TABLEAU DES DIAMÈTRES DE LA POITRINE AUX DIFFÉRENTS AGES

3 ans 1/2 à 5. 6 à 10 ans. 11 à 15 ans.

Longueur du sternum 11 à 13"" 12 à 15rm 12,5 à 18™

Longueur de la coloune dorsale. .14 à 22 18 à 25,5 23 à 29

Espace inlercoracoïdien 13,5 à 17 15 à 20 19,5 à 27

Diamètre sous axillairef expiration . 50 à 60(2) 54 à 66,5 68 à 85

pendantl' (inspiration. 50,5 à 60,5 55,3 à 67,5 69,5 à 86,5

Diamètre sous-mame- ( expiration . 52 à 61(3) 55 à 66 66 à 78

Ionien pendant 1' [inspiration. 52,5 à 61,25 55,5 à 67 68 à 80

Taille 82 à 95 95 à 127 125 à 134

Les différents diamètres de la poitrine vont en croissant avec l'âge, quand on embrasse dans le même ensemble plusieurs années. Mais il n'en est plus ainsi quand on considère plusieurs enfants du même âge, comparés à ceux d'un autre âge; alors il est facile de reconnaître que les rapports entre les diverses mesures de la poitrine sont loin d'être les mêmes.

(1) Nous avons pris ces mesures sur 37 enfants bien portants et bien constitués Nous avons mesuré leur poitrine en les faisant asseoir et en maintenant leur tète et leur tronc dans une rectitude convenable, de manière à n'avoir, autant que possible, aucune inclinaison en aucun sens, et une position identique. La longueur du sternum a été mesurée depuis la partie supérieure de cet os jusqu'à celle de l'appendice xiphoïde; la longueur de la colonne dorsale, depuis la septième vertèbre cervicale jusqu'à la douzième dorsale. Le diamètre sous-axillaire est la circonférence du thorax prise horizontalement au-dessous des aisselles, les bras étant rapprochés du corps. Le diamètre sous-mamelonien est la même circonférence prise au-dessous du mamelon.

(2) Une fois nous avons noté 40 chez un enfant de trois ans, très petit et très chétif, mais bien constitué.

(3) Nous avons noté 43 chez le rn^me enfant, dont la taille n'é'ait aussi que 4". 7 1. centimètres.

h2 DE l'examen des enfants malades.

Nous remarquons encore que le diamètre sous-axillaire, moindre que le sous-mamelonien chez les plus jeunes enfants, devient à peu près égal , puis plus considérable chez les plus âgés : cela dépend, d'une part, du développement des épaules chez ces derniers; d'autre part, de ce que chez les plus jeunes la base du thorax est très évasée malgré la dépression sous-mamelonienne. En effet, les fausses côtes soulevées par les organes abdominaux, éloignent la base du thorax de la colonne vertébrale , autant que peut le permettre la diaphragme.

Notre tableau montre encore que l'inspiration augmente le diamètre sous-axillaire de 5 millimètres chez les plus jeunes enfants, de 15 chez les plus âgés. Toutefois ce chiffre est seulement le cas le plus fréquent, car, chez quelques uns des premiers, nous avons noté une augmentation de 1 centimètre et une de 2 centimètres chez plusieurs des autres.

11 est assez singulier de voir que l'augmentation n'est pas plus considérable pour le diamètre sous-mamelonien que pour le sous-axillaire, si ce n'est peut-être chez les enfants plus âgés, où elle est plus habituellement, mais non toujours, de 2 centimètres.

Nous ajouterons, en outre, aux résultats fournis par ce tableau qu'ayant mesuré comparativement les deux côtés de la poitrine, nous les avons trouvés égaux dans la grande majorité des cas; dans un petit nombre cependant (trois fois sur trente-sept), nous avons constaté 1 centimètre en plus du côté droit.

Enfin notre tableau montre que les diamètres de la poitrine vont en croissant comme la taille ; mais si nous avions présenté le détail de chaque observation, il eût été facile de voir qu'il n'y a que des rapports très éloignés entre la taille, la dimension de la poitrine et l'âge des enfants. Il est inutile d'insister sur ces faits connus de tout le monde.

Des déformations de la poitrine. — La poitrine des enfants peut subir des changements de forme dont il est utile de connaître la nature et les effets, parce qu'il en peut résulter des erreurs graves de diagnostic. Trois causes seulement peuvent, à notre connaissance, déterminer ces déformations : les maladies de la colonne épinière, le ramollissement rachitique des côtes, et les maladies de la plèvre. Il en résulte tantôt une ampliation anormale, tantôt un rétrécissement de l'un ou de l'autre côté du thorax. Nous parlerons ailleurs des effets exercés sur la cage thoracique par les maladies de la plèvre {voy. Pleurésie , Pneumothorax , Tuberculisation de la plèvre); mais n'ayant pas fait rentrer le rachitisme dans le cercle de nos études, nous consignons ici, vu l'importance du sujet , quelques recherches sur les déformations du thorax que cette maladie détermine. Les pages suivantes sont l'extrait d'un mémoire plus détaillé que nous avons publié dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales (avril et mai 18&0). Elles doivent être considérées comme une sorte d'appendice à l'étude de la poitrine des enfants bien portants. En effet, on est souvent appelé à donner des soins à des sujets rachitique*

affectés des mêmes maladies que les enfants dont la poitrine est bien conformée. Il est donc important de connaître ces nouvelles conditions physiologiques, afin d'apprécier les causes d'erreurs auxquelles elles peuvent donner naissance.

Lorsque la déformation rachitique du thorax est portée à un haut degré , le sternum, qui paraît fortement projeté en avant, est bombé, presque anguleux de haut en bas ; immédiatement après lui, les cartilages se portent en arrière , comme s'ils allaient toucher la colonne vertébrale ; de là résulte une dépression considérable des régions axillaires, qui sont rentrées et concaves.

Ce premier coup d'oeil ne suffit pas pour saisir tout l'ensemble des difformités de la poitrine ; on voit bientôt que sur les côtés du thorax il existe deux séries de nodosités qui répondent à l'union des cartilages et des côtes , en sorte qu'elles forment deux ligues qui, parties du haut du thorax en avant, se dirigent en bas et en dehors , de manière à circonscrire entre elles une sorte de carapace , soit arrondie , soit anguleuse , plus large à la partie inférieure qu'à la partie supérieure, formée par le sternum, qui est comme poussé en avant par les cartilages costaux. Ces saillies arrondies, mamelonnées, dépendant évidemment des os, sont plus considérables à la base de la poitrine ; elles siègent à la partie la plus déprimée du thorax , ou un peu en avant , et semblent toucher les côtés du corps des vertèbres. Le rétrécissement existe dans presque toute la hauteur, depuis la deuxième ou troisième côte jusqu'au-dessous du mamelon; à ce niveau, les fausses côtes se relèvent et forment une saillie qui enveloppe la partie supérieure de l'abdomen ; elles augmentent ainsi la dépression thora- «ique et ajoutent l'apparence à la réalité.

D'autre part , les viscères abdominaux , ne pouvant être déprimés par les parois molles qui les renferment , forment à l'extérieur un relief très évident. Le foie à droite, l'estomac à gauche, soulèvent les fausses côtes, mais presque tou jours inégalement, en sorte que la poitrine paraît un peu déjetée , tantôt d'un côté , tantôt de l'autre. Le ballonnement des intestins, habituel au bas âge , complète la forme sphérique de l'abdomen ; en sorte que le globe abdominal est comme coiffé par la partie inférieure de la poitrine qu'il dilate , tandis que la partie supérieure de cette dernière cavité reste déprimée : on dirait, s'il nous était permis de nous servir d'une comparaison aussi triviale, un de ces jouets d'enfant connu sous le nom de poussait.

Si l'on examine ensuite la poitrine à sa partie postérieure , on voit que toute cette portion du thorax est bien conformée, mais que le bas de la région dorsale présente une courbure qui s'étend sur toute la région lombaire , courbure unique à concavité antérieure , s'effaçant en grande partie lorsqu'on soulève l'enfant , ce qui fait supposer qu'elle est causée par l'affaissement des cartilages intermédiaires ; courbure qui , diminuant ainsi la hauteur verticale de l'abdomen ,

tik DE L EXAMEN DES ENFANTS MALADES.

contribue encore à lui donner la forme globuleuse que nous avons notée. Quelquefois cependant la poitrine présente en arrière une légère déformation qui ne tient pas au thorax lui-même : c'est une saillie de la région des omoplates due à l'épaississement rachitique de ces os, circonstance importante, et sur laquelle nous reviendrons bientôt.

La manière dont s'exécutent l'expansion et le rétrécissement de la cage osseuse donnent lieu aune série de phénomènes des plus remarquables, qui peuvent expliquer la déformation de la poitrine.

En effet, pendant chaque inspiration, l'abdomen se gonfle considérablement ; la poitrine, au contraire, se rétrécit de manière à exagérer la forme que nous avons décrite ; le rétrécissement est surtout remarquable un peu au-dessous du mamelon : on dirait qu'une ceinture étrangle circulairement la poitrine et tend à refouler les organes abdominaux. Au-dessus de cette dépression circulaire, il s'en fait une autre verticale qui s'étend depuis le haut de la région axillaire en avant jusqu'au point où les fausses côtes se relèvent , et , dans toute cette étendue , les côtes s'affaissent comme les espaces intercostaux : le sternum seul est un peu chassé en avant et en haut.

Pendant l'expiration , au contraire , les phénomènes inverses ont lieu, et la poitrine revient à l'état que nous avons décrit plus haut.

A la région précordiale , un autre phénomène frappe l'attention : les battements du cœur s'aperçoivent distinctement , non pas seulement à travers les espaces intercostaux , mais souvent les côtes ellesmêmes sont soulevées , comme si elles cédaient aussi facilement que les tissus membraneux qui les séparent.

Le tableau que nous venons de tracer de la conformation de la poitrine des jeunes rachitiques est celui d'un sujet chez lequel la déformation est arrivée à son summum de développement. Or, ce maximum est loin d'exister chez tous les enfants; on en voit même un assez grand nombre qui présentent seulement à l'union des cartilages et des côtes une saillie à peine apparente et souvent bien plus sensible au toucher qu'à la vue ; chez ceux-ci la poitrine n'est pas déformée : à peine existe-t-il au-dessous du mamelon une légère dépression, semblable à celle que nous avons indiquée ci- dessus dans la description de la poitrine normale.

Mais entre ce premier degré et celui que nous avons décrit, tous les intermédiaires sont possibles , depuis la saillie la plus anguleuse du sternum jusqu'à un aplatissement assez considérable de la partie antérieure du thorax.

Quelquefois, en effet , bien que les nodosités chondro-costales existent , la poitrine est large en avant , peu saillante ; les régions axillaires sont peu déprimées, ou bien encore la poitrine est très-aplatie sur les côtés , et le sternum parait arrondi , parce que les cartilages costaux suivent sa courbe pour former la carapace antérieure ; on voit aussi la saillie anguleuse du sternum être transversale au lieu de ver-

DE l'examen DES ENFANTS MALADES

ïicale. Alors elle siège au niveau de l'appendice , et le sternum , se portant en avant depuis son bord supérieur jusqu'à son extrémité inférieure , se brise là tout à coup comme si une force quelconque avait forcé son appendice à se porter en arrière. La cause de cette brisure est la même que celle de la dépression circulaire, et nous expliquerons ainsi pourquoi, dans ce cas, le sternum n'est jamais coudé au niveau de l'union de la première pièce avec la deuxième , comme on l'observe quelquefois chez l'adulte.

La série des nodosités , au lieu d'être régulièrement croissante en volume de haut en bas, est parfois inégale et irrégulière; en sorte que la saillie la plus considérable répond aux premières côtes et aux côtes moyennes ; on voit aussi plusieurs des saillies manquer ; il arrive même que l'on n'en rencontre aucune : alors la dépression longitudinale de l'aisselle paraît considérable.

Plusieurs fois nous avons mesuré des poitrines ainsi déformées : jamais le ruban que nous avons employé n'a pu suivre d'une manière continue les parois thoraciques, tou jours il formait un pont au niveau de la dépression axillaire.

Nos mesures , trop peu répétées pour que nous puissions en tirer une conclusion générale, nous ont cependant conduits à ce résultat , que la poitrine est déjetée à droite ou à gauche , et que presque toujours le côté droit offre sur le côté gauche une prédominance plus grande à la partie supérieure qu*à l'inférieure, de telle sorte que le diamètre sous-axillaire droit l'emporte de 2 centimètres sur le sousaxillaire gauche, et que le diamètre sous-mamelonnien droit ne l'emporte que d'un centimètre sur le gauche. Enfin la mesure totale de la poitrine ne nous a pas donné une différence assez sensible pour que nous puissions affirmer que la circonférence d'une poitrine rachitique soit moindre quecelle d'une poitrine à l'état sain. Bien que nous ne puissions pas considérer ce résultat comme positif, il nous prouve cependant que le rétrécissement inférieur est uniquement causé par le creux de la région axillaire, qui ne peut pas influer sur une mesure générale.

La description que nous venons de tracer n'a pu donner qu'une idée imparfaite des désordres qui existent soit dans la cage osseuse , soit dans les organes intérieurs. Ces désordres , bien que remarquables , n'entraînent cependant que rarement la mort du malade ; presque toujours quelque affection thoracique ou intestinale vient joindre son action à celle de cette cause incessamment asphyxiante. On conçoit, en effet , qu'il faut alors une lésion bien peu étendue des organes respiratoires pour que l'hématose cesse d'être complète.

Cette déformation de la poitrine a pour effet constant de diminuer l'amplitudedela cavité thoraciqueetde déformer les organes qu'elle contient. Nous renvoyons, pour tousles détails sur ce sujet, au mémoire que nous avonspublié dans le Journal desconnaissnnces mérh'co-chin/rgicalcft.

Mrrnnisrnr physin/ngigue dp la défnrmnHmi . — 11 suffit de considérer

4§ DE l'examkn des enfants malades.

avec attention la manière dont respire un enfant rachitique pour concevoir immédiatement le mécanisme et le vice de cette respiration.

L'étranglement circulaire de la base du thorax est évidemment causé par la contraction énergique du diaphragme agissant sur les côtes ramollies.

En effet, ce muscle, dans l'état sain, élève les côtes inférieures et les tourne en dehors au profit de l'inspiration. Mais ce double mouvement nécessite : 1° que les côtes trouvent un appui contre la colonne vertébrale ; 2° que l'articulation costo-vertébrale soit disposée de manière à déterminer le mouvement de rotation (1) ; 3° que le levier costal soit inflexible. Si cette dernière condition vient à manquer, le diaphragme agit sur les extrémités des côtes comme la corde sur les extrémités d'un arc flexible, et les rapproche; de là la constriction de la base de la cage thoracique.

On pourrait croire que les autres muscles inspirateurs deviennent alors antagonistes du diaphragme; car ils portent les côtes en dehors et en avant, et leur action est presque indépendante de la rigidité du levier costal , vu la position de leur point fixe. Mais comme ils s'insèrent tous au-dessus de la base de la poitrine, il reste un intervalle assez considérable entre les attaches de ces muscles dilatateurs et celles du diaphragme devenu constricteur. Alors ils exagèrent la déformation plutôt qu'ils ne la diminuent. Il n'est pas nécessaire d'admettre avec M. Rufz une diminution d'action de ces muscles devenus antagonistes. Les forces agissant également, mais en sens inverse, sur deux points éloignés d'un même levier, il suffit que ce levier ne soit pas rigide dans l'intervalle pour que sa déformation ait lieu.

Donc : 1° la poitrine est circulairement rétrécie à sa base par le diaphragme devenu constricteur, à cause du ramollissement des côtes.

2° Les côtes supérieures et le sternum sont maintenus en avant et en dehors par les autres muscles inspirateurs.

3° Les fausses côtes sont redressées au-dessous de la constriction circulaire, à cause de la résistance des organes abdominaux.

Mais ce mécanisme bien réel de la déformation thoracique ne suffit pas pour en expliquer toutes les particularités; la dépression verticale, qu'on dirait produite par une force invisible et centripète, est évidemment indépendante de l'action du diaphragme , et ne peut mieux être comparée qu'à l'effet produit sur la soupape d'un soufflet, au moment où l'on en écarte les deux branches.

Il faut, pour comprendre cette action , rappeler en quelques mots le mécanisme de la respiration.

La pression atmosphérique s'exerce en dehors de la poitrine, sur les parois costales; en dedans, sur l'arbre bronchique, et se fait ainsi équilibre à elle-même. En même temps que cette puissance

(1) Bérard , Couru de physiologie, t. fit, p. 242.

exerce cette double action, le poumon, par sa contractilité, tend à revenir sur lui-même, et en est empêché par la rigidité des côtes et l'impossibilité de faire le vide dans la cavité pleurale.

C'est donc, en un mot, dans la résistance de la paroi et dans la contractilité du poumon que réside la conservation de la forme de la poitrine, ou plutôt c'est dans le rapport qui existe entre ces deux forces.

Diminuez la solidité de la cage thoracique, à tel point qu'elle soit moindre que n'est la force de contractilité pulmonaire, et vous aurez une dépression aux points où la cage thoracique est plus faible.

C'est ce qui a lieu dans le cas dont nous parlons.

Augmentez la force de contraction pulmonaire, comme cela a lieu dans lesépanchements pleurétiques qui ont carnifié le poumon, vous aurez encore, lors de la résorption de l'épanchement, une déformation de la poitrine.

D'où l'on voit que, dans ces cas en apparence si opposés, le mécanisme est le même : dérangement de rapport entre les deux forces qui tendent à produire le vide dans la cavité pleurale; seulement, dans un cas, c'est la paroi qui est plus faible ; dans l'autre, c'est le poumon qui est plus fort.

En résumé, la déformation de la poitrine, chez les jeunes rachitiques, doit être attribuée à une seule cause, le défaut de consistance des parois costales, et la déformation se produit sous l'influence de deux agents :

1° La contractilité normale du tissu pulmonaire;

2° La contraction normale des muscles inspirateurs.

Auscultation et percussion du thorax. — Les résultats fournis par l'auscultation et la percussion de la poitrine à l'état normal sont encore plus utiles à connaître que les dimensions de cette cavité.

Il n'est pas toujours facile de pratiquer l'auscultation des plus jeunes enfants. L'application de l'oreille, et à plus forte raison celle du stéthoscope, les contrarie ou les effraie. Ils exécutent alors des mouvements de torsion du tronc en poussant des cris incessants, en sorte qu'on est souvent obligé d'abandonner l'examen , et de se contenter d'un résultat incomplet.

Quand l'auscultation est possible, voici les précautions que nous prenons pour la pratiquer. Si les enfants sont assez âgés, la position que l'on doit leur donner est la même que pour l'adulte ; s'ils sont plus jeunes, il estquelquefois u ti lede les faire tenir par une personne étrangère qui les porte à plat sur ses deux bras en appuyant sur son épaule, et, suivant le besoin, présen te à l'oreille du médecin la partie an térieureou postérieure.

Nous arrivons encore au même but en soulevant d'une main la poitrine de l'enfant, de manière que la tête et le bassin étant moins soutenus, la partie de la poitrine que nous voulons ausculter fasse une saillie sur laquelle l'oreille s'applique avec facilité.

On doit porter une attention toute spéciale sur la manière dont l'enfant respire, afin d'éviter l'erreur qui peut résulter des bruits qui se passent dans la gorge. Les détails dans lesquels nous sommes déjà

i»8 DE l'examen des ENFANTS malades.

entrés à ce sujet sont applicables dans la plupart des cas d'auscultation. Il faut en outre profiter du moment où l'enfant pousse des cris; quelquefois même il est utile de les solliciter, afin d'étudier leur retentissement. Il est difficile, en effet, et souvent impossible, de faire prononcer quelques mots à l'enfant pendant qu'on l'ausculte ; le retentissement du cri remplace alors assez convenablement celui de la voix.

La percussion doit être pratiquée après l'auscultation et avec légèreté ; les coups trop violents ne donnent pas un résultat plus positif qu'une percussion modérée, et font souffrir très inutilement les petits malades.

Auscultation et percussion des poumons. — La sonorité est beaucoup plus considérable dans le jeune âge que chez l'adulte, excepté peutêtre chez les plus petits enfants. Chez eux, en effet, la résonnance varie, même dans l'état de santé, suivant l'embonpoint et la maigreur de la poitrine, suivant le moment de l'inspiration ou de l'expiration (1) . En thèse générale, plus les enfants sont jeunes, moins leur poitrine résonne. Ce fait est surtout frappant quand on les percute au moment où ils sont affaissés sur eux-mêmes et où le tronc est fléchi sur le bassin.

Le murmure respiratoire est intense et présente le caractère particulier qu'a signalé Laënnec , sous le nom de respiration puérile. MM. Trousseau et Bouchut insistent beaucoup sur l'inexactitude de cette dénomination appliquée aux plus jeunes enfants. Ils disent que la respiration est plus faible, qu'elle n'est ni sonore ni bruyante, à cause de son peu d'amplitude et de la difficulté que l'air éprouve à pénétrer dans le poumon. M. Ba crier (2) pense au contraire que « celte remarque n'est juste que dans une certaine limite. La respiration la plus ordinaire de l'enfant à la mamelle est en effet si courte, que l'expansion vésiculaire est très bornée, et dès lors le murmure respiratoire faible; mais qu'une cause quelconque, un soupir, par exemple, rende l'inspiration plus profonde, celle-ci s'accompagne d'un bruit presque soufflant, comme chez les enfants un peu plus avancés en âge. >; Ces remarques et celles de MM. Trousseau et Bouchut sont également vraies.

Le murmure vésiculaire, étant ainsi plus intense que chez l'adulte, se l'ait entendre presque exclusivement dans l'inspiration. Il arrive même souvent, ainsi que l'a fait remarquer M. Becquerel, que l'expiration semble manquer complètement, surtout chez les plus jeunes enfants. <•< Une fois que l'inspiration est accomplie, ils l'arrêtent brusquement ; on n'entend rien pendant le temps de l'expiration, puis l'inspiration recommence. »

Si l'on perçoit le murmure respiratoire d'une manière notable peu dant le second temps, ce n'est que par exception , et dans certaines parties de la poitrine. Nous ne pouvons pas attacher une très grande

(I) Eoudiul, p. 122.

(2J Tomorr, p. 73, Traite des maladies de l'mfance.

DF. I. EXAMEN DES ENFANTS MALADES. f£ij

valeur à l'expiration prolongée lorsqu'elle n'est accompagnée d'aucun autre symptôme à l'auscultation ou à la percussion. En effet, quand elle existe seule, elle peut être le résultat de la manière de îespirer de l'enfant, du nombre et de la rapidité des mouvements respiratoires, etc. Nous appellerons de nouveau l'attention de nos lecteurs sur ce sujet dans les pages suivantes.

11 est des cas cependant où le murmure respiratoire a des caractères tout opposés : l'expiration est alors forte, dure, longue ; elle est poussée avec effort, tandis que l'inspiration est brève et presque silencieuse. Il peut en être ainsi chez les plus jeunes enfants dans l'état de santé et sous l'influence de quelque émotion; mais c'est surtout dans l'état de maladie que ce fait peut être observé.

La sonorité et le bruit respiratoire n'ont pas partout la même intensité. La percussion pratiquée sur la clavicule, et sous elle, donne un son assez clair; la respiration s'y fait entendre; mais la sonorité et le murmure vésiculaire y sont en général moins forts qu'immédiatement au-dessous de cette région. Dans ce dernier point , et jusqu'à la partie inférieure, la sonorité est très grande, égale dans toute la hauteur, sauf à la région précordiale. Très rarement nous avons trouvé la région mammaire droite un peu plus sonore que les parties supérieures. La limite inférieure de la sonorité se trouve à droite de 2 a 5 centimètres au-dessous du mamelon. L'âge n'établit pas d'autre différence dans celte mesure que celle-ci : chez les enfants de onze à quinze ans, la limite est entre h et 5 centimètres; mais le plus ordinairement, et à tous les âges, le foie est distant du mamelon de k centimètres. L'estomac, au contraire, remonte un peu plus haut, c'est-à-dire jusqu'à une distance de 2 à 3 centimètres du mamelon. Dans toute cette région , la respiration est très forte, sauf au niveau du cœur. Audessous du mamelon droit, elle va en diminuant d'intensité ; mais on la perçoit souvent sur le foie lui-même, à travers lequel elle se transmet. La respiration s'entend ainsi de 1 à 3 centimètres au-dessous de la limite inférieure de la sonorité.

La respiration et la sonorité sont très fortes sur la région sternale : elles le sont autant ou même plus dans la région axillaire.

Dans la fosse sus-épineuse, on constate toujours une faiblesse très notable de la sonorité et du murmure vésiculaire ; ces deux symptômes sont plus intenses dans la fosse sous-épineuse , bien qu'ils restent beaucoup plus faibles qu'à la partie antérieure: cependant les fosses sus ou sous-épineuses sont certainement, avec la région précordiale, les parties de la poitrine qui donnent à la percussion et à l'auscultation les résultais les plus variables : tantôt , en effet, la sonorité et la respiration y sont assez fortes, tantôt elles y sont faibles, et il faut alors une sorte d'attention pour les constater. Ces différences dépendent sans doute de l'épaisseur variable des parties molles et osseuses qui , dans ces points, séparent l'oreille du poumon

11 n'en est plus de même dans l'intervalle qui existe entre le boni tranchant de l'omoplate et la série des apophyses épineuses ; dans ce point, la sonorité et la respiration sont toujours très fortes, quelqueibis même exagérées : c'est, en effet, à une partie de cet espace que répond l'origine des bronches. Chez les plus petits enfants, la sonorité de cette région est égale dans toute son étendue à peu près, sauf peut-être à la partie tout à fait supérieure qui est moins sonore. Depuis l'âge de six ans environ, la moitié inférieure est d'ordinaire plus sonore que la moitié supérieure. La respiration est en même temps très forte, assez souvent l'expiration s'y entend distinctement aussi longue ou un peu plus longue que l'inspiration; quelquefois même le murmure respiratoire a pris le timbre réellement bronchique. Ces caractères se retrouvent d'un seul côté ou des deux à la fois; à la partie supérieure de l'espace interscapulaire, le plus souvent au niveau de sa partie moyenne environ.

Dans la région de la poitrine qui est au-dessous de l'angle de l'omo plate, la sonorité et la respiration sont un peu plus faibles, en général, que dans l'espace interscapulaire, mais encore beaucoup plus fortes que chez l'adulte; leur intensité va diminuant à la partie inférieuie jusqu'à ce qu'elles disparaissent complètement. La limite inférieure est très importante à bien établir à cause de la fréquence des maladies Ihoraciques qui peuvent diminuer ou faire disparaître les symptômes au-dessus du point où l'on cesse normalement de les percevoir. Pour chercher la mesure de cette limite, nous avons établi avec soin l'endroit où cesse la sonorité du poumon à la partie inférieure du thorax ; puis nous avons mesuré, en suivant la colonne vertébrale, la distance qui sépare ce point de l'apophyse épineuse de la septième vertèbre cervicale. En agissant de cette manière, nous avons trouvé que chez les enfants de trois à cinq ans et demi , la hauteur doit être pour la sonorité de 17 à 21 centimètres , et pour la respiration de 2 à 3 centimètres de plus ; chez les enfants de six à dix ans, la sonorité s'étend de 17 à 24 centimètres : la respiration a la même limite ou s'entend de 1 à 2, rarement 3 centimètres au-dessous. Enfin, à l'âge de onze à quinze ans, la limite inférieure est de 22 à 27 pour la première, et à peu près la même ou rarement plus bas pour la seconde. Ces chiffres sont un peu inférieurs à ceux de la longueur de la colonne épinière dorsale, parce que, en effet, la sonorité descend rarement jusqu'à la douzième vertèbre dorsale, et s'arrête le plus ordinairement à la onzième. Celte remarque n'est exacte que pour le côté droit ; car, dans un bon nombre de cas, la sonorité existe, et le bruit respiratoire se fait entendre à 1 ou 2 centimètres plus bas du côté gauche. Il peut même arriver que la sonorité pulmonaire se continue sans limites bien tranchées avec le son tympanique des intestins, et qu'il soit très difficile de dire là où finit le poumon.

Il n'est pas nécessaire, nous le croyons, d'insister sur la valeur de

ces détails: il nous suffira de dire que s'ils peuvent guider le praticien dans la recherche d'une altération peu élenduede la plèvre ou du poumon, ils ne doivent pas exercer une influence prépondérante sur le diagnostic.

Dans quelques cas assez rares, on perçoit dans les régions postérieures du thorax une fausse respiration bronchique qui dépend des bruits qui se passent dans la gorge ou dans le nez ; ou encore de la manière dont l'enfant respire. Ce phénomène, bien plus sensible que chez l'adulte, est tout à fait passager, et cesse dès que l'enfant respire moins bruyamment. Le timbre de ce bruit est d'ailleurs assez différent de celui de la respiration bronchique. Si , dans les moments d'anxiété et de pleurs, l'enfant fait des inspirations profondes et retient son expiration, la fausse respiration bronchique est perçue pendant l'inspiration. Dans d'autres moments, au contraire, l'enfant inspire plus doucement; mais il pousse son expiration avec bruit, et en la crachant, pour ainsi dire. C'est alors, pendant le second temps, que l'on perçoit la fausse respiration bronchique.

Le maximum d'intensité de la sonorité et du bruit respiratoire en avant est sous la clavicule, jusque près du mamelon à droite, et dans un espace moins étendu à gauche. Son minimum est à la région précordiale.

En arrière, son maximum est dans la partie inférieure de l'espace inlerscapulaire , son minimum dans la fosse sus-épineuse.

Enfin, d'une manière générale, la sonorité est égale en avant et en arrière; mais dans quelques cas elle est évidemment plus considérable dans l'une ou dans l'autre de ces deux régions.

L'âge ne détermine pas de très grandes différences dans ces résultats.

Auscultation et percussion chez les racltitiqves. — Lorsqu'on veut explorer la poitrine des jeunes sujets dont les parois thoraciques présentent la déformation que nous avons décrite ( p. 42), on éprouve déprime abord de grandes difficultés. L'oreille ne s'applique qu'avec peine sur les saillies ou sur les dépressions antérieures et latérales, et ne repose pas d'une manière immédiate sur les points que l'on veut explorer. Lorsque l'enfant est très jeune, on peut user du procédé employé chez les nouveaux-nés: on le soulève d'une main , et l'on applique alors aisément l'oreille à la partie postérieure. Pour examiner la poitrine en avant, on peut faire tenir l'enfant sur un plan horizontal, dans les bras d'une autre personne La région thoraciquc étant portée au niveau de l'oreille de l'explorateur, il éprouve bien moins de difficultés que lorsqu'il est obligé de s'incliner lui-même pour que l'organe de l'audition soit en rapport avec la poitrine du petit malade. Ces difficultés varient suivant l'étendue et l'intensité de la déformation; mais en général elles sont assez grandes pour interdire dans presque tous les cas l'emploi du stéthoscope. La mobilité et la dureté de l'instrument l'empêchent d'appuyer solidement sur la surfare que

l'on veut examiner, et de s'accommoder à sa configuration. Le pavillon de l'oreille, au contraire, étant fixe et formé de parties molles, se prête beaucoup mieux à ce genre d'exploration.

Quel que soit le procédé mis en usage, on ne tarde pas à s'apercevoir que les signes fournis par l'auscultation et la percussion, chez l'enfant rachitique, ne sont pas en tout semblables à ceux que présente l'enfant dont la poitrine est bien conformée.

Nous allons insister sur ces différences, parce qu'elles sont d'une haute importance pour le diagnostic des affections thoraciques, et parce que bien souvent nous-mêmes avons cru à une lésion grave des poumons dans des cas où les signes fournis par l'auscultation dépendaient seulement de la déformation du thorax.

En avant, sur le sternum, et du côté droit, la sonorité est grande, tandis qu'à gauche elle est souvent diminuée, au point que l'on constate de la matité dans une assez grande étendue ; la respiration est généralement pure et forte à droite; à gauche elle est obscure ou presque nulle dans les cas où il y a matité. Cette matité et cette absence du bruit respiratoire, faciles à concevoir à cause de la présence du cœur, sont, dans quelques circonstances , assez considérables pour faire croire à une lésion du poumon.

Dans les aisselles et dans les points les plus déprimés, la sonorité est grande, quelquefois autant qu'en avant ; la respiration s'y entend forte et pure. Sur les nodosités, la percussion est quelquefois peu sonore ; en arrière, le son est en général clair dans les deux régions dorsales inférieures. Cependant cette règle n'est pas constante, et, dans certains cas, la percussion est peu sonore, soit à droite, soit à gauche. Cette diminution de sonorité tient à deux causes, ou bien à la position de l'enfant au moment où l'on pratique l'exploration de la poitrine, ou bien à ce que les côtes sont en arrière plus saillantes d'un côté que île l'autre. Dans le premier cas, la matité n'est pas persistante; il suffit pour la faire disparaître de pratiquer la percussion après avoir mis l'enfant dans une position convenable, en le faisant tenir dans les bras, par exemple. Dans le second cas, au contraire, une meilleure position de l'enfant ne modifie pas les résultats fournis par la percussion ; le son reste toujours obscur. 11 faut avoir grand soin alors d'examiner attentivement la conformation du thorax. De plus, en pratiquant l'auscultation, on pourra, en général, dissiper toute erreur; cependant il y a des cas où l'auscultation et la percussion semblent s'accorder pour jeter du doute, non seulement sur la nature de l'aftection thoracique, mais encore sur son existence. Nous développerons bientôt cette proposition.

Ce que nous venons de dire des régions dorsales inférieures est en partie applicable à la partie supérieure de la poitrine. Toutefois dans cette région le développement considérable des omoplates est une nouvelle cause d'erreur. Sous l'influence du rachitisme, ces os s'épais-

sissent; ils peuvent doubler, tripler d'épaisseur, et alors la percussion pratiquée dans les fosses sous-épineuses donne une matité presque complète. Si l'on n'a pas soin d'apprécier par le toucher la différence, soit absolue, soit relative de l'épaisseur des omoplates, on peut fort bien croire que la matité dépend d'une hépatisation ou d'une tuberculisation de la partie postérieure ou supérieure des poumons. Nous avons commis et nous avons vu commettre cette erreur par des personnes fort habituées à l'exploration de la poitrine. Il est d'autant plus facile d'y tomber que l'auscultation est loin, clans bien des cas, de dissiper la méprise.

L'auscultation pratiquée à la partie postérieure de la poitrine ne fournit pas toujours les mêmes résultats. Quelquefois la respiration est parfaitement pure des deux côtés en arrière, mais le plus souvent elle présente des caractères qui ditfèrent d'avec ceux que l'on constate dans les cas où la poitrine est bien conformée. Ainsi on entend dans toute la hauteur, soit des deux côtés, soit d'un seul, un gros ronflement qui a lieu pendant les deux temps et masque complètement l'expansion vésiculaire ; ce ronflement n'est souvent que le retentissement du bruit qui se passe dans l'arrière-gorge, ce dont il est facile de s'assurer en approchant l'oreille delà bouche de l'enfant, et en examinant avec attention la manière dont il respire. D'autres fois ce gros ronflement est remplacé par un bruit plus sec qui se rapproche du sifflement, et que l'on entend aussi pendant l'inspiration et l'expiration. Une fois nous l'avons comparé à un bruit produit par un soufflet de forge. Dans ce cas il était d'autant plus marqué que les inspirations étaient plus fréquentes. Enfin, quelquefois, le long de la colonne vertébrale, la respiration des rachitiques simule à s'y méprendre la respiration bronchique. Les inspirations sont si brèves, que les vésicules semblent n'avoir pas le temps de se dilater, et que l'air paraît ne pénétrer que dans les gros troncs bronchiques. D'un autre côté, les expirations sont aussi très courtes, se font avec effort et avec bruit: on dirait que l'enfant crache son expiration.

De ce double phénomène il résulte que, dans certains cas, il est loin d'être facile de distinguer cette respiration pseudo-bronchique de la véritable, puisque l'altération du timbre porle sur les deux temps , et qu'ainsi on manque d'un des moyens les plus aisés de distinguer le souffle de la respiration exagérée. Tout le monde sait, en effet, que dans la première, l'altération du timbre ne porte que sur l'inspiration, tandis que l'expiration s'entend à peine. En outre, si, comme cela arrive assez souvent, quelques bulles de râle viennent se mêler à cette fausse respiration bronchique , il est extrêmement difficile de ne pas commettre d'erreur: aussi faut-il bien se garder de porter tout de suite un diagnostic positif. Avant tout, il faut cherchera apprécier quelle est la source des bruits qui se passent dans la poitrine De plus, lorsque l'oreille est habituée au timbre véritablement

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bronchique de la respiration, elle saisit d'ordinaire des nuances qui lui permettent d'établir la nature de l'altération du bruit respiratoire. he souffle qui dépend de l'hépalisation du poumon a un timbre particulier qui n'existe pas dans la respiration pseudo-bronchique des rachitiques.

Mais comme ces caractères sont difficiles à saisir, il faut d'abord s'efforcer de restituer à la respiration son timbre normal. Ainsi, dans les cas où l'on ausculte l'enfant dans la position assise, il faut se garder d'appliquer l'oreille sur sa poitrine au moment où l'on vient de le mettre sur son séant ; car alors il s'agite dans sa nouvelle position, sa respiration s'accélère, devient bruyante, soit dans l'inspiration, soit dans l'expiration, et expose à toutes les causes d'erreur que nous avons énumérées; mais si, au contraire, on a la précaution de n'appliquer l'oreille sur les parois de la poitrine que lorsque l'enfant est calme et tranquille, on parvient aisément à constater la pureté du bruit respiratoire. En auscultant à plusieurs reprises dans la même journée, on parviendra le plus souvent à un diagnostic positif. En effet, il suffit, après avoir placé l'enfant dans les conditions voulues, d'entendre une seule fois les caractères de la respiration vésiculaire pour être fixé sur l'état des organes respiratoires. Rien ne simule le timbre pur, moelleux, de la respiration normale, si bien décrite par Laënnec , tandis que plusieurs causes différentes peuvent produire le caractère bronchique.

On comprendra facilement, d'après tout ce que nous venons de dire, combien , lorsque ta fausse respiration bronchique est jointe à la matilé simulée par la saillie postérieure d'un des côtés de la poitrine, le diagnostic est difficile. C'est à cette circonstance que nous faisions allusion en disant que l'auscultation ne rectifiait pas toujours les erreurs de la percussion.

Enlin, comme les sujets dont la poitrine est déformée à un haut degré présentent les mêmes symptômes que les malades atteints d'une grave affection des poumons, comme le pouls est accéléré, la respiration fréquente, les ailes du nez dilatées, la face congestionnée, le faciès anxieux , l'état général concourt encore à tromper l'observateur et à multiplier les chances d'erreur.

Nous devons, avant de terminer cet article, dire quelques mots sur la valeur des râles. Chez les sujets rachitiques, la comparaison d'un grand nombre d'observations nous a démontré que la déformation des parties latérales de la cage thoracique, en rétrécissant la capacité de la poitrine, rend très faciles les congestions pulmouaires, et favorise l'accumulation des mucosités dans la partie postérieure du poumon ; de la la facilité avec laquelle, sous l'influence des causes les plus légères, se produisent des râles sous-crépitants ou muqueux à la partie postérieure du thorax : aussi faut-il y attacher bien moins d'importmtss que dans le cas où ils existent chez des sujets dont la poitrine

est bien conformée. Comme nous l'indiquerons ailleurs, le râle souserépitant entendu pendant quelques jours, soit d'un seul côté, soit des deux côtés en arrière, chez un enfant de deux à quatre ans, est un signe presque certain du développement d'une broncho-pneumonie. Chez les rachitiques cette loi n'est pas aussi absolue, et le râle souserépitaut ne possède la valeur que nous lui avons assignée que si les bulles abondantes et égales sont entendues pendant plusieurs jours de suite.

Auscultation et percussion du cœur chez les enfants sains. — La région précordiale présente ordinairement dans une partie de son étendue une diminution de sonorité très rarement absolue, et qui siège entre le mamelon et le sternum ; son étendue est de k à 7 centimètres verticalement et de h à 8 transversalement. Celte matité relative est donc perçue dans un espace qui a la forme d'un cercle ou d'une ellipse dont le grand diamètre transversal partirait du mamelon pour se porter au sternum, plus rarement à l'appendice xiphoïde; le mamelon répondant ainsi au milieu de la hauteur et à l'extrémité gauche du plus grand diamètre. Chez des enfants âgés de plus de six ans, nous avons quelquefois trouvé le mamelon au-dessus du milieu de la hauteur. L'oreille appliquée sur cette ellipse perçoit facilement les deux bruits du cœur ; le premier est presque constamment plus sourd que le second. Autour de ce point central les battements du cœur vont en s'affaiblissant ; cependant on peut le plus ordinairement percevoir les deux, bruits, ou bien le second seulement dans toute l'étendue du thorax en avant. En général, on les entend mieux, ou au moins aussi bien , sous la clavicule droite que sur le mamelon droit, sans doute parce que l'aorte les propage plus facilement à la partie supérieure ; cependant, dans un très petit nombre de cas, les battements du cœur ont été transmis plus facilement à notre oreille sur la région du foie que sur les parties supérieures droites de la cage thoraciquo. Dans l'état normal , nous n'avons presque jamais perçu les battements du cœur en arrière.

Dans la très grande majorité des cas, les bruits du cœur se succèdent avec régularité , et l'intervalle qui les sépare est toujours le même ciiez le même enfant; ce n'a été que par exception que nous avons constaté quelques irrégularités passagères et sans valeur réelle. Enfin le pouls radial, comparé aux battements du cœur, nous a paru se faire toujours sentir au doigt lorsque l'oreille percevait à la région précordiale la fin du premier bruit, ou plutôt le pouls correspondait au commencement de l'intervalle qui sépare les deux bruits.

Mensuration du cœur. — Nous avons cru utile de joindre ici le résultât de la mensuration du cœur chez un grand nombre d'enfants. Cependant ces mesures n'étant pas d'un intérêt majeur, à cause de la rareté des affections du système circulatoire, nous nous contenions d'en donner le tableau et d'en tirer quelques conséquences.

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