CHAPITRE PREMIER
Art. ï. — Historique.
Un petit nombre d’auteurs ont écrit sur la tuberculisation des enfants envisagée d’une manière générale. Parmi ceux qui méritent d’ètre cités avec éloges, nous mentionnerons MM. Tonnelé (1) et Papavoine (2).
M. Tonnelé fait observer en commençant que les tubercules, loin d’être bornés aux organes thoraciques, comme cela arrive le plus souvent chez l’adulte, sont susceptibles de se développer chez l’enfant dans tous les points de l’économie; puis il passe successivement en revue la tuberculisation des différents organes, et présente à ce sujet des considérations intéressantes sur lesquelles nous aurons occasion de revenir ailleurs. M. Tonnelé ne croit pas que l’inflammation des organes placés au voisinage des ganglions ait de l’influence sur leur tuberculisation ; il ne croit pas non plus que laplilegmasie d’un tissu soit le point de départ du dépôt tuberculeux.
Il termine son travail en discutant la question de savoir si les granulations grises sont distinctes des tubercules; il conclut affirmativement d’après les considérations suivantes. Nous citons ses propres paroles : « Les granulations apparaissaient constamment dans un tissu enflammé à la suite d’un catarrhe ancien, et souvent consécutif
(1) Journal hebdomadaire, t. IV etV, année 1829.
f2) Journal des progrès, t. II, 1830.
à la rougeole; les tubercules miliaires, au contraire, n’excitaient ordinairement aucune inflammation, et existaient longtemps sans produire aucun symptôme : les premières étaient ordinairement disséminées dans toute l’étendue d’un poumon, ou dans les deux à la fois, en nombre considérable et d’une manière régulière; les autres, au contraire, étaient répandus sans ordre et indistinctement agglomérés dans divers points; les unes avaient toutes à peu près le même volume, la grosseur des autres était très variable. Les granulations 1 se montraient fréquemment sans tubercules, et les tubercules sans granulations, ce qui n’arriverait point si ces corps n’étaient que le même produit à divers degrés ; les premières ne se rencontraient que dans ie poumon, les autres étaient susceptibles de se développer dans tous les points de l’économie et dans tous les organes ; enfin, les unes avaient et ont en effet une teinte diaphane, ou au moins une certaine transparence ; les autres, au contraire, ont une couleur jaunâtre bien tranchée. »
En prouvant que la granulation grise est une des formes du tubercule, nous réfuterons plus tard l’opinion de M. Tonnelé.
Nous regrettons que dans ce travail, à beaucoup d’égards digne d’éloges, l’auteur ait laissé de côté un grand nombre de questions d’étiologie, de symptomatologie et de thérapeutique, que les faits qu’il avait recueillis lui auraient sans doute permis d’aborder.
Le docteur Papavoine a rempli une partie de ces lacunes dans un excellent mémoire sur Iss tubercules considérés spécialement chez les enfants. Dans un premier chapitre, consacré à l’anatomie pathologique, il admet, comme le docteur Lombard, de Genève, deux espèces de tubercules : le simple et le composé. Il considère le tubercule naissant comme transparent et de couleur grise ; plus tard, et graduellement, il devient opaque et passe à l’état de tubercule miliaire. L’infiltration tuberculeuse grise n’est que la réunion d’un plus ou moins grand nombre de granulations dites de Bayle. La distinction entre les tubercules et les fausses membranes des séreuses lui paraît difficile à établir. Le fait sur lequel il insiste le plus est que la granulation grise n’est autre chose qu’un tubercule à l’état rudimentaire; mais il ne nous paraît plus être dans la vérité lorsqu’il dit que les granulations sont moins fréquentes et disséminées en moins grand nombre dans les organes de l’enfant que dans ceux de l’adulte. M. Papavoine a constaté chez trois enfants des granulations sans tubercules.
Après avoir décrit les formes du produit accidentel, il passe à l’étude de son siège; il l’examine d’abord dans les appareils d’organes, et fait observer qu’il se montre fréquemment dans l’appareil lymphatique; ensuite il indique son siège dans les organes eux-mêmes, et présente un tableau dont il tire les conclusions suivantes :
« 1° Que la matière tuberculeuse se rencontre ordinairement chez les enfants dans un grand nombre d’organes à la fois;
SCROFULE ET TUBERCULES
» 2° Que les ganglions lymphatiques, surtout ceux qu’on observe à la racine des bronches, en sont presque constamment le siège ;
» 3° Qu’assez souvent les tubercules ne se rencontrent que dans les ganglions; que très souvent ils paraissent s’v être formés primitivement. »
Après avoir ajouté quelques mots sur la tuberculisation du cerveau, des ganglions lymphatiques, etc., il passe à l’étude du siège des tubercules considéré d'après le tissu dans lequel ils se forment.
Bien qu’il n’exprime pas son opinion d’une manière positive, il paraît croire cependant que le tubercule peut se développer dans tous les tissus organiques.
Le chapitre où M. Papavoine traite de l’étiologie est celui qui olfre le plus d’intérêt. Ce médecin, ayant pu réunir un nombre considérable d’autopsies d’enfants tuberculeux et non tuberculeux (920), en a tiré des conclusions intéressantes. Nous résumerons brièvement les opinions de l’auteur.
Il a reconnu avec raison combien il était difficile de se faire une opinion juste sur l’hérédité des maladies tuberculeuses. Pour lui, le sexe féminin et la constitution lympathique prédisposent à la tuberculisation, sans qu’il prétende cependant que le produit accidentel ne puisse pas se développer chez des enfants dont le tempérament n’est pas lympathique. Au nombre des causes occasionnelles qu’il étudie avec le plus grand soin, il range une mauvaise alimentation, un air raréfié ou humide, les saisons et les climats humides et tempérés, le séjour prolongé à l’hôpital.
M. Papavoine fait de nombreuses digressions dans l’étiologie générale des tubercules à tous les âges. Nous nous contenterons de dire que pour lui l’inflammation est susceptible de localiser le tubercule, mais que seule elle ne le produit pas. Il admet, en outre, que l’inflammation agit de deux manières : d’une part, en sollicitant l’abord des fluides sur tel ou tel organe; d’autre part, suivant le siège quelle occupe, en s’opposant plus ou moins à l’élaboration des matériaux de nutrition. 11 place le principe de la maladie dans un défaut d’animalisation des liquides, qui dépend de la surabondance dans l’économie d’un principe albumineux.
La guérison de la diathèse tuberculeuse ne peut être obtenue, suivant M. Papavoine, que par la modification des liquides primitivement altérés ; aussi repousse-t-il la plupart des médicaments vantés dans le traitement de ces affections, et conseille-t-il seulement une hygiène bien entendue.
Le mémoire que nous venons d’analyser est remarquable à plus d’un titre. Nous regrettons toutefois que l’auteur ait fait trop souvent abus de l’hypothèse dans des questions qu’une analyse rigoureuse pouvait seule résoudre.
La plupart des ouvrages publiés sur les maladies des enfants ren-
ferment des considérations intéressantes sur les tubercules. Nous indiquerons, en particulier, le traité de M. Barrier. Son chapitre sur les maladies scrofuleuses et tuberculeuses mérite d’être consulté. On y trouve les questions principales traitées avec cette lucidité et cette facilité de style qui caractérisent ses écrits. M. West, dans les deux chapitres qu’il a consacrés à la phthisie, s’est surtout attaché à établir les caractères différentiels de cette maladie chez l’enfant et chez l’adulte. Trois ouvrages importants à différents points de vue, ont paru sur le sujet qui nous occupe; ce sont ceux des docteurs Lugol, Milcent et Lebert. Nous aurons plus d’un emprunt à leur faire; mais nous ne les analysons pas ici, parce que les deux premiers ont surtout trait à la scrofule, et parce que le dernier n’a rien ajouté à nos travaux spéciaux sur la tuberculisation dans l’enfance. Enfin, M. le docteur Hervieux a bien voulu mettre à notre disposition un mémoire sur la diathèse tuberculeuse chez les jeunes enfants. Ce travail, composé avec trente et une observations recueillies à l’hospice des Enfants-Trouvés de Paris, démontre la rareté de la maladie pendant
Ila première année de la vie, puisque, sur le grand nombre d’enfants observés par M. Hervieux, dix seulement âgés de moins d’un an étaient tuberculeux. Les recherches intéressantes et consciencieuses de ce jeune médecin confirment la plupart des résultats auxquels ■ nous sommes arrivés. Cependant, il nous fait plusieurs objections I q u i , appuyées sur de simples raisonnements plutôt que sur des faits I dont le nombre est insuffisant, ne nous paraissent pas détruire les conclusions auxquelles nous sommes arrivés. Ce mémoire devant être ; publié, nous n’avons pas voulu diminuer sa valeuren réfutant d’avance ides arguments que le défaut d’espace nous aurait empêchés de reproduire dans tout leur développement.
Art. 2Ï. — Anatomie pathologique.
I. De la matière tuberculeuse. — il existe dans l’enfance comme dans l’âge adulte, deux espèces très distinctes de matière tuberculeuse, l‘une grise demi-transparente, l’autre jaune opaque.
La première est un tissu lourd, plein, solide, difficile à écraser, assez cassant, élastique, de couleur grise plus ou moins foncée.
La seconde est d’un blanc mat jaunâtre; elle est solide, non élastique, friable, cassante; sa consistance est celle d’un fromage un peu ferme.
Ces deux espèces de tubercules sont quelquefois isolées, la matière jaune surtout : mais le plus souvent, dans l’enfance, elles sont réunies, occupant, soit des organes différents, soit le môme organe. Dans ce dernier cas, la matière jaune siège souvent au milieu de la matière grise qui l’entoure; l’inverse n’a jamais lieu.
33/l SCROFULE ET TUBERCULES.
L'adhérence des tubercules au réseau environnant est très variable. Tantôt ils forment uu noyau parfaitement isolé et distinct ; ce sont des corps étrangers qu’on énuclée facilement; d’autres fois, ils se continuent avec les tissus sans autre limite que le changement de coloration, et on les brise plutôt que de les en séparer.
Vascularisation de la matière tuberculeuse. — Ces deux modes d’adhérence sont accompagnés d’une différence notable dans la disposition des vaisseaux qui environnent la matière tuberculeuse. Dans le premier cas, le corps étranger est entouré d’un réseau vasculaire très fin, qui paraît servir à son accroissement périphérique. D’après des expériences faites chez l’adulte par M. Guillot et parM. Schrœder- Vander-Kolk, ce réseau vasculaire, indépendant d’abord de la circulation générale, serait de nouvelle formation et finirait par s’aboucher plus tard avec les artères 'de l’organe malade (1). Dans le second cas, au contraire, ce réseau nous a toujours paru inappréciable.
La matière tuberculeuse est privée de vaisseaux qui la pénètrent et qui, s’y ramifiant, puissent servir à l’alimentation de ses parties centrales. Cette assertion, contre laquelle Lugo! s’est élevé avec force, est cependant reconnue vraie par la plupart des auteurs. Elle nous a paru incontestable pour tous les cas où le tubercule est accompagné d’un réseau périphérique; elle est peut être douteuse lorsque ce réseau n’existe pas. Toutefois, il faut distinguer ici la matière jaune de la matière grise. La première a quelquefois une teinte rosée générale qui pourrait faire croire qu’elle est parcourue par de très petits vaisseaux. Cependant, nous n’avons rencontré aucune veine ni aucune artère finement ramifiée à son intérieur. Les troncs plus ou moins volumineux qui s’y trouvent, nous ont toujours paru la traverser de part en part sans lui appartenir ; au contraire, dans la matière tuberculeuse grise, les artères et les veines sont quelquefois très apparentes et manifestement ramifiées. Une fois même nous avons injecté non seulement les troncs un peu volumineux, mais encore les plus petits vaisseaux veineux et artériels qui étaient tous restés perméables au centre du tissu (2).
L'analyse chimique de la matière tuberculeuse n’a fourni jusqu’à présent aucun résultat important ou utile.
(1) Le docteur Lebert n'admet pas que ce réseau vasculaire soit, à aucune epoque de son existence, indépendant de la circulation générale. (Traité pratique des maladies scrofuleuses et tuberculeuses , p. 6.)
(2) Nous n’avons pratiqué cette injection qu’une seule fois ; aussi nous ne voudrions pas en tirer des conclusions absolues et prématurées. Mais ce fait nous couGrmc dans l’idée que, dans l’étude de la vascularisation des tubercules, il faut séparer la matière grise demi-transparente de la matière jaune. (Voyez Composition microscopique des tubercules.)
Ainsi, sur 100 parties, on a trouvé :
Matière animale 98
Chlorhydrate de chaux 0,15
Phosphate de chaux ^
Carbonate de chaux j 03 ’ °
Oxyde de fer des traces.
D’après Hacht, la composition serait la suivante :
Fibrine 30
Albumine . 23
Gélatine 27
Eau et perte 27 (1).
La composition microscopique des tubercules a été le sujet de travaux nombreux. Bien que l’on n’ait pas fait de distinction à cet égard entre les tubercules de l’enfance et ceux de l’âge adulte, nous donnons ici un résumé des résultats obtenus, parce qu’il nous semble que l’âge ne saurait être la cause de différences essentielles. C’est à l’ouvrage de M. Lebert (2) que nous empruntons les détails suivants, avec d’autant plus de confiance que ce médecin a fait une partie de ses recherches à l’hôpital des Enfants malades.
L’analyse microscopique des tubercules démontre l’existence de trois éléments constants, dont deux n’ont rien de spécifique, mais dont le troisième est tout à fait caractéristique :
1° Granules moléculaires, de 1 /800e à 1//H)0e de millimètre, disséminés dans toute la masse du tubercule et en proportion très considérable ;
2° Substance interglobulaire, demi-transparente, d’un jaune grisâtre, unissant entre eux les globules et les granules des tubercules. Elle est assez solide et ne présente aucune trace de libres; elle est plus abondante dans la matière grise demi-transparente que dans le tubercule jaune cru;
3° Corpuscules ou globules propres au tubercule. Les globules tuberculeux ont un volume 1 /140e à 1/120® de millimètre ; ils sont anguleux, à angles arrondis ou plutôt polyédriques. Leur forme, quoique irrégulière, se rapproche toujours plus ou moins de la forme ronde ou ovale. Ils contiennent une matière transparente et des granules moléculaires. La première paraît être assez solide et est quelquefois comme grumeleuse. Les granules que contient chaque globule sont en nombre variable, quatre ou cinq, ou même dix et au
(1) Pour plus de détails, voyez l’ouvrage de M. Lebert, loc. cit., p. 20.
(2) Loc, cit,, p. 6.
SCROFULE ET TUBERCULES
delà; transparents dans leur intérieur, ils ne présentent pas l’aspect des nucléoles.
Les globules tuberculeux ainsi caractérisés, sont complètement différents de tous les autres globules physiologiques ou morbides. On ne doit donc pas les confondre avec les globules rouges ou blancs du sang, avec les produits de l'inflammation (globules du pus, globules pyoïdes, ou globules granuleux des produits d’exsudation), non plus qu’avec les globules fibro-plastiques, graisseux, cancéreux, mélaniques ;
4° Outre ces éléments qui sont constants, les tubercules contiennent, d’une manière accidentelle, de la graisse, de la mélanose, des fibres, et des cristaux de forme prismatique (t).
II. Des formes de la matière tuberculeuse, ou des diverses espèces de
(1) Nous donnons les détails qui précèdent sous la responsabilité du docteur Lebert à qui nous les avons empruntés, et nous nous abstenons, d’en affirmer ou d’en infirmer l’exactitude, parce que nous sommes tout à fait incompétents lorsqu’il s’agit d’études microscopiques. Nous avons cependant de la peine à croire que ce soit là le dernier mot de la science sur ce sujet. En voyant l’énorme différence qui, à la simple vue, sépare les tubercules gris et les tubercules jaunes, uous comprenons difficilement que le microscope n’en révèle pas d’autre qu’une différence dans la quantité de la matière interlobulaire. Celte remarque vient à l’appui de celle que nous avons déjà faite sur la vascularisation du tissu gris demi-transparent. (Voyez ci-dessus page 334, et ci-après Evolution du tubercule.)
Notre opinion à cet égard se trouve tout à fait confirmée par l’analyse microscopique de la granulation grise telle que l’ont faite MM. Bouchut et Robin. Ces pathologistes, qui ont seulement décrit la granulation pulmonaire, lui donnent le nom de fibro-plaslique, et admettent qu’elle est composée de quatre éléments constitutifs : 1" des éléments fibro-plastiques; 2° de la matière amorphe parsemée de granulations moléculaires ; 3° des fibres du tissu cellulaire généralement très rares et pouvant manquer; des éléments élastiques du poumon qui manquent encore plus fréquemment; 4° çà et là des cellules d’épithélium pulmonaire. MM. Bouchut et Robin concluent de là à la nature non tuberculeuse de ces lésions.
Lorsque l’on voit des micrographes aussi habiles que MM. Lebert et Robin arriver à des conséquences aussi opposées, il est permis de rester dans le doute et d’attendre de nouveaux travaux. Mais quel que soit le résultat que doivent amener les recherches microscopiques, nous doutons qu’elles uous conduisent à isoler complètement le tissu gris deini-transparent et le tubercule jaune cru. Certes il n’est pas besoin de verre grossissant pour constater que ces tissus ue sont pas pareils ; et cependant il nous semble impossible de les séparer. Leur coïncidence à peu près constante, la transformation habituelle de l’un en l’autre, l’identité des conditions au milieu desquelles ils se développent, les rapprochent d’une manière invincible. Ou bien ce sont deux formes d’une même altération organique, ou bien ce sont deux lésions distinctes, dont l’une est l’origine de l’autre, et en tout cas elles se développent sous l’influence d’une seule et même diathèse. L’opinion de Laënnec , si nellement confirmée par M. Louis, doit donc être conservée.
tubercules. — Les formes différentes sous lesquelles se présentent les tubercules dépendent de leur délimitation périphérique et de l’espèce de matière dont ils sont composés; de là les tubercules isolés et les infiltrations tuberculeuses, et ces deux espèces sont jaunes ou grises demi- transparentes.
Les tubercules isolés, de volume très variable, se répandent souvent à profusion dans les viscères, qui sont alors criblés de ces petites masses distinctes les unes des autres. D’autres fois ils s’agglomèrent en groupes plus ou moins nombreux; chacun d’eux s’accroissant-, ils finissent par se réunir et par former des masses de volume variable, au centre desquelles on trouve quelquefois des portions conservées du tissu de l’organe. Ces tubercules sont le plus souvent entourés d’un réseau vasculaire abondant.
Les espèces qu’il faut ranger dans cette catégorie sont les granulations grises, les granulations jaunes, la poussière tuberculeuse et les tubercules miliaires.
L’infiltration tuberculeuse, au contraire, se présente sous la forme de masses irrégulières, dont les bords se confondent avec les tissus voisins qu’elles envahissent peu à peu par des prolongements irréguliers. Elle peut acquérir un très grand volume et prendre la forme des organes qu’elle finit, pour ainsi dire, par remplacer en partie- On distingue l’infiltration jaune crue et l’infiltration grise demi-transparente. Laënnec a décrit en outre l’infiltration gélatini-
forme.
Nous dirons rapidement quelques mots sur ces diverses espèces de tubercules.
1° Granulation grise. • — Très fréquente chez l’enfant, la granulation grise se présente sous la forme d’un petit corps sphérique ou ovale de 1 à 2 millimètres de diamètre. D'autres fois eile est aplatie et presque lenticulaire. La structure de l’organe dans lequel elle se développe est la seule cause de cette différence. La granulation donne sous le doigt la sensation d’un grain résistant qui fuit et se laisse difficilement écraser sous l’ongle. Lorsqu’elle est isolée des tissus voisins, sa couleur est d’un gris clair transparent , sa texture est souvent homogène; souvent aussi elle contient à son centre soit un point noir, soit une petite quantité de matière tuberculeuse jaune. La granulation grise présente ces caractères, quel que soit l’organe dans lequel elle se dépose.
2° Granulation jaune. — C’est un petit corps plus mou et d’un jaune plus clair que la matière tuberculeuse crue; elle ne se casse ni ne s’écrase sous l’ongle qui la presse; elle s’étale et s’aplatit, comme ferait une fausse membrane récente : aussi sa forme dépend-elle presque exclusivement de la résistance des tissus dans lesquels elle se développe. Dans les parenchymes elle est arrondie, sur les séreuses elle est lenticulaire, dans la pie-mère elle est arrondie du côté du ni. 22
SCROFULE ET TURERCULES.
cerveau, aplatie du côté de l’arachnoïde. Elle égale ou surpasse en volume la granulation grise.
Quelques auteurs nient la nature tuberculeuse de ce petit corps et le croient pseudo-membraneux, mais il se sépare de ce produit de l’inflammation par l’existence constante des corpuscules propres au tubercule. A la simple vue on le distingue des fausses membranes par son siège fréquent au centre des granulations grises, par sa forme exactement arrondie ou lenticulaire, par sa délimitation régulière qui l’isole toujours des tissus et des fausses membranes qui l’environnent, par le réseau vasculaire qui le circonscrit et ne le pénètre jamais. Ce cercle vasculaire, constant dans les granulations des membranes séreuses, manque souvent dans les parenchymes, le poumon, par exemple, où le petit corps tuberculeux semble souvent se fondre avec le tissu de la même manière que l’infiltration.
3° Poussière tuberculeuse . — La matière tuberculeuse jaune se . dépose quelquefois en points si petits* si multipliés, que nous avons cru pouvoir leur appliquer le nom de poussière. Plus petite que tout ce qui a été décrit sous le nom de granulations, souvent moindre qu’un grain de grès ou de semoule, cette poussière est semblable à de très petits œufs d’insecte; quelquefois même ses grains échappent presque a la vue en raison de leur ténuité; et ce n’est qu’en examinant l’organe pendant un temps assez long et d’une manière continue qu’on parvient a les reconnaître. Alors on voit confusément comme une sorte de semis jaune, comme une poussière abondante indistinctement jetée au milieu du tissu ; et en regardant avec attention la surface malade, on finit par distinguer chacun des grains de cette poussière, parfaitement arrondis, elliptiques ou ovales. Plus ou moins nombreux dans un même espace, ces grains ne sont pas assez rapprochés pour former une surface jaune continue ; mais quelquefois ils sont déposés par petits groupes, à peu près comme le sont les œufs de mouches, sans être néanmoins tout à fait en contact les uns avec les autres. Cependant plusieurs fois nous avons remarqué que ces grains, en se réunissant, avaient formé de petites masses tuberculeuses bien évidentes: alors la pression en faisait souvent sortir une gouttelette de sang ; indice certain que des vaisseaux étaient encore contenus dans leur intervalle. D’autres fois il a été impossible d’y constater la présence de ces vaisseaux.
Le tissu au milieu duquel est semée cette poussière est presque toujours envahi par une inflammation aiguë ou chronique, quelquefois par de l’infiltration grise.
Avant nous M. Andral avait attiré ('attention sur celte forme de tubercule. Depuis nous M. Lebert a démontré sa nature au moyen du microscope. 11 est en effet impossible de la déterminer par l’inspection directe, le trop petit volume de la poussière empêchant de
UES TUBERCULES EN GÉNÉRAL. 33g
constater tous les caractères de la matière tuberculeuse. Cependant, nous avions donné les preuves suivantes :
a. La poussière n’existe que dans des organes tuberculeux.
b. On trouve dans le même organe tous les degrés de volume intermédiaire entre la poussière la plus line et les granulations jaunes.
c. Les grains de la poussière tuberculeuse s’unissent quelquefois de manière à former des noyaux dans lesquels il est impossible de méconnaître l’infiltration tuberculeuse.
kn Tubercules miliaires. — Les tubercules, dont la forme assez régulière, est arrondie ou ovale, ont, en général, de 2 à U millimètres de diamètre. Cependant, ils peuvent, dans quelques organes, arriver jusqu’à avoir un diamètre de 1 à 2 centimètres. Ils sont composés de matière jaune, crue, homogène, disposée parfois en couches concentriques. Ils sont nettement limités par un réseau vasculaire qui, en raison de l’accroissement successif du corps étranger, s’adjoint souvent le tissu cellulaire voisin et forme une sorte de poche ou de kyste fibreux plus ou moins solide.
5° Infiltration grise demi -transparente. — L’infiltration grise se présente en masses de volume très variable; nous l’avons vue dans les poumons n’avoir qu’un centimètre de diamètre, et dans le péritoine envahir l’épiploon au point d’avoir lü à 12 centimètres de longueur sur 3 ou h de largeur et d’épaisseur. Entre ces limites extrêmes, le volume varie considérablement; mais le plus habituel est de 2 à 5 centimètres de diamètre.
Celle masse lourde et solide est, à l’extérieur, de couleur gris violet foncé ou gris clair; a l’intérieur, la couleur grise est plus ou moins foncée, quelquefois un peu verdâtre ; on y trouve souvent de la matière noire déposée par points ou par fines ramifications. Sa coupe est fréquemment marbrée de lignes plus ou moins sinueuses et rameuses, plus ou moins larges, d’un gris plus clair, et qui sont évidemment des vaisseaux soit aplatis et vides , soit contenant encore quelque peu de sang. Cette coupe est inégale, mais non pas granuleuse; au contraire, elle est quelquefois tellement lisse et luisante, qu'on dirait, surtout a la loupe, une couche épaisse de vernis étalé sur une surface raboteuse. Lorsqu’on presse ce tissu, il fournit peu ou point de liquide, et quelquefois des gouttelettes de sang, qui sortent de l’orifice béant de très petits vaisseaux (1).
(1) UDe fois cependant nous avons vu ce tissu infiltre d’une énorme quantité de sérosité : alors la surface était très humide; lorsqu'on le pressait, il suintait de toutes parts une sérosité claire, nullement aérée, qui , dans un grand nombre de points, s’échappait tout à coup comme si elle crevait une petite vésicule. Il nous a été impossible de distinguer à l’œil nu les points d’où jaillissaient ces gouttelettes; mais l’idée que nous a laissée cette observation , c’est que nous avions sous les yeux une infiltration grise œdémateuse.
SCROFULE ET TUBERCULES
6° Infiltration jaune. — Cette infiltration se distingue des tissus environnants par sa couleur jaune, par sa texture spéciale, par l’absence de vaisseaux ramifiés. Cependant elle est continue avec ces tissus qui disparaissent peu à peu par l’envahissement graduel de la matière tuberculeuse. Elle finit ainsi par constituer des niasses qui peuvent être considérables, et qui cependant sont rarement isolées ; le plus souvent on voit dansleur voisinage des tubercules irréguliers, qui tôt ou tard s’uniront à elles.
La forme de ces infiltrations varie considérablement suivant les organes dans lesquels elles se développent. Dans les parenchymes, c’est une masse irrégulière; dans les membranes, c’est une plaque plus ou moins épaisse.
7° Infiltration (jé lot ini forme. — Nous n’avons rencontré qu’une seule fois une lésion analogue à celle que Laënnec a décrite sous ce nom.
Le poumon gauche, violacé, lourd et volumineux, se précipite au fond de l’eau, et présente, dans toute son étendue, une pneumonie au second degré dont la coupe est lisse par places, granuleuse en d’autres, et se laisse facilement pénétrer par le doigt... Au sommet du poumon, la pneumonie prend un aspect tout particulier; là, outre qu’elle est évidemment lobulaire, ainsi que le prouvent l’irrégularité de ses bords et quelques noyaux isolés, elle se gorge d’une grande quantité de sérosité qui devient bientôt filante, et reste infiltrée dans le tissu hépatisé ; en sorte que la coupe présente l’aspect d’une gelée tremblotante dont la cordeur est mêlée de jaune, de rouge et de gris. Tout le tissu hépatisé, mais surtout la partie inférieure, est criblé d’une multitude de tubercules miliaires du volume d’un grain de chènevis ..
il nous. semble impossible de méconnaître dans celte description une pneumonie aiguë tuberculeuse , mélangée d’une infiltration grise gélatiniforme.
III. Évolution et transformations de la matière tuberculeuse. — Evolution. — La matière grise peut être considérée comme génératrice du tubercule jaune. Sou aspect général, les traces de vascularisation qu’elle conserve, sa présence constante dans les tuberculisations rapides , son absence dans les tuberculisations lentes et anciennes, prouvent qu’elle se développe la première. Les recherches microscopiques de M. Lebert démontrent d’ailleurs que si, à l’œil nu, on n’y voit pas de matière jaune ; c’est parce que celle-ci est, dans l’origine, fort peu abondante et n’augmente en quantité que parles progrès du mal. Plus tard, en elfet, la matière jaune devient visible à l’œil nu au milieu du tissu gris.
Ainsi, on voit souvent au centre de la granulation grise un point jaune d’aspect tuberculeux; alors elle est un peu ramollie; ailleurs, le point jaune est plus étendu, et a envahi la presque totalité de la granulation, sans que celle-ci ait augmenté sensiblement de volume;
en sorte que c’est à peine si l’on distingue une légère circonférence d’un gris pâle autour du tissu jaune ; ailleurs, le cercle lui-même a complètement disparu, et la portion jaune existe seule, représentant exactement la granulation grise pour la forme et le volume; c’est ce que nous avons appelé la granulation jaune; car ce n’est pas encore le tubercule miliaire parlait.
Il est impossible de nier la gradation que nous venons d’établir, qui est reconnue par la plupart des pathologistes depuis Laënnec, et sur laquelle M. Louis a insisté de nouveau avec raison.
Quant à l’infiltration grise, l’existence du tubercule jaune dans son intérieur n’est niée par personne. Les tubercules miliaires, les infiltrations tuberculeuses, les granulations jaunes s’y rencontrent à profusion, et il est impossible de contester le passage d’un tissu à l’autre.
Mais le tissu gris n’est pas l’origine nécessaire de la matière tuberculeuse jaune ; car il est plusieurs organes où la première est très rare, tandis que la seconde y est fréquente et abondante. En outre, la matière jaune se présente souvent en si petites masses, en molécules tellement isolées de toute lésion et dans un tissu tellement sain, qu’il est impossible de ne pas croire qu’elle s’y est déposée primitivement et sans intermédiaire. Ainsi, la matière grise et la matière jaune envahissent d’emblée les organes, ou bien la dernière se dépose au centre de la première. L’évolution tuberculeuse ne suit donc pas un ordre constant.
Voici à ce sujet les principales variétés :
1° La granulation grise passe à l’état de granulation jaune, puis à celui de tubercule miliaire ou d’infiltration jaune ;
La granulation grise peut aussi passer à l’état d’infiltration grise;
2° L’infiltration grise donne indifféremment naissance aux granulations jaunes, aux tubercules miliaires ou à l’infiltration jaune;
3° La poussière tuberculeuse peut être l’origine de l’infiltration jaune ;
h° La granulation jaune peut naître d’emblée, aussi bien que le tubercule miliaire et que l’infiltration jaune.
En reprenant ces faits dans un autre ordre, nous voyons que le tubercule miliaire naît d’emblée, ou dans l’infiltration grise, ou succède à la granulation grise ou jaune ;
Que l’infiltration jaune naît d’emblée, ou dans l’infiltration grise, ou résulte de la réunion des granulations jaunes, ou de la poussière tuberculeuse ; que les grosses masses tuberculeuses résultent du développement et de la réunion d’infiltrations partielles, ou de tubercules miliaires ou de granulations.
La transformation graduelle et centrale de la substance grise en matière jaune nous paraît être une preuve d’une grande différence de structure entre ces deux espèces de tubercules. S’il est vrai que le tubercule gris demi-transparent est inorganisé et n’est pas alimenté
SCROFULE ET TUBERCULES
par des vaisseaux intérieurs, on ne comprend pas par quel moyen la matière jaune peut se déposer à son centre et l’envahir, en la remplaçant de dedans en dehors. Le fait, au contraire, se comprend très bien en admettant que ce tissu (dépôt d’une matière nouvelle ou transformation des tissus normaux) acquiert ou conserve un certain degré d’organisation, comme nous l’avons dit ci-dessus (p. 334) (voy. aussi Phlegmasies du poumon chez les tuberculeux).
Transformations. — Arrivée à sa période d’état, la matière tuberculeuse jaune crue peut subir des transformations importantes qui ont pour but son élimination ou sa transformation en un corps inoffensif. Dans le premier cas, elle se ramollit et devient liquide; puis elle est rejetée au dehors au moyen de l'inflammation ulcéreuse des tissus voisins; dans le second cas, elle se dessèche et passe à l’état pierreux ou crétacé.
1 0 Ramollissement. — Certains tubercules paraissent plus humides que d’autres; ils sont même infiltrés d’une sérosité verdâtre, qui parfois les dissèque de manière que la matière tuberculeuse se trouve divisée en couches concentriques. Alors le centre est le plus ordinairement occupé par une goutte de sérosité limpide ou mêlée à quelques petits flocons tuberculeux. Ailleurs, la sérosité existe au centre seulement, le reste du tubercule demeurant complètement cru. Dans d’autres cas, le liquide, déposé en plus grande quantité, a désuni toutes les parties solides, et l’on ne trouve plus qu’une cavité remplie d’une sérosité louche et floconneuse, avec des débris tuberculeux plus ou moins abondants.
D’autres fois tout le tubercule se ramollit sans dépôt de sérosité distincte. Alors toute la masse devient plus molle, et tend à devenir liquide d’une manière à peu près homogène. Puis le ramollissement devient plus prononcé, soit au centre, soit à la surface. Dans le premier cas, on trouve, en coupant le tubercule, que la circonférence demeurant solide, le centre est occupé par un liquide qui n’est pas du pus, mais qui ressemble à la matière tuberculeuse exactement délayée dans une quantité de sérosité peu considérable. L’examen microscopique démontre dans ce liquide l’absence de toute suppuration.
Si c’est a la circonférence que le ramollissement s’opère, le même aspect se présente, mais le ramollissement se prolonge plus ou moins dans l’intérieur de la masse, ou s’étend sur sa surface, de telle sorte qu’on trouve quelquefois une cavité close de toutes parts, renfermant un liquide plus ou moins abondant et floconneux, et une masse tuberculeuse détachée complètement.
Dans ce dernier cas et dans le premier, lorsque le ramollissement central a envahi la circonférence, les tissus environnants participen au travail éliminatoire; un peu plus tôt ou un peu plus tard ils supt purent, et alors on trouve une cavité contenant un liquide séro-puru-
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lent, mêlé de tlocons tuberculeux, plus ou moins ramollis et volumineux.
Nous admettons donc que le tubercule peut se ramollir par un travail qui lui est propre, et qui est indépendant des tissus qui l’environnent. Ce travail n’est pas une véritable suppuration, mais un dépôt ou un mélange plus ou moins intime de sérosité. Ce liquide est-il le résultat d’une nouvelle sécrétion, ou bien provient-il de la sérosité de combinaison qui maintenait le tubercule à son état d’humidité? La seconde opinion nous paraît la plus probable, puisque la matière jaune crue est inorganisée, et que nous ne comprendrions pas comment de la sérosité sécrétée par les organes voisins se serait accumulée à son centre. On conçoit facilement, au contraire, que dans un tissu soumis presque exclusivement aux lois chimiques et physiques et composé d’une partie liquide et d’une autre solide, il se fasse une désagrégation des molécules, et que l’eau de combinaison se dépose d’abord, puis délaie les particules solides. Nous ne nions pas cependant que, dans certains cas, cette sérosité ne puisse être le résultat d’une sécrétion, car elle est parfois considérable, sans que la matière tuberculeuse paraisse moins humide ou décomposée.
Cette opinion nous paraît d'autant plus probable que, sans aucun doute, les tissus environnants peuvent être aussi le point de départ du ramollissement de la matière tuberculeuse. Ces tissus s’enflamment plus ou moins vivement, suppurent, et le liquide délaie le tubercule. D’autres fois cette suppuration se forme dans les tissus qui ont été englobés par la réunion des tubercules isolés; et alors on pourrait croire à une suppuration centrale véritable; mais il est assez facile de suivre la communication vasculaire entre ces portions centrales suppurées et les tissus voisins.
En résumé, le ramollissement du tubercule peut être le résultat d’un travail propre à ce corps étranger, ou de la phlegmasie des tissus dans lesquels il se développe.
Plusieurs des auteurs qui se refusent à croire à la vie propre du tubercule ne veulent pas admettre son ramollissement central , et pensent qu’il se produit toujours par la suppuration des parties englobées. Nous affirmons que cela n’est pas, et que nous avons trop bien vu le ramollissement séreux dont nous avons parlé pour ne pas être persuadés qu’il était indépendant des tissus organiques. C’est surtout dans la substance cérébrale que l’on peut vérifier notre assertion, parce que la les tubercules simples et volumineux sont plus fréquents et plus distincts que dans tout autre organe.
Nous partageons du reste en ceci l’opinion de beaucoup de pathologistes, et notamment de M. Louis, qui affirme que dans la très grande majorité des cas le ramollissement commence par le centre. M. Louis, il est vrai, n’admet que l’existence de la bouillie tuberculeuse centrale, et rejette celle d’une cavité contenant de la sérosité',
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que M. Carsweil avait parfaitement reconnue. Pour nous, qui avons si souvent vu cette sérosité, soit au centre, soit dans d’autres parties des tubercules, nous ne comprenons pas comment elle a pu échapper aux investigations des anatomistes.
D’autres ont expliqué le ramollissement central eu disant qu’on avait été trompé par une bronche ou un vaisseau qui, traversant un tubercule, avait fourni à la section une goutte de pus ou de mucus purulent. Nous avons constaté ce fait assez souvent, et l’erreur peut avoir lieu à un examen superficiel. Mais une pareille objection ne saurait répondre à tous les faits, et nous maintenons la grande fréquence du ramollissement central des tubercules par un travail qui leur est propre.
Lorsque le tubercule s’est ramolli , lorsqu’une inflammation plus ou moins étendue s’est déclarée dans les tissus voisins qui ont suppuré et se sont ulcérés, il en résulte une cavité d’étendue et de forme variables dont les parois peuvent être tapissées par du tissu tuberculeux ramolli , et qui contient un mélange de pus, de matière tuberculeuse et de débris d’organes.
L’étude de ces excavations est d’une grande importance pour le diagnostic des tubercules et pour la preuve de leur guérison ; mais comme elles sont presque spéciales à la phthisie pulmonaire, nous en donnerons la description dans le chapitre destiné à cette dernière maladie.
2° Pétrification de la matière tuberculeuse . — Si le tubercule peut s’infiltrer de sérosité, il peut aussi se dessécher et prendre un aspect tout particulier qui le rapproche de la pierre. Cette transformation passe par les degrés suivants :
Le tubercule paraît d’abord un peu plus sec et un peu plus blanc; il semble se décomposer en petits grains encore mous et adhérents entre eux par un peu d’humidité; ailleurs les grains sont plus secs, et forment une petite masse qui s’écrase entre les doigts comme un morceau de craie dont ils rappellent assez bien l’apparence ; ailleurs encore ces grains de tubercules crétacés constituent des corps blancs, durs, irréguliers, qu’on ne peut plus briser entre les doigts.
Il paraît probable que cette transformation est uniquement due à la résorption des parties liquides de la matière tuberculeuse, car l’analyse chimique démontre dans les concrétions crétacées la présence des mêmes principes que dans les tubercules crus, avec cette seule différence que les premières renferment moins d’eau et moins de matière animale que les seconds. En outre, il résulte de ce travail intérieur une diminution notable dans le volume total du corps étranger, comme on peut le voir dans l’exemple suivant.
11 existe dans chacun des lobes supérieur et inférieur du poumon droit deux tubercules qui s’énucléent assez facilement du tissu pulmonaire, de manière
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à laisser une petite cavité arrondie et bien circonscrite. La portion énuelééc est formée de deux parties, dont l’une, intérieure, est crétacée ; l’autre, extérieure, flasque, lui forme une petite poche qui adhère par un de ses points à la cavité pulmonaire; à cet endroit on voit arriver un vaisseau qui s’accole à la poche et paraît s’y distribuer.
Cette flaccidité du kyste est une preuve de la diminution de volume de la substance intérieure.
Dans l’exemple que nous venons de citer, la place occupée au milieu des tissus par le petit tubercule était une loge lisse et polie, un vrai kyste destiné à isoler le produit accidentel. Les tissus environnants, parfaitement sains, démontraient que le tubercule avait perdu toute influence irritante. Il est du reste impossible de se refuser à cette opinion, que le tubercule crétacé est le résultat d’un travail curatif, lorsqu'on le voit avoisiner les cicatrices d’excavations, se trouver même au centre de ces cicatrices, dans des kystes formés au milieu du tissu modulaire.
Cependant nous avons rencontré une seule fois une caverne considérable remplie de tubercules crétacés. Voici quelle était sa disposition :
Le poumon gauche adhère intimement ù la plèvre dans sa partie antérieure et supérieure : toute celte portion est dure au toucher et déprimée; elle correspond à une seule excavation pleine d’un liquide rougeâtre, et contenant une très forte proportion de matière crétacée, tantôt disséminée en poudre flottante, tantôt réunie en masse du volume d’une noisette, au moyen de matière tuberculeuse jaune; en quelques points elle adhère au poumon d’une manière peu intime.
Cette observation ne nous paraît pas détruire ce que nous avons avancé plus haut; car elle est unique, pour nous au moins, et l’on peut d’ailleurs expliquer les lésions par la pétrification d’une partie des tubercules, le ramollissement d’une autre et l’inflammation suppurative des tissus environnants.
Quoi qu’il en soit, nous croyons que la pétrification des tubercules est un mode de guérison de ces produits accidentels; et si nous n’insistons pas davantage sur ce sujet, c’est que cette dégénérescence est plus rare et moins générale dans l’enfance qu’à un autre âge.
IV. Du siège des tubercules et de leur action sur le tissu des organes. — Quelques pathologistes pensent que le tubercule se dépose exclusivement dans le tissu cellulaire, et qu’on doit rapporter la tuberculisation de tous les organes à celle de ce tissu. Il est vrai que c’est là le siège de prédilection de la matière tuberculeuse. Cependant quelques unes de nos autopsies nous avaient fait supposer autrefois que la matière tuberculeuse peut envahir primitivement les vésicules pul-
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monaires. Les recherches microscopiques du docteur Lebert ont mis ce fait hors de doute. Mais il est inutile d’insister sur cette question, qui est d’ailleurs connexe avec la suivante. Que devient le tissu d’un organe dans lequel les tubercules sont volumineux et abondants? Est-il condensé entre les masses tuberculeuses, ou bien a-t-il disparu par résorption, ou bien l’organe entier a-t-il augmenté de volume?
Quelle que soit la quantité de tubercule déposé, l’organe conserve son volume ordinaire. Maintes fois nous avons pu nous en assurer en examinant les poumons ou la rate, criblés de ces corps étrangers. Le poumon, il est vrai , est lourd et dur, et paraît volumineux dans les points où se trouvent les tubercules; mais cela tient à ce que ces parties ne peuvent pas, comme les autres, s’affaisser par l’ouverture de la poitrine. Si l’on voit quelques organes, comme les ganglions lymphatiques, acquérir un volume considérable, ce n’est que lorsque la quantité de matière tuberculeuse qu’ils contiennent se trouve être bien plus grande que la quantité du tissu même de l’organe. Alors il est indispensable qu’il y ait augmentation de volume ; mais la trame organique elle-même a déjà disparu en presque totalité.
D’autre part, il est bien évident aussi que le tissu des organes n’est pas condensé autour des tubercules, ni dans aucun point de son étendue; le foie, la rate, les reins, conservent, en apparence du moins, la même densité; et le poumon lui-même reste souple et crépitant partout où son tissu n’est ni tuberculeux ni hépatisé. Si quelquefois il présente de la carnification, comme lorsqu’il est comprimé, ce n’est pas autour des tubercules ni dans une étendue considérable qu’on observe cette lésion. Bien plus, des poumons très tuberculeux ne présentent aucune carnification, tandis que d’autres qui le sont très peu, offrent cette altération dans une étendue assez considérable.
Enfin, lorsqu’on considère la quantité de tissu organique qui demeure non tuberculeux et qui n’est pas condensé, il reste évident, et cela l’est surtout dans le poumon, que cette quantité est bien audessous de ce qu’elle est dans l’état normal. Nous croyons donc que le tubercule déposé dans les organes ne se borne pas a en écarter les molécules, mais qu’il prend réellement leur place. Se fait-il donc là une résorption moléculaire autour du corps étranger, ou bien le tissu organique est-il converti en tubercule? 11 semble, à priori , que le fait soit susceptible de cette double interprétation.
Ainsi il ne nous répugnerait aucunement de croire que la granulation grise, le tubercule miliaire et tous les tubercules qui sont environnés d’un réseau vasculaire qui leur est propre écartent les molécules de l’organe et en déterminent la résorption successive. D’autre part, nous admettrions assez volontiers que l’infiltration grise, l’infiltration jaune et tous les tubercules qui ne sont pas en-
tourés d’un réseau vasculaire puissent être le résultat de la transformation de l’organe lui-même.
Qu’il nous soit permis d’étayer cette opinion par un exemple :
Un enfant de trois ans était souffrant, dépérissait et toussait depuis deux mois et demi, sans présenter d’autres symptômes importants, lorsque subitement la toux augmente d’intensité, s’accompagne d’oppression, de ticvre avec chaleur, l’appétit se perd; cependant l’enfant ne s’alite que quelques jours plus tard. Nous le voyons au quatrième jour de cette recrudescence, et il nous présente les symptômes d’une pneumonie gauche très étendue; il succombe huit jours plus tard. A l’autopsie nous trouvons les lésions suivantes :
Le poumon gauche est lourd et plein dans sa totalité; il est violacé à sa partie supérieure ; mais à sa hase en arrière il présente une coloration jauné tuberculeuse générale.
Le lobe supérieur est hépatisé dans les quatre cinquièmes de son étendue au deuxième degré. La pneumonie est criblée d’une si grande quantité de granulations jaunes, du volume d’une tète d’épingle, qu’elles sont presque confluentes dans plusieurs points, où elles laissent à peine entre elles un millimètre d’intervalle.
Dans le lobe inférieur, le tissu est devenu complètement tuberculeux dans toute sa hauteur, et dans une épaisseur de 4 centimètres en bas et deux en haut. Toute cette masse énorme n’est que du tubercule jaune avec une teinte un peu rosée, et encore traversé par des vaisseaux très évidents. Les bronches y pénètrent également et finissent par s’y perdre sans qu’on puisse voir leur terminaison. Leur surface interne est complètement jaune et d’aspect tuberculeux, mais toujours tapissée par une membrane lisse et polie.
Le tissu tuberculeux est très peu grenu à la coupe ; mais à la déchirure il est grossièrement granuleux, et ressemble assez bien au tissu pulmonaire injecté par les bronches avec la gélatine colorée en jaune. Les grains tuberculeux sont plus petits et moins réguliers que ceux du lobe supérieur. A mesure qu’on approche des limites de cette immense tuberculisation, qui, irrégulière et frangée, occupe environ la moitié du lobe, on trouve des granulations jaunes du volume d’une tête d’épingle, parfaitement distinctes et de plus en plus rares à mesure qu’on s’éloigne de la masse principale : le tissu qui les environne est complètement hépatisé.
Dans une tuberculisation rie ce genre, nous cherchons ce qu’est devenu le tissu pulmonaire. 11 est impossible d’admettre qu’il a été refoulé et condensé; il faut croire qu’il a disparu. A-t-il été résorbé ou converti en tubercule? En considérant la forme de la tuberculisation , l’état des bronches et tous ces grains tuberculeux accolés les uns aux autres, il nous semble que la seconde opinion est la plus probable, à moins que l’on ne veuille admettre que le dépôt tuberculeux s’est fait dans les vésicules bronchiques, et que leurs cloisons, persistant comme dans l’injection artificielle, échappent à la vue en raison de leur ténuité.
Toutefois, nous n’attachons que peu d’importance à ces opinions, et il nous suffit d’établir que, dans la grande majorité des cas, le tissu
SCROFULE ET TUBERCULES
au sein duquel se dépose le tubercule peut disparaître graduellement.
Mais avant que cet effet soit produit, il arrive souvent que le tubercule agisse comme un corps étranger, qui au bout d’un temps plus ou moins long, irrite les tissus et y détermine une inflammation, dont le développement et la nature nous occuperont bientôt.
Lorsqu’un organe se trouve en contact avec les tubercules d’un organe voisin, le corps étranger n’agit plus que comme toute autre espèce de tumeur.
Ainsi on les voit adhérer aux organes voisins, s’accoler au tissu cellulaire ambiant et s’en former une poche ou un kyste. Ailleurs, ils compriment les organes , et les condensent: ainsi le poumon est carnifié par la compression des ganglions bronchiques ; quelquefois même ils perforent ou ulcèrent les tissus les plus durs : ainsi ils traversent les conduits bronchiques, les côtes, les os du crâne, etc.
V. Des tubercules dans les divers tissus. — - Presque tous les tissus de l’économie peuvent être envahis par la matière tuberculeuse, qui cependant se dépose de préférence dans ceux qui sont parcourus par de nombreux vaisseaux. Dans chacun de ces tissus les diverses formes de tubercules subissent quelques modifications dont le détail n’a pu être placé dans les généralités qui précèdent. Nous n’avons pas porté notre investigation sur les tubercules des os, des muscles, du tissu cellulaire extérieur, en conséquence nous nous bornerons aux détails suivants :
1° Parenchymes. — Ces organes, parmi lesquels nous comprenons le poumon, le foie, la rate, le rein et la substance cérébrale, présentent toutes les espèces de tubercules que nous avons décrites. Lorsque le corps étranger occupe le centre de l’organe, il revêt une forme arrondie, parce qu’il éprouve de tous côtés une résistance égale. Il faut en excepter toutefois les infiltrations tuberculeuses, dont la forme toujours irrégulière dépend moins de la résistance des tissus. A la surface des parenchymes, les tubercules sont souvent aplatis d’un côté par la résistance de la membrane d’enveloppe; d’autres fois ils la soulèvent et conservent leur forme arrondie.
Les tubercules des parenchymes se trouvent souvent en contact avec les canaux qui parcourent ces organes; quelquefois alors ils les entourent de toutes parts, envahissent peu à peu leurs parois, les détruisent, et se trouvent ainsi contenus dans leur cavité. Il en résulte des effets différents, suivant la nature des canaux , et suivant l’état de solidité ou de ramollissement du tubercule.
2° Membranes séreuses. — La matière tuberculeuse se dépose si fréquemment et en telle abondance sur la surface interne ou externe des membranes séreuses, qu’on est porté à donner le nom de phthisie séreuse à ces vastes tuberculisations; en effet, concentrée
dans ces membranes presque à l’exclusion des autres organes, elle y détermine la plupart des symptômes généraux de la phthisie pulmonaire elle-même.
Presque toutes les espèces de tubercules se rencontrent autour des membranes séreuses; mais leur fréquence proportionnelle n’est pas la même que dans les autres organes : ainsi la matière grise demi-transparente et l’infiltration jaune y sont plus rares que les autres espèces de tubercules.
La forme du corps étranger varie aussi en raison de la résistance des tissus qui doublent les membranes séreuses. De là, en effet, résulte la forme lenticulaire des granulations et des tubercules miliaires peu volumineux, et l’extension en plaques ou lames plus ou moins épaisses des dépôts tuberculeux un peu abondants. Cependant ce caractère est plus tranché dans les tuberculisations intraséreuses que dans les tuberculisations extra-séreuses. Dans les premières, le corps étranger est plus compact, plus aplati; dans les secondes, il a plus de tendance à conserver la forme arrondie. Cette différence de siège influe aussi sur les transformations de la matière tuberculeuse. Elle se ramollit rarement lorsqu’elle envahit l’intérieur des membranes séreuses. Au contraire, le ramollissement des tubercules extra-séreux n’est pas rare, et a pour conséquence assez fréquente la perforation de la membrane séreuse.
Ces mêmes tubercules ont une tendance très grande à perforer les différents canaux avec lesquels ils sont en contact ; tels sont, par exemple, les bronches, le canal digestif, et de là résultent des communications anormales, et souvent des épanchements de liquides ou de gaz. Nous n’avons jamais vu ces effets être la conséquence des tuberculisations intra-séreuses.
3° Membranes muqueuses. — Le tubercule miliaire et la granulation jaune sont de toutes les formes de la matière tuberculeuse celles que nous avons le plus souvent rencontrées dans les membranes muqueuses. La granulation grise y est très rare; nous n’y avons pas constaté d’infiltration jaune.
Le tubercule se dépose d’habitude sous la membrane muqueuse même, entre elle et la membrane fibreuse ; quelquefois il paraît siéger dans les follicules. Il n’acquiert jamais un volume considérable, et se ramollit avec la plus grande facilité. Il en résulte la perforation et l’ulcération de la muqueuse ; cette perte de substance tend habituellement à s’accroître, et la matière tuberculeuse promptement éliminée est entraînée par le cours des matières. On méconnaîtrait facilement l’origine tuberculeuse de cette ulcération, si elle n’avait des caractères tellement tranchés, qu’il est presque impossible Lde commettre cette erreur.
Il est plus rare de voir le tubercule progresser du côté externe de la muqueuse, et perforer les membranes qui la doublent.
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k° Ganglions lymphatiques. — Les ganglions de toutes les parties du corps peuvent devenir tuberculeux chez les enfants : on en trouve au cou dans les aisselles, dans les aines, autour des bronches, dans le mésentère, dans la scissure du foie ou de la rate, etc. La disposition des tubercules dans tous ces ganglions est la même, et les différences qu’ils offrent entre eux dépendent presque uniquement du siège qu’ils occupent.
La tuberculisation de ces organes est assez fréquente et assez abondante pour déterminer à elle seule une maladie grave, une véritable consomption qui mérite certainement le nom de phthisie ganglionnaire, qui sera nommée bronchique, mésentérique, etc., suivant les organes dans lesquels elle se développera. Or, nous ne nous occuperons ici que des phthisies bronchique et mésentérique.
On peut constater dans ces organes les différentes espèces de tubercules que nous avons décrites, et qui, par ordre de fréquence, sont l’infiltration jaune et le tubercule miliaire, la granulation jaune, la granulation grise et l’infiltration grise. Mais ces trois dernières formes du tubercule y sont très rares, et presque toujours on trouve des masses amorphes qui, débutant soit par la surface, soit plus souvent parles parties intérieures, finissent par envahir l’organe entier et lui faire acquérir un développement quelquefois considérable. Ce volume atteint ordinairement son maximum dans les ganglions abdominaux, que nous avons vus avoir le volume d’un petit œuf.
La matière tuberculeuse est intimement unie aux portions du tissu glandulaire qui ne sont pas encore envahies, en sorte que le tubercule se déchire plutôt que de cesser d’adhérer à la glande.
La membrane cellulo-fibreuse qui environne les ganglions lymphatiques persiste après la transformation tuberculeuse ; et loin de s’amincir par l’ampliation, elle s’épaissit et forme au tubercule un kyste résistant, le plus ordinairement parcouru, à son intérieur, par un lacis vasculaire abondant.
Cependant ce kyste ne suffit pas toujours pour maintenir la matière tuberculeuse emprisonnée et indépendante des organes ou des tubercules voisins. En effet, se développe-t-il une masse tuberculeuse près du kyste ganglionnaire qui s’accole à lui, le kyste disparaît à la longue, et les deux masses se confondent intimement. Le kyste ganglionnaire est-il, au contraire, en contact avec un canal comme les bronches, les vaisseaux ou le tube digestif, d finit par adhérer aux parois de ces conduits, puis par les perforer.
VI. De la distribution générale des tubercules dans les divers organes. — Lorsqu’on étudie la distribution des tubercules dans les organes, on arrive à des considérations d’un certain intérêt, parce qu’elles démontrent les différences qui séparent, sous ce rapport, l’enfance de l’àge adulte. S’il est vrai que, chez beaucoup d'enfants, on voit la tuberculisation limitée dans le poumon et dans les intestins se pré-
sen ter sous le même aspect que la phthisie de l'adulte, il est vrai aussi que cette remarque est surtout applicable à ceux dont l’âge se rapproche le plus de la puberté. Chez les plus jeunes, au contraire, la tuberculisation suit des lois souvent différentes.
Ainsi, on voit presque tous les organes criblés de granulations grises, petites, également disséminées en nombre variable; si on les réunissait dans un seul organe, elles constitueraient une masse considérable de matière tuberculeuse ; mais disséminées dans tout l’individu, elles n’altèrent profondément aucun viscère. 11 est cependant très rare, dans les cas de ce genre, que la granulation demi-transparente soit seule. Habituellement quelques tubercules miliaires, rarement disséminés dans les organes ou concentrés dans les ganglions bronchiques, viennent témoigner de la marche qu’aurait suivie la tuberculisation si la mort était survenue quelques semaines ou quelques mois plus tard. Dans ces cas, la granulation grise est si généralement et si abondamment répandue, que la maladie mérite le nom de tuberculisation générale granuleuse.
D’autres fois il n’existe pas de granulations grises, mais partout sont répandus des tubercules miliaires dont le volume est à peu près le même dans tous les organes. Le nom de tuberculisation générale miliaire doit être réservé à cette forme de la maladie, bien qu’on trouve disséminées quelques rares granulations grises ou quelques masses d’infiltration jaune. Dans ce cas, la quantité de matière tuberculeuse contenue dans le corps de l'enfant est plus considérable que dans la tuberculisation granuleuse, mais moins certainement que dans une troisième forme, où l’on trouve répandues, dans un grand nombre d’organes, des masses considérables d’infiltration jaune. Cette tuberculisation générale infiltrée est beaucoup moins fréquente que les deux autres, et elle est remarquable par la quantité de matière tuberculeuse crue simultanément déposée, et par le degré de désorganisa-* tion auquel les organes peuvent parvenir.
Ces trois sortes de tuberculisations, dans lesquelles les corps étrangers se présentent presque tous au même degré et sous la même forme, peuvent, au lieu d’être générales, se limiter à un ou deux organes, tandis que les autres ne contiennent que peu ou pas de matière tuberculeuse. Elles méritent alors le nom de tuberculisations partielles, granuleuse, miliaire ou infiltrée; et elles sont pulmonaire, méningée, péritonéale, etc., suivant l’organe malade. La tuberculisation par infiltration est plus souvent partielle que générale, tandis que le contraire existe pour les deux autres.
Dans tous les cas, il ne s’est fait sans doute qu’une seule éruption tuberculeuse simultanée dans tous les organes, et tous les corps étrangers ont suivi la même progression. Mais faut-il admettre que la troisième forme a dû passer par la seconde et celle-ci par la première pour arriver à l’état où l’autopsie les démontre? En d’autres termes,
SCROFULE ET TUBERCULES
ces trois formes (granuleuse, miliaire et infiltrée) ne sont-elles que trois époques ou trois périodes de la tuberculisation qui, une fois déclarée, a suivi la même marche dans tous les organes? Il est possible qu’il en soit ainsi; cependant, il nous semble plus probable que ces trois formes ne se succèdent que par exception, et que le dépôt tuberculeux commence alors simultanément dans tous les organes et d’emblée, soit par des tubercules miliaires, soit par de l’infiltration.
Quoi qu’il en soit de l’origine de ces tuberculisations unitaires (s’il est permis d'employer ce terme), il est plus fréquent de rencontrer réunies sur le même enfant plusieurs espèces de tubercules, résultat de plusieurs éruptions successives. Celte forme de tuberculisation est souvent identique avec celle qu’on observe chez les adultes; mais en général, le nombre des organes envahis est plus considérable chez l’enfant, et surtout certains organes, qui sont rarement tuberculeux à un âge plus avancé, le sont considérablement à celui qui nous occupe.
11 arrive quelquefois que, sur le même enfant, différents organes présentent plusieurs espèces de tubercules, tandis qu’un même organe n’en contient qu’une seule; par exemple, les ganglions bronchiques renferment des masses tuberculeuses, les poumons des tubercules miliaires et le foie des granulations grises. 11 est possible que cette tuberculisation ne résulte pas d’éruptions successives, car il est probable que l’évolution tuberculeuse ne se fait pas avec la même rapidité dans tous les organes. C’est peut-être pour cette raison que les ganglions bronchiques ne contiennent presque jamais de granulations grises, tandis que le foie ne renferme presque jamais de masses tuberculeuses. C’est ainsi que nous comprenons comment, dans l’exemple cité plus haut, la tuberculisation peut être unitaire malgré *la différence qu’elle présente dans chaque organe. Le dépôt tuberculeux ayant débuté simultanément dans le foie, le poumon et les ganglions bronchiques, le corps étranger s’est développé avec plus de rapidité dans ces derniers organes que dans les deux autres, et plus dans le poumon que dans le foie. Alors l’autopsie indique une tuberculisation générale multiple, tandis que son état unitaire dans chaque organe semble démontrer qu’elle date tout entière de la même époque. Cependant on comprend tout aussi bien que le produit accidentel puisse se déposer primitivement dans un organe, et que les éruptions ultérieures aient lieu successivement dans les autres, suivant leur aptitude particulière à recevoir le corps étranger. C’est, en effet, ce que paraît prouver la fréquence du dépôt tuberculeux dans certains organes, comparée à sa rareté daus d’autres.
Ce nouveau point de vue va nous occuper après une remarque préliminaire.
Nous venons de parler des cas dans lesquels la tuberculisation est
abondante et a envahi un grand nombre de viscères ; mais il en est d’autres où la mort, étant survenue par une maladie intercurrente, le dépôt tuberculeux, très peu abondant, n’a pu être pour rien dans les causes de la terminaison fatale. Un état de santé en apparence parfait n’est certainement pas incompatible avec une lésion aussi peu importante ; mais quelque légère qu’elle soit, elle est la preuve d’un état morbide qui, avec le temps, serait devenu grave et aurait déterminé une mort plus ou moins rapide. 11 est probable, cependant, que la guérison a lieu plus facilement dans ces cas que lorsque la matière tuberculeuse est abondante; mais rien jusqu’à présent ne nous prouve qu'il en soit ainsi et que les tubercules puissent guérir avant d’être assez nombreux pour influer sur la santé et se manifester par quelque désordre apparent.
Quoi qu’il en soit, si les enfants dont nous parlons ne peuvent pas être considérés comme des phthisiques, ils doivent être comptés parmi les tuberculeux ; aussi, ne saurions-nous les éliminer des considérations suivantes, sans toutefois les confondre complètement avec les précédents.
Nous avons donc cru devoir diviser nos malades en trois catégories : dans la première, la tuberculisation partielle ou générale est très abondante et a été la principale ou la seule cause de mort. Ces malades forment un peu plus de la moitié de ceux qui nous occupent. Dans la seconde catégorie, nous rangeons les enfants qui n’ontqu’une très petite quantité de tubercules, ceux-ci n’ayant contribué en rien à la terminaison fatale. Leur nombre dépasse la moitié de ceux qui ne rentrent pas dans la première classe, c’est-a-dire qu’ils forment plus du quart de nos tuberculeux. Nous avons rangé dans une classe intermédiaire tous les autres qui ne constituent pas, a beaucoup près, le quart du nombre total. Ici la tuberculisation, d’une médiocre intensité, a pu contribuer à la terminaison fatale, mais dans une assez faible proportion. Toutefois, chez un peu moins de la moitié des enfants qui rentrent dans cette classe, la tuberculisation, assez peu abondante dans chaque organe en particulier, en avait envahi un assez grand nombre pour mériter le nom de générale. La se trouvent plusieurs tuberculisations granuleuses unitaires, et des tuberculisations encéphaliques causes d’une méningite mortelle (1).
En cherchant comment ces trois classes de tuberculisations se distribuent suivant l’âge et le sexe, nous trouvons que les tuberculisations très peu abondantes sont plus fréquentes a l’âge de 3 a 5 ans qu’aux autres âges ; que les tuberculisations moyennes sont
(I) Sur 312 tuberculeux, 162 avaient une tuberculisation générale ou partielle considérable; Oi une tuberculisation de moyenne intensité qui, 26 fois, était geuérale. Chez 86 enfants, la maladie se bornait au dépôt d'un petit nombre de tubercules dans uu seul ou dans plusieurs orgaues.
SCROFULE ET TUBERCULES
plus nombreuses de 1 à 2 ans ; puis de 3 à 5 qu’aux autres époques de l’enfance ; enfin, les tuberculisations très abondantes se rencontrent bien plus souvent de 6 à 15 ans que de 1 à 5.
Les trois catégories existent proportionnellement aussi souvent à peu près chez les fdles que chez les garçons, ou si quelques différences ressortent de nos chiffres, elles sont trop faibles pour y attacher de l’importance.
Chez l’enfant, comme dans un âge plus avancé, le poumon est, de tous les organes, celui qui se tuberculise le plus souvent ; les ganglions bronchiques viennent ensuite, puis à une grande distance les ganglions mésentériques ou abdominaux et l’intestin grêle. Après ces organes, la plèvre et la rate sont le plus souvent envahies, et enfin le péritoine, le foie, le gros intestin, les méninges, les reins, le cerveau, l’estomac et le péricarde. On a trouvé aussi des tubercules dans le pancréas, les testicules, les ovaires, la matrice; nous n’en avons jamais observé dans ces organes, peut-être faute de recherches suffisantes, mais il nous paraît certain que ces lésions y sont excessivement rares. Sur un jeune fille dont l’observation ne rentre pas dans notre résumé, nous avons vu la cavité de la matrice remplie de matière tuberculeuse à demi ramollie.
Les organes qui se tuberculisent le plus souvent sont aussi, en général, ceux qui se tuberculisent le plus abondamment. La différence principale que nous constatons se trouve entre les ganglions mésentériques et les intestins grêles. La tuberculisation abondante est bien plus rare dans les ganglions du mésentère, quoique, somme toute, le dépôt tuberculeux y soit un peu plus fréquent que dans l’intestin (1).
(1) Le tableau suivant suffira pour donner une idée de ces différences :
Total des
tuberculisations.
Considérable.
Moyenne.
Peu intense.
Poumons
Ganglions bronchiques. .
Ganglions mésentériques.
Intestins grêles. .
Plèvre
Rate
Péritoine
Foie. ......
Gros intestins
Méninges
Reins
Cerveau
Estomac
Péricarde, cœur. .
Pour compléter cette liste, il faudrait y ajouter la proportion des tubercules
Le plus habituellement le même sujet présente des tubercules dans plusieurs organes à la fois. Cependant, chez un certain nombre d’enfants, un seul organe est tuberculeux ; mais cela n’arrive le plus souvent que lorsque la tuberculisation est peu avancée. La tendance qu’ont les organes de l’enfant à se tuberculiser en même temps est grande; et s’il est vrai, en effet, que nous trouvons un bon nombre de cas dans lesquels deux ou trois organes seulement contiennent des tubercules, il est vrai aussi que, parmi les quatorze organes que nous avons spécialement étudiés, nous en comptons très souvent quatre à huit qui sont en même temps tuberculeux; nous en avons même vu jusqu’à dix, douze et treize. 11 n’y a guère que le poumon et les ganglions bronchiques qui fassent exception à cette règle (1).
M. Louis a dit que pour l’âge adulte, on n’observe de tubercules
dans les ganglions extérieurs, les os, le pancréas, les ovaires, etc. Nous devons ajouter que dans notre tableau il existe quelques erreurs peu importantes. Elles tiennent à ce que nous ne trouvons pas indiqué dans nos notes si plusieurs organes contenaient ou non des tubercules. Ces omissions portent surtout sur les ganglions bronchiques et mésentériques; mais en raison de leur petit nombre, nous croyons que si elles doivent changer les chiffres absolus, elles ne peuvent pas intervertir l’ordre de fréquence dans chaque organe. Dans tous les cas, en effet, nous sommes portés à croire que les organes omis ne contenaient pas de tubercules; en sorte que les différences ne portent que sur le chiffre total et ne doivent pas atteindre celui des tuberculisations abondantes.
(1) Nous croyons inutile de donner ici la liste chiffrée de toutes les combinaisons qui peuvent résulter de la tuberculisation des divers organes. En effet, ces résultats tout à fait inutiles ont à peine un léger intérêt de curiosité. Nous nous contenterons donc de présenter les suivants :
Un seul organe tuberculeux. . .
Poumon. ..... 13 fois.
Ganglions bronchiques. . 19
Plèvre 2
. . . . . . . . . 48 fois.
Cerveau 2
Méninges 1
Reins 1
2 organes seulement tubercu-
leux 43
3 organes tuberculeux à la fois 39
8 organes tuberculeux à la fois. 19
13 organes tuberculeux à la fois. 1
Dans ce tableau, nous avons considéré les organes non examinés comme ne contenant pas de tubercules. Il est facile de comprendre que si p’usieurs eu renfermaient, cela aurait pu diminuer le nombre des cas où un seul organe était tuberculeux et aurait accru le nombre des tuberculisations générales.
11 est facile de remarquer en outre que, d'une, part, le nombre des cas dans lesquels un ou deux organes seulement sout tuberculeux, est plus considérable que chacun de ceux où d y a plus de deux organes tuberculeux à la fois; que d’autre part les tuberculisations générales sont plus nombreuses que les locales. Qu’il y
SCROFULE ET TUBERCULES
dans aucun viscère sans qu’il y en ait dans les poumons. Cette règle n’est pas à beaucoup près aussi exacte dans l'enfance, puisque sur 312 tuberculeux, kl fois les poumons, examinés minutieusement, ont été trouvés exempts de tubercules. Ces exceptions sont bien plus fréquentes de 3 à 5 ans qu’a tout autre âge, tandis qu’elles le sont à peu près également de 1 a 2 et de 11 à 15, et le sont moins de 6 à 10 ans. Un plus grand nombre de faits pourra renverser ces derniers rapports ; mais nous maintenons la vérité de cette proposition, que la règle indiquée par M. Louis, pour l’adulte, n’est pas rigoureusement applicable à l’enfant. Nous confirmons ainsi un fait que les recherches de M. Papavoine avaient déjà mis en évidence, puisque sur 50 tuberculeux, il avait noté que 12 fois les poumons étaient exempts du produit accidentel (1).
Les ganglions bronchiques restent non tuberculeux à peu près aussi fréquemment que le poumon ; mais c’est surtout à l’âge de 11 à 15 ans que cette exception a lieu. Les enfants de 1 à 2 ans 1/2 sont ceux chez lesquels les ganglions bronchiques sont le plus souvent tuberculeux (2). Ce dernier fait a été trouvé le même par M. Hervieux pour les nouveau-nés.
En étudiant la fréquence comparative de la tuberculisation des organes thoraciques (ganglions bronchiques, poumons et plèvre), nous sommes arrivés aux résultats suivants :
Les ganglions bronchiques peuvent être tuberculeux sans que les poumons le soient, et cela dans une assez forte proportion ; elle est surtout considérable de 3 à 5 ans 1/2, puis de 11 a 15, et enfin a peu près également aux deux autres âges.
ait, eu effet, 4 ou 5 organes tuberculeux, cela doit suffire pour que l’on donne à la tuberculisation le nom de générale aussi bien que lorsqu’il y en a 8 ou 10.
Enfin nous ajoutons que la plupart des sujets dont un ou deux organes seulement étaient tuberculeux, ne présentaient les produits accidentels qu’eu très petite quantité, tandis que, chez le plus grand nombre des enfants morts des suites de la tuberculisation, la maladie était générale. On comprend toute la différence qui sépare ici les enfants des adultes. Chez ceux-ci, en effet, la tuberculisation est souvent exclusivement pulmonaire ou à peu près.
(1) 312 tuberculeux. — Poumons non tuberculeux 47 ou environ 1 sur 6.
De 1 à 2 ans 1/2 6 ou environ 1 sur 8
De 3 à 5 ans 1/2 24 ou environ 1 sur i
De 6 à 10 ans 1/2 10 ou environ 1 sur 11
De 11 à 15 ans 7 ou environ 1 sur 7
(2) 312 enfants tuberculeux. — 21 fois les ganglions bronchiques n’ont pas été examinés. — Restent 291 malades, sur lesquels 42, près de 1 sur 7, n’ont pas offert de tubercules. — La proportion aux divers âges est :
De 1 à 2 ans 1/2, . . 1 sur 8 De 3 à 5 1/2. ... 1 sur 5
De 6 à 10 ans 1/2. . 1 sur G De 11 à 15 I sur 4
Réciproquement les poumons peuvent être tuberculeux sans que les ganglions le soient, clans une proportion qui est un peu plus forte que la précédente, et qui paraît aller en croissant depuis 1 an jusqu’à 15. Toutefois, elle est à très peu près la même aux âges de 3 à 5 1/2 et de 6 à 10, tandis qu’elle est bien plus considérable de 11 à 15(1).
Le poumon ou les ganglions bronchiques peuvent être tuberculeux sans que la plèvre le soit, dans une forte proportion , mais la réciproque est beaucoup plus rare. Enfin, nous ne possédons qu’un seul exemple dans lequel la plèvre fut tuberculeuse, les poumons et les ganglions ne l’étant pas.
(1 est des cas dans lesquels les organes thoraciques peuvent être tous exempts de tubercules, tandis que les autres viscères en renferment. Il reste ainsi bien certain pour nous que la tuberculisation des enfants peut débuter par l’abdomen ou par la tète, sans que les organes thoraciques participent en rien à la maladie. Il faut dire cependant que, dans la grande majorité des cas, il n’en est pas ainsi (2).
Toutes les considérations précédentes s’appliquent aux cas où l’on trouve des tubercules , quelle qu’en soit la quantité. Les suivantes ont trait exclusivement à la phthisie, c’est-à-dire aux cas dans lesquels un ou plusieurs organes sont très tuberculeux.
il est très exceptionnel de voir la phthisie bornée à un seul organe, les autres étant tout à fait exempts de tubercules. Deux de nos malades seulement ont été dans ce cas, chez l’un la tuberculisation était concentrée dans le cerveau, chez l’autre dans les reins.
La phthisie bornée à un seul organe (les autres ne contenant qu’un petit nombre des corps étrangers) est moins rare, sans être cependant
(I) Sur 291 malades chez lesquels le poumon et les ganglions ont été examiné», nous trouvons les proportions suivantes :
Poumons tuberculeux , les ganglions bronchiques ne l’étant pas, 33, c’est-
à-dire 1 sur 9
De 1 à 2 ans 1/2. 1 sur 13
De 3 à 5 ans I /2. 1 sur 7
De 6 à 10 ans 1/2. 1 sur 6ou7
De 11 à 15 ans. . 1 sur 5
Ganglions bronchiques tuberculeux , les poumons ne l’étant pas, 36, c’est-
à-dire 1 sur 8
De 1 à 2 ans 1 / 2. 1 sur 1 0
De 5 à 5 aus 1/2. 1 sur 3 ou 4
De 6 à 10 aus 1/2. 1 sur 10 ou H
De 11 à 15 ans. . . 1 sur 5 ou 6
(2) Plèvre tuberculeuse, le poumon ne l’étant pas 10
Plèvre tuberculeuse, les ganglions bronchiques ne l’étant pas. . 6
Plèvre tuberculeuse, le poumon et les ganglions bronchiques ne
l’étant pas I
Poumons et ganglions bronchiques non tuberculeux, les autres
organes l’étant 9
Poumons, ganglions bronchiques et plèvres non tuberculeux, les autres oigaues l’étant 8
SCROFULE LT TUBERCULES
fréquente. Le poumon, les ganglions bronchiques, le cerveau, la plèvre, les intestins sont, absolument parlant, les organes qui présentent le plus souvent cette espèce de phthisie. Mais le cerveau est proportionnellement celui qui est le plus fréquemment très tuberculeux.
La tuberculisation avancée occupe d’ordinaire plusieurs organes simultanément ; et l’on comprend l’appui que ce fait donne à la facile généralisation des tubercules dans l’enfance. La phthisie du poumon coïncide souvent avec celle des ganglions bronchiques, et aussi souvent avec celle des intestins. Vient ensuite la réunion de la tuberculisation très avancée des ganglions bronchiques avec celle des intestins grêles, de la rate, des ganglions mésentériques et de la plèvre. Dans nos observations, la moitié des malades qui avaient une phthisie mésentérique avaient en même temps une phthisie intestinale.
Parmi les enfants qui présentent plusieurs organes gravement tuberculeux, nous en comptons la moitié environ qui n’ont que deux organes ainsi malades ; un bon nombre en ont trois ou même quatre ; nous avons même vu deux malades avoir une tuberculisation très avancée de six organes à la fois. La quantité de matière tuberculeuse contenue dans le corps d’un enfant est, dans les cas de ce genre, réellement incroyable.
Enfin, terminons ces remarques sur les rapports de la tuberculisation avancée des divers organes, en disant qu’il est assez fréquent de la voir exclusivement thoracique, et qu’il n’est pas rare de lavoir exclusivement abdominale. Enfin, elle est quelquefois seulement encéphalique, et ce n’est que par exception qu’on trouve une tuberculisation considérable à la fois dans l’abdomen et dans l’encéphale, à l’exclusion de la poitrine (1).
Art. SU. — Symptômes.
Les tubercules, quels que soient les organes dans lesquels ils se déposent, déterminent, lorsqu’ils ont acquis un certain développe-
(1) Toutes ces assertions trouveront leurs preuves dans les chiffres que nous donnons ci-dessous; réunis à d’autres, ils pourront aussi servir plus tard à établir des conclusions plus nombreuses que celles que nous eu avons tirées.
Un seul organe très tuberculeux, les autres contenant peu ou pas de tubercules 67
Poumons 18
Ganglions bronchiques. . 12
Cerveau 9
Plèvre 7
Intestin grêle 7
Ganglions mésentériques. . 3
Péritoine 3
Méninges 2
Rate 2
Estomac 1
Gros intestin 1
Foie 1
Reins 1
Péricarde et cœur. ... 0
Nombre decasdans lesquels plusieurs organes à la fois étaient très tuberculeux. 93 Deux organes seulement très tuberculeux , les autres ne contenant qu’une
ment, un ensemble de symptômes que nous allons successivement passer en revue. Ces symptômes, qui sont ceux de la tuberculisation générale , subissent quelquefois des modifications lorsque le corps étrangerenvahit de préférence certains organes, ou bien lorsqu’il survient des complications. Ces détails nous occuperont dans les chapitres suivants.
Coloration de la figure. — La pâleur du visage est un des phénomènes les plus constants de la tuberculisation ; elle persiste pendant toute la durée de la maladie malgré le mouvement fébrile, et si quelquefois il existe de la coloration aux pommettes, le pourtour des lèvres et du nez reste toujours pâle. Souvent aussi la figure des enfants prend une teinte violacée, soit lorsque les ganglions thoraciques sont volumineux, soit lorsque la lésion occupe une grande partie des deux poumons; aussi n’est-ce guère que dans les derniers temps de la maladie, ou au moins à une époque assez avancée, que ce phénomène se prononce.
Expression du visage. • — C’est plutôt dans son ensemble que par chacun des traits en particulier, que la figure des enfants tuberculeux présente quelque chose de spécial, et le plus ordinairement, le visage, pâle et amaigri, reste tranquille et régulier.
Fièvre. — La fièvre existe presque toujours, quelquefois violente, intense et caractérisée par une chaleur vive, brûlante, âcre même, et par l’accélération du pouls, qui monte jusqu’à 150, 160 et même 180 pulsations. Mais beaucoup plus fréquemment, elle est lente et peu vive; la chaleur est à peine sensible; le pouls habituellement accéléré, mais modérément, s’élève de 100 à lûO pulsations, et le plus ordinairement il y a une exacerbation le soir.
Cet état fébrile peu intense, continu pendant plusieurs mois, pendant une année même, s’accompagnant d’amaigrissement et de dépérissement général, constitue la fièvre hectique, commune à la tuber-
culisation du jeune âge, et à celle de l’âge adulte.
quantité médiocre de tubercules 48
3 organes à la fois très tuberculeux. 29
4 organes à la fois très tuberculeux 11
5 organes à la fois très tuberculeux. 5
6 organes à la fois très tuberculeux . 2
Tubercules très nombreux exclusivement dans la poitrine en comptant les
cas où un seul organe est très tuberculeux 51
Tubercules très nombreux exclusivement dans l’abdomen. id. . . . 30
Tubercules très nombreux exclusivement dans l’encéphale il
Tubercules très nombreux dans l’abdomen et l’encéphale réunis, à l’exclusion de la poitrine 2
Dans notre première édition nous sommes entrés dans des détails de chiffres très nombreux sur la distribution des tubercules. Nous retranchons aujourd’hui tous ceux qui nous paraissent peu utiles, et nous renvoyons à notre première édition ceux de nos lecteurs qui auraient besoin de les consulter.
SCROFULE El TUBERCULES.
Mais comme la fièvre îiectique est sujette a des variations nombreuses, à des redoublements et des exacerbations suites de complications intercurrentes , nous devons faire de l’appareil fébrile une étude plus spéciale.
La fièvre marque assez souvent le début de la tuberculisation, dont elle indique alors la marche suraiguë Plus souvent elle appartient à une maladie aiguë (la rougeole ou la phlegmasie d’un organe) qui est le point de départ de la tuberculisation.
Si la maladie doit suivre une marche aiguë, et se terminer dans un espace de temps assez court, la lièvre persiste violente, avec ou sans alternatives.
Dans le cas, au contraire, où la maladie suit une marche chronique, la fièvre, vive au début, tombe peu à peu; mais au lieu de cesser complètement, elle se prolonge peu intense, et passe à l’état de fièvre hectique.
À part, ces circonstances, la fièvre, si elle existe au début, est déjà lente.
Une fois établie, elle persiste le plus habituellement, soit en conservant le même caractère, soit en croissant avec une sorte de régularité, ou en diminuant pour augmenter ensuite. Ces différences se manifestent par l’accélération progressive ou irrégulière du pouls, par l’augmentation de la chaleur.
Pendant la durée de la fièvre hectique, le pouls est toujours régulier, assez peu développé, rarement large et plein ; la chaleur est médiocrement vive, et souvent n’existe qu’à la paume des mains et aux pieds, presque toujours sèche et sans moiteur.
L’accroissement de la chaleur accompagne le plus souvent l’accélération du pouls ; mais quelquefois aussi le pouls seul indique la fièvre par son élévation, et la peau reste à la température ordinaire, ou même se refroidit considérablement. Cet état est commun dans les cas où la tuberculisation n'est pas accompagnée d’inflammation, et se conçoit jusqu’à un certain point, parce qu’une portion considérable du poumon, foyer principal où se forme la chaleur animale, étant soustraite a ses fonctions, il s’en produit une moins grande quantité. Les inflammations intercurrentes étant une cause de production de la chaleur, remplacent d’ordinaire le défaut d’action du poumon.
La fièvre hectique prend ordinairement vers la fin de la vie un accroissement considérable, le pouls s’élève, et la chaleur s’accroît. Cette augmentation, sans que les autres symptômes indiquent le développement d’une maladie fébrile, annonce assez souvent la terminaison fatale. La fièvre tuberculeuse existe à toutes les époques de l’enfance ; cependant, chez les nouveau-nés, l’état du pouls paraît plutôt sous l’influence des lésions concomitantes que de la tuberculisation elle-même (Hervieux).
Il est deux points :sur lesquels nous devons insister, avant de ter-
rainer ce paragraphe, parce qu’ils sont fort importants pour le diagnostic. Nous voulons parler de l’intermittence de la fièvre et des caractères particuliers du pouls dans la phthisie aiguë.
Les retours périodiques du mouvement fébrile et la simulation d’une fièvre intermittente régulière par la phthisie ont été signalés chez l’adulte tuberculeux. Chez les enfants il en est de même; assez fréquemment soit au début de la maladie, soit dans son cours, la fièvre prend le caractère intermittent. Dans le premier cas, elle est fort trompeuse; mais elle diffère de la fièvre intermittente légitime 1° par l’absence de la succession régulière des trois stades; le frisson en particulier manque, et la fièvre n’est caractérisée que par la chaleur suivie ou non de sueur ; 2“ l’accès a heu le soir ; 3° il est plus souvent quotidien que tierce ; dans l’intervalle des accès, l’état général n’est pas satisfaisant, en un mot, l’intermission n’est pas tout à fait complète ; 5° l’absence d’intoxication paludéenne, les antécédents du malade, la saison, peuvent encore servir de caractères différentiels.
Maintenant un mot sur le pouls. Bien souvent nous avons noté, dans la tuberculisation aiguë accompagnée d’une vive réaction, un caractère du pouls que nous n’avons observé dans aucune autre maladie. Plus facile à reconnaître qu’à décrire, ce pouls que l’on pourrait appeler ondulant ou enveloppant, est caractérisé par la rapidité et par l’enjambement des pulsations, si l’on peut dire ainsi; il donne au doigt qui presse l’artère une sensation dont la correspondante pour la vue serait le mouvement produit par deux doigts que l’on ferait rapidement tourner l’un autour de l’autre.
Etat de la peau. — La peau des enfants phthisiques perd d’habitude la douceur et la flexibilité qui lui est propre ; elle devient sèche, rugueuse, rude au toucher : on dirait que la sécrétion épidermique est plus abondante que chez les autres enfants. 11 est très fréquent, en effet, de voir de la desquamation furfuracée couvrir leur corps, soit par parties, soit même généralement. Cette desquamation, qui existe à tous les âges, et survient dans le cours de la maladie, persiste pendant un temps indéterminé, se reproduisant plusieurs fois aux mêmes points. Eile siège ordinairement sur les côtés du col, sur le thorax, sur l’abdomen. Peut-être doit-on en chercher en partie la cause dans les sudamina que présentent un grand nombre des phthisiques, et qui accompagnent les sueurs nocturnes. Cependant il faut aussi la chercher ailleurs; car nous avons vu cette desquamation chez des enfants qui ne nous avaient présenté de sudamina à aucune époque de leur maladie. La sécheresse et la rugosité de la peau, preuve d'un épaississement de l’épiderme et d’une hypersécrétion de cette enveloppe superficielle, semble expliquer cette abondance de la desquamation par un véritable état morbide de la peau. Toutefois ces dispositions sont loin d’être constantes, et souvent la peau des tuber-
362 SCROFULE ET TUBERCULES
culeux ne présente aucune différence avec celle des autres enfants.
Sueurs. — Il est cependant étonnant de voir que les phthisiques, même ceux dont la peau est sèche et rugueuse, soient sujets à des sueurs abondantes. Semblables à celles de l’adulte, elles se présentent dans les mêmes circonstances.
Ces sueurs sont, ou générales, ou bornées à la tête et aux membres; quelquefois assez abondantes pour ruisseler des cheveux des petits malades et pour transpercer plusieurs doubles des linges dont on les entoure ; d’autres lois elles sont bornées à une simple moiteur. Elles se montrent à toute heure, mais surtout la nuit, ou plutôt pendant le sommeil. Elles s’accompagnent assez souvent, mais non constamment, d’une éruption de sudamina. Ceux-ci sont rares, ou nombreux au point de déterminer presque un soulèvement général de certaines parties de l’épiderme; ils sont petits, ou très volumineux, et tels qu’on les rencontre dans d’autres affections.
Quelques malades ont des sueurs pendant un ou deux jours, d’autres pendant des semaines de suite et sans interruption ; assez souvent elles sont intermittentes, et cessent pendant quelques jours, pour se reproduire plus tard. Elles viennent rarement au début de la maladie, mais se montrent pour la première fois dans les deux ou trois premiers mois, rarement à la fin seulement.
On les constate spécialement chez les enfants les plus âgés ; elles manquent complètement chez les nouveau-nés (Hervieux).
La forme de la phthisie, ou plutôt son siège, n’a pas une grande influence surles sueurs. A part la phthisie aiguë simple, danslaquelle elles sont plus rares et moins abondantes, toutes les espèces de phthisies chroniques et la pneumonie tuberculeuse s’en accompagnent à peu près également. Nous devons dire cependant que les enfants qui ont des excavations pulmonaires sont, de tous, ceux qui nous ont paru être les plus sujets à des sueurs abondantes et de longue durée.
Il n’y a aucun rapport constant entre l’existence des sueurs et celle du dévoiement, non plus qu’entre l’abondance des unes et celle des autres, qu’il y ait ou non une lésion intestinale.
Nous n’avons pu non plus trouver aucun rapport entre l’état de la peau et l’existence des sueurs, fréquentes chez les enfants qui ont la peau à l’état normal, aussi bien que chez ceux qui l’ont sèche et rugueuse, aussi bien que chez ceux qui ont une abondante desquamation.
Cependant il est impossible de ne pas voir une espèco de rapport entre la lésion fréquente du tissu cutané et l’augmentation de la transpiration normale. Laquelle des deux est la conséquence de l’autre? nous ne saurions le déterminer.
Bien que la cause de ce phénomène nous soit inconnue (1), il n’en
(1) Quelques recherches que nous avons faites chez l’adulte semblent démontrer
reste pas moins établi que ces sueurs abondantes sont un symptôme important, non pas seulement par leur existence, mais par les circonstances dans lesquelles elles surviennent, par l’état fébrile hectique qui les accompagne, et par l’affaiblissement qu’elles déterminent; aussi leur disparition, même subite, loin d’entraîner des accidents, doit être considérée comme très favorable.
Anasarque. — Symptôme fréquent chez les tuberculeux, l’anasarque est rarement générale, et ne constitue le plus souvent qu’un œdème partiel, ou même une bouffîsure peu prononcée.
L’anasarque des tuberculeux se montre sous l’influence de trois causes : un obstacle au cours du sang, une maladie des reins, et la cachexie tuberculeuse. Cette dernière cause est la seule dont nous ayons à nous occuper ici.
On conçoit parfaitement que le sang profondément détérioré par une maladie qui détruit sa plasticité et sa richesse, laisse facilement transsuder la partie séreuse qui se dépose dans le tissu cellulaire sous l’influence des moindres causes. Cet œdème, qui cependant est assez rare, ne se montre guère que dans les derniers temps de la maladie ; il est mou, peu intense, indolent et pâle; presque toujours partiel, il occupe les extrémités inférieures et plus rarement la face. Il est propreàla tuberculisation chronique, mais ne s’y rencontre que rarement par le fait de cette tuberculisation seule ; il est très fréquent au contraire, lorsqu’à cette cause se joint un obstacle au cours du sang veineux.
Lorsque la tuberculisation est aiguë, il survient parfois conjointement une anasarque qui ne peut être attribuée à aucune autre maladie et qui est très différente de celle dont nous venons de parler. En effet, elle est plus générale, plus intense; elle s’accompagne d’une coloration un peu plus vive ou violacée de la peau, d’un peu plus de tension et de rénitence ; elle est active, en un mot, et suit la marche aiguë de la tuberculisation. Nous avons assez rarement observé ce phénomène, pour penser qu’il pourrait n’être qu’une coïncidence.
L’anasarque est, en général, peu incommode pour le malade et n’entraîne par elle-même aucun accident grave; aussi n’exige-t-elle que fort peu d’attention de la part du thérapeutiste; il n’en est plus de même sous le rapport du diagnostic et du pronostic, car l’œdème est un des symptômes les plus importants à rechercher de la tuberculisation des ganglions, en même temps que, sans annoncer la fin prochaine de l’enfant, il indique cependant que sa maladie est avancée.
l'existence d’un rapport entre l’état d’humidité de l’atmosphère et l’abondance des sueurs ou des déjections alvines. Ce rapport a déjà été signalé par notre excellent maître le professeur Chomel.
SCROFULE ET TUBERCULES
Amaiyi'issement . — Un des effets les plus constants et les plus tranchés de la tuberculisation, est l’amaigrissement ; ce serait un symptômede grande importance si la plupart des maladies des enfants ne lui donnaient pas naissance aussi bien que les tubercules.
Il n’est pas rare que l’amaigrissement soit le premier phénomène de la maladie, tandis que les autres symptômes caractéristiques ne paraissent que quelques mois plus tard ; d’autres fois, l’amaigrissement n’est remarquable ou plutôt n’est remarqué que dans le cours de la maladie. 11 est très rare que l'embonpoint soit conservé jusque dans les derniers temps delà vie. On voit cependantdes enfants, et presque exclusivement les plus jeunes, succomber sans présenter un amaigrissement notable, bien qu’ils aient une tuberculisation générale, étendue et considérable. Dans ces cas assez rares, la maladie a parcouru rapidement ses périodes, et il n’existe pas d’excavations pulmonaires.
M. Hervieux a noté aussi chez les nouveau-nés, que le marasme est plus rare qu’à un autre âge. Il a remarqué cependant qu’il se produit à une époque peu avancée de la phthisie.
Une fois que l’enfant a commencé à maigrir, il dépérit de plus en plus, et cela quelquefois en même temps qu’il fait usage d’une alimentation abondante et qui devrait être réparatrice. Alors il peut arriver à un état de maigreur squelettique tel qu’on ne saurait le concevoir si on n’en avait pas vu quelques exemples. Cet amaigrissement est d’habitude progressif depuis son début jusqu’à la mort; mais dans quelques cas, il prend tout à coup une marche beaucoup plus rapide et fait en peu de jours des progrès considérables; alors, presque toujours, il indique qu’une maladie aiguë est venue compliquer la tuberculisation.
Ce symptôme est important, parce que par sa durée, par sa marche progressive, il indique une maladie chronique qui, chez l’enfant, est est le plus souvent tuberculeuse. Aussi, toutes les fois qu’un enfant âgé de plus de cinq ans est très amaigri, si ce dépérissement n’est pas subitement venu a la suite d’une maladie aiguë, et s’il date d’un certain temps, on devra soupçonner l’existence des tubercules.
A moins qu’il ne soit excessif, l’amaigrissement ne saurait indiquer le degré ni la forme de la tuberculisation.
Aucune indication thérapeutique ne peut ressortir de l’étude précédente. Le dépérissement ne saurait disparaître par une médication spéciale qui n’attaquerait pas la maladie elle-même.
Or, ce dépérissement est la suite nécessaire de l’altération lente et considérable des viscères essentiels à la nutrition. Remarquons, en ell’et, que lorsque la maladie siège dans des organes qui n’inlluent pas directement sur la nutrition, elle ne produit pas l’amaigrissement, témoin la scrofule proprement dite. La tuberculisation est une maladie générale qui ne produit le marasme, la consomption ou la
phthisie que lorsqu’elle envahit de préférence les organes essentiels a la vie.
Forces. — La dépression des forces accompagne d’ordinaire le dépérissement. Dès que la tuberculisation a pris un certain développement, dès que l’amaigrissement a paru, quelquefois même plus tôt, l’enfant devient plus tranquille, plus lent dans ses mouvements, se livre moins à ses jeux, soit parce qu’il est plus facilement oppressé, soit parce son caractère change, soit parce que sa faiblesse est réelle. Sesforces diminuenten effet peu à peu, et bienqu’elles lui permettent de se lever et de marcher, il ne le fait qu’avec peine et se repose souvent. On voit des enfants phthisiques qui vivent ainsi pendant un temps considérable avec une énorme lésion générale ou locale et qui se lèvent jusqu’à la veille de leur mort ; d’autres, au contraire, et ce sont les plus nombreux, s’alitent plusieurs jours ou plusieurs semaines et même plusieurs mois avant de mourir; la dépression des forces fait de si grands progrès, qu’ils ont peine à exécuter le moindre mouvement.
Symptômes fournis par les organes des cavités splanchniques. — Ces symptômes étant presque constamment déterminés par la localisation des lésions tuberculeuses ou phlegmasiques, devront être étudiés ailleurs. Nous dirons seulement quelques mots de ces symptômes, lorsque indépendants de toute lésion d’organe, ils tiennent a l'état général.
1° Voies digestives. — La cavité buccale est ordinairement à l’état normal; seulement la langue est souvent d’une pâleur notable; mais elle conserve son humidité et sa forme naturelle. Cette règle générale souffre cependant quelques exceptions. Ainsi, la langue peut devenir rouge a la pointe, et même sèche et ratatinée et tout a fait typhoïde ; alors aussi les dents et les gencives sont fuligineuses. Ce symptôme est très rare, et appartient a quelques cas de tuberculisation aigue; chez d’autres enfants, la langue et les gencives se couvrent de plaques blanches, caséeuses et pseudo -membraneuses.
Plusieurs enfants qui n’ont aucune lésion intestinale ou péritonéale sont cependant affectés d’une diarrhée intense, et quelquefois d’assez longue durée pour persister non seulement pendant plusieurs semaines, mais aussi pendant plusieurs mois; il arrive même que ces diarrhées si prolongées caractérisent le début de la maladie. Dans d’autres circonstances, le dévoiement dure quelques jours, et disparait soit complètement, soit pour reparaître plus tard, alternant ainsi avec l étal sain ou avec de la constipation. Chez d’autres enfants, au contraire, la diarrhée apparaît seulement dans les derniers jours. Ces symptômes sont les mêmes, qu’il y ait ou non une lésion des voies digestives, et il est important de noter que, quel que soit cet état, les enfants conservent leur appétit pendant presque toute la durée de la maladie; quelquefois même il est augmenté et persisté tel jusqu’à la mort
SCROFULE ET TUBERCULES
ou au moins jusqu’à un ou deux septénaires avant la terminaison fatale; en même temps la soif est peu vive et l’enfant ne désire pas plus de boissons que dans l’état de santé. Cependant l’appétit et la soif ne marchent pas toujours de concert, et bien que l’appétit soit conservé, la soif est plus vive et plus facilement influencée par les complications ou parle mouvement fébrile.
2° Système nerveux. — Dans la grande majorité des cas, l’intelligence reste intacte; les enfants deviennent, il est vrai, plus tristes ; mais leurs réponses ou leurs actions prouvent l’intégrité du système nerveux. Ces remarques sont surtout applicables à la tuberculisation chronique. Lorsqu’au contraire elle est aigue ou s’accompagne de symptômes très aigus, le système nerveux reprend cet empire qu’il exerce si souvent dans les affections de l’enfance; c’est-à-dire que, pendant toute la maladie, ou au moins pendant une grande partie de sa durée, il y a de l’agitation et un délire plus ou moins violent, surtout la nuit ; quelquefois des criai I leries, de la roideur momentanée des bras ; ou tout au contraire, un abattement et une apathie extrêmes, avec assoupissement et perte plus ou moins complète de l’intelligence.
Ces symptômes cependant durent rarement pendant tout le cours de la maladie; et lorsqu’ils en marquent le début, ils persistent pendant un ou deux septénaires, tandis que lorsqu’ils surviennent plus tard, ce n’est guère que peu de joui s avant la mort.
Les symptômes nerveux doivent fixer l’attention, car ils se confondent facilement avec ceux qui, pendant les derniers jours delà vie, font soupçonner une tuberculisation céphalique, et aussi parce qu’il est toujours utile de les calmer et de les faire disparaître.
Rachitisme. — Nous ne regardons pas le rachitisme comme l’un des symptômes de la tuberculisation. Nous discuterons même ailleurs quelle est la nature de cette maladie. Nous nous contentons de rappeler ici que nous avions déjà noté la coïncidence assez fréquente des tubercules et du rachitisme chez les plus jeunes enfants. M. Hervieux l’a aussi assez souvent constatée (une fois sur trois), pour que le rachitisme devienne, à ses yeux, un symptôme important de tuberculisation avant l’âge de trois ans.
En résumé, pour bien comprendre les symptômes de la tuberculisation dans l’enfance, il faut séparer les enfants les plus jeunes des plus âgés. Chez ces derniers, les symptômes généraux de cette maladie sont à peu près les mêmes que chez l’adulte; ils offrent, au contraire, chez les plus jeunes, des variétés nombreuses de détail et d’ensemble qui changent leur valeur diagnostique.
Art. ÏV. — Diverses formes djj début de 3a tuberculisation.
S’il règne tant d’incertitude au sujet du diagnostic de la tuberculisation, si cette maladie si grave, si générale, échappe souvent aux yeux même les plus exercés, c’est sans doute en partie dans la difficulté qu’on éprouve à fixer le début qu’on doit en chercher la cause.
La tuberculisation, en effet, attaque un si grand nombre d’organes, soit séparément, soit à la fois, que les symptômes du début se réunissentde mille manières sans former, commedausles maladies simples, un ensemble qui mette de suite sur la voie de la nature et du siège de la maladie.
D’autre part, ces symptômes sont quelquefois si peu tranchés, la marche de la tuberculisation est si latente, qu’on ne parvient à la reconnaître que lorsqu’elle a déjà fait des progrès considérables et a envahi un grand nombre d’organes.
Et pourtant s’il est une maladie qu’il faille attaquer dès son début, c’est la tuberculisation, qui, arrivée à un certain degré, résiste à la thérapeutique la mieux dirigée.
Nous avons admis que la maladie débute en même temps qu’apparaissent les premiers symptômes appréciables, pourvu que ceux-ci durent pendant quelque temps, et s’accompagnent ensuite de phénomènes plus caractéristiques sans que la succession de ces états morbides soit interrompue; on nous objectera peut-être que la tuberculisation pouvait exister avant l’apparition des premiers symptômes, ou bien encore que ces phénomènes peu tranchés et nullement caractéristiques ne sont pas une preuve certaine du début de la maladie, et qu’il se peut qu’elle ait commencé à une époque plus éloignée.
Tout en admettant la justesse de ces objections, nous ne croyons pas devoir changer notre manière deprocéder, parce que personne ne peut affirmer qu’un enfant se tuberculise lorsqu’il jouit d'une santé parfaite, lorsque toutes ses fonctions s’exécutent avec régularité, lorsqu'il se livre à ses jeux habituels, lorsqu’enlin rien ne permet de soupçonner une maladie. Il est vrai que, si l’enfant a été soumis aux causes de la tuberculisation, le praticien doit se tenir en garde contre le développement de la maladie ; mais, en l’absence de tout symptôme, il n’a pas le droit de croire à l’existence du dépôt tuberculeux. D’autre part, nous pensons que les premiers phénomènes, quelque peu caractéristiques qu’ils soient, doivent éveiller l’attention du médecin, parce que lors même qu’ils ne seraient pas une preuve positive de la tuberculisation, il suffît qu’elle puisse coexister avec eux, ou même leur succéder, pour qu’on doive s’efforcer de la guérir ou de la prévenir.
Les premiers symptômes qui annoncent le dépôt tuberculeux sont aigus ou chroniques ; la distinction de ces deux formes, au début, est d’une haute importance.
SCROFULE ET TUBERCULES
Début aigu. — Un mouvement fébrile parfois intense, plus souvent subaigu, caractérise cette forme ; le pouls est accéléré et la chaleur assez vive. Ces deux symptômes s’accompagnent ou sont précédés de tristesse et de diminution des forces et de l’appétit. L’enfant alors s’alite, et l’on dirait les prodromes d’une affection fébrile aiguë.
D’autres lois le début fébrile prend une apparence typhoïde remarquable, c’est-à-dire qu’il est précédé pendantquelques jours de maux de tète, d’épistaxis, de dévoiement ou de constipation ; puis survient la fièvre accompagnée d’agitation, de cris, ou bien de prostration et d’abattement.
Le début de la tuberculisation peut donc être fébrile simple ou fébrile typhoïde, et, dans ces cas, il n’annonce pas toujours que la tuberculisation doit être générale. 11 pourra se faire que bientôt des symptômes locaux viendront se joindre à ces phénomènes fébriles, et indiqueront la prédominance de la tuberculisation dans tel ou tel viscère. Presque toujours, en effet, on peut s’assurer, parla marche croissante de ces phénomènes, et parles résultats postérieurs de l’autopsie, que le tubercule se déposait dans les organes qui fournissaient les symptômes locaux.
Ceux-ci appartiennent à la poitrine, à l’abdomen ou à la tête, et constituent alors le début fébrile thoracique, abdominal ou céphalique, divisions qu’on pourrait à la rigueur multiplier, en admettant, pour le début thoracique, les divisions pulmonaires et pleurales ; pour le début abdominal, les divisions péritonéales et intestinales.
Sans nous étendre davantage sur ces distinctions, nous dirons que les symptômes thoraciques qui se joignent à l’appareil fébrile du début sont la toux, qui est constante, l’oppression, quelquefois l’expectoration, ou bien une douleur qui est ordinairement vague. Dans ces cas l’auscultation peut révéler l’existence d’une bronchite , d’une pneumonie, d’une pleuro-pneumonie, ou d’une pleurésie.
Si te débutest abdominal, la fièvre s’accompagne de diarrhée, avec ou sans douleur à la pression du ventre, avec ou sans développement et ballonnement de l’abdomen; si la diarrhée existe seule, les voies digestives seules sont malades ; si, au contraire, le ventre se développe, se ballonne, qu’il y ait ou non douleur, c’est le péritoine qui se tuberculise ; si ces divers symptômes s’unissent, c’est que le péritoine et l’intestin sont tous deux malades.
Lorsque le début est céphalique, il est toujours méningé, et la marche de la maladie est tout à fait spéciale ; alors il y a de la céphalalgie persistante pendant plusieurs jours, quelquefois pendant plusieurs semaines, des vomissements bilieux, répétés, de la constipation, etc.
Ces débuts différents de l’affection tuberculeuse aiguë, s’unissent quelquefois entre eux; eu sorte que les premiers symptômes sout pulmonaires et intestinaux, ou pulmonaires et abdominaux, etc. Le
