CHAPITRE VII

Il est indispensable au médecin des enfants d'avoir bien présentes à la mémoire les différentes phases de l'évolution de l'appareil dentaire. Un péché d'ignorance sous ce rapport peut gravement compromettre sa réputation, et les mères lui tiendront plus de compte de connaître la marche normale de la dentition et les accidents qui peu-

vent la compliquer, qu'elles ne lui sauront gré du pronostic le plus sagace ou du diagnostic le plus habilement raisonné. Nous croyons donc indispensable, dans un ouvrage pratique tel que le nôtre, dedécrire la marche de la dentition avant de parler des maladies qui peuvent en être la conséquence. Cette digression sur le terrain anatomopliysiologique sera aussi courte que possible (1).

Art. I. — Évolution de l'appareil dentaire.

Première dentition. — Chez la moitié des enfants la première dent apparaît à l'âge de cinq à sept mois; mais la dentition peut être plus hâtive, puisque l'on a vu des enfants qui avaient des dents en venant au monde , et d'autres chez lesquels les premières ne sont sorties que plusieurs années après la naissance ( il y a peu de temps encore nous avons vu un enfant qui n'a eu sa première dent qu'à vingt-deux mois) ; niais la règle très générale est que la dentition ne commence pas avant le second mois et après le quinzième.

La première dent qui apparaît est d'ordinaire une incisive médiane inférieure assez rapidement accompagnée de sa congénère. Puis de onze mois à un an, on voit apparaître les incisives médianes supérieures suivies au bout d'un temps plus ou moins long des incisives latérales supérieures. Vers dix-sept ou dix-huit mois sortent les molaires auxquelles succèdent les incisives latérales inférieures; à deux ans percent les canines, et enfin, à l'âge de trente mois environ, les molaires postérieures qui complètent les vingt dents.

M. Trousseau fait observer que les dents sortent par groupes et qu'entre chaque phase de l'évolution dentaire il y a un temps d'arrêt plus ou moins long, mais il a raison de dire que la règle qu'il établit souffre de nombreuses exceptions. C'est en effet ce dont on peut se convaincre tous les jours dans la pratique. D'après les auteurs, il faudrait rechercher les causes des dentitions, soit précoces, soit tardives, dans la prédisposition constitutionnelle. Ainsi , les enfants prédisposés aux scrofules auraient une dentition hâtive, et ceux prédisposés au rachitisme une dentition retardée. Nous nous sommes bien souvent assurés de la vérité de la seconde de ces propositions, mais nous avons quelques doutes sur l'exactitude de la première. Le fait de dentition précoce qui nous a le plus frappés, est celui d'un enfant qui, à l'âge de trois jours, avait perdu une énorme quantité de sang, par suite d'une application de sangsues. Sa dentition commença de très bonne heure, elle était entièrement terminée avant la fin de la première année. Cette précocité lui fut plus nuisible qu'utile, car la carie fit disparaître ses dents avec une rapidité presque égale à celle qu'elles avaient mise à se développer. A deux ans cet enfant n'avait plus de dents.

(1) Nous empruntons à MxM. Oudet et Trousseau , qui ont spécialement étudie ce sujet, la plupart des détails qui vont suivre.

Deuxième dentition. — A l'âge de six. ans et demi à sept ans commence le renouvellement des premières dents, mais nn peu avant cette époque, les premières grosses molaires sont déjà sorties de leurs alvéoles.

Les incisives sont les premières dents dont le renouvellement s'opère ; il commence en général à sept ans et se termine dans la neuvième année. L'incisive inférieure est la première qui se montre. Dans le cours de la neuvième année, toutes les incisives sont rangées ; l'éruption des secondes dents éprouve alors une suspension plus ou moins longue après laquelle on voit ordinairement apparaître vers lage de dix la première tricuspide, puis la canine, puis la seconde tricuspide, puis à dix ans et demi ou onze ans, les dernières grosses molaires ; enfin après la puberté, l'apparition des dernières molaires termine la dentition (Oudet).

La dentition telle que nous venons de la décrire présente de nombreuses anomalies relatives au nombre des dents, à leur direction, à leur situation, à leur développement ; nous renvoyons le lecteur que ce sujet peut intéresser aux traités spéciaux sur la matière, et en particulier à l'excellent article de M. Oudet, et nous nous hâtons de passer à la partie pathologique de notre sujet.

Art. II. — Des accidents pathologiques qui accompagnent la dentition.

Première dentition. — Guersant l'a dit avec raison : a La dentition n'est pas plus une maladie que la puberté, mais néanmoins cette époque très remarquable de l'ossification est souvent critique pour l'enfant comme le sont dans un âge plus avancé les époques de la menstruation, de l'accouchement, de la cessation des règles. »

Rien de plus variable que les symptômes qui accompagnent la dentition. Pour quelques enfants ils sont nuls, et l'on ne s'aperçoit de la sortie de la dent que par l'examen de la gencive. Pour d'autres, ils ne consistent que dans une augmentation de la sécrétion salivaire, dans de la rougeur alternative des joues, et dans cette sensation qui tient également de la démangeaison et de la douleur, et qui sollicite les enfants à porter constamment les doigts à leur bouche ou à mordiller les objets qu'ils peuvent saisir (1). Pour d'autres, les symptômes sont plus apparents et plus pénibles, les gencives sont douloureuses ; il y a delà lièvre, de l'irritabilité, des réveils en sursaut, de l'insomnie et un mouvement fébrile irrégulier. L'accroissement de tous ces symptômes conduit par nuances insensibles de la dentition normale à la dentition laborieuse.

On observe alors pendant plusieurs jours, quelquefois plusieurs

(1) Au moment de mettre sous presse, nous avons pris connaissance d'un ouvrage publié par le docteur Delabarrc fils, intitulé Des accidents de dentition chez les enfants en bas âge. Ce médecin attache une grande importance à la sensation que

semaines, un élat fébrile caractérisé surtout par une vive coloration de l'une ou de l'autre joue, de la chaleur dans les paumes des mains et clans les plis ducou. Cette fièvre augmente le soir et disparaît souvent dans la journée, ou d'une heure à l'autre. L'irrégularité est son caractère dominant. La soif est vive, la bouche est brûlante, le tissu de la gencive est souvent très tendu , d'un rouge vif presque violet, sec et luisant, et si douloureux , que l'enfant ne permet pas qu'on examine l'état des gencives. La saillie de la gencive est, comme le fait observer M. Trousseau, le résultat de la fluxion inflammatoire du tissu gengival et non d'un relief formé par la dent elle-même. La facilité avec laquelle cette turgescence apparaît et disparaît sans que la dent perce la gencive en est, dit-il, la preuve; mais l'expérience directe la confirme, car en enfonçant une aiguille dans la gencive saillante, l'épaisseur traversée est de 3 à k millimètres avant que la dent soit atteinte. La fluxion inflammatoire du tissu gengival nous a toujours paru beaucoup plus intense au niveau des incisives supérieures qu'au niveau des inférieures.

Quand la fluxion gengivale est vive et quand l'odontalgie est très douloureuse, l'enfant devient irascible ; il se fàcbe quand on le regarde, se rejette vivement en arrière ou se réfugie dans le sein de sa nourrice. Il pousse par moments des cris aigus accompagnés de larmes abondantes, puis ses joues se colorent vivement et il s'assoupit pour se réveiller en criant. Si cet état se prolonge, les nuits sont mauvaises, l'appétit disparaît, les chairs mollissent, les yeux se cernent, le teint penl son éclat, l'enfant maigrit alors même qu'il n'a ni diarrhée ni vomissements. D'après M. Trousseau, ces malaises durent de un à huit jours et précèdent la sortie de la dent de deux à six jours ; ils cessent ordinairement le jour même où la dent s'est montrée , quelquefois seulement le lendemain ou le surlendemain. Si cette règle est vraie dans la généralité, elle est loin d'être absolue. Chaque jour, dans la pratique, on peut s'assurer que la sortie d'une dent ne succède pas toujours à cette série de symptômes. Fréquemment il arrive que l'orage s'apaise sans que la cause pour laquelle il s'était élevé ait disparu, et l'on voit ainsi se reproduire à plusieurs reprises tous les phénomènes morbides avant que la dent ait franchi l'obstacle qui s'oppose à sa sortie.

Aux symptômes que nous venons de décrire et dont l'irrégularité

nous venons de décrire, et à laquelle il donne le nom de prurit de dentition. Il pense qu'il est fort important de chercher à calmer cette démangeaison incommode. Il a proposé à cet effet l'usage, en frictions sur les gencives, d'un sirop dont voici la formule :

Pr. Suc de tamarin frais, (illusion de safran. , Miel fin épure. .

Teinture de vanille .

5 grammes.

L'infusion de safran se fait avec 1,50 de safran pour 50 grammes d'eau bouillante.

dans l'apparition, la disparition, la marche et l'enchaînement, est le caractère dominant, viennent se joindre assez souvent une série d'autres phénomènes qui indiquent la part que les différents appareils de l'économie prennent au travail de la dentition. Ce sont des symptômes isolés, ou bien de simples indispositions ou bien encore de véritables maladies. Ces états morbides auxquels on a donné le nom de sympathiques, sont par ordre de fréquence, la diarrhée, les éruptions cutanées (plus rarement les abcès et l'engorgement glandulaire), la toux, les vomissements, les stomalites érythémateuse et aphtheuse, différents troubles du système nerveux, et en particulier l'éclampsie, la paralysie essentielle, le strabisme, etc.

Quelques uns de ces dérangements fonctionnels, la toux, les vomissements, la diarrhée, par exemple, peuvent aussi exister seuls et sans être accompagnés des symptômes de la dentition laborieuse; tandis que l'ébranlement de l'appareil de l'innervation coïncide presque toujours avec une dentition difficile. Ce qui permet d'ordinaire de rapporter ces symptômes à leur véritable cause, c'est qu'ils apparaissent à l'occasion du travail de la dentition et qu'ils disparaissent quand une des phases de l'évolution dentaire est accomplie. Le symptôme est toute la maladie, la toux ne s'accompagne pas de râle, la diarrhée est passagère, et n'offre aucun des symptômes de l'entérite; les vomissements sont quelquefois très multipliés pendant vingtquatre ou quarante-huit heures, mais ils ne sont pas suivis de cette altération profonde des traits et de cet état général grave que l'on observe dans la maladie décrite par les auteurs sous le nom de ramollissement de l'estomac. (Voy. Catarrue et Entérite choléiufohmes.)

Il ne faut pas croire cependant que le diagnostic soit toujours facile. Nous avons vu dans notre pratique bon nombre de cas très embarrassants et où nous avons été forcés de suspendre notre jugement. La difficulté est surtout grande quand les symptômes de la dentition sont unis aux dérangements fonctionnels du système nerveux ou digestif. Eu effet, ce sont les affections cérébrales ou gastrointestinales que l'on a souvent beaucoup de peine à distinguer de la dentition laborieuse compliquée. Les cas de cette espèce réclament toute la sagacité du praticien. Sans doute, l'état local bien constaté apportera quelques lumières dans la question, mais il ne suffit pas, parce que le début d'une maladie grave peut coïncider avec une dentition difficile. Ainsi, nous avons vu la méningite et la dentition laborieuse marcher concurremment et nous laisser pendant quelque temps dans la plus grande perplexité de savoir si nous avions affaire à une affection simple ou complexe. Le doute est certes bien permis quand on retrouve dans ces deux états morbides des symptômes analogues, tels que la fièvre, l'irascibilité, la somnolence, les réveils en sursaut, les changements de coloration de visage, les vomissements, etc.

Mais ces exemples nous suffisent, nous ne voulons pas anticiper surlediagnostic différentiel et nous renvoyons le lecteur aux chapitres Méningite, Entémte, etc.

Sans admettre avec les anciens que la dentition est la cause de la plupart des affections de l'enfance, nous regardons commeincontestable qu'elle joue un assez grand rôle, soit dans la production de plusieurs des maladies que nous avons énumérées, soit dans la gravité qu'elle imprime à un certain nombre d'autres. Ainsi la broncho-pneumonie ou les pneumonies et les entérites nous ont toujours paru beaucoup plus fâcheuses quand elles surviennent pendant le travail de la dentition. Le danger dépend des complications cérébrales, comme Guêrsant en avait déjà fait la remarque : « Toutes les affections de poitrine et des organes de la digestion, dit cet habile praticien, se compliquent souvent de symptômes nerveux et cérébraux à l'époque du travail de la dentition, et quoiqu'on ne puisse savoir jusqu'à quel point la dentition influe sur la forme que prennent ces maladies, on ne peut révoquer en doute qu'elle leur imprime une tendance vers les affections cérébrales. »

La plus grande gravité des maladies qui surviennent à l'époque de la dentition ne résulte pas toujours de ce que l'évolution dentaire se fait difficilement ou incomplètement; car nous les avons vues poursuivre leur marche fatale malgré la sortie facile de plusieurs dents. La maladie aiguë antérieure n'apporte souvent aucun obstacle à l'évolution dentaire. Nous avons vu une ou plusieurs dents percer sans aucune difficulté la gencive dans le cours d'une méningite, d'une pneumonie, d'une entérite et même d'une fièvre typhoïde ; mais nous devons ajouter que ce travail facile n'a pas apporté de modifications avantageuses à la maladie principale. Ce fait vient à l'appui de l'opinion qui n'attache pas une importance exagérée aux phénomènes locaux de la dentition. En effet, quand on étudie de près la question, on est porté à accorder une influence bien plus grande à l'état général physiologique et morbide qui accompagne la dentition qu'à l'état local proprement dit. C'est au développement prépondérant de l'appareil folliculaire gastro-intestinal, c'est à l'accroissement rapide du système encéphalo-rachidien et à son activité fonctionnelle, c'est à l'état du sang dans cette période de l'ossification, c'est enfin aux sympathies multipliées qu'éveillent dans l'économie les changements qu'y apporte l'évolution organique, qu'il faut attribuer une partie des phénomènes pathologiques de la dentition. L'état local nejoue, suivant nous, qu'un rôle accessoire, mais nous ne voulons pas dire un rôle nul ou insignifiant. Nous croyons que le gonflement douloureux de la gencive, que l'odontalgie seule rend compte de plusieurs symptômes et en particulier de la coloration des joues, du ptyalisme, de la fièvre, de l'agitation et même de quelques uns des symptômes nerveux, mais nous hésitons à admettre l'opinion des anciens, rajeunie par M. Barrier, que

la diarrhée elle-même soit le résultat secondaire de la douleur qui rend l'intestin inhabile à garder les matières qu'il contient. Le mode d'apparition de la diarrhée, l'absence de vives coliques, sa continuité pendant plusieurs jours, son apparition dans bien des cas où la douleur est évidemment nulle, nous font regarder cette opinion comme très hypothétique, et nous aurions plus de tendance à admettre celle de Billard qui attribue l'hypersécrétion intestinale au développement considérable de l'appareil folliculaire.

Disposés que noussommes à accorderune partd'influence beaucoup plus grande à l'état général qu'à l'état local, nous croyons aussi que dans le traitement de la dentition laborieuse, les remèdes qui agissent sur l'économie tout entière doivent être préférés aux moyens locaux.

De tous les traitements topiques, l'incision des gencives est celui qui a été le plus vanté et le plus déprécié. Sans nier les résultats avantageux obtenus par d'autres praticiens, nous devons dire que notre opinion personnelle n'est pas favorable à ce mode de traitement. Nous avons souvent pratiqué cette petite opération, mais il n'est resté dans notre souvenir qu'un seul cas où elle ait paru avoir une utilité réelle. Nous ajouterons, pour être conséquents à la vérité, qu'elle ne nous a jamais semblé nuisible. Nous n'ignorons pas cependant qu'on lui a reproché l'inconvénient, quand elle était faite trop tôt, de s'opposer à la sortie de la dent par la formation d'un tissu de cicatrice plus difficile à traverser que le tissu gengival lui-même.

Nous connaissons aussi quelques cas où l'incision a été suivie d'une hémorrhagie assez abondante pour nécessiter le tamponnement. Mais ce sont des accidents fort rares et que l'on peut éviter avec un peu de prudence. Si l'on veut obtenir de l'incision tout ce qu'elle peut donner, c'est-à-dire l'issue de l'ostéide, il faut la faire cruciale, profonde, et arriver jusque sur la couronne ou la pointe de la dent. Si l'on désire seulement diminuer la douleur et dégorger les gencives, des scarilîcations multiples et superficielles suffisent. Nous avons bien rarement trouvé l'opportunité d'une émission sanguine plus abondante ; c'est à peine si , parmi le grand nombre d'enfants souffrants d'une dentition laborieuse, que nous avons été appelés à soigner, il en est un ou deux auxquels nous ayons fait appliquer des sangsues. Nous croyons cependant que dans les cas où les symptômes de phlogose locale sont très évidents et très intenses, on peut sans inconvénient recourir à ce moyen. Le point d'application le plus avantageux serait la gencive elle-même, mais il est fort difficile de placer une sangsue dans la bouche d'un enfant, il faut alors la mettre derrière l'angle de la mâchoire.

De tous les remèdes, celui qui nous réussit le mieux dans la dentition laborieuse fébrile : ce sont les bains tièdes, répétés deux ou trois fois par jour. Nous les conseillons sans hésiter, même dans les cas où il y a de la toux, de la diarrhée, et à plus forte raison quand les trou-

bîes du système nerveux prédominent. Nous y joignons, si la fièvre est vive, de petites doses de teinture d'aconit, et si l'irritabilité nerveuse est grande, les fleurs de zinc. Les laxatifs légers nous sont utiles dans les cas où il y a de la constipation. Nous croyons en elFet avec les anciens qu'une diarrhée modérée est plutôt utile que nuisible. Nous n'attribuons pas une influence fâcheuse à l'hypersécrétion intestinale modérée qui accompagne la dentition, mais nous surveillons avec soin ce symptôme pour le faire disparaître s'il se prolonge ou prend quelque gravité, quelle que soit la cause de cette aggravation.

Deuxième dentition. — Dans les pages précédentes, nous n'avons eu en vue que la première dentition. En effet, les accidents qui l'accompagnent sont beaucoup plus variés, plus importants et plus graves que ceux qui se manifestent pendant le cours de la seconde dentition, limiter a fait observer avec raison qu'à la seconde dentition les symptômes locaux ont plus d'intensité, tandis qu'à la première les symptômes sont plus généraux que locaux.

Les seules maladies qui, dans notre pratique, nous ont paru être le résultat de la seconde dentition, sont : 1° des névralgies dentaires faciales ou temporo-facialesque nous avons vues quelquefois revêtir le type intermittent ; 2° une toux très rebelle, insolite dans sa forme, se rapprochant de la coqueluche par les quintes et l'état congestif du visage, mais en différant par la longueur des accès et l'absence de sifflement. Le fait de cette espèce qui nous a le plus frappé est celui d'une jeune fille de onze ans, qui avait, quelques années auparavant, été atteinte de la coqueluche, et pour laquelle on appela l'un denous (M. RïTliet) pour une prétendue récidive de cotte affection. Les quintes offraient tous les caractères de la toux convulsive, sauf le sifflement ; elles duraient sans interruption pendant une demi-heure et une heure, et n'étaient pas suivies d'expectoration et de vomissements. Ce toussillemeut continuel était si angoissant pour l'enfant et tellement pénible à entendre pour ceux qui l'entouraient, que l'on ne pouvait rester dans la même chambre qu'elle, tant sa toux agaçait les nerfs, c'est l'expression dont se servit la mère de cette jeune fille, et cependant cette dame était pleine d'énergie et de dévouement. L'examen le plus attentif de la poitrine ne nous fit rien découvrir d'anormal ; la voix était claire, la douleur nulle, la fièvre absente, l'appétit conservé. Après avoir tout examiné sans arriver à un diagnostic précis, nous eûmes l'idée d'examiner la bouche. Nous y trouvâmes la clef du problème : les gencives étaient soulevées par les molaires près de percer. En effet, ces dents ne lardèrent pas à sortir de leur alvéole, et la toux disparut comme par enchantement.

Nous avons vu plusieurs enfants, au moment de la seconde dentition, contracter une diarrhée lientérique très rebelle, et qui n'a cédé qu'à l'époque où le travail de remplacement a été en pleine activité.

Ce dévotement a duré pendant cinq, six et sept mois. Il différait par les symptômes locaux et généraux de celui produit par une entérite chronique ou par des ulcérations tuberculeuses. Ainsi, l'absence de mucus, de pus et destries sanguines, et surtout la conservation de la santé générale et de l'appétit écartaient l'idée d'une altération profonde des tissus. Sans doute, ces enfants n'avaient ni l'éclat, ni la fraîcheur, ni l'embonpoint, ni les forces de ceux du même âge qui jouissent d'une bonne santé, mais ils n'étaient pas gravement éprouvés comme ils l'auraient été si leur maladie eût été le résultat d'une lésion organique grave. Bien que la diarrhée fût évidemment pour nous la conséquence de la dentition, nous n'avons pas moins dû la combattre, mais nous avons gardé la conviction que l'évolution dentaire avait eu plus de part à la guérison que tous nos remèdes ensemble.

Indépendamment des états morbides que nous venons de citer, on trouve dans les auteurs rénumération d'un grand nombre de maladies et d'indispositions qui ont été provoquées par la seconde dentition; telles sont: des accidents nerveux variés, lachorée, l'éclampsie, des inflammations diverses, l'otite, l'ophthalmie, la leucorrhée, des fluxions et des inflammations des ganglions sous-maxillaires ou cervicaux, etc. — Toutes ces affections seront étudiées ailleurs, et nous apprécierons en traitant de leurs causes l'influence que la dentition peut exercer sur elles.