PREMIÈRE CLASSE

CATARRHES. — PHLEGMASIES, ETC.

Les maladies dont nous allons entreprendre l'étude doivent attirer" l'attention de tous les médecins qui s'occupent de la pathologie de l'enfance. Remarquables par leur fréquence et leur gravité , origine ou conséquence d'affections variées , elles attaquent presque tous les tissus et présentent souvent dans leurs symptômes et leur évolution une physionomie spéciale.

L'inflammation détermine dans les organes de l'enfant des changements de texture dont l'apparence extérieure et le mécanisme paraissent identiques à ceux qu'on observe à une période plus avancée de la vie ; et les différences que l'on peut constater résultent plutôt de la fréquence comparative de certaines formes analomiques ou symptomatiques que d'une modification dans le travail moléculaire.

Aussi, dans ces considérations générales, nous insisterons peu sur ce dernier point : on pourra trouver dans l'ouvrage de MM. Hardy et Béhier (1) un résumé complet et lucide des opinions émises à ce sujet- Ces questions ne nous occuperont pas, parce que, appartenant au domaine de la pathologie générale envisagée à tous les âges, elles n'ont pas une utilité pratique immédiate. Pour nous qui faisons de la médecine spéciale, nous dirons seulement quelques mots sur le siège, l'espèce, la nature, les symptômes des phlegmasies ; sur la thérapeutique qui leur est applicable , en nous bornant autant que possible à ce qui est particulier an jeune âge.

Leurs phénomènes locaux sont, comme on le dit depuis des siècles, la rougeur, la chaleur, la douleur, le gonflement, l'altération de sécrétion et de structure; leurs phénomènes généraux, un mouvement fébrile d'intensité variable.

On aurait cependant une idée bien fausse de l'inflammation, si l'on croyait que la réunion de ces différents caractères fût invariable et nécessaire. Chez l'enfant comme cbez l'adulte, la forme anatomique de l'inflammation change suivant le tissu dans lequel elle se développe ; mais dans le plus jeune âge surtout, la forme symptomatique

(l) Traité élémentaire de pathologie interne, t. II, p. 15-89.

là CATAllKHES, Î-HLEGMASIËS , KIC

fît souvent la forme anatomique, le siège et la distribution des pMegmasies se modifient suivant les conditions qui leur ont donné naissance. On comprend que ces différences entraînent d'importantes modifications dans la thérapeutique.

L'inflammation dans les organes parenchymateux, tels que le poumon , le t'oie, la rate, les reins, est caractérisée par une congestion sanguine avec augmentation de volume et en général apparence de solidité, mais, en même temps, friabilité plus grande à la pression du doigt ; le plus souvent il ne s'y l'ait pas de suppuration, c'est-a-dire que la mort ou la résolution arrivent ayant la formation du pus. Cependant, lorsque (inflammation a parcouru toutes ses phases, le pus, tantôt reste combiné avec l'organe dont le tissu n'est pas encore détruit, tantôt, au contraire, il se réunit en collections isolées. Si l'abcès siège près de la surface de l'organe , l'inflammation ulcéreuse peut se propagera la membrane environnante, et déterminer une perforation, et par suite une communication avec les cavités ou les organes voisins.

La phlegmasie des parenchymes laisse rarement après elle une atropine, nous dirions volontiers jamais, n'en ayant aucun exemple. L'hypertrophie en est, au contraire, une conséquence sinon fréquente, du moins po^sible.

Les symptômes locaux ou plutôt fonctionnels qui accompagnent l'inflammation des parenchymes varient suivant l'espèce d'organe. En général, la douleur est peu vive, limitée ou même nulle. Les fonctions de l'organe sont perverties, ou diminuées, ou annihilées : ainsi, dans la pneumonie, la respiration est incomplète d'abord, nulle ensuite; dans l'hépatite, on constate un ictère; dans la néphrite, la nature et la quantité du produit de la sécrétion rénale présentent de nombreuses modifications, etc.

L'inflammation des membranes séreuses diffère de celle des parenchymes. Ici, peu ou pas de rougeur; si elle existe, quelques arboiisations seulement, ou quelquefois un pointillé eechyinolique fin et assez abondant ; en même temps absence de gonflement, au moins a l'état aigu; en revanche, sécrétion de liquide séreux, ou séro-puruleut,, ou purulent, et de fausses membranes en lames plus ou moins molles ou denses, minces ou épaisses, sèches ou humides, qui finissent par s'organiser. Notons cependant que les produits liquides ne sont pas en général très abondants.

L'inflammation des séreuses est souvent, mais non toujours, accompagnée de douleurs vives, et réagit d'une manière plus ou moins intense sur les fonctions des organes auxquels ces membranes servent d'enveloppe et sur l'économie tout entière; mais cette réaction n'est pas la même a tous les âges.

La phlegmasie séreuse passe- t-elle à l'état chronique; la membrane elle-même s'épaissit, devient opaline, résistante; les épanchements

«RELI&ltNMIiJiS* l*à

augmentent d'abondance et remplissent sa cavité, ou bien les exsudations pseudo-membraneuses changent de nature et passent insensiblement à l'état d'adhérences celluleuses.

Les symptômes locaiix persistent dans le cas d'épanchement, s'accroissent même et prennent des caractères tout spéciaux par l'ampliation de la cavité. Ces symptômes, au contraire, disparaissent, et la maladie peut passer pour guérie si l'épanchement est résorbé et s'il ne reste que des adhérences.

Les phlegmasies des membranes séreuses ne sont pas très variées ; il n'en est pas ainsi pour l'inflammation des muqueuses. Ici, la lésion porte sur la trame de la membrane elle-même, qui sécrète, en outre, différents produits anormaux.

En général, la muqueuse qui s'enflamme rougit, se tuméfie, et sa sécrétion est en partie supprimée Ce dernier phénomène est cependant de très courte durée chez les enfants, et bientôt il se fait une sécrétion anormale. Ce produit, formé par du mucus ou du muco pus, devient, en général, de plus en plus opaque, blanc d'abord, verdàtre ensuite ; puis c'est une véritable suppuration ténue, grisâtre, liquide. Alors la membrane elle-même se ramollit; quelquefois elle s'ulcère; mais souvent cette ulcération, indépendante en quelque sorte de la muqueuse elle-même, appartient aux follicules dont elle est parsemée. Si l'ulcération creuse en profondeur au lieu de s'étendre en surface, il peut en résulter une perforation de la membrane et des tuniques sous jucentes, et une communication avec les cavités ou organes voisins.

Un mode spécial d'inflammation des membranes muqueuses, caractérisé par une exsudation concrète à laquelle on a donné le nom de pseudo-membraneuse, présente des phénomènes qu'il est important d'envisager d'une manière générale. Ces phlegmasies ont été étudiées par M. Bretonneau, qui leur a assigné des caractères particuliers et a embrassé dans une description générale l'ensemble de la maladie à laquelle il a donné le nom de diphthérile. D'après M. Bretonneau, la formation seule d'une fausse membrane ne caractérise pas cette affection, il faut encore que l'inflammation offre des caractères spéciaux, qui consistent dans un pointillé fin, accompagné d'ecchymoses. Au microscope, les taches diphthéritiques les plus animées, et qui paraissent à l'œil nu pointi liées de rouge et de blanc, sont dues a une injection vasculaire très fine, et les points d'un rouge plus vif sont autant de petites ecchymoses, tandis que les taches blanches ne sont que les orifices proéminents des follicules muqueux. M Bretonneau attribue encore à celte inflammation le caractère de se répandre rapidement sur les surlaces comme, un acide qu'on y aurait versé. Ses produits sont des fausses membranes qui, à leur état rudimentaire, ne seraient autre chose que du mucus altéré , qui passerait plus tard à l'état d« concrétion pseudo-

80 CATARRHES , PflLEUM ASIKS , ETC.

membraneuse. Ces pseudo-membranes jaunâtres ou d'un blanc jaunâtre, assez fermes, résistantes, élastiques, d'une épaisseur variable, souvent formées de plusieurs couches plus ou moins adhérentes aux tissus sous-jacents , sont susceptibles de se développer sur tous les points des membranes muqueuses.

On a assigné à cette affection une marche et des symptômes spéciaux, en disant qu'elle s'étend des parties supérieures aux inférieures, que l'état général n'est nullement en rapport avec l'étendue apparente de l'inflammation, que les ganglions placés au pourtour des parties enflammées sont tuméfiés et douloureux. En un mot, M. Bretonneau a considéré l'inflammation diphthéritique comme une maladie spécifique, une affection sut generis. Il l'a nettement séparée d'autres phlegmasies qui s'en rapprochent par la nature des produits, mais qui s'en éloignent par leur expression symptomatique et leur marche.

Nous partageons complètement ces idées, mais nous ajoutons qu'il existe des phlegmasies pseudo-membraneuses dans lesquelles on voit s'unir au môme point les caractères de l'inflammation intense de la trame organique et la sécrétion pseudo-membraneuse. Cette dernière alors a quelquefois un aspect un peu différent de celui que nous venons d'indiquer; elle est souvent mélangée à du liquide purulent : et tantôt molle, blanche, lisse, elle forme une pellicule peu étendue et peu adhérente ; tantôt grise , presque fauve, grenue, elle adhère à la muqueuse ramollie et s'enlève avec elle par le plus léger attouchement. Enfin , on la voit quelquefois recouvrir de profondes ulcérations. Cette phlegmasie pseudo-membraneuse n'est pas la diphthérite et ne doit pas être confondue avec elle.

Toutes les muqueuses, cependant, ne sont pas également susceptibles de tous ces genres d'inflammations : les unes, comme celles de la langue , de plusieurs parties du pharynx, du larynx, delà trachée, etc., rougissent, se gonflent quelquefois, mais se ramollissent rarement; d'autres, au contraire, telles que celles de l'intestin, se ramollissent avec une extrême facilité : l'inflammation pseudomembraneuse, plus commune aux gencives, à la bouche, au pharynx, au larynx, est plus rare aux intestins, etc.

La phlegmasie de la muqueuse se propage quelquefois au tissu qui la double, et y détermine des altérations diverses. Elle entraîne aussi, dans certains cas, des modifications de calibre dans les organes creux.

Dans sa période aigué , l'inflammation des membranes muqueuses est, en général, peu douloureuse, et ses symptômes locaux sont tout à fait en rapport avec les fonctions des organes qu'elle tapisse; ces symptômes persistent quelquefois atténués, d'autres fois plus intenses.

Si l'inflammation passe à l'état chronique, la douleur disparaît presque constamment; mais la lésion anatomique conserve à peu près la même apparence qu'à l'état aigu ; toutefois les fausses mem-

branes grenues et les ulcérations sont plus communes dans la forme chronique, qui s'accompagne souvent de 1 epaississement du tissu sous-muqueux.

Un des résultats assez fréquents du passage de l'état aigu à l'état chronique , est la décoloration de la muqueuse enflammée dont la turgescence demeure ou disparaît, tandis que le ramollissement persiste. Plus spéciale à la muqueuse gastro-intestinale qu'à toute autre, cette lésion sera étudiée en détail , parce qu'elle est très fréquente dans l'enfance. Nous ne croyons pas toutefois qu'elle soit toujours la suite d'une inflammation. Nous discuterons cette question en temps et lieu.

Les inflammations qui envahissent la peau forment chez les enfants une classe intéressante de maladies, par les considérations thérapeutiques qu'elles entraînent. Là, en effet, se trouvent ces eczéma et ces impétigo du cuir chevelu, dont la rétrocession a été de tout temps regardée comme si funeste : toutefois les maladies cutanées, ne présentant, comme espèce et nature, chez l'adulte et chez l'enfant, que peu de différences, n'attireront pas longtemps notre attention.

On retrouve à tous les âges les formes exanthémateuses, vésiculeuses, huileuses, pustuleuses, papuleuses , squammeuses , tuberculeuses, décrites par Willan, Biett , MM. Rayer, Cazenave et Schedel, Gibert, etc., l'inflammation ulcéreuse et enfin la diphlliérite étudiée avec soin dans ces dernières années par MM. Bretonneau et Trousseau. Ne voulant pas anticiper sur les descriptions qui appartiennent à la pathologie spéciale, nous nous contenterons de faire remarquer: 1° que cesplegmasiesont, dans le jeune âge, une grande tendance à se concentrer sur la face et le cuir chevelu; 2° qu'elles s'accompagnent d'ordinaire d'une abondante sécrétion ; 3° que les formes squammeuses générales, à l'exception de l'iclithyose sont rares.

Les inflammations de la substance nerveuse elle-même , peu fréquentes chez l'enfant, ne se prêtent à aucune considération spéciale à la période de la vie qui fait le sujet de nos études.

Nous venons de passer rapidement en revue le siège, les symptômes locaux et les caractères anatomiques des inflammations. Nous voudrions pouvoir insister sur leur nature; éclairer ce sujet serait peutêtre dissiper la confusion qui existe encore dans beaucoup d'esprits entre la nature et la forme des maladies. Mais cette question de pathologie générale ne saurait être traitée ici avec tous les détails qu'elle comporte. Nous nous bornons donc à quelques remarques.

La diphthérite, que nous décrivions tout à l'heure d'après M. Rietonneau , nous servira d'exemple. Les lésions locales inflammatoires ne sont que la conséquence, l'expression , la forme extérieure d'une lésion générale, préexistante, inappréciable à nos sens. La diphthérite est une modification de l'économie qui produit une phlegmasie locale, et lui imprime un cachet qui lui est particulier, La phlegmasie I. 6

M catarrhes , phlegmasies, etc.

est diphthérîtique, et ce dernier mot exprime la nature de l'inflammation.

Toutes les fois donc qu'on a établi l'existence d'une inflammation , son siège et son espèce, il reste à déterminer sa nature.

Or les autres affections qui, aussi bien que la dipbthérite, sont communes cbez l'enfant et déterminent des phlegmasies locales, sont l'inflammation ou état inflammatoire, le catarrhe, les tubercules ou la scrofule, les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde, plus rarement le rhumatisme. La phlegmasie locale n'est pas alors une complication de l'affection scrofuleuse, varioleuse ou inflammatoire; elle en est l'expression directe. D ailleurs ces phlegmasies de nature différente, sont différentes aussi par leur aspect et par leur marche, alors même que leur siège est identique.

Ces remarques sur la nature des phlegmasies expliquent leur fréquence dans le jeune âge. Au premier abord , la faiblesse des organes parait s'accorder peu avec leur inflammation. Et dans le fait, si l'on veut ne tenir compte que des phlegmasies franches, on trouvera qu'elles ne sont pas très fréquentes. Au contraire, les autres phlegmasies sont communes et se développent souvent chez des enfants débilités. Dans ce cas, la faiblesse et l'imperfection des organes, loin de s'opposer à leur inflammation, la favorisent; car il faut une certaine force pour résister aux causes d'irritation. D'autre part, la facilité avec laquelle se fait la circulation, la finesse des tissus, l'impressionnabilité locale et générale transforment rapidement en une phlegmasie réelle un état morbide qui, à un autre âge, eût été une irritation momentanée et souvent inaperçue.

Nous eussions voulu adopter pleinement ces divisions et nous borner a décrire ici les phlegmasies dont la nature est purement inflammatoire et celles qui, simplement locales, ne sont la conséquence d'aucune cause générale bien déterminée (1) ; mais l'état actuel de la science nous engage à conserver la marche adoptée dans notre première édition.

Nous ne voulons pas cependant quitter ce sujet sans dire quelques mots à propos du catarrhe et des maladies catarrhales.

Cette affection , très fréquente dans l'enfance, joue un rôle d'autant plus important, qu'elle peut s'associera la plupart des maladies aiguës. Trois causes principales président à son développement. L'une doit être cherchée dans la constitution individuelle, l'autre dans la constitution épidémique, la troisième dans les conditions antihygiéniques et en particulier dans une mauvaise alimentation. Sous les deux premiers

(1) Dans les cas de cette espèce, la réaction peut avoir pour résultat le développement d'un véritable état inflammatoire, qui alors est un effet et non plus une cause. 11 y a une grande ressemblance entre ces phlegmasies locales par leur origine et celles qui sont de mHm inflammatoire.

rapports, il existe une certaine analogie entre l'étioiogie du catarrhe, et celle de la diphthérite. Le croup sporadique naît sous l'influence d'une prédisposition constitutionnelle aussi bien que le catarrhe, quel que soit le nom qu'il porte, coryza, laryngite spasmodique, trachéobronchite, etc.

La diphthérite épidémique , comme la grippe et tous les catarrhes épidémiques, atteint toutes les constitutions.

La prédisposition catarrhale se reconnaît à la mollesse et à l'exubérance des chairs, qui sont bouffies et comme abreuvées de liquides, à la pâleur de la peau, à l'abondance de la transpiration , à la facilité avec laquelle se produisent les écoulements et les flux de toute espèce. Les enfants prédisposés au catarrhe ont donc tous les attributs du tempérament lymphatique. Ils ont d'ordinaire les cheveux blonds, les yeux bleus, les cils longs et recourbés, etc. La prédisposition catarrhale est quelquefois héréditaire; c'est ainsi que l'on voit la laryngite spasmodique atteindre tous les enfants d'une même famille, et les parents qui ont été sujets dans leur enfance aux maladies catarrhales les retrouver et les reconnaître chez leurs enfants.

Une autre cause de la fréquence des catarrhes, est la solidarité qu; existe entre la peau et les muqueuses.

Ces dernières membranes sont le siège anatomique des maladies ca larrhales; mais il ne faudrait peut-être pas accumuler beaucoup de preuves pour démontrer que d'autres organes subissent l'influence de celte affection. Ainsi les enfants prédisposés aux catarrhes le sont auss a certains eczéma et impétigo. H est commun de voir ces éruptions se développer au voisinage des maladies catarrhales des narinesetdu conduit auditif; nous verrons aussi certaines fluxions et phlegmasies pulmonaires accompagner les phlegmasies catarrhales des bronches. Dans ces cas, les inflammations de la peau et du poumon reconnaissent le même principe que celles des bronches; elles ont la même nature catarrhale. Enfin les douleurs névralgiques, variées et intenses, qui accompagnent quelquefois le catarrhe, sont une preuve que le système nerveux lui-même n'échappe pas à l'influence morbifique. Nous verrons même cette influence se localiser sur des parties très diverses de ce système. (Voir Catarrhes cholériforme et ataxique. )

Ces idées, que nous émettons sans avoir aujourd'hui la prétention de les regarder comme démontrées, expliqueraient bien des phénomènes pathologiques difficiles à comprendre autrement.

Les lésions catarrhales dont les muqueuses peuvent être atteintes sont surtout : une sécrétion exagérée et viciée du mucus , des fluxions sanguines plus ou moins rapides, quelquefois des flux séreux, plus souvent des phlegmasies aiguës ou chroniques. Ces diverses lésions déterminent un ensemble de symptômes locaux qui varient suivant l'organe qui en est atteint; nous les étudierons dans les chapitres subséquents. Quant à la fièvre qui accompagne sou-

•Sk CATARRHES, PHLEGMASIES, ETC.

vent les maladies catarrhales, elle nous paraît être presque toujours une conséquence de la lésion locale et varier suivant son siège et son intensité. Il est des cas cependant où la fièvre catarrhale ne paraît pas avoir cette origine, et où elle semble être l'expression directe et générale du catarrhe. Ainsi dans la grippe, comme dans la plupart des catarrhes épidémiques, et même dans bien des cas de catarrhe sporadique, les symptômes généraux (malaise, courbature, lassitude, frissons répétés, fièvre) précèdent les symptômes locaux du catarrhe. En outre, la fièvre, qu'elle soit l'accompagnement ou la conséquence des lésions locales, revêt habituellement des caractères différents de celle des phlegmasies franches, et qui ne peuvent pas être entièrement expliquées par la lésion locale du catarrhe (voir Broncho-pneumonie et Phlegmasies gastro-intestinales) ; c'est alors que la fièvre catarrhale peut être considérée comme une véritable pyrexie.

Quest-ce donc que le catarrhe (1) ? Dirons-nous avec M. Barrier que l'aptitude des enfants à contracter les maladies catarrhales dépend de l'activité fonctionnelle de la muqueuse, et de son irritabilité? Penserons-nous, au contraire, que cette affection consiste en un vice de la nutrition, que les lésions d'organes qui la caractérisent sont le résultat de l'excrétion par les muqueuses ou la peau de certains produits de l'organisme mal assimilés ou accumulés, et dont l'élimination est devenue nécessaire? Dirons-nous plutôt que le catarrhe est un état morbide dont nous ne connaissons pas l'essence, mais qui, semblable au rhumatisme, à la goutte, à la scrofule, se révèle et se caractérise par ses effets?

Les lignes précédentes doivent faire voir de quel côté penche notre opinion. Mais nous préférons laisser ici un doute, parce que toutes les preuves ne nous semblent pas encore suffisamment rapprochées, parce que la distinction entre le catarrhe et l'inflammation ne nous semble pas complètement établie, parce qu'enfin nous voulons laisser au temps le soin de prouver qu'il existe des phlegmasies franches des membranes muqueuses, lesquelles diffèrent des phlegmasies catarrhales, à peu près autant que des inflammations diphthéritiques ou scrofuleuses de ces mêmes membranes. Aussi croyons-nous convenable de n'insister sur nos idées à cet égard qu'après avoir fait connaître les faits cliniques et anatomiques sur lesquels elles s'appuient ; alors nous serons plus explicites. (Voir Broncho-pneumonie, Phlegmasies gastrointestinales.)

(1) II ne faut pas croire que la signification du mot catarrhe ait été bien précise et bien déterminée dans l'esprit des anciens. Grimaud, en commençant la description des fièvres catarrhales , met cette note : « Et à l'occasion de ce mot catarrhale qu'emploient tant de médecins d'une manière si vague, je rapporterai ce que dit Plenciz le fils, professeur de Prague: « Materiae catarrhalis nomen quidem, sed naturam non nosco : « Je connais le mot et j'ignore la chose. » (Cours île fièvres, t. III, p. 70.)

Après cette digression un peu trop longue peut-être sur le catarrhe, nous continuons l'étude des phlegmasies que nous avons déjà considérées sous le point de vue de leur siège, de leurs symptômes locaux, de leurs espèces anatomiques et de leur nature. Nous devons insister maintenant sur les symptômes généraux qui les accompagnent. Cette étude nous servira de guide pour rétablissement de formes sympto matiques très différentes les unes des autres, et qui sont loin d'être les mêmes, ou du moins d'avoir la même fréquence chez l'adulte.

L'inflammation aiguë s'accompagne assez ordinairement d'une réaction fébrile intense; le pouls est fréquent, rapide, plein , résistant et régulier; la peau est chaude, sèche, ou moite, ou couverte de sueur; les yeux sont brillants; la figure colorée, animée; les forces déprimées; et cet ensemble de symptômes persiste un temps plus ou moins long, suivant la nature et le siège de la phlegmasie; on voit déjà, pendant cette période, l'amaigrissement se prononcer. Nous ne pouvons entrer ici dans tous les détails que présente la première période des inflammations. Notons cependant qu'elle est quelquefois précédée ou accompagnée, surtout chez les plus jeunes enfants, d'accidents nerveux qui masquent le début et la nature de l'affection.

Après un temps variable, la période fébrile tombe peu à peu, la chaleur diminue, le pouls devient moins fréquent, la peau moins sèche; la figure pâlit, la maigreur se prononce davantage, l'enfant reste faible et débilité; mais son appétit reparaît promptement, et la guérison s'établit. D'autres fois, le passage entre la maladie et le retour à la santé est plus rapide et s'établit presque sans transition. Dans le cas, au contraire, où la maladie se prolonge et s'aggrave, la fièvre persiste, le pouls est petit tout en restant fréquent, la peau sèche et terreuse ; l'enfant est pâle, amaigri, sans force et presque sans mouvement; puis, quand la terminaison doit être fatale, la chaleur disparaît aux extrémités, le pouls est d'une petitesse extrême, la face devient hippocratique, et la mort ne tarde pas à terminer la scène.

Tel est en abrégé, et d'une manière générale, l'aspect d'une phlegmasie aiguë, nous dirions volontiers d'une phlegmasie réellement inflammatoire, chez un enfant encore fort et résistant. Cet aspect, qui peut varier en intensité ou en durée, n'est presque jamais typhoïde, mais il peut être considérablement modifié par les symptômespropres à chaque phlegmasie.

Traitez une pareille inflammation par les antiphlogistiques, les contro -stimulants , les débilitants, et vous la guérirez facilement si elle est simple et primitive, plus difficilement si elle est consécutive.

Cependant, nous ne saurions trop le dire, il existe chez les enfants des inflammations aiguës et redoutables par leur nature et leur siège, qui ne s'accompagnent pas d'une réaction proportionnée à la gravité de la maladie, sur lesquelles le traitement antiphlogistique exclusif

86 CATARRHES, PHLEGMASIES, ETC.

a moins de prise, et qui entraînent bien plus souvent une issue funeste ; celles-là sont plutôt diphthéritiques et catarrhales qu'inflammatoires.

Toutes les inflammations ne se résument pas dans les types dont nous venons de présenter le tableau.

Elles peuvent revêtir une forme tout opposée , qui se manifeste d'emblée ou succède insensiblement à la forme fébrile aiguë, et que nous avons décrite sous le nom de cachectique. (Voir Introduction , P- 27.)

Dans ces cas, la conservation de l'appétit et la débilitation générale éloignent de prime abord l'idée d'une inflammation récente, et cependant nu examen attentif révèle chez ce même malade l'existence d'une pblegmasie aiguë, étendue, profonde, bien qu'elle ne se manifeste à l'extérieur par aucun des symptômes qui lui sont propres. L'enfant meurt , et l'on trouve dans ses organes, là, les traces de cette inflammation aiguë dont on avait reconnu l'existence pendant la vie, ici, d'autres pblegmasiesqui avaient échappé à une exploration attentive, <?t fréquemment, enfin , des lésions chroniques sous l'influence desquelles était survenue la cachexie. La débilitation générale était assez, profonde pour que la maladie n'ait pas été modifiée d'une manière sensible dans sa manifestation extérieure par le développement d'une lésion aiguë.

Telle est l'apparence chronique ou plutôt cachectique que présentent quelques unes des phlegmasies de la première enfance principalement. En traitant une pareille inflammation par les antiphlogistiques et les débilitants, on accélère, quelquefois même on provoque une terminaison funeste; en la traitant par les toniques ou seulement par des soins hygiéniques bien dirigés, on prolonge les jours de l'enfant, on peut même obtenir une guérison complète.

Nous appelons cette forme d'inflammation cachectique plutôt que chronique, parce que ces phlegmasies qui, chez l'adulte, sont, anatomiquement parlant , toujours chroniques, sont chez l'enfant tantôt chroniques, tantôt aiguës.

Cette opposition entre l'expression phénoménale de maladies qui paraissent identiques au point de vue de la lésion locale, est si importante, que nous ne saurions trop insister sur sa réalité.

Deux causes différentes (excès de tonicité ou atonie) produisent le même effet; et si , prenant pour seul guide la lésion de l'organe, vous attaquez la maladie par le même remède, vous l'exaspérez dans un cas et l'atténuez dans l'autre. Le traitement des phlegmasies, dans l'enfance, doit être fondé plutôt sur les symptômes généraux et sur l'état des forces que sur l'anatomie pathologique, qui sera consultée en seconde ligne.

Rarement les phlegmasies, surtout celles qui ne sont pas purement inflammatoires, restent isolées

Cette remarque, qui souffre peu d'exceptions, a une grande valeur pronostique et thérapeutique.

Supposons que l'inflammation, développée d'abord dans un organe peu important, passe à un autre qui l'est plus. Ici déjà une distinction doit être établie : la maladie devient plus grave d'une manière absolue; mais il arrive quelquefois que l'inflammation première disparaît, tandis qu'ailleurs on la voit s'accroître ou rester stationnaire.

Prenons des exemples : un enfant a un impétigo du cuir chevelu; il est atteint de pneumonie; l'impétigo disparaît ou reste stationnaire, et l'enfant est dans un état plus grave.

Un enfant a une diplithérite ou même seulement une bronchite; il est pris de pneumonie: la première maladie restera stationnaire ou augmentera: l'état général sera plus grave.

Ainsi une inflammation existant dans un organe pourra disparaître, l'ester stationnaire ou augmenter sous l'influence d'une inflammation développée dans un organe plus important : mais notons bien que la disparition delà première inflammation est le cas le plus rare, et que l'état général empire toujours.

La question inverse n'est pas moins importante. Une inflammation existant dans un organe essentiel à la vie, qu'arrive-t-il s'il se développe une autre inflammation dans un organe moins important ou d'importance à peu près égale?

Eh bien ! nous répondons avec la plus ferme conviction : L'inflammation première ne sera jamais ou presque jamais diminuée, quelquefois elle augmentera, et la seconde inflammation ne sera qu'une cause nouvelle de mort ajoutée à la première.

Ainsi un enfant a une pn'eumonie; il est pris d'entérite : les deux maladies marcheront simultanément, s'aggraveront peut-être mutuellement, mais l'entérite ne guérira pas la pneumonie. II en sera de même s'il se développe un érysipèle ou une éruption quelconque (1) ; il en sera quelquefois de même pour l'application des révulsifs cutanés. Un sinapisme, un vésicatoire, seront une douleur, une excitation souvent inutile pour la cure de la maladie intérieure, qui suivra sa marche fatale, ou pourra même s'aggraver sous l'influence de cette nouvelle phlegmasie. Ici cependant apparaît l'importance de la distinction des phlegmasies suivant leur nature. Il est certain , en effet, que celles qui sont catarrhales aiguës résistent moins aux révulsifs cutanés que celles qui sont diphthéritiques ou franchement inflammatoires.

Nous ajoutons que ces idées, vraies quand il s'agit de phlegmasies, ne le sont plus quand il s'agit de congestions. Tant que la fluxion

(1) E» effet, c'est à peiue si nous pourrons citer un exemple où une scarlatine très intense, survenue dans les premiers jours d'une pneumonie, a empêché le développement de cette phlegmasie,

88 CATARRHES, PHLEGMASIES , ETC.

n'est pas fixée, les dérivatifs exercent sur elle une influence qui n'est pas contestable.

Il est nécessaire de faire une distinction nettement tranchée entre l'inflammation qui naît au milieu de la bonne santé et celle qui survient pendant le cours d'une autre affection, et l'on doit pour les phlegmasies établir la division que nous avons admise pour les maladies en général. (Voir Introduction.) Nous appellerons phlegmasies primitives ou idiopathiques celles qui surviennent au milieu de la bonne santé; nous nommerons consécutives ou secondaires celles qui surviennent pendant le cours d'une autre maladie.

A cette division première nous réunirons celle fournie par l'aspect aigu ou cachectique des malades; en sorte que la phlegmasie de chaque organe en particulier sera étudiée en tant que.

Phlegmasie primitive à forme aiguë;

— consécutive à forme aiguë ;

— primitive à forme chronique, ou cachectique ;

— consécutive à forme chronique, ou cachectique. Nous ne pourrons pas rattacher à chaque organe ces quatre formes

d'inflammation ; mais nous aurons toujours soin de les indiquer et de les décrire chacune à part, lorsque, par leur fréquence ou leur importance, elles mériteront une attention spéciale.

Nous venons de voir les phlegmasies se succéder; mais elles peuvent aussi se compliquer de toute autre affection , dont la gravité s'ajoute d'habitude à la leur propre : ainsi nous verrons chacune des maladies appartenant aux classes établies dans notre plan général s'ajouter aux phlegmasies. Rougeoles , varioles , scarlatines , hydropisies, gangrènes, hémorrhagies, tubercules, maladies de toute sorte, se développeront, soit pendant le cours de la phlegmasie, soit à sa suite; formant ainsi cet enchevêtrement, cette succession facile de maladies, source de cette immense mortalité constatée de tout temps dans le jeune âge.

Celte proposition , déjà développée dans le commencement de cet ouvrage, ne doit pas nous arrêter ici j nous en trouverons la confirmation dans l'histoire particulière de chaque phlegmasie. 1 Les causes qui engendrent les inflammations sont le plus ordinairement spéciales à chaque organe ou à chaque appareil d'organes.

Les phlegmasies primitives aiguës se développent, en général , sous l'influence d'une cause dont l'action est rapide, instantanée, d'un changement brusque dans les conditions physiologiques; le passage du chaud au froid, par exemple. Toutefois, il faut encore mettre en ligne de compte la nature de l'organe: ainsi le passage rapide du chaud au froid pourra donner lieu à une pneumonie; tandis qu'un changement subit de régime et le sevrage mal dirigé donneront naissance à une entéro-coiite chronique plutôt qu'à une entérite aiguë.

Avouons cependant que la cause des phlegmasies aiguës primitives nous a le plus souvent échappé.

Les inflammations secondaires, en général , plus fréquentes que les primitives, reconnaissent pour cause presque toutes les maladies qui rentrent dans les classes suivantes. Cependant elles naissent de préférence à la suite des fièvres éruptives, des tubercules ou d'autres phlegmasies.

Certaines de ces affections prédisposent à quelques phlegmasies plutôt qu'à d'autres; mais les causes déterminantes sont quelquefois les mêmes que celles des inflammations primitives, et l'on concevra, du reste, que l'histoire de ces phlegmasies consécutives ne pourra être traitée dans les chapitres suivants que d'une manière générale. On trouvera, à l'exposé des complications de chaque maladie, des détails sur les inflammations auxquelles elle peut donner naissance. Nous rappelons seulement qu'une phlegmasie, par cela même qu'elle est secondaire, subit souvent l'influence de la maladie première, et offre ainsi un aspect différent de celui qu'elle présente quand elle est primitive.

Dans l'étude de l'étiologie, nous ne devons pas oublier l'âge, le sexe, la constitution, la saison, les épidémies, etc. Chacune de ces causes sera suffisamment appréciée dans les chapitres suivants. Bornons-nous à dire que l'âge, le sexe et la constitution établissent une grande différence dans la prédisposition à certaines espèces et certaines formes de phlegmasies : ainsi, les enfants les plus jeunes, les plus délicats, et les filles, sont plus sujets aux formes cachectiques et chroniques , que les enfants plus âgés, plus sanguins, et que les garçons, etc.

L'étude des causes est d'une grande utilité pour établir le pronostic. Telle phlegmasie primitive est le plus souvent bénigne, qui secondaire offre un haut degré de gravité. La considération du siège n'a pas une moindre importance ; et une phlegmasie peu étendue de tel organe peut offrir plus de gravité qu'une phlegmasie très étendue de tel autre.

Les inflammations primitivement chroniques sont graves par ellesmêmes et entraînent la mort du malade par leur évolution naturelle ; mais elles sont surtout dangereuses, en prédisposant l'enfant à contracter d'autres maladies. C'est là la cause la plus active de la mortalité qu'elles déterminent; c'est au moins ce qui résulte du grand nombre de faits qui ont passé sous nos yeux.

On a déjà prévu quel genre de thérapeutique nous préférons pour les diverses espèces de phlegmasies de l'enlance, en sorte que nous nous arrêterons peu sur ces considérations générales. Dans l'histoire de chaque maladie, nous nous étendrons, au contraire, largement sur les diverses médications employées ou conseillées p;»r les auteurs et sur celles que nous croyons devoir adopter.

W CATARRHES, PHLliUMASIKS , ETC.

D'une manière générale, et sauf les exceptions qui seront appréciées ultérieurement, les phlegmasies primitives aiguës seront traitées par les antiphlogistiques et les débilitants appropriés à l'âge et à la constitution des sujets.

Celles qui sont secondaires aiguës nécessiteront deux ordres de médications, l'une dépendante de la maladie première et subordonnée à ses indications ; l'autre dirigée contre l'élément inflammatoire : de là un genre de médication mixte et souvent difficile à préciser.

Enfin les pblegmasies cachectiques nécessiteront le plus souvent un traitement tonique.

En outre, nous repoussons souvent du traitement de l'inflammation, chez les plus jeunes enfants, les révulsifs cutanés ou intestinaux, administrés de manière à provoquer une nouvelle pblegmasie; nous les repoussons, soit comme inutiles, soit comme aggravant la maladie première; nous insistons d'autant plus sur ce précepte que les complications se développent avec plus de facilité dans le jeune âge, autant par le fait d'une nouvelle lésion que par l'agitation et l'anxiété que ces moyens déterminent.

Nous reconnaissons cependant qu'ils peuvent rendre des services réels dans certaines phlegmasies, et lorsqu'ils sont employés avec les précautions convenables.

Il n'en est plus de même pour les médications topiques. Quelques phlegmasies de l'enfance ont besoin pour guérir que l'on change le mode actuel de l'inflammation; celles des muqueuses réclament suctout ce traitement.

Jusqu'ici nous n'avons parlé que des phlegmasies, car elles forment, en réalité, la plus grande partie des maladies qui composent notre première classe. Cependant nous devons dire que plusieurs des idées générales que nous venons d'émettre sont applicables à bien des irrita lions sécrétoires, à bien des fluxions, à bien des ramollissements trop souvent confondus avec une réelle inflammation. Dès qu'un enfant tousse et présente à l'auscultation quelque peu de sibilance ou de râle muqueux , on dit qu'il est atteint de bronchite; dès qu'il a de la diarrhée pendant quelques jours, on parle d'entéro-colite. Et cependant la preuve de l'existence d'une pblegmasie réelle n'existe pas toujours. Cette erreur, que nous avons souvent commise avec beaucoup d'autres, perd de sa gravité lorsque l'étude des phlegmasies est présentée comme nous l'avons fait ; car alors la nature de la maladie est au moins aussi importante à connaître que son espèce anatomique.

D'ailleurs ces diverses lésions organiques sont peu éloignées l'une de l'autre; elles sont le plus ordinairement l'origine ou la suite des inflammations; et il est rare, chez l'enfant, de constater des ramollissements, des hypertrophies et des congestions qui en soient indépendantes ; en outre, leurs symptômes locaux et généraux ne sauraient le plus ordinairement être distingués de ceux des inflammations.

Elles sont enfin assez peu fréquentes pour ne constituer que des groupes très restreints et qui n'offriraient aucune vue d'ensemble un peu importante; au contraire, leur réunion aux phlegmasies forme un tout assez complet.

La grande classe des catarrhes, des phlegmasies, des hypérémies, des ramollissements, des hypertrophies, se trouvant ainsi étudiée dans son ensemble, nous entrons dans les détails en suivant l'ordre indiqué dans notre plan général.

ENCÉPHALE. — RÀCHIS.

Les maladies cérébrales de l'enfance ont été l'objet d'un très grand nombre de travaux. Cependant jusque clans ces dernières années une obscurité assez épaisse couvrait bien des points importants de leur histoire.

Les recherches modernes aidées de l'anatomie pathologique et éclairées par le flambeau de l'analyse, tendent chaque jour a dissiper ces ténèbres.

C'est surtout dans l'étude de ces affections que la question de nature acquiert de l'importance. Nous n'avions pas méconnu cette importance quand, dans notre première édition, nous avions rejeté du groupe des phlegmasies pures, la maladie connue sous le nom de méningite tuberculeuse. Aujourd'hui, plus que jamais, nous maintenons l'importance de cette distinction.

La méningite franche trouvera donc seule sa place dans la grande classe des phlegmasies au même titre que la pleurésie et la péritonite. A côté d'elles, et dans la même section, viennent se placer des maladies beaucoup plus rares, dont la nature est aussi évidemment inflammatoire, mais qui, au lieu de siéger anatomiquement dans les membranes, occupent la pulpe cérébrale. Tels sont les ramollissements inflammatoires et les abcès du cerveau, que l'on peut désigner collectivement sous le nom d'encéphalite.

Sur le second plan nous réunissons des affections très disparates au point de vue anaiomique, puisque les unes sont caractérisées par une désagrégation de la substance cérébrale (ramollissement blanc), et les autres au contraire par une augmentation de sa consistance (hypertrophie ou induration cérébrale), mais qui toutes deux indiquent par les changements moléculaires survenus dans la structure du cerveau, un trouble profond dans la vitalité de cet organe.

Enfin, sur un troisième plan , nous plaçons des maladies dont le

92 ENCEPHALE. — RACHIS.

siège anatomique est l'appareil de la circulation encéphalique, mais qui sont bien plus souvent le résultat d'autres affections, qu'elles ne constituent par elles-mêmes des maladies essentielles. Telles sont la congestion cérébrale et la phlébite des sinus veineux de la duremère.

Des divisions analogues peuvent être adoptées pour les maladies de la moelle épinière qui, chez l'enfant, ont une importance beaucoup moins grande que celles de l'encéphale.

Les maladies que nous venons d'énumérer sont les seules qui seront décrites dans ce volume. A l'exception de l'hypertrophie cérébrale , toutes ces affections suivent une marche aiguë. Dans les volumes suivants nous décrirons des maladies aiguës, sub-aiguës et chroniques du cerveau. Quelques unes de ces affections se rapprochent, par leur marche et leurs symptômes et même par leurs causes, de celles que nous allons décrire. Ainsi certaines hydrocéphalies aiguës et quelques hémorrhagies cérébrales offrent beaucoup d'analogie avec la méningite franche et les affections inflammatoires du cerveau. L'hémorrhagie arachnoïdienne et l'hydrocéphalie chronique, les tubercules, le cancer, les hydalidesdu cerveau, simulent l'hypertrophie cérébrale. La méningite tuberculeuse régulière seule est, pour ainsi dire, une maladie sans analogue, et qui représente toutes les affections subaiguës de l'encéphale.

Si toutes les maladies qui se révèlent par des symptômes cérébraux étaient renfermées dans le cadre que nous venons de tracer , il n'y aurait plus d'autres difficultés pour le médecin que de distinguer ces différentes affections les unes des autres.

Malheureusement il n'en est pas ainsi, et à côté des maladies cérébrales dont l'expression anatomique consiste dans une altération de la pulpe et de ses enveloppes, on en trouve un grand nombre d'autres caractérisées pendant la vie par des troubles variés et graves du système nerveux, et qui n'y laissent après elles aucune trace de leur passage.

Ces troubles des fonctions cérébrales sans lésion de l'organe central de l'innervation sont d'autant plus fréquents, qu'on se rapproche davantage de la naissance. Dans les premiers mois de la vie et pendant tout le cours de la première dentition, quelquefois même jusqu'à l'âge de cinq ans, le système nerveux réagit à la moindre sollicitation. Ainsi l'on voit naître et se développer l'appareil symptomatique d'une affection cérébrale sous l'influence d'une maladie de l'estomac ou des intestins, d'une fièvre typhoïde, d'une simple indigestion, d'une dentition difficile , de certaines formes de pneumonie et de pleurésie, de la coqueluche, des fièvres éruptives, de la maladie vermineuse, etc. C'est aussi à cette période de la vie que l'on observe ces accidents cérébraux foudroyants, tantôt sous forme convulsive, tantôt sous forme ataxique, qui se terminent rapidement par la mort; sans que l'au-

topsie révèle une lésion appréciable du système nerveux, et sans que l'examen le plus attentif fasse reconnaître une altération des autres organes, ou une maladie à l'occasion de laquelle ils se sont développés.

Ce qui, dans la première enfance, rend la distinction encore plus difficile entre les affections cérébrales organiques et les affections cérébrales sympathiques, c'est que dans cette période de la vie plusieurs symptômes propres à éclairer le diagnostic manquent, et que d'autres sont loin d'avoir la valeur qu'ils possèdent à un âge plus avancé. Le professeur Lallemand a donc eu raison de dire : « L'étude des affections cérébrales présente chez les enfants de grandes difficultés. La prédominance du système nerveux à cet âge les expose pour la moindre cause à des phénomènes spasmodiques qu'on peut facilement confondre avec des symptômes propres aux affections cérébrales. »

C'est dans la classe des névroses que nous décrirons ces accidents sous le nom de convulsions, de contracture, de paralysie essentielle.

Dans ces derniers temps les affections convulsives ont été envisagées à un nouveau point de vue et considérées non plus comme un symptôme, mais bien comme une maladie complète, c'est-à-dire une affection qui s'accompagne d'une réaction soutenue de tous les appareils de l'économie, et qui au lieu de reconnaître des lésions organiques pour causes, les tient au contraire sous sa dépendance (1). Dans cette doctrine lorsqu'un enfant meurt à la suite d'une attaque d'éclampsie, si l'on constate à l'autopsie une congestion cérébrale, un épanchement séreux sous-arachnoïdien, ventriculaire, ou même une hémorrhagie en quelques points de l'encéphale ou de ses membranes , ces différentes lésions sont considérées comme le résultat, d'une part, de la perturbation du système nerveux; d'autre part, de la gêne de la circulation encéphalique qui est elle-même la conséquence des troubles fonctionnels de l'appareil respiratoire.

Quelle que soit la manière d'envisager la question, elle ne change rien à la place que nous avons assignée à leclampsie, et nous discuterons dans le chapitre consacré à cette maladie le point de pathologie que nous nous bornons à signaler pour le moment.

Un mot avant de terminer.

Dans une thèse récente (2) un jeune médecin a soutenu une opinion que nous avions déjà émise en plusieurs endroits de notre ouvrage, savoir : que les maladies qui ont leur localisation dans l'encéphale sont souvent liées à une affection générale. Ainsi la plupart des méningites, certaines hémorrhagies , quelques hydrocéphalies sont sous la dépendance de la tuberculisation. La méningite franche se rattache souvent au rhumatisme, l'hydrocéphalie à la maladie de Bright , les

(1) Voy. Ozanam, Recherches cliniques sur l'éclampsie des enfants. Archives,

(2) Racle, Recherches sur les affections du cerveau dans les maladies générales. 1S4S

génevoîs. Voici les caractères que Matthey assigne à l'hydroméningite (1).

« Céphalalgie plus ou moins vive, léger mal de cœur, mouvements spasmodiques des membres, aspect brillant des yeux, délire sourd , tranquille, quelquefois furieux chez les adultes, contraction des pupilles, pouls fréquent, serré, perte de connaissance, assoupissement. Après la mort , épancliement gélatineux sur la surface du cerveau ; rarement dans les ventricules. »

Le docteur Jahn (2) applique la dénomination & encéphalite idtopathique à une maladie que l'on a , dit-il , confondue sous le nom à' hydrocéphale avec d'autres affections du cerveau. On verra par la description qu'il en donne que celte phlegmasie offre la plus grande ressemblance avec l'affection qui fait le sujet de ce chapitre.

L'encéphalite du docteur Jahn est caractérisée par une fièvre intense, accompagnée d'accélération de la respiration et d'une soif vive, et aussi par une grande agitation , une extrême susceptibilité pour le bruit et la lumière ; par l'éclat des yeux, la rotation des globes oculaires dont la pupille est très contractée ; par de fréquents vomissements, une constipation opiniâtre, etc. En peu de jours, quelquefois en peu d'heures, la maladie arrive à son apogée.

Dans les caractères anatomiques, l'auteur signale :

1° L'injection du cerveau et de ses membranes ;

2° La fermeté de la pulpe ;

3° L'effusion d'une lymphe de couleur blanchâtre et blanc grisâtre dans les anfractuosités et le long des vaisseaux ;

W L'absence de 1 epanchement séreux ventriculaire.

MM. Évenson et Maunsell (3) ont aussi distingué l'arachnitis de la convexité, de l'inflammation des méninges de la base du cerveau et de l'hydrocéphale. Voici en quels termes ils s'expriment : « Les enfants ne sont pas exempts de l'arachnitis de la convexité du cerveau, quoique cette phlegmasie soit plus rare chez eux que les variétés précédentes (l'hydrocéphale et la méningite de la base). Dans un cas remarquable que nous avons observé, nous avons trouvé un épancliement d'une lymphe épaisse et visqueuse sur l'arachnoïde des lobes antérieurs du cerveau : l'enfant avait été pris subitement d'une violente attaque de convulsions, la tête était brûlante, la face rouge, les yeux injectés ; il survint une fièvre intense accompagnée de délire et de spasme dans les membres, de coma et de paralysie. Le quatrième jour, l'enfant mourut. Un frère de cet enfant fut pris des mêmes sym-

(1) Mémoire sur l'hydrocéphale, 1820, p. 60.

(2) Analekten iiber Kinderkheilen. Elftes Heft § 63 (1835).

(3) Frankel, Handbuch f. die Erhennln. u. Heil. der Kinderlcr., 1838, 4' liv., S. 675. — A praclical Treatise of the management and diseases of children by R. Evanson and H. Maunsell, p. 110. 1840.

ptômes, mais il fut traité à temps , et d'abondantes émissions sanguines arrêtèrent la maladie à sa première période. »

Nous aurions pu multiplier les citations ; nous nous contenterons des précédentes qui prouvent suffisamment, comme nous l'avancions en commençant , que plusieurs des médecins qui ont décrit l'hydropisie ventriculaire aiguë ont cherché à séparer cette maladie de l'inflammation franche des membranes cérébrales.

Depuis que l'hydrocéphale a perdu son nom pour prendre celui de méningite, la confusion s'est de nouveau établie entre ces différentes espèces ; et on le comprend aisément, car le langage lui-même aidait à la méprise. Il n'y avait rien d'irrationnel, en effet, à distinguer une hydrocéphalie d'une inflammation des méninges ; mais à quoi bon créer deux espèces de méningites? Aussi les médecins qui ont décrit la maladie sous ce nom, Gœlis, MM. Senn, Charpentier, etc., ont-ils confondu ces deux formes dans un même tableau. Cependant Parent et Martinet avaient déjà séparé, avec raison, l'inflammation de la base de celle de la convexité, et avaient reconnu que chez les enfants la première espèce est beaucoup plus fréquente que la seconde. Ils s'expriment en ces termes (1) : « L'arachnitis de la base est plus fréquente chez les enfants que chez les adultes, l'épanchement ventriculaire est d'autant plus fréquent que l'arachnitis se rapproche davantage de la base et des ventricules. L'arachnitis générale est beaucoup plus rare

chez les enfants que chez les adultes » Et plus loin : « 11 est un

point que nous nous sommes en vain efforcés d'éclaircir , nous voulons parler de la cause en vertu de laquelle l'arachnoïde de la base s'enflamme de préférence à toute autre région dans l'enfance, tandis que l'arachnitis de la convexité se montre davantage dans un âge plus avancé. » (Loc. cit., p. 206.)

Malheureusement l'observation de ces habiles médecins s'était arrêtée là , et ils n'avaient pas reconnu que ces deux espèces de méningites diffèrent de nature aussi bien que de siège. Depuis la découverte de la véritable cause de la maladie dite hydrocéphale aiguë, par MM. Papavoine , Gerhard et Rufz , on a ajouté au mot de méningite celui de tuberculeuse. Cet adjectif devait, ce semble, ramener le diagnostic dans une meilleure voie, mais il n'en a rien été , et MM. Piet, Green, Becquerel, Coignet, Delcour, etc., ont presque complètement passé sous silence la méningite franche.

M. Rufz (2), dans un mémoire postérieur de plusieurs années à ses recherches sur la méningite tuberculeuse , et aux travaux de quelques uns des médecins que nous venons de citer , s'exprime en ces termes :

« Je n'ai parlé dans ma thèse que des cas d'affection cérébrale que

(1) Recherches sur V inflammation de V arachnoïde, p. 79.

(2) Gazette médicale, 1841, p. 49.

je pouvais considérer comrrle de nature tuberculeuse, mais je n'ai pas nié qu'il ne pût en exister d'une autre nature... Pendant que j'observais à l'hôpital des Enfants , sur le grand nombre d'affections cérébrales que je trouvai de nature tuberculeuse, une seule me présenta les caractères d'une méningite inflammatoire, c'est-à-dire avec production de pus véritable. »

M. Rufz rapporte ensuite un fait intéressant de méningite franche chez un jeune nègre de huit mois. Dans les réflexions dont il accompagne la narration de ce fait, il se demande si l'on aurait pu distinguer pendant la vie cette inflammation franche de l'inflammation tuberculeuse. Il conclut par la négative.

Avant M. Rufz, Guersant, dans un article du Dictionnaire de médecine (11, avait distingué la méningite franche de la méningite tuberculeuse, mais il avait eu principalement en vue celle des adultes, et surtout la forme épidémique. Dans son article, écrit sous l'inspiration de l'épidémie qui régnait à Versailles , ce médecin s'est plutôt attaché à indiquer les différences qui séparent les deux espèces qu'à donner de la méningite franche une description exacte et complète, et c'est à peine s'il a établi quelques distinctions suivant les âges.

Nous croyons donc être les premiers qui ayons donné une description de la méningite franche des enfants en appuyant nos assertions sur des faits. Nous pensions que la nécessité de la distinction entre les deux formes avait été généralement sentie (2); mais depuis la publication de notre première édition, plusieurs médecins estimables, MM. Delcour, Bouchut, Barrier, et l'habile professeur de thérapeutique de la Faculté, clans leurs travaux sur les maladies du jeune âge, ont presque complètement négligé la méningite franche.

M. Delcour a réuni sous le titre collectif de méningo-encéphalite toutes les affections du cerveau aiguës ou subaiguës, simples ou compliquées, et c'est à peine si, dans son article sur les symptômes, il a cherché à établir quelques différences entre les méningites simple et tuberculeuse (3). M. le professeur Trousseau donne le nom de fièvre cérébrale aux différentes maladies aiguës de l'encéphale chez les enfants, et ne cherche pas à les distinguer les unes des autres {h).

Quant à MM. Barrier et Bouchut, l'un et l'autre renvoient le lecteur à leur description de la méningite tuberculeuse.

« Les caractères anatomiques de la méningite simple, dit M. Bouchut , sont à peu de chose près les mêmes que ceux de la méningite tuberculeuse. »

« Nous pensons , dit M. Barrier, que ce ne sera pas laisser une lacune dans notre ouvrage que de ne pas y donner la description com-

(1) Dictionnaire de médecine, 2e édit. , t. XIX, p. 410 etsuiv., 1839.

(2) Compendium de médecine, t. V, p. 615 et suiv., et t. VI, p. 1 et suiv.

(3) Recherches sur la méningo-encéphalite des enfants, p. 61.

(4) Gazelle des hôpitaux, 1842.

MÉNINCHTE Fil ANCHE. 99

plète de la méningite simple. D'ailleurs, pour y suppléer, il suffirait de séparer dans l'histoire de la méningite tuberculeuse tout ce qui se rattache à l'élément tuberculeux, de ce qui concerne l'élément phlegmasique, car cette maladie résulte de l'alliance de ces deux éléments morbides. »

Il nous est impossible de partager l'opinion des médecins dont nous venons de citer les noms, et leurs doctrines nous paraissent devoir introduire dans la science et dans la pratique la confusion la plus fâcheuse. Nous sommes loin d'être partisans des distinctions trop minutieuses ; mieux que personne , nous savons qu'au lit du malade les divisions scolastiques ne sont pas aussi tranchées que dans les livres, et que le diagnostic n'a rien à gagner à trop de subtilité. Mais il est cependant certaines règles qu'un nosographe ne doit pas transgresser sous peine de tomber dans le vague et la confusion.

Nous démontrerons, jusqu'à l'évidence, que la méningite franche et la méningite tuberculeuse diffèrent entièrement. Leurs causes ne sont pas les mêmes, elles atteignent des enfants placés dans des circonstances différentes ; elles n'ont ni le même mode de début, ni la même marche, ni la même terminaison, ni les mêmes caractères anatomiques, et très certainement elles ne réclament pas un traitement en tous points semblable. Si cela ne suffit pas pour établir que ces deux affections sont deux maladies complètement distinctes, il est inutile d'établir des espèces en nosologie. Pour nous, la méningite franche est aussi différente de la méningite tuberculeuse que la pneumonie est différente de la phthisie pulmonaire; ou pour établir un point de comparaison entre des maladies siégeant toutes deux dans l'encéphale, nous affirmons que les caractères qui servent à différencier les deux espèces de méningites sont bien plus tranchés et bien plus nombreux que ceux qui font de l'hémorrhagie et du ramollissement cérébral deux maladies distinctes.

Deux mots avant d'entrer en matière: ils sont nécessaires, car nous craignons que les auteurs qui nous ont fait l'honneur de nous lire ou de nous citer ne nous aient pas compris sur ce point. Pour nous, toute méningite qui se développe sous l'influence de la diathèse tuberculeuse (1) est une méningite tuberculeuse, que l'on trouve dans les

(i) Nous parlons de la méningite qui se développe sous l'influence de la diathèse tuberculeuse, et non pas- de la méningite qui se développe chez les tuberculeux, parce qu'il est hors de doute qu'un enfant peut être atteint d'une méningite réellement inflammatoire, malgré la présence de quelques tubercules. C'est ainsi qu'une pneumonie des jilus franches peut se développer à la base d'un poumon dont le sommet est tuberculeux. Alors la phlegmasie pulmonaire n'est pas une pneumonie tuberculeuse, et n'est pas l'expression de la diathèse tuberculeuse. Dans ces cas, la pneumonie, la méningite et les tubercules résultent de la coexistence des deux diathèses inflammatoire et tuberculeuse. Nous reviendrons avec détail sur ce sujet important en parlant des tuherculisations,

mailles de la pie-mère des granulations au niveau des parties enflammées, ce qui est de beaucoup le cas le plus fréquent, ou que l'on n'en trouve en aucun point de ces membranes. Pourquoi? Parce que, à part cette différence, ces deux formes de méningites sont identiques , et parce qu'il n'est pas plus raisonnable d'en faire deux espèces distinctes, qu'il ne serait rationnel de regarder comme franche la méningite de la base lorsque les granulations sont disséminées à la convexité, ou lorsque les tubercules siègent dans le cerveau lui-même.

Nous avons dit que la méningite tuberculeuse et la méningite des tuberculeux ne sont qu'une seule et même maladie, nous le prouvons :

1° Par leur siège , toutes deux occupent la base.

2° Par leur aspect , elles consistent dans un épaississement de la pie-mère et une infdtration de fausses membranes, ou de pus concret dans ses mailles.

3° Par les lestons qu'elles déterminent ou avec lesquelles elles coïncident , car elles s'accompagnent d'un épanchement ventriculaire et coïncident souvent avec des tubercules cérébraux.

4° Enfin le dépôt tuberculeux, qui ne manque jamais dans les autres organes, achève de démontrer leur identité.

Dans la méningite franche, au contraire, la pie-mère et quelquefois l'arachnoïde de la convexité ou des ventricules (1) sont enflammées le plus ordinairement dans une grande étendue, et infiltrées de pseudomembranes ou de produits purulents liquides.

Cette inflammation ne s'accompagne d'épanchement ventriculaire que par exception , et enfin elle ne coïncide ni avec des tubercules méningés ou cérébraux, ni avec des granulations miliaires dans les autres organes. Ces différences que nous avons déjà exprimées dans tous leurs détails dans notre première édition (2) sont si tranchées , que si l'on nous présente un cerveau d'enfant dont les scissures de Sylvius sont agglutinées, et dont la base offre une infiltration pseudomembraneuse ou purulente concrète, tandis que l'arachnoïde et la pie-mère de la convexité ne sont pas enflammées, et que les ventricules ne renferment pas de liquide fortement albumineux , nous n'hésitons pas à dire sur ce simple examen, et sans dissection préalable : que très probablement il y a des granulations dans les méninges, que les ventricules sont ou ont été distendus par un épanchement séreux, et que certainement il existe des tubercules, soit dans les poumons, soit dans les ganglions bronchiques, soit ailleurs. Nous nous faisons fort aussi, si l'on nous indique la nature et le nombre des tubercules dans les

(1) Nous entendons, avec Parent et Martinet, par méningite de la convexité, l'inflammation des membranes cérébrales qui tapissent la face supérieure des hémisphères, leurs parties latérales, la base des lobes antérieurs et postérieurs, et la face supérieure et postérieure du cervelet.

(2) Traité clinique et pratique des maladies d«s enfants, t. III, p, 487.

organes de la poitrine et du ventre, de dire, sans crainte de nous tromper beaucoup, quels ont été le début, la marche et la durée de la maladie.

Ainsi, si l'on nous apprend que l'on a trouvé chez cet enfant des granulations miliaires assez nombreuses dans les poumons et ailleurs, nous pouvons affirmer que les symptômes aigus ont été précédés de prodromes , que le début a été insidieux , que la méningite s'est annoncée par des vomissements, de la constipation, et une céphalalgie médiocre, sans fièvre vive, que l'intelligence a été conservée au moins pendant la première semaine, et que la maladie a duré deux ou trois septénaires.

D'un autre côté, si l'on nous présente le cerveau d'un enfant dont la convexité des hémisphères est couverte de produits purulents ou de fausses membranes arachnoïdiennes dans une grande étendue, nous affirmons, sans crainte d'être démentis par l'expérience, qu'il n'existe de tubercules ni dans les méninges, ni dans le cerveau, ni ailleurs; ou, si l'on veut, que la diathèse tuberculeuse n'est pour rien dans le développement de la phlegmasie ; que la maladie a éclaté brusquement et violemment, qu'elle a débuté par des convulsions, si l'enfant est très jeune; s'il est plus âgé, par des vomissements, de la constipation et une violente céphalalgie; que les symptômes ont été suivis au bout d'un, deux, trois jours ou plus d'une formidable frénésie ; enfin que sa durée a été très courte, trois, quatre, six jours.

Nous le demandons à tous les praticiens de bonne foi, y a-t-il beaucoup de maladies que l'on puisse ainsi reconstituer de toutes pièces sur l'inspection d'une simple lésion anatomique? Et, pour pouvoir établir des différences aussi tranchées que celles que nous venons d'énumérer entre ces deux espèces de méningites, ne faut-il pas que ces maladies soient entièrement distinctes l'une de l'autre?

Nous nous sommes laissé entraîner par la discussion et nous n'avons pu qu'esquisser à grands traits les différences anatomiques et symptomatiques qui séparent la tuberculisation méningée de la méningite franche.

Dans notre article sur le diagnostic, nous reviendrons sur ce sujet, et nous entrerons dans tous les détails désirables en tenant compte de la forme primitive ou secondaire de la méningite franche, de l'âge des sujets qu'elle atteint, etc.

Art. IX. — Caractères anatomiques.

S'il faut une grande habitude pour découvrir les lésions souvent légères et cachées que la méningite tuberculeuse laisse après elle, il n'est pas nécessaire d'être un anatomo-pathologiste consommé, pour reconnaître les altérations organiques que l'inflammation franche des méninges entraîne à sa suite.

KINCErUALE.

A peine, en effet, a-t-on incisé la dure-mère, qui est souvent tendue et remarquablement injectée, et dont les sinus contiennent d'or-r dinaire, ainsi Cjue les grosses veines cérébrales, des caillots et du sang à demi coagule, que l'on aperçoit une partie ou la presque totalité de la face convexe des deux hémisphères (très rarement d'un seul), revêtue d'une couche d'une belle couleur jaune d'œuf ou jaune verdâtre. Ce dépôt existe aussi à la face interne des hémisphères, sur la face supérieure du cervelet, au niveau des lobes antérieurs et postérieurs, souvent à la base, qui , dans quelques cas cependant, en est complètement exempte. Un examen même superficiel ne permet pas de méconnaître que c'est à du pus liquide, à du pus concret, ou à des fausses membranes que le cerveau doit sa coloration jaunâtre, et un examen plus attentif démontre que ces produits phlegmasiques siègent toujours dans la pie-mère, assez souvent aussi dans la grande cavité de l'arachnoïde, mais en beaucoup moins grande abondance que dans le tissu sous-arachnoïdien (1).

C'est donc la méningite suppurée qui va faire le sujet de cet article. Nous n'avons pas cru devoir faire entrer dans notre cadre certains cas de vive congestion encéphalique , que quelques médecins regardent comme des exemples de méningite à la première période, ainsi que nous aurons occasion de le dire à l'article Diagnostic différentiel.

Les cas de cette espèce ne sont pas en tout semblables à ceux de la méningite, et d'ailleurs, dans cette dernière maladie, la formation des produits inflammatoires est assez rapide pour que l'on ait droit de conclure que l'on a eu affaire à une maladie différente de la méningite, si après la mort on ne trouve ni pus ni fausses membranes clans les méninges. Nous avouerons cependant que ces distinctions, qui ne sont pas très difficiles à établir quand il s'agit de la méningite sporadique, deviennent beaucoup plus délicates quand on a affaire à la méningite épidémique. Dans cette forme, et chez des sujets qui ont succombé à une époque très rapprochée du début, on n'a pas trouvé de pus dans l'arachnoïde ou la pie-mère , mais une simple congestion cérébrale.

Les produits inflammatoires doivent être étudiés séparément dans la membrane séreuse, dans le réseau vasculaire qui lui est sousjacent, et dans l'encéphale lui-même.

Arachnoïde. — L'arachnoïde qui tapisse la périphérie de l'encéphale, alors même qu'elle contient des produits phlegmasiques, n'offre elle-même aucune trace d'inflammation. Elle a presque toujours conservé son poli et sa transparence normale.

Dans les cas où la mort a lieu à une époque rapprochée du début, on trouve quelquefois du pus dans la grande cavité ; il est peu abon-

(1) Une seule fois uous avons trouvé du pus liquide dans lu yrande cavité (Je l'arachnoïde sans inflammation de la pie-mère,

dant, une ou deux cuillerées à café; mais il est bien lié, inodore, d'un beau jaune, et en tout semblable au pus des autres membranes séreuses enflammées. D'autres fois on ne trouve qu'une sérosité jaunâtre, trouble, mélange de sérum et de pus, et qui alors est un peu plus abondante, une ou deux cuillerées à soupe. Chez les très jeunes enfants, la quantité du liquide peut être même beaucoup plus considérable et constituer un véritable épanchement (1).

Lorsque la mort survient à une époque un peu plus éloignée du début (cinquième, sixième, septième jour), le pus a perdu de sa liquidité ; sa partie séreuse est résorbée, il est devenu concret et peut simuler une fausse membrane; ou bien ce sont de véritables fausses membranes qui tapissent le feuillet viscéral de l'arachnoïde. Ces pseudo-membranes ont aussi une teinte d'un beau jaune; elles sont minces, molles, et rarement étendues sur une très grande surface; presque toujours on peut les détacher avec facilité de la membrane séreuse; il peut arriver cependant que l'on saisisse déjà un commencement d'organisation ou d'adhérence entre la fausse membrane et l'arachnoïde (2).

Pie-mère. — Dans la pie-mère on retrouve des lésions analogues, du pus liquide, ou semi-liquide, ou se liquéfiant au plus léger contact, surtout chez les sujets qui ont succombé avant le quatrièmeou le cinquième jour. On peut alors faire cheminer le pus au-dessous de l'arachnoïde en promenant le doigt à sa surface, comme s'il était sécrété aussi bien par la face adhérente de la séreuse que dans les mailles de la pie-mère, et, en piquant l'arachnoïde, on voit sourdre des gouttelettes de pus dans lesquelles on retrouve des globules bien distincts. Plus tard, ce pus est concret, aplati, infiltré, formant une couche générale de plusieurs millimètres d'épaisseur qui descend quelquefois dans le fond des anfractuosités. Cette infiltration purulente, engagée dans les mailles de la pie-mère, boursoufle cette membrane, et parait en augmenter l'épaisseur et la consistance. Le long des gros vaisseaux, la couche purulente concrète est toujours plus épaisse qu'ailleurs, elle est aussi toujours plus abondante sur les circonvolutions et dans

(1) Abercrombie rapporte l'observation d'un enfant de huit mois, atteint de méningite franche, chez lequel on observa dès le début une proéminence remarquable de la fontanelle antérieure. Cette tumeur fut ouverte et donna issue d'abord à un liquide purulent, et ensuite à de la sérosité sanguinolente. A l'autopsie, on recounut que l'ouverture aboutissait à un épanchement de matière floconneuse, épaisse, qui existait entre l'arachnoïde et la dure-mère ( probablement qu'il était daus la graude cavité), et qui couvrait la surface du cerveau dans une étendue considérable. Un épanchement semblable se trouvait entre l'arachnoïde et la pie-mère.

(2) M. Senn a trouvé, chez un enfant qui avait succombé le sixième jour à uue méningite franche, « des fausses membranes couenneuses et purulentes entre les deux feuillets séreux dans la grande cavité de la séreuse; en les enlevant avec précaution, on peut voir se déchirer de petites houppes eelluleiises et muqueuses qui les unissent à cette membrane, v

les anfractudsités de la face supérieure et latérale du cerveau que dans les mômes points de la surface inférieure. A la base, au niveau du chiasma des nerfs optiques et de la protubérance, la pie-mère est quelquefois parfaitement saine. Dans les points qui sont envahis par la suppuration liquide ou concrète, et aussi ailleurs, elle offre une vive injection; formée par un lacis vasculaire très abondant. On dirait que l'on y a poussé une injection au vermillon ; la vivacité de cette injection est en raison directe de la rapidité de la mort. La pie-mère se détache en général facilement de la substance cérébrale, surtout quand la terminaison fatale a eu lieu à une époque rapprochée du début, tandis que, lorsque la mort arrive plus tard, la pie-mère adhère quelquefois à la pulpe.

Substance cérébrale. — L'encéphale est ferme , quelquefois même plus que d'ordinaire. Les substances grises et blanches sont peu colorées, quand la mort est survenue du deuxième au quatrième ou cinquième jour; plus tard, elles peuvent être encore parfaitement saines, mais plus souvent on trouve la substance grise d'un rose assez vif, la substance blanche abondamment piquetée. Pris dans son ensemble, le cerveau est toujours ferme ; mais la partie superficielle des circonvolutions est quelquefois ramollie, et la pie-mère, qui lui est adhérente, entraîne quelques fragments de la substance cérébrale. Cette encéphalite est d'autant plus profonde et plus étendue que la mort a eu lieu à une époque plus tardive (1).

Chez les très jeunes enfants, le cerveau est quelquefois mou dans sa totalité ; cette mollesse dépend très probablement d'un œdème de sa substance.

L'état de la pulpe cérébrale chez les sujets qui succombent dans les premiers jours de la méningite, démontre évidemment que la phlegmasie méningée est la maladie principale, et que la partie superficielle des circonvolutions ne participe que consécutivement à l'inflammation.

Ventricules. — D'habitude on trouve les ventricules vides de sérosité transparente, excepté chez les très jeunes enfants.

A cet âge, en effet, l'effusion séreuse se fait avec une grande facilité soit dans la pie-mère, soit dans le cerveau, soit dans les ventricules; et de même qu'on trouve quelquefois un hémisphère couvert de fausses membranes, et l'autre de sérosité infiltrée dans les mailles de la piemère, en même temps que le cerveau est rendu plus mou par l'absorption de la sérosité, de même aussi les ventricules contiennent quelquefois plusieurs onces de sérosité claire. En disant que les ventricules étaient le plus ordinairement vides de sérosité, nous avons ajouté le

(1) Nous citerons comme exception l'observation 6 des recherches du docteur Senn. Dans ce fait (qui n'est pas rentré dans notre résumé), il existait une véritable complication de ramollissement cérébral; niais il n'est pas dit si la substance encéphalique était ramollie dans les points sous jaceuts aux méninges enflammées.

mot transparente, parce que nous ne voulions pas dire qu'ils ne contenaient aucun liquide (1). En effet, on peut trouver dans leur cavité une ou deux cuillerées à café, et presque jamais plus d'une ou deux cuillerées à soupe de pus ou de sérosité purulente. Leurs parois sont rarement tapissées par des fausses membranes.

La séreuse ventriculaire et les plexus choroïdes offrent dans quelques cas des signes évidents d'inflammation: ainsi la séreuse est d'un rouge vif ; elle est inégale, râpeuse, comme granuleuse, très molle ; se déchire à la moindre traction, chez les enfants qui ont succombé à une époque très rapprochée du début; ou bien elle est pâle, mais terne et un peu épaissie, avec une surface rugueuse au toucher, chez ceux qui sont morts plus tard (2) .

Les parties centrales, voûte, septum lucidum, ont souvent conservé leur fermeté; d'autres fois elles sont plus molles, quelquefois diffluentes. Le ramollissement a lieu chez les très jeunes enfants dont l'épanchement ventriculaire est abondant; quelquefois aussi chez ceux dont les ventricules ne contiennent que quelques gouttes ou quelques cuillerées à café de pus ou de sérosité purulente. Dans ce dernier cas, le ramollissement ne peut être attribué à la macération de la pulpe dans la sérosité, il est très probablement le résultat de l'inflammation.

Résumons en quelques mots les caractères anatomiques de la méningite suivant : 1° la durée de la maladie; 2° l'âge des malades; 3° le siège qu'occupe l'inflammation.

1° Dans les cas où la mort survient avant le cinquième jour, on trouve du pus liquide, semi-liquide, ou des fausses membranes, dans l'arachnoïde ou dans la pie-mère, qui est vivement injectée, mais n'adhère pas à la substance cérébrale saine. Plus tard, on ne retrouve le plus ordinairement que du pus concret ou des fausses membranes; la pie-mère est moins injectée à la surface des circonvolutions qui sont quelquefois rouges et molles. Dans quelques cas, la membrane ventriculaire est enflammée, et l'on trouve un peu de pus ou de sérosité purulente dans les ventricules, presque jamais d'épanchement séreux.

2° Chez les très jeunes enfants, le cerveau est mou dans toute son étendue; les ventricules contiennent souvent une grande quantité de sérosité; on peut aussi rencontrer un épanchement séreux sous-arachnoïdien abondant.

3° La méningite générale, c'est-à-dire celle qui enveloppe toute ou presque toute la surface encéphalique, est la plus fréqueute; la méningite delà convexité vient après elle, puis celle de la base et des

(1) En parlant de la terminaison de la méningite, nous discuterons la question de savoir si certaines hydrocéphalies, subaigués ou chroniques, ne sont pas le résultat de l'inflammation de la membrane ventriculaire, et si dans les cas de cette espèce le liquide ne possède pas des qualités spéciales qui permettent de reconnaître son origine inflammatoire.

'2) M. Oendrin, dans sa traduction d'Abercrombié, p. 80 et note.

lUt) KiNCEPUALli.

ventricules réunis qui, est beaucoup plus rare que les deux autres.

Moelle êpiniere. — L'inflammation des enveloppes du cerveau s'étend quelquefois à celles de la moelle, et il est probable que cette complication n'est pas rare. Malheureusement, dans les faits dont nous avons pu disposer, l'examen du cordon rachidien n'a été qu'exceptionnellement pratiqué. Nous renvoyons, pour la description de cette complication, à notre chapitre sur la méningite rachidienne.

Organes thoraciques et abdominaux. — La méningite étant quelquefois secondaire, nous n'avons rien à dire ici des lésions organiques qui ont précédé son apparition ; nous en parlerons dans notre article sur les causes. Dans la forme idiopathique, il n'existe aucune lésion spéciale dans les viscères du ventre et de la poitrine; deux fois seulement nous avons constaté la présence de quelques ulcérations dans l'estomac. Mais le fait important qui ressort de l'examen des organes contenus dans les cavités splanchniques, c'est que dans la forme primitive aussi bien que dans la forme secondaire, on ne rencontre presque jamais de tubercules dans les viscères qui en contiennent toujours chez les sujets qui succombent à la méningite de la base.

Art. III. — Symptômes.

Les symptômes nerveux isolés ou réunis sont dans la méningite, à toutes les périodes de l'enfance, ceux qui offrent le plus d'importance; aussi est-ce par leur étude que nous allons commencer.

La céphalalgie est un symptôme constant de la méningite primitive chez les sujets qui ontdépassé l'âgededeux ou trois ans. Au-dessousde cet âge, et aussi dans certains cas d'inflammation secondaire, elle est inappréciable (1). La céphalalgie existe dès le début, et coïncide avec la fièvre et les vomissements, ou les précède de quelques heures ou d'un jour.

Elle occupe presque toujours le front. Elle est remarquable par son intensité ; elle arrache des cris aux jeunes malades ; elle est beaucoup plus violente que dans la fièvre typhoïde et dans la plupart des cas de méningite tuberculeuse, et surtout elle offre ceci de particulier, que dès le début elle a atteint son apogée, tandis que dans la méningite tuherculeuse elle n'est jamais aussi intense les premiers jours. Nous avons cru remarquer aussi que la céphalalgie était plus continue et moins sujette aux exacerbations et au retour par accès. La durée de la douleur de tête ou tout au moins de la période pendant laquelle on peut la reconnaître , est assez exactement mesurée par l'époque d'apparition de l'agitation, du délire et du coma, c'est-à-dire qu'elle dure peu, un, deux, trois jours, rarement plus. Dans les cas où l'intelli-

(1) Les cris déchirants que poussait un enfant de dix mois, et en même temps la manière dont il se frappait la tête avec ses maius, nous ont semblé devoir être l'indice d'une violente céphalalgie.

gence reparaît après un accès de délire, on peut aussi voir reparaître la céphalalgie.

Les troubles de l'intelligence arrivent très rapidement; jamais ils ne manquent, que l'inflammation soit primitive ou secondaire, qu'elle atteigne de très jeunes enfants ou des enfants plus âgés.

Dans presque tous les cas, chez les sujets qui ont dépassé l'âge de quatre à cinq ans, la perversion des facultés intellectuelles précède les désordres de la motilité. Elle se montre à une époque très voisine du début; le plus souvent le premier ou le second jour, au plus tard le troisième ou le quatrième jour (1). Chez les plus jeunes enfants il n'en est pas de même ; les convulsions marquent quelquefois à cet âge le début de la méningite.

Les premiers désordres de l'intelligence consistent, en général, dans une vive anxiété, une excessive agitation : les enfants n'ont aucune bonne place; ils changent sans cesse de position. Ils ne répondent aux questions que d'une manière incomplète ou refusent de répondre, puis survient un délire violent, suraigu, furieux. Dans des cas rares, chez les plus jeunes sujets, la somnolence ou le coma précèdent l'agitation et les autres désordres du système nerveux; mais le plus souvent le coma succède au délire et alterne avec lui. Vers la fin , c'est la somnolence ou le coma qui dominent. Il est très rare, une fois que l'agitation et le délire se sont montrés d'une manière désordonnée, devoir les enfants reprendre connaissance. Ces altérations de l'intelligence diffèrent de celles de la méningite tuberculeuse régulière, parce qu'elles sont en général plus intenses, et surtout parce qu'elles se montrent à une époque beaucoup plus rapprochée du début.

Troubles de la motilité. — Le symptôme le plus important que nous ayons à étudier sous ce titre sont les convulsions. Comme nous l'avons dit, elles marquent quelquefois le début chez les enfants du premier âge ; elles sont remarquables alors par leur intensité, se répètent coup sur coup jusqu'à la mort, et impriment à la maladie un cachet tout particulier.

Chez les enfants plus âgés, les convulsions manquent au début ou à une époque qui en est voisine. Lorsqu'elles existent (ce qui n'est pas rare, puisqu'on les observe dans la moitié des cas environ), elles se montrent deux ou trois jours avant la mort, ou bien elles sont terminales. Elles sont aussi souvent partielles que générales, et ne se répètent pas coup sur coup, comme chez les plus jeunes enfants.

Nous citerons comme exception aux règles que nous venons de poser l'observation d'une jeune fille de quatre ans rapportée par M. le docteur Gendrin (2). Cette enfant, après vingt-quatre heures de nau-

(1) Un seul malade, dont l'observation appartient à M. Hache, n'eut du délire que le septième jour; mais la phlcgmasic n'était pas simple.

(2) Traduction d'Abercrombie, p. 79, note.

sées, de vomissements , de fièvre et de céphalalgie, fut prise d'une violente attaque de convulsions qui se répéta à plusieurs reprises. Dans ce cas, il existait une méningite ventriculaire intense jointe à une méningite de la base.

Les autres désordres de la motilité remplacent les convulsions quand elles manquent, ou leur succèdent quand elles ont disparu. Ainsi chez quelques sujets il y a, à une époque rapprochée du début (premier ou second jour, quelquefois plus tard) de la roideur du tronc et des membres, des soubresauts des tendons; chez d'autres, le dernier ou l'avant-dernier jour, on observe une véritable hémiplégie. Quelques uns de ces symptômes, la roideur permanente du tronc avec rachialgie, le renversement de la tête en arrière, appartiennent probablement à la méningite rachidienne qui complique souvent la méningite cérébrale.

Organes des sens. — La crainte du bruit et de la lumière existe au début ; à une époque qui n'en est pas très éloignée, il y a quelquefois du strabisme et delà contraction des pupilles. Plus tard, elles sont le plus souvent énormément dilatées, insensibles à la lumière: alors aussi Ja sensibilité tactile est émoussée.

Faciès. — Au début le faciès est animé, coloré, puis tantôt pâle, tantôt rouge ; ensuite il est hagard , grimaçant , exprimant à un haut degré l'anxiété et l'agitation, ou bien hébété et stupide; le regard est fixe par moments, et peu d'instants après l'expression devient celle de l'égarement.

Circulation. — La fièvre existe dès le début, elle est assez forte; le pouls est fréquent et la chaleur vive. En général, le mouvement fébrile dure jusqu'à la fin. Cependant il peut arriver qu'il y ait une espèce d'intermittence dans la fièvre. Ainsi nous l'avons vue tomber le quatrième jour, le cinquième le pouls être intermittent et battre de 88 à 100, puis s'accélérer de nouveau. Chez un autre malade dont la méningite était secondaire, le pouls se ralentit d'une manière remarquable, et de régulier qu'il était devint irrégulier. Du reste, l'irrégularité du pouls, son accélération et sa petitesse la veille de la mort ont été des caractères constants.

Respiration. — La respiration est en général très irrégulière; les inspirations varient de nombre d'un jour à l'autre ; elles sont inégales, suspirieuses.

Plusieurs de nos jeunes malades nous ont offert une accélération considérable de la respiration. Nous avons trouvé ce symptôme mentionné dans deux -autres observations qui appartiennent à Abercrombie, et nous croyons qu'il a quelque importance. Dans deux cas de méningite secondaire chez des enfants plus âgés, il y a eu au contraire une diminution considérable du nombre des inspirations.

Digestion. — Les vomissements dans la méningite primitive de la seconde enfance ne manquent presque jamais; ils existent en général au début, le premier et le second jour; ils sont spontanés, fréquents,

abondants et bilieux. Ils peuvent se reproduire sans relâche jusqu'à une époque voisine de la mort, mais c'est une exception.

Chez les jeunes enfants dans la forme convulsive, et chez les plus âgés dans quelques cas d'inflammation secondaire, ils manquent souvent. Ce fait est assez singulier pour les plus jeunes sujets surtout qui vomissent avec tant de facilité. Cela tient peut-être à la brusque compression de l'encéphale, d'où résulte la paralysie des nerfs pneumogastriques.

La constipation est assez fréquente; mais elle n'est pas aussi constante, surtout chez les jeunes enfants, et aussi opiniâtre que dans la méningite tuberculeuse. En effet, il n'est pas très rare rie voir les enfants aller à la garderobe tous les jours à une époque où la méningite est bien déclarée.

Le ventre, à un moment voisin de la mort, se rétracte comme dans la méningite tuberculeuse ; chez les plus jeunes enfants, et dans la méningite secondaire, il conserve sa forme.

La perte de l'appétit, l'intensité de la soif, sont des symptômes qui indiquent aussi la nature fébrile de la maladie.

Art. IV. — Tableau de la maladie. Forme, durée, terminaison.

La méningite franche se présente sous deux formes distinctes , l'une à laquelle nous donnerons le nom de convulsive, l'autre que nous désignerons sous celui de phrénétique. En nous servant de ces deux dénominations, nous ne voulons pas dire qu'il n'y ait de convulsions que dans la forme convulsive, et que la forme phrénétique soit exclusivement caractérisée par l'altération de l'intelligence; mais nous indiquons par ces termes la prédominance des symptômes convulsifs dans la première, et des troubles de l'intelligence dans la seconde.

L'inflammation peut aussi être primitive ou secondaire, simple ou compliquée, sporadiqueou épidémique, périphérique ou ventriculaire.

A. La forme convulsive appartient plus spécialement aux très jeunes enfants, à ceux qui sont encore dans leur première ou seconde année.

La maladie débute brusquement, ou après une nuit agitée par une attaque de convulsions violentes et prolongées, plus souvent générales que partielles, accompagnées d'un mouvement fébrile intense, et quelquefois d'une accélération considérable de la respiration dont l'état de la poitrine ne peut rendre compte. La céphalalgie est inappréciable; les vomissements et la constipation manquent. Les convulsions, momentanément suspendues, laissent après elles de l'accablement, de l'assoupissement et du coma; mais cette suspension est en général de courte durée, et les accès ne tardent pas à se reproduire avec une nouvelle intensité; on les voit alors se répéter toutes les heures, toutes les deux heures ou dans un intervalle-plus éloigné.

Quand les convulsions cessent, l'entant est agité ou assoupi, ou dans un demi-coma accompagné de tressaillements; il y a du strabisme, de la contraction des pupilles, du trismus, quelquefois une hémiplégie bien caractérisée. La peau conserve sa chaleur, le pouls est moins accéléré, irrégulier et inégal ; la face est pâle, les selles sont spontanées ou se produisent aisément sous l'influence des purgatifs. Il est rare de voir dans l'intervalle des convulsions, ou après le coma et le développement des accidents cérébraux qui lui succèdent, les enfants reprendre connaissance, fixer les objets qui les entourent et être disposés à jouer. Cette intermission , dans les cas même où elle existe, n'est que momentanée et la mort ne tarde pas à survenir.

La mort arrive tantôt au milieu du coma, tantôt au milieu d'une violente attaque de convulsions. Cette forme de méningite, dans laquelle les convulsions marquent le début, est de courte durée ; elle ne dépasse pas quatre jours.

La variété que nous venons de décrire débute dans certains cas d'une autre manière, et marche quelquefois avec plus de lenteur. Les convulsions prédominent toujours, mais elles se montrent à une époque plus éloignée du début.

Ainsi, chez de très jeunes enfants, on n'observe pendant quelques jours qu'un mouvement fébrile intense accompagné d'accélération ou d'inégalité de la respiration ou d'un assoupissement presque continuel, précédé ou suivi d'agitation, de cris, de lixité du regard , de dilatation des pupilles. Tantôt il y a des vomissements et de la constipation, tantôt ces symptômes manquent; puis, après un temps variable, la forme convulsive se montre telle que nous l'avons décrite ; dès le moment où les convulsions générales se sont produites, la maladie marche avec une assez grande rapidité.

Cette variété, dont la durée est quelquefois la même que celle de la forme ci-dessus décrite, peut cependant durer environ deux septénaires.

B. La méningite phrénétique ou comateuse est celle que nous avons décrite dans notre première édition. Elle se manifeste d'ordinaire dans la seconde enfance entre cinq et quinze ans, cependant nous l'avons observée chez de plus jeunes enfants ; elle a beaucoup plus d'analogie avec la méningite franche de l'adulte que la forme précédente.

Dans la seconde enfance, elle débute le plus souvent instantanément par un mouvement fébrile assez intense, précédé ou non d'un violent frisson ; la peau est chaude et sèche, le pouls accéléré, la face colorée, animée : en même temps les enfants se plaignent d'une violente céphalalgie frontale ou sus-orbitaire qui leur arrache quelquefois des cris aigus; ils craignent la lumière; l'appétit est perdu; les vomissements bilieux abondants manquent rarement ; la constipation est constante.

Chez les jeunes enfants, aux symptômes précédents se joignent quel-

quefois, dès le premier jour de l'excitation, de l'irritabilité ou un profond assoupissement accompagné d'une accélération de la respiration, que l'on ne peut expliquer par les symptômes pectoraux, qui font défaut.

Dès la fin du premier jour, au commencement du second ou du troisième, rarement plus tard, l'intelligence est pervertie. On peut déjà s'en apercevoir au regard qui exprime l'égarement, au faciès qui est grimaçant; puis survient une agitation souvent désordonnée. Si l'assoupissement existait, il augmente. Ces deux symptômes alternent à plusieurs reprises. Mais en général l'agitation l'emporte; elle dégénère bientôt en un délire suraigu ; le malade ne reconnaît plus les personnes qui l'entourent ; il refuse de répondre ou répond des mots sans suite. A la même époque, ou un peu plus tard, on peut observer déjà du trismus, des grincements de dents, des soubresauts de tendons, des mouvements convulsifs partiels, de la roideurdes membres ou du tronc, du renversement de la tête en arrière (surtout dans les cas où il y a une complication de méningite rachidienne), du strabisme, de la contraction, puis de la dilatation des pupilles, plus rarement une violente attaque de convulsion suivie d'un coma profond. Quelques sujets succombent à cette période.

Lorsque la maladie poursuit sa marclie du quatrième au sixième jour, ou au plus tard au buitième, les mêmes symptômes persistent; quelques uns augmentent d'intensité, d'autres ont disparu : ainsi les vomissements sont en général suspendus; la céphalalgie ne se fait plus sentir, mais la fièvre continue; le pouls est irrégulier; la respiration, inégale, grande ou petite, ralentie ou accélérée; le ventre est rétracté, les évacuations sont involontaires; l'agitation est excessive, comparable dans certains cas à celle qui précède les fièvres éruptives; elle est accompagnée de soubresauts des tendons, de carpologie, de mouvements convulsifs partiels. Le délire est violent, on est obligé d'attacher les enfants dans leur lit. Il bien rare de pouvoir, même pour quelques instants, rappeler une lueur d'intelligence. Les malades tombent dans le collapsus, la sensibilité générale est obtuse, la sensibilité spéciale s'éteint ; la respiration devient stertoreuse, et l'asphyxie, le coma ou une attaque de convulsions violentes et prolongées termine la scène. La maladie suit en général une marche continue; dans des cas très rares, il y a des rémissions momentanées. L'enfant recouvre l'intelligence; il reconnaît les personnes qui l'entourent; la fièvre est très irrégulière, le pouls tantôt médiocrement, tantôt très accéléré, mais l'agitation persiste au même degré. Puis les symptômes ataxiques reprennent leur première violence, et la mort ne tarde pas à arriver.

Dans des cas tout à fait exceptionnels on observe, après les symptômes les plus graves, un arrêt de la maladie, une quasi-convalescence, qui peut se prolonger pendant bon nombre de jours, puis sur-

vient une rechute, et la mort. Nous citerons comme exemple, mais très en abrégé, l'observation suivante (1).

« Un enfant de dix mois jouissant d'une parfaite santé est pris tout à coup d'une fièvre intense accompagnée d'assoupissement et d'une grande accélération de la respiration sans autre symptôme ihoracique. Pendant dix jours, évolution de tous les symptômes de méningite : vomissements, cris aigus déchirants, faciès cérébral au plus haut degré, strabisme, contraction, puis dilatation dos pupilles; pouls très irrégulier, soupirs profonds, abolition complète de tous les sens ou de toute connaissance, roideur du tronc et de la nuque. A partir du onzième jour, amélioration sensible ; les pupilles redeviennent naturelles ; apparition de larmes dans les yeux ; le 13, la roideur du tronc a disparu ; le retour du goût; le 16, réapparition de l'ouïe et de la vue. Cette amélioration persiste et augmente les jours suivants. Le 17, la connaissance est entièrement revenue ; l'enfant reprend ses anciennes habitudes, et joue avec son pied comme il faisait avant d'être malade; sa mère lui ayant fait une plaisanterie, il se met à sourire. Celte amélioration persiste jusqu'au vingt-troisième jour. Ce jour elic est stationnaire, et reste telle jusqu'au vingt-neuvième jour.

Le 29, à la suite d'une grave imprudence (on avait exposé pendant plus d'une heure l'enfant à l'éclatante lumière d'un toit garni de fer-blanc sur lequel dardait un ardent soleil), rechute, réapparition du strabisme, des soupirs, de la dilatation des pupilles ; depuis lors, aggravation progressive jusqu'à la mort, qui a lieu le trente-troisième jour. A l'autopsie, méningite générale, infiltration purulente et pseudo-membrane sous-arachnoïdienne, fausse membrane dans la grande cavité. Pas de tubercules.

C. Méningite secondaire. — L'inflammation simple des méninges est quelquefois le résultat direct ou éloigné d'une lésion du crâne, ou bien elle se développe dans le cours d'une maladie. Ainsi on trouve des exemples de pblegmasie des méninges survenue pendant une pneumonie (2), dans le cours d'une maladie de Briglit compliquée de pleuro-pneumonie (3), au milieu d'accidents intestinaux qui avaient succédé à la scarlatine (4), chez un enfant atteint d'un abcès du grand pectoral en voie de guérison (5), chez un autre qui avait une affection ulcéreuse du gros intestin (6), chez un dernier à la suite d'une fracture du crâne (7).

Dans tous ces cas, l'existence d'une affection antérieure a jeté du doute sur le diagnostic et un peu modifié la physionomie de la maladie. Cependant chez tous les malades, sauf chez un seul qui était en

(1) Ce fait, recueilli (par M. Rilliet en 1817 ) avec le plus grand soin et jour par jour, aurait été inséré ici entier, si l'espace dont nous pouvons disposer l'eût permis; mais le résumé est très exact.

(2) Rilliet et Barthez.

(.3) Rilliet et Barthez.

(4) Abercrombie, loc. cit., p. 73.

Ci) Charpentier, loc.cit.,\>. 75.

(6) Hache, loc. cit.

(7) Parent, loc. cit., p. 322.

proie à quelques accidents, suite de la scarlatine, et chez lequel la forme comateuse a prédominé, on a vu paraître celte agitation désordonnée, cette anxiété excessive, ce délire suraigu, qui sont caractéristiques de la méningite inflammatoire. L'apparition de ces symptômes chez des enfants dont la maladie ne peut pas rendre compte d'une pareille phrénésie devrait, en cas pareil, éveiller l'attention des médecins sur la possibilité de l'invasion d'une méningite.

La méningite s'est d'autant plus rapprochée de la description que nous avons donnée de la forme phrénétique, que l'affection, dans le cours de laquelle elle survenait, était elle-même plus récente et moins sérieuse. Chez les enfants déjà gravement malades, l'inflammation méningée ne s'est guère révélée que par l'excessive agitation et le délire dont nous avons parlé, et aussi par l'influence qu'elle a exercée sur quelques uns des symptômes de la maladie antérieure. Nous citerons en abrégé et comme exemple les deux faits suivants.

Chez deux enfants alteints l'un d'une pneumonie primitive, l'autre d'une pneumonie secondaire et d'une albuminurie, la maladie débuta par une agitalion excessive, sans céphalalgie appréciable ni vomissements; le dévotement, qui existait persista, la forme de l'abdomen ne fut pas modifiée; le pouls, de régulier qu'il était "-devint inégal, irrégulier et diminua de fréquence, et dans un autre cas sa petitesse fut extrême; les inspirations se ralentirent , la face pâlit, le faciès fut anxieux. L'agitation ne diminua pas d'intensité; elle dura jusqu'à la mort, qui termina rapidement la scène. La maladie dura dans un cas, un jour, dans l'autre, deux.

D. Méningite épidémique. — A plusieurs reprises, la méningite a sévi épidémiquement en Europe, mais ses atteintes n'ont jamais été plus fréquentes que dans ces dernières années. Depuis 1837, cette funeste maladie a décimé les garnisons de Bayonne, Versailles, Metz, Strasbourg, etc., sans épargner la partie civile de la population, mais en frappant de préférence les adultes aux enfants (1). La méningite épidémique de l'enfance n'est cependant pas inconnue dans la science; mais il ne faut pas croire que toutes les relations qui portent le titre de fièvre cérébrale ou d'hydrocéphale épidémique aient pour objet notre méningite franche. Ainsi nous ne pouvons partager l'opinion des pathologistes qui regardent comme une méningite l'épidémie qui a régné à Genève en 1805, et dont on doit la description à Vieusseux. D'après l'exposé des lésions anatomiques, il nous semble qu'il s'agit plutôt d'une congestion cérébrale que d'une véritable inflammation des méninges. Les termes dont se sont servis Matthey et Vieusseux rendent notre interprétation la plus probable (2).

« L'ouverture des cadavres, disent ces médecins, montra le plus » souvent un engorgement sanguin dans le cerveau sans aucune alté-

(1) Voyezun excellent article du Ccmpendiwm de médecins sur ce sujet, t. VI, p. 17.

(2) Osanam, t. II, p. 131 .

» ration particulière des autres viscères. Dans quelques uns, cet en- » gorgement était peu considérable; dans un petit nombre, le cerveau » était dans son état naturel. »

Le docteur Albert a publié la relation d'une méningite épidémique qui a régné à Wiesenthied en 1825. Ce médecin a rapporté plusieurs faits particuliers qui ne peuvent laisser de doutes sur la nature de l'affection qu'il a eu à traiter.

On doit au docteur Mistler (1) la description d'une épidémie de méningite qui a sévi à Schélestadt (Bas-Rhin) en 1841. Comme elle paraît avoir plus spécialement atteint les enfants, nous transcrivons ici la description qu'il en a donnée dans la Gazette médicale de Strasbourg.

« Le malade, ordinairement après s'être livré aux plaisirs de son âge, se plaint subitement de frissons, de lassitude clans les membres. Il a des inquiétudes vagues, et parfois des terreurs paniques. Il se réfugie volontiers sur le giron de sa mère ; il accuse une douleur sourde vers la nuque, qui est plus ou moins prononcée suivant l'intensité des frissons. La face est décolorée et les traits sont fortement altérés. A ces symptômes, qui se déclarent toujours vers la chute du jour, et qui durent d'une à deux heures, succède une réaction extraordinaire, suivie de chaleur âcre à la peau, de congestion veus la tête ; la face, de pâle qu'elle était, devient rouge injectée; les yeux pleurent, la pupille se contracte extraordinairement, et le malade ne tarde pas à entrer en délire. Ce dernier devient parfois tellement violent qu'on est obligé de maintenir les malades avec une camisole de force.

»En portant l'attention vers la partie supérieure du cou, on remarque une légère tuméfaction tantôt à la nuque, tantôt le long des artères carotides. Ces artères, ainsi que les temporales, battent avec une grande force. Le malade se débat comme un furieux. La force musculaire se développe extraordinairement. Elle paraît se concentrer dans les extrémités supérieures et le tronc. Chez deux malades, j'ai constaté le trisinus et l'opisthotonos. La circulation est extrêmement accélérée; le cœur frémit sous la main; les pulsations sont petites, serrées, et il est impossible de les compter. A l'auscultation du cœur, on entend un bruit qui ressemble aux sanglots légers et précipités d'un enfant. La respiration est fréquente, courte et pénible, à cause de la contraction spasmodique des muscles de la poitrine. Les malades ne toussent pas. L'estomac rejette avec force tout ce qu'il contient. L'abdomen se resserre, se creuse pour ainsi dire en s'appliquant contre la colonne vertébrale; les déjections alvines ainsi que l'excrétion des urines se suppriment. En un mot, toutes les fonctions sont perverties ou suspendues. Une particularité que l'on rencontre chez les deux tiers des malades, c'est une éruption aphtheuse au pourtour des lè-

(1) Encyclographie de Bruxelles, t. II, p. <;?,. . — Extrait de la Gazelle méàicaîé de Strasbourg, a" 7, 1841,

vres de la bouche, ainsi qu'aux grandes lèvres des parties génitales. Elle se manifeste subitement par une vésicule remplie de lymphe; cette vésicule crève au bout d'une ou deux heures, est convertie immédiatement après en croûte herpétique.

» L'état sthénique ou de surexcitation dure de dix à douze heures. Alors les malades tombent dans une prostration et dans un coma très prononcés. Ils poussent des cris plaintifs, et sont incapables de répondre aux questions qu'on leur adresse. Les traits de la face, qui étaient d'abord contractés, se relâchent; la pupille se dilate d'une manière extraordinaire; les yeux sont tournés en dedans comme dans un véritable strabisme double convergent. Les convulsions diminuent d'intensité ; de permanentes qu'elles étaient, elles deviennent cloniques, et ne se manifestent plus que par saccades. Le pouls, toujours petit et misérable, est de plus irrégulier et intermittent. C'est durant cette période adynamique que la mort a lieu dans la plupart des cas. Parfois elle arrive déjà pendant l'état de contraction ; c'est ainsi que deux individus ont rendu le dernier soupir six heures après l'invasion des premiers symptômes. »

Cette description offre une grande analogie avec la forme phrénétique; la seule différence est qu'il ne paraît pas que la céphalalgie et les vomissements précèdent les symptômes nerveux, et que la maladie marche avec une beaucoup plus grande rapidité.

On a aussi publié des relations de méningite épidémique qui ont régné dans une maison de travail en Irlande et à la colonie agricole de Petit-Bourg (1). Nous regrettons de n'avoir pu consulter ces publications. Nous-mème avons observé au mois de mars 1848, dans un institut de jeunes filles au voisinage de Genève, une petite épidémie de méningite. Sur une trentaine d'enfants, quatre furent atteints. Une jeune fille, âgée de quinze ans, succomba au bout de trois jours. A l'autopsie, nous trouvâmes du pus liquide dans la grande cavité de l'arachnoïde. Les trois autres, âgées de sept à quatorze ans, guérirent ; chez elles la maladie ne dépassa pas la première période , et fut presque exclusivement caractérisée par une céphalalgie très intense.

E. Méningite ventricidaire. — La phlegmasie franche des méninges n'est pas toujours bornée aux membranes qui tapissent la périphérie du cerveau; elle envahit quelquefois aussi la séreuse qui tapisse l'intérieur des ventricules. Cette méningite externe et interne n'offre pas de symptômes qui diffèrent sensiblement de ceux de la méningite périphérique seule.

En est-il de même de l'inflammation isolée de la membrane des ventricules comparée à celle de l'arachnoïde et de la pie-mère périphérique?

(i) Bulletin de V Académie de médecine, t. XIV, p. 9K2.

116 ENCÉPHALIi.

Pour résoudre cette question, il faudrait posséder des observations de phlegmasie franche limitée à la membrane des ventricules. Or les cas de cette espèce sont excessivement rares; pour notre part nous n'en avons trouvé aucun dans les auteurs, et nous serions obligés de laisser cette question sans réponse, si l'un de nous, M. Rilliet, n'avait pas recueilli un fait (1) de méningite ventriculaire aiguë terminée par une hydrocéphalie chronique, et dont voici le résumé.

« Une jeune fille de dix ans et demi , intelligente et bien développée, est prise subitement d'une vive céphalalgie accompagnée de vomissements, de lièvre, de crainte du bruit et de la lumière. Au bout de quatre jours, survient une violente attaque de convulsions générales. Le septième jour, l'ouïe est dure. Depuis lors la céphalalgie, les vomissements et surtout les convulsions continuent. Le dix-huitième jour le pouls est irrégulier et ralenti. Le vingt et unième la surdité est complète. Le cinquante-deuxième seulement l'intelligence commence à décroître; les convulsions s'éloignent. Le soixante-troisième l'idiotisme est presque complet. Le soixanie-dix-huitième il y a une diminution de forces du côté droit. A la fin du troisième mois les convulsions ont disparu. Huit jours plus tard, les vomissements se montrent de nouveau avec des crises convulsives intermittentes. Une dernière attaque occasionne la mort. La maladie a duré quatre mois.

» A l'autopsie, inflammation de la membrane ventriculaire , épanchement considérable (300 grammes) de liquide transparent, mais fortement albumineux. »

Sans entrer ici dans la discussion dont nous avons dans notre mémoire fait suivre l'observation précédente, nous nous contenterons de reproduire les conclusions qui terminent ce travail.

1° La membrane ventriculaire peut s'enflammer sans que l'arachnoïde et la pie-mère périphérique participent à cette inflammation.

2° Cette méningite, dans la seconde enfance, est caractérisée par de la céphalalgie, des vomissements, de la constipation, une fièvre intense, puis surviennent des convulsions qui se répètent à plusieurs reprises et pendant plusieurs semaines sans que l'intelligence soit altérée.

3° La phlegmasie peut se terminer par une hydrocéphalie chronique, la déchéance de l'intelligence, et plus tard l'idiotisme en sont les symptômes.

4° Dans cette forme d'hydrocéphalie, le liquide épanché est fortement albumineux.

ARTICLE V. — Diagnostic.

Les maladies que l'on peut confondre avec la méningite simple sont très nombreuses, et cela est facile à comprendre; les convulsions et la phrénésie, qui donnent à nos deux variétés leur cachet spécial, faisant

(1) Voy. Artihim de médecine, t XV, 4 e série , p, 434,

MÉNINGITE ïMNCHK. 1 !7

partie des symptômes qui se manifestent dans un grand nombre des affections de l'enfance.

Avant de faire l'énumération de ces maladies, rappelons, pour fixer d'avance l'attention des praticiens, les symptômes qui, dans les formes convulsives et phrénétiques, peuvent, le plus utilement, servir à faire reconnaître l'invasion d'une méningite.

A. Dans la forme convulsive. — On doit attacher une grande importance : 1° à la répétition coup sur coup des convulsions générales et violentes, apparaissant instantanément ou précédées de fièvre et d'assoupissement sans toux et sans diarrhée et ne laissant pas dans leurs intervalles de moments lucides. Si ces convulsions se répètent pendant plus d'un ou deux jours, et si elles sont accompagnées ou suivies de contraction des pupilles, d'hémiplégie, d'assoupissement ou de jactitation, elles ont une valeur diagnostique encore plus grande.

2° A la fièvre et à l'accélération de la respiration sans qu'il y ait de lésion pulmonaire.

3° A l'absence de toute phlegmasie viscérale et de tout indice d'une affection éruptive.

B. Dans la forme phrénétique, les symptômes capitaux pour le diagnostic sont : une céphalalgie très intense, accompagnée de vomissements bilieux abondants et de constipation , et suivie au bout de douze, vingt-quatre, quarante-huit heures, rarement plus tard, de l'apparition d'un délire très aigu, d'une agitation désordonnée, continue ou alternant avec de l'assoupissement, et quelquefois aussi des grincements de dents, des soubresauts des tendons, du strabisme, de la contraction des pupilles, de la roideur des membres et du tronc.

Diagnostic différentiel de la forme convulsive. — 1° Les convulsions, surtout dans le cours de la première année, sont très souvent essentielles ou sympathiques : mais dans les cas de cette espèce, elles sont d'ordinaire peu violentes, ne durent guère plus de quelques minutes, se manifestent souvent à l'occasion d'une cause appréciable, et se répètent rarement à plusieurs reprises pendant un ou deux jours. La crise passée, le malade reprend très vite connaissance. C'est là un point capital pour le diagnostic; s'il reste de l'assoupissement ou des désordres du mouvement, ils ne durent pas en général plus de quelques heures (1), et l'enfant est parfaitement rétabli, ou ne conserve plus que de l'angoisse ou de l'anxiété. La respiration n'est pas accélérée d'une manière continue; le pouls, s'il avait été fréquent, reprend rapidement son rhythme ordinaire, et les organes des sens sont à l'état normal.

Les remarques que nous venons de présenter au sujet des convul-

(1) Des cas assez nombreux de paralysie permanente , suite d'éclampsie, font exception à cette règle; mais dans ces cas le diagnostic n'est pas difficile, la paralysie étant le seul symptôme cérébral qui persiste.

ENCEPHALE.

sions essentielles sont applicables aux convulsions sympathiques; mais en outre les symptômes propres aux maladies qui sont la cause occasionnelle de la convulsion (fièvre éruptive, entérite , indigestion , phlegmasie thoracique , etc.) mettent le praticien sur la voie du diagnostic. Nous ferons, cependant, au sujet de quelques phlegmasies pulmonaires ou pleurales, la remarque suivante : un certain nombre de ces inflammations débutent chez les jeunes enfants par de violentes convulsions, de la fièvre, et, ce qui ne contribue pas peu à embrouiller le diagnostic, par une accélération considérable de la respiration. Il semblerait qu'il suffise d'appliquer l'oreille sur la poitrine pour voir l'erreur se dissiper. Quelquefois, cependant, il n'en est rien. La difficulté de l'auscultation chez les jeunes sujets, le siège de l'inflammation au sommet ou aux parties centrales du poumon, peuvent laisser l'observateur dans le doute. Dans les cas de cette espèce, il faut accorder une grande importance à l'intensité de la chaleur qui est beaucoup plus vive dans la pneumonie que dans la méningite ; à l'absence de coma et des autres symptômes cérébraux ; à la non-répétition des convulsions, et aux caractères indiqués ci-dessus.

Malgré les considérations que nous venons de présenter, il pourra arriver que, pendant un ou deux jours, le diagnostic reste obscur; cependant il finira bientôt par s'éclaircir.

La distinction entre la méningite convulsive et les affections cérébrales proprement dites est bien plus difficile, quelquefois même elle est tout à fait impossible. L'erreur est ici moins fâcheuse, car il s'agit de maladies qui suivent la même marche, réclament le même traitement, et ont, malheureusement trop souvent, la même terminaison.

Nous placerons en première ligne certains cas d'hydrocéphalie par infiltration de la pie-mère, dont on trouve quelques observations dans les auteurs (1).

A côté de l'hydrocéphalie de la pie-mère ou des ventricules, nous devons placer l'hémorrhagie méningée. Son point de départ anatomique étant, comme celui de l'hydrocéphalie et de la méningite, une congestion, il doit y avoir une grande analogie dans les effets.

Ainsi, dans l'hémorrhagie arachnoïdienne, on observe aussi le début par des convulsions qui se répètent coup sur coup; mais elles sont en général moins violentes que celles de la méningite; il n'y a pas non plus cette agitation ou ce coma qui survient si rapidement dans cettephlegmasie. D'après les faits rapportés par M. Legendre, on observerait chez les enfants atteints d'hémorrhagie arachnoïdienne une contracture des doigts et des orteils qui manque dans la méningite, tandis que l'accélération du pouls et de la respiration qui accompagnent l'inflammation des méninges, ne se trouvent pas dans l'hémorrhagie arachnoïdienne; enfin l'hémorrhagie est souvent secondaire,

(1) Voy. Hydrocéphalie ,

tandis que la méningite est primitive. L'hémorrhagie de la pie-mère peut aussi simuler la méningite convulsive, mais cet accident est tellement rare que sa rareté même doit en éloigner l'idée. Lorsque cette affection existe, les accidents cérébraux offrent une si grande analogie que nous ne voyons guère de moyen de distinguer ces deux maladies.

Ce que nous venons de dire de l'hémorrhagie de la pie-mère est également applicable au ramollissement inflammatoire du cerveau. Dans les cas de cette nature, peut-être que la prompte apparition d'une hémiplégie et sa persistance pourraient mettre sur la voie du diagnostic. Cependant, on comprendra combien ce symptôme a peu de valeur, en voyant qu'on le retrouve dans la méningite ellemême.

On ne peut pas dire non plus que des convulsions coup sur coup soient plus spéciales à la méningite, car elles ont existé dans des cas de ramollissement du cerveau chez de jeunes enfants, témoin l'observation suivante du docteur Raichem,

« Un enfant mâle, ayant les fontanelles ossifiées, ne pouvait soutenir sa têlc, dont le volume s'était singulièrement accru depuis quelque temps ; il eut à plusieurs reprises des accès de mouvements convulsifs, avec une roideur générale ; stupeur léthargique de courte durée. Les accès devinrent plus rapprochés, et il mourut dans le coma et de violentes convulsions tétaniques.

Autopsie. — Les vaisseaux de la pie-mère sont extraordinairement gorgés de sang; quelques gros de sérosité limpide dans les ventricules et à la base du crâne; la substance corticale du cerveau est, dans toute son étendue, rosée, ramollie, sans être pourtant pultacéc. »

Nous terminons ici les considérations que nous avions à présenter sur le diagnostic différentiel de la méningite convulsive. Nous avons dû les développer dans tous leurs détails; mais nous rappelons que, pour le praticien, la partie réellement importante du diagnostic consiste à distinguer les convulsions produites par une méningite de celles qui sont essentielles ou sympathiques, parce que le pronostic et le traitement sont très différents dans ces deux cas, tandis que la confusion entre une méningite, une hydrocéphalie, une hémorrhagie, un ramollissement cérébral, n'a pas pour le malade de conséquences graves.

B. Forme phrêné tique. — Ce que nous venons de dire au sujet de la forme convulsive est applicable à la forme phrénétique ; ainsi , l'hémorrhagie du cerveau et des ventricules, l'encéphalite, toutes ces maladies rares, peuvent, sans grand dommage, être confondues avec l'inflammation franche. Mais il n'en est pas de même quand il s'agit de la congestion cérébrale, de la méningite tuberculeuse ou des affections sympathiques du cerveau qui se développent au début ou clans le cours des fièvres typhoïdes, éruptives, ou intermittentes. Le paragraphe suivant mérite donc toute l'attention de nos lecteurs.

'120 ENCEPHALE.

Congestion cérébrale. — - Il est une question que nous nous sommes souvent adressée : doit-on classer au nombre des méningites les accidents cérébraux, violents, qui se terminent rapidement par la mort ou par la guérison, et dont les symptômes ressemblent tout à fait à ceux qui marquent le début de l'inflammation des méninges? L'examen cadavérique, dans les cas de cette espèce, ne fait découvrir ni pus ni fausses membranes dans l'arachnoïde ou dans la pie-mère, mais une simple congestion encéphalo-méningée.

Cette congestion est-elle le premier degré de l'inflammation, et, si la maladie s'était prolongée, les produits phlegmasiques ne se seraientils pas montrés? La question est difficile à résoudre: cependant nous croyons que les cas de cette espèce ne doivent pas être rangés dans les méningites, et voici nos motifs: les produits inflammatoires se forment avec une grande rapidité, puisqu'au bout de vingt-quatre ou trentesix heures de maladie, le cerveau peut être couvert de pus et de fausses membranes; par conséquent, les accidents auxquels nous faisons allusion, bien que très analogues à ceux de la méningite franche, doivent en être distingués anatomiquement et aussi symptomatiquement, ce qui est bien plus difficile. Voici, ce nous semble, quelques uns des caractères sur lesquels on peut baser le diagnostic. Nous nous servons pour l'établir des observations publiées par le docteur Blaud, qui sont des types de congestion cérébrale.

Congestion cérébrale. — Mode de début.

Instantanément il survient un assoupissement profond , une immobilité et une insensibilité absolues , avec la dilatation des pupilles, ou bien un délire aigu , avec gêne de la respiration, accélération et petitesse du pouls, ou bien encore des soubresauts ou de légers mouvements convulsifs d'un seul côté du corps. Balbutiement, perte de la parole , respiration slertorcuse , ou bien douleurs dans les bras et le côté correspondant de la face; les doigts laissent échapper les objets que reniant veut saisir.

Méningite.

Dans la forme phrénétique, le premier symptôme est en général la céphalalgie, que nous ne trouvons notée dans aucune des observations de M. Blaud. L'altération de l'intelligence et des mouvements arrive prompleinent sans doute, mais elle ne se montre pas avant la On du premier jour ou le commencement du second ; tandis que, dans la congestion cérébrale, l'apparition du délire ou du coma, des soubresauts des tendons, ou de la paralysie partielle, est instantanée, foudroyante, véritablement apoplectique, et, autant qu'on peut en juger, ne s'accompagne pas de vomissements, symptôme qui manque rarement dans la méningite.

Il est cependant des cas où toute l'habileté du médecin ne peut pas le mettre à l'abri de l'erreur, tant les symptômes de la congestion sont analogues à ceux de la méningite. Nous citerons comme exemple, le fait suivant, que nous empruntons à Matthey (Mémoire sur l'hydrocéphale, p. 127). • . .

MENINGITE FRANCHE. 121

« L'enfant Jaquet, âgé de six ans, d'une forte constitution, se plaignit d'un léger mal de tèle vingt jours après avoir reçu un coup de pierre à l'occiput.

» La céphalalgie augmenta pendant la nuit; le lendemain la douleur diminua dans la matinée : le soir, à cinq heures, céphalalgie fort augmentée, le malade ne peut tenir les yeux ouverts; mal de cœur, vomissements, pouls fréquent, régulier, langue saburrale (sangsues derrière les oreilles, sinapismes à la plante des pieds).

» Le troisième jour le malade parut beaucoup mieux ; il s'était levé dans la nuit pour boire une écuellée d'eau ; le mal de tète s'était dissipé. A neuf heures du matin il demande à manger et à se lever; à dix heures, mouvements convulsifs de tous les membres, cris hydrocéphaliques , perte de connaissance; à midi, pupilles très dilatées, oscillantes à la lumière, pouls pelit, fréquent ; à deux heures, assoupissement; mort à trois heures, trente-huit heures environ après le début de la maladie.

« Examen du cadavre. — Adhérence très forte de la méninge (dure-mère) au crâne sous l'occipital ; les vaisseaux sanguins de l'arachnoïde et de la surface du cerveau sont injectés; point d'épanchement nulle part; tissu cérébral dans l'état sain. »

Bien que cette observation manque de détails, il est évident que les lésions anatomiques étaient celles de la congestion cérébrale ou plutôt méningée ; et cependant les symptômes ont offert une bien grande ressemblance avec ceux de la méningite.

La céphalalgie intense du début, la crainte de la lumière, les vomissements, la fréquence du pouls, et plus tard les convulsions, la perte de connaissance, la dilatation des pupilles, le coma, sont des symptômes, qui, par leur existence et leur enchaînement, dénotent l'inflammation des méninges. Il serait impossible, si des faits analogues s'offraient à l'observation, que le médecin ne commît pas une erreur de diagnostic. Les cas de cette espèce sont d'autant plus trompeurs qu'ils se montrent en général chez des enfants bien portants, et qu'on les observe au milieu des conditions qui donnent naissance à la méningite franche.

Hémorrhagie cérébrale. — Dans quelques cas, l'hémorrhagie cérébrale ou ventriculaire simule la méningite aiguë. La céphalalgie, les mouvements convtilsifs, le délire, les vomissements, la constipation, marquent le début de ces maladies aussi bien que de la méningite. Dans l'état actuel de nos connaissances, il est bien difficile d'établir des caractères différentiels. Le praticien ne peut guère se guider, pour asseoir-son diagnostic, que sur l'extrême rareté des hémorrhagies cérébrales dans l'enfance, et sur ce que dans la forme phrénélique de la méningite il n'y a pas de convulsion au début, tandis que, dans quelques observations d'hémorrhagie, les symptômes phrénétiques ont été précédés d'une crise convulsive le premier jour. Cependant ce caractère lui-même n'est pas constant. Peut-être que l'intensité de la fièvre dans la méningite, la rapidité de la marche do lu maladie dans l'hémorrhagie, pourraient plus utilement servir au diagnostic.

Encéphalite. — Les cas d'apoplexies capillaires compliquées de ramollissement cérébral et les encéphalites terminées par abcès, offrent aussi la plus grande analogie avec la méningite. Le manque d'observations un peu nombreuses nous empêche de présenter des considérations générales sur le diagnostic, et nous oblige de renvoyer le lecteur aux observations consignées dans les chapitres qui renferment la description de l'encéphalite et des hémorrhagies cérébrales ; et à un fait rapporté par Abercrombie dans son Traité des maladies de l'encéphale, p. 135.

Méningite tubercideuse. — Nous voici arrivés à la partie la plus importante de cet article : il s'agit de démontrer les différences capitales qui séparent les méningites franche et tuberculeuse.

Pour être aussi clairs que possible, nous rappellerons :

A. Que le médecin ne doit pas tant puiser les éléments de ses convictions dans les symptômes envisagés isolément que dans leur enchaînement et dans leur ensemble ;

B. Que le point capital pour le diagnostic est l'époque d'apparition des désordres de l'intelligence et du mouvement;

C. Que l'invasion de la méningite tuberculeuse peut avoir lieu au milieu de trois états de santé différents, qui sont, par ordre de fréquence :

1° Des prodromes plus ou moins prolongés ;

2° Une phthisie confirmée ;

3° Une santé en apparence parfaite;

D. Que la première et la troisième espèce ne peuvent que rarement être confondues avec la méningite franche, mais qu'il n'en est pas de même de celle qui se développe dans le cours d'une phthisie confirmée, cette variété, par sa marche et sa durée, offrant quelquefois une assez grande ressemblance avec la maladie qui fait le sujet de ce travail.

C'est, en effet, presque exclusivement dans la méningite des phlhisiques que les symptômes convulsifs ou phrénétiques se montrent à une époque rapprochée du début. Mais la préexistence bien constatée d'une tuberculisation cérébrale, thoracique, abdominale ou générale chronique, suffit à elle seule pour fixer le diagnostic. Ces préliminaires une fois établis , nous allons mettre en parallèle , dans un tableau synoptique, la description abrégée des méningites franche et tuberculeuse.

Méningite franche. Méningite tuberculeuse régulière.

I. Les enfants atteints de méningite I, Les enfants atteints de méningite tufranche sont en général vigoureux , berculeuse sont délicats, chélifs, ont soubien développés, ne présentent au- vent l'intelligence et la sensibilité très décune trace d'affection tuberculeuse in- veloppées. Ils ont eu quelquefois dans leur terne ou externe. Ils sont nés de pa- enfance des glandes engorgées ou des renls bien portants. éruptions cutanées chroniques; leurs pa-

MENINGITE EK ANCHE.