GENERAL

début méningé existe ordinairement seul. Le début fébrile s’accompagne rarement d’un amaigrissement subit et considérable.

Début chronique. — Ici nous n’avons pas un symptôme qui, analogue au mouvement fébrile, marque le début de la maladie ; celle-ci se manifeste par des symptômes locaux, et marche d’une manière plus lente et plus insidieuse.

Cependant le début n’est pas toujours ainsi caractérisé, et quelquefois l’état général seul révèle la souffrance des organes. L’enfant pâlit peu à peu, il perd son embonpoint et sa gaieté, il ne s’amuse plusàses jeux habituels, il conserve encore son appétit, ses évacuations sont normales, il ne tousse pas, il ne se plaint d’aucune douleur ; mais il dépérit pendant un temps plus ou moins long avant que les symptômes locaux viennent indiquer la tuberculisation d’un organe.

La forme chronique du début de la phthisie peut donc être marquée seulement par des symptômes généraux ou par des symptômes locaux, ou bien par les deux ordres de phénomènes réunis.

Les symptômes sont à peu près les mêmes que lorsque le début est aigu, en sorte qu’il peut être pulmonaire, bronchique, péritonéal, intestinal ou cérébral, ou bien encore intestino-pulmonaire, thoracoabdominal, général et pulmonaire, etc.

Telles sont les différentes manières dont s’annonce la tuberculisation des enfants ; mais il faut remarquer que la prédominance des symptômes du début dans un organe n’indique pas nécessairement la prédominance de la tuberculisation dans ce même organe. Et cela dépend soit de la plus grande susceptibilité fonctionnelle d’un viscère, soit de ce qu’un autre organe tuberculisé après ceux qui ont signalé le début est plus rapidement envahi par le dépôt du corps étranger.

La maladie débute beaucoup plus souvent d’une manière chronique que d’une manière aiguë.

Dans l’un ou l’autre cas le poumon manifeste le plus souvent le premier sa souffrance, soit seul, soit en même temps que d’autres organes.

Les tubercules céphaliques donnent souvent des symptômes dès le commencement de la maladie; et si l’on compare le nombre des tuberculisations de l’encéphale au nombre des débuts céphaliques, on verra, en tenant compte seulement des cas où les tubercules du cerveau ont donné lieu à des symptômes, que le début cérébral est proportionnellement plus fréquent peut-être que le début pulmonaire.

Après ces formes, le début général chronique seul, ou réuni à des symptômes locaux est très fréquent; vient ensuite le début intestinal.

Les règles de fréquence que nous venons d’établir, d’après les faits que nous avons recueillis a l’hôpital des Enfants, ne sont pas tout à fait les mêmes pour les malades de la ville ; car dans la pratique civile de tous les modes de début, le plus ordinaire est celui qui est marqué par le dérangement chronique de la santé générale.

lit. 24

SCROFULE ET TUBERCULES

Les symptômes de début, après s’être prolongés pendant un temps plus ou moins long, peuvent disparaître ; mais, le plus ordinairement, ils sont suivis d’une nouvelle série de phénomènes, qui tantôt ne sont que la continuation ou l’aggravation de ceux de la première période, tantôt indiquent que le dépôt tuberculeux s’est spécialement localisé sur un organe.

Art. V. — Tableau. — Formes, marche. — Burée.

La tuberculisation ne suit pas toujours une marche identique. Lorsqu’elle a débuté d’une manière aiguë, elle peut conserver son apparence fébrile simple ou typhoïde pendant toute sa durée, ou bien encore la perdre pour passer insensiblement à l’état chronique. Lorsque son début a été chronique, elle conserve le plus ordinairement ce caractère pendant toute sa durée, ou bien ce n’est que par le fait de complications inflammatoires qu’elle prend une apparence plus aiguë.

On le voit donc, la marche de la tuberculisation répond jusqu’à un certain point à celle du début; mais avec cette réserve que la maladie qui a commencé sous une certaine forme peut, par la suite, en revêtir une autre tout opposée.

La tuberculisation des enfants est donc aiguë ou chronique : la forme aiguë peut être simple ou typhoïde.

il ne faut pas oublier qu'il en est ainsi non seulement pour la maladie générale, mais aussi pour celle qui est surtout locale; c’est-àdire que la tuberculisation d’un viscère en particulier peut revêtir la forme aiguë ou la forme chronique.

La distinction entre ces deux formes doit s’établir d’après deux considérations: la durée, puis la nature et la marche des symptômes. Cette dernière condition est la plus importante , parce qu’il est des tuberculisations à forme chronique qui ne durent pas plus longtemps que certaines tuberculisations à forme aiguë.

1. Forme aiguë. — Elle est d’ordinaire caractérisée à l’autopsie par des granulations grises ou jaunes, ou par de petits tubercules miliaires isolés les uns des autres et jetés en plus ou moins grand nombre dans tous les organes; rarement les tubercules sont ramollis ou crétacés ; rarement aussi il existe dans le poumon des cavernes dont la petite dimension et l’aspect démontrent la rapidité avec laquelle elles se sont formées. Quelquefois aussi on trouve des masses tuberculeuses énormes dont l’aspect rose indique la formation récente. La tuberculisation est ordinairement générale , bien qu’elle puisse envahir un organe plus spécialement que les autres, tantôt le poumon, tantôt l’encéphale, plus rarement le péritoine ou les organes abdominaux. Dans les pages suivantes nous laissons de côté la tuberculisation aiguë avec prédominance céphalique, parce que ses

caractères tout spéciaux s’éloignent complètement de ceux qui appartiennent à la maladie générale.

La tuberculisation aiguë naît soit d’emblée et sans cause occasionnelle apparente, soit à la suite d’une maladie aiguë. Qu’elle soit primitive ou secondaire, elle se présente sous deux formes distinctes, l’une fébrile simple, l’autre typhoïde.

1° Forme fébrile ou aiguë simple. — L’enfant, couché indifféremment, mais surtout sur le dos, reste dans son lit triste et grognon; sa figure légèrement colorée aux joues, mais pâle au pourtour du nez et des lèvres, exprime l’abattement et la souffrance; le trait nasolabial est marqué, et quelquefois aussi le plissement inter-surcilier. La peau est chaude et sèche, ou même âcre et brûlante ; le pouls est accéléré, régulier, parfois plein, large et dur, plus souvent petit. «La langue est humide, rouge sur les bords ; l’abdomen est souple, indolent, à moins de maladie abdominale ; la soif est vive, l’appétit nul ; il y a de la constipation ou du dévoiement. Parfois l’enfant se plaint spontanément de céphalalgie; pendant la nuit il ne dort pas, il est agité, quelquefois il a du délire, tandis que dans le jour il peut être assoupi.

Ces symptômes persistent ou s’accroissent ; l’enfant dépérit rapidement, les yeux se cavent et sont cernés, les paupières et les narines sont croûteuses, les lèvres sèches ; la langue reste ordinairement humide; le dévoiement s’établit et persiste; les forces se dépriment de plus en plus; l’agitation peut être remplacée par un délire persistant. Ce symptôme manque souvent, et alors il y a dés criai I leries ou de l’assoupissement, ou même de la roideur dans les membres.

Cet état, après avoir ainsi persisté ou augmenté pendant un temps plus ou moins long, conduit le malade à la mort sans autres phénomènes, à moins qu’une complication aiguë ne vienne imprimer aux symptômes une marche encore plus rapide et plus fébrile.

Comme variété de cette forme, on doit remarquer que l’appareil fébrile est loin d’être toujours aussi intense, et que, surtout lorsque la tuberculisation n’est pas très générale, les symptômes locaux acquièrent une plus grande valeur.

2° Forme fébrile typhoïde. — Les caractères de la maladie, analogues aux précédents, offrent cependant quelques différences; ainsi, la figure est plus abattue et présente une véritable stupeur; la prostration estplus marquée; les narines sont sèches et pulvérulentes; une infiltration sanguine se fait par les gencives, qui deviennent, aussi bien que les dents, noires et fuligineuses. La langue a une plus grande tendance à se sécher ; elle est collante ou même sèche et ratatinée, et en même temps rouge sur les bords ou dans sa totalité; rarement elle reste complètement humide; l’abdomen est gros, tendu, ballonné, douloureux à la pression. Rarement on trouve des taches lenticulaires, ou, si elles existent, elles sont peu nombreuses, petites, mal

SCROFULE ET TUBERCULES

dessinées et de peu de durée. Le délire peut être intense et continu ; d’autres fois l’oppression est très grande, bien que l’auscultation ne révèle que peu ou pas de symptômes d’une maladie thoracique.

Il peut arriver que ces phénomènes typhoïdes durent pendant tout le tempsdela maladie; d’autres fois, au contraire, ils se manifestent, soit dans le cours, soit à la fin de la forme fébrile simple, et ne durent alors que peu de jours. Nous donnerons à la fin de ce chapitre une observation détaillée, dans laquelle on verra une tuberculisation aiguë se présenter sous la forme que nous venons de décrire.

Le docteur Hervieux, qui a observé cette forme chez sept enfants, âgés de 11 à 23 mois, a donné la description de deux variétés : l’une légère, l’autre très caractérisée, et qui peuvent répondre à nos deux formes fébrile et typhoïde. Il attache, avec raison, une grande importance à cet aspect typhoïde proportionnellement plus fréquent dans l’enfance qu’à tout autre âge de la vie.

On jugera de l’importance que ce médecin attache aux symptômes typhoïdes par les lignes suivantes qui terminent sa description :

« Il n’y a qu’un ordre de symplômes, au moins chez les jeunes enfants phthisiques que j’ai pu observer, que je n’ai rencontrés dans aucune autre affection, ce sont ceux qui caractérisent l’état typhoïde, j’entends parler surtout de la stupeur, des fuliginosités de la langue et des lèvres, des taches lenticulaires et de l’odeur de souris. Je me trompe, je les ai vus coïncider avec la diathèse gangréneuse, mais alors les signes de cette maladie sont tellement palpables que l’erreur est impossible. Je ne voudrais pas contester la possibilité de l’existence de l’état typhoïde chez les enfants à la mamelle, mais je déclare que, sur plus de mille sujets au-dessous de deux ans qui me sont passés par les mains à l’hôpital des Enfants-Trouvés, je n’ai jamais eu occasion de l’observer en dehors de ces deux diathèses , gangréneuse et tuberculeuse. En admettant môme cette possibilité, ce serait au moins chose fort rare, et l’on ne courra pas grand risque d’affirmer la phthisie chez un enfant h la mamelle lorsqu’il tombera dans la prostration, la stupeur, quand la langue et les lèvres deviendront fuligineuses, quand on découvrira sur le tronc les traces d’une éruption rosée. Le simple abattement qu’on observe chez quelques jeunes enfants, joint à une certaine expression de souffrance, à l’émission de cris plaintifs étouffés, ne suffiraient pas pour se prononcer d’une manière aussi positive. »

Périodes. — Il est impossible et même inutile de diviser en périodes la forme aiguë de la tuberculisation ; c’est une maladie qui suit une marche régulièrement croissante, à moins que quelque complication inflammatoire ne vienne lui imprimer, à des époques très variées, un mouvement ascensionnel rapide. Rien, ni dans les symptômes, ni dans les altérations cadavériques, ne justifierait de pareilles divisions; la seule qu’on puisse admettre est la distinction entre le début et le cours de la maladie, qui n’ont pas toujours le même aspect.

Durée. — La durée de la forme aiguë de la tuberculisation est coin-

prise dans des limites assez vagues, depuis 16 à 18 jours jusqu’à 60 ou 80. Nous parlons ici, non seulement de la tuberculisation aiguë générale, mais encore de celle qui est presque bornée à un seul organe. La tuberculisation méningée est, en général, celle qui parcourt sa marche dans le temps le plus court. La forme pulmonaire, avec ou sans inflammation, est souvent la plus longue à déterminer la mort ; quelquefois on doit attribuer la longueur de la maladie aux symptômes peu tranchés qui ont précédé pendant un temps la période aiguë. La forme purement générale varie dans sa durée entre vingt-cinq et quarante jours.

II . Forme chronique. — Cette forme est caractérisée anatomiquement par toutes les espèces de tubercules que nous avons décrits; c’est-à-dire les granulations, les tubercules miliaires, les infiltrations tuberculeuses, les tubercules ramollis, les cavernes. Aussi les symptômes locaux sont-ils bien plus tranchés que dans la tuberculisation aiguë. Les symptômes généraux, au contraire, sont ordinairement les mêmes quel que soit l’organe attaqué.

La maladie débute d’une manière aiguë ou chronique par les symptômes généraux ou par les symptômes locaux ; mais une fois établie, elle se présente sous l’aspect suivant :

Dans les premiers temps, la santé paraît à peine altérée; la figure, pale ou très peu colorée, déjà un peu maigrie, n’offre cependant encore aucun changement notable ; l’enfant a perdu son enjouement habituel, et bien qu’il se livre encore à ses jeux, c’est avec plus de lenteur et avec une sorte de nonchalance ; sans avoir de la fièvre, il a, surtout le soir, un peu de chaleur dans la paume des mains; il tousse un peu, s’essouffle facilement, se fatigue pour peu de chose ; cependant son appétit est conservé, ses fonctions digestives s’exécutent convenablement, et à part quelques alternatives de dévoiement et de constipation, rien d’anormal ne saurait être remarqué. L’intelligence est parfaitement intacte, quelquefois même très développée: le sommeil est tranquile et facile.

Mais peu à peu ces symptômes s’aggravent, la figure s’allonge et maigrit ; les yeux sont caves, et les paupières cernées et bleuâtres ; la peau s’applique sur les éminences osseuses, qui semblent saillir de plus en plus ; rarement, elle devient fine et transparente, plus souvent elle prend une teinte jaune paille et s’épaissit. Toute l’habitude du corps répond à cet état de la face; les membres, maigres et allongés, n’exécutent plus que des mouvements lents et rares; la démarche est lente, soit par paresse, soit par nécessité, soit par crainte d’augmenter l’essoufflement, ou de provoquer des quintes de toux; la faiblesse fait des progrès toujours croissants, et l’enfant, qui veut rester en repos, demeure plus longtemps chaque jour dans son lit, qu’i! ne quitte qu’à regret; son caractère est devenu plus triste et plus apathique; il n’est pas colère ni emporté; s’il serefusea faire

SCROFULE ET TUBERCULES

ce qu'on lui demande, c’est sans impatience; sa résistance est passive et inerte.

En même temps la peau est devenue plus sèche et un peu plus chaude, le pouls plus fréquent, toujours régulier et normal du reste; la lièvre hectique s’est établie avec une légère recrudescence le soir ; des sueurs plus ou moins abondantes ont lieu pendant la nuit ou dès que l’enfant s’endort; une desquamation furfuracée ou par écailles assez largesse fait sur la peau.

Cependant les voies digestives sont souvent à l’état normal ; la langue pâlit et reste humide; l’appétit est conservé, rarement diminué, la soif à peine accrue ; le dévoiement, plus continu et plus abondant, manque parfois complètement.

Ces symptômes vont ainsi en augmentant peu à peu, et quelquefois se terminent par une mort presque subite, et lorsque la veille encore l’enfant avait pu se lever, et avait pris sa nourriture comme d’habitude.

Dans d’autres circonstances, les symptômes prennent une apparence plus grave ; l’enfant ne peut plus sortir de son lit ; sa faiblesse est extrême, et c’est à peines’il s’assied sur son séant pendant quelques minutes pour prendre- un peu de nourriture; il reste obstinément couché, soit sur le dos, soit sur l’un ou l’autre côté, suivant le siège et l’étendue de la tuberculisation ; quelquefois le décubitus assis est le seul que son oppression extrême lui permette de supporter.

En même temps sa figure, déjà si maigre et si décharnée, maigrit encore, la peau s’applique de plus en plus sur les saillies osseuses, les yeux se cavent et s’agrandissent, le nez s’effile, les lèvres pâlissent, peu à peu le faciès devient hippocratique, ou bien la figure est violette, ou bien encore il survient un œdème léger de la face ou des membres. Alors la fièvre est continue et vive, la peau est chaude et brûlante, le pouls très fréquent et petit ; l’appétit diminue, et la mort arrive après une -miiie plus ou moins longue.

Cet aspect geu . ... de la phthisie est le même à tous les âges de l’enfance ; il est cependant plus commun au-dessus de six ans. Chez les plus petits enfants, il se confond avec celui de toutes les maladies chroniques.

Périodes. — Nous ne pouvons pas plus établir des périodes dans la forme chronique que dans la forme aiguë, parce que les changements survenus dans les symptômes ne correspondent pas nécessairement aux transformations que subit le produit accidentel.

Purée. — La tuberculisation chronique s’accomplit dans un temps très illimité ; nous l’avons vue durer quarante-six ou cinquante jours, et aussi plus d’une année et jusqu’à vingt-deux mois; cependant c’est te plus ordinairement entre trois et sept mois qu’elle parcourt son évolution. Quelques différences résultent de la forme de la tuberculisation et de l’organe dans lequel elle prédomine; aussi donnerons-

nous des détails plus pVécis sur la durée, à l’histoire des tuberculisations particulières.

Art. VI. — IDiagnostic.

Nous ne serons démentis par personne quand nous dirons que le diagnostic de la tuberculisation est un des problèmes les plus difficiles de la pathologie de l’enfance.

Il va sans dire que nous 11e parlons ici que de la tuberculisation générale, réservant pour les chapitres suivants le diagnostic des localisations scrofulo- tuberculeuses.

Pour éclairer la route, il est indispensable d’indiquer d'où proviennent les difficultés. Elles dépendent en grande partie de ce qu’il n’existe aucun symptôme pathognomique de la tuberculisation. Ni le lacies, ni la fièvre, ni l’état de la peau, ni l’amaigrissement, ni les sueurs, ni l’anasarque, ni la perte des forces, ni les symptômes nerveux, digestifs ou pulmonaires, 11e peuvent individuellement conduire à un diagnostic certain, et même quand ces symptômes sont diversement groupés et semblent par leur association pouvoir mener à une conclusion, l’incertitude subsiste, parce qu’il est dans l’enfance plus que dans l’âge adulte plusieurs états morbides sans lésion appréciable des organes qui présentent une semblable réunion de symptômes.

Ainsi, il n’est pas rare de voir des enfants tomber dans le marasme sous 1’influence d’une mauvaise hygiène ou d’habitudes vicieuses, sans qu’il existe aucune trace de tubercules.

En outre, chaque période de l’enfance offre des éléments de diagnostic différents, soit que la valeur des symptômes change avec l’âge, soit que les états morbides qui peuvent être pris pour la tuberculisation varient suivant les époques de la vie.

Voici à toutes les périodes de l’enfance les circonstances sur lesquelles l'attention de l’observateur, qui soupçonne une tuberculisation, doit se porter de préférence; et sur lesquelles il doit être suffisamment prévenu et éclairé.

L’hérédité.

La constitution.

Les maladies antérieures.

Les causes antihygiéniques.

L’état de marasme, sans localisation morbide évidente.

L’état fébrile continu, aussi sans localisation appréciable et sans symptôme de dothinentérie.

L’intermittence ou la rémittence de l’état fébrile chez un enfant qui 11’a pas été soumis à l’intoxication paludéenne, ou qui n’est pas atteint d’une affection catarrhale.

L’influence de la médication. Cette condition, que nous plaçons la dernière, devrait être mise en tète des autres, car, au fond;

SCROFULE ET TUBERCULE

c’est de toutes la plus importante pour fixer le diagnostic, surtout dans la première enfance et dans les cas douteux.

Les maladies que l’on peut confondre avec la tuberculisation sont aiguës ou chroniques, accompagnées ou non d’une lésion organique, et pour les caractériser par leurs symptômes prédominants, ce sont des maladies fébriles ou consomptives. La forme fébrile aiguë peut être simulée à tous les âges par les manifestations des diathèses inflammatoire, catarrhale et rhumatismale, et la forme typhoïde par la fièvre typhoïde.

La forme chronique ou consomptive peut être confondue chez les plus jeunes enfants (de la naissance à un ou deux ans) avec le rachitisme, avec la syphilis, ou avec cette maladie décrite sous le nom d 'atrophia lactantium , qui elle-même est le résultat d’une hygiène vicieuse, d’une grave affection des voies digestives, ou d’une dentition laborieuse.

Chez les enfants plus âgés, l’affection vermineuse, la chlorose, et les détériorations de la santé générale liée à une mauvaise hygiène, à la masturbation, à une croissance exagérée, ou au travail de la seconde dentition, sont les principaux états morbides que l’on peut aisément confondre avec les manifestations de la diathèse tuberculeuse.

Nous allons reprendre successivement ces différents diagnostics en commençant par ceux qui sont spéciaux aux enfants les plus jeunes.

Rachitisme. — La déformation des os est précédée par une altération de la santé générale, qui offre beaucoup d’analogie avec quelques uns des symptômes produits parla diathèse tuberculeuse. D’après M. Beylard, les caractères les plus importants pour reconnaître le rachitisme sont :

1° Une aversion extrême pour tout mouvement brusque, et une vive sensibilité de toutes les parties du corps qui fait jeter des cris aux petits malades à chaque mouvement qu’on les force à faire.

2° La présence dans les urines d’une notable quantité de phosphate de chaux (1).

Nous ajouterons à ces symptômes le bruit de souffle sur la fontanelle, qui, dans un cas douteux, peut aider puissamment au diagnostic; et comme contre-partie, la fièvre continue, intense, avec sécheresse de la peau qui appartient à la tuberculisation bien plus qu’au rachitisme. Si l’opinion de M. Hervieux sur la fréquente coïncidence du rachitisme et de la tuberculisation était exacte, il n’y aurait pas grand avantage à distinguer ces deux maladies ; mais nous ne sommes pas aussi persuadés que ce médecin que le rachitisme soit un signe de tuberculisation dans la première enfance. Nos observations de la ville contredisent complètement cette assertion, et nous maintenons l’importance de séparer ces deux affections, dont le pronostic est entière-

'1) Beylard, thèse, 1852, p, 99.

ment différent, tout en cherchant à reconnaître ce qui appartient à l’une ou à l’autre clans l’état morbide complexe qui peut résulter de leur association.

Syphilis. — Il n’est pas de praticien qui n’ait eu occasion d’observer des enfants qui, réduits au dernier degré de marasme par la cachexie syphilitique, finissent par succomber. Mais, dans les cas de cette espèce, les antécédents de famille, et surtout les symptômes de syphilis qu’il faut principalement rechercher à la peau, aux commissures labiales, aux narines, aux parties génitales et à l’anus, jettent une vive lumière sur le diagnostic. Ces causes reconnues, l’effet de la médication vient, dans bien des cas, confirmer le diagnostic.

Atrophia lactantium. — Soit dans les hôpitaux, soit en ville, il n’y a pas de jour où l’on ne soit appelé à examiner un de ces malheureux enfants que l’on rapporte de nourrice dans le dernier degré de la cachexie. A première vue, on pourrait les croire tuberculeux, tous les symptômes se réunissent pour le faire penser : la maigreur, la toux, la diarrhée, la tension du ventre, la fréquence du pouls, les redoublements fébriles du soir, etc. Il ne faut cependant pas se hâter de se prononcer, car cet état morbide, si grave en apparence, et souvent en réalité, peut être le résultat de la localisation de la diathèse catarrhale sur les membranes muqueuses gastro-intestinale et trachéobronchique, cette diathèse elle-même étant créée et entretenue par une mauvaise hygiène. Ni les symptômes généraux, ni les symptômes locaux ne peuvent fournir de lumière suffisante; le traitement seul est la pierre de touche du diagnostic.

M. Hervieux a fait de louables efforts pour arriver à un diagnostic précis de la tuberculisation des jeunes enfants. Nous reproduisons ici ses propres paroles, en lui en laissant toute la responsabilité, car nous persistons à croire que tous les symptômes qu’il mentionne peuvent exister chez les enfants non tuberculeux.

« En somme, si nous cherchons à déterminer les signes généraux à l’aide desquels on peut reconnaître l'affection tuberculeuse, on voit que la plupart de ceux qui chez l’adulte nous sont du plus grand secours sont ici entachés de la plus grande incertitude. Il ne faut compter ni sur les hémoptysies, que je n’ai jamais observées, ni sur les sueurs, qui sont fort rares, ni sur la diarrhée, qu’on retrouve dans toutes les maladies chroniques des enfants.

» Si donc on soumettait à notre examen un enfant maigre, étiolé, pâle, d’une conformation mauvaise, présentant une dépression de la poitrine, antérieure latérale ou claviculaire, de l’incurvation des os longs, une tuméfaction plus ou moins prononcée des extrémités osseuses, si cet enfant a dépassé l’âge de quatre mois et paraît plus petit que les sujets de son âge, lenons-le pour suspect.

» Si en plus de ces phénomènes on observe que l’enfant tousse, que sa toux est petite, sèche, faible , si ces symptômes se prolongent au delà de la durée habituelle désaffections qui les pro\oquent sans qu’on puisse les rapporter à

SCROFULE ET TUBERCULES

aucune autre maladie chronique, si l’enfant dépérit chaque jour, s’il tombe dans un certain abattement, si la face se ride et s’allonge en prenant un air de souffrance, s’il laisse échapper do* sens plaintifs, s’il a de la tendance au sommeil, à l’immobilité , si par intervalles on voit apparaître quelques contractions spasmodiques des muscles de la face, du trismus des mâchoires, des clignotements convulsifs, la rétraction rapide d’un côté du visage, si en même temps on observait l’anesthésie du globe de l’œil ou de quelques parties du corps, on devrait redouter une tuberculisation plus ou moins avancée des différents organes de l’économie.

» Si par la suite l’abattement dont j’ai parlé faisait suite à un véritable étal typhoïde, si la respiration devenait haute, saccadée, si la dyspnée continuait sans interruption, si les traits s’altéraient de plus en plus, si les yeux s’excavaient, si l’enfant ne proférait plus qu’un cri plaintif et étouffé, s’il ne sortait plus de sa stupeur que pour tomber dans des accès convulsifs avec fixité du regard , strabisme , dilatation ou resserrement des pupilles, soubresauts des tendons, mouvements cloniques du tronc et des membres; s’il présentait coïncidemment des ulcérations aux malléoles, des escarres aux régions troehantérienne et sacrée, et même une véritable gangrène de l’anus ou des parties génitales, si enfin les ascendants de l’enfant étaient reconnus phthisiques, si surtout ils étaient jeunes et issus de parents phthisiques, plus de doute, le petit malade serait atteint d’une affection tuberculeuse arrivée à sa période ultime.

«J’appellerai l’attention sur les circonstances suivantes, que je considère comme les plus fréquentes chez les petits enfants phthisiques :

« 1° Rachitisme ;

» T Émaciation ;

» 3’ Décoloration de la peau ;

» li° Accélération du pouls et chaleur à la peau constantes;

>> 5° Toux petite, sèche, faible;

» 6° Dyspnée ;

» 1° Accélération des mouvements respiratoires;

» 8° Altération des traits et excavation des yeux;

» 9“ Abattement, expression de souffrance;

« 10° Cri plaintif, étouffé ;

» 11* Stupeur, état typhoïde, odeur de souris;

» 12° État muqueux ou fuligineux de la langue ou des lèvres;

« lo° Spasme des paupières, des muscles de la face, anesthésie du globe de l’œil ;

» I7j° Accidents convulsifs, strabisme, fixité du regard, dilatation des pupilles, etc.

» 15° Ascendants phthisiques. «

Nous allons maintenant nous occuper des enfants âgés de plus de deux ans. Lorsque la maladie s’annonce par de la fièvre et par d’autres symptômes aigus, elle peut être confondue avec la plupart des autres affections fébriles de l’enfance.

En mettant de côté les cas où il existe, dès l’abord, des symptômes locaux, indices de la maladie d’un organe en particulier, le début fébrile général de la tuberculisation se reconnaîtra à la médiocre intensité de la fièvre, à sa persistance pendant dix à quinze .jours, et plus,

sans qu’aucun symptôme local vienne s’ajouter à l’appareil fébrile. Alors, n’ayant plus à redouter une maladie éruptive, ni une inflammation locale aiguë, on doit supposer une tuberculisation générale; ce n’est donc que pendant le cours même de la maladie qu’on peut avoir quelques données sur le diagnostic. Celui-ci sera plus certain si les symptômes qu’on observe ont succédé à la rougeole, et si les antécédents du petit malade sont favorables au développement du produit accidentel. Nous disons qu’on doit alors soupçonner une tuberculisation aiguë générale, car il est bien rare de voir une autre affection de l’enfance qui, avec une marche aiguë ou subaiguë, ne donne pas lieu, au bout de dix à quinze jours, à îles symptômes locaux assez tranchés pour indiquer plus ou moins positivement sa nature.

Cependant nous avons observé en ville des états fébriles sans symptômes locaux évidents, qui ont duré pendant plus de trois semaines. Les diathèses catarrhale et rhumastimale produisent quelquefois ces maladies innommées et trompeuses; et c’est à elles plutôt qu’à une tuberculisation que nous avons été tentés de rapporter un appareil symptomatique, qui finissait par céder a une médication appropriée, après nous avoir donné bien de la sollicitude.

Lorsque la maladie revêt à son début la forme typhoïde, il est des cas où l’erreur est à peu près impossible à éviter et où l’on doit croire à l’existence de la dolhinentérie. La courbature, la lassitude, la céphalalgie, les épistaxis, les douleurs abdominales, le ballonnement, le dévoiement, la sécheresse de la langue, la fièvre, avec ardeur à la peau , l’agitation, le délire, la toux, existent dans les deux maladies. Ce qui augmente la difficulté du diagnostic, c’est que non seulement les symptômes, pris à part, se ressemblent, mais c’est qu’ils forment, par leur association et leur enchaînement, deux tableaux presque identiques. Cependant le pouls, dans la tuberculisation générale aiguë, a un caractère spécial que l’on ne retrouve pas dans la fièvre typhoïde (voyez p. 36ît).

Nous en dirons autant du gargouillement persistant pendant plusieurs jours de suite, et de la saillie peu considérable de la rate. Le râle sibilant très aigu et très général est aussi presque spécial à la dothinentérie; nous disons presque, parce que l’éruption granuleuse pulmonaire peut s’accompagner d’une bronchite qui donne lieu au même symptôme.

L’appareil symptomatique, ne fournissant pas toujours toutes les lumières désirables, le médecin doit s’éclairer par les antécédents du malade. La prédisposition tuberculeuse, rendue probable par l’hérédité et par la constitution de l’enfant, une période prodromique, caractérisée par quelques uns des symptômes du début de la forme clironique(l), lacontagionou l’épidémie, la constitution médicale régnante,

(1) Voyez l’article Début, p. 367; et aussi la description des prodromes de la méningite.

380 SCROFULE ET TUBERCULES

sont les circonstances les plus importantes à bien connaître et à bien apprécier.

L’incertitude du diagnostic peut persister pendant plusieurs semaines, et nous avons vu des cas où nous n’avons été éclairés que par la localisation de la maladie, qui indiquait que nous avions affaire à une tuberculisation, ou par la terminaison favorable qui démontrait qu’il s’agissait d’une fièvre typhoïde.

Lorsque la tuberculisation suit une marche chronique et apyrétique au début, le diagnostic reste souvent obscur. 11 en est surtout ainsi lorsqu’elle débute exclusivement par des symptômes généraux. Un enfant devient triste et perd ses couleurs; il est indolent et se livre avec moins d’ardeur à ses jeux ; il maigrit et dépérit, et à cet état général il se jointou non un dévoiement d’abondance variable. Ces symptômes se prolongent pendant plusieurs mois, et au premier abord ils ne sont ni assez tranchés ni assez intenses pour appeler l’attention sur l’existence d’une maladie aussi grave que la tuberculisation, et l’on est porté à croire à un dépérissement sans lésion organique.

C’est qu’en effet la tuberculisation générale peut être confondue avec certains troubles fonctionnels résultant d’habitudes vicieuses, d’une mauvaise hygiène, ou même de l’évolution dentaire ou de l’accroissement rapide du corps. Il est d’autant plus difficile de démêler la vérité, que ces états particuliers de l’économie, qui semblent être le résultat de l’onanisme, d’une mauvaise alimentation, de la dentition, ou d’une croissance extraordinaire, ne sont souvent eux-mêmes qu’un premier degré de la tuberculisation, ou tout au moins préparent le terrain à la bien recevoir. C’est dans les cas de cette espèce qu’il est de la plus haute importance de remonter aux causes pour en éloigner les effets par un traitement convenable. L’axiome curationes morborum naturam os tendant trouve ici son application. Eu’ effet, si une surveillance continue, de sages remontrances, les exercices du corps, quelques antispasmodiques, un régime analeptique et fortifiant, rétablissent la santé d’un enfant qu’on soupçonne enclin à des habitudes vicieuses, qui est placé dans de mauvaises conditions d’hvgiène, qui a rapidement grandi, ou qui souffre de la dentition, on peut être en droit d’espérer que les symptômes ne sont que le résultat d’un trouble fonctionnel en rapport avec la nature des causes qui l’ont produit, pourvu toutefois que l’on ne trouve ni dans l’hérédité ni dans les antécédents du malade les traces d'une affection tuberculeuse. Dans le cas, au contraire, où l’on voit persister et s’aggraver ces symptômes chez un enfant appartenant à des parents aisés, qui respectent toutes les règles de l’hygiène, et qui surveillent le petit malade d’assez près pour être sûrs qu’il ne se livre pas à la masturbation ; si le malade est un enfant aux yeux clairs, aux cils très longs, aux cheveux blonds, à la peau fine, au corps grêle; s’il a eu, dans sa première enfance, des éruptions chroniques, des ophthalmies opiniâtres, des ganglions

lymphatiques engorgés, des abcès; s’il s’enrhume facilement l’hiver, et si les maladies dont il a été atteint, telles que la rougeole, la coqueluche, la pneumonie, la pleurésie, ne se sont pas terminées franchement; si, en outre, ses parents ascendants ou collatéraux sont tuberculeux, scrofuleux, aliénés ou consanguins, il est à craindre que les symptômes ne soient le résultat d'une tuberculisation générale.

La chlorose complète, telle qu’on l’observe chez les jeunes filles à l’époque de la puberté, est une maladie fort rare dans l’enfance. Mais il existe à cet âge une chlorose incomplète, qui dépend ordinairement des causes que nous venons d’énumérer précédemment (mauvaise hygiène , masturbation , dentition , croissance) , et qui peut aussi éclater spontanément ou succéder à une autre maladie, et en particulier, à Yerythema nodosum. La fatigue générale, l’amaigrissement, la décoloration du teint et des membranes muqueuses, la dyspepsie, les irrégularités de la digestion, et surtout un léger bruit de souffle dans les carotides, caractérisent cet état morbide. Les remarques que nous avons présentées dans le paragraphe précédent sont tout à fait applicables à la chlorose. Mais le médecin trouvera un élément de plus pour le diagnostic dans l’exploration des carotides; et dans la rapide amélioration de la santé générale, sous l’inlluence des préparations ferrugineuses. Nous avons dans la jeunesse et dans l’âge adulte observé des cas de chlorose qui simulaient au plus haut degré la tuberculisation générale aiguë ; nous n’avons pas vu de faits pareils dans l’enfance, mais il n’y aurait rien d’impossible à ce qu’ils se présentassent un jour, et nous attirons d’avance sur ce point l’attention des observateurs. ,

h’affcction vermineuse peut aussi simuler la tuberculisation chronique. Nous avons vu souvent des enfants d’un tempérament lymphatique qui étaient sujets à des accès de fièvre irréguliers et des alternatives de dévoiement et de constipation, dont l’appétit était capricieux, qui dormaient mal, grinçaient les dents, maigrissaient, pâlissaient, avaient les yeux cernés, perdaient leur entrain et leur gaieté. Ces symptômes nous faisaient sérieusement redouter l’invasion d’une affection tuberculeuse, mais leur disparition à la suite de l’administration d’un purgatif et de quelques préparations vermifuges nous avait bientôt rassurés. C’est encore dans les cas de cette espèce que les commémorants et le traitement sont la pierre de touche du diagnostic.

Dans les cas dont nous venons de parler, nous avons supposé que le début était apyrétique, mais lorsqu’il a été fébrile général, et qu’il s’est converti peu â peu en une maladie lente qui s’accompagne de dépérissement, on devra croire que l’enfant se tubercnlise ; car à cet âge il n’existe pas de maladies chroniques autres que la tuberculisation qui puissent se développer â la suite d’un mouvement fébrile simple.

I On comprend facilement que nous ne voulons pas parler ici des cas

I où le mouvement fébrile est dû à une maladie bien déterminée, telle

SCROFULE ET TUBERCULES

que la coqueluche compliquée, la rougeole,] là pneumonie, etc,.; le plus souvent alors on voitpersister des symptômes locaux, et nous renvoyons pour l’exposition du diagnostic aux chapitres suivants. Mais lorsque le dépérissement est le seul symptôme qui succède à ces maladies, il est possible qu’il ne soit pas le signe d’une tuberculisation. Toutefois, nous avons vu trop peu de faits de ce genre pour pouvoir donner des règles de diagnostic.

Disons, en terminant, que la distinction que nous avons cherché à établir entre la tuberculisation et le dépérissement essentiel, n’est, en définitive, utile que pour le pronostic ; il est vrai que, dans ce cas, elle est importante, puisqu’il s’agit de décider entre une maladie presque toujours mortelle ou une autre qui est curable. Mais elle nous paraît à peu près inutile sous le rapport thérapeutique; car la médication tonique que nous conseillons contre les tubercules ne peut être que très utile contre le dépérissement essentiel.

Art. VÏE. — Complications.

En nous occupant des complications de la maladie tuberculeuse, nous n’entendons pas parler de ces cas dans lesquels le produit accidentel étant très peu abondant, il survient une affection qui, dès lors, ne revêt aucunement le caractère des maladies secondaires. La présence d’un très petit nombre de tubercules n’est pas incompatible avec l’exercice le plus régulier de toutes les fonctions, et les maladies aiguës qui naissent dans de pareilles conditions doivent être rangées parmi les affections primitives.

Les complications de la tuberculisation assez avancée pour donner lieu à des symptômes sont nombreuses, et nous en pouvons compter un certain nombre dans la plupart des classes de maladies qui composent nos deux premiers volumes.

Les phlegmasies sont, de toutes, les plus fréquentes et les plus importantes; aussi croyons-nous devoir leur consacrer un chapitre spécial.

Les hydropisies peuvent compliquer la tuberculisation, et nous avons déjà parlé de l’anasarque générale comme symptôme de la forme aiguë et de l’anasarque partielle comme symptôme de la forme chronique. Lorsqu’un tuberculeux est affecté d’une autre espèce d’hydropisie, elle est d’ordinaire liée, comme l’est souvent l’anasarque,- à la tuberculisation partielle d’un organe; elle est alors un effet direct de la maladie locale, et doit être considérée comme symptôme, et non comme complication. Nous n’avons pas, du reste, à nous en occuper d’une manière générale, en ayant longuement traité ailleurs (voyez Hydropisies , et les chapitres suivants delà Tuberculisation) .

Nous en dirons autant des hémorrhagies : les unes marquent le

début d’une tuberculisation locale, les autres en sont la conséquence. Nous en avons déjà traité, et nous y reviendrons encore.

Les gangrènes sont très rares dans la tuberculisation avancée, et ne présentent rien de particulier lorsqu’elles l’accompagnent; nous n’avons donc rien à ajouter ici à ce que nous en avons dit dans les divers chapitres destinés aux gangrènes (voyez t. 11).

Les névroses compliquent très rarement les tubercules. Il est bien entendu que nous ne voulons pas parler ici des convulsions et de la paralysie, symptômes de la tuberculisation céphalique.

Nous avons déjà parlé en détail des rapports qui unissent la coqueluche et les lièvres éruptives à la maladie qui nous occuperions avons prouvé que la rougeole compliquait assez souvent la tuberculisation, même avancée, maisqu’alors elle subissait la loi commune à toutes les rougeoles secondaires, c’est-à-dire qu’elle était anomale. D’autre part, cette fièvre éruptive a pour effet habituel d’accélérer la marche des tubercules, et jamais de les faire rétrograder, même lorsqu’ils sont en petit nombre.

Il n'en est plus ainsi pour la variole et la scarlatine; ces deux fièvres éruptives débutent rarement pendant la tuberculisation avancée. Dans ce cas, elles sont anomales, et n’ont aucune influence sur la marche de la maladie première; au contraire, lorsque les tubercules sont peu abondants, elles ont souvent pour effet de les transformer en tubercules crétacés.

Art. VIII. — - Pronostic.

La tuberculisation est-elle curable? Cette question/qui a fait le sujet, d’un grand nombre de travaux, a été résolue affirmativement par bon nombre de pathologistes; mais il faut avouer que la guérison est tout à fait exceptionnelle. En outre, dans plusieurs observations citées pour exemple, il n’est rien moins que prouvé que la maladie terminée par le retour à la santé était réellement une tuberculisation. Pour nous, tout en reconnaissant la vérité de cette dernière assertion, nous ne mettons pas en doute la curabilité de la phthisie, et nous en trouvons la preuve dans la cicatrisation des excavations tuberculeuses, cl aussi dans la disparition des signes positifs et irrécusables d’une tuberculisation confirmée. Toutefois, comme ces faits ont rapport à des tuberculisations partielles plutôt que générales, nous en parlerons dans les chapitres suivants.

C’est surtout lorsque la tuberculisation générale suit une marche aiguë que sa curabilité reste incertaine. La difficulté du diagnostic laisse toujours des doutes sur la réalité de la guérison. Cependant nous avons observé en ville quelques exemples, sinon de guérison complète, du moins de suspension très prolongée de tous les phénomènes morbides de la tuberculisation aiguë. Au bout de plusieurs années, la diathèse faisait une nouvelle manifestation qui emportait le

SCROFULE ET TUBERCULES

malade. L’autopsie nous a permis de constater les deux éruptions tuberculeuses (1). Ce fait prouve, sinon la curabilité absolue de la phthisie aiguë, du moins la possibilité d’une guérison momentanée.

Le pronostic, bien que toujours très grave, est peut-être un peu moins fâcheux dans la forme chronique; et c’est uniquement dans les cas où la maladie a revêtu cette forme que l’on a signalé des exemples de retour à la santé. Nous-mêmes nous avons vu sortir de l’hôpital quelques enfants tuberculeux. Chez plusieurs, la maladie, amendée, mais non guérie, devait tôt ou tard les entraîner au tombeau. Nous comptons à peine un enfant chez lequel la guérison nous ait paru complète.

Dans les cas de ce genre, la diminution graduelle des symptômes locaux, et plus tard le retour des forces, des couleurs et d’un peu d’embonpoint, démontreraient 1-heureuse issue de la maladie.

Les approches de la mort sont, au contraire, indiquées par tous les symptômes que nous avons énumérés à la fin de notre tableau général. C’est toujours un mauvais signe lorsque l’enfant ne veut plus quitter son lit. Bien que ce symptôme n’annonce pas constamment la mort pour une époque rapprochée, il prouve la marche progressive de la maladie, qui, dès lors, ne saurait durer très longtemps. Il en est de même de l’accroissement de la fièvre sans cause évidente, de l’apparition de l’œdème de la face et de sa coloration violacée. Ce dernier symptôme, lorsqu’il existe, annonce plus souvent que les autres l’approche de la terminaison fatale. La perte de l’appétit est encore un signe fâcheux. Un amaigrissement subit et considérable est un phénomène grave qui annonce souvent une complication aiguë et une mort prompte.

Art. IX. — Causes.

Le travail que nous allons présenter résulte de l’analyse des causes chez 525 enfants morts à l’hôpital des suites de diverses maladies. L’autopsie nous a démontré la présence des tubercules chez 314 et leur absence chez 211. Nous avons comparé la fréquence des causes dans ces deux séries de malades. Les résultats ainsi obtenus n’auront pas toute l’exactitude nécessaire ; car souvent les renseignements ont été insuffisants ou trompeurs. En outre, ils ont été recueillis en vue de la tuberculisation seule, c’est-à-dire en vue d’une seule partie de la diathèse scrofuleuse ; enfin il nous a été impossible d’établir une comparaison entre toutes les causes indiquées par les auteurs.

Des résultats aussi incomplets ne sauraient faire loi; cependant nous les donnons parce que, si restreints qu’ils soient, ils ont encore plus de valeur que la plupart de ceux que nous trouvons dans les livres. Ils sont utiles pour l’appréciation de l’influence d’un certain

(t) Voyez le prouoslie de la méningite.

nombre de causes, et , réunis à d’autres, ils peuvent servir à former un corps de doctrine.

A. Hérédité. — Nous n’avons étudié que les faits dans lesquels la tuberculisation est directement héréditaire : c’est-à-dire que nous avons tenu compte des cas dans lesquels l’un ou l’autre ou plusieurs des ascendants directs d’un enfant sont morts phthisiques ou écrouelleux.

La maladie tuberculeuse est transmissible des parents à leurs enfants; il en est ainsi, que les parents soient actuellement tuberculeux, ou qu’ils l’aient été dans leur enfance, ou bien qu’ils doivent le devenir plus tard (1). Cependant la transmission héréditaire n’est pas nécessaire et indispensable, car on voit quelquefois les tubercules sauter une génération. Dans ces cas, la prédisposition existe seule dans les membres de la famille qui ont été épargnés, et elle ne passe pas à l’état de diathèse. Peut-être même est-il possible que par suite de soins hygiéniques et de croisement de race bien entendus, on parvienne à éteindre la prédisposition elle-même.

Dans un certain nombre de cas, l’hérédité suffit à eile seule pour déterminer le développement de la maladie, ou en d’autres termes, la prédisposition héréditaire aux tubercules peut être assez puissante pour que la maladie se développe sans l’influence d’aucune autre cause occasionnelle, ou sous l’influence de causes assez peu importantes pour échapper à un examen même approfondi.

La tuberculisation se transmet à peu près aussi souvent par le père que par la mère. Mais comme le sexe féminin est plus sujet que le sexe masculin à cette maladie, nous en concluons que la transmission est plus fréquente par le père que par la mère. En d’autres termes, si les femmes sont plus souvent tuberculeuses que les hommes, elles transmettent moins facilement qu’eux le germe à leurs enfants (2).

(1) Nous avons donné des soins à une dame, morte d’une phthisie subaiguë à l'àge de soixante ans passés; quelques années avant, elle avait vu mourir sa fille de la même maladie; l’enfant de cette jeune femme avait lui-même succombé à une méningite tuberculeuse avant que les premiers symptômes de la phthisie eussent paru chez la mère. Qui n’a pas vu des faits analogues, et qui voudrait nier l’hérédité en cas pareil?

Père tuberculeux

.“14 enfants tuberculeux.

211 enfants non tuberculeux

Mère tuberculeuse. .

Père et mère tuberculeux

Père probablement tuberculeux

Mère probablement tuberculeuse

Hérédité seule cause probable

Parents probablement ou certainement non tuber culeux.

Renseignements incomplets ou ignorés. . .

En d’autres termes : Sur 24 enfants dont le père était phthisique, 20 sont morts III. 25

386 SCROFULE ET TUBERCULES

B. Couses antihygiéniques. — Ces causes sont certainement très puissantes pour déterminer le développement de la scrofule et des tubercules chez des individus prédisposés; mais nous croyons qu’on a trop insisté sur la valeur de chacune en particulier, et pas assez sur la réunion de plusieurs.

N’ayant pu nous procurer des renseignements suffisants sur toutes les causes antihygiéniques, nous nous sommes bornés a l’étude de celles dont l’influence nous paraît la plus probable: ce sont l’altération de l’air, le séjour prolongé à l’hôpital, l’humidité, la mauvaise nourriture, les professions sédentaires, l’onanisme.

1° Altération de l'air. — Après avoir interrogé les parents sur le lieu de leur demeure, sur la distribution de ieur logement, sur l’endroit où couchait leur enfant, sur la position qu’il gardait dans son lit, sur le nombre des personnes qui dormaient dans la même chambre, sur le temps pendant lequel l’enfant avait demeuré dans tel ou te! logement, nous avons admis ou rejeté l’existence de l’altération de l’air comme cause. Nous avons ainsi trouvé que bon nombre de tuberculeux avaient vécu pendant un temps plus ou moins long au milieu d’un air renfermé, privé de lumière, et altéré ou animalisé par le séjour prolongé d’un grand nombre d’individus. Mais en recherchant l’existence de la même cause chez des enfants non tuberculeux, nous avons trouvé qu’une proportion considérable de ces derniers avaient été soumis a son influence débilitante.

Nous n’avons jamais constaté que l’altération de l’air fût la seule cause de tuberculisation; et nous avons conclu des faits qui ont passé sous nos yeux qu’elle peut aider au développement de la diathèse chez des individus prédisposés; mais qu’elle a besoin de s’allier à d’autres causes pour agir avec efficacité (1).

2° Séjour prolongé à V hôpital. — Nous rapprochons cette cause de

tuberculeux et 4 non tuberculeux. — Sur 32 enfants dont la mère est morte phthisique, 22 sont morts tuberculeux et 10 non tuberculeux. — Sur 6 enfants dont le père et la mère sont morts phthisiques, 4 sont morts tuberculeux et 2 non tuberculeux.

51 4 enfanta

(I) tuberculeux.

Altération de l’air 40

Pas d’altération de l’air 101

Renseignements douteux ou ignorés 173

Altération de l’air, seule came probable. . . 0

211 enfanta non tuberculeux.

En d'autres termes :

Sur 57 enfants soumis à l’influence d’un air vicié, 40 sont morts tuberculeux et 17 nun tuberculeux.

Sur 173 enfants qui n’ont pas été soumis il cette influence, 101 sont morts tuberculeux et 72 non tuberculeux.

l’altération de l’air, parce que son influence nous semble être à peu prèsde même nature. Les salles de l’hôpital des Enfants sont grandes, il est vrai; l’air peut y circuler facilement; cependant il est impossible de nier qu’il y existe une odeur méphitique qui persiste malgré les courants d’air: la cause doit sans doute en être trouvée dans les exhalaisons qui s’échappent du corps et du lit des petits malades, ou des vases renfermant les déjections alvines de toute la journée et de toute la nuit. Comme il est évident d’ailleurs que la nourriture des enfants est suffisante et que les salles ne sont pas humides, nous pensons qu’on doit attribuer la tuberculisation, au moins en partie, au séjour prolongé dans un air qui n’est certainement pas très pur.

Nous avons pu constater l’influence de cette cause chez neuf malades ; remarquons toutefois que huit d’entre eux se sont tuberculisés dans les salles grandes, élevées et aérées où sont traitées les maladies aiguës; d’habitude ils n’en sortaient pas, et y passaient toute leur journée. Il existe d’autres salles beaucoup plus basses, moins aérées ét plus infectes que les premières, mais dans lesquelles les enfants ne passent que la nuit et une partie de la journée ; pendant le reste du temps ils jouent a l’air libre dans les jardins de l’hôpital. Un seul de nos malades s’est tuberculisé dans ces salles; encore était-il obligé d’y rester constamment a cause d'une paraplégie dont il était affecté.

Ce fait semblerait indiquer qu’il est plus nuisible de demeurer constamment dans une atmosphère peu viciée que de passer une partie de la journée au milieu d’un air sain et la nuit dans un lieu dont l’air est très altéré. Mais hâtons-nous d’ajouter qu’il existe la une autre influence que nous ne devons pas oublier. Les neuf enfants dont nous parlons étaient malades avant le développement des tubercules : ceux-ci avaient une coqueluche , celui-la une pleurésie chronique, un autre une néphrite chronique, etc., et ces maladies peuvent bien compter pour quelque chose dans les causes de la tuberculisation. Au contraire, les enfants qui passaient une partie de leur journée en plein air n’avaient aucune maladie grave capable de mettre en jeu la prédisposition tuberculeuse. Ce fait est un nouvcq exemple des difficultés qu’on rencontre dans l’étude des causes de la tuberculisation envisagées isolément.

3° Humidité. — Les enfants qui vivent habituellement dans des lieux humides deviennent-ils tuberculeux? On doit sans doute reconnaître une influence à cette cause débilitante; car, sans parler des nombreux auteurs qui font admise, nous la trouvons consignée dans nos notes à peu près aussi souvent que l’altération de l’air. Le plus ordinairement les deux causes existent simultanément, et c’est sans doute à leur union plutôt qu’à leur action isolée qu’il faut attribuer leur influence pernicieuse. A priori , cependant, il nous semble plus

SCROFULE ET TUBERCULES

rationnel d’admettre que l’action de l’air vicié est plus fâcheuse que celle de l’air humide, et la théorie est plus facile à établir dans le premier cas ; mais nous soutenons qu’il est des enfants qui se tuberculiseut sous l’influence d’un air humide et d’une autre cause, telle que la mauvaise nourriture, sans qu’il existe conjointement une altération de l’air. Dans des cas de cette nature, les enfants demeurent dans une chambre grande, aérée; l’air y circule facilement ; un petit nombre de personnes y couchent; le lit de l’enfant n’est ni mal placé ni entouré de rideaux exactement fermés, tandis que le plancher est froid et humide, que les murs sont salpêtrés.que les papiers ne peuvent y rester adhérents, ou même que l’eau en ruisselle.

Nous reconnaissons, il est vrai, que dans dépareilles circonstances, et surtout sous l’influence de cette cause isolée, les enfants contractent plus facilement d’autres maladies que la tuberculisation; mais il nous paraît très certain que celle-ci peut se développer. Chez deux malades seulement, nous avons pu constater cette cause isolée; encore les renseignements ont-ils été une fois douteux. C’est pour cela que nous croyons que l’humidité seule, comme l’altération de l’air seule, n’a pas une influence très puissante pour déterminer la tuberculisation (1).

k° Mauvaise nourriture. — Que doit-on entendre par mauvaise nourriture; et une alimentation de mauvaise qualité ou insuffisante peut-elle développer la tuberculisation ?

La première partie de la question mérite une attention sérieuse, parce que la nourriture convenable à un âge de l’enfance ne l’est plus à un autre. Nous croyons donc qu’il faut distinguer avec soin l’époque de l’allaitement, celle du sevrage, et celle qui succède aux deux premières.

Pendant la première période, la meilleure nourriture de l’enfant est sans contredit le lait maternel. Mais si, pour cause de santé ou de position, la mère ne peut remplir ce devoir et ne peut même donner a son enfant une nourrice étrangère, doit-elle craindre par cela seul de le voir devenir tuberculeux? Nous ne le croyons pas ; il suffit de constater les succès que l’allaitement artificiel obtient depuis longues

314 enfants

211 enfants

tu berculeux.

non tuberculeux.

Humidité,

Pas d'humidité

Renseignements douteux.

Humidité seule cause probable . .

. . 2 dont

1 douteux 1

Autrement, sur 64 enfants qui ont vécu longtemps dans un lieu humide, 43 se sont tubereulisés, 21 sont morts non tuberculeux.

Sur 172 enfants dont l’habitation n’était pas humide, 107 sont morts tuberculeux et 63 uon tuberculeux.

années dans quelques parties de la France, et notamment en Normandie, pour se convaincre du contraire (1).

Le mauvais lait falsifié et étendu d’eau ou fourni par des vaches malades peut-il être une cause de tubercules, lorsqu’il remplace le lait maternel? Nous sommes sur ce point portés à partager l’opinion de M. le docteur Baudelocque, qui ne croit pas à cette influence. Il nous semble que la rareté de la scrofule et des tubercules pendant l’allaitement et pendant le cours delà première année, comparée à sa fréquence dans les années suivantes, est une probabilité en faveur de cette opinion

Le lait est donc une nourriture convenable à l’enfance, et son usage peut être prolongé , même après l’allaitement, sans qu’on doive craindre qu’il devienne une cause de tubercules.

Ce n’est pas ici le lieu de détailler quelle est l’alimentation la plus convenable pour les enfants âgés de plus de deux ans ; mais il nous semble que, vu l’activité des fonctions assimilatrices, l’alimentation doit être substantielle, et que se borner à l’usage exclusif du pain, des légumes farineux, du fromage et de l’eau, est soumettre l’enfant à des conditions fâcheuses, et favoriser les prédispositions originelles aux tubercules. Nous avons donc recherché combien d’enfants avaient été privés, habituellement ou toujours, de viande de boucherie et de vin.

Le résultat de notre recherche a été à peu près le même que pour les causes précédentes. Il nous a semblé toutefois que les enfants mal nourris devenaient plus souvent tuberculeux que les autres, mais dans une proportion assez peu considérable.

Nous concevons, du reste, parfaitement qu’une nourriture malsaine ou insuffisante soit tout aussi apte que l’altération de l’air à mettre en jeu la prédisposition aux tubercules. Dans un cas, le sang sera vicié par une hématose incomplète; dans l’autre, par un chyle de mauvaise qualité. Il ne répugne pas à la raison de croire que ces deux sortes de lésions des liquides nourriciers peuvent déterminer l’apparition des tubercules. Tous les jours nous voyons la même maladie naître sous l'influence de plusieurs causes, tout aussi bien que la même cause donne naissance à des maladies différentes.

La théorie et la pratique s’unissent donc pour faire admettre l’in-

(1) Nous ne voulons pas dire par là que l'allaitement artificiel soit bon eu luimême. S’il n’est pas une cause de tuberculisation, il peut donner naissance à d’autres maladies. D’ailleurs cette manière d’élever les enfants exige tant de précautions et de soins minutieux, qu’il est très fréquent , surtout dans les villes, de le voir donner lieu à de déplorables accidents. On comprend que les inconvénients de ce mode d’alimentation peuvent être en partie détruits par des conditions tics favorables d’aératioD, telles qu’elles existent à la campagne.

SCROFULE ET TUBERCULES

fluence d’une mauvaise alimentation, que M. le docteur Baudelocque nous paraît avoir beaucoup trop restreinte (1).

5° Professions sédentaires. — Nous avons peu de chose à dire sur les professions ; la plupart des enfants que nous avons examinés étaient trop jeunes pour être astreints à un travail habituel et sédentaire; ou bien leurs maîtres nous dissimulaient la continuité de leurs occupations, et nous donnaient de faux renseignements. Toutefois nous avons noté que chez cinq de nos malades la tuberculisation a paru avoir pris naissance au milieu de pareilles conditions. Nous concevons parfaitement que cette cause doive être rapportée, ainsi que le veutM. Baudelocque, à l’altération de l’air; mais il faut y joindre aussi le défaut d’exercice, car il est certain que le mouvement, indispensable à l’enfance, excite l’appétit et facilite l’accomplissement de toutes les fonctions nutritives.

6° Onanisme. — Un grand nombre des enfants qui entrent à l’hôpital ont contracté des habitudes vicieuses qui, chez plusieurs d’entre eux, sont portées jusqu’à une véritable passion. On ne saurait imaginer la surveillance nécessaire pour empêcher les enfants de se livrer a ce honteux plaisir. Mais ce vice peut il être porté jusqu’à débiliter l’organisme et provoquer le développement des tubercules? 11 nous est assez difficile de le dire, parce que nous n’avons pas pu avoir assez souvent des preuves suffisantes de l’habitude invétérée de l’onanisme chez un grand nombre d'enfants.

Toutefois il est certain que nous avons constaté ce vice plus souvent chez les tuberculeux que chez ceux qui ne l’étaient pas; en outre, chez trois enfants, nous n’avons pas pu trouver d’autre cause de la tuberculisation (2).

Réunion de plusieurs causes antihygiéniques. — Nous venons de rechercher l’influence isolée de chacune des causes antihygiéniques, et l’on a pu voir qu’il faudrait s’abuser étrangement pour admettre que la tuberculisation est exclusivement produite par l’une ou par

(1) 514 enfants 2M enfants

lubei cuteux. non lubciculeux.

Mauvaise nourriture 28 24

Bonne nourriture 98 65

Renseignements incomplets ou ignorés. . . 188 122

Mauvaise nourriture seule cause 7 3

C'est-à-dire que sur 52 enfants soumis à une alimentation insuffisante ou mauvaise, 28 sont morts tuberculeux.

Sur 163 enfants dont l’alimentation était convenable, 98 sont morts tuberculeux et 65 non tuberculeux.

(2) 514 enfants 214 enfants

tuberculeux. non tuberculeux

Onauisine

Renseignements insuffisants ou ignorés. . Onanisme seule cause

l’autre. Nous mettons en fait qu’il est rare de voir un enfant se tuberculiser uniquement pour avoir couché dans un lieu mal aéré, ou pour avoir été mal nourri. Nous croyons, au contraire, que dès que ces deux causes agissent simultanément , il en peut souvent résulter le dépôt tuberculeux. Ce que nous disons ici de l’alimentation et de la viciation de l’air, nous le répétons pour toutes les autres causes antihygiéniques.

Nous trouvons, en effet, que, considérant ces causes dans leur ensemble et comme un seul agent morbide, elles suffisent souvent à elles seules, et indépendamment de toute autre influence, pour produire la tuberculisation (1).

On comprend facilement l’influence de toutes les causes antihygiéniques; leur effet général est, sans doute, de produire une viciation du sang, qui sera d’autant plus complète que plusieurs de ces causes auront agi simultanément. De quelle nature est cette lésion? Celle qui résulte de l’altération de l’air est-elle la même que celie qui suit une mauvaise alimentation? Nous l’ignorons complètement ; mais les faits nous démontrent que, quelle que soit la nature de cette altération, qu’elle soit identique ou variable, la tuberculisation lui succède dans certains cas, ne lui succède pas dans d’autres; et ceci est pour nous une preuve de la prédisposition originelle, qui est mise en jeu par des causes différentes. Nous croyons que les causes antihygiéniques exercent une grande influence pour produire la tuberculisation chez les enfants des classes inférieures de la population de Paris. Nous voyons, en effet, ces causes exister fré-

(I) 514 enfouis 211 enfants

tuberculeux, non tuberculeux.

Plusieurs conditions antihygiéniques réunies. .34 16

Plusieurs conditions antihygiéniques réunies

seules causes 21 8

Une seule condition antihygiénique. ... 31 17

Une seule condition antihygiénique seule cause. 13 4

En d’autres termes, sur 50 enfants morts après avoir été soumis à l’influence de plusieurs causes antihygiéniques réunies, 34 étaient tuberculeux et 16 ne l’étaient pas. Chez 21 des premiers la tuberculisation ne reconnaissait pas d'autres causes.

Sur 48 enfants qui avaient été soumis à l’influence d’une seule cause antihygiénique, 31 sont morts tuberculeux et 17 non tuberculeux. 13 parmi les 31 tuberculeux n'avaienlété soumis à l’influence d’aucune autre cause.

Or, le rapport de 13 à 31 étant bien moindre que celui de 21 îi 34, nous avons raison de conclure qu’il est plus rare de voir une seule cause antihygiénique que plusieurs réunies déterminer la formation des tubercules. Ce résultat pouvait facilement être prévu à priori ; mais en considérant que les 13 cas où une cause hygiénique a été seule se trouveut avoir rapport tantôt à la mauvaise nourriture, tantôt à l’altération de l’air, tantôt à l’onanisme, on comprend combien se trouve diminuée l’influence de chacune de ces causes en particulier.

SCROFULE ET TUBERCULES

quemment, et fréquemment aussi agir sans s’unir à l’hérédité ou aux autres causes que nous énumérerons bientôt (1).

C. Maladies antérieures. — L’étude des maladies qui peuvent se terminer par tuberculisation nous a paru incomplètement faite dans la plupart des ouvrages que nous avons consultés. Après des discussions savantes sur la terminaison de l’inflammation par tubercules, et sur la transformation de la syphilis en scrofules, nous ne trouvons énumérées que quelques maladies dont on ne s’est pas même donné la peine de discuter l’influence. Ce sujet mérite cependant plus d’attention, et nous nous efforcerons de compléter ici quelques unes des considérations que nous avons déjà émises dans les chapitres précédents.

Lorsqu’on veut rechercher si une maladie quelconque se termine par tuberculisation, on doit distinguer les cas dans lesquels la maladie première, survenue chez un enfant bien portant, est la cause d’une tuberculisation considérable, de ceux où l’autopsie ne démontre qu’un petit nombre de tubercules.

Dans le premier cas, la succession des symptômes, et quelquefois les considérations anatomo-pathologiques ne doivent laisser aucun doute sur la relation de cause à effet.

Dans le second cas, le petit nombre de tubercules laisse dans l’indécision de savoir si leur dépôt avait ou non précédé la maladie première. Le bon état de santé antérieur ne peut être d’aucun secours, car il est compatible avec l’existence de quelques tubercules. D’une autre part, le temps nécessaire à l’évolution du corps étranger pourrait être un guide à peu près certain ; mais personne ne sait le nombre de jours ou de mois nécessaire pour qu’un tubercule se dépose et

314 enfauts tuberculeux.

211 enfants non tuberculeux.

Une ou plusieurs causes antihygiéniques.

Pas de causes antihygiéniques

Renseignements ignorés ou incomplets . .

Causes antihygiéniques seules probables. .

En d’autres termes, sur 142 enfants qui ont été soumis à l’influence de causes antihygiéniques, 90 sont morts tuberculeux et 50 non tuberculeux. Sur les 90 premiers, 43 n’ont pas été soumis à d’autres causes, et sur les 50 seconds 18 seulement.

Sur 100 enfauts qui n’ont pas été soumis aux causes antihygiéniques, 50 sont morts tuberculeux et 41 non tuberculeux. Le rapport de 59 à 92 étant bien moins considérable que celui de 41 à 50, nous avous raison de conclure que chez nos malades les causes antihygiéniques ont eu une influence notable sur le développement de la maladie tuberculeuse.

* Ces chiffres comprennent ceux de la uulc précédente, plus ceux fournis par uu certain nombre d’enfants chez lesquels ou a constaté l’existeuce d’une cause antihygiénique, pendant qu'on manquait de renseignements sur les autres causes. On comprend dès lors pourquoi les chiffres de cette note sont plus considérables que ceux de la précédente.

prenne un certain volume. Il semble même probable <|ue ce chiffre est sujet à des variations considérables, ou plutôt que le tubercule, une fois déposé, peut rester stationnaire pendant un temps encore inconnu. Toutefois il est un certain nombre de cas où l’on peut résoudre avec quelque certitude le problème que nous nous proposons d’élucider. Si, par exemple, la maladie a été aiguë et a déterminé la mort dans un court espace de temps, c’est-à-dire dans un intervalle de quelquesjoursàdeux ou trois semaines, si en même temps le tubercule trouvé à l’autopsie est cru et bien formé ou crétacé, on peut avec quelque certitude conclure que le corps étranger préexistait à la maladie aiguë. Si, au contraire, l’affection aiguë ou chronique n’a déterminé la mort qu’après un long intervalle, deux ou trois mois, par exemple ; si en même temps les tubercules sont très rares, on a toute raison d’admettre que leur développement est postérieur à celui de la maladie. Faut-il moins de deux ou trois mois pour qu’on puisse regarder ce résultat comme vrai? Nous le croyons, s’il nous est permis d’en juger par des cas où des tuberculisations générales des plus intenses se sont effectuées évidemment dans le même intervalle. Bien plus, nous n’avons aucune répugnance à admettre que la tuberculisation s’est effectuée dans le cours d’une maladie qui a duré un mois à six semaines, lorsque les produits accidentels consistent dans des granulations grises ou jaunes, dont la structure indique évidemment une origine récente. Ce fait admis, il ne reste plus qu’à déterminer si celte affection a été pour quelque chose dans le dépôt tuberculeux qui s’est fait pendant son cours.

1° Phlegmcisies aiguës. — Ces maladies peuvent-elles se terminer par la tuberculisation? Cette question, qui a longtemps divisé, et qui divise encore les plus savants pathologistes de nos jours, reste indécise pour beaucoup de médecins. Pour nous, elle ne forme aucun doute : nous avons vu des pneumonies se terminer par le dépôt tuberculeux dans le poumon; nous en avons donné et nous en donnerons encore les preuves anatomiques et symptomatologiques. Il n’y a là, du reste, rien d’incompatible avec nos doctrines, puisque nous sommes convaincus que la tuberculisation ne se développe que chez des individus qui y sont originellement prédisposés. Nous ne croyons pas que la pneumonie crée des tubercules par sa seule influence ; elle n’en est que la cause occasionnelle.

Le tubercule peut se déposer au lieu même où a existé l’inflammation, ou bien dans un organe qui en est éloigné. Nous le croyons pour l’avoir vu, et parce que, malgré l’avis de Laënnéc, le raisonnement ne contredit pas cette opinion : seulement les faits se passent de tout autre façon, lorsque la phlegmasie développe le tubercule eodem loco, ou bien dans un organe éloigné. Dans le premier cas, le dépôt est toujours plus rapide, les signes de la tuberculisation locale suivent de près les symptômes de la phlegmasie, ou se confondent même avec

SCROFULE ET TUBERCULES

eux. Dans le second, la phlegmasie est ordinairement chronique, et ce n’est qu’après un long espace de temps et lorsque l’organisme a été débilité que la tuberculisation générale ou locale se déclare (1).

(1) Bon nombre de pathologistes nient encore l’influence des phlegmasies sur la production des tubercules, nous croyons devoir donner les deux observations suivantes à l’appui de notre opinion :

Un garçon, âgé de huit ans, est né de parents bien portants; il a été nourri par sa mère et sevré à sept mois; sa dentition a été facile. Vacciné, il a eu la rougeole, qui a disparu sans laisser d’accidents; sauf cette affection, il n’a été atteint d’aucune maladie aiguë. Depuis l’âge de quatre ans, il a eu d’abondantes éruptions au cuir chevelu ; mais à aucune époque on n’a observé de glandes engorgées ou d’abcès. Aucune cause antihygiénique n’a débilité l’organisme. La constitution est forte, l’enfant est gras, ses chairs sont fermes, ses yeux et ses cheveux noirs.

Huit jours avant le début de la maladie qui l’amène à l’hôpital , il commence à tousser; la toux est peu abondante, l’appétit conservé; l’enfant continue à aller à l’école. Le jour du début il passe une partie de la journée dans une cour où il est exposé au froid; de retour chez lui, il était gelé, dit son père. La maladie débute le soir par un frisson intense, bientôt suivi de chaleur, et l’enfant se plaint d’une douleur au côté gauche; le lendemain, il rejette des crachats sanglants; la toux augmeute, la respiration s’accélère ; le malade accuse de la douleur de tête, il vomit abondamment; la soif est vive, l’appétit perdu.

Amené le second jour à l’hôpital , il préseule les symptômes suivants :

Anxiété extrême. On a grand’peine à mettre le malade sur son séant. Dès qu’on l’abandonne à lui -même, il se couche sur le côté droit, ferme les yeux et tombe dans la somnolence. Quand on l’excite, le faciès prend l’expression de l’égarement; l’état de l’intelligence est difficile à caractériser; l’enfant répond raisonnablement à quelques questions ; puis, dès qu’on le touche, il crie, s’agite et jure. Il n’existe, du reste, aucun symptôme nerveux du côté des appareils locomoteur et seusorial.

La peau est très chaude, le pouls à 152, régulier; iO inspirations par minute.

La respiration et la percussion donnent des renseignements négatifs, si ce n’est que la respiration est ronflante dans l’aisselle droite. La langue est humide, couverte d’un enduit jaunâtre, épais ; l’abdomen est souple, peu développé, sans gargouillement ni tumeur. On ne constate ni taches ni sudamina.

Le lendemain, troisième jour, les symptômes cérébraux avaient disparu; dans l’aisselle gauche on entendait profondément, et par intervalles, de la respiration bronchique; la voix retentissait au même point; là aussi la percussion était moins sonore. La fièvre était moins vive, et la respiration moins accélérée; le crachoir contenait un crachat sanglant. Les jours suivants, les symptômes généraux persistèrent; l’état local s’aggrava , la respiration bronchique s’étendit dans la fosse sous-épineuse gauche; mais elle se limita au sommet de l’aisselle. La pneumonie, arrivée à l’époque où cette phlegmasie passe d’ordinaire à la résolution, ne disparut pas; le neuvième jour, le souffle s’entendait au niveau de, la partie fout à fait antérieure de faisselle ; cependant la chaleur, l’accélération du pouls et l’oppression étaient bien moindres. Le douzième jour il survint un amendement dans l’état local; l’étendue de la respiration bronchique avait considérablement diminué, on la percevait cependant encore; il en fut de même pendant plusieurs jours. A partir de ce moment, il survint dans les symptômes stéthoscopiques des modifications que nous indiquerons au quatrième chapitre de ce volume, dans le paragraphe des-

La pneumonie et l’enléro-colite sont, de toutes les phlegmasies, celles qui déterminent le plus souvent la tuberculisation. 11 nous semble cependant que leur action s’exerce moins fréquemment que

tinë aux symptômes de la pneumonie chronique. Eu outre, la lièvre, bien que considérablement moins intense, ne disparut jamais complètement ; la face devint de plus en plus pâle, le faciès triste, l’amaigrissement ne tarda pas à se prononcer, les forces allèrent toujours en diminuant. Il survint un écoulement par l’oreille droite; depuis lors l’état de l’enfant empira sensiblement, la toux persista; le pouls, médiocrement accéléré (92-88), fut uoté très petit; l’appétit se perdit, il survint un dévoiement abondant; dans les derniers temps les selles furent involontaires ; et enfin le malade succomba dans le dernier degré du marasme avec une pleurésie aiguë droite terminale, cinquante-six jours après le début de la pneumonie. Le traitement fut rigoureusement antiphlogistique dès le début. Ainsi, du troisième au neuvième jour, on pratiqua : 1“ trois saignées, une de trois palettes, deux de deux palettes; 2° on appliqua quatre ventouses scarifiées et dix-huit sangsues en deux fois; les piqûres coulèrent très abondamment A l’autopsie, nous constatâmes les altérations suivantes :

1° Au niveau du point où pendant la vie nous avions perçu les symptômes stéthoscopiques de la pneumonie, c’est-à-dire à la partie postérieure du lobe supérieur et dans toute la partie où d est en contact avec le lobe inférieur dans la hauteur d’environ 2 centimètres, le parenchyme pulmonaire était converti en un tissu d’un .jaune clair, résistant sous le doigt, dense, donnant issue par la pression à une médiocre quantité de liquide non aéré. Le tissu que nous venons de décrire était à sa partie supérieure d'une couleur rouge clair, il entourait une petite masse tuberculeuse du volume d’une amande. Au sommet du lobe on trouvait disséminés quelques tubercules miliaires d’un petit volume, et quelques granulations jaunes dans le reste du lobe.

2° Le poumon droit était parsemé de granulations jaunes et de tubercules miliaires, dont quelques uns étaient réunis. On retrouvait ce produit accidentel dans le foie, la rate, le péritoine. Les ganglions bronchiques contenaient aussi de la matière tuberculeuse qui , dans quelques uns , était demi-ramollie. En un mot, il existait une tuberculisation générale encore peu avancée.

3“ Enfin , nous constatâmes d’autres lésions aiguës secondaires , telles qu’une pleurésie droite assez inteuse et une entéro-colite.

Dans cet exemple, nous voyons un enfant robuste être pris des symptômes d’une pneumonie aiguë. L’état de santé antérieur, les conditions au milieu desquelles il vit, l’amendement des phénomènes morbides doivent faire supposer une pneumonie simple. Cependant la maladie se prolonge en même temps que les phénomènes stéthoscopiques disparaissent ou diminuent. La mort arrive au cinquante-sixième jour, et nous trouvons limitée, à l’endroit où existait la pneumonie, uue désorganisation qui est évidemment le passage de la phlegmasie au tubercule, et autour d’elle des granulations grises jaunes et quelques tubercules miliaires. Toutes ces lésions n’étaient certainement pas antérieures à la pneumonie qui en a provoqué le développement ; c’est consécutivement aussi qu'ont pris naissance les tubercules dans les autres organes, où l’on trouvait presque uniquement des granulations jaunes ou de très petits tubercules.

Ici la tuberculisation qui a suivi la pneumonie a évidemment débuté par le poumon et a suivi de près la phlegmasie mal résolue. Le traitement débilitant qui a été

SCROFULE ET TUBERCULES

celle des causes antihygiéniques : il est d’ailleurs assez rare qu'elles déterminent à elles seules l’apparition des tubercules-, c’est surtout chez les enfants déjà soumis (à des causes débilitantes qu’elles provoquent ce dépôt (1).

mis en usage peut avoir contribué pour sa part au développement et à la généralisation de la maladie tuberculeuse.

L’exemple suivant nous montrera une tuberculisation survenue loin de l’organe enflammé.

Un garçon, né robuste et bien constitué, revint de nourrice bien portant à l’âge de vingt mois. Quelques mois plus tard, il commence à prendre de la diarrhée par intervalles, à maigrir et à dépérir; cependant il conserve de l’appétit, vomit peu et ne tousse pas. Au bout de plusieurs mois le dévoiement devient plus continu , l’amaigrissement fait d’incessants progrès, et l’on nous amène l’enfant au dixième mois de sa maladie.

Il est brun, petit, arrivé au dernier degré de marasme; la peau est froide, flasque, et conserve les plis qu’on détermine en la pinçant; le pouls est insensible ; il y a un peu d’œdème des extrémités inférieures.

L’abdomen est dur et tendu, peu ballonné, un peu douloureux dans la fosse iliaque gauche; le dévoiement est assez peu abondant.

Pendant un mois que l’enfant reste à l’hôpital , son état va sans cesse en empirant; le dévoiement est très abondant ; une varioloide survient et guérit en peu de jours; puis l’enfant succombe après onze mois environ de maladie. On avait diagnostiqué une entéro-eolite chronique.

L’autopsie justifia le diagnostic en faisant voir une colite ulcéreuse et pseudomembraneuse des plus graves et des plus étendues , semblable à celles que nous avons décrites ailleurs. En outre, les ganglions bronchiques étaient volumineux et tuberculeux; les poumons contenaient un grand nombre de granulations grises aussi bien que la plèvre.

Dans ce cas la tuberculisation était certainement postérieure au début de la colite, et c’était pendant le cours de cette phlegmasie que s’étaient développés les produits accidentels dont l’apparence n’indiquait pas plus de quelques mois de date.