à différents degrés; on observe alors un mélange d'indigestions aiguës agissant comme cause topique, et d'indigestions chroniques agissant comme cause d'infection ; ce mélange rend le cas encore plus fâcheux , e,n contribuant à l'augmentation des lésions organiques, mais il ne change rien à la nature intime de la maladie.
Ce qui nous fait attacher une grande importance à l'altération du sang et à la souffrance de toute l'économie, c'est ce qui se passe dans les maladies générales où la cause locale ne joue le plus souvent aucun rôle ; c'est ce que l'on observe aussi dans certaines constitutions épidémiques, où l'on voit, sous la seule influence climatérique, et probablement par suite d'un trouble de la perspiration cutanée et pulmonaire, se produire instantanément des hypersécrétions gastro-intestinales, qui sont évidemment le résultat d'une modification graduelle ou rapide, mais profonde, de tout l'individu.
Notre théorie sur le point de départ de la plupart des affections intestinales de l'enfance nous fait regarder comme étant au fond de la même nature les formes légères et graves, suraiguës, aiguës, subaiguës et môme chroniques; nous ne voyons entre ces maladies d'autre différence qu'une différence de degré on de forme. L'étude attentive des faits n'a fait que nous confirmer dans notre opinion. Sans doute, si l'on se bornait h ne considérer que les cas extrêmes, rien de plus différent en apparence; mais si l'on envisage les faits dans leur ensemble, on les voit se grouper de manière à former les anneaux d'une chaîne qu'il est bien difficile de rompre.
Ce n'est pas dans les hôpitaux, avec des cas sporadiques, dont le plus souvent on ne connaît pas le point de départ, que l'on peut résoudre la question ; c'est en ville, en étudiant un ensemble de malades placés dans les mêmes conditions étiologiques , que l'on arrive à se faire une opinion positive; c'est en procédant ainsi que nous avons acquis la conviction que ces différentes formes ne présentent entre elles qu'une différence de degré. Dans les mois de juillet, août et septembre 18&6 en particulier, l'un de nous a observé, à Genève, sur plus de cent enfants âgés de six semaines à deux ou trois ans, toutes les variétés d'affections intestinales de la première enfance, depuis la diarrhée simple ne dépassant pas un septénaire et ne s'accompagnant d'aucun symptôme fâcheux, jusqu'aux formes les plus graves de la
maladie décrite sous le nom de choiera infantum, et comme intermédiaire il a vu des cas subaigus et même plusieurs dans lesquels la maladie a passé à l'état chronique. Si une constitution médicale épidémiquenousapermis d'envisager la question d'un coup d'œil d'ensemble, l'examen des cas sporadiques nous a conduits à la même conclusion. Tous deux nous possédons entre autres faits, qui viennent à l'appui de nos remarques, les observations d'entants sur lesquels les différentes formes d'affections gastro-intestinales se sont succédé à intervalles plus ou moins rapprochés et toujours sous l'influence des mêmes causes.
Nous pouvons comparer ces affections gastro-intestinales aux affections trachéo-bronchiques, dans lesquelles la maladie ne change pas de nature pour changer de gravité. Ainsi, la trachéite légère caractérisée par un seul symptôme, la toux, ne diffère que parle degré du catarrhe suffocant mortel ; de même l'irritation folliculaire de l'intestin, caractérisée par une simple diarrhée, ne diffère non plus que par le degré d'une entérite cholériforme mortelle. La meilleure preuve de la vérité de ces propositions, c'est dans bien des cas la transformation de la trachéite en une bronchite suffocante, et le passage d'une simple hypercrinie intestinale à un choiera infantum bien caractérisé.
Et même , en poussant encore plus loin la généralisation , nous pouvons démontrer, sans trop de difficulté, que toutes ces différentes maladies des appareils respiratoire et digestif appartiennent à la même famille pathologique, et que les différences symptomatiques locales ou générales dépendent de l'appareil d'organe dans lequel se localise la maladie plutôt que d'une différence dans son essence. Nous nous contenterons d'indiquer ici comme preuve de l'identité de nature :
1° La coïncidence des affections trachéo-bronchiques et gastrointestinales;
2° Leur succession ou leur alternance;
3n L'identité de leurs conditions étiologiques (âge, tempérament, hérédité, état climatérique, aération, nourriture, épidémie) ; U° L'identité de leur base anatomique;
5° L'identité d'hypersécrétion muqueuse répondant à un même besoin d'élimination de matériaux morbides ;
6° La même variété dans l'existence, le nombre et l'espèce des lésions anatomiques ;
7° Le même type rémittent ou intermittent du mouvement fébrile ;
8° Le succès d'une médication à peu près identique dont le but est de favoriser l'hypersécrétion muqueuse et d'en évacuer les produits.
11 y a donc à nos yeux identité de nature dans la très grande majorité des cas entre ces diverses maladies des appareils respiratoire ou digestif ; et cette identité naît de ce que l'affection générale qui leur donne naissance est la même.
11 serait certainement utile de reconnaître quelle est l'espèce d'altération survenue dans la composition du liquide nourricier; mais pour la déterminer nous nous en remettons à l'avenir et aux recherches ultérieures de la chimie organique. Aujourd'hui c'est beaucoup, et cela doit nous suffire , d'avoir apporté quelques preuves à l'appui de cette idée, que, dans les maladies de la membrane muqueuse bronchointestinale de l'enfant, il existe une modification de toute l'économie qui tient sous sa dépendance les altérations des liquides et les lésions des solides.
Nous ne savons pas davantage quelle est la nature de cet état morbide général. Elle échappe, et sans doute échappera toujours à nos investigations, comme tout ce qui a trait à la cause de la vie. Cependant nous la distinguons de toutes les autres affections par ses effets, et nous acceptons le nom de catarrhe qui lui a été donné en raison de sa manifestation la plus habituelle, c'est-à-dire l'hypersécrétion muqueuse , cette hypersécrétion étant, comme nous le disions tout à l'heure, le résultat de l'élimination au moyen de l'appareil folliculaire des matériaux morbides que contient le sang.
Le catarrhe ainsi compris peut-il rendre compte de toutes les maladies gastro- intestinales qui nous ont occupés jusqu'à présent, c'est-à-dire de toutes les lésions anatoiniques et de toutes les formes syraptomatiques.
Nous n'hésitons pas à dire que la plus grande partie de ces nâaïadies, quelles que soient leurs variétés, sont de nature catarrhale.
Le t'ait ne peut laisser aucun doute pour toutes les formes qui ne présentent entre elles qu'une différence dans l'intensité ou dans la durée. Celles-là ont un cachet commun qui les rapproche forcément.
Il n'en est plus de même pour certaines formes symptomatiques dont la physionomie toute spéciale semble indiquer une autre nature morbide que le catarrhe: telle est la maladie à laquelle on a donné le nom de choiera infantum, ou entérite cholériforme ; telles sont les formes cérébrales, typhoïdes; telles encore les maladies gastro-intestinales secondaires à d'autres affections. Mais, lorsque nous voyons ces maladies naître sous la même influence épidémique ou diététique à un âge où la prédisposition naturelle est le catarrhe; lorsque nous voyons que l'appareil folliculaire est le principal siège du désordre, nous concluons que là encore le même principe morbide existe. Nous reconnaissons cependant, ou bien qu'il frappe à la fois sur les membranes muqueuses et sur d'autres organes, ou bien qu'il se complique d'étals morbides d'une autre nature. Ainsi il peut arriver que le système nerveux soit atteint, et suivant que la partie ganglionnaire ou la partie encéphalo-rachidienne est plus spécialement frappée, on voit se produire les formes cholérique ou cérébrale. Dans les formes typhoïdes et même dyssentériques, le catarrhe nous paraît moins évident, ou du moins il est possible qu'il soit uni à un
état morbide différent. Dans d'autres cas un état inflammatoire réel peut s'allier au catarrhe.
D'autre part, les maladies que nous avons eu spécialement en vue jusqu'à présent sont surtout primitives; mais le tube gastro-intestinal peut devenir aussi malade pendant le cours ou à la suite d'autres affections. Souvent alors la coïncidence d'une cause épidémique ou diététique, ou le cachet symptomatique, dénote la nature catarrhale de la complication , ou bien aussi la maladie primitive agit de préférence sur l'appareil folliculaire (rougeole, fièvre typhoïde, etc. ) et fait naître chez des enfants prédisposés un catarrhe secondaire.
Ainsi, à nos yeux, les maladies catarrhales de l'enfance sont primitives ou secondaires, simples ou compliquées d'un état nerveux, ou d'une autre affection.
Toutes ces propositions exigeraient sans doute une discussion plus étendue ; mais nous ne pourrons nous y livrer avec fruit qu'après avoir décrit dans leurs détails les diverses formes que nous énumérerons bientôt d'après ces principes.
On le voit donc, en suivant une tout autre voie que MM. Barrier et Legeudre, nous arrivons à un résultat à peu près pareil, à savoir, que la plupart des maladies gastro-intestinales de l'enfance sont de même nature, c'est-à-dire catarrhales. Cependant quelques unes sont réellement indépendantes du catarrhe, même lorsque l'appareil folliculaire est spécialement frappé. Dans ce cas, l'état général est autre, ainsi que le prouvent les causes et l'ensemble symptomatique. Parmi elles, on doit citer le choléra et la fièvre typhoïde.
Nous nous sommes demandé aussi s'il n'existait pas des maladies franchement inflammatoires du tube gastro-intestinal, c'est-à-dire qui fussent aux organes digestifs ce qu'est la pneumonie lobaire aux voies respiratoires. Il est possible qu'on doive rattacher aux phlegmasies franches certaines maladies gastro-intestinales aiguës primitives, surtout chez les enfants les plus âgés. Peut-être en est-il de même de quelques cas secondaires ; ainsi nous avons vu des pneumonies lobaires et inflammatoires ne pas être primitives. Cette opinion peut être appuyée tantôt sur l'absence de la cause catarrhale, tantôt sur la nature de la maladie primitive, d'autres fois sur la marche de la maladie gastro-intestinale. Jusqu'à présent toutefois, ces faits nous ont paru peu tranchés et peu positifs; et , sauf les résultats que pourront fournir des travaux ultérieurs, nous n'avons vu aucun inconvénient à les confondre dans une même description avec les maladies catarrhales.
Enfin , il est d'autres inflammations qui n'appartiennent pas aux catarrhes: telles sont certaines phlegmasies ulcéreuses et quelques autres qui, toutes locales, résultent d'une cause mécanique, par exemple de l'invagination de l'intestin, ou même de l'ingestion de substances irritantes,
Art. VI. — Classement des maladies gastro-intestinales.
Nous espérons que les détails qui précèdent serviront au praticien de fil conducteur dans cet obscur labyrinthe des maladies gastro-intestinales de l'enfance. La classification que nous adoptons est basée sur la nature des maladies établie surtout d'après leurs causes. La forme symptoma tique et le siège serviront aux divisions secondaires.
Les chapitres qui vont suivre seront à peu près exclusivement consacrés aux maladies de nature catarrhale. Ainsi nous ne parlerons pas de celles qui, bien qu'affectant surtout le tube digestif, s'éloignent cependant des catarrhes. Tels sont: le choléra, la fièvre typhoïde.
Nous conserverons parmi les maladies catarrhales certaines affections qui n'en diffèrent pas sensiblement, bien qu'elles soient peutêtre franchement inflammatoires.
Nous en décrirons à part quelques autres qui, évidemment, ne sont pas catarrhales.
Toutes les maladies gastro-intestinales seront donc divisées en trois sections.
La première comprendra les maladies catarrhales et sera sous divisée en deux classes, dont l'une aura trait aux catarrhes et aux phlegmasies catarrhales, primitifs ou secondaires, mais simples; dans l'autre, nous rangerons les maladies dans lesquelles au catarrhe se joint un état de souffrance du système nerveux.
Dans la seconde section nous décrirons les maladies catarrhales douteuses, mais non inflammatoires.
Dans la troisième section nous nous occuperons des maladies non catarrhales, sous-divisées en deux classes.
Ce classement, fondé sur la nature des maladies, sera justifié par la symptomatologie, qui fournira en outre quelques divisions secondaires.
Il est certains cas dans lesquels le siège modifie la forme de la maladie et attire forcément l'attention. Ainsi, d'une manière générale, les maladies de l'estomac sont assez distinctes de celles des intestins. Quelquefois, mais bien plus rarement, il semblerait que le siège à la fin de l'intestin grêle ou à la fin du gros intestin donne au mal une l'orme particulière. La lésion anatomique ne pourra en aucune façon contribuer à l'établissement d'espèces morbides distinctes. Mais cellesci étant reconnues d'après leur nature, leurs symptômes et leur siège, il sera nécessaire, dans l'application aux cas particuliers, de rechercher les moyens de reconnaître s'il existe une lésion anatomique et si elle fournit quelque indication spéciale au pronostic et à la thérapeutique.
En résumé, voici l'énumération des formes qu'il nous paraît utile d'étudier comme autant de maladies particulières.
Division des maladies gastro-intestinales (1).
