AGE NOMB. DES SUJETS

ans et 1/2 2

(2) Forke, cité dans le Compendium, p. 428.

DE l'invagination. 827

Cause anatomique. — Il est un point d'étiologie sur lequel les pathologistes ne sont pas d'accord : l'entérite est-elle la cause ou l'effet de l'invagination? Dance a soutenu la première opinion. L'invagination, dit-il, n'est point une maladie primitive ; elle est ordinairement secondaire a une autre affection, et spécialement à l'irritation et à l'inflammation intestinale, qui a pour effet de troubler les contractions péristaltiques des intestins et d'exciter des mouvements généraux, et surtout partiels, dans la masse intestinale.

Là vérité nous parait être entre les deux opinions.

Si le lecteur jette de nouveau les yeux sur l'article d'anatomie pathologique, il pourra se convaincre que l'entérite est évidemment, dans le plus grand nombre des cas, la conséquence de l'invagination, et qu'elle suit très exactement, en étendue et en intensité, l'étendue et la durée de l'invagination. Elle est la plus intense la où la constriction est la plus forte. Quelquefois elle est très exactement limitée à une portion très circonscrite, à l'anneau d'étranglement; le reste du tube digestif est habituellement sain. D'un autre côté, nous ne refusons pas d'admettre que l'irritation intestinale, jointe à une prédisposition organique de structure, ne puisse être le point de départ de la maladie. L'invagination est, en effet, fréquente à l'époque de l'enfance où les maladies de la membrane muqueuse intestinale sont les plus communes ; elle est quelquefois précédée pendant un temps plus ou moins long par les symptômes de l'irritation des intestins. Ses causes prédisposantes antihygiéniques sont aussi celles des affections abdominales. Toutes ces considérations nous portent à croire, dans un certain nombre de cas, que l'entérite joue un rôle étiologique; mais il en est d'autres où il est impossible de l'admettre ; ce sont ceux où la maladie se produit tout à coup, spontanément, sous l'influence d'une violence extérieure. (Forke.)

Art. VU. — Traitement.

Traitement préservatif. — Si une bonne hygiène alimentaire est toujours utile, el le doit être encore plus spécialement recommandée dans le cas où l'on observe chez un enfant les symptômes précurseurs de l'invagination sur lesquels nous avons attiré l'attention de nos lecteurs.

Traitement curatifde la première période. — On peut ranger sous trois chefs les médications mises en usage contre l'invagination. Ce sont: le traitement médical proprement dit, le traitement mécanique, le traitement chirugical.

A. Traitement médical. — Le traitement antiphlogistique est évidemment celui qui semble le plus rationnel. Que l'entérite soit cause ou effet, il n'est pas moins vrai que la congestion inflammatoire de l'intestin est une cause incessante d'accroissement de l'invagination, et un obtacle permanent à son dégagement. Le traitement antiphlogistique doit être modéré, parce qu'il ne faut pas oublier qu'une partie

828 TUBE GASTK0-INTKST1NAL.

de l'espoir de la guérison réside dans la chance de l'élimination, et qu'il ne faut pas jeter l'enfant dans une débilitation telle, que la réaction ne puisse plus avoir lieu.

Le raisonnement parait conlre-indiquer l'emploi des purgatifs vantés par bien des médecins, mais jugés Lnuisibles par d'autres (Langstaff, Johnson). Il semble, en effet, qu'en augmentant le mouvement péristaltique, on agit mécaniquement dans le sens de l'invagination. Ici l'expérience n'est peut-être pas d'accord avec la théorie. Ainsi c'est à l'emploi du calomel que nous avons dû la guérison de deux maladies ; mais il faut reconnaître que, si les purgatifs augmentent le mouvement péristaltique, d'un autre côté en dégorgeant l'intestin ils facilitent le rétablissement de son calibre.

Les préparations calmantes sont évidemment indiquées. La douleur sollicite la contraction intestinale ; en calmant la douleur, on diminue le mouvement péristaltique ; on le diminue aussi en paralysant jusqu'à un certain point la fibre musculaire.

En résumé, le traitement médical de l'invagination à sa première période, c'est-à-dire dans les deux ou trois premiers jours, nous parait se résumer dans l'emploi des médications antiphlogistiques modérées, purgatives, douces et calmantes. En conséquence, nous conseillons une ou deux applications de sangsues (de quatre à huit, suivant l'âge) sur le point le plus douloureux et de préférence dans le flanc droit, parce que c'est au niveau du cœcum que l'inflammation est en général la plus vive. Il faudra avoir soin que les piqûres ne coulent pas trop longtemps, pour ne pas affaiblir l'enfant. Après l'arrêt de l'écoulement sanguin, on le mettra au bain pour une heure; puis, après l'avoir porté dans son lit, on lui appliquera sur le ventre de larges cataplasmes arrosés de laudanum ou des flanelles plongées dans une décoction de têtes de pavots. Quelques heures plus tard on donnera toutes les demiheures une poudre de calomel de 2 grains, ou une cuillerée à café d'huile de ricin toutes les heures ; l'usage des cathartiques sera soutenu par l'emploi des lavements, et spécialement des lavements d'huile pure, deux, trois ou quatre fois par jour.

Si au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures de cette médication on n'obtient aucune selle venant de la partie supérieure de l'intestin, ou bien si les purgatifs ne sont pas tolérés, il faut en cesser l'usage et continuer le traitement antiphlogistique et calmant, par les bains, les cataplasmes, les potions opiacées. On proportionnera la dose d'opium à l'intensité des douleurs ; c'est sous l'influence d'une potion fortement opiacée que la crise s'est faite chez le malade qui fait le sujet de l'observation III de notre mémoire.

Certains symptômes réclament une attention particulière. Deux des principales causes de mort, chez les jeunes enfants, sont la faim et les accidents nerveux. Les vomissements continus empêchent toute alimentation : il faut donc s'efforcer de les calmer. Nous avons pu les ar-

de l'invagination. 829 rêter chez un malade au moyen du nitrate d'argent; dans un autre cas, c'est Yacetum cantharidis delà pharmacopée anglaise qui a réussi à les suspendre. L'opium, que nous recommandions tout à l'heure, et la glace devraient aussi être essayés. Les symptômes nerveux étant probablement le résultatde la douleur, c'estaux préparations d'opium, aux fleurs de zinc et aux calmants qu'il faut s'adresser pour combattre les complications de cette espèce.

B. Traitement mécanique. — On a généralement renoncé à l'emploi du mercure coulant, des balles de plomb et d'or; mais il est un autre moyen mécanique, l'insufflation, qui mérite une attention sérieuse. Ce moyen a été employé avec succès par le docteur Wood ( I) dans un cas des plus graves, et que nous citons ici, parce que ce malade, bien qu'adulte, était atteint d'une invagination offrant presque tous les caractères de l'iléus de la première enfance, y compris l'excrétion des mucosités sanguines. Le docteur Mittchell (2) ne fut pas moins heureux sur un enfant; après avoir tout essayé sans succès, il recourut à l'expédient suivant: il introduisit dans le rectum, aussi haut que possible, une canule de gomme élastique; il adapta à l'orifice de celte sonde le bec d'un soufflet de cheminée, puis il poussa de l'air en quantité. La distension intestinale, ayant déployé les anses du tube digestif, fit comme par enchantement disparaître les symptômes de l'étranglement; des garde-robes se manisf'estèrent, et l'enfant guérit.

Le docteur Cunningham fait observer avec quelle facilité l'insufflation débrouille sur une table un paquet intestinal, quelque intriqué qu'il soit; la même chose a lieu sur le cadavre. Nous ajouterons que la facilité avec laquelle, au moyen d'une douce traction ou d'une légère pression de bas en haut, on dégage sur le cadavre l'intestin invaginé, rend évidente l'heureuse influence de l'insufflation; elle réussira d'autant mieux qu'on aura affaire à une invagination du gros intestin : en elfet, l'insufflation agit directement et près du siège de l'intussusception. La direction verticale ou légèrement oblique qu'a prise l'intestin par suite de son déplacement est encore un condition qui facilite le succès de l'insufflation. Comme M. Cunningham le fait observer avec raison, ce moyen n'étant pas dangereux, on ne saurait trop le recommander.

On a aussi conseillé l'injection forcée de l'eau dans l'intestin au moyen d'un instrument particulier auquel on a donné le nom d'/iydrobate. Nous pensons qu'une douche ascendante puissante doit être mise en usage dans le cas où l'insufflation n'aurait pas réussi. Nous avons essayé sur le cadavre d'un jeune enfant d'injecter de l'eau au

(1 ) The American Journal, n° 30. — Dans Archives de médecine, 1836, 2e série t. XII, p. 2 50.

(2) The Lancet, n" de janvier à mars 1838. — Dans Gazette médicale de Paris, 1838, p. 218.

moyen d'une seringue à courant continu, et nous sommes arrivé très facilement à remplir tout le gros intestin et même à franchir la valvule.

Les insufflations et les injections sont beaucoup plus faciles à pratiquer sur le cadavre, et doivent par conséquent l'être plus sur le vivant qu'un autre procédé mécanique recommandé par le docteur Nissen. Ce médecin a pratiqué deux fois le refoulement de la masse invaginée au moyen d'une sonde œsophagienne garnie d'une éponge. Voici ces deux observations telles que nous les trouvons consignées dans le Journal de Canstatt.

Une petite fille de neuf mois, très Lien portante, évacua du. sang par l'anus; en même temps il sortit par le rectum une tumeur, gui se retira lorsque le téncsuic cessa. Ace moment, elle rendit environ une cuillerée à café de mucus mêlé de sang, sans matière fécale. Le jour suivant, l'enfant, qui n'avait rejeté qu'une fois le lait de sa mère, fut gaie. La tumeur descendait si bas que le doigt pouvait la sentir; elle paraissait être de la grosseur d'un œuf de pigeon; elle était dure, douloureuse; on la sentait dans le côté gauche du bassin, d'où elle redescendait de nouveau lorsqu'il y avait un nouveau ténesme. Les vomissements augmentèrent de fréquence, accompagnés d'agitation, de douleurs, d'insomnie, de tension du ventre et d'un faciès anxieux.

Le docteur Nissen prit alors une sonde flexible garnie d'une éponge qui, malgré sa dimension (elle était grosse comme une noix), pouvait, après avoir été huilée, pénétrer dans le rectum. Par ce moyen, il fit remonter la tumeur de la région bypogaslriquc gauche dans le côlon descendant, de là dans le côlon transverse et même quelques pouces dans le côlon ascendant ; il s'en assura par la palpation du venue au moyen delà main droite. Toutefois, il fallut renouveler plusieurs fois la même manœuvre, parce que la tumeur tendait toujours a redescendre, jusqu'il ce que des lavements froids Paient maintenue en haut.

Dans un autre cas, chez un enfant de deux ans et demi, l'intussusception apparut dans le cours d'une diarrhée. Ici encore on pouvait sentir une tumeur allongée, dure, douloureuse, grosse comme un œuf de poule, à gauche du nombril. En même temps, vomissement, expulsion de sang par le rectum, anxiété, soif, mais point de fièvre ; après le refoulement avec la sonde, qui porta la tumeur à droite du nombril, on employa des lavemenls froidsaveede l'acétate de plomb.

Le refoulement fut encore pratiqué le second jour; les lavements furent d'abord répétés toutes les deux heures, puis plus rarement. Le malin suivant, la tumeur et tous les autres symptômes avaient cédé ; la diarrhée persista encore pendant quelque temps, puis elle disparut.

Le procédé conseillé par le docteur Nissen est, disions-nous, très difficile à exécuter sur le cadavre. La sonde, introduite par l'anus, glisse difficilement dans l'intestin ; elle areboute contre les angles et les sinuosités de cet organe, et il faut se servir d'une baleine bien souple et bien flexible pour qu'elle puisse s'accommoder aux difficultés de position qu'elle rencontre sur son passage. Dans les tentatives que nous avons faites, nous avons eu une peine infinie à atteindre

DE L'INVAGINATION. 831

l'angle gauche de l'arc du côlon, et nous n'avons pu le dépasser. Peut-être qu'un meilleur instrument et des expériences plus répétées nous eussent conduit à un résultat plus favorable.

C. Traitement chirurgical. — Le docteur PfeifFer, dans son excellente thèse, a cité la plupart des auteurs qui ont écrit pour ou contre la gastrotomie dans l'étranglement interne. Lui-même se prononce hautement pour cette opération dans le cas de volvulus; c'est seulement alors, dit-il, qu'elle est indispensable, parce que les efforts de la nature médicatrice sont nuls pour la guéiïson. Il se demande cependant si, dans le cas où l'on aurait commis une erreur de diagnostic et pris une invagination pour un volvulus, l'opération serait défavorable. Il conclut par la négative. « Si operatio perfœeretur, /tac nullo modo detrimentum, imopotius emolumentum afferri ; nam là casus intussusceptiouis tam acuti et véhémentes fere omnes lethaies sunt (1). »

11 appuie son opinion en citant deux cas d'invagination où la gastrotomie a été couronnée de succès (2). Dans l'un, le dégagement de l'intestin fut obtenu au moyen d'une simple traction ; clans l'autre, au moyen d'une incision partielle de l'intestin invaginateur.

Les auteurs du Compendium résument les objections faites à la gastrotomie dans les propositions suivantes :

1° Impossibilité de déterminer avec certitude l'existence, la nature, le siège de l'obstacle ; risques par conséquent d'ouvrir l'abdomen sans pouvoir trouver l'oblitération, soit que celle-ci n'existe pas, soit qu'elle se dérobe aux investigations de l'opérateur;

2° Risques, en admettant que l'on rencontre l'invagination, de ne pouvoir la réduire en raison des adhérences qui unissent presque toujours intimement les parties;

3" Dangers de l'opération.

Nous reconnaissons l'importance de ces objections; mais il en est deux qui n'ont pas de valeur pour nous. Nous croyons que, dans bon nombre de cas, on peut déterminer la nature et le siège de l'obstacle, et que le dégagement des parties mvaginées est très aisé ; nous pensons en conséquence que, le diagnostic de l'invagination étant clairement établi par les symptômes que nous avons indiqués, il ne faut pas hésiter, après avoir pendant trois ou quatre jours employé le traitement médical et fait en outre plusieurs essais d'insufflation, il ne faut pas hésiter, disons-nous, à pratiquer la gastrotomie. Reste, il est vrai, la troisième objection, la gravité de l'opération ; mais ce ne doit pas être un motif d'abstention ; en cas pareil, melius anceps remedium quam nullujn.

II ne nous appartient pas de tracer le procédé opératoire. Nous nous bornerons à donner le conseil de pratiquer l'incision dans le flanc droit,

(1) Loc. cit., p. 45, 46.

(2) Loc. cit., p. 57 et 61 .

d'aller à la recherche du rectum dans le bassin, de s'assurer si cet intestin n'est pas distendu à sa partie supérieure et de refouler le paquet invaginé de bas en haut jusqu'à ce qu'il soit complètement dégagé.

Traitement de la seconde période et ses conséquences. — Au moment où la crise se déclare, les enfants doivent être tenus à une diète sévère et à un repos absolu. Il est très important de ne pas céder à leurs caprices et de ne pas leur accorder prématurément une alimentation qu'ils sollicitent à grands cris. La mort a été dans quelques cas le résultat de cette imprudence. Les aliments prescrits seront d'une facile digestion et donnés en petite quantité.

Art. VIII. — Résumé.

t L'invagination est dans l'enfance une maladie qui, sans être très fréquente, mérite cependant plus d'importance que ne lui en ont accordé les pœdiatres.

A l'exception de quelques observations épaisses dans les journaux scientifiques et des notes publiées par les docteurs Jahn, Dcepp, Burns, Billard et Gorham, on ne trouve dans la science aucun document de quelque valeur sur la maladie qui nous occupe, et même parmi les travaux que nous venons d'énumérer celui du docteur Gorham est le seul qui mérite d'être mentionné.

L'invagination se présente sous deux formes, l'une latente, l'autre apparente. La première espèce, beaucoup plus fréquente que l'autre, prend naissance pendant l'agonie et siège dans l'intestin grêle; la seconde constitue une maladie bien caractérisée et occupe presque toujours le gros intestin dans la première enfance ; tantôt cet organe, tantôt l'intestin grêle dans la seconde enfance. Le lieu d'élection de l'invagination, dans la première enfance, trouve son explication dansdes conditions physiologiques et anatomiques spéciales à cet âge.

L'invagination du gros intestin dans la première enfance est caractérisée par des vomissements incessants, très rarement stercoraux, de petites selles muqueuses striées de sang, ou une véritable entérorrhagie. Le ventre conserve sa forme, ou bien, à une période en général assez avancée, on perçoit une tumeur dans l'un des flancs ou à l'hypogastre. La soif est peu vive; le pouls est fréquent, sans chaleur à la peau ; l'anxiété, l'angoisse, les cris existent fréquemment; l'assoupissement ou le coma, l'éclampsie sont plus rares. Le faciès est altéré, les forces sont déprimées, mais l'amaigrissement est peu marqué.

Le début est tantôt soudain, tantôt précédé pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines d'un dérangement des voies digeslives.

La maladie dans les cas malheureux ne dépasse pas, en général, le cinquième jour, et se termine quelquefois le troisième; dans les cas favorables, elle peut se terminer en trente-six heuresou en quatre jours.

La terminaison la plus ordinaire est la mort. Quand la guérison a

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lieu, c'est par suite du dégagement de la portion invaginée et presque jamais de son élimination.

Dans la seconde enfance, les vomissements existent, et souvent ils sont stercoraux; le ballonnement du ventre est plus marqué, la tumeur rare, la constipation habituelle ; les douleurs abdominales sont vives, la fièvre est intense. L'apparence de la maladie est péritonéale.

La durée est plus longue.

La terminaison est la mort, ou bien la guérison à la suite de l'élimination d'une portion plus ou moins considérable de l'intestin grêle ou du gros intestin.

L'invagination dans la première enfance peut être, et a en effet été confondue avec le ramollissement de l'estomac (entérite cholériforme), Fentérorrhagie, la dyssenterie; et dans la seconde enfance avec différentes espèces d'étranglement interne et la péritonite. La connaissance des symptômes sus-indiqués mettra le plus souvent le praticien à l'abri de l'erreur.

L'invagination est plus grave dans la première enfance. Son siège dans le gros intestin, la rapidité de sa marche, l'extrême rareté, sinon l'impossibilité de la terminaison par élimination , et les complications cérébrales en sont la cause.

L'invagination est plus fréquente dans la première année qu'à toute autre époque de l'enfance, plus chez les garçons que chez les filles ; une mauvaise hygiène alimentaire et l'entérite sont des causes tantôt prédisposantes, tantôt occasionnelles. Dans quelques cas rares, on a pu attribuer la maladie à une violence extérieure.

Le traitement est préservatif ou curatif. Le premier est tout entier dans une bonne hygiène alimentaire; le second est médical, mécanique ou chirurgical. Le traitement médical consiste dans l'emploi sagement combiné des antiphlbgistiques, des évacuants et des narcotiques. Le traitement mécanique repose sur trois procédés différents: le cathétérisme de l'intestin, l'insufflation, l'injection forcée de l'eau. Le traitement chirurgical consiste dans la gastrotomie; il ne faut pas hésiter à pratiquer cette opération quand le traitement médical ou mécanique a échoué et avant que la maladie ait fait de trop grands progrès.