III. Lésions pathologiques

A. Sécrétions morbides. — Les matières contenues dans le tube gastro-intestinal sont d'apparence très diverse, suivant le siège qu'elles occupent et suivant la nature de la maladie. Bien qu'un bon nombre depatbologistes aient étudié ce sujet, nous croyons qu'il mérite de nouvelles recberebes, et nous regrettons de n'avoir pu les taire. Laissant de côté l'étude des matières qui, à l'état normal, occupent le tube digestif, et sont plus ou moins délayées par les sécrétions morbides, nous insisterons en peu de mots sur ces dernières.

Parmi elles nous rangeons ces sécrétions à réaction acide, à odeur aigre et fétide, morbides, au moins sous le rapport de leur quantité, qui siègent spécialement dans l'estomac et auxquelles il faut rapporter dans bien des cas, la digestion (post mortem) des parois de l'organe. C'est sans doute à leur passage dans le tube digestif et à leur action sur le principe colorant de la bile qu'il faut attribuer la formation de ces grumeaux vert clair que l'on trouve si souvent mélangés aux matières dans toute la longueur du tube intestinal. L'influence nuisible de ces acides pendant la vie, prouve qu'ils sont pathologiques; ils nous paraissent d'ailleurs exercer plus fréquemment leur fâcheuse action dans la première que dans la seconde enfance.

Le docteur Bird (1) a publié des recherches fort intéressantes sur la nature des évacuations alvines de couleur verte chez les enfants. Il combat l'opinion la plus généralement adoptée qui attribue la coloration des évacuations de cette espèce à la bile. Il croit que cette coloration est due à la biliverdine, et qu'en dernière analyse elle est le résultat de la réaction de certains agents chimiques, le mercure en particulier, sur l'hématosine. Il regarde donc les selles vertes comme dépendant de la présence du sang altéré plutôt que d'un excès de bile, l'analyse ayant prouvé que ce liquide n'existait pas dans les selles vertes. Ce qui tendrait à confirmer cette opinion, c'est qu'avant l'apparition des selles de cette couleur et après qu'elles ont cessé de se produire , il passe une certaine quantité de sang dans les matières rendues parles enfants.

Il faut noter aussi la couche plus ou moins épaisse de mucus qui, en contact immédiat avec la membrane, la sépare des diverses matières contenues dans sa cavité. Lorsqu'il est peu abondant, transparent et incolore, le mucus ne paraît pas être le résultat d'un travail

(l) London médical Gazette, septembre 1845, et Gaz. méd., 1846, p. 788. I. Vi

maladif; tout au plus alors doit-on admettre une exagération de la sécrétion naturelle.

Il n'en est plus de même lorsque le mucus gris, grumeleux, opaque, adhérent, couvre la muqueuse d'une couche épaisse, étendue quelquefois sur toute la longueur du tube digestif. Ces quantités considérables de mucosités sont morbides. Résultat d'une sécrétion exagérée et viciée, elles accompagnent souvent la phlegmasie de la membrane muqueuse, souvent aussi elles en sont indépendantes; c'est surtout dans la première enfance que cette dernière circonstance est fréquente.

D'autres fois, et dans les cas où la couche de mucus est peu épaisse ou manque entièrement, on trouve dans les intestins grêles ou gros des quantités considérables de liquide aqueux diversement coloré par la bile ; ces liquides qui ne sont pas seulement constitués par les boissons, sont certainement le résultat d'une sécrétion morbide. On peut admettre que, dans quelques cas, un flux bilieux exagéré et vicié en est l'origine. Mais il paraît évident que la muqueuse elle-même peut aussi sécréter le liquide séreux ; on en trouve la preuve dans les faits où la couleur bilieuse manque, et aussi dans les sécrétions analogues des autres membranes muqueuses de l'économie.

La sécrétion gastro-intestinale peut aussi être purulente; bien que la quantité de pus ne soit pas en général considérable, il nous a paru que son mélange avec les mucosités donnait à celles ci une teinte d'un gris plus jaunâtre, les rendait plus ténues, plus liquides, et favorisait leur mélange avec les autres matières qui parcourent le tube digestif.

Celles-ci enfin peuvent être mélangées d'une certaine quantité de sang plus ou moins modifié dans son aspect par les autres liquides gastro-intestinaux.

B. Lésions de la membrane muqueuse. — 1° Congestion. — - La coloration rouge de la membrane muqueuse peut exister seule et indépendamment des autres altérations inflammatoires. Dans ce cas la congestion active, celle dont nous voulons parler ici, est souvent difficile à distinguer de celle qui est le résultat d'une stase sanguine antérieure ou postérieure à la mort. Il est probable aussi qu'elle peut disparaître par la cessation du mouvement circulatoire, comme on le voit arriver pour la peau et les membranes accessibles à la vue, et qu'en réalité elle existe plus souvent qu'on n'a lieu de la constater sur le cadavre.

Voici les caractères que nous croyons devoir attribuer à cette congestion active.

La couleur rouge est disposée par lignes ou par bandes longitudinales largement sinueuses, peu ramifiées, ou rarement entrecroisées, occupant presque toujours le sommet des plis. Les lignes se composent, soit de très petites ramifications, soit d'un fin pointillé situé dans l'épaisseur même de la muqueuse; leur couleur est d'un rouge

plus ou moins vif, et elles ne doivent pas être confondues avec des ramifications nombreuses entrecroisées en tous sens, plus volumineuses, plus visibles, quelquefois serrées, et qui siègent a la fois dans la muqueuse et le tissu sous-muqueux, ou exclusivement dans ce dernier. L'intensité de la congestion peut être assez grande pour déterminer la formation d'ecchymoses qui, siégeant comme les arborisations dans la muqueuse ou sous elle, sont ordinairement très petites; elles forment comme un point noir ou une étoile de laquelle s'échappent une multitude de petits vaisseaux. Ces ecchymoses stellées s'accompagnent rarement de l'épaississement de la muqueuse; quelquefois elles coïncident avec son ramollissement.

La coloration de la muqueuse est quelquefois beaucoup plus intense que dans les deux espèces que nous venons de décrire ; alors, en effet, on voit qu'une partie considérable de la membrane a pris une teinte d'un rouge foncé qui n'a pas le violet terne cadavérique ni l'apparence d'imbibition dons nous avons parlé (p. 669). Cette coloration, uniforme, quelquefois plus rose par places, souvent rouge brun, est générale, et n'est nullement le résultat d'une réunion de ramifications vasculaires; quelquefois elle offre de petites ecchymoses stellées. Elle s'accompagne toujours d'un ramollissement considérable avec boursouflement et quelquefois d'un dépôt de fausses membranes.

En résumé donc la congestion active se présente sous trois formes qui peuvent varier en intensité de coloration :

Rougeur par arborisations veineusesavec ou sans ecchymosesstellées ;

Rougeur vive par bandes ou lignes vasculaires ou pointillées;

Rougeur intense uniforme.

La première, lorsqu'elle n'est pas unie au gonflement et au ramollissement de la muqueuse, peut être confondue avec les congestions passives, mécaniques ou cadavériques. Les deux dernières sont toujours actives,' et s'accompagnent d'ordinaire de ramollissement et souvent d epaississement de la membrane.

2" Inflammation érytkémateuse. — Cette altération est caractérisée par la réunion de la rougeur et du ramollissement avec ou sansépaississement de la membrane muqueuse. Le ramollissement est quelquefois porté à un tel degré, que pour peu que l'on racle la muqueuse on la réduit en une bouillie amorphe qui s'enlève avec la plus grande facilité, de manière a laisser a nu le tissu sous-muqueux : aussi arrivet-il que le frottement de l'entérotome en enlève quelquefois des traînées, et ferait croire à des érosions ou a des ulcérations si l'on n'avait pas l'habitude de distinguer ces pertes de substances arlilicielles par leur direction, leur forme, etc.

Le ramollissement n'arrive à ce degré que dans les cas très graves, et il coïncide presque toujours avec la troisième forme de coloration inflammatoire. Dans les cas plus ordinaires, la muqueuse, qui a conservé encore une certaine consistance, cède cependant a un grattage

modéré et s'enlève facilement; elle ne fournit aucun lambeau. Ailleurs encore elle permet d'en commencer un qui se casse dès son origine, et n'a pas alors plus de 1 à 2 ou 3 millimètres. On conçoit que la limite variera suivant la consistance normale des diverses parties de la muqueuse, et qu'on ne devra admettre un ramollissement réel que lorsqu'il existe une différence notable avec l'état sain.

La coloration rouge et le ramollissement réunis suffisent pour caractériser l'inflammation érytbémateuse sur l'existence de laquelle il ne saurait rester aucun doute lorsqu'il s'y joint l'épaississement. Il est très difficile de préciser le degré de cette dernière lésion, et même quelquefois de prouver son existence. En général , les parties épaissies font une légère saillie au-dessus des parties saines, saillie qui n'a pas de limite bien trancbée.

L'épaississement occupe quelquefois plusieurs points très petits et très rapprochés de la muqueuse; on dirait que les villosités se sont gonflées, et sont devenues saillantes, fermes et élargies. Il en résulte que la muqueuse a perdu son poli , et présente un aspect grenu tout spécial et comme chagriné. Cette forme coïncide le plus souvent avec un épaississement plus général de la muqueuse, et indique une violente inflammation.

L'épaississement, tel que nous venons de le décrire, appartient spécialement à la muqueuse, et ne s'étend pas jusqu'au tissu fibreux. Dans un certain nombre de circonstances, et surtout lorsque la maladie est chronique, les tissus sous-jacents s'hypertrophient, peuvent acquérir jusqu'à 5 et 6 millimètres d'épaisseur; le tissu sous-muqueux est fibreux, nacré, résistant; la portion du tube digestif malade est lourde et comme formée de plus de substance que d'habitude. Cette lésion, qui n'appartient pas à l'inflammation érytbémateuse, ne doit pas être confondue avec l'épaississement factice qu'offrent certaines parties du tube digestif fortement contractées et revenues sur ellesmêmes.

3° Inflammation pseudo - membraneuse . — L'inflammation pseudomembraneuse est très probablement plus fréquenteque ne le démontre l'autopsie. Le cours continuel des liquides et l'abondance de la sécrétion muqueuse ou purulente, entraînent les fausses membranes lorsqu'elles ne sont ni assez étendues ni assez adhérentes pour résister à cette impulsion des matières jointe à la contraction des fibres musculaires : aussi une entérite, simple à l'autopsie, peut-elle avoir été pseudomembraneuse ; comme on a vu des croups terminés par la mort ne présenter aucune fausse membrane, tandis que, pendant la vie, on avait constaté l'expulsion de ce produit.

La fausse membrane intestinale est quelquefois déposée sous forme de petites plaques d'un blanc de lait, lisses, polies, inégales et fragmentées. Cette espèce est assez rare; nous l'avons rencontrée surtout dans l'estomac.

La fausse membrane gastro-intestinale se montre encore sous l'aspect d'une lame mince, molle, grenue et chagrinée de couleur jaune fauve plus ou moins foncée. Elle adhère assez peu à la muqueuse, et lorsqu'on la racle avec le scalpel , elle ne fournit quelquefois qu'une bouillie jaune distincte des matières fécales. Aux points où elle commence, disposée par petites plaques inégales, irrégulières, rares, isolées et situées sur le sommet des plis, la fausse membrane devient bientôt plus étendue, et finit par former de larges plaques qui suivent la muqueuse dans tous ses replis et couvrent presque tout le calibre du tube intestinal. Son épaisseur va rarement au delà de 1 à 2 millimètres. Cette forme est la plus fréquente de toutes, et s'accompagne toujours d'une grave inflammation de la muqueuse sous-jacente, beaucoup plus étendue en surface que la fausse membrane elle-même. Nous l'avons vue sur la muqueuse gastrique, sur celle des derniers pieds de l'intestin grêle et dans le gros intestin.

11 est assez rare de voir dans le tube digestif des fausses membranes jaunes, lisses et semblabes à celles que nous avons décrites dans l'angine et la laryngite : lorsque l'on en trouve, elles occupent assez souvent le sommet des plis, rarement leur fond ; on peut les détacher en lambeaux plus ou moins étendus, et au-dessous on retrouve la muqueuse enflammée , mais à un degré bien moindre que dans la forme précédente. Nous avons toujours mis en doute leur identité avec les fausses membranes de la diphthérite.

4° Inflammation pustuleuse . — Nous devons entretenir brièvement nos lecteurs d'une sorte d'inflammation pustuleuse que nous avons rarement rencontrée, et qui a toujours coïncidé avec l'administration de l'émétique. Nous ne pouvons, du reste, en donner une meilleure idée qu'en copiant textuellement une de nos observations.

L'estomac, d'une couleur gris-rosée générale, tapissé par une couche peu épaisse de mucus, est partout d'une bonne consistance. Toute son étendue, moins le grand c.ul-de-sac, est parsemée d'une multitude de petites élevures de 1 à 3 millimètres de diamètre : les plus petites sont à peine saillantes, les plus grossesont 1 millimètre au moins d'épaisseur; le plus grand nombre présente une petite dépression centrale, et est formé par une matière jaune, molle, intimement confondue avec la muqueuse et entourée d'une auréole rouge peu étendue. A partir de 1 mètre environ de l'estomac, on voit disséminées dans l'intestin grêle un assez grand nombre de saillies jaunes, pour la plupart arrondies, non ombiliquées, et formées par la même matière jaune que dans l'estomac.

Chez d'autres malades, nous avons rencontré les saillies plus volumineuses et franchement purulentes , mais alors situées sur des plaques; en sorte que nous nous sommes demandé si, dans ces cas, la maladie était de même nature que dans le précédent , et si nous n'avions pas affaire à une suppuration des follicules avec obturation de leur orifice. En effet , quelque défectueuse que soit la première des-

TU BU G A S T H 0 - 1 N f li S T I N A L .

cription, nous remarquons que la suppuration est combinée avec la muqueuse, -et que la pustule ne résulte pas d'un soulèvement de la membrane par une gouttelette purulente.

5° Inflammation ulcéreuse. — Nous voulons parler ici des ulcérations qui siègent sur la muqueuse même et non sur les follicules. Nous laissons en outre de côté celles qui appartiennent à l'affection tuberculeuse et à la fièvre typhoïde. Envisagée sous ce point de vue restreint, l'inflammation ulcéreuse est assez rare, et nous ne l'avons trouvée que dans l'estomac et le gros intestin. Elle s'y présente sous deux formes: l'une, qui mérite le nom de serpigineuse , offre l'aspect de lignes fluxueuses plus ou moins allongées, de 1 à 3 millimètres de large; elle simule parfaitement les traînées que les vers laissent sur le drap; ses bords sont très mous, quelquefois plus rouges que le reste de la muqueuse; son fond, gris blanchâtre, est formé par le tissu sousmuqueux. Ces ulcérations débutent par une simple érosion qui a la même forme et le même aspect que l'ulcération elle-même ; seulement on retrouve au fond une partie de la muqueuse, tandis que les bords très mous présentent le plus souvent un liséré rouge, foncé, violet même.

Lorsqu'au contraire la maladie a progressé, les ulcérations serpigineùses sont allongées, élargies ; elles s'unissent par leurs bords ou par leurs extrémités, et finissent par former de vastes ulcérations qui circonscrivent de petits îlots de muqueuse complètement ramollis et rouges. Ces ulcérations n'entament pas le tissu sous-muqueux qui est épaissi; elles se distinguent des ulcérations tuberculeuses par ce dernier caractère, par leurs bords qui ne sont pas gonflés ni décollés, par l'absence de matière tuberculeuse, et par la présence très fréquente d'une fausse membrane qui les recouvre, et qui, de cette sorte, se trouve en contact avec le tissu sous-muqueux.

Une seconde forme , qui mérite le nom de rongeante ou de perforante, est beaucoup plus rare. Nous ne l'avons pas vue, mais nous en trouvons deux exemples : l'un publié par M. Hache(l); trois ulcérations siégeaient dans le cœcum: l'autre rapporté par M. Rufz (2); ici l'ulcération occupait la petite courbure de l'estomac. Dans ces faits, les ulcérations étaient profondes, à bords très épais, rouges, ramollis. Dans le cas observé par M. Rufz , il en était résulté une perforation ; c'est sans doute à cette espèce d'inflammation qu'il faut rapporter quelques observations insérées dans les recueils médicaux, etdans lesquelles on voit des ulcérations et des perforations de l'appendice cœcal , qui ne dépendaient ni d'une fièvre typhoïde ni d'une affection tuberculeuse. L'inflammation ulcéreuse peut-elle guérir et se terminer par cicatrisation? Nous citerons plus bas un fait qui nous a été coramu-

(1) Journal hebdomadaire, 1837.

(2) Gazette médicale, 18i3, p. 673.

niqué par M. Donné, et dans lequel il a paru qu'une ulcération de l'estomac était arrivée à cicatrisation presque complète.

6" Ramollissements pultacé et gélatini forme. — Dans la première espèce, qui est la plus simple et qui appartient surtout aux intestins, la muqueuse, tout en conservant à peu près son aspect habituel, est cependant ramollie au point de fournir seulement des lambeaux de 1 à 3 millimètres, ou même de n'opposer aucune résistance à la traction. Le ramollissement peut alors aller jusqu'à ce point, que la muqueuse s'enlève par le raclage, et ressemble à une gelée grise, opaque, comme tiède. En même temps , cette membrane, qui n'est pas épaissie, est légèrement décolorée, et plutôt grise que rose. Lorsque cette altération siège dans l'estomac et qu'elle s'accompagne de l'amincissement, ou de la disparition delà muqueuse, elle nous paraît être chimique plutôt que morbide.

Dans la seconde espèce, le ramollissement gastro- intestinal se présente sous une forme plus grave dans laquelle la muqueuse est devenue presque transparente, semblable à du mucus ou plutôt à une gelée incolore et tremblotante ; elle n'a aucune résistance et s'enlève par le moindre effort; quelquefois même, surtout dans l'estomac, le tissu sous-muqueux et toutes les membranes participent à cette désorganisation, et la moindre traction, le poids des liquides contenus , une adhérence légère, suffisent pour déterminer à l'autopsie de vastes déchirures artificielles.

Ce ramollissement, dénommé gélatini forme, arrive rarement à ce degré extrême; nous ne l'avons même trouvé avec ces derniers caractères qu'au grand cul-de-sac de l'estomac, au cœcum et une fois dans l'intestin grêle ; mais il n'est pas l'are au premier degré, et s'étend quelquefois alors à une grande partie de la muqueuse gastro-intestinale.

Nous ne pouvons du reste mieux faire, pour en donner une juste idée, que de rappeler la description de M. Cruveilhier: « Ce rav mollissement procède toujours de l'intérieur vers l'extérieur. Il y » a d'abord simple écartement des fibres que sépare un mucus gé- » latineux, et, par conséquent, les parois de l'organe sont épaissies » et demi-transparentes; bientôt les libres elles-mêmes sont envahies, » disparaissent enfin, de telle sorte que l'estomac ou l'intestin ramollis » ressemblent à de la gélatine transparente, arrondie en tube ou en » portion de tube. Si la transformation est complète, les parties désor- » ganisées sont entraînées couche par couche, et ce qui reste paraît » aminci; le péritoine seul résiste quelque temps; mais enfin, en- » valu lui-même, il s'use, se déchire, et la perforation a heu. Les parties » ainsi transformées sont décolorées, transparentes, d'apparence inor- » ganique, complètement dépourvues de vaisseaux, exhalant une » odeur aigrelette semblable à celle du lait caillé, sans odeur ni de » putréfaction ni de gangrène. Un fait digne d'intérêt, c'est que les » parties ramollies se décomposent beaucoup moins promptement que

» les parties non altérées dans leur organisation. L'ébullition, qui » convertit en gélatine l'estomac et les intestins, donne une idée par- » faite de ce genre d'altération. »

Rappelons à ce sujet que l'un de nous (M. Rilliet)a publié dernièrement un mémoire dans lequel se trouvent deux observations de ramollissement géla Uniforme, dont la description ne diffère pas sensiblement de celle que nous venons de donner. Nous joignons ici l'étude microscopique de la lésion, faite à Genève par le docteur Mayor fils.

« La couche blanche fragmentée du gros intestin, décrite comme une fausse membrane ressemblant au muguet, n'est autre que la membrane muqueuse altérée et partiellement détruite. En séparant cette couche blanche de la couche gélatineuse et la faisant flotter sur l'eau, on reconnaît très facilement à la loupe les villosilés intestinales, dont l'épithélium à cylindre semble se désagréger, ce qui leur ôte leur netteté et leur régularité ordinaire; çà et là on remarque à l'œil nu des taches blanches qui ne sont autre chose que les glandes solitaires beaucoup plus visibles qu'à l'état normal. Partout où celte couche blanche n'existe pas, on ne trouve aucune trace des éléments de la muqueuse. »

« Le ramollissement gélatiniforme est formé par une infiltration de la membrane nerveuse ou celluleuse par un liquide gélatineux. En mettant sous le microscope un morceau de cette couche gélatineuse, on retrouve dans son épaisseur les ifibres cellulaires et les vaisseaux qui le traversent pour gagner la muqueuse. Cette infiltration, très épaisse dans le tissu cellulaire placé entre la tunique musculeuse et la tunique muqueuse, existe aussi, mais en couche beaucoup plus mince, dans le tissu cellulaire qui unit la tunique musculeuse à la séreuse. La matière gélatineuse est amorphe et ne contient que des globules altérés, probablement des globules sanguins.

a Au microscope, on reconnaît l'intégrité de la tunique séreuse. On retrouve aussi la tunique musculeuse, et l'on peut y reconnaître ses deux ordres de fibres transversales et longitudinales. Les faisceaux des fibres ont leurs caractères microscopiques ordinaires ; seulement ils paraissent beaucoup plus faciles à décomposer clans leurs fibres primitives. »

Enfin, il est une troisième forme de ramollissement dans lequel la muqueuse, à peincépaissie ou d'épaisseur normale, a pris une teinte blanc de lait générale : sa surface et son poli sont naturels; mais on dirait qu'une, couche d'albumine concrète s'est entremêlée au tissu même de la membrane. Ici le ramollissement n'est pas considérable, et la muqueuse fournit des lambeaux de 1 à h millimètres. Son adhérence au tissu sous-jacent, toujours sain, est diminuée; car en la raclant on l'enlève avec facilité, et l'on peut ainsi former des lambeaux qui ont assez bien l'apparence pseudo-membraneuse.

Ce ramollissement, plus rare que les deux précédents, occupe une grande partie du tube digestif, et nous a toujours paru morbide.

En résumé donc, le ramollissement gastro-intestinal se présente sous trois formes bien distinctes:

1° Ramollissement simple ou pultacé;

2° Ramollissement gélatiniforme;

3<- Ramollissement blanc ou opalin.

Avant de quitter l'étude du ramollissement, nous devons rechercher ses rapports avec l'inflammation.

Sil est fréquent de trouver ces altérations isolées, il n'est pas rare non plus de les constater réunies sur le même individu: en sorte que l'on voit l'intestin grêle ramolli, tandis que le gros est vivement enflammé; bien plus, on rencontre des tubes digestifs ramollis dans la plus grande partie de leur étendue, et qui présentent par places plus ou moins larges une inflammation réelle au milieu du ramollissement incolore. Alors la partie enflammée passe insensiblement à l'état de ramollissement simple sans limite bien distincte; et il semble presque certain, par la seule inspection de ces altérations patliologiques, que l'inflammation a été d'abord plus générale, et qu'en se résolvant elle a laissé une lésion qui n'est plus actuellement, mais qui a été inflammatoire.

D'autre part si nous considérons ces diverses lésions non plus sur le même individu, mais cbez plusieurs à la fois, nous voyons qu'il est facile d'établir des gradations insensibles dans la décoloration depuis l'inflammation la plus vive jusqu'aux ramollissements incolores: ainsi cbez tous la muqueuse est ramollie; c'est la lésion fondamentale, la désorganisation qui résulte de la pblegmasie. La rougeur, qui est le phénomène primordial, intense chez l'un, est moins vive chez un autre, et va ainsi diminuant jusqu'à ce que la muqueuse ramollie n'ait plus qu'une teinte rosée pâle; alors on ne saurait dire s'il y a inflammation ou ramollissement; un peu plus, ce serait la première lésion, un peu moins, ce serait la seconde, et en réalité c'est le passage de l'une à l'autre, c'est la preuve que la dernière maladie a été dans l'origine une pblegmasie locale. Ce fait du reste n'est pas exceptionnel dans l'économie; il peut même se reproduire presque partout où il s'est fait une stase sanguine. Ainsi le ramollissement blanc du cerveau peut avoir été rouge, et les colorations jaune et orangé forment le passage entre ces deux extrêmes ; ainsi les épanchements de sang dans les divers organes se décolorent successivement, et laissent des résidus jaunes, puis blancs et incolores Toutes les fois, en effet, que par suite d'une inflammation ou d'un épanchement il s'est opéré une stase sanguine, il se fait un travail soit d'imbibition, soit d'absorption par lequel la matière colorante du sang se trouve enlevée, sans que cependant les tissus malades aient toujours pu reprendre leur consistance normale.

Si l'inflammation et le ramollissement simple coïncident souvent

682 TUBE GASTK0-1NTESTINAL.

sur le même malade, il n'en est plus de même pour le ramollissement gélatiniforme. Si l'on réfléchit d'ailleurs à la rapidité avec laquelle cette dernière lésion parait se développer, on est conduit à penser qu'il n'y a point de rapport entre elle et l'inflammation, et qu'elle se produit sous l'influence de causes spéciales étrangères à celles qui déterminent les phlegmasies. Rappelons cependant que Billard, dans l'une de ses observations, décrit un cercle rouge et inflammatoire qui circonscrit le ramollissement.

Tous les détails dans lesquels nous venons d'entrer, et qui ont trait aux enfants âgés de plus d'un au, ont été retrouvés pareils pour la première enfance par les docteurs Friedleben et Flesch.

Les différentes lésions que nous venons de décrire (congestion, phlegmasies et ramollissements) peuvent être vues dans toutes les parties du tube digestif; mais elles présentent dans chacune des particularités qu'il est utile de connaître.

1° Estomac. — La gastrite aiguë érythémateuse se montre le plus souvent sous forme de bandes ou lignes rouges et ramollies, au sommet de plis longitudinaux, dans toute la longueur de l'estomac, sur l'une ou l'autre face, sur la petite courbure, le plus ordinairement le long de la grande; rarement elle est bornée au grand ou au petit culde-sac.

La gastrite pseudo-membraneuse n'occupe pas habituellement le grand cul-de-sac. L'étendue de la fausse membrane est, en général, peu considérable; cependant nous l'avons vue recouvrir une grande surface.

La gastrite ulcéreuse n'est pas très rare, et se présente sous les formes serpigineuses et perforantes. Nous parlerons bientôt des ulcérations à facettes que nous supposons être folliculaires.

Le ramollissement est souvent simple, moins souvent gélatiniforme : c'est ici même que l'on trouve ce dernier poussé à ce degré extrême dans lequel les trois tuniques de l'estomac forment comme une gelée demiliquide, gluante, transparente, ou même sont entièrement détruites. Le plus ordinairement cette lésion est bornée au grand cul-de-sac, ou s'étend plus ou moins loin sur les deux faces de l'estomac. Il n'est pas très rare cependant de la voir occuper la plus grande partie de l'organe.

La couche de mucus qui tapisse l'estomac est presque toujours épaisse et transparente, quelquefois louche et grisâtre. 11 ne faut qu'un peu d'attention pour ne pas la confondre avec la muqueuse. La bile existe rarement dans l'estomac des enfants, aussi bien que le sang en nature. Enfin il faut tenir compte des matières ingérées, liquides et solides, qui déjà ont subi un commencement de digestion et pris une odeur aigre, fétide, toute spéciale. Le ramollissement qui accompagne de telles matières doit presque toujours être regardé comme cadavérique (1) .

(1) Aûn qu'où puisse juger de la fréquence relative des lésions dont nous venons

2° Intestin grêle. — Les diverses lésions que nous avons étudiées se présentent fréquemment et sous presque toutes les formes dans l'intestin grêle.

L'inflamynation érytlu'mateuse est ordinairement légère et peu étendue; rarement elle est générale, et, clans ce dernier cas, elle ne détermine pas une désorganisation profonde de la muqueuse. Elle consiste alors dans une rougeur peu intense et arborisée répandue sur une grande surface et presque sans ramollissement. D'autres fois elle se présente sous forme de plaques enflammées à divers degrés et diversement espacées. Il peut arriver que cette entérite soit disséminée dans toute la longueur du tube intestinal ou n'en occupe qu'une partie restreinte. Nous avons vu plusieurs fois des paquets d'ascarides enveloppés de mucus en contact avec ces phlegmasies limitées.

Assez rarement l'inflammation envahit exclusivement la partie supérieure de l'intestin ; alors elle est assez limitée pour n'occuper que le duodénum et constituer simplement une duodénite; ailleurs on la trouve limitée au bord libre des valvules.

Mais là encore il est rare de trouver des inflammations graves. Celles-ci siègent à la partie inférieure et près de la valvule iléo-cœcale, dans une étendue variable depuis quelques centimètres jusqu'à un demi-mètre ou même un mètre; et là elles sont non seulement plus intenses, mais aussi plus fréquentes; en sorte qu'on y rencontre toutes les formes légères ou graves. L'inflammation est rarement sous formes de bandes longitudinales : l'absence de plis en est sans doute cause, en sorte que la rougeur est uniforme ou disposée par places irrégulières. La lésion augmente d'intensité à mesure que l'on s'approche de la valvule, où elle est à son maximum.

Les entérites érytbémateuses dont nous venons de parler sont de toutes les plus fréquentes. Les pseudo-membraneuses, qui siègent presque exclusivement à la partie inférieure, se présentent sous forme grenue et presque jamais en lames étendues et résistantes. Les entérites ulcéreuses simples sont très rares; le plus ordinairement les ulcérations sont folliculaires (1).

Le ramollissement, fréquent dans l'intestin grêle, y revêt toutes les

de parler, nous en donnons les chiffres en rappelant que nous avons éliminé les tuberculeux et bon nombre d'autres malades dont la lésion stomacale nous a paru cadavérique :

Gastrite érythémateuse .... 21 Ramollissement simple. ... 18 Gastrite pseudo-membraneuse . . 4 Ramollissement gélatiniforme. . 8

Gastrite avec escarre 2 Ramollissement opalin. ... 1

Gastrite pustuleuse 1

Gastrite ulcéreuse 6

(1) Justifions par quelques chiffres les assertions précédentes. Sur quarantecinq enfants atteints d'entérite, vingt-quatre présentaient la maladie plus ou moins

formes que nous avons indiquées, et ne présente rien de plus spécial que ce que nous avons dit dans notre chapitre général. Occupant le plus souvent toute l'étendue de la muqueuse, depuis le duodénum jusqu'à la valvule, il est rarement borné à sa partie inférieure, plus rarement encore à sa partie supérieure.

3° Gros intestin. — Les inflammations du gros intestin et son ramollissement doivent être classés parmi les maladies les plus fréquentes et les plus meurtrières de l'enfance: qu'elles soient primitives ou secondaires, elles peuvent revêtir les formes les plus graves. On admettra la vérité de ces assertions, lorsqu'on saura que, d'après la totalité des faits que nous possédons (en y comprenant les tuberculeux), sur deux enfants qui meurent, il en est un qui présente une lésion plus ou moins grave du gros intestin. Si l'on réfléchit, en outre, que c'est surtout chez les plus jeunes que les choses se passent ainsi, on verra que de deux à cinq ans, il est rare qu'un enfant meure sans avoir une colite ou un ramollissement du gros intestin. Enfin ces maladies sont souvent graves, puisque sur 162 autopsies (les tuberculeux non compris), nous comptons 15 colites pseudo-membraneuses, et 28 ulcéreuses.

Colites érythémateuse, pseudo-membraneuse et ulcéreuse. — Lorsque l'inflammation siège dans le cœcum, elle se rapproche de celle que nous avons décrite dans l'intestin grêle; c'est-à-dire qu'elle se montre sous forme d'arborisation ou de plaques, et rarement de bandes; en général aussi l'inflammation y est assez peu intense, bien que la coloration soit beaucoup plus vive et plus foncée que dans la première portion du côlon. Nous n'y avons presque jamais vu la forme pseudo-membraneuse, et jamais l'ulcéreuse.

Il n'est pas rare de voir l'inflammation se limiter au cœcum et à une petite portion du côlon ascendant, pour diminuer ou disparaître ensuite. Dans l'arc du côlon, en effet, dans la fin du côlon ascendant et le commencement du transverse, l'inflammation est plus rare et la coloration moins vive qu'aux deux extrémités du tube; sans doute que la pesanteur a une influence pour favoriser le développement de l'inflammation des parties déclives. Nous parlons ici des inflammations, et non des congestions ou hypérémies sanguines, dont nous avons déjà entretenu nos lecteurs.

L'inflammation par bandes ou par lignes est la plus fréquente dans l'arc du côlon, et ces bandes siègent au sommet des plis que présente si abondamment cette portion du tube digestif.

étendue sur la partie inférieure; chez le plus grand nombre elle était légère, chez quelques uns grave, et parmi ceux-ci la phlegmasie était deux fois pseudo-membraneuse et deux fois ulcéreuse. Deux malades présentèrent une duodénite simple, et peu grave; chez cinq autres l'affection, encore légère, était bornée à la partie valvulairc; chez neuf enfants elle était disséminée ou bornée a la partie moyenne; dans deux de ces derniers cas la phlegmasie était pseudo-nicmbrancuse; cinq fois l'entérite était générale, mais toujours légère.

GÉNÉRALITÉS SUR LES CATARRHES, LES PHLEGMASfES , ETC. 685

Mais à mesure que l'on arrive vers la fin du côlon, vers l'S iliaque et le rectum, les phlegmasies deviennent plus fréquentes, plus graves, et revêtent toutes les formes que nous avons décrites : cette prédominance de l'inflammation pour la fin du tube digestif est si tranchée, que lors même que l'inflammation est générale, ce qui est fréquent, elle est toujours beaucoup plus intense à la partie inférieure.

Voici l'ordre de fréquence pour le siège des inflammations du gros intestin :

\o Générale avec prédominance dans les parties inférieures; 2° Les parties inférieures seules; 3° Le cœcum et parties voisines du côlon ascendant; W Côlon transverse et parties voisines des deux côlons, ascendant et descendant ;

5° A peu près aussi fréquemment la colite, sans être générale, est cependant disséminée dans toute l'étendue de l'intestin.

Ramollissements. — Les ramollissements de la muqueuse ne sont pas rares dans le gros intestin; ils y revêtent les différentes formes que nous avons décrites ; et, comme dans l'intestin grêle, ils sont plus souvent étendus à toute la muqueuse que bornés à une de ses parties; cependant nous les avons vus limités au cœcum, au côlon, ou au rectum; deux fois même nous avons vu le ramollissement disséminé dans l'intestin comme l'inflammation.

D'une manière absolue, les ramollissements sont plus fréquents dans le gros intestin que dans le grêle ; mais comparés à l'inflammation, ils sont plus fréquents dans le grêle que dans le gros intestin; d'où il suit une présomption en faveur de cette opinion déjà émise, que les ramollissements ne sont pas toujours la suite des inflammations.

C. Lésions des follicules. — Les différences que présentent les follicules sains, suivant leur siège dans l'estomac ou dans les intestins, existent aussi dans l'état morbide, en sorte que la description doit être scindée en trois parties.

Estomac. — Nous rattachons aux lésions des follicules de l'estomac les ulcérations à facettes, bien qu'il reste quelques doutes dans notre esprit sur le siège réel de cette inflammation. Nous ne pouvons mieux la décrire qu'en copiant l'une de nos observations :

Tout l'estomac, sauf le grand cul-de-sac, est criblé d'une infinité' de petites ulcérations, les unes parfaitement arrondies, les autres ovalaires; la plupart ont perforé toute la muqueuse et ont pour fond le tissu sous-muqueux ; d'autres, plus superficielles et plus petites, ont à peine l'étendue d'une petite tête d'épingle, et forment sur la muqueuse des érosions qui, rapprochées les unes des autres, rappellent l'aspect d'un dé à coudre. D'autres enfin, de l'étendue d'une pctHe lentille, ont détruit le tissu sous-muqueux et reposent sur la membrane musculeuse; leurs bords sont rouges, minces et décollés dans l'étendue de plus d'un millimètre au pourtour de l'ulcération.

Ce qu'il y a de remarquable dans les plus petites érosions, c'est que leurs bords vont en dédolant, en sorte que le fond est moins largement érodé que les bords ; ce n'est que par les progrès ultérieurs de la maladie que le fond s'élargit et finit par se décoller dans une petite étendue, lorsque l'ulcération a complètement perforé les membranes. C'est cette circonstance qui nous inspire du doute sur le siège de la maladie dans les follicules.

Billard a soigneusement décrit la gastrite folliculeuse des enfants naissants. Cette inflammation ulcéreuse, fréquente à cet âge, et qui, d'après les recherches de Billard d'OUivier (d'Angers) et de M. Barrier, se développe le plus souvent avant la naissance, appartient encore presque exclusivement à l'anatomie pathologique: aussi ne croyonsnous pas devoir y insister davantage.

Intestin grêle. — Les follicules isolés sont saillants , arrondis , donnent sous le doigt la sensation d'un grain de chènevis ; mais ce dernier cas est rare, et n'existe pas d'une manière générale : deux ou trois dans la longueur du tube digestif présentent cet état. D'habitude ils sont plus volumineux à sa partie supérieure qu'à l'inférieure; il est rare que le contraire ait lieu. En général plus pâles et plus transparents que le reste de la muqueuse, ils sont quelquefois entourés d'une petite auréole rouge, et ne s'affaissent pas par un grattage modéré : vient-on à les couper ou les crever, ils s'affaissent et ne semblent rien contenir à un examen superficiel. Mais si après avoir soigneusement essuyé un follicule isolé, on vient à le piquer avec la pointe d'un scalpel, on voit manifestement sortir une gouttelette de liquide séreux. Toutes les fois que nous avons fait cette recherche, nous sommes arrivés à ce même résultat, aussi sommes-nous presque convaincus qu'il en est toujours ainsi. Rarement nous avons vu ce liquide être trouble et opalin ; une fois nous avons trouvé un follicule très dilaté entièrement vide, bien que distendu : peut-être contenait-il des gaz.

Les follicules aussi développés sont certainement dans un état morbide ; on les rencontre dans quelques circonstances spéciales, et notamment à la suite des fièvres éruptives. Nous insistons sur leur existence et sur le liquide qu'ils contiennent , parce qu'il faudrait se garder de les prendre pour une éruption vésiculeuse ; c'est un organe existant en réalité qui augmente de volume et s'emplit d'un liquide morbide.

Les follicules ainsi malades sont-ils enflammés? nous le croyons sans pouvoir l'affirmer positivement , parce que cet état existe spécialement dans des maladies fébriles, et qu'il est rare dans les maladies apyrétiques : nous le croyons encore, parce qu'il accompagne fréquemment le développement des follicules agminés, et ici la phlegmasie est évidente, comme nous allons le démontrer.

Cette lésion des follicules isolés existe pareille chez les plus jeunes

enfants, ainsi qu'on le voit dans le mémoire des docteurs Friedleben et Flesch. Ces auteurs ont, en outre, décrit les ulcérations des mêmes organes dans la première enfance. Nous n'avons pas eu occasion de les constater. Voici leur description :

« Un espace plus ou moins étendu de la muqueuse de l'iléum est couvert d'un grand nombre de petites ulcérations arrondies, dont la dimension varie depuis celle d'un grain de chènevis jusqu'à celle d'une lentille. Leur cavité, assez profonde, est remplie d'une exsudation jaunâtre. Elles sont quelquefois très disséminées, souvent plus rapprochées, d'autres fois groupées au nombre de deux ou trois. On ne les aperçoit pas en examinant l'intestin à l'extérieur. On ne trouve de dépôt tuberculeux ni à la surface de l'ulcération ni nulle part ailleurs. D'après nos observations, les glandes solitaires du côlon, ainsi que les glandes de Peyer et les glandes mésentériques, n'offrent pas d'altération notable. »

L'inflammation des plaques de Peyer est fréquente chez l'enfant, et ne doit pas èlre confondue avec celle qui caractérise la fièvre typhoïde, dont l'expression anatomique est une inflammation des mêmes plaques. Lorsque nous parlerons de cette affection, on pourra juger des différences qui les séparent. Ici nous nous contentons de décrire les inflammations non typhoïdes des plaques de Peyer.

En général, une plaque enflammée se boursoufle, s'épaissit, devient rouge et molle. Le grattage exercé à sa surface enlève plus ou moins facilement des portions de membrane muqueuse; s'il est prolongé, il finit par enlever toute la plaque, et laisse à nu le tissu fibreux , qui le plus souvent est parfaitement sain. 11 faut distinguer ce tissu de l'appareil folliculaire lui-même, qui, adhérent à la membrane superficielle, s'enlève avec elle en totalité.

Toutefois, l'aspect de la plaque varie suivant quelques circonstances. L'inflammation a-t-elle porté spécialement sur l'entre-croisement des cloisons, il en résulte que la surface de la plaque présente des mamelons rouges, mous, plus ou moins saillants. L'inflammation a-t-elle porté sur toutes les cloisons, les aréoles qu'elles circonscrivent sont rétrécies, mais toujours déprimées, en sorte que la surface de la plaque demeure inégale et rugueuse. Il peut se faire alors que quelques aréoles, restant plus déprimées et plus larges que les autres, simulent des ulcérations. L'un de nous, dans sa thèse inaugurale, a déjà décrit ces fausses ulcérations, et t'ait voir qu'elles s'effacent lorsque l'on promène le dos du scalpel à la surface de la plaque, ou lorsque l'on pratique sur elle une coupe perpendiculaire qui permet de reconnaître la muqueuse.

Les cloisons intermédiaires se développent quelquefois dans un seul sens et avec une telle exubérance, qu'il en résulte comme des valves qui s'imbriquent de haut en bas.

Enfin il peut se faire que l' inflammation porte aussi bien sur le

fond des aréoles que sur les cloisons; alors toute la plaque est saillante; elle forme une surface rouge ou rosée, lisse ou à peine inégale, et souvent marquée d'une multitude de petits points déprimés, orifices des follicules.

Dans ces diverses formes l'inflammation est en général légère, c'està-dire que la plaque ne fait pas une saillie considérable, que la rougeur est rarement très vive, le ramollissement peu marqué; nous n'avons jamais constaté de matière jaune. Cependant la plaque est malade et enflammée, car comparée à celles qui existent dans l'état normal, elle est saillante, rouge et molle : bien plus, l'inflammation peut aller jusqu'à produire des érosions et des ulcérations.

Nous avons déjà prévenu qu'il ne fallait pas toujours croire à une inflammation de cette nature sur une première apparence. Mais il est certain qu'à la surface des plaques malades on trouve, rarement il est vrai, des dépressions qui résultent de la disparition d'une partie ou de la totalité de la muqueuse : on s'en assure, après avoir elfacé les plis naturels, par la section perpendiculaire qui fait voir l'amincissement progressif de la membrane , et enfin son absence. Les ulcérations sont petites, de 2 à 6 millimètres de diamètre, circulaires, régulières, à bords minces, non décollés, à fond sousmuqueux.

Nous ne nous étendons pas davantage sur cette description, parce que cette inflammation des plaques est identique, sauf l'intensité, avec celle que l'on constate dans la fièvre typhoïde. En effet, l'aspect est le même, et s'il existe des différences entre ces deux maladies, c'est ailleurs que dans la lésion des plaques qu'il faut les chercher.

Les différences principales sont ici :

1° L'intensité moindre de la phlegmasie;

2° L'absence d'inflammation des ganglions mésentériques. Ceux-ci, en effet, sont à l'état normal; ou bien à peine deux ou trois, près de la valvule, sont rouges, un peu ramollis, légèrement augmentés de volume; ou bien encore œdématiés et infiltrés d'un peu de sérosité sanguinolente ;

3° La différence complète des symptômes et des circonstances dans lesquelles se développe la maladie.

Toutefois, nous ne pouvons nous empêcher de voir un rapport entre cette entérite folliculaire et la fièvre typhoïde. En effet, la lésion intestinale est de même espèce, et se produit spécialement dans les fièvres éruptives, maladies qui, comme on le sait, se rapprochent singulièrement de la fièvre typhoïde, en sorte qu'il existe réellement ici un lien entre ces affections. D'autre part, ce développement des plaques, si fréquent chez les enfants, a des symptômes qui se confondent avec ceux de l'entérite non folliculaire, tandis que nous verrbns quelques unes de ces dernières revêtir la forme typhoïde; d'où il suit encore un rapprochement entre la fièvre typhoïde et l'entérite che

l'enfant, rapport que nous avons déjà cherché à établir dans un article publié clans le Journal des connaissances médico-chirurgicales. Cet article avait pour but de montrer que chez les plus petits enfants les deux maladies se confondent et n'arrivent que graduellement, suivant les âges, à se séparer aussi distinctement qu'elles le sont chez l'adulte. Peut-être aussi devons-nous considérer ces entérites folliculaires avec ulcération comme des fièvres typhoïdes anomales, et rendues telles parce qu'elles sont secondaires à d'autres affections. Ainsi nous verrons la rougeole secondaire suivre une marche différente de la rougeole normale et primitive. Cette idée sera développée au chapitre de la fièvre typhoïde.

La description que nous venons de donner, applicable à la seconde enfance, n'est pas très différente de celle que MM. Friedleben et Flesch ont faite de l'inflammation des plaques dePeyer dans le premier âge. La principale différence consiste en ce que les plaques les plus inférieures sont généralement épargnées. Mais ce qui donne une tout autre valeur à cette phlegmasie des follicules agminés dans la première enfance, c'est que ces auteurs la décrivent comme une affection particulière, primitive et franchement inflammatoire.

Gros intestin. — Dans l'intestin grêle, les follicules isolés tendent à s'élever au-dessus de la surface de la muqueuse. Dans le gros intestin, au contraire, ils tendent à s'enfoncer dans le tissu sous-muqueux ; plus le follicule se développe, plus il adhère à ce tissu, qu'il finit par perforer.

Lorsque le follicule du gros intestin devient malade, son ouverture s'agrandit et se montre sous la forme d'un point gris ou noir; en sorte qu'il est très facile d'introduire un stylet fin dans sa cavité, ce qui donne aux bords l'apparence d'être décollés dans une petite étendue. A cet état, le follicule n'est pas enflammé : on ne voit ni rougeur, ni gonflement, ni perte de consistance; seulement la pression fait sortir un mucus abondant, visqueux, transparent; plus souvent opaque, grisâtre, altéré en un mot. Un peu plus tard l'ouverture s'agrandit davantage, s'entoure souvent d'un petit cercle rouge et s'ulcère; alors la muqueuse intestinale est criblée d'une multitude de petites ulcérations superficielles de 2 à k millimètres d'étendue, arrondies régulièrement, et dont les bords, rouges ou pâles, ne sont nullement saillants à la surface de la muqueuse. En pressant les côtés de ces ulcérations on en fait sortir du mucus altéré, de petits caillots, et le plus souvent une gouttelette de pus homogène; en y introduisant un stylet, on voit que la cavité des follicules est agrandie, et souvent qu'ils sont plus profonds que d'habitude, et pénètrent jusqu'au-dessous du tissu fibreux. Si l'on vient, en effet, à enlever la muqueuse comme pour juger de sa consistance, on voit que le tissu fibreux est criblé d'une multitude de très petites érosions pâles ou injectées, circulaires, et quelquefois d'ulcérations qui le traversent et arrivent jusque sur la membrane musculeuse.