CHAPITRE X

DYSSENTEIUE.

Si l'on jugeait de la fréquence de cette maladie par le nombre des enfants qui sont censés en être atteints, on la regarderait comme l'une des moins rares de l'enfance. En effet, quelques médecins et les parents des jeunes malades, surtout dans les classes inférieures, ont l'habitude de donner le nom de dyssenterie à la diarrhée la plus simple, pour peu qu'elle se prolonge au delà de quelques jours.

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Mais si l'on applique cette dénomination à cette maladie, qui, tantôt sporadique, tantôt épidémique, mais presque toujours apyrétique, est caractérisée par du ténesme, de vives douleurs, des selles fréquentes, petites, sanguinolentes, et qui est anatomiquement caractérisée par une violente inflammation du gros intestin, c'est de toutes les maladies intestinales la plus rare dans l'enfance.

Le catarrhe intestinal simple est si fréquent et si facile à produire qu'il est fort rare qu'il ne vienne pas se mêler à la dyssenterie quand celle-ci existe. C'est ce que nous avons vu à l'hôpital soit dans les cas primitifs, soit quand la maladie était secondaire. Ainsi, dans l'observation que nous avons publiée dans notre première édition comme un exemple de dyssenterie primitive, le catarrhe gastro-intestinal avait joué un grand rôle puisque le début avait été marqué par des vomissements et une diarrhée simple. C'est au quatrième jour seulement que les selles prirent le caractère dyssentérique. De même dans les observations de dyssenterie secondaire à la rougeole et à la variole, les évacuations caractéristiques ont été précédées de selles diarrhéiques ordinaires.

Art. I. — Tableau de la maladie. — Symptômes. — Formes.

Que la maladie apparaisse dégagée de toute complication, ou bien qu'elle soit précédée de catarrhe intestinal , ou qu'elle complique une lièvre éruptive, une fois qu'elle est bien caractérisée, elle offre des symptômes et une marche qui s'éloignent peu de ceux signalés chez l'adulte.

Les observations suivantes sont des types de dyssenterie primitive. Dans la première la maladie, après avoir offert les symptômes les plus alarmants, s'est terminée par le retour à la santé. La seconde est un exemple de la forme légère. Ces deux faits sont assez complets pour remplacer une description détaillée qui ne ferait que reproduire celle que l'on trouve consignée dans tous les traités de pathologie (1).

Je fus appelé par notre confrère le docteur Chanal pour voir une petite fille de quatre ans, délicate et sujette aux affections abdominales. La maladie avait débuté dans une année et à une époque où régnaient des maux de ventre graves chez les enfants.

Les premiers symptômes avaient paru sans prodromes le samedi 9 septembre 18&8, et aucune cause occasionnelle ne pouvait rendre compte de la maladie. I e début avait été marqué par des envies fréquentes d'aller du ventre, accompagnées ou précédées de vives coliques. Les selles étaient muqueuses et légèrement sanguinolentes. Le phénomène capital était la douleur; la langue était humide, la soif très vive; il n'y avait pas de vomissements. Le traitement avait consisté dans une potion laudanisée, et dans 60 centigrammes de poudres de Dower dans les vingt-quatre heures.

Le 12, quatrième jour de la maladie, je vois l'enfant ; elle souffre peu au moment où j'arrive; le ventre est plutôt indolent à la pression. L'examen de l'anqs

(i) Observation recueillie par M. Rilliet.

n'offre rien d'anormal; elle rend quelques débris de selles verdâlres claires, muqueuses; chaleur modérée; pouls, 120; peu développé, mais bien senli; motililé bonne, intelligence nette.

Traitement. — Calomel, 60 centigrammes; opium, 5 centigrammes ; en douze poudres, une toutes les deux heures.

Du 12 au 21, la maladie va constamment en s'aggravant (sauf la douleur qui a été en diminuant depuis le 19). Les selles continuent à être très fréquentes; elles se répètent tous les quarts d'heure ou toutes les demi-heures; depuis le 19 et le 20 elles sont plus éloignées (toutes les heures). Insomnie presque toute la nuit ; froid des mains et du nez, souvent des pieds; yeux excavés; pommelles saillantes; faciès de plus en plus mauvais. Depuis le 18, pouls très petit, 120 et 132.

Le 19, éruption pustuleuse sur les lombes et sur les fesses. La langue, depuis le 18, est souvent sèche; grande faiblesse; motilité conservée, mais affaiblie; intelligence nette. Les selles sont devenues verdàtrcs après le calomel, et on l conservé cette teinte. Elles sont involontaires et incessantes; peu de sang, peu de pelotons muqueux, pas de pus ni de fausses membranes. Elle a eu après la cessation du calomel , le 15, quelques vomissements, et ils se sont reproduits le 20 après six cuillerées de lait d'ânessé : dans l'intervalle il n'y en a* ail pas eu. Le lait est digéré : pas de caséum dans les selles.

Traitement. — Du 12 au 15 au malin, elle a pris en tout : calomel, l/i décigrammes; opium , 1 décigi anime. Le l/i, un suppositoire de 2 décigrammes d'opium. Absorption totale, à la suite de laquelle survient de l'assoupissement, une petitesse extrême du pouls et du refroidissement. Du 16 au 20, potion avec 1 gramme de magistère de bismuth continuée chaque jour, additionnée, le LS, de 30 grammes de sirop de quinquina, et le 19 et le 20, de 20 centigrammes d'extrait de jusquiame. Depuis le 19 lait d'anesse, deux, quatre et six cuillerées toutes les deux ou quatre heures. Bouillon de poulet.

Il s'est fait un changement en mal très happant du 20 au SI.

Le 20 la malade paraissait mieux; elle avait pu causer d'une assez bonne voix; le visage était plus satisfaisant; il y avait une légère réaction; le pouls était à 120 bien senti, et la chaleur bonne; les selles étaient plus éloignées. Le 21, au contraire, détestable faciès, pouls d'une extrême petitesse, intermittent, refroidissement général , marasme, voix petite ^presque éteinte, ventre rétracté, urines difûciles; l'éruplion pustuleuse du siège s'esl desséchée. J'inscris sur ma feuille de pronostic, easus gravissimus. La seule espérance de guérison me paraissant dépendre de la chance, bien faible cependant, de relever les forces vitales, je conseille à mon confrère l'emploi du vin de Malaga et l'alimentation au moyen du lait d'anesse et du bouillon de poulet.

Ce traitement, plus hygiénique que pharmaceutique, réussit au delà de toute espérance.

Du 22 au 28. Dès le 22 il y avait une amélioration assez marquée. Dans les vingt-qualre heures l'enfant avait pris environ 250 grammes de lait d'anesse et 500 grammes de bouillon de poulet, et à plusieurs reprises du vin de Malaga. La nourriture avait élé supportée. Les évacuations n'avaient pas diminué de nombre; elles étaient vertes et contenaient peu de mucosités et quelques petits caillots de sang ; mais les douleurs étaient beaucoup moins intenses ; leur diminution avait permis à l'enfant de prendre un peu de repos pendant la nuit. Le pouls était plus relevé, 128; la ligure un peu plus animée.

Le 23 l'amélioration ctt encore plus marquée. Les selles tendent à s'éloigner ;

DYSSliNTISlUK.

elles deviennent plus épaisses. La nourriture est bien supportée à la même dose ; la peau esl bonne, la langue humide, La maigreur est considérable , mais la molilité est conservée; elle l'a toujours été, même dans les plus mauvais moments. (Même traitement. )

Le 24 l'amélioration se soutient; on augmente un peu la quantité de l'alimentation. Pendant tout le cours de la maladie, il n'y a jamais eu de pus ni de fausses membranes dans les selles, et l'orifice anal n'a pas été dilaté.

Ou 24 au 28 la guérison a été complète; mais l'enfant est restée encore pendant plus de trois semaines avec une diarrhée abondante. L'appétit était excellent ; les forces et l'embonpoint revenaient rapidement.

La sœur de celte enfant, âgée de trois ans, est tombée malade dix jours après elle; sa maladie, quoique grave, n'a pas offert l'aspect alarmant de celle-ci : elle s'est terminée par le retour à la santé.

La maladie est loin de se présenter toujours avec un pareil caractère de gravité; l'observation suivante (1) donnera le tableau de la l'orme bénigne.

A. S., garçon de sept ans, bien constitué, mais blond et lymphatique, est sujet à la diarrhée qui se montre au moindre changement de température et dure alors pendant plusieurs jours. Un jour, sans cause appréciable, il est pris de toux grasse, fréquente, de douleurs abdominales, de seiles diarrhéiques jaunes; quatre ou cinq dans la journée. Deux jours après la scène change: les douleurs abdominales deviennent plus vives, et se font sentir par coliques violentes durant plusieurs heures, pendant lesquelles l'enfant se roule à terre, pousse des cris, et rend quatre ou cinq fois de suite des matières glaireuses sanguinolentes très peu abondantes, quelques unes même consistent en de simples crachats sanglants rendus avec éprennes; d'autres fois les efforts de défécation n'amènent aucun résultat. Dans l'intervalle des crises l'enfant reprend un peu de sa vivacité habituelle. Cependant il perd son appétit. Il n'a pas de fièvre, sauf un peu le soir vl dans la nuit, où il est chaud , couvert de sueur et agile.

Cet état persiste pendant deux jours; on ne fait aucun traitement et l'on se contente de diminuer la quantité des aliments. Je suis appelé le quatrième joui'; je trouve l'enfant levé, jouant, un peu pâli, surtout autour du nez et des lèvres. Ses traits ne sont pas tirés; la langue esl naturelle; le ventre est soupie, peu développé, indolent même à la pression. Le malin même il a eu quatre selles exclusivement composées de mucosités sanglantes. Les crises ont été moins violentes et moins longues que les jours précédents. Eau de riz légère. — Lavement d'eau de riz, 100 grammes, additionné de deux gouttes de laud. de Syd., — deux fois dans la journée. — D;èle.

Les parents, pendant plusieurs jours encore, ont la faiblesse de donner à manger des soupes, du pain, du poisson et de la viande, bien qu'en moindre quantité. Malgré cet écart de régime, les douleurs diminuent rapidement; les crises sont plus rares el moins longues; les seiles, moins nombreuses, conservent les mêmes caractères. Il n'y a plus de fièvre; l'enfant conserve sa gaieté et continue ses jeux. — 0.50 de sous-nitrale de bismuth à prendre en deux fois dans le jour, même traitement du reste.

Les symptômes allèrent graduellement en déclinai)!, et le treizième jour l'enfant était guéri.

t) Recueillie par M. Barihez.

Les deux observations précédentes représentent le tableau de la forme primitive grave ou légère. Nous compléterons la description en la faisant suivre de l'exposé fait par Constant d'une épidémie de dyssenterie secondaire qui a régné à l'hôpital des Enfants (1). On pourra s'assurer que peu de différences séparent les formes primitives des consécutives.

« La maladie s'annonçait ordinairement par des douleurs abdomi- >> nales accompagnées de borborygmes et d'envies fréquentes d'aller à » la selle; les matières excrétées étaient peu abondantes, rendues après » beaucoup d'efforts et formées d'abord de mucosités visqueuses ver- » dàtres ou jaunâtres; elles étaient bientôt remplacées par un mucus » blanchâtre taché de sang ; enfin les selles étaient constituées par du » sang artériel soit pur, soit mêlé à une petite quantité de matières » stercorales ou à des débris de concrétions inembraniformes que les » infirmières comparaient à des lavures de boyaux. En même temps » épreintes, lénesme, vive douleur au fondement. Ce dernier symptôme » a manqué dans quelques cas. Ce n'est qu'a une époque voisine de » la mort que nous avons vu apparaître le refroidissement des extré- » mités, l'insensibilité du pouls, l'aspect cadavéreux de la face. Du » reste, dans aucun cas, nous n'avons observé la céphalalgie, les bour- » donnements d'oreilles, la stupeur, les épistaxis, les taches lenticu- » laires de la peau, les sudamina, ce râle sibilant de la poitrine que » l'on rencontre presque constamment dans le cours des fièvres graves. » L'intelligence est restée intacte jusqu'aux approches de la mort. »Dans deux cas seulement, la langue a été sèche et fuligineuse. » L'absence des symptômes que nous venons d'énumérer nous a fourni » une nouvelle preuve qu'il existe une grande différence entre les » fièvres graves et les phlegmasies aiguës de l'intestin.

» La terminaison a été funeste dans plus de la moitié des cas. N'ou- » blions pas qu'elle frappait des sujets jeunes et déjà débilités par des » maladies antérieures. »

MM. Bouchut et Pidoux ont signalé parmi les symptômes de la dyssenterie la paralysie du sphincter, d'où résulte l'ouverture permanente de l'anus. L'un de nous (M. Rilliet) a observé ce symptôme sur un enfant de quatorze ans qu'il vit le jour de sa mort, dixième de la maladie. Au moment de l'examen, l'enfant était froid, profondement affaissé, avec la figure grippée, la langue sèche, les yeux éteints, il exhalait l'odeur de souris, le ventre était plat, couvert de sang ainsi que les fesses et les cuisses, tant les selles étaient fréquentes. L'anus était largement ouvert, béant, les plis étaient entièrement effacés, l'ouverture avait près d'un centimètre de diamètre.

Un autre symptôme que nous avons aussi observé une seule fois, c'est une abondante suppuration intestinale qui persista pendant plu-

(1) Gazette médicale, 1836, p. 101.

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sieurs mois. Elle avait paru au bout de trois semaines précédée des plus vives douleurs. Le pus, après avoir été très abondant, avait diminué de mois en mois. Il était très fétide et strié de sang; à plusieurs reprises il avait été mélangé à des fausses membranes. L'examen le plus attentif de l'anus ne nous fit rien découvrir d'anormal , sauf une légère rougeur. Le pus s'écoulait goutte à goutte et d'une manière continue, indépendamment des évacuations. Quand l'enfant allait du ventre, il rendait quelques scybales noirâtres entourées de pus. Le petit malade était amaigri, il avait peu d'appétit et était fort irritable. Il marchait avec difficulté, à chaque pas il grimaçait en proie à une vive douleur qu'il rapportait à l'anus.

Cet enfant nous fut amené à notre consultation au troisième mois de la maladie; nous ne l'avons vu qu'une seule fois, mais nous avons appris de la bouche du médecin qui lui donnait habituellement des soins, que la suppuration avait cessé après avoir duré quatre mois, et qu'il s'était entièrement rétabli.

Art. II. — Pronostic.

On a distingué chez l'adulte deux espèces de dyssenterie : l'une légère, l'autre grave; cette dernière règne épidémiqueinent. Chez les enfants la maladie sporadique elle-même peut être très sérieuse. Les exemples que nous avons cités en sont la preuve. La plupart des cas que nous avons observés en ville ont été très graves. A l'hôpital des Enfants la maladie secondaire a offert un haut degré de gravité, comme le démontrent les observations de Constant et les nôtres, puisque nous avons perdu tous nos malades, et Constant la moitié des siens; mais il est vrai de dire que l'état de santé antérieure jouait un rôle très important. La petitesse du pouls, l'altération des traits, le refroidissement général ou partiel, l'odeur de souris, l'extrême fréquence des selles et la dilatation permanente de l'orifice anal, sont des symptômes du plus fâcheux augure. Les plus funestes de tous sont : l'odeur cadavéreuse et la paralysie du sphincter. Quand ils existent, il faut désespérer du malade, tandis qu'on peut conserver de l'espoir alors même que tous les autres signes d'un pronostic funeste sont réunis. (Voy. Obs. p. 789.)

Art. III. — Causes.

C'est en automne que nous avons observé en ville la dyssenterie primitive et à l'hôpital la dyssenterie secondaire.

Nous n'avons pas eu l'occasion, soit à l'hôpital, soit dans notre pratique particulière, de voir une épidémie de dyssenterie, et quand on réfléchit que l'on trouve réunies à l'hôpital toutes les causes qui, au dire des auteurs, engendrent la dyssenterie épidémique (et à la tète desquelles il faut placer l'entassement et une mauvaise hygiène),

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un est de plus en plus convaincu que la dyssenterie est exceptionnelle dans l'enfance. La contagion a été admise par bon nombre de médecins, elle a exercé une influence bien positive dans l'épidémie dont on doit la relation à Constant. Un malade apporté du dehors mourut au bout d'un séjour de vingt-quatre heures dans les salles; deux jours après, la maladie se développe sur un entant couché dans la même chambre, et, à partir de ce moment, elle sévit pendant plusieurs mois. Nous avons vu en ville une jeune fille tomber malade dix jours après sa sœur; mais nous ne saurions dire si la maladie s'est développée sous l'influence de la contagion ou des autres conditions écologiques similaires sous l'influence desquelles étaient placés ces deux entants.

Art. IV. — N'attire de la maladie. — lésions anatomiques.

Chez tous les malades de l'hôpital sans exception, nous trouvâmes une inflammation intense des intestins et surtout du gros. La muqueuse était épaisse, boursouflée, rouge et sans consistance; quelquefois de petites ecchymoses existaient dans le tissu sous-muqueux ; cinq fois sur six les follicules du gros intestin étaient malades, leur ouverture étant élargie, ulcérée, et leur aspect semblable à celui que nous avons décrit dans l'article général ; une fois la colite était érythémateuse et assez peu intense avec amincissement de la muqueuse; jamais elle n'a été pseudo-membraneuse; trois fois l'inflammation existait conjointement, mais beaucoup moins intense sur les follicules et les plaques de l'intestin grêle.

En résumé, la colite dyssentérique, distincte par ses symptômes pendant la vie, n'a été différente des autres espèces, à l'autopsie, que par la plus grande fréquence de lésions graves. Ce fait avait déjà été noté par Constant, bien que sa description anatomique diffère un peu de la nôtre: «Tous ces enfants, dit-il, ont offert des fausses mem- » braties a la surface de la muqueuse du gros intestin. Chez tous

crile membrane était d'un rouge foncé; elle était épaissie, rugueuse «et inégale à sa surface, et présentait différents degrés de ramollis- » sèment. »

La constance et la gravité de la lésion locale dans la dyssenterie, opposée aux variations si remarquables des lésions catarrhales, nous ont engagés à séparer ces maladies, et à considérer la première comme une phiegmasie locale dont les symptômes sont expliqués par la spécialité du siège (1). Nous pouvons encore moins la considérer comme une maladie spécifique analogue aux fièvres typhoïde et éruplive. La dyssenterie que nous avons vue n'est pas plus spécifique que la pneu-

(I) Cependant la lésion évidente des follicules itins certains ras, dans d'autres le début p« une diarrhée simple, établissent avec les maladie:- « alurrhales une analogie que l'un ne Fauruit méconnaître

DYSSENTEK1E. 795

monie : ainsi cette dernière maladie, lorsqu'elle se développe primitivement, constitue un état local morbide qui réagit consécutivement sur l'état général; lorsqu'elle se développe à la suite d'une fièvre typhoïde ou d'une rougeole, elle constitue un état local morbide survenu sous l'influence d'un état général morbide, mais n'ayant pas d'autre spécilicité que celle de la lièvre typhoïde ou de la rougeole qui lui a donné naissance. Il en a été de même de la dyssenterie: primitive, elle nous a paru une maladie purement locale; consécutive, sa spécilicité était celle de la rougeole ou de la variole, mais elle n'était pas* «ut generis. La dyssenterie diffère en cela des fièvres éruptives, qui, bien que secondaires dans bon nombre de cas , ne conservent pas moins leur spécilicité propre.

Nous répétons, du reste, ici ce que nous avons dit en commençant ce chapitre, c'est-à-dire que nous sommes loin de vouloir juger la question; nous présentons le résultat de quelques faits très peu nombreux, résultat qui doit nous laisser dans le doute en présence des discussions encore pendantes qu'a soulevées la pathologie de cette affection chez l'adulte. Il faudrait, du reste, faire entrer en ligne de compte la question de contagion sur laquelle nous ne pouvons nous prononcer faute de matériaux. Riais il est un fait acquis à la science, et qui éloigne la dyssenterie des maladies générales aiguës, dcspyrexies exanthématiques et typhoïde, c'est la possibilité d'une récidive pour la première et la presque impossibilité pour les autres.

Art, V. — Traitement.

Nous n'avons que peu de choses à dire sur le traitement de cette forme d'entéro-cohte ; elle devra être traitée comme toutes les autres espèces aiguës ; avec plus d'énergie cependant, c'est-à-dire par quelques applications de sangsues au début, si l'enfant est de force et de constitution à les supporter; en outre on insistera davantage sur les préparations opiacées qui sont si utiles chez l'adulte. Toutefois, on subordonnera leur emploi aux remarques que nous avons faites ailleurs. Nous préférerions donner l'opium en lavement plutôt qu'en pilules et en potion.

Nous y joindrions l'usage de bains d'une durée proportionnée aux forces de l'enfant; et enfin toutes les médications et précautions diététiques dont nous avons parlé au chapitre de l'entérite primitive et secondaire.

Dans la période d'affaissement les toniques et l'alimentation rendent d'incontestables services. (Voy. Obs. p. 790.)

Dans l'épidémie de 1835 : « Les moyens mis en usage ont été les «émissions sanguines locales, les opiacés administrés soit par la «bouche, soit parle rectum, et les boissons réputées astringentes. » Lorsque la maladie résistait à ces agents thérapeutiques, et qu'elle

796 TUBE GÀSTIlO-lNTEStlNALi

» tendait à passer à lelat chronique , un large vésicatoire a été appli- » qué sur les parois abdominales. »