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d’après l’état dans lequel les entants se présentaient à nous, il n’est pas étonnant que les sujets non tuberculeux nous aient offert une proportion considérable de constitutions robustes , puisque bon nombre d’entre eux sont morts à la suite d’une affection aiguë, et que nous avons pu les voir avant qu’ils soient devenus cachectiques (1).

6° Pour compléter ces détails sur la constitution, nous devons dire quelques mots sur la fréquence relative des affections spéciales à l’enfance, telles que les éruptions chroniques du cuir chevelu, les vers, lesophthalmies, etc. On regarde en général ces maladies comme plus particulières aux enfants lymphatiques; pour quelques personnes même, elles constituent les premiers symptômes de la scrofule. Il nous semble qu’en général elles sont, à peu de chose près, aussi communes chez les enfants non tuberculeux que chez les tuberculeux, et qu’en conséquence, on ne doit pas voir en elles un des caractères de la prédisposition aux tubercules. Il en est plusieurs même dont le développement, ou au moins la durée, dépendent évidemment de l’absence de soin ; et si les poux et les eczémas du cuir chevelu sont fréquents et persistants chez les enfants des pauvres, c’est à cette cause qu’on doit l’attribuer, au moins autant qu’à la faiblesse originelle de la constitution. Il est rare, en effet, de voir les animaux parasites de la tète pulluler avec abondance chez les enfants soigneusement peignés et brossés chaque jour. Chez ces enfants aussi, les eczémas, les impétigos du cuir chevelu sont tout à la fois moins fréquents et de moins longue durée (1), et chez eux, la teigne est inconnue.

Aussi ne sera-t-on pas étonné si les chiffres que nous venons de

Constitution forte.

314 eufunls tuberculeux.

211 hou tuberculeux

Constitution faible. . . .

Constitution moyenne. . .

Ignorée .......

Eruptions du cuir chevelu. .

Pas d’éruptions

Ignoré

Ophthalmies

Pas d’ophthalmies. . . .

Ignoré

Poux.

Pas de poux

Ignoré

Vers

Pas de vers

Ignoré

Abcès

Pas d’abcès

Iguoré . ......

donner n’offrent pas une très grande différence entre les enfants tuberculeux et ceux qui ne le sont pas. 11 résulte, en effet, de nos tableaux, que les éruptions chroniques du cuir chevelu sont à peu près aussi fréquentes chez les premiers que chez les seconds. Les ophthalmies, au contraire, sont plus habituelles chez les tuberculeux; fait qui n’a rien d’étonnant si l’on se rappelle que cette phlegrnasie est une des conséquences les plus fréquentes de la diathèse scrofuleuse. Enfin les poux paraissent se développer et se multiplier chez les tuberculeux moins facilement que les entozoaires du tube digestif.

H. Conclusions. — On a l’habitude de diviser les causes de la tuberculisation en prédisposantes et occasionnelles: pour nous, qui croyons que la prédisposition est toujours congénitale, nous devons admettre que les causes prédisposantes sont seulement celles qui augmentent la prédisposition, sans déterminer le dépôt tuberculeux.

Ajoutons aussi que la plupart des causes que nous avons énumérées peuvent être indifféremment occasionnelles ou prédisposantes. Ainsi, un enfant est soumis pendant quelque temps à un mauvais régime, et sous son influence il se tuberculise. Voilà la cause occasionnelle. Un autre enfant, soumis à la même influence, pâlit, dépérit, sans se tuberculiser, et au bout d’un temps variable, il contracte la rougeole, à la suite de laquelle il se tuberculise. Ici la cause occasionnelle est la rougeole, tandis que le mauvais régime est devenu cause prédisposante.

On doit donc regarder comme causes exclusivement prédisposantes celles qui sont antérieures à la naissance et aussi, les modifications survenues dans les organes par la marche des années ; et même ces dernières ne sont pas les causes, mais simplement les symptômes d’une prédisposition plus ou moins marquée.

Si plus tard on prouvait, comme l’indiquent nos observations, que la vaccine aide la prédisposition originelle, elle serait à nos yeux une cause exclusivement prédisposante et acquise. D’un autre côté, parmi les causes prédisposantes congénitales , l’hérédité est évidemment occasionnelle dans certains cas rares, c’est-à-dire dans ceux où un enfant né d’une mère ou d’un père tuberculeux, vient au monde avec des tubercules déjà formés.

On doit donc ranger dans le groupe des causes exclusivement prédisposantes la constitution débile, l’âge de six à quinze ans, le sexe féminin et peut-être la vaccine.

Les causes qui agissent, soit comme prédisposantes, soit comme occasionnelles, seraient l’hérédité, la viciation de l’air, l’habitation dans un lieu humide, la nourriture peu animalisée, le séjour prolongé dans un hôpital, l’onanisme, diverses phlegmasies aiguës ou chroniques, la coqueluche, la rougeole.

En énumérant un nombre de causes aussi restreint, à côté de la nomenclature étendue qui se trouve dans nos préliminaires, nous ne

MO SCROFULE ET TUBERCULES

croyons pas être complets; mais nous nous contentons d’indiquer les causes de tubercules dont nous avons pu constater l’influence réelle entre l'àge de un à quinze ans.

La plupart de ces causes sont débilitantes, et les autres, excitantes d’abord, sont suivies de la formation des tubercules par la débilité secondaire qu’elles déterminent.

Art. X. — Traitement.

La tuberculisation est une maladie générale; aussi, le traitement de celle affection doit-il être envisagé indépendamment du siège du produit accidentel dans les différents organes.

En agissant ainsi, nous avons l'avantage d’indiquer au praticien les médicamenta qui ont été mis en usage dans toutes les formes de la tuberculisation interne et externe.

On ne peut passe le dissimuler, il gst d’autant plus difficile d’obtenir la guérison de cette maladie que, dans l’immense majorité des cas, elle envahit plusieurs organes a la fias ; aussi le thérapeutiste doit-il faire tous sps efforts pour empêcher son développement dans les cas où il peut soupçonner son imminence. C’est ici que l’on comprend l’utilité de la détermination précise des causes, puisque leur action étant connue, on peut légitimement espérer qu’en soustrayant l’enfant à leur pernicieuse influence, on empêchera souvent que la prédisposition ne soit mise en jeu.

Nous avons donc ici a étudier le traitement sous deux points de vue : celui de la prophylaxie et celui de la guérison radicale.

I. Prophylaxie (1). — L’époque orageuse de la dentition est passée, l’allaitement est terminé ; on a pris pour le sevrage toutes les précautions convenables; de nouveaux besoins se manifestent, et l’enfant commence à passer de la vie végétative à la vie active. Attachez-vous dès ce moment a régulariser sa manière de vivre ; suivez son développement, ne négligez rien de ce qui concerne les aliments dont il doit se nourrir, l’air qu’il doit respirer, les exercices auxquels il doit se livrer, les soins de propreté qu’il réclame, les vêtements dont il doit être couvert, le climat qu’il doit habiter. Reprenons une à une ces différentes considérations.

La nourriture de l’enfant sevré depuis plusieurs mois se composera d’aliments animalisés facilement assimilables; des bouillons, des gelées de viandes. A l’époque où l’on commencera à donner des aliments solides, on choisira les viandes noires, rôties, le mouton, le bœuf. L’enfant prendra à chaque repas une petite quantité de bon vin de Bordeaux ; on aura soin de régulariser les repas, c’est le meilleur moyen de régulariser aussi les digestions et de favoriser l’ab-

11) Voir pour l'hygiène des enfants à la mamelle, t. 1, p 722.

DES TUBERCULES EN GÉNÉRAL. Ml

sorption du chyle; on évitera les aliments indigestes, les pâtisseries et les sucreries qui chargent inutilement l’estomac et ne fournissent que peu de particules nutritives, il est utile de joindre a l’usage des viandes celui ries légumes que la saison fournit; on préviendra ainsi l’état d’irritation que pourrait produire une diète exclusivement animale.

L’alimentation d’un enfant prédisposé aux tubercules devra donc être tonique et régulière. Or, pour que l'on comprenne bien la manière dont on doit diriger cette partie importante de l’hygiène de l’enfant, nous ne croyons pas pouvoir mieux faire que de rapporter en les modifiant un peu quelques uns des conseils que nous trouvons dans le livre de M. le docteur Donné (1).

Les enfants font leur premier repas dès qu’ils sont levés. Ce repas se compose ordinairement d’une soupe au bouillon gras, ou de café de glands, et a heu vers sept ou huit heures du matin, quelquefois même plus tôt en été.

Vers onze heures ou midi ils font un second déjeuner plus solide dans lequel on peut faire encore entrer une soupe, mais accompagnée d’une certaine quantité de viande; on préférera une côtelette rie mouton rôtie et très légèrement saignante. Si l’enfant n’est pas encore en état de broyer convenablement la viande, même coupée en petits morceaux, les œufs à la coque, brouillés ou sur le plat, sont d’une grande ressource et sont bous dans tous les cas pour varier le régime à tous les âges.

Sur les trois heures un nouveau repas a lieu et se compose d’aliments légers tels que cl u pain ou des confitures, du pain trempé dans de l’eau et du vin sucré, ou même du pain sec.

Enfin, au repas du soir l’enfant mangera delà soupe, delà viande, des légumes. Les aliments doivent être doux, mais non dépourvus de sel, celte substance étant un élément utile pour l’entretien de l’économie. On devra éviter les ragoûts épicés et les mets de haut goût, les viandes fumées, la charcuterie, certains poissons, les vins forts, le café pur ; ces substances sont excitantes et dépassent le but que nous nous proposons.

Air. — Si la nourriture réclame une attention toute particulière, il ne faut pas attacher moins d’importance à l’air que l’enfant doit respirer. Nous l’avons vu, la viciation de l’air, son humidité, exercent sur la santé une influence funeste, et chez l’enfant prédisposé cette influence peut se traduire par le développement de l’affection tuberculeuse. L’enfant devra donc respirer un air pur, habiter une chambre vaste, bien aérée, exposée au soleil, et assez élevée au-dessus du sol pour être à l’abri de l’humidité ; il reposera dans un lit qui ne sera pas environné de rideaux, et l’on évitera qu’il tienne sa tète sous ses

(1) Conseils aux mères, 1842, p. 157.

couvertures ou qu’il ait la face tournée du côté de l’oreiller, et surtout (ju’il couche dans le même lit que d’autres personnes. En hiver, on aura soin aussi que la chambre ne soit pas trop fortement chauffée. Dans la journée on laissera le plus possible l’enfant en plein air ; on évitera qu’il passe de trop longues heures enfermé dans une école, où, privé de mouvement et respirant un air souvent altéré, il est placé dans les circonstances les plus capables de développer le germe dont il peut être atteint. 11 vaut infiniment mieux retarder son développement intellectuel et fortifier son corps que de débiliter l’organisme en cultivant outre mesure son intelligence. Du reste, le conseil que nous donnons ici a rapport seulement à la viciation de l’air dans les salles où sont réunis un grand nombre d’enfants plutôt qu’à l’exagération de la culture intellectuelle qu’ils y reçoivent. Cette dernière considération sera développée ultérieurement quand nous parlerons du traitement préservatif des affections tuberculeuses du cerveau.

Les qualités de l’air peuvent être telles que nous venons de les indiquer, et cependant l’air lui-même ne conviendra pas à l’enfant prédisposé à la tuberculisation ; ainsi quelquefois il est trop stimulant pour la délicatesse de ses organes. Il est difficile d’arriver à la détermination précise de la nature de cette influence nuisible, qui pour cela n’en est pas moins réelle. En effet, l’air peut réunir toutes les qualités appréciables a nos moyens d’investigation, et cependant exercer évidemment une influence fâcheuse sur la santé. On a cité des exemples d’enfants d’une même famille dont plusieurs avaient été atteints de tuberculisation dans le même climat, tandis que ceux qui avaient été transportés dans un climat plus chaud dépassaient, sans être atteints par la tuberculisation, l’époque fatale à laquelle leurs frères avaient succombé II faudra donc, lorsque la chose sera praticable, conseiller aux parents un changement de climat, surtout à lepoque où les affections tuberculeuses se développent d’ordinaire (de trois à quinze ans), ou bien à celle où une triste expérience leur a appris que leurs enfants y étaient principalement exposés.

Malheureusement les conseils que nous donnons ici ne peuvent être suivis que par les classes riches de la société; et comme le dit avec raison M. Papavoine : « Pour quelques milliers d'heureux sur lesquels se concentrent les jouissances qu’enfante l’état social, tout le reste est dévoué aux peines physiques et morales. »

Une bonne nourriture, un bon logement, un changement de climat, sont souvent interdits aux malheureux ouvriers dont les enfants sont décimés par la tuberculisation. 11 serait à souhaiter que la philanthropie élevât dans les campagnes qui avoisinent les grandes villes, des asiles où les enfants des classes inférieures, prédisposés à la tuberculisation, pourraient passer les périodes orageuses du jeune âge. Cette mesure, toute préventive, aurait l’avantage de diminuer considérablement le nombre des enfants tuberculeux, et en rendant la généra-

tion qui s’élève plus robuste et plus forte, de préparer aussi pour l’avenir des races moins détériorées. En réclamant l’institution d’asiles où les enfants des pauvres passeraient quelques années, nous voudrions que ces établissements fussent surveillés par des personnes capables; nous désirerions que tout ce qui a rapporté l’hygiène fût soumis au contrôle médical (1). Si nous conseillons d’éloigner des villes, et surtout de la partie malsaine de ces grands centres de population, les enfants prédisposés aux tubercules, on comprendra aisément que nos recommandations s’adressent à bien plus forte raison aux parents qui abandonnent les campagnes pour venir s’établir à Paris. 11 y a dans ce changement d’air, de climat, d’habitudes, de nourriture, un grave danger pour les jeunes enfants. Habitués à un exercice actif, en plein air, exposés aux rayons d’un soled vivifiant, ils sont transportés dans une rue étroite, dans des chambres basses, humides, obscures, mal aérées, et ces causes d’insalubrité acquièrent une influence d’autant plus grande que la transition a été plus rapide.

Exercice. — Il ne suffit pas qu’un enfant soit bien nourri, qu’il respire un air pur, il faut encore qu’il puisse prendre la somme d’exercice qui convient à son âge. Les jeux en plein air pour les plus jeunes, la marche, les exercices gymnastiques et l’équitation pour les plus âgés, ne doivent pas être négligés. Sous leur inllueuce, le système musculaire se développe, la poitrine se dilate, le tronc est maintenu dans sa rectitude normale. En outre, l’exercice un peu actif régularise les fonctions digestives, donne du ton à tous les organes. Nous ne pouvons, du reste, mieux faire, pour compléter les préceptes relatifs aux exercices et à la promenade en plein air, que de renvoyer le lecteur aux pages écrites sur ce sujet par le docteur Donné ( loc . cit., p. 184).

Lotions , bains, etc. — Des moyens d’une nature différente concourent encore à fortifier la constitution; ainsi, il est convenable de lotionner matin et soir les différentes parties du corps, d'abord avec de l’eau légèrement tiède, puis froide. Ces lotions, que dans la belle saison on remplace par des bains froids, ont, indépendamment de leur action essentiellement tonique, l’avantage d’habituer l’enfant au contact de l’air froid, et de prévenir les accidents qui résultent souvent d’un brusque changement de température. Nous conseillons d’employer graduellement de l’eau de moins en moins tempérée, afin

(1) Les conseils que nous donnions dans notre première édition ont été suivis à Genève. 11 existe trois établissements de cette espèce dans le voisinage de cette ville, et ils ont produit les meilleurs résultats. Deux sont destinés aux enfants convalescents, le troisième est réservé pour ceux qui sont placés dans des circonstances hygiéniques défavorables. Ce dernier a été fondé et est entretenu par M. le docteur Butini , fils du célèbre médecin de ce nom, et l’un des hommes les plus charitables et les plus distingués de la Suisse.

SCROFULE ET TUBERCULES

um

que l’enfant s’accoutume peu à peu à l’impression du froid ; il sera aussi convenable de ne commencer ces lotions que dans la saison chaude, afin qu’il y ait gradation.

Ces lotions et ces bains auront le double effet d’entretenir une propreté minutieuse nécessaire aux fonctions de la peau, et de donner du ton à l’enveloppe tégumentaire. Mais pour atteindre ce double but, il faut suivre certaines règles qui, si elles ne sont pas indispensables, sont au moins très utiles.

Les lotions journalières faites avec l’eau tiède d’abord, puis froide, ou seulement dégourdieen hiver, ne doivent pas être générales, ni surtout simultanées sur les diverses parties du corps; elles ne doivent pas non plus être de longue duree. L’éponge sera promenée sur un point limité pendant quelques instants, puis on essuiera de suite la partie mouillée avec un linge sec. On répétera la même opération successivement sur la figure, le cou et les épaules, les bras et les mains, les jambes et les pieds, le tronc eL les parties génitales. A mesure que les lotions seront terminées sur une de ces parties, on la recouvrira, et par ce moyen on excitera une réaction utile.

Tous les huit jours au moins en été, on devra donner un bain général fraisa 20 ou 24" R., pendant cinq à dix minutes environ, et à sa sortie, envelopper immédiatement l’enfant dans un linge sec. Pour tous ces détails, qui tiennent autant à l’hygiène générale qu’à la prophylaxiedes tubercules, nous renvoyons encore le lecteur à l’ouvrage de M. le docteur Donné, dont les conseils sont aussi utiles que bien présentés.

A l’usage des bains et des lotions avec l'eau simple, on peut joindre celui des frictions sèches ou légèrement excitantes. Exercées successivement sur différentes parties du corps, au moyen d’un linge ou d’une flanelle imbibée d’eau-de-vie ou de rhum étendu d’eau, elles auront l’avantage de donner de l’activité à la circulation capillaire, et de faciliter les fonctions de l’appareil tégumentaire.

On pourra même joindre a celle pratique celle du massage, qui fortifie les muscles et donne de la fermeté aux chairs fiasques et molles.

Vêtements. — Le conseil que nous donnons ici n’est pas en opposition avec celui de vêtir l’enfant chaudement quand la saison le réclame. Les vêtements doivent être suffisamment larges pour ne gêner en rien ses mouvements, et quoiqu’il ne soit pas prouvé que la compression favorise la tuberculisation, comme certains auteurs l’ont prétendu, il suffit cependant que le fait soit possible pour que l’on se. prémunisse d’avance contre l’influence de cette cause. Les pieds doivent être convenablement couverts, non seulement pour entretenir la chaleur de ces parties, mais aussi pour les préserver de l’humidité.

Préservatifs thérapeutiques. — - Dans tout ce que nous venons de

dire jusqu’ici, nous n’avons parlé que du traitement préservatif hygiénique, le seul, à notre avis, dont l’efficacité soit incontestable. Les auteurs ont, en outre, conseillé l’emploi de quelques moyens préventifs médicamenteux ; ceux qui ont eu le plus de crédit sont des agents thérapeutiques de nature très différente: les exutoires et les toniques.

Partant de ce principe, que chez les enfants prédisposés à la tuberculisation , la peau est souvent le siège d’éruptions chroniques, accompagnées d’un suintement abondant (eczema, impétigo, etc.), et que ces dermatoses sont, jusqu’à un certain point, favorables a la santé générale des enfants qui en sont atteints, on en a conclu qu’une médication qui aurait pour but de provoquer une irritation artificielle et une suppuration abondante, ne pourrait que produire d’heureux effets. C’est principalement pour prévenir certaines formes rie tuberculisations (forme cérébrale) que l'on a conseillé l’emploi du cautère, du séton et du vésicatoire. Il faudrait des laits bien plus positifs que ceux qu’on a cités pour nous engager a conseiller cette médication dans tous les cas, et il nous semble plus rationnel d’accorder la préférence au traitement tonique, et de réserver les révulsifs pour des cas spéciaux.

Ainsi, nous conseillons chez les enfants délicats l’emploi des préparations ferrugineuses, de l’huile de l’oie de morue, de la tisane de noyer (v. ci-après), des bains sulfureux ou salés, et si la chose est possible, des bains de mer; ou bien le séjour pendant une ou deux saisons aux eaux des Pyrénées, à celles de Scbinlznacb ou de Lavey. Les unes sulfureuses, les autres salées, conviennent parfaitement dans les cas de faiblesse de constitution, de débilité générale, qui peuvent faire craindre le développement ultérieur de la maladie tuberculeuse.

Du traitement hygiénique dans les cas d’affections cutanées ou glandulaires chroniques. — Le traitement préventif, basé sur les principes que nous venons de développer, doit subir différentes modifications dans les cas où les enfants pour lesquels on redoute le développement des tubercules, sont déjà atteints d’affections cutanées accompagnées d’un suintement considérable. En pareilles circonstances, il faudra changer quelque chose au régime alimentaire et aux précautions hygiéniques dont nous avons prescrit l’emploi. Ainsi, la nourriture ne devra pas être aussi substantielle, on risquerait ainsi d’augmenter l’affection cutanée, surtout dans les cas où l’on a affaire à un impétigo ou à un eczéma, accompagnés d’une vive irritation.

11 serait imprudent d’employer les bains et les lotions froides dans les cas de dermatoses humides générales ; si, au contraire, la maladie cutanée est sèche (lepra, psoriasis, pityriasis), on continuera sans aucun inconvénient l’emploi des lotions et des bains froids. Du reste, les lotions ne doivent pas être intei rompues dans les cas où l’affec-

SCROFULE ET TUBERCULES

tion cutanée sera bornée à la tête ( impétigo larvalis , tinea faciei , etc.), elles pourront être pratiquées alors avec avantage sur d’autres points du corps.

Une autre question bien plus grave, et que nous avons soulevée dans une autre partie de cet ouvrage, doit trouver ici sa place. Est-il convenable, dans le cas où l’on redoute pour l’avenir le développement d’une tuberculisation, de solliciter la guérison des éruptions cutanées chroniques et la cicatrisation des ulcères scrofuleux? Pour résoudre une pareille question, il faudrait des faits nombreux bien observés, convenablement analysés. La science ne nous en fournit pas assez pour que les conclusions que nous pourrions en tirer soient inattaquables. On lit bien dans presque tous les traités sur l’affection tuberculeuse que la répercussion des dartres et des exanthèmes occasionne la phthisie; mais nous sommes forcés de reconnaître que, parmi les assertions médicales, il y en a peu qui soient moins certaines que celle-là. La difficulté du sujet explique son obscurité. Pour prouver cette opinion, on s’est appuyé sur cette maxime : Post hoc, ergo propter hoc. Mais on n’a pas réfléchi que l’effet prétendu pouvait fort bien être la cause, et la soi-disant cause l’effet.

Bien que la question soit susceptible de cette double interprétation, nous pensons cependant qu’il suffit que l’influence de la répercussion soit possible pour que le médecin prudent suive certaines règles dans le traitement des affections cutanées chroniques. Il doit avoir égard à plusieurs circonstances, à l’étendue, à la nature, à l’ancienneté de la maladie, et à l’état général du sujet qui en est atteint. Ainsi, certaines affections chroniques de la peau sont accompagnées d’un dépérissement général dont la prolongation peutavoir dessuites funestes. Nous avons vu des impétigos, des eczémas chroniques très étendus, et même chez un malade, un véritable porrigo {vraie teigne ) qui couvrait la surfaceducorps, s’accompagner de maigreur, de perte des forces, de gonflement des ganglions en rapport avec les points malades. Dans ces cas, évidemment, il y avait indication à faire disparaître la maladie de peau qui devenait elle-même une cause de tubercules par la détérioration quelle imprimait à l’économie.

Lorsque l’on se décide à provoquer la disparition d’une affection cutanée chronique, il faut employer un certain nombre de précautions que nous avons indiquées ailleurs et que nous mentionnons ici de nouveau.

1° La maladie doit être attaquée partiellement et non en totalité; 2° on doit prescrire à l’intérieur de légers purgatifs ; 3" employer pendant quelque temps un exutoire qui remplace jusqu’à un certain point la maladie qu’il s’agit de faire disparaître, et qui cependant n’en ait pas les inconvénients. On devra en outre préférer aux médicaments internes l’emploi sagement administré des eaux minérales naturelles sulfureuses, qui, en même temps qu’elles sont spécifiqu ?s

pour les maladies de la peau, sont aussi toniques et quelquefois purgatives.

Traitement des maladies qui peuvent être l’origine de la tuberculisation. — Après avoir discuté la question du traitement des affections chroniques de la peau, nous devons dire quelques mots de celui qu’il convient d’employer dans les maladies aiguës, qui peuvent être suivies de tuberculisation, telles que la rougeole, la coqueluche, la pneumonie. Nous n’avons pas cà revenir sur les détails de ce traitement ; ce sujet ayant été traité ailleurs d’une manière complète, nous nous contenterons de poser quelques règles générales ; 1“ la médication devra être active, mais pendant un temps très court, car, comme l’a fort bien remarqué M. Papavoine, si l’on agit autrement, la convalescence sera très longue et très orageuse, et c’est ce qu’il faut éviter; 2“ le traitement ne devra pas, autant que possible, être trop débilitant; 3° il faudra se bâter de relever les forces du malade dès que l’affection aura disparu, et faire ainsi succéder la médication tonique au traitement débilitant.

Masturbation. — Les parents chercheront par tous les moyens possibles à rompre le cours de cette habitude honteuse et funeste. Il ne faut pas que l’on ignore que ce sont souvent de très jeunes enfants qui se livrent avec fureur à l’onanisme. Le séjour prolongé dans un lit trop chaud ou trop mou contribue à l’excitation des organes génitaux. Il ne faudra pas négliger en conséquence le coucher de l’enfant ; ses matelas et son oreiller seront de crin ; il ne sera pas trop couvert, et on lui fera de bonne heure prendre l’habitude de tenir les bras hors du lit.

On examinera aussi avec soin l’état des organes génitaux. La masturbation, en effet, est souvent provoquée par le prurit qu’occasionne l’ herpes prœputial is et quelques autres phlegmasies légères des grandes lèvres ou du prépuce. Dans les cas de cette espèce il faudra insister sur les bains et les lotions émollientes, qui, en calmant l’inflammation ou la subinflammation de ces parties, feront disparaître la cause excitante qui produit la masturbation. On ne devra pas négliger non plus de s’assurer si les jeunes malades rendent habituellement des vers; l’exploration directe peut, en effet, démontrer l’existence des oxyures vermiculaires, qui, en irritant l’extrémité inférieure du rectum, ou en s’insinuant entre les grandes lèvres, sont souvent une cause d’onanisme.

Une grande prudence est nécessaire dans les recherches auxquelles on se livre pour savoir si l’enfant est atteint de ce vice; on risque souvent de lui donner l’idée d’un défaut qu’il n’a pas : aussi le docteur Donné a-t-il rendu un véritable service en indiquant un caractère au moyen duquel ou peut reconnaître si un enfant se livre ou non a la masturbation. Ce moyen consiste à examiner les urines au microscope ; lorsqu’elles ont été rendues peu de temps après le moment où III. 27

SCROFULE ET TUBERCULES

l’enfant s’est livré à sa funeste inclination, elles contiennent de la matière muqueuse dans laquelle sont mêlés des cristaux d’oxalate de cliaux.

II. Traitement curatif. — « On ne peut méconnaître, dit Laënnec, une maladie incurable lorsqu’on voit tenter tour à tour contre elle

presque toutes les substances médicamenteuses connues. » « On a

vanté les acides et les alcalis, la diète sévère et l’alimentation animale succulente, l’air sec et l’air humide, l’air pur et l'air chargé de vapeurs fétides, l’oxygène, l’hydrogène et l’acide carbonique, les exercices et le repos, les émollients et les toniques, le froid et le chaud, les anodins parégoriques et autres, et les stimulants, non seulement tels que les aromatiques et les antiscorbutiques , mais même tels que les préparations les plus irritantes du mercure, le sulfate de cuivre, l’orpiment et l’arsenic. »

Certes, une pareille série d’antithèses est bien faite pour décourager le médecin. Aussi est-il indispensable, comme le dit encore Laënnec, « de mettre quelque ordre dans une abondance aussi stérile, en posant les indications que le praticien doit se proposer de remplir. »

§ I. Indications. ■ — Si la nature intime de la maladie nous était connue, nous pourrions peut-être trouver un spécifique qui neutraliserait dans l’économie le vice tuberculeux. Dans l’impuissance d’atteindre ce but, nous devons établir quelles sont les indications à remplir pour faire disparaître le produit accidentel lorsqu’il est déposé au sein des organes.

1° Est-il convenable de chercher à favoriser V absorption, Vélimination ou la transformation de la matière tuberculeuse? Celte question n’a pas été résolue par tous les pathologistes de la même manière. Les uns ont admis que l’absorption de la matière tuberculeuse ne pouvait avoir que des avantages lorsque ce produit accidentel siégeait dans le système glandulaire, mais que de graves inconvénients pouvaient résulter de l’absorption de la matière tuberculeuse déposée dans les poumons. On a prétendu que toutes les fois que le tubercule passait de l’état solide à l’état liquide, il déterminait dans les organes environnants une réaction inllammatoire qui était toujours fâcheuse. Cette objection serait juste si les médicaments qui provoquent l’absorption déterminaient nécessairement le ramollissement du tubercule dans sa totalité. Mais on comprend que la résorption moléculaire puisse se faire sans déterminer une fonte du tubercule, et surtout une inflammation des tissus voisins.

On a dit aussi, et cette objection a plus de valeur, que chez les enfants tuberculeux dont les organes sont éminemment prédisposés à une phlegmasie, les médicaments actifs et irritants dont l’action résolutive est la mieux prouvée, tels que l’iode, l’or, le mercure, avaient le grave inconvénient de provoquer des inflammations secondaires

toujours funestes. Cette objection est plus applicable à l’impéritie du médecin qu’aux médicaments eux-mêmes. Sagement administrés, ils peuvent produire d’excellents effets; donnés d’une manière intempestive et à trop haute dose, ils seront évidemment nuisibles.

Nous répondons donc à la première question que nous nous sommes posée : Oui, on doit provoquer V absorption de la matière tuberculeuse . Mais nous ajoutons que la nécessité de cette indication générale une lois reconnue, les moyens de la remplir nous font le plus souvent défaut; d’ailleurs leur emploi réclame des règles particulières, qui seront mieux exposées lorsque nous étudierons chaque espèce de tuberculisation en particulier.

Dans les cas où les tubercules ont été éliminés et ont laissé à leur place des cavités plus ou moins considérables, le médecin doit se proposer d’en obtenir la cicatrisation et de tarir la suppuration que fournit la membrane qui les tapisse Cette indication est du reste spéciale aux tubercules pulmonaires, bien que le poumon ne soit pas le seul organe dans lequel on puisse consta-er l’existence d’excavations plus ou moins considérables.

S’il peut y avoir du doute sur la nécessité de favoriser l’absorption des tubercules, il n’en existe pas sur l’opportunité d’une médication qui aurait pour effet de leur faire subir la transformation crétacée; car il est avéré qu’à cet état le tubercule est devenu inerte, et en général n’occasionne plus d’accidents.

2° Il faut empêcher de nouvelles éruptions tuberculeuses. ■ — Il est indispensable de prévenir de nouvelles éruptions tuberculeuses pour obtenir la guérison radicale. On comprend que dans les cas où le traitement préservatif a été insuffisant pour s’opposer au développement des produits accidentels, il n’ait pas plus de chances de réussite pour empêcher la formation de nouveaux tubercules; tandis que s’il a été négligé on peut légitimement espérer que son emploi sera suivi de succès.

3 0 Fortifier la constitution. — Cette troisième indication consiste à donner aux organes une somme de ton suffisante pour que l’enfant puisse résister à la déperdition des forces qu’entraîne la maladie et quelquefois même la médication que l’on met en usage pour la faire disparaître. L’opportunité de cette indication varie, du reste, suivant la nature de la tuberculisation, la marche qu’elle a suivie, l’époque à laquelle elle est arrivée, les organes qu’elle a envahis.

4° Empêcher et traiter les complications. — L’anatomie pathologique ayant démontré que la mort d’un grand nombre d’enfants tuberculeux est le résultat de phlegmasies intercurrentes, il faut empêcher, ou tout au moins retarder le développement de ces affections.

5° Calmer les symptômes pénibles. — Dans l'impossibilité d’obtenir la guérison radicale de la maladie, une dernière indication reste à remplir, celle de calmer les symptômes pénibles. Nous ne parlerons

ici que du traitement palliatif des symptômes qui appartiennent à la tuberculisation en général, réservant pour chaque tuberculisation partielle les détails thérapeutiques qui la concernent spécialement.

Enfin, il est un certain nombre de médicaments qu’il est impossible de rattacher à d s indications précises, et qui cependant ont trouvé place dans le traitement de la tuberculisation ; nous en dirons quelques mots en terminant.

§ II. Examen des médications. — I. Les médicaments auxquels on a cru reconnaître la propriété de remplir la première indication sont nombreux. Nous ne les passerons pas tous en revue, nous nous contenterons de dire qu’ils sont pour la plupart empruntés au règne minéral. Ainsi, l’on a conseillé comme médicaments altérants : l'io ;e et ses préparations, le mercure, l’or, l’antimoine, l'arsenic, les eaux minérales, etc.

L’iode a été surtout employé contre la tuberculisation externe. Chacun sait que Coindetde Genève, et plus tard, les docteurs Lugol et Baudelocque, et beaucoup d’autres médecins, en ont vanté les heureux effets dans le traitement de la scrofule. Ces préparations ont aussi été mises en usage par quelques médecins dans le traitement de la tuberculisation interne générale ou partielle.

L’clfet des préparations iodées données à l’intérieur consiste en général dans l’augmentation de l’appétit et des évacuations alvines, dans l’accroissement de la sécrétion urinaire et salbnire. Ces médicaments produisent, dans quelques cas, de la cardialgie, que le vin de quinquina fait disparaître (Baudelocque) . On a observé aussi que lorsque leur usage était continué pendant longtemps, ils produisaient quelquefois une irritation de la langue et de la membrane muqueuse bucco-pharyngée.

Leurs effets doivent être attentivement surveillés, et l’on doit se hâter de suspendre la médication lorsqu'il se développe des accidents. MM. Evanson et Maunsell ont avancé que les effets fâcheux de l’iode étaient plus fréquents et plus facilement provoqués chez les enfants que chez les adultes. Cette assertion ne nous paraît nullement exacte. Nous avons employé l’iode, et souvent l’hydriodate de potasse à doses assez élevées, et nous n’avons jamais observé d’accidents semblables à ceux signalés chez l’adulte. L’un de nous a aussi recueilli à l’hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Lugol, un grand nombre d’observations d’enlants âgés de dix à quinze ans, chez lesquels on administrait ce médicament d’une manière continue, et il n’en a pas vu non plus résulter d’accidents M. Baudelocque, dans son Traité de l’affection scrofuleuse , avait déjà fait les mêmes remarques.

Les auteurs sont loin d’être d’accord sur l'opportunité de l’administration de ce remède, et sur ses indications et ses contre-indications. Les uns veulent qu’on réserve sou emploi pour les cas apyrétiques, dans lesquels le tube digestif est à l’état normal, et où le

DE» l'UBERCIJLEa EN GENERAL.

pou non contient peu ou pas de tubercules ; les autres 11e craignent pas de l'administrer, quel que soit l’état général et local.

L’iode peut être prescrit à l’extérieur et à l’intérieur.

La médication externe est surtout conseillée dans la scrofule; l’iode a été aussi employé par la méthode iatraleptique pour des affections tuberculeuses internes.

A l'intérieur , ce médicament a été prescrit aux enfants sous forme de teinture et de solution.

Lugol pensait que la teinture avait l’inconvénient de se décomposer avec une grande facilité, et de laisser précipiter l’iode. Baudelocque s’est assuré que l’on pouvait, sans inconvénient, mélanger une certaine quantité de teinture d’iode à de l’eau, sans qu’il y eût précipitation du médicament.

On préfère généralement une solution dans laquelle l’iode est uni f. l'hydriodale de potasse.

Lugol employait cette solution à divers degrés de concentration; Baudelocque l'administrait aux doses suivantes: la solution est composée de lu centigrammes d’iode et de 2U centigrammes d induré de potassium pour 500 grammes d’eau. Il administraitcette solution à la dose de 90, 120, 150, 180 grammes, etc., suivant l’âge.

L 'induré de fer a été conseillé par le docteur Dupasquier, de Lyon. Ce médecin a publié, sur l’emploi de ce médicament chez l’adulte, un mémoire fort intéressant, et qui semblerait prouver que cette préparation exerce une influence positive sur la résorption des tubercules.

D’après AL Dupasquier, le proto-iodure de fer serait à la fois tonique, astringent et résolutif. Voici les conclusions d’un mémoire publié sur l’emploi de ce médicament, par AI. Gilbert Boissière, élève de AI. Dupasquier (1). « Comme tonique, le proto-iodure de fer relève toutes les fonctions, et surtout la digestion, l’hématose et l’assimilation; comme astringent, il fait cesser la sécrétion exagérée de la muqueuse bronchique et les sueurs nocturnes; enfin, comme résolutif, il provoque la résorption des produits organiques déposés dans le parenchyme pulmonaire. Il reste donc démontré que l’administration du proto-iodure de fer dans la phthisie pulmonaire est non seulement innocente, mais encore d’une utilité incontestable, et j’ose même dire que nulle autre médication connue ne peut lui être comparée. »

Nous ne devons pas oublier de faire remarquer que ce médicament agit quelquefois comme irritant delà membrane muqueuse de la partie sus-diaphragmatique du tube digestif, et qu’il serait peutêtre dangereux de le prescrire a des enfants atteints de stomatite, ou d’une irritation pharyngée et laryngée.

Le proto-iodure de fer employé par AI. Dupasquier est un proto-

I Gaz. mêd., n° 52, 24 décembre 1842.

SCROFULE ET TUBERCULES

sel parfait qui n’est nullement altéré par le contact de l’air. Ce médecin le prescrit en solution. Pour les jeunes sujets, on commence l’administration du médicament par cinq gouttes de la solution, et on augmente progressivement la dose en surveillant l’action du remède. Nous avons très souvent administré le sirop de proto-iodure de fer à la dose d’une à deux cuillerées à soupe par jour. Les enfants prennent le remède sans répugnance, et ii remplace avantageusement l’huile de foie de morue dans les grandes chaleurs de l’été. Cependant, il est des enfants qui le supportent avec peine , et nous l’avons vu déterminer des douleurs gastriques qui nous ont forcé d’en suspendre l’usage. L’hydriodate de potasse est admirablement toléré par les enfants, même à doses fort élevées; c’est presque exclusivement contre la tuberculisation méningée que nous en avons fait usage. (V, Méningite.)

A l'extérieur. — On peut recourir aux frictions avec la teinture d’iode, ou aux onctions avec une pommade d’hydriodate de potasse iodurée. Lugol employait la suivante :

Iode

Iodure de potassium Axonge récente. .

30 centigrammes.

2 grammes 10 centigr.

32 grammes.

Baudelocque prescrivait une pommade qui contient une plus grande proportion de substance active :

if Iode

Iodure de potassium Axonge ....

60 centigrammes.

i grammes.

32 grammes.

Baudelocque a remarqué que les frictions avec cette pommade s’accompagnaient quelquefois d’un sentiment de picotement, de chaleur ou de brûlure, qui durait au plus un quart d’heure et souvent beaucoup moins. A cette sensation près, il n’est survenu à la peau aucun accident.

Ces différentes pommades ont été employées en frictions sur les tumeurs tuberculeuses extérieures; on pourrait aussi en faire usage dans le but de faire pénétrer une certaine quantité d’iode dans l’économie.

Les eaux minérales qui contiennent une forte proportion d’iode peuvent être utilement employées. On peut recommander en particulier celles de Creusnach ou celles de Lavey qui, mélangées aux eaux-mères des salines de Bex, jouissent de propriétés toniques et résolutives évidentes. Du reste, en parlant de la tuberculisation de chaque organe, nous indiquerons les cas où la médication iodée est ou non applicable.

Mercure. — Les préparations mercurielles ont été conseillées dans

DES TUBERCULES EN GENERAL. /j23

certaines formes de la tuberculisation externe ou interne chez les enfants.

On a principalement vanté l’emploi du calomel, donné comme altérant à la dose de 2 centigrammes et demi a 5 centigrammes, deux fois par jour. Les frictions avec la pommade de calomel ont aussi été conseillées.

Une autre préparation mercurielle, qui a été particulièrement vantée par Wendt, Hufeland et Tourtual, est l’éthiops minéral (sulfure noir de mercure), seul ou uni à d’autres préparations. Ces médecins donnent ce médicamenta très petites doses.

D’après eux, il aurait le grand avantage de n’occasionner jamais la salivation; accident, du reste rare dans l’enfance, quelle que soit la préparation mercurielle que l’on mette en usage.

Nous sommes peu partisans de la médication mercurielle chez les tuberculeux, nous en exceptons la méningite et le cas où les évacuations alvines sont décolorées. Dans ce dernier cas nous donnons pendant quelques jours le calomel ou V hydrargirum cum cretâ a petites doses; mais sauf cette exception nous repoussons une médication qui a pour effet d’apauvrir le sang et. de débiliter l’organisme.

Or. — Si nous proscrivons le mercure, nous n'en disons pas autant de l’or: ce remède a le grand avantage d’être un roborant en même temps qu’un altérant. C’est à l’oxyde que nous donnons la préférence à la dose de 1 à 5 centigrammes par jour en friction sur la langue.

Antimoine. — Les préparations antimoniales ont aussi été conseillées dans la tuberculisation des enfants; mais c’est presque exclusivement contre les scrofules qu’on en a fait usage. On a recommandé en particulier le soufre doré d’antimoine, et même l’antimoine cru. Ce dernier médicament peut être administré aux enfants de deux à cinq ans à la dose de 25 centigrammes ; à ceux de cinq à huit ans on donne 50 centigrammes, et aux plus âgés 70 centigrammes en poudre ou en pastilles. 11 est convenable d’unir ce métal à des substances aromatiques, pour faciliter la digestion, et aussi a une substance absorbante, afin de neutraliser les acides contenus dans l’estomac, et d’empêcher ainsi la formation d’un sel antimonial qui pourrait provoquer des vomissements (1). Hufeland donne l’antimoine cru d’après la formule suivante :

Eaux minérales. — On doit rapprocher des préparations que nous

"if. Antimoine cru finement pulvérisé. . 25, 50, 7 5 centigr.

Magnésie 25 centigrammes.

Sucre blanc GO centigrammes.

Poudre de canelle 10 centigrammes.

Faites une poudre. — Une à trois fois par jour.

(1) Fraenkel, traduction d’Evanson et Mauusel, 11 Lief s, 613.

SCROFULE ET TUBERCULES

venons d’étudier les eaux minérales, conseillées par un grand nombre de médecins dans le traitement de la tuberculisation.

Celles qui jouissent de la plus grande réputation sont les eaux des Pyrénées, et en particulier celles de Bonnes ; celles du Mont-Dor, de Weissem bourg en Suisse, et d’Ems dans le duché de Nassau. Ces différentes eaux sont spécialement indiquées dans les cas de tuberculisation localisée sur le poumon. Dans la forme générale chronique, lorsque l’élément fébrile est peu accusé , nous préférons les eaux iodurées et bromurées de Challes, de Wildegg, de Cœse.

Il est préférable qu’elles soient prises dans le pays même; mais on peut aussi prescrire celles que l’on fait venir de la source, et qui sont très pures.

Nous ne savons pas si les médications que nous venons de passer en revue sont capables de produire la transformation crétacée des tubercules, tandis que quelques maladies produisent évidemment cet effet. Ces affections, nous les avons déjà énumérées; ce sont : la fièvre typhoïde, la scarlatine et surtout la variole.

De ces trois maladies, celle qui jouit de l’influence la plus marquée pour crétacer les tubercules, la variole, peut être transmise d’un individu à un autre par voie d’inoculation. Devons-nous en profiter dans le but d’obtenir la guérison des tubercules?

Pour résoudre cette question et en déduire des règles thérapeutiques, il serait indispensable d’élucider les points suivants :

1° L’inlluence curative de la variole est-elle permanente ou temporaire ?

2° S’exerce-t-elle à tous les degrés de la maladie?

1° H est très difficile de répondre à la première question. Pour que l’action exercée par la variole fût permanente, il faudrait que la fièvre éruptive agit à la fois sur le principe général qui produit la tuberculisation et sur le produit sécrété lui-mème. Or nous ne pouvons juger que de ce dernier résultat, puisque nous ne possédons pas de s.gnes positifs qui nous indiquent l’existence de cette tendance générale à la tuberculisation qui précède le dépôt tuberculeux. Il y aurait un autre moyen d’élucider la question, mais les éléments nécessaires nous manquent : ce serait de déterminer si, sur un nombre considérable d’individus prédisposés à la tuberculisation par leurs antécédents, ceux qui , non vaccinés, ont contracté la variole, sont morts phthisiques en nombre beaucoup moins considérable que ceux qui, placés dans les mômes circonstances, n’ont pas eu la variole. On comprend toutes les difficultés d’un pareil calcul.

Un fait positif, c’est que la variole ne détruit pas la prédisposition originelle , puisque les enfants qui ont été atteints de cette fièvre éruptive peuvent devenir ensuite tuberculeux.

2° L’influence exercée par la variole a-t-elle lieu à toutes les périodes de la phthisie? La variole cicatrise-t-elle les excavations pul-

monaires, comme elle fait passer les tubercules à l’état crétacé ? Nous n’en possédons pas d’exemple. On conçoit, du reste, qu’il est bien difficile de constater un pareil résultat, puisque la variole survient très rarement chez des enfants dont la tuberculisation est avancée, et que, dans ce cas, c’est la variole qui est modifiée, et non la tuberculisation.

De cette discussion il résulte: 1° qu’il n’est pas prouvé que l’influence exercée par la variole sur la tuberculisation soit définitive ; 2" qu’il n’est pas prouvé qu’elle détermine la cicatrisation des excavations pulmonaires; en conséquence, il ne convient pas d’inoculer la variole à un sujet tuberculeux dans l’espoir de guérir sa maladie.

II. — Les médications auxquelles on doit recourir pour remplir la deuxième indication (de prévenir de nouvelles éruptions tuberculeuses), sont : 1° le traitement tonique que nous allons étudier tout à l’heure; 2° la médication révulsive; 3" le changement de climat. Peu partisans en général des médicaments révulsifs chez les enfants, nous croyons cependant qu’ils ne doivent pas être bannis du traitement de la tuberculisation. Il va sans dire qu’il ne faut pas les prodiguer; mais les employer seulement dans les cas où ils peuvent exercer une influence réelle. Ainsi si l’on était assez heureux pour voir chez un enfant disparaître les symptômes de la tuberculisation; si en même temps les forces étaient peu déprimées, l’embonpoint conservé, le tempérament lymphatique, il serait convenable dans la tuberculisation à forme chronique de prescrire un exutoire. Nous préférons dans ce cas l’application d’un cautère au bras dont on aurait soin d’entretenir la suppuration pendant longtemps, à celle d’un vésicatoire dont l’effet est temporaire et superficiel. Un autre traitement auquel on devrait recourir si les conditions dans lesquelles le malade se trouve placé le permettaient, serait le changement de pays; on enverrait l'enfant dans un climat plus doux, en Italie, à Nice, à Hyères, à Pau, non pas seulement passer un hiver, mais plusieurs hivers ou plusieurs années de suite.

III. La troisième indication réclame l’emploi du traitement tonique.

Cette médication a été conseillée par quelques médecins comme la

seule qui convînt à la tuberculisation. 11 est hors de doute que dans bon nombre de cas elle peut être mise en usage comme méthode principale et le plus souvent comme méthode accessoire. Il est des formes de tuberculisation dans lesquelles le traitement tonique ne peut avoir que des avantages, quelle que soit la période de la maladie, tandis qu’il en est d’autres où il n’est applicable qu’à une certaine époque, ou même ne doit pas être mis en usage. Ainsi, il convient dans la plupart des tuberculisations générales ou locales chroniques, et surtout dans celles où les voies digestives n’offrent pas d’altérations profondes, tandis qu’au contraire il est rarement applicable dans les formes générales ou locales aiguës, sauf peut-être a une période

426 SCROFULE ET TUBERCULES

avancée de la maladie. Ces règles souffrent quelques exceptions qui

seront indiquées au sujet des tuberculisations partielles.

Parmi les toniques les plus vantés, nous citerons le fer, le quinquina et l’huile de foie de morue. On pourrait aussi y ranger un médicament que nous avons déjà conseillé, l’iodure de fer.

Les préparât ions ferrugineuses que l'on peut mettre en usage sont :

1° Le chocolat ferrugineux, facilement pris par les entants;

2» Le pain ferrugineux, qui n’a aucune saveur particulière et dont l’usage peut être continué pendant longtemps ;

3° Les pastilles ou les dragées de lactate de fer contenant chacune 5 centigrammes de ce sel ; la dose est de 4 pour les enfants âgés de moins de six ans, et de 6 à 8 pour ceux de six à sept ans.

4° La limaille de fer ou le fer précipité par l’hydrogène, seuls ou unis à d’autres préparations, telles que le sous-nitrate de bismuth, qui en facilitent la digestion ; ce médicament doit être donné à la dose de 2 centigrammes trois fois par jour, aux enfants âgés de moins de deux ans, de 5 centigrammes à ceux de deux à quatre ans, et aux plus âgés de 10 centigrammes deux fois par jour.

Les préparations de quinquina les plus facilement supportées par les enfants, et assimilées par les organes digestifs, sont :

1° Le sirop de quinquina à la dose de 16 a 30 grammes ;

2° Le vin de quinquina à la même dose;

3° L’infusion faite à froid dont nous avons donné ailleurs la formule (Y. t. Jï, p. 331);

4° L’extrait donné à petite dose.

Le quinquina doit être associé à d’autres médicaments, suivant que la tuberculisation prédomine dans tel ou tel organe.

Huile de foie de morue. — La thérapeutique a fait une précieuse conquête dans l’huile de foie de morue, qui agit à la fois comme remède et comme aliment. Nous avons prescrit ce médicament à un nombre considérable d’enfants dont les unsétaient évidemment tuberculeux, tandis que les autres nous donnaient de sérieuses inquiétudes pour l’avenir. Chez les premiers, cette huile a, dans bien des cas, ralenti, sinon arrêté la marche de la maladie ; et chez les seconds, elle a dissipé les symptômes alarmants qui n’étaient peut-être que le premier degré du mal. On associe quelquefois à ce médicament des préparations aromatiques pour en rendre la digestion plus facile et pour masquer son goût et sa saveur désagréables, comme on le verra dans quelques unes des formules suivantes qui appartiennent au docteur Tourtual.

Huile de fuie de morue 8 à 12 grammes.

Gomme arabique q. s.

Faites une émulsion avec eau de fenouil . 30 grammes.

Ajoutez sirop d’ccorccs d’orange 15 grammes.

Toutes les trois heures une cuillerée à thé.

Ou bien :

if Huile de foie de morue. . .

Liqueur de carbonate de potasse .

Huile de calamus aromaticus.

Sirop d’écorces d’orange. . . .

Matin et soir une à deux cuillerées à thé.

Ou bien encore :

7f Huile de foie de morue.

Jaune d’œuf

Sirop de menthe

— de fleurs d’oranger. . .

Trois fois par jour une cuillerée à dessert.

Après bien des essais, nous avons fini par donner l’huile de t'oie de morue pure; malgré son goût et sa saveur désagréables, les enfants la prennent sans trop de répugnance. Mais tout en en continuant l’usage pendant des mois, et même pendant des années, nous avons toujours soin de prescrire cinq jours de repos après quinze jours de traitement, et de suspendre le remède dans les grandes chaleurs de l’été. Ces deux précautions sont nécessaires afin d’éviter l’embarras gastrique ou l’état bilieux qui se manifestent bien souvent lorsque l’on prolonge pendant un temps trop long l’usage de ce médicament. Quant aux doses, nous ne dépassons guère deux cuillerées à dessert pour les jeunes enfants et deux cuillerées à soupe pour les plus âgés. Nous n’avons jamais, à l’exemple de quelques médecins, donné l’huile de foie de morue à la dose énorme de 500 grammes par jour, des doses bien moins considérables nous ayant toujours paru suffisantes.

Préparations de noyer. — Ces préparations ont été spécialement recommandées dans le traitement de la scrofule; mais il nous est souvent arrivé de prescrire ce remède aux tuberculeux, dans les cas surtout où l’huile de foie de morue était mal supportée, et où, cependant, nous voulions agir sur l’ensemble de l’économie sans employer des remèdes trop excitants, tels que le fer ou l’iode. Nous donnons le noyer sous forme de tisane, de pilules ou de sirop. Les pilules sont de 10 centigrammes d’extrait, et leur nombre varie de quatre à six, et même douze par jour. Le sirop se prescrit à la dose de deux à quatre cuillerées à soupe par jour. Chez les tuberculeux affaiblis par d’abondantes hypersécrétions muqueuses, il rend de vrais services.

A l'extérieur. — Le traitement tonique consistera dans l’emploi des bains sulfureux et gélatineux, composés avec 250 à 500 grammes de gélatine, et 60 à 90 grammes de sulfure de potasse.

Des bains salés contenant 1,000 à â,000 grammes d’hydrochlorate de soude.

ERAL.

32 grammes.

8 grammes.

3 gouttes.

32 grammes.

8 grammes, n” 1.

aa. 60 grammes.

SCROFULE ET TUBERCULES

Il 28

Nous nous trouvons bien d’ajouter à l’eau de ce bain une forte décoction de noyer.

Des bains aromatiques dont la formule a été donnée (t. I, p. 362).

Ces différents bains seront donnés à la température de 26 à 28° R.

Des lotions toniques, faites sur différentes parties du corps avec une forte décoction de quinquina; de l’eau à laquelle on mélangera de l’alcool, ou du baume de Fioraventi, etc., pourront être utiles.

Régime. — Le régime tonique sera celui que nous avons conseillé en parlant de la prophylaxie. On insistera tout particulièrement sur la diète animale ; on pre-crira des bouillons de coqs cuits avec des herbes aromatiques, des bouillons de tortue; les viandes noires grillées, telles que le mouton et le bœuf. La boisson sera du vin de Bordeaux ou de Bourgogne coupé d’eau.

Quant à l’exercice, plusieurs auteurs, tels que Sydenham, Simmons. Portai, Vogel, Chuke, ont spécialement recommandé l’équitation; Rush va même jusqu’à dire que la première question que le médecin doit adresser au phthisique ne doit pas porter sur les voies respiratoires, mais sur le talent d’équitation du patient. Cullen a précisé le temps pendant lequel la course à cheval devait avoir lieu ; il la conseille le matin à dix heures, et le soir entre quatre et cinq heures; elle doit durer d’une demi-heure à une heure [voyez Fleiscb, loc. cit., p. 3a2). Si l’enfant est trop jeune pour se livrer à ce genre d’exercice, il recommande l’usage de la balançoire.

Y. Nous avons pu rattacher à des indications positives la plupart des médicaments que nous venons dépasser en revue; mais il en est bon nombre d’autresqui ont été conseillés dans le traitement de la tuberculisation. Fleisch, dans son Traité des maladies des enfants , en a fait une énumération a peu près complète. Nous ne croyons pas nécessaire de les mentionner tous ici. Nous nous contenterons d’étudier ceux qui ont joui d'une certaine vogue, et dont il est important de discuter les avantages et les inconvénients.

Ces médicaments sont : la digitale, les émissions sanguines, et les purgatifs.

La digitale a été vantée dans la scrofule et dans diverses formes de la phthisie.

Ce médicament peut être utilisé dans le traitement de la tuberculisation; son inlluence bien connue sur les mouvements du cœur peut faire espérer que son emploi sera suivi d’une diminution dans l’intensité de la fièvre. En outre, une moins grande quantité de sang abordant dans les organes, les congestions et les inflammations seront peut-être moins facilement produites, et, comme nous le disions tout à l’heure, on parviendra ainsi à éloigner le moment où les phlegmasies secondaires se développent.

Nous pensons qu’on doit limiter l’emploi de la digitale aux cas suivants :

1° Lorsque la maladie suit une marche aiguë, et est accompagnée d’une réaction intense;

2n Dans la forme chronique, lorsque le mouvement fébrile prédomine, et qu’il n’existe pas de symptômes du côté de l’estomac ou du système nerveux.

Dans le premier cas, il faudra continuer la digitale tant qu’on ne verra pas survenir d’amendement. Dans le second, on devra en interrompre l’usage pour le reprendre ensuite, afin de ne pas épuiser l’action du médicament.

On pourra employer la teinture de digitale ou la poudre, d’après la formule que nous avons donnée ailleurs (voy. tom. Il, p. 226), ou mieux encore la digitaline.

Les émissions sanguines doivent, en général, être repoussées du traitement de la tuberculbalion. Nous en exceptons le cas où la maladie suivrait une marche aiguë et s’accompagnerait d’un mouvement fébrile intense. Il serait utile alors d’appliquer quelques sangsues à l’anus, ou de pratiquer une saignée du bras d'une a deux palettes.

Dans la phthisie à forme chronique, il faut être avare d’émissions sanguines, et d’autant plus que la maladie est a une période plus avancée ; à cette époque, en effet, le médecin doit surtout s’elforcer de prévenir les complications inflammatoires, et la méthode antiphlogistique aurait, sans contredit, 1 inconvénient de provoquer leur apparition.

Purgatifs. — Si nous parlons ici des purgatifs, c’est plutôt pour les proscrire (pie pour en recommander l’usage. La facilité avec laquelle les inflammations du tube digestif se développent chez les tuberculeux, et les graves lésions des intestins qui existent chez bon nombre d’entre eux , contredisent évidemment leur emploi. On exceptera de cette règle le cas où l’on soumet les malades a la médication altérante. Il est alors nécessaire d’interposer de temps à autre quelques légers miuoralifs au traitement général.

VI. En étudiant chacun des symptômes de la tuberculisation, nous avons mentionné quels sont ceux qui fournissent des indications thérapeutiques spéciales.

Le traitement, tel que nous le conseillons, doit remplir plusieurs de ces indications.

Ainsi, le mouvement fébrile et l’amaigrissement seront combattus par le traitement général, seul susceptible, en faisant disparaître la cause qui entretient ces symptômes, de faire en même temps disparaître ses elfets. Quelquefois, cependant, il sera convenable de chercher à diminuer l’intensité du mouvement fébrile au moyen de la digitale. Si la fièvre, soit au début de la tuberculisation, soit à une époque plus avancée, revêtait le type intermittent, on devrait la

SCROFULE ET TUBERCULES

combattre par les remèdes antipériodiques, et, en particulier, par le sulfate de quinine.

Les troubles des voies digestives réclament un traitement particulier qui sera exposé dans les chapitres où nous étudierons les tuberculisations abdominales.

Nous avons indiqué ailleurs le traitement de l’anasarque cachectique; c’est celui qui convient aux hydropisies qui surviennent dans le cours de la tuberculisation chronique (voy. t. II, p. 231).

Nous devons mentionner ici le traitement à suivre pour les sueurs lorsqu’elles sont trop abondantes. Un grand nombre de médicaments ont été proposés. Voici ceux qui jouissent de la plus grande faveur; nous empruntons ces détails à l’ouvrage de Fleisch (1).

Agaric. — De Haen a conseillé l’agaric en poudre. Ce médicament peut être donné à doses élevées. Nous l’avons administré jusqu’à celle de 1 gramme, mais toujours sans succès.

Elixir de Haller. — Domling (2) a conseillé l’emploi de l’elixir de Haller. 11 a rapporté l’observation d’une jeune fille qui était dans le dernier degré de marasme, et avait des sueurs très abondantes, et chez laquelle il employa avec succès la liqueur acide de Haller à la dose d’un gramme 10 centigrammes dans 180 grammes d’eau édulcorée. La malade prenait deux cuillerées du mélange toutes les deux heures. La dose lut progressivement augmentée et portée à 2 grammes 20 centigrammes dans les vingt-quatre heures.

L 'acétate de plomb a été conseillé par plusieurs médecins dans le traitement des sueurs des phthisiques. Si on voulait le prescrire aux enfants, il faudrait le donner à petites doses, de 5 à 20 centigrammes associé à une très petite quantité d’opium.

VIL — ■ Traitement des formes de la tuberculisation. — Nous venons d’énumérer les différentes méthodes qui répondent lemieux aux indications rationnelles que réclame le traitement de la tuberculisation. Mais nous avons fait comprendre qu’elles n’étaient pas également applicables à toutes les formes et à toutes les époques de la maladie. Le mode de début par tel ou tel organe implique une médication qui ne peut être exposée que dans les chapitres où la tuberculisation des organes sera étudiée en particulier. Nous devons donc nous contenter d’exposer le traitement qui nous semble le plus convenable dans la forme générale aiguë et chronique.

Dans la forme aiguë générale , notre expérience personnelle et celle de tous les auteurs qui ont écrit sur la tuberculisation ne peuvent nous être d’aucune utilité. Dans bon nombre de cas, la maladie est trop difficile à reconnaître pour qu’on puisse fixer des règles thérapeutiques convenables, et d’ailleurs, elle est d’une désespérante

(1) Loc. cil., Briller Band, S. 373.

(2) Horn’s Archiv, III. Bd. S. 71.

DES TUBERCULES EN GÉNÉRAL. Zi31

incurabilité. Nous pensons donc qu’en pareil cas le médecin est forcé de faire de la médecine symptomatique.

Ainsi l’enfant est-il fort, la fièvre vive, l’aspect de la maladie tout à fait inflammatoire, il faudra chercher à enrayer l’état fébrile. Dans ce but on prescrira :

1° Une émission sanguine proportionnée à l’àge et à la force de l’enfant ;

2° La potion de digitale dont nous avons donné la formule. On en continuera l’usage aussi longtemps que l’enfant pourra le supporter, et tant qu’elle n’occasionnera pas des accidents cérébraux ou abdominaux ; on la remplacera alors par l’aconit ou par les poudres de James.

Si d’emblée, ou à une époque plus avancée, la maladie revêt le type typhoïde, il faudra, suivant les indications, prescrire les préparations toniques ou insister sur l’emploi des antispasmodiques à haute dose. On trouvera dans le chapitre sur la fièvre typhoïde l’indication des médicaments les plus convenables.

Dans la forme générale chronique, il faut insister particulièrement sur les préparations iodées et sur les médicaments toniques. Ainsi on prescrira :

l°L’iodure de fer aux doses et avec les précautions indiquées plus haut;

2° Les médicaments toniques précédemment énumérés, et en particulier, l’huile de foie de morue. On devra, suivant les indications du moment, alterner l’emploi de l’iode et celui des toniques; ces deux médications devront souvent être suspendues, puis reprises, puis de nouveau suspendues. De temps à autre, si les voies digestives sont à l’état normal, on interposera un purgatif;

3° Les contre-indications tirées de l’état des voies digestives devront, dans certains cas, engager le médecin à recourir à la médication iatraleptique ou aux bains toniques, ou légèrement excitants dont nous avons parlé plus haut.

Observation. — Fièvre grave continue chez un enfant de trois ans. — Constipation au début ; quelques selles en dévoiement plus tard ; pas de vomissements ; lèvres croûteuses ; dents fuligineuses ; abdomen ballonné, puis souple. — Deux taches lenticulaires douteuses. — Pas de sudamina. — Pas de symptômes cérébraux. — Mort le trente-troisième jour de la maladie. — A l’autopsie, tuberculisation granuleuse générale, mais surtout pulmonaire et méningée; ramollissement superficiel du cerveau; foyer apoplectique.

Équelaine (Eugène), âgé de trois ans, fut amené, le 5 mars 1839, à l’hôpital des Enfants.

Cet enfant n’a jamais eu de maladie grave; mais il a toujours été faible, maigre: il n’a commencé à marcher qu’à deux ans et demi; sa dentition a

SCROFULE Et TUBERCULES.

été achevée à cette époque. Sujet à s'enrhumer, il n’a pas eu de long dévoiement. Il a été vacciné, et n'a pas eu de fièvre exanthématique. Lorsqu’on l’amena à l’hôpital, scs parents nous apprirent qu’il était malade depuis trois semaines environ, mais que depuis cinq à six jours les symptômes s’élaient aggravés. Au début, on avait observé de l’abattement, de la faiblesse, de la diminution d’appétit, de la toux, pas de vomissements, les selles étaient régulières et naturelles: il y avait eu plusieurs épistaxis. Depuis cinq à six jours, il était survenu de la fièvre très intense, des douleurs générales, de l’agitation la nuit, des cris et des pleurs sans cause. L’appétit avait été complètement perdu ; il n’y avait pas eu de vomissements, mais de la constipation depuis quatre jours, de la soif intense, et des douleurs abdominales. La toux avait augmenté, et se montrait par quintes sans sifflement. L’enlant était faible et prostré; on n’avait constaté ni convulsions ni éruption; aucun traitement n’av.dt été fait, et la maladie, était survenue sans cause connue.

Le vingt-deuxième jour du début environ, et le sixième des accidents aigus, l’enfant était dans l’état suivant : Cheveux blonds, yeux bleus, peau blanche et fine, chairs un peu flasques, constitution assez forte ; la face est légèrement colorée, le masque pâle ; pas de trait facial ; pas de dilatation des ailes du nez; lèvres médiocrement sèches.

La peau est chaude et sèche ; le pouls est à 140 ; on compte 40 inspirations égales, sans anxiété.

La langue est humide, rose ù la pointe, blanche à la base, l’haleine est fétide, l’abdomen volumineux généralement, ballonné. On ne sent pas la rate, pas de gargouillement, pas de taches typhoïdes, pas de sudamina, la pression de l’abdomen n’est pas douloureuse.

En avant et en arrière à gauche, respiration forte et pure, percussion sonore, un peu plus faible à droite, sans différence sensible à la percussion; toux légère et peu abondante.

l'as de symptômes cérébraux, intelligence nette. Le petit malade se met aisément sur son séant. {Orge, miel.)

Le lendemain et le surlendemain, pas de changement; le pouls et la respiration sont aussi accélérés que la veille; le nez est sec, les lèvres collantes, la langue humide. Une selle semi-liquide dans la journée du vingt-quatrième

]om. {Lavement ; orge, miel.)

Le vingt-cinquième jour, la peau est chaude ; le pouls est à 148, régulier, peu développé, mou; le fades est abattu; la respiration, régulière, plaintive, sciait 40 fois par minute; la langue, humide, est légèrement blanche à la base. La soif est vive; il y aeudeux selles en dévoiement après le lavement. Le nez est sec, non croûteux ; les lèvres sont croûteuses, collantes, les dents un peu collantes; l’abdomen est dans le même état que le premier jour. On donne une potion huileuse; elle provoque deux selles abondantes. La nuit est tranquille.

Le vingt-sixième jour, le pouls bat 170 fois ; il est régulier, vibrant; la respiration est à 40, ample, sans anxiété. Les joues sont un peu marbrées de rouge , les yeux sont croûteux, les lèvres collantes, les narines sèches. Les ailes du nez se dilatent; le faciès exprime la souffrance ; les conjonctives ne sont pas injectées; les pupilles ne sont pas dilatées; par intervalles, il y a un léger strabisme. L’intelligence est nette ; l’enfant demande à boire, dit qu’il a mal au ventre, prie qu’on le couvre, etc. Pas de mouvements convulsifs, pas de contracture, pas decarphologie : l’abdomen est dans le même état ; la soif est vive,

la toux est légère; en arrière à droite, la respiration est un peu plus faible dans les deux tiers supérieurs que dans le point correspondant gauche; la percussion ne présente pas de différences. (Traitement émollient.)

Le vingt-septième jour, même accélération du pouls et de la respiration ; léger trait nasal; joue gauche colorée ; langue humide, rouge, couverte de plaques blanches inégalement disséminées ; soif très vive, gêne légère de la déglutition. Même état de l’abdomen, une selle naturelle; intelligence nette. L’enfant est très tranquille. En arrière à droite, la respiration est toujours un peu plus faible qu’à gauche ; léger ronflement à la base. ( Traitement émollient.)

Le vingt-huitième jour, insomnie la nuit précédente; pas d’agitation. Face pâle, narines sèches, lèvres croûteuses, noirâtres; faciès exprimant l’abattement et la souffrance; peau très chaude, pouls de 150 à 160, irrégulier, plein, dur sous le doigt; Z18 inspirations amples. La langue commence à se sécher à son centre; elle est couverte d’un enduit brunâtre. L’abdomen est peu développé, mou, toujours sans taches; on ne sent pas la rate; pas de sudamina; soif très vive, mais le petit malade ne peut avaler que quelques gorgées de liquide à la fois. Une selle en dévoiement. Toux rare, courte, pénible. Même étal de l’auscultation. Intelligence toujours nette, pas de symptômes cérébraux.

(. Julep , kermès, 5 centigr.)

Le vingt-neuvième jour, le pouls est à 160, régulier ; 60 inspirations plaintives, s’accélérant après la déglutition des boissons. Conjonctives injectées, yeux un peu ternes, pupilles contractées ; même expression du faciès. Lèvres sèches, croûteuses, dents fuligineuses, plaques blanches sur les gencives. Même état de l’abdomen, si ce n’est que l’on aperçoit entre l’ombilic et la région inguinale gauche deux taches lenticulaires, petites, pâles, mal dessinées, peu saillantes ; soif toujours vive. Une selle liquide jaune. Même état de l’auscultation. Pas de symptômes cérébraux.

Le trentième jour, pouls à 158, cléprcssible ; h 8 inspirations plaintives. L’abdomen est mou, indolent ; les taches d’hier ont disparu ; le foie déborde les côtes de trois travers de doigt; on ne sent pas la rate. Une seule selle hier. La respiration est parfaitement pure des deux côtés en arrière, la percussion bien sonore. Pas de symptômes cérébraux. (Pot. huil., julep, diacode.)

Le trente et unième jour, pouls à 16Z|, assez large et bien senti; chaleur assez vive et sèche ; 32 inspirations, larges, bruyantes, interrompues par moments et suivies alors de grands soupirs. Face légèrement violacée; développement des veines des paupières. La faiblesse a beaucoup augmenté ; l'intelligence est toujours nette, pas de symptômes cérébraux. Les dents sont fuligineuses; la langue est humide, un peu rouge 5 la pointe. Même état de l’abdomen. Quatre selles abondantes de couleur jaune mêlée de vert. Des deux côtés en arrière, gros râle, muqueux et sibilant. (Vésicat, camphré aux jambes.)

Le trente-deuxième jour, face pâle, joues marbrées, yeux croûteux, narines sèches et sanglantes, dilatation large des ailes du nez, lèvres très croûteuses, noirâtres ; peau chaude < ,„v,ne ; pouls régulier, à 152 ; hk inspirations pénibles, inégales, plaintives, interrompues par une toux presque continuelle. Langue humide, couverte d’un enduit blanchâtre épais. Deux selles jaunâtres extrêmement fétides. Même état de l’abdomen. Soif intense; il ne boit que goutte par goutte. La faiblesse a encore augmenté. Mis sur son séant, il retombe en avant de tout son poids. L’auscultation est impossible. Dans la jouruée, le III. 28

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pouls augmente encore de fréquence, devient d’une petitesse extrême; l’asphyxie est imminente.

Le trente-troisième jour, les yeux sont ternes, demi-fermés ; les conjonctives sont un peu injectées, et les globes oculaires oscillent dans les orbites; les pupilles sont agrandies; les ailes du nez sont largement dilatées, mais cette dilatation est mécanique, car elle a lieu pendant l’expiration, tandis que dans l’inspiration les narines s’aplatissent ; les joues se laissent distendre par l’expiration. La face est pâle, un peu violacée, la peau peu chaude et couverte d’une sueur visqueuse; le pouls est bien senti, quoique petit et mou, à 116; puis il devient tout d’un coup plus petit ; un instant après il est insensible. Alors la figure est tout à fait pâle et cadavéreuse ; les marbrures violettes des joues disparaissent ; l’enfant exécute encore des mouvements des paupières, et de temps à autre, à longs intervalles, un mouvement respiratoire pénible, accompagné de grimaces et d’un léger mouvement convulsif du bras droit ; puis les pupilles se dilatent considérablement, et il ne reste plus de la vie qu’un peu de chaleur. Mort à huit heures du matin.

Autopsie vingt-deux heures après la mort.

Légère roideur et infiltration des extrémités inférieures.

Caillots gelée de groseille dans le sinus longitudinal supérieur. L’arachnoïde est lisse, légèrement opaline au niveau des glandes de Pacchioni à la partie supérieure. Pas d’infiltration sous- arachnoïdienne ; la pie-mère est injectée par places; elle contient un assez grand nombre de petites granulations, soit à la face externe des hémisphères, soit dans les anfractuosités. En quelques points, autour de trois ou quatre granulations, la pie mère adhère à la pulpe cérébrale, qui est rouge et très ramollie. Partout ailleurs la substance du cerveau a une bonne consistance. Au tiers antérieur et supérieur de l’hémisphère gauche, on trouve un tubercule du volume d’une noisette mondée, enchatonné dans la substance blanche et touchant à la grise par sa circonférence. Il est très mou, entouré d’un lacis vasculaire. La substance cérébrale avoisinante est un peu rouge. A la partie tout à fait postérieure de l’hémisphère gauche, nous trouvons un foyer apoplectique récent du volume d’une grosse noisette non mondée, rempli de caillots ayant la consistance de gelée de groseille, en contact par sa partie la plus postérieure avec la pie-mère épaissie et garnie d’une grande quantité de petites granulations. Le tissu cérébral environnant est ramolli, et présente une multitude de points ecchymotiques du volume d’une tête d’épingle. Les ventricules, peu développés, ne contiennent pas de sérosité.

Poitrine. — Quelques adhérences celluleuses des deux plèvres.

Le poumon droit, flasque et mou dans toute son étendue, surnage ; il présente à l’extérieur du lobe supérieur un assez grand nombre de granulations du volume d’un grain de millet, et grises, demi-transparentes ; à l’intérieur du poumon, elles sont assez nombreuses, et plus dans le lobe supérieur que dans l’inférieur.

Le poumon gauche est tout à fait dans le même état que le droit; mais de plus, il est hépatisé dans une étendue de 3 à k centimètres à sa partie antérieure, immédiatement en dehors du cœur.

Les ganglions bronchiques sont volumineux et tuberculeux.

Le péricarde ne contient pas de sérosité. Le cœur est sain; il a son volume ordinaire; scs valvules sont souples, lisses.

DES TUBERCULES EN CÉNfiRAL. /|35

Abdomen. — L’estomac, rétracté, présente des plis nombreux ; il est vide. La muqueuse est tapissée d’une couche de mucus peu abondant ; sa consistance, généralement bonne, donne des lambeaux de 5 à 7 millimétrés dans le grand cul-de-sac ; ailleurs ils sont plus considérables. Coloration rosée, surtout dans le grand cul-de-sac. Mince dans ce point, la muqueuse a augmenté d’épaisseur ailleurs. A l’intérieur de l’estomac, on voit quinze à vingt ulcérations toutes arrondies, du diamètre de 2 à /i millimètres ; elles sont entourées d’un cercle rosé ; quelques unes ne comprennent pas toute l’épaisseur de la muqueuse, tandis que le fond des autres est formé par le tissu sous-muqueux blanc non épaissi. Les bords sont aplatis; nulle part on ne voit de traces de matière tuberculeuse. La muqueuse de l’intestin grêle est généralement de couleur gris rosé ; sa consistance est bonne (lambeaux de J 0 à 12 millimètres), son épaisseur normale. On aperçoit trois petites plaques dans les derniers pieds de l’intestin; elies sont rouges, un peu saillantes, ramollies, non ulcérées ; le tissu sous-muqueux est sain, légèrement injecté. Deux follicules isolés développés contiennent une matière semi-liquide que l’on fait suinter par la pression. A la fin du duodénum, deux ulcérations, cinq autres dans les derniers pieds de l’intestin ; elles sont transversales, ont de 2 à 7 millimètres de diamètre, leurs bords sont rouges, déchiquetés, ramollis; leur fond est formé par le tissu sous-muqueux ou la membrane musculaire très épaissie. Près de la valvule, on voit quatre ou cinq petits tubercules miliaires sous-muqueux très adhérents. La muqueuse des gros intestins est de couleur rosée, d’épaisseur ordinaire, de bonne consistance ; on y trouve six ulcérations analogues à celles de l’intestin grêle, mais plus grandes.

Les ganglions .mésentériques sont tous petits, rosés ou un peu rouges, de bonne consistance. Pas de tubercules.

Le foie, est peu volumineux; ses deux substances sont distinctes; sa consistance est bonne ; la vésicule contient une bile de couleur orange, un peu filante.

La rate, d’un volume ordinaire, assez consistante, est parsemée à sa surface d’une foule de petites granulations du volume d’un grain de millet.

Les reins, légèrement injectés, sont de bonne consistance, et présentent dans la substance corticale et faisant saillie à sa surface, des granulations jaunes, arrondies, du volume d’une petite tète d’épingle.

Remarques. — Le symptôme qui a dominé pendant tout le temps que nous avons eu cet enfant sous les yeux a été le mouvement fébrile, et pendant les premiers jours nous ne constatâmes aucun symptôme local qui pût nous mettre sur la voie du diagnostic. Toutefois l’aspect du malade nous fit soupçonner une fièvre typhoïde. Cependant la nature de la maladie restait douteuse, parce que nous n’observions ni sudamina, ni douleur, ni tension de l’abdomen, ni gargouillement, ni diarrhée, ni saillie de la rate: l’existence du mouvement fébrile et l’aspect général du malade justifiaient seuls noire opinion sur l’existence d’une dothiénentérie. Mais lorsque plus tard il se développa de la douleur de ventre, lorsque le dévoiement s’établit, que les lèvres devinrent croûteuses, la langue collante, puis sèche et brune, que des taches apparurent, notre soupçon devint presque une certitude, et nous crûmes à l’existence d’une fièvre typhoïde.

SCROFULE ET TUBERCULES

Les lésions que nous trouvâmes à l’autopsie étaient les dernières que nous aurions soupçonnées à l’époque où nous recueillîmes cette observation. Comment croire, en effet, à une tuberculisation générale granuleuse, chez un enfant qui avait présenté des accidents typhoïdes si caractérisés et dont la mort était survenue après dix-sept jours de symptômes aigus? Il est vrai que les premiers phénomènes morbides avaient paru quinze jours plus tôt que la fièvre, mais ils étaient si peu caractérisés que l’attention ne pouvait se fixer sur eux. De l’abattement, de la faiblesse, de la diminution d’appétit pendant peu de jours et des épistaxis étaient insuffisants pour donner l’idée d’une tuberculisation, et pouvaient très bien précéder le début d’une fièvre typhoïde. D’autre part, comment croire à une tuberculisation cérébrale grave avec inflammation de la pulpe, chez un enfant dont l’intelligence avait toujours été intacte, qui n’avait eu ni contracture, ni convulsions, ni céphalalgie , ni vomissements, et chez lequel une constipation de peu de jours avait été si facilement remplacée par de la diarrhée? Enfin , comment soupçonner une apoplexie cérébrale lorsque la sensibilité et la motilité avaient toujours été conservées ? Un jour seulement nous avons noté deux symptômes qui appartiennent aux affections cérébrales, l’irrégularité du pouls et le strabisme; mais ces deux phénomènes très fugitifs disparurent assez rapidement pour n’avoir pas dû être pris en considération.

Quoi qu’il en soit du diagnostic qu’on pouvait porter pendant la vie, il est certain que la maladie était une tuberculisation générale granuleuse, survenue au milieu de la bonne santé et qui s’est révélée par des symptômes typhoïdes assez tranchés. Il est vrai que les taches lenticulaires ont été petites, fugaces, et se sont montrées tardivement, c’est-à-dire le vingt-neuvième jour du début. Mais en considérant que ce jour était seulement le quatorzième des accidents aigus, on voit que les taches sont survenues à peu près à la même époque que dans la fièvre typhoïde la mieux caractérisée.

Enfin cette observation peut justifier l’opinion que nous avons émise, que dans les cas où l’on a cru voir la tuberculisation succéder à la fièvre typhoïde, on avait été trompé par les symptômes du début de la tuberculisation elle-même. Supposons, en effet, que cliez cet enfant la mort ne soit pas survenue au dix-septième jour des accidents aigus, que les symptômes typhoïdes aient disparu insensiblement étaient fait place à un dépérissement bientôt accompagné des phénomènes locaux et généraux de la tuberculisation , on n’aurait pas manqué d’arguer de ce fait pour conclure que chez ce malade la fièvre typhoïde avait été une cause de tubercules, et cependant on se serait grossièrement trompé. Il eût été simplement un exemple de tuberculisation débutant par des symptômes aigus typhoïdes, pour passer ensuite à l’état chronique. Or, le fait que nous avançons ici comme supposition, nous l’avons en réalité constaté sur une jeune