CHAPITRE XIII
DE L'INVAGINATION (4).
On peut observer chez les enfants différentes espèces d'étranglement interne; mais la plus fréquente de toutes est sans contredit l'in-
(1) Ce chapitre est la reproduction d'un mémoire publié par l'un de nous (le docteur Rilliet) dans la Gazelle des hôpitaux (janv.-févr. 1852). Nous n'y avons pas fait d'autres changements que de supprimer presque toutes les observation».
JjK LiiNYAl.liNÀTlON. 807
Vagination. Bien qu'il soit de notoriété scientifique que celle maladie est surtout l'apanage de l'enfance, elle n'a guère attiré l'attention des médecins qui s'occupent d'une manière spéciale des maladies du jeune âge. Nous n'avons trouvé soit dans les traités généraux, soit dans les collections de mémoires sur les maladies des enfants, soit dans les journaux de médecine, aucune monographie complète sur l'invagination.
Nous ne pouvons pas en effet donner ce nom aux quelques mots que contient le traité de Billard, ou a des notes publiées par les docteurs Jalin, Ûœpp et Burns, et reproduites dans les Analekten ûber Kinder Kranklwiten.
Le travail du docteur Gorham, quoique très succinct, mérite une mention particulière, et nous aurons plus d'une fois occasion de le citer. Ce médecin a touché en quelques lignes les points les plus importants de l'histoire de l'invagination; savoir: sa fréquence dans le cours de la première année, son siège dans le gros intestin, l'importance de l'hémorrhagie intestinale pour le diagnostic, l'utilité de l'insufflation pour le traitement.
Si la science est pauvre en monographies, elle ne l'est pas en observations ; nous en avons rassemblé un assez grand nombre extraites spécialement des journaux anglais et allemands. C'est avec ces faits, que nous regrettons de n'avoir pas trouvés plus complels, et avec ceux recueillis par nous ou qui nous ont été communiqués par nos confrères que nous avons composé ce chapitre (1).
(1) NOTE BIBLIOGRAPHIQUE. — Ouvrages consultés et observations analysées.
A. Ouvrages. — Docteur F. Jahn. Bemerkungen ûber einige Kiudcr Krankhci- Icq. (Dans Ànalecteu Uber Kinder Krankheiten, Heft VII, s. 125.)
Burns. Ueber das Erbrechen und die Durchfalle der Kinder. (Même recueil, Heft III, s. 39.)
Doepp. Bemerkungen iiber einige. Krankeiten der Sauglinge. (Même recueil, Heft III, s. 163.)
Mittchell. The Lancct ( n" janvier à mars 1838). Extr. dans Gaz. méd. de Paris, 1838, p. 218.
Gorham. Guy's Hospital reports, n" 7, octobre 183S. (Extrait dans le journal de C. Canstatt; Jahrcsbericht, iiber .die Fortschritte der gesammten Mediciu in allen Landern; par Cohen, 1842, p. 50-51.) — Nous n'avons pas pu consulter ce mémoire dans l'original.
Thomson. Abstract of cases in which a portion of the cylinder of the intestiual canal comprising ail its coats has been diseharged by stool , wilhout the continuity of the canal being destroyed. By docteur William Thomson. The Edinburg médical and surgical journal, 1835, p. 296.
Billard. Traité des maladies des enfants nouveau-nés et à la mamelle, 3r édit., 1837, p. 400.
Monneret et Fleury. Compendium de médecine pratique, t. V, p. 422. De Laparatomia in volvulo necessaria ( Dissertatio inauguralis) scripsit Tiieodor.- Cnrol.-Georg. Pfeiffer (8 mars 1843).
Depuis la publication de notre mémoire, M, Boucliut, dans la 2" édition de e?!»
808 TUBK GASTRO-INTESTINAL.
Nous avons divisé nos malades en deux séries, dont l'une correspond à la première enfance, et contient presque exclusivement des enfants âgés de quatre à dix mois, et l'autre à la seconde enfance, et comprend les enfants âgés de cinq à quinze ans. Tous les sujets de la première série avaient une invagination du gros intestin , et la plupart de ceux de la seconde une invagination de l'intestin grêle.
La symptomatologie et la marche de la maladie ont été assez généralement différentes dans ces deux groupes pour légitimer cette séparation: un seul malade do la première série ayant offert les mêmes symptômes que ceux de la seconde, et tous ceux de la seconde série ayant présenté des symptômes très différents de ceux de la première.
Art. I. — Anatomie pathologique.
Siège. — La statistique purement anatomique de l'invagination diffère complètement de sa statistique nosographique. Sur mille cadavres d'enfants de tous les âges on rencontrera une proportion assez considérable d'invaginations de l'intestin grêle, et peut-être pas une seule du gros intestin. A l'hôpital, sur plus de cinq cents autopsies d'enfants âgés de deux à quinze ans, nous n'avons observé aucun exemple d'invagination du gros intestin, tandis que l'invagination des intestins grêles sans symptômes a été assez fréquente. Les mêmes remarques
Manuel des maladies des nouveaux-nés, a consacré un chapitre à l'invagination. Nous regrettons que ce médecin n'ait pas pris la peine de lire nos travaux avec plus de soin; il aurait évité ainsi d'obscurcir de nouveau bien des points sur lesquels nous nous étions efforcés de jeter quelque lumière.
B. Observations. — Ouvrages ou l'observation est citée. — Clabke. The Lancet, n° de janvier à mars 1838 (extrait dans Gaz. méd. de Paris, 1838, p. 213), 1 observation.
Cunningham. The London médical Gazette, n°" de septembre et octobre (extrait dans Gaz. méd. de Paris, 1838, p. 777), 1 obs.
Burfokd. The Lancet, oct. 1811 (extrait dans le journal de Canstatt, 1812, p. 50), 1 obs.
Marwick. The Lancet, juillet 1846 (extrait dans Archives de médecine, t, XV, 1847, p. 255), 1 obs.
Carter. The Lancet, 1849, 1 obs.
Nissen. Kncschke summar, n" 34, 1842 (extrait dans Journal de Canstatt, 1813, p. 1 46), 2 obs.
Pentzun. Meklenb. med. correspondentz blatt, 1842, n" 9 (extrait dans Journal de Canstatt, 1813, p. 117), 1 obs.
Abercrombie. Dans la thèse de Pfeiffer, p. 42, 1 obs.
Mare. Journal fur Kinder Krankheiten, 1849, p. 150, 1 obs.
Thomson. Loc. cit , obs. III, XIV, XV, XVIII, XXVII, XXIX, XXXI, 7 obs
Rilliet. Observations recueillies par nous, 4 obs.
Péussier. Observations qui nous ont été communiquées, 2 obs.
Appia. Id , 1 obs.
Coindet. Id. , 1 obs.
DE L'iNVAGINATlOIN. 809
ont été faites à l'hôpital des Enfants-Trouvés. C'est qu'en effet il existe deux espèces bien distinctes d'invagination : l'une, qui se produit au moment de l'agonie, est presque toujours multiple, et occupe l'intestin grêle; l'autre, qui débute longtemps avant la mort, est unique et occupe ordinairement le gros intestin.
Les détails anatomiques qui vont suivre se l'apportent presque exclusivement à l'invagination du gros intestin dans la première enfance.
Les caractères anatomiques de cette maladie offrent à cet âge une telle identité, que l'on pourrait aisément généraliser d'après une seule observation. Le plus ordinairement, lorsqu'on ouvre l'abdomen, on voit les circonvolutions de l'intestin grêle distendues par des matières liquides et par des gaz et occupant toute la cavité abdominale. En allant à la recherche du gros intestin, on trouve qu'il a changé de place, de forme et de longueur. L'arcde cercle décrit du cœcum à l'S iliaque du côlon a disparu, et l'intestin grêle semble s'engouffrer directement dans le rectum ou dans la fin du côlon, qui, placé au côté gauche de la colonne vertébrale ou obliquement dirigé de droite à gauche, plonge ensuite dans le bassin pour se continuer avec le rectum et aboutir à l'anus. L'intestin ainsi condensé présente à sa partie supérieure de gros plis circulaires arrondis, qui lui donnent une apparence noueuse; il ressemble (qu'on nous passe la vulgarité de la comparaison) à une saucisse ou à un godiveau ; au toucher il est pâteux, sa consistance est celle de l'intestin rempli par des matières demi-solides. La teinte d'un rouge noir et la distension de la partie invaginée contrastent avec la pâleur et l'affaissement des portions sous-jacentes. En exerçant une traction sur le bout supérieur de l'intestin, ou, mieux encore, en refoulant de bas en haut la masse invaginée, on fait cheminer un corps étranger qui n'est autre que l'intestin invaginé. On le déplisse très aisément, si aisément même, que l'on se prend à regretter de n'avoir pas essayé pendant la vie, au moyen d'un procédé mécanique ou même d'une opération chirurgicale, une extraction que l'on exécute si facilement après la mort. La membrane séreuse d'une partie ou de la totalité de l'intestin invaginé est d'un rouge noir. La membrane muqueuse est dans un état qui participe à la fois de l'inflammation et de la congestion. Elle est tapissée de matières noires mélangées de sang et de mucus. Elle-même est inégale, grenue, molle, infiltrée de sang, quelquefois tapissée de fausses membranes grisâtres. Les parois intestinales sont épaissies ; nous les avons vues avoir dans le cœcum près d'une ligne d'épaisseur.
En les malaxant pendant longtemps, on diminue notablement leur turgescence. Cette altération des parois intestinales est très exactement limitée à la totalité ou à une portion de l'intestin invaginé.
Dans une observation qui nous a été communiquée par M. Pélissier, l'invagination existait dans le côlon transverse, qui était réduit au tiers de sa longueur, les deux premiers tiers étant invaginés dans le troi-
S 1 0 TUBE G AS l' KO- INTliS'1'IN AL.
sième. L'intussusception, qu'il était très facile de retirer, offrait un bourrelet annulaire de 8 à 9 lignes de largeur, complètement noir, comme gangrené; mais, en l'examinant de plus près, on trouva sa consistance normale; la couleur noire provenait d'une infiltration de sang dans toute l'épaisseur de l'intestin. Quand la maladie s*est prolongée, les lésions sont plus considérables et indiquent que l'élimination est sur le point de se faire. L'on peut alors observer une véritable gangrène de l'intestin. Ainsi, dans l'observation qui appartient au docteur Marwick, « le cœcum et la totalité du côlon étaient invaginés dans la portion sigmoïde de ce dernier intestin. Le rectum était fortement rétréci, et contrastait avec la tuméfaction de l'intestin situé au-dessus. En détachant les adhérences, on reconnut que la portion invaginée, formée du cœcum, du côlon, et peut-être d'une parlie de l'intestin grêle, n'avait plus que 3 pouces de long, et était complètement gangrenée, tandis que la lumière était entièrement oblitérée par de nombreuses masses rouges ressemblant à des caillots organisés. »
Les parties supérieures ou sous-jacentes aux portions étranglées sont, en général, saines. Cependant le docteur Cunningham a noté, chez un. malade, que l'intestin était généralement enllammé; et le docteur Clarke, que l'estomac avait subi un ramollissement gélatiniforme.
La grande fréquence de l'invagination du gros intestin dans la première enfance et la facilité de son déplacement en masse s'expliquent par ce que les adhérences du cœcum à la fosse iliaque sont beaucoup plus circonscrites et moins intimes chez les très jeunes (■niants que dans la seconde enfance ou dans l'âge adulte.
Plus les enfants sont jeunes, plus le gros intestin ressemble à l'intestin grêle, non seulement par sa disposition flottante, mais aussi par sa structure. On n'observe pas, en particulier dans le cœcum, ces bosselures qui indiquent un développement considérable de la tunique musculaire, et partant une plus grande facilité de résistance à la pénétration de l'intestin au travers de la valvule.
Le peu de résistance musculaire favorise donc l'invagination et la laxité de l'intestin son déplacement en masse.
Mais, quel que soit l'âge, pour que l'invagination puisse se faire, il faut que l'extrémité inférieure de l'intestin grêle soit le fd conducteur du paquet imaginé. C'est, en effet, ce que l'observation démontre dans presque tous les cas (1).
(I) M. Bouchut {loc. cit., p. îigfi) nous reproche d'avoir avancé que l'invagination dans la première enfance s'accomplissait toujours aux dépens du gros intestin. Nous maintenons qu'il en est ainsi dans l'immense majorité des cas; et même, si l'invagination ne se fait pas d'un point ù l'autre du gros intestin, elle a lien de l'intestin gréle au gros, connue nous l'avons indique plus haut,
DE L'INVAGINATION. 811
Deuxième enfonce. — Dans la seconde enfance, l'invagination occupe le plus ordinairement l'intestin grêle. Si les malades succombent avant 1 élimination , les caractères anatomiques, à l'exception des différences qui résultent du siège, sont identiques avec ceux que nous venons de décrire. Si la mort arrive après que les portions invaginées ont été expulsées, et si les enfants meurent soit d'une maladie consécutive étrangère à l'invagination, soit d'un accident auquel l'intussusception prédispose, on constate ou bien le rétablissement de la continuité de l'intestin avec ou sans rétrécissement, ou bien une rupture de cet organe au niveau de la cicatrice.
Art. II. — Symptômes.
Les symptômes principaux sont fournis par le système digestif.
Première enfance. — ■ Première période. — Vomissements. — Ce symptôme est constant. Les deux ou trois premiers jours, les enfants rejettent tout ce qu'ils prennent, le lait de leur nourrice, les boissons en quelque petite quantité qu'on les leur donne; ils vomissent aussi spontanément des matières muqueuses ou bilieuses, presque jamais du sang. La maladie peut suivre tout son cours et se terminer par la guérison ou par la mort sans qu'ils aient vomi de matières stercorales.
Quand les vomissements fétides, verdàtres, mousseux, rappelant l'aspect des matières fécales, apparaissent, c'est à une période voisine de la mort, la veille ou V avant-veille. Les vomissements ont, en général, lieu sans efforts; ils ressemblent plutôt à des régurgitations; ils sont quelquefois suivis d'un affaissement tel que l'on peut craindre que la mort ne soit la conséquence de l'épuisement des forces vitales. Le plus souvent ils persistent jusqu'à la terminaison fatale ou à la guérison; rarement ils s'arrêtent, sous l'influence du traitement, la veille ou l'avant- veille du dernier jour.
Seconde enfance. — Mêmes symptômes, si ce n'est que les vomissements stercoraux semblent plus fréquents. Dans la seconde période, ils s'arrêtent au moment où le cours des matières se rétablit.
Première enfance. — Selles. — A l'inverse de ce que l'on observedans l'étranglement interne, la constipation est un symptôme tout à fait exceptionnel. Un seul enfanta eu une constipation opiniâtre pendant toute sa maladie, et c'est précisément cliez celui-là qu'elle a eu la plus longue durée. Tous les autres ont eu des évacuations, et cbez tous les selles contenaient une proportion plus ou moins grande de sang. Tantôt c'étaient de petites selles, de véritables cracbats muqueux striés de sang, qui se répétaient quinze ou vingt fois par jour; tantôt les selles étaient plus liquides, rosées ou verdàtres, mais entourées d'une large auréole rouge très évidemment sanguine. D'autres fois, enfin, des évacuations offrant ces différents caractères alternaient avec des selles de sang pur ; ou bien c'était du sang que les enfants
o'^ TUBE UASÏRO- INTESTINAL.
rendaient en premier lieu sans mélange; sa quantité a été quelquefois assez considérable pour que l'on ait cru à une hémorrhagie intestinale.
Le sang, dans la grande majorité des cas, apparaît dans les selles le premier jour; une fois, ce fut seulement le second, une autre fois, le troisième jour, que l'hémorrhagie eut lieu ; elle avait été précédée de constipation. Une seule fois, et c'était dans un cas où dès le début la perte de sang avait été considérable, l'hémorrhagie fut remplacée, à une époque assez éloignée du début, par l'écoulement d'un mélange de matières fécales et de détritus gangreneux d'une odeur très fétide.
Chez deux enfants qui guérirent, les selles sanguines eurent lieu le premier jour et furent remplacées par de la constipation. La pluparl des auteurs qui ont publié des observations d'invagination ont insisté sur la fréquence et sur la valeur de ce symptôme ; nous citerons en particulier les docteurs Gorham , Clarke , Cunningham , Nissen , Marwick.
L'hémorrhagie intestinale a surtout de l'importance comme signe de l'invagination du gros intestin. En effet, le changement de direction de cet organe et la proximité à laquelle la partie invaginée se trouve placée de l'anus favorisent le rejet de l'excrétion sanguinolente. Celle-ci est évidemment le résultat de l'étranglement; une ligature produirait le même effet; on peut expliquer l'influence de l'âge sur la fréquence de ce symptôme par les causes qui rendent les transsudations sanguines de l'intestin plus faciles dans le cours de la première année qu'à toute autre époque delà vie, savoir: la richesse vnsculaire du tube digestif, son activité fonctionnelle, la minceur de son épithélium.
Deuxième enfance. — Ici la constipation est la règle; s'il survient de la diarrhée, ce n'est pas au début, mais presque toujours au moment où se fait le travail d'élimination de la partie invaginée. A cette époque, les enfants rendent des évacuations brunâtres ou noirâtres tics fétides, contenant une certaine quantité de sang, accompagnées ou suivies d'une portion plus ou moins considérable de l'intestin grêle ou du gros intestin. *
Le travail d'élimination paraît dans la plupart des cas plus prompt dans la seconde enfance que dans l'âge adulte. En consultant le mémoire de Thomson, nous voyons que le plus ordinairement c'est au bout de trente jours que l'élimination a eu lieu, tandis que chez les enfants, dans cinq cas où l'on a tenu compte de l'instant écoulé entre le début et l'apparition des selles noires, fétides, quatre fois il ne s'est écoulé que cinq à huit jours, une seule fois trente jours.
Le véritable moment de la solution de la maladie est celui où apparaissent les selles brunes et noires, sanguines, fétides; où le cours des matières se rétablit, et les principaux symptômes disparaissent. L'intestin peut très bien n'être éliminé que plus tard : ainsi dans une observation ce fut seulement au bout de dix jours, et à l'époque où
DE L'INVAGINATION. 813
l'enfant était convalescent que l'on retrouva un fragment d'intestin dans une évacuation.
Première enfance. — Etat du ventre. — Nous venons de voir que la constipation est un symptôme tout à fait exceptionnel ; il en est de même du ballonnement du ventre. Le fait n'a rien de bien étonnant, car dans l'invagination il n'y a pas d'ordinaire une interruption absolue au cours des gaz. Puisque les liquides intestinaux s'écoulent, les gaz peuvent aussi s'échapper; il nous a semblé d'ailleurs qu'ils étaient sécrétés en moins grande abondance que dans d'autres espèces d'étranglement.
En général, au début, le ventre est souple; il n'est ni développé, ni rétracté. On peut le palper sans occasionner de douleur. Il conserve quelquefois cette apparence pendant tout le cours de la maladie, d'autres fois il se distend, surtout à un moment voisin de la terminaison fatale; mais on n'observe pas ces énormes ballonnements comme on en voit souvent dans l'étranglement interne chez l'adulte. Un autre symptôme que l'on a donné comme pathognomonique de l'intussusception , la tumeur abdominale, manque bien plus souvent qu'il n'existe, et, d'ailleurs, il est très rare de le constater au début. Une seule fois, chez un enfant de six mois, nous avons, dès le premier jour et môme dès les premières heures, constaté une tumeur clans la région du côlon transverse, à gauche et au-dessus de l'ombilic. Elle avait le volume d'une grosse noix ; elle était mobile, donnait au toucher la sensation pâteuse d'un intestin rempli de matières demi solides. La pression sur cette tumeur, pas plus que sur le reste du ventre, ne provoquait de cris aigus. La percussion était mate à son niveau, sonore ailleurs.
Le docteur Nissen a noté aussi, dans deux observations, la présence d'une tumeur abdominale à une époque voisine du début.
Dans d'autres cas, c'est peu avant la terminaison fatale que l'on a observé une tumeur dans les flancs droit ou gauche et au voisinage de la vessie. Cette tumeur a la forme et le volume d'un boudin; elle est indolente, sauf dans les dernières heures où elle devient douloureuse. Elle correspond très exactement au paquet d'intestin invaginé.
La tumeur anale est bien plus rare encore que la tumeur abdominale. Dans une seule observation, qui appartient à Nissen, il a été fait mention d'une tumeur d'un pouce et demi de large, presque noire, couverte en partie par du sang foncé; cette tumeur disparaissait lorsque le ténesme cessait.
Dans aucune des observations que nous avons recueillies ou consultées, nous n'avons trouvé mentionné le symptôme auquel Dance attache une grande valeur dans l'invagination de l'adulte, savoir : une dépression dans le point correspondant à l'intestin déplacé et un renflement dans la partie correspondante du côté opposé. Le docteur Gorham avait déjà noté l'absence de ce symptôme chez les jeunes enfants.
Hk TUBE CASTRO-INTESTINAL.
Nous avons dit que le ventre était, en général, indolent à la pression. Il est évident cependant que les enfants éprouvent des coliques; on les reconnaît à leurs cris aigus souvent suivis des petites selles mucoso-sanguines que nous avons décrites. Ce symptôme a de l'importance pour le diagnostic.
Deuxième enfance. — Mêmes symptômes, si ce n'est que le ballonnement est plus marqué; la tumeur n'est pas plus fréquente. Mais nous serons compris en disant que l'abdomen offre davantage l'apparence de la péritonite.
Première enfance. — Autres symptômes digestifs. — L'état de la langue, quand il a été noté n'a rien offert de particulier. La soif manque le plus souvent ; l'absence de ce symptôme, si caractéristique dans certains cas de ramollissement de l'estomac, est utile à mentionner pour le diagnostic.
Deuxième enfance. — La langue a été, dans quelques cas, notée sèclie et brune, et la soif vive. Cet état était en rapport avec l'intensité de la lièvre.
Pre'riïiêré ènfancè. — Etat fébrile. — Le docteur Gorbam dit que le pouls est tantôt accéléré, tantôt ralenti ; le ralentissement n'est noté dans aucune des observations que nousavons consultées ou recueillies. En général, le pouls est rapide, mais il n'est pas plein; il n'y ï pas chaleur; ce sont plutôt des phénomènes inverses que l'on observe, Les pulsations artérielles sont faibles, quelquefois inégales; la peai est froide par moments. Ces symptômes sont d'autant plus caractérisés qu'on approche de la terminaison fatale.
Deuxième enfance. — Chez plusieurs enfants la fièvre est intense, h pouls est fréquent et la peau brûlante; dans d'autres cas, les symptômes sont semblables à ceux ci-dessus décrits.
Symptômes nerveux. — Première enfance. — Presque tous les en fants offrent quelques symptômes nerveux. Chez les uns, au début, i y a une vive anxiété, une agitation constante, des cris aigus, ou biei un abattement profond comme dans le choléra, ou bien encore un< attaque d'éclampsie. L'état d'excitation du premier et du second joui est ensuite remplacé par de la prostration, de l'assoupissement 01 même du coma.
Deuxième enfance. — L'anxiété est extrême, l'angoisse indescriptible la décomposition des traits complète au moment de la crise qui précède l'élimination; maison n'observe ni convulsions ni coma. Aprè l 'élimination, disparition rapide de tous ces symptômes.
Première enfance. — Faciès. — ■ Forces. — Embonpoint . — Le faciès est dès le début profondément altéré; les yeux, d'abord ternes deviennent rapidement caves ; le visage est étiré, amoindri. Le doc teur Clarke a noté, sur un de ses malades, que la physionomie étai extrêmement abattue, comme s'il avait eu le choléra. La dépres sion des forces est rapide; il y a surtout un affaiblissement remar-
de l'invagination. 815
quable qui succède soit aux vomissements, soit aux évacuations, soit à ces cris aigus qui annoncent une vive douleur. Un fait remarquable et qui a quelque importance au point de vue du diagnostic, c'est que d'ordinaire on n'observe pas d'émaciation générale comparable à celle qui accompagne les affections graves de l'estomac et des intestins. L'amaigrissement ne porte guère que sur le visage. Deuxième en fance. — Mêmes symptômes.
Ar. III. — Tableau de la maladie. — Marche. — Durée. — Terminaison.
A. Symptômes précurseurs . — Première enfance. — Le plus ordinairement, la maladie débute soudainement sans qu'aucun phénomène précurseur ait pu faire prévoir son invasion.
Dans d'autres cas, elle est précédée par différents dérangements des fonctions digestives, qui remontent quelquefois à une époque assez rapprochée de la naissance, ou précèdent de peu de jours le début. Ainsi, un enfant de quatre mois paraissait habituellement éprouver de vives douleurs au moment où il allait du ventre; d'autres fois, il poussait fortement sans amener d'évacuations; le plus souvent les selles étaient v.erdâtres, glaireuses et parsemées de fragments de caséum: cet état était habituel. Huit jours avant le début il fut saisi d'une violente colique, il poussait des cris aigus et il était d'une pâleur extrême. Ces symptômes disparurent promptement ; mais pendant la semaine qui suivit, il eut plus encore que d'habitude ces envies d'aller, ces poussées qui n'aboutissaient à rien. . Un autre enfant, dont l'observation appartient au docteur Marwick, âvait été presque continuellement malade pendant les huit premières semaines de son existence. 11 n'avait pas rendu son méconium à l'époque ordinaire, ou avait dû lui administrer des purgatifs. A l'âge de six semaines il avait eu des accidents semblables à ceux de l'invagination (selles sanguines, etc. ).
Un petit malade du docteur Carter était depuis sa naissance, dit ce médecin, sujet à des dérangements d'intestin semblables à ceux qui paraîtraient devoir résulter d'un arrêt dans le cours des matières fécales. Dans deux autres cas le début fut précédé par du dévoiement, une autre fois par des vomissements qui durèrent quelques jours.
Deuxième enfance. — Les symptômes précurseurs n'ont pas été notés dans les observations que nous avons eues sous les yeux.
B. Mode de début. — Première enfance. — Qu'il y ait ou non des sym ptômes précurseurs, la maladie débute constamment par des vomissements de matières muqueuses ou aqueuses accompagnés presque toujours de petites selles muqueuses contenant une proportion plus ou moins considérable de sang, ou bien ce sont des évacuations de sangpur quelquefois très abondantes. L'enfant pousse des cris aigus; il est anxieux, agité, donne des signes de vive souffrance; quelquefois même
une attaque d'éclampsie vient indiquer à quel degré le système nerveux est ébranlé. Le faciès a l'aspect propre aux affections abdominales; les yeux sont caves, le regard terne, la face pâle. Cependant le ventre est peu développé, non ballonné, presque toujours indolent à la pression ; il est tout à fait exceptionnel de constater une tumeur abdominale le premier jour. Le pouls est vite, mais il n'y a pas d'ordinaire de chaleur; la soif est rarement exagérée.
Deuxième enfance. — Le début est peut-être moins violent; la douleur peut précéder les vomissements et la maladie cheminer pendant quelques jours comme une maladie légère. Dans des cas très rares on observe les symptômes sus-indiqués.
C. Marche. — Première enfance. — La maladie suit une marche très rapide ; les vomissements persistent, fréquents, muqueux ou bilieux ; au bout de deux ou trois jours ils deviennent quelquefois stercoraux ou bien mousseux, verdàtres, fétides; en même temps les selles continuent, petites, nombreuses, tantôt composées de mucus sanglant, tantôt de sang presque pur.
D'autres fois la constipation a succédé aux évacuations mucoso-sanguines. Le ventre reste ce qu'il était le premier jour ; cependant il augmente un peu de volume, mais très rarement il devient ballonné; au bout de deux ou trois jours , on sent quelquefois dans l'un ou l'autre flanc ou au voisinage de la vessie une tumeur pâteuse, rappelant pour la forme et la consistance un boudin allongé. La fièvre ne s'allume pas, le pouls est petit; il y a souvent du refroidissement des extrémités ou de la face ; l'anxiété nerveuse est grande, ou bien elle est remplacée par de la somnolence, dont l'enfant sort par moments pour pousser des cris aigus. Le visage est très éprouvé, amoindri, amaigri même; mais on n'observe pas une émaciation proportionnelle des autres parties du corps.
Si la maladie doit avoir une issue fatale, les symptômes précités persistent, sauf les vomissements, qui s'arrêtent quelquefois avant la mort; le pouls devient de plus en plus petit, l'enfant se refroidit, tombe dans le coma, ou succombe à une attaque d'éclampsie.
Si la guérison doit avoir lieu, les vomissements s'arrêtent; la constipation qui avait succédé aux selles sanguines est remplacée par des évacuations normales; la tumeur, si elle existait, a disparu, le faciès devient meilleur, l'assoupissement diminue, les cris et l'agitation ne se reproduisent plus, et l'enfant entre en convalescence.
Il est un autre mode de guérison que l'on observe dans l'âge adulte et dans la seconde enfance, et qui consiste dans le rétablissement du cours des matières à la suite de l'élimination de l'intestin invaginé. Nous n'en connaissons pas d'exemple chez les enfants dans le cours de la première année (1).
(1) M. Marage a cité une exception à celte règle en publiant dans VUnion mé-
DE L'INVAGINATION. 817
Durée. — La durée de la maladie est en effet trop courte pour que le travail réparateur ait le temps de se produire ; l'épuisement des forces et les accidents comateux ouéelamptiques emportent le malade avant la période à laquelle se fait le travail de séparation.
Dans les cas malheureux la maladie dépasse rarement le cinquième jour et se termine quelquefois le troisième; dans les cas heureux, nous avons vu la guérison arriver au bout de trente-six heures, de quatre jours.
Deuxième enfance. — Dans la seconde enfance, la maladie offre des symptômes analogues à ceux de l'invagination chez l'adulte, savoir: de vives coliques intermittentes, accompagnées de vomissements, et ordinairement d'une constipation très opiniâtre, de tension du ventre, de ballonnement, avec ou sans tumeur. La face est grippée, l'anxiété grande, la fièvre vive ; l'apparence de la maladie est, en général, celle de la péritonite. A mesure qu'elle marche, à mesure les symptômes s'accroissent, le ballonnement du ventre augmente, les douleurs sont très vives, les vomissements deviennent souvent stercoraux, la constipation est toujours opiniâtre, l'angoisse redouble, le pouls est petit, il y a des sueurs froides, le faciès est profondément altéré. Cette seconde phase ressemble beaucoup à celle de l'invagination dans la première enfance, mais elle en diffère souvent par sa terminaison.
Quelquefois la mort termine la scène au bout d'un temps plus ou moins long; mais dans d'autres cas les enfants recouvrent la santé par l'élimination de la portion imaginée. Au moment où les symptômes généraux ont acquis leur plus haut degré de gravité, où tout semble annoncer une fin prochaine, la crise arrive, les petits malades rendent des selles fétides, noirâtres, mélangées de sang et de matières fécales ; en même temps, ou peu après, ils évacuent une portion plus ou moins considérable de l'intestin grêle ou du gros intestin. Après cette évacuation, qui est suivie de plusieurs autres selles noirâtres, fétides, le soulagement est très marqué, la fièvre baisse, les coliques disparaissent, l'abdomen s'affaisse, la langue s'humecte et se nettoie, l'appétit reparaît avec une grande vivacité, et au bout de quelques semaines la guérison est complète.
Il reste quelquefois pendant un temps plus ou moins long du dérangement des voies digestives, des alternatives de diarrhée et de constipation, des coliques continues ou intermittentes, de la difficulté dans la marche, avec propension à pencher le corps en avant, de l'amaigrissement, etc. ; mais tous ces symptômes se dissipent, et l'enfant finit par recouvrer sa santé.
dicale l'observation d'un enfant de treize mois, qui a guéri après avoir rendu le fragment invaginé garni de deux de ces diverticulum si fréquents dans l'intestin grêle du fœtus. (Bouchut, Traité des maladies des nouveau- nés, 2e édit., p. 586.) 1. 52
La maladie, comme dans la première enfance, suit presque toujours la marche des affections aiguës; cependant elle peut aussi suivre une marche plus lente, comme chez l'adulte. Dans les cas de cette espèce, l'apparence de chronicité est probablement le résultat d'une maladie antécédente, comme cela paraît avoir lieu dans l'observation suivante du docteur Monro (1).
Un garçon de douze ans se plaignit pendant plus d'un an de coliques souvent accompagnées de diarrhée et de selles sanguines. Lorsque l'auteur le vit, il était très émacié et faible; il avait le pouls fréquent. Deux semaines plus tard, il rendit par les selles un lambeau d'intestin livide de 13 pouces de long; les symptômes généraux persistèrent, et au bout de six semaines il mourut. A l'autopsie, on trouva :
1° Une péritonite (probablement chronique) ;
2° L'union de l'iléum au côlon, avec rétrécissement au niveau de la cicatrice.
Art. IV. — Diagnostic.
Le diagnostic de l'invagination est, au dire de presque tous les auteurs, d'une extrême difficulté. Dance, après avoir fait de légitimes efforts pour éclaircir le sujet, concluait cependant « que le diagnostic d'une invagination sera toujours une chose difficile; qu'on pourra la soupçonner dans quelques cas, mais qu'on pourra la méconnaître dans beaucoup d'autres. »
Les auteurs français des traités de pathologie les plus récents et les plus estimés, MM. Monneret, Fleury, Grisolle, Valleix, sont du même avis. M. Barrier (2), dans la seconde édition de son Traité sur les maladies des enfants, s'exprime en ces termes;
« Dans l'état actuel de la science, il y a, sur l'affection qui nous occupe, une grande lacune, tant sous le rapport du diagnostic que sous celui du traitement. »
Nous espérons que la description que nous avons donnée permettra de duujnostitjuer presque tous les cas d'invagination de la première enfance et in h' partie de ceux de la seconde enfance. Mais nous reconnaissons :
1" Que très rarement dans la première enfance, plus fréquemment dans la seconde, il est des cas d'invagination qu'il est impossible de distinguer des autres espèces d'obstacles au cours des matières fécales ;
2° Que, soit dans la première, soit dans la seconde enfance, le diagnostic présente beaucoup de difficultés, parce qu'un grand nombre de maladies peuvent en imposer pour l'invagination non seulement à un observateur peu attentif, mais même à un très habile médecin.
(1) Voy. Thomsou, loc. cit., p. 317.
(2) 1845, t. II, p. 67.
de l'invagination. 819
Désireux d'étudier le sujet d'une manière complète, nous traiterons les trois points suivants:
1° Quels sont les symptômes pathognomoniques de l'invagination; 2° Quels sont les maladies avec lesquelles on peut la confondre; 3° Quels sont les moyens de les distinguer.
D'après le docteur Clarke, la présence d'une tumeur dans la région iliaque gauche, le prolapsus par l'anus de la portion invaginée, joints à l'hémorrhagie anale, sont les symptômes les plus importants pour le diagnostic. Le docteur Cunuingham dit que la tumeur iliaque et l'écoulement sanguin par le rectum, joints aux autres caractères connus de l'étranglement, ne peuvent pas laisser de doute sur la nature de la maladie. Le docteur Gorham attache aussi beaucoup d'importance, pour le diagnostic, aux selles sanguines. Nous sommes d'accord avec ces praticiens; mais il est bien rare de trouver réunis tous les symptômes qu'ils énumèrent. Nous avons vu dans un des articles précédents qu'on n'observait presque jamais le prolapsus de la portion d'intestin invaginée. La tumeur abdominale, quoique plus fréquente, manque chez plus de la moitié des malades, et quand elle se montre, c'est d'ordinaire à une époque éloignée du début. Quant aux symptômes classiques de l'étranglement, on a déjà pu voir combien ils sont rares. Les vomissements stercoraux manquent plus souvent qu'ils n'existent; le ballonnement du ventre est exceptionnel; la constipation plus exceptionnelle encore.
L'écoulement sanguin par le rectum a une valeur bien plus grande. Ce symptôme est précieux : 1" parce qu'il est presque constant dans l'invagination du gros intestin, à ce point que Cohen se demande si ce n'est pas le signe pathognomonique de l'étranglement à la valvule ; 2° parce qu'il apparaît d'ordinaire à une époque voisine du début. Seul, il ne suffit pas pour le diagnostic ; mais lorsqu'il est joint à des vomissements continus accompagnés d'anxiété, de cris aigus intermittents et de décomposition des traits, alors même que le ballonnement du ventre, la tumeur abdominale et les vomissements stercoraux manquent, on peut le considérer comme pathognomonique de l'invagination du gros intestin (1).
Les maladies que l'on peut confondre et que l'on a en effet confondues avec l'invagination sont cette affection décrite sous le nom de choiera infantum, de ramollissement de l'estomac, d'entérite cholériforme, — la dyssenterie, — l'hémorrhagie intestinale, — les différentes espèces d'étranglement interne, — la péritonite.
C'est presque exclusivement dans la première enfance que l'on peut
(1) M. Bouchut (loc. cit., p. 591) répète « qu'à moins de tumeur dans le ventre ou de polypes par le rectum le diagnostic positif est impossible. ..Nous regrettons que cet estimable médecin ait donné si peu d'attention à ce que nous avons écrit, et nous maintenons l'exactitude de nos conclusions.
prendre une invagination pour un ramollissement de l'estomac ou pour une hémorrhagie intestinale, tandis que c'est surtout dans la seconde enfance que l'invagination peut simuler les différentes espèces d'étranglement interne ou la péritonite.
1° Entérite cholériformc. — L'erreur est assez facile; ainsi nous primes nous-même pour un ramollissement de l'estomac le premier cas d'invagination que nous observâmes. Nous avions été trompé par la fréquence des vomissements et la répétition des selles. Nous n'aurions pas commis cette erreur si nous nous étions rappelé que dans l'entérite cholériforme on observe des vomissements incessants joints à des selles très abondantes, séreuses et non sanguines; que la soif est insatiable, le ventre flasque, le refroidissement général, l'émaciation considérable et prompte ; tous symptômes que l'on ne trouve jamais réunis dans l'invagination.
2° La dyssenterie offre, à certains égards, encore plus de traits de ressemblance avec l'invagination. Quand les selles dans celte dernière maladie sont petites, muqueuses et mélangées de stries sanguines, elles sont tout à fait semblables aux selles dysscntériques. Mais dans la dyssenterie, qui d'ailleurs est infiniment rare dans la première enfance, on n'observe pas des vomissements incessants comme dans l'invagination : le début n'est pas aussi brusque, la maladie ne chemine pas si rapidement ; elle est d'ailleurs le plus souvent épidémique. Nous croyons cependant que l'invagination a été prise quelquefois pour une dyssenterie, témoin une observation -du docteur Twining (1).
L hémorhagie intestinale est quelquefois si abondante qu'elle attire toute l'attention de l'observateur, qui prend alors le symptôme pour la maladie principale. Le docteur Clarke raconte qu'il appela en consultation un de ses confrères, le docteur Streter, qui dans un cas d'invagination opina, ainsi que lui , pour une hémorrhagie intestinale, et prescrivit un traitement en conséquence. Le docteur Marwick a observé un fait bien propre aussi à induire en erreur. Il s'agit d'un enfant de quatre mois qui avait été pris d'une hémorrhagie gastrique et intestinale abondante. Les couches de l'enfant ne renfermaient que du sang pur; le petit malade était pâle, exsangue; le pouls était faible et fréquent; les pupilles largement dilatées; l'abdomen légèrement distendu et sensible; tout semblait indiquer un mélsena, et cependant il s'agissait d'une invagination , comme l'autopsie l'a démontré et comme les symptômes terminaux l'indiquèrent avant l'autopsie; car les vomissements devinrent presque continus, l'abdomen se distendit et l'hémorrhagie intestinale lut remplacée par un mélange de matières fécales et de détritus gangréneux d'une odeur très fétide.
(1) Clinical Illustrations of the most important diseases ofBcngal. By William Twining. — Calcula , IS32. Obs. XXII, p. 92. Dans le mémoire de Thomson,
Ion. cit., p. 300.
DE L'INVAGINATION. 821
Pour mettre le praticien en garde contre une erreur dangereuse, nous passerons rapidementen revue les maladies de l'enfance dans lesquelles l'hémorrhagie intestinale joue un rôle accessoire ou prépondérant. On observe quelquefois l'entérorrhagie chez les nouveau-nés. Mais ici la confusion n'est pas possible. Le mélama des nouveau-nés diffère du tout au tout de l'invagination : d'abord les vomissements manquent ou, quand ils existent, ils sont composés de sang pur, c'est une véritable hématémèse. L'hémorrhagie est très abondante et s'accompagne de tous lessymptômes généraux des grandes pertes sanguines. La maladie est jugée en vingt-quatre heures. Dans le cours de la première année, on observe quelques hémorrhagies intestinales qui se rapprochent des hémorrhagies intestinales des nouveau-nés. Nous ne serions pas étonné que quelques uns des faits de cette nature fussent de véritables invaginations. Voici ce qui nous est arrivé à nous-même:
11 y a quatre ans, 5 une époque où notre attention n'avait pas encore été attirée sur l'invagination nous fûmes appelé par un de nos confrères, le docteur Duchosal, pour voir un enfant âgé de neuf mois qui trois jours auparavant avait été pris de vomissements très fréquents, qui persistèrent sans interruption. Il rejetait tout ce qu'on lui donnait à boire. Dans la nuit, il eut une selle sanguine très abondante, évaluée à un ou deux verres; le sang était pur, sans caillots.
Les jours suivants, les vomissements continuent sans interruption; l'enfant rejette chaque cuillerée de potion ou de liquide qu'on lui donne.
Le troisième jour, il eut une seconde évacuation sanguine encore plus abondante que la première ; le sang, séreux et sans caillots, a traversé les linges, le drap de lit et a pénétré jusqu'à la paillasse ; l'enfant est pâle, assoupi, le pouls est à 120.
Le soir, il reprend ses couleurs ; le pouls est plein, la peau est chaude, les vomissements diminuent un peu de fréquence. Du reste, on n'a point observé d'autres symptômes; il n'y a pas eu d'autres évacuations que lesselles sanguines; l'enfant n'a pas eu de soif exagérée ; le ventre n'a été ni ballonné ni douloureux.
Nous examinâmes le petit malade avec le plus grand soin le quatrième jour: il nous fut impossible de constater aucun symptôme qui pût nous éclairer sur l'origine de cette hémorrhagie. 11 n'y avait pas de purpura ; le ventre était bien conformé, indolent, sans tumeur, sans ballonnement ; l'anus normal; il n'existait aucun symptôme de fièvre éruptive ou typhoïde, ou de dyssenterie. L'enfant était assez éveillé, fort pâle, avec le pouls fréquent; le lendemain son état s'était aggravé. Les vomissements avaient presque cessé; mais les pieds étaient glacés, ainsi que le bras et la main droite; la ligure était grippée, souffrante ; de temps en temps il poussait des cris aigus.
Le 6, yeux ternes, pupilles un peu contractiles; les cris aigus redoublent; pouls très rapide; pas de nouveaux symptômes abdominaux. Le 7, convulsions qui occasionnent la mort (1).
(I) Une observation publiée par M. Bouchut (loc. cit., p. 601), sous le nom d'hémorrhagie gastro-intestinale, offre une grande analogie avec la nôtre. Ce médecin n'a pas songé à une invagination, et cependant c'était dans ce cas le diagnostic le plus complet.
Malheureusement nous ne pûmes obtenir l'autopsie; mais en comparant ce fait à ceux que nous avons recueillis plus tard, nous sommes resté convaincu que nous avons eu affaire à une invagination simulant une entérorrhagie essentielle. Les vomissements incessants durant cinq jours de suite, et qui ne cessent qu'au moment où les évacuations se rétablissent; les selles sanguines et la constipation, car pendant cinq jours il n'y eut pas une évacuation naturelle, nous suffisent, même en l'absence de tout symptôme du côté du ventre, pour légitimer ce diagnostic rétrospectif. N'oublions pas de mentionner les cris aigus intermittents et la face grippée, qui sont des symptômes secondaires, i! est vrai, mais non sans valeur pour le diagnostic. 11 est probable que l'invagination a disparu le cinquième jour; le retour des évacuations, l'arrêt de l'hémorrhagie et des vomissements semblent l'indiquer. L'enfant aurait pu guérir si la perte sanguine n'avait pas été si considérable, et si l'épuisement des forces n'avait pas provoqué l'apparition des symptômes nerveux qui ont entraîné la mort.
Les enfants atteints de polype ou de chute du rectum, de fissure à l'anus rendent quelquefois du sang dans les selles ; mais ce symptôme solitaire ne s'accompagne d'aucun autre dérangement de la santé générale. Il n'y a ni vomissements, ni ballonnement du ventre; d'ailleurs, ces petites hémorrliagies n'ont guère lieu qu'une ou deux fois par jour. Les selles ne sont pas muqueuses, striées de sang ou composées de sang pur; ce sont des matières plus ou moins dures qui se sont recouvertes d'une couche sanguine au moment de leur passage dans la dernière portion de l'intestin.
3" Dans la fièvre typhoïde, dans les fièvres éruptives hémorrhagiques, dans quelques cas rares d'ulcération intestinale, on observe quelquefois l'entérorrhagie. Les symptômes bien constatés des pyrexies suffisent pour assurer le diagnostic. Quant aux hémorrliagies suite d'ulcérations, elles n'offrent d'autres symptômes que l'hémorrhagie elle-même ; les vomissements manquent, ainsi que tous les autres signes de l'invagination.
Dans le purpura, l'apparition antérieure des taches cutanées suffit pour fixer le diagnostic; d'ailleurs, les vomissements manquent.
Il y a des cas cependant où le diagnostic est très difficile ; nous citerons en particulier le fait suivant. A l'époque où nous l'observâmes, nous n'avions pas étudié comparativement l'invagination dans la première et dans la seconde enfance; nous pensions que les symptômes étaient identiques : de là notre erreur.
Un enfant de dix ans était depuis quelques jours atteint d'une légère bronchite, lorsque soudainement i! est pris d'une vive douleur dans la fosse iliaque droite. Le lendemain, il a deux selles, dont l'une contient une quantité considérable de sang ; puis les évacuations sont supprimées ; mais pendant quarantehuit heures il vomit continuellement ses boissons et des matières muqueuses. La douleur est vive dans la fosse iliaque ; elle reparaît par crises intermittentes
DE L'INVAGINATION.
accompagnées d'une grande anxiété nerveuse: ce sont des coliques très angois santés. Dans leur intervalle, l'enfant est calme; mais la pression dans la fosse iliaque est douloureuse. Le ventre est plutôt aplati que saillant; on n'a point perçu de tumeur abdominale. La fièvre a été modérée. (Nous tenons ces renseignements du docteur Bizot, qui nous appelle en consultation. )
Nous vîmes l'enfant le quatrième jour. Nous le trouvâmes pâle et maigre, sans avoir cependant la pâleur de l'anémie ; la peau est peu chaude, le pouls à 88, la respiration naturelle. Le ventre attire toute notre attention ; il est aplati, douloureux à la pression dans la fosse iliaque droite; mais on ne sent aucune tumeur ni dans ce point ni ailleurs. L'anus est normal. Il n'y a ni renvoi, ni hoquet; les vomissements ont cessé depuis ce matin. La langue est belle. Les urines sont naturelles. Nous n'apercevons aucune tache de purpura ni sur la figure, ni sur le ventre.
Les vomissements qui durent depuis quarante-huit heures et qui ont été précédés d'une selle sanguine suivie de constipation, les vives coliques intermittentes, nous font craindre une invagination, malgré l'absence de la tumeur abdominale, du ballonnement du ventre et des vomissements stercoraux. Nous conseillons l'emploi des poudres de calomel d'un décigramme, données d'heure en heure jusqu'à effet évacuant. A la cinquième poudre, le calomel amène deux selles, l'une contenant une grande quantité de sang, et l'autre, outre du sang, des matières verdâtres, bilieuses, venant manifestement de l'intestin grêle. Cette évacuation indique que le tube intestinal a été traversé tout entier, et que, s'il a existé un obstacle, il n'existe évidemment plus, La rapidité de ce résultat, la cessation des vomissements et des coliques nous font réfléchir, en nous donnant des doutes sur l'exactitude de notre diagnostic.
 ce moment, la mère de l'enfant nous fait remarquer que, la veille du jour où il a rendu du sang par l'anus, elle a observé autour des malléoles quelques petites taches ; nous les examinons, et nous reconnaissons des macules très évidentes de purpura. La question était jugée. En effet, les symptômes du purpura hemorrhagica continuèrent ; l'éruption pélécbiale fut très abondante, l'hémorrhagie intestinale se répéta à plusieurs reprises, le sang passa même dans les urines, et ce ne fut qu'au bout de six semaines que l'enfant fut entièrement guéri. Nous eussions évité l'erreur en examinant toute la surface du corps. L'éruption du purpura est suffisante en cas pareil pour ôter toute incertitude.
h" Etranglement interne. — L'invagination est le mode le plus commun de l'étranglement interne dans la première et la seconde enfance; cependant on trouve dans la science, et nous avons observé nous-même des exemples d'étranglements produits par les causes organiques indiquées par les auteurs. Dans les cas de cette espèce, lorsqu'il s'agit d'un sujet delà seconde enfance, il nous semble impossible de distinguer les deux maladies ; dans l'une comme dans l'autre, on observe les symptômes classiques de l'étranglement: les vomissements continus, la constipation opiniâtre, le ballonnement du ventre, les coliques intermittentes suivies de douleurs générales abdominales. L'apparition de la tumeur serait le seul symptôme qui offrirait quelques secours pour le diagnostic. Mais en lisant les observations (VIII et IX) imprimées dans notre mémoire, on pourra s'assurer com-
&2ll TUBE G AST 110 -INTESTIN AL.
bien ^étranglement produit par un diverticulum de l'intestin ressemble à l'invagination de la seconde enfance: on retrouve clans les deux cas la même apparence péritonéale, les mêmes symptômes, la même marche rapide.
Outre l'étranglement produit par un diverticulum, par l'adhérence de l'appendice, par des brides péritonéales, on peut observer dans l'enfance un obstacle au cours des matières par suite d'un rétrécis- j sèment de l'intestin. M. Thore [Archives de médecine, ke série, t. XII, p. 36) en a cité un exemple fort remarquable sur un nouveau-né; le rétrécissement était circulaire, et occupait le rectum à sa partie inférieure. Le docteur Nockler a aussi rapporté une observation de rétrécissement congénital occupant le milieu de l'S du côlon ; en ce point, le calibre de l'intestin ne dépassait pas la dimension d'un tuyau de plume. Dans les deux cas, 0:1 observa les symptômes de l'iléus et, dans le second, il y eut à la lin de la maladie du sang dans les selles. *
On peut confondre aussi l'invagination avec un obstacle du cours des matières, résultat d'une accumulation des fèces dans l'intestin. Cette erreur a été commise par le docteur Carter dans un cas où une tumeur volumineuse et dure occupait la région cœcale ; ce médecin crut à une accumulation de matières fécales, tandis que c'était à une invagination qu'il avait affaire. Les amas de matières sont si rares chez les enfants à la mamelle, que l'erreur doit être très difficile à commettre.
5" La péritonite dans l'enfance se présente sous deux formes : générale et locale ; toutes deux peuvent simuler l'invagination. Les symptômes communs à la péritonite générale et à l'invagination sont: les vomissements, la constipation, la douleur, la fièvre. Les différences consistent pour l'invagination dans l'extrême fréquence des vomissements; dans leur nature assez souvent stercorale ; dans l'opiniâtreté de la constipation ; dans l'intermittence des coliques du ventre et l'insensibilité à la pression dans leur intervalle, comparées à la rareté des vomissements qui sont toujours bilieux, au peu d'opiniâtreté de la constipation, à la continuité de la douleur et à l'exquise sensibilité du ventre, à la pression dans la phlegmasie péritonéale.
On voit donc qu'à l'exception des vomissements stercoraux les différences dans les autres symptômes ne sont que des nuances. Il est des cas où, l'autopsie nous ayant été refusée, nous sommes, jusqu'à la fin, resté en doute pour savoir si nous avions eu affaire à une invagination ou à une péritonite.
Quand l'inflammation du péritoine est localisée, on ne larde pas à constater une tumeur douloureuse, analogue à cellede l'invagination, et accompagnée des symptômes généraux et locaux des péritonites. Ici c'est la tumeur qui jette un nouvel élément d'incertitude dans le diagnostic, et il est des cas où il est bien difficile de se prononcer, témoin l'observation X de notre mémoire.
DE L'INVAGINATION.
Arl. V. — Pronostic.
Nous ne dirons rien de nouveau en annonçant que l'invagination est une maladie fort grave ; mais nous la croyons plus dangereuse dans la première enfance qu'à toute autre époque delà vie (1). La rapidité de sa marche et les complications cérébrales en sont la cause. La mort arrive avant que l'élimination ait pu se faire; elle est souvent hâtée par des accidents comateux ou éclamptiques. Il ne faut cependant pas perdre tou te espérancede guérir un enfant atteint d'invagination quand on est appelé à une époque très rapprochée du début, et quand à une ou deux selles sanguines ou séro-sanguines a succédé la constipation. Le cas est beaucoup plus fâcheux quand les selles et les vomissements se répètent coup sur coup, quand l'hémorrhagie est abondante, quand les vomissements sont stercoraux ou quand l'on sent une tumeur dans le bas-ventre, quand enfin les symptômes nerveux sont graves.
Dans la seconde enfance le pronostic est moins fâcheux, parce qu'on a toujours la chance de guérison par l'élimination de la portion invaginée.
Nous avons trouvé dans la science plusieurs cas de guérison d'enfants âgés de cinq à quinze ans, et quelques autres n'ont péri que par suite d'une imprudence. Ainsi la mort a été chez deux enfants occasionnée par une indigestion, à l'époque où ils étaient en pleine convalescence, et dans ces deux cas il y a eu, sous l'influence de cette cause, une rupture de la cicatrice (2).
Art. VI, — Causes.
Causes prédisposantes. — Age. — C'est évidemment dans le cours de la première année quela maladie est plus fréquente. Nous ne pouvons, en effet, regarder comme une simple coïncidence que, sur huit observations recueillies à Genève, nous comptions six invaginations sur des enfants âgés de quatre à neuf mois, et deux seulement sur des en- Ci) Sur quinze enfants âgés de quatre mois à quatre ans et demi, nous comptons dix morts et cinq guéris. Deux des cas de guérison nous appartiennent (enfants de six et dix mois); deux autres ont été publiés (enfants de neuf mois et un an et demi) par le docteur Nissen. Un dernier fait appartient à Legoupil , et concerne un enfant de quatre ans et demi, qui guérit après l'élimination de l'intestin.
(2) Sur neuf malades, nous comptons trois morts et six guéris. Ces six derniers enfants ont recouvré la santé après l'élimination. Parmi les trois morts, l'un a succombé après une maladie de vingt-six jours, au moment où l'élimination allait se faire ( observation du docteur Coindet ) ; les deux autres, à une imprudence après l'élimination.
826 TUBE GASTHO-INTESTINAL.
fants (le huit à neuf ans (1). Toutes les espèces d'invaginations ne sont pas également fréquentes à tous les âges; celles du gros intestin paraissent plus fréquentes dans la première enfance, et celles de l'intestin grêle dans la seconde enfance. Nous avons cherché ailleurs la cause de cette différence. (Voy. Anatomie pathologique.)
Sexe. — Thomson avait déjà fait observer que l'invagination était plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. Sur 34 malades, il compte 20 hommes et \k femmes. Nous sommes arrivé aux mêmes conclusions pour les enfants; sur 25 malades, nous conptons 22 garçons et 3 li 11 es.
Mauvaise hygiène. — Chez les très jeunes enfants cette cause peut exercer une influence évidemment fâcheuse. Ce fait nous a paru non douteux chez quelques uns de nos malades qui prenaient habituellement une nourriture peu appropriée â leur puissance digestive.
Ainsi, un enfant de sept mois, non sevré, était nourri de fruits, de gâteaux, de nougat ; un autre, âgé de dix mois, mangeait de fo<tf ; un troisième était allaité par sa mère, qui avait éprouvé, huit jours avant le début, un violent chagrin, etc.
Maladies antérieures, — L'invagination est, dans l'immense majorité des cas, une maladie primitive. (Nous réservons la question de l'entérite comme cause pathologique.) Cependant on a cité des cas où l'intussusception était venue compliquer une autre maladie. Ainsi, le docteur Legoupil a publié l'observation d'un enfant de quatre ans et demi qui fut atteint d'une invagination dans le cours d'une variole, et qui guérit.
Causes déterminantes. — Une violence extérieure est quelquefois la cause déterminante d'une invagination. Ainsi, un enfant de neuf ans, cinq semaines avant le début, revient de l'école pâle et décomposé, disant qu'un deses camarades lui a donné un coup de pied dans le ventre; dès lors il maigrit et pâlit, et a des alternatives de diarrhée et de constipation. (Voy. Obs. III de notre mémoire.)
Chez deux enfants, l'invagination se produisit tout à coup, pendant que leur père les faisait sauter dans ses bras (2).
Les écarts de régime, que nous avons placés parmi les causes prédisposantes, peuvent devenir à leur tour causes déterminantes. Cette double condition s'est rencontrée sur deux de nos malades.
