C. Les tubercules situés au niveau de l’ethmoïde

D. Enfin les tubercules et l'ostéite chronique du rocher.

Nous glisserons rapidement sur les trois premiers articles pour insister davantage sur le dernier.

A. Tubercules crâniens développés loin des organes des sens. — Lorsque les tubercules du crâne ont altéré profondément les parois de cette boîte osseuse au niveau d’un point quelconque de sa circonférence, il peut en résulter une perforation des os, une inflammation et une ulcération du périoste et du cuir chevelu, et un ulcère fistuleux qui persiste pendant un temps plus ou moins long. Cette fistule paraît susceptible de cicatrisation lorsque la matière tuberculeusea été évacuée et le séquestre détaché ; c’est du moins ce qu’on peut inférer d’un fait intéressant publié par M. Contour (1).

Il s’agit dans ce cas d’un enfant de neuf ans, sur les parois crâniennes duquel on constata en plusieurs points des fistules et des nécroses tuberculeuses. Sur le pariétal gauche, il existait une altération analogue, mais moins avancée; enfin sur le frontal on voyait une sorte de cicatrice composée de libres radiées qui convergeaient les unes vers les autres. Il semblait que le tubercule avait été évacué dans ce. point, et que la cicatrice s'était produite par la formation d’une portion osseuse nouvelle , ou peut-être par le retrait des fibres restées intactes. On voyait encore sur la dure-mère une masse tuberculeuse qui répondait à un enfoncement de la face interne du crâne.

Laënnec (2) a publié l’observation fort intéressante d’un enfant chez lequel on nota pendant la vie un ulcère profond au milieu de la région temporale, accompagné d’un écoulement de pus fétide ; à l’autopsie, on constata une altération tuberculeuse des os. En voici la description :

Il existait une perforation du temporal et une destruction presque complète de tout le sinus maxillaire; en sorte que, sans la membrane palatine, le pus aurait pénétré sans obstacle dans la bouche. A l'extérieur du crâne on voyait deux tubercules : l’un était situé au-dessus de l’angle postérieur de l’occipital ; il étaitenlièrement formé de matière tuberculeuse jaunâtre à son premier degré, et implanté dans l’os, qui était creusé assez profondément ; l’autre tubercule, de moitié plus petit, était situé au-devant de l’apophyse mastoïde.

B. Tubercules en contact avec les parois orbitaires. — On comprend

(1) Bulletins de la Société anatomique, juillet 1841, p. 140.

(2) Tome II, p. 528.

TUBERCULISATION DES OS DU CRANE

que si les tubercules se développent au niveau de la paroi supérieure de l’orbite, ils peuvent avoir pour effet de déterminer une exopthalmie. Cet accident a été en effet mentionné par Boudet (1).

Chez une fille de quatre ans qui succomba à une méningite tuberculeuse, on avait constaté une oxophthalmie gauche survenue peu à peu...

A l’autopsie on trouva sous la paupière supérieure gauche un trajet fistuleux communiquant avec une masse tuberculeuse qui avait rongé la paroi supérieure de l’orbite, et pénétrait dans la cavité du crâne, où elle s’étendait sur toute la fosse sphénoïdale et sur la selle turcique. La glande pituitaire avait complètement disparu. Le nerf optique gauche était légèrement comprimé, le nerf olfactif droit un peu déjeté en dedans. La tumeur avait perforé la dure-mère et pénétré jusque sous la pie-mère. On trouva des masses tuberculeuses qui avaient creusé à leur niveau les os du crâne. Il y avait de la matière tuberculeuse infiltrée dans le corps du sphénoïde.

C. Tubercules en contact avec la paroi supérieure des fosses nasales. — Lorsque les tubercules se développent au niveau de la lame criblée de l’ethmoïde, ils peuvent la perforer et déterminer une profonde désorganisation dans l’intérieur des fosses nasales, et entraîner la destruction des os propres du nez. Bans les cas de cette nature, on observe une dépression notable de ces os, accompagnée ou non d’un écoulement nasal abondant; les matières sécrétées par la muqueuse nasale exhalent une extrême fétidité. La dépression osseuse et l’odeur fétide étaient très prononcées chez une de nos malades. Nous allons donner un extrait succinct de cette observation, en rappelant que ce fait, bien que rare, n’est pas unique dans la science.

Une jeune fille de cinq ans et demi fut admise à l’hôpital pour y être traitée d’une méningite tuberculeuse. Nous apprîmes de ses parents que six mois et demi avant le début des accidents méningés elle avait eu des vomissements pendant six semaines: puis il était survenu une amaurose, et huit jours après une attaque de convulsions. Plus tard on constata que les os du nez étaient déprimés, les parties moiles saillantes et tuméfiées, et que l’enfant mouchait des matières puantes; mais on n’avait pas observé d’écoulement extérieur.

L’amaurose incomplète avait été le seul symptôme cérébral qui eût persisté après la disparition des convulsions. Lorsque la méningite se développa, nous constatâmes les symptômes de cette affection, et en outre l'aplatissement des os du nez : l’odorat était cependant conservé ; du moins il nous a semblé qu’il en était ainsi par l’expérience suivante. Nous fîmes sentir du tabac à la petite malade, et l’enfant, qui ne voyait pas le corps que nous portions dans ses narines, nous dit : Otez le tabac.

A l’autopsie, nous constatâmes les altérations suivantes. Lorsque la voûte crânienne fut enlevée, nous vîmes à la face externe de la dure-mère, au niveau de la fosse latérale gauche supérieure, contre la portion verticale du coronal une tumeur jaunâtre arrondie, saillante de 6 à 8 millimètres, de 3 centimètres

(1) Bulletins de la Société anatomique, décembre 1840, p. 334.

de diamètre. La dure-mère ayant été incisée, nous reconnûmes que cette tumeur pénétrait dans le parenchyme cérébral , et que la saillie interne était plus considérable que l’externe. Quand nous soulevâmes la dure-mère qui recouvrait les gouttières eihmoïdales et la lame criblée, nous vîmes une large ouverture, due à ce que l’elhmoïde tout entier avait été détruit. Cette perforation était remplie par une tumeur représentant assez exactement la forme de l’os; elle était évidemment de nature tuberculeuse. En effet, elle avait une couleur jaunâtre, se laissait trancher par le scalpel ; sa coupe, de couleur blanc-jaunâtre, était parfaitement unie. La partie inférieure présentait seule à la coupe un tissu fibreux de 2 millimètres d’épaisseur, continu à la portion de la duremère encore existante, et qui nous parut être le résultat de l’épaississement de cette membrane, qui en cet endroit avait été déprimée, et non perforée, comme on l’observait en d’autres points. La tumeur s’étendait dans toute la partie moyenne du plan supérieur de la base du crâne; elle empiétait d’un centimètre sur les impressions digitales et les éminences mamillaires de chaque côté de la lame criblée. L’elhmoïde tout entier était détruit; l’os planum qui forme la partie interne de l’orbite était remplacé par une membrane fibreuse ; la lame interne du coi onal , les apophyses clinoïdes antérieures, le corps du sphénoïde, étaient infiltrés de matière tuberculeuse. Toute la cavité des fosses nasales était remplie de pus sanieux d’une extrême fétidité et d’esquilles osseuses. La membrane pituitaire était généralement épaissie, et se détachait très facilement. Les os du nez étaient remplacés par une membrane fibreuse ; les cornets inférieurs et le vomer existaient encore ; mais ce dernier os était dénudé.

Du côté du cerveau, la tumeur offrait les rapports suivants : située au-devant du chiasma des nerfs optiques, elle le comprimait. Les nerfs qui pénètrent par la fente sphénoïdale et la cinquième paire n’étaient pas altérés. La masse tuberculeuse avait envahi la partie antérieure des hémisphères. Autour d’elle, le tissu cérébral était ramolli , sans altération dans sa couleur.

D. Tubercules, du rocher [otite chronique, otite tuberculeuse et cérébrale des auteurs). — Nous n’avons pas la prétention de traiter en détail l’histoire de l’otite chronique avec altération du rocher; nous nous contenterons de commenter quatre observations que nous avons recueillies; nous rapprocherons de ces faits quelques autres que nous avons consultés.

Art. ï. — Anatomie pathologique.

Nous avons trouvé chez nos quatre malades une destruction complète de la membrane du tympan. L’oreille interne et moyenne était convertie en un vaste clapier plein d’un liquide verdâtre, épais, dans lequel nageaient un grand nombre d’esquilles.

11 était impossible, chez trois malades, de reconnaître aucun vestige des parties qui constituent l’oreille interne, tandis que, chez le quatrième, une des esquilles volumineuses qui se détachaient de l’intérieur du rocher renfermait le limaçon et une portion des canaux semicirculaires. On retrouvait encore les nerfs auditif et lacial à l’endroit

TUBERCULISATION DES OS DU CRANE

où ils pénètrent dans le conduit auditif, mais on ne pouvait les suivre dans l’intérieur du clapier. Le rocher, examiné en place à l’intérieur du crâne, ne présentait pas d’altération appréciable chez deux enfants. La dure-mère avait sa couleur et sa consistance ordinaires; elle se détachait de l’os assez facilement; au-dessous d’elle le tissu osseux n’offrait aucune trace d’injection.

11 n’en était pas de même chez deux autres enfants ; la dure-mère était évidemment malade. Ainsi, nous avons vu cette membrane au niveau de la face postérieure du rocher, présenter en arrière du trou auditif un petit cercle saillant, jaunâtre. Au niveau de ce point, elle était décollée, épaissie et comme fongueuse ; sa face externe était d’un rouge vif en quelques parties, jaunâtre en d’autres. Les points rouges formaient des mamelons saillants et arrondis, les points jaunes avaient toute l’apparence de tubercules ramollis.

Nous avons vu la muqueuse du conduit auditif interne rouge, fongueuse, épaissie, ramollie; à l’extérieur de ce canal le périoste était aussi décollé ; dans une assez grande étendue, celte membrane était, comme la dure-mère, épaisse, rouge et molle.

Chez deux enfants, il existait une large perforation derrière l’oreille qui faisait ainsi communiquer artificiellement l’intérieur du conduit auriculaire avec l’extérieur.

îlest souvent difficile de reconnaître quel est le pointdedépartdeces graves lésions, et de décider si l’altération osseuse est primitive ou si elle n’est que le résultat d’une inflammation limitée d’abord à la caisse du tympan, etétendue ensuite, par continuité de tissu, au rocher lui-même.

Nous sommes cependant portés à croire que l’os est primitivement affecté. Ainsi, tout à côté du vaste clapier décrit ci-dessus, nous avons vu deux tubercules enkystés bien évidents. Il est donc probable que la matière tuberculeuse infiltrée ou enkystée se sera ramollie, que ce ramollissement aura fait des oreilles externe et moyenne une seule cavité baignée de pus, et que plus tard la membrane du tympan ayant été ulcérée, le pus se sera fait jour au dehors.

Dans aucun des quatre faits que nous avons observés, l’altération de l’os 11e nous a paru semblable à la carie. Le tissu osseux n’était ni noir, ni mou, ni crépitant, mais seulement infitré de pus, ou séparé en séquestres volumineux.

L’inflammation peut quelquefois s’étendre aux parois des sinus; nous n’avons pas observé nous-mêmes de faits de cette nature; mais peut-être 11’avons-nous pas accordé une assez grande attention aux altérations de ces conduits vasculaires, en rapport avec le rocher malade. Le docteur James Bruce a rapporté plusieurs exemples de cette coïncidence (1).

(1) Recherches sur la phlébite des sinus veineux de la dure-mère à la suite de '■otorrhée. ( London medic. Gaz., janvier 1840, daus Archives, mai 1841, p. 67.) lit. 37

ENCEPHALE.

On n’observe guère de lésions des parties du cerveau qui sont en contact avec le rocher malade, que dans les cas où la dure-mère correspondante a été détruite ou entlammée.

L’arachnoïde adhère alors a cette membrane ; et comme M. Bruce l’a vu chez un entant de neuf ans, la substance cérébrale est superficiellement ulcérée, et couverte d’une mince couche de pus.

Deux de nos quatre malades ne nous ont offert aucune lésion de l’encéphale et de ses membranes; chez deux autres nous avons trouvé des produits tuberculeux dans l’encéphale ou dans la pie-mère.

Les quatre enfants dont nous analysons les observations étaient tuberculeux à un assez haut degré.

Les faits d’otite chronique symptomatique rapportés par les auteurs ne sont pas assez complets pour que nous puissions établir d’une manière positive si la nécrose du rocher coïncide toujours avec le développement des tubercules dans d’autres points de l’économie; cependant nous voyons que dans plusieurs observations, cette forme d’otite a été notée chez des enfants scrofuleux ou phthisiques. Nous ne voulons pas prétendre non plus que cette maladie soit toujours le résultat du développement de la matière tuberculeuse dans le rocher. Mais nous ne voyons pas plus de raisons pour séparer la nécrose du rocher chez les tuberculeux ou les scrofuleux, de la tuberculisation de cet os, que nous n’en avons vu pour distinguer la tuberculisation méningée de la méningite des tuberculeux.

Art. SI. — Symptômes.

Nos quatre observations ayant été recueillies chez des enfants très jeunes entrés à l’hôpital à une époque avancée de leur maladie, il nous est assez difficile d’indiquer le mode de début.

Nous ne saurions décider, en particulier, si la douleur existait à l’origine de l’affection, comme dans les cas d’otorrhée aiguë, et si elle s’accompagne de fièvre et d’agitation. Dans un cas rapporté par M. Bruce, la maladie avait débuté cinq ans avant la mort par de vives douleurs dans l’oreille et dans la tète, puis l’écoulement était survenu au bout de peu de jours, comme dans l’otite aiguë. Du reste, si, comme nous le croyons, l’affection de l’os est primitive, il est bien probable que le plus ordinairement la douleur ne doit pas être très violente.

Chez trois de nos malades, 1‘ écoulement purulent a été le premier phénomène morbide ; chez un quatrième, il a été précédé par l’apparition d’une tumeur au niveau de l’apophyse mastoïde. L’écoulement verdâtre, très fétide, continu, augmentant d’abondance par la pression exercée au-devant du. conduit auriculaire, a toujours été de longue durée; on l’a vu persister un grand nombre de mois et même plu-

TUBERCULISATION DES OS DU CRANE

sieurs années (1). Nous avons toujours vu le conduit auditif externe livrer passage au liquide purulent; mais chez deux de nos malades la suppuration se faisait jour à la fois, et parle conduit auditif, et par des ulcérations situées derrière la conque de l’oreille.

Dans un cas rapporté par M. Bruce, la suppuration s’était fait jour au travers de l’apophyse mastoïde et avait déterminé la formation d’un abcès considérable sur les parties latérales du cou. Cette collection purulente se prolongeait en arrière jusqu’au vertex, et s’étendait sous les téguments depuis la protubérance occipitale jusqu’à une petite distance de l’apophyse orbitaire externe.

Chez nos quatre malades, à une époque variable après l’établissement de la suppuration par le conduit auriculaire, deux, trois et quatre mois environ, il est survenu une paralysie de la face, tantôt très appréciable, permanente et reconnaissable à la première vue, tantôt moins marquée et visible seulement dans le moment où les enfants criaient ou pleuraient. Cette paralysie de la face s’est établie insensiblement, ou bien elle est survenue tout à coup. Ainsi, une petite fille de trois ans fut prise quatre mois après le début de l’otorrhée, d’une extrême agitation accompagnée de cris aigus, à la suite de laquelle la paralysie de la face s’établit soudainement.

A l’époque où les malades ont été soumis à notre observation, la paralysie de la face était plus ou moins évidente. Ainsi, c’était quelquefois seulement pendant le rire ou les pleurs , que la paralysie faciale devenait appréciable : on voyait alors la commissure labiale être tirée à droite ou à gauche, l’œil se fermer à demi, la face se raccourcir et s’amoindrir d’un côté; un long sillon partant au-dessous de l’aile du nez, tombait en dehors de la commissure et se perdait sur les côtés du menton. Nous avons vu chez un seul de nos malades, l’œil du côté paralysé être habituellement humide, larmoyant, sans trace d’ophthalmie ni de tumeur lacrymale. L’œil du côté opposé était parfaitement sain.

La paralysie faciale chez nos quatre malades était limitée au mouvement.

Elle s’explique d’une manière toute naturelle par l’altération que subit le nerf facial, en contact avec le liquide purulent qui baigne les parties de l’oreille interne qu’il traverse. On conçoit très bien aussi que cette paralysie ne survienne qu’à une certaine période, lorsque l'altération des os a gagné les points qui servent de canal protecteur au nerf de la septième paire. Bien que se montrant à une époque un peu éloignée du début, ce symptôme est cependant précieux en ce qu’il indique d’une manière nécessaire l’altération de la substance osseuse.

Il ne faut pas croire, en effet, qu’il soit toujours facile de déterminer

(1) Bruce, loc, cit.

s’il y a altération de l’os, ou seulement suppuration delà membrane qui tapisse l’oreille moyenne.

La durée delà maladie, l’abondance plus ou moins grande de l’écoulement et sa nature peuvent tout au plus faire soupçonner l’altération de l’os, tandis que la paralysie de la face l’indique d’une manière évidente. Ajoutons qu’en explorant avec soin la cavité auriculaire au moyen d’un stylet mince, on reconnaîtra facilement si la membrane du tympan est ou non rompue et si les os sont altérés. Il est aussi fort important d’examiner la nature de l’écoulement, et de rechercher si l’on ne trouve pas quelques débris osseux sur les linges appliqués autour de l’oreille malade. Les esquilles que nous avons trouvées en abondance nageant au milieu du vaste clapier creusé dans le rocher prouvent évidemment que quelques unes ont dû être rejetées à l’extérieur pendant la vie. Nos recherches ont été incomplètes sous ce rapport; c’est pourquoi nous avertissons le praticien de la nécessité d’examiner chaque jour le produit morbide. Les sujets que nous avons observés étaient trop jeunes pour que nous ayons pu reconnaître l’existence des bourdonnements d’oreille. Il n’est pas nécessaire d’ajouter que la surdité était la suite nécessaire d’une aussi grave désorganisation.

Art. IIÏ. — Jfronostic. — Termi naisoo.

Le pronostic est toujours grave. D’une part, parce que cette affection peut faire redouter chez les enfants l’existence d’une tuberculisation du cerveau et des autres organes; d’autre part, parce que, à supposer que la lésion fût limitée au rocher, elle ne pourrait jamais guérir sans la perte complète de l’ouïe. Mais si, comme cela est arrivé chez nos quatre malades, l’otite tuberculeuse est bornée à un seul côté, cette partie du pronostic perd de sa gravité, parce que l’ouïe est conservée du côté non affecté. Les rapports qui existent entre le foyer delà suppuration, les conduits veineux dont est creusée la base du rocher et la masse encéphalique, la possibilité de la transmission de la phlegmasie du dehors au dedans, rendent certainement le pronostic beaucoup plus fâcheux.

On a longtemps agité la question de savoir si l’otite était la conséquence ou l’origine de l’inflammation encéphalique. Il est hors de doute pour nous : 1° que l’altération du rocher n’est presque jamais le résultat de l’altération cérébrale ; 2° que l’affection cérébrale n’est dans bien des cas qu’une simple coïncidence ; 3° que lorsque la lésion de l’encéphale existe dans le point correspondant à l’altération de l’os et de la dure-mère, il est incontestable que la phlegmasie a été transmise de l’oreille au cerveau.

On peut, en effet, dans ces cas suivre tous les degrés de l’altération osseuse: ainsi, l’on voit d’abord le rocher creusé d'un clapier plus ou

TUBERCULISATION DES OS DU CRANE

moins vaste, cette caverne est séparée de la dure-mère par une couche osseuse plus ou moins épaisse. A un degré plus avancé, l’épaisseur de l’os diminue, puis il est détruit en totalité; la dure-mère est décollée, rouge, épaissie à sa face interne ; puis enfin cette membrane est traversée, et le cerveau est plus ou moins profondément altéré. Toutefois, dans des cas exceptionnels, il serait possible que les choses pussent se passer d’une manière inverse; ainsi, un tubercule développé dans la pie-mère pourrait déterminer au niveau du rocher l’adhérence des deux feuillets arachnoïdiens, augmenter progressivement d’étendue, traverser la dure-mère, perforer le rocher et déterminer une suppuration de l’oreille interne. Nous concevons la possibilité de cette marche du tubercule de dedans en dehors sans en avoir d’exemple par-devers nous ; mais en procédant par analogie, nous jugeons qu’il peut en être ainsi.

Art. IV. — Traitement,

Le traitement de la tuberculisation du rocher doit être général et local. Le traitement général n’est autre que celui de l’affection tuberculeuse (voy. page 410). Le traitement local consiste dans l’emploi d’injections émollientes abondantes, afin d’éviter l’accumulation du pus dans les cellules osseuses. Car, comme l’observe avec raison M. Bérard (1), ce qu’il faut avant tout, c’est laver, nettoyer, balayer toute la sanie avec soin; et de l’eau tiède, des liquides émollients suffisent très bien à ce but. La stagnation du pus pouvant avoir de graves inconvénients, il est fort important d’empêcher la tuméfaction de la membrane qui tapisse le conduit auriculaire. On préviendra son engorgement par une application d’une ou deux sangsues dans le voisinage de la conque. Peut-être devrait-on essayer aussi de cautériser très légèrement le canal avec du nitrate d’argent, afin de produire l'affaissement des tissus malades. Si l’abcès mastoïdien a précédé l’écoulement, il faut l’ouvrir afin de donner issue au liquide purulent. On a conseillé aussi l’application de révulsifs énergiques à la nuque tels que des cautères, des sétons, des moxas, etc.

(1) Dictionnaire de médecine, t. XXII, article Otite.

ÏÏNCÉPOALE,

APPENDICE AU CHAPITRE ilï.

Art. V bis. — Uiaguostic (11.

La méningite tuberculeuse est de toutes les maladies de l’enfance celle dont le diagnostic est à la fois le plus difficile et le plus aisé.

Il y a des cas tellement simples que l’élève le moins instruit peut les reconnaître à première vue; il y en a d’autres tellement compliqués qu’ils mettent en défaut toute la sagacité du maître le plus habile.

Pour éclairer la voie, procédons du simple au composé, du facile au difficile, du connu à l'inconnu.

Mais- avant de nous avancer sur ce terrain, posons quelques jalons et donnons quelques conseils.

Une première recommandation à faire au médecin qui soupçonnant l’existence d’une méningite cherche à la constater, c’est de n’ètre pas pressé. Quand il s’agit de diagnostiquer une fièvre éruptive, une pneumonie, une pleurésie, une fièvre typhoïde, et même une méningite franche; une inspection rapide, un simple coup d’œil, l’application de l’oreille sur la poitrine ou la percussion suffisent le plus souvent. Ici, il n’en est plus de même, et le médecin ne saurait consacrer trop de temps et mettre trop de soin à l’examen de son malade.

Les symptômes à la recherche desquels il doit procéder en première ligne sont les prodromes; c’est un véritable voyage de découverte qu’il va faire, et il faut qu’il s’attende non seulement à n’être pas éclairé par ceux auxquels il demande des renseignements sur la route qu’il doit suivre, mais souvent même à être trompé. Soit par inattention, soit par négligence, soit par regret d’avoir laissé passer le temps sans agir, soit par ignorance, soit par vanité, le plus souvent les parents auxquels on adresse cette question : Votre enfant était-il bien portant quand il a commencé à vomir et à se plaindre de la tète? répondent : Oui ! Et cependant, quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent, c’est non qu’il faut entendre. Aussi, ne doit-on pas se contenter de cette première réponse ; mais il faut entrer dans les détails les plus minutieux, en insistant surtout sur l’amaigrissement et sur les changements dans le caractère.

De très bonne foi, des parents, même les plus attentifs, les plus soucieux de la santé de leur enfant, peuvent répondre qu’au début

(1) Une erreur typographique nous oblige à insérer ici cet article qui aurait dû prendre place à la page SOS.

MENINGITE TUBERCULEUSE.

de sa maladie il était bien portant, parcequ’ils ont regardé sa tristesse ou son irascibilité comme étant du domaine de l’éducation plus que de celui de la médecine, et qu’ils ont été plus disposés à consoler ou à punir qu’à invoquer les secours de l’art.

D’autres parents, absorbés par les soins ou par les soucis de la vie, n’ont pas même pris garde que la santé de leur enfant se détériorait, et sincèrement aussi, ils répondent qu’il était bien portant au début du mal. Il faut alors, si l’on a quelques soupçons, et ils peuvent être éveillés par l’aspect seul du malade, interroger les alentours, qui souvent en savent plus que les parents eux-mêmes. C'est aussi aux alentours qu’il faut avoir recours dans les cas où l’on pr’ésume que c’est la vanité ou les regrets qui ferment la bouche des parents; car il n’est pas nécessaire d’avoir vieilli dans la pratique pour savoir combien fréquemment il arrive que, parun orgueil mal entendu, on cache au médecin les circonstances qu’il lui serait le plus utile de connaître. Il est certaines familles où l’on dirait que la maladie est un déshonneur, tant on met de soins à en dissimuler jusqu’aux traces les plus légères.

Nous admettons que la période prodomique ait été bien constatée, une première difficulté est levée; mais la question n’a fait qu’un pas. Il faut déterminer si ces prodromes sont bien ceux d’une méningite; car, ainsi que l’a fait remarquer Gœlis, ces phénomènes peuvent être observés dans plusieurs maladies différentes. Sans revenir ici sur le diagnostic de la tuberculisation que nous avons traité ailleurs (t. III, p. 380), nous nous contenterons de rappeler que, de tous les symptômes prodromiques, ceux qui, avec l’amaigrissement et la perte d’appétit, ont le plus de valeur, quoique plusieurs soient assez rares, sont : la céphalalgie par accès irréguliers, les douleurs dans les membres, les vertiges, les changements dans le caractère, l'affectuosité développée d’une manière exagérée, une tristesse profonde, une excessive irritabilité, les grincements de dents, les réveils en sursaut et l’agitation la nuit. Si ces trois derniers symptômes sont habituels, ils n’ont pas une grande importance, tandis que s’ils prennent naissance et se développent chez un enfant qui ne les a jamais présentés auparavant, ils ont une très grande valeur.

Nous supposons que les prodromes ont été reconnus et attribués à leur véritable cause, la tuberculisation; il est, comme nous l’avons dit plus haut, des cas où le diagnostic est très aisé et d’autres où il est fort délicat. Procédons du facile au difficile par quelques exemples, en commençant par le diagnostic de la première période.

A. Diagnostic de la méningite dans la première période. — 1° Un garçon de trois à sept ans, après avoir pendant plus de deux mois inquiété ses parents par son amaigrissement, par sa tristesse, par la diminution de son appétit et les irrégularités de sa digestion, est pris tout à coup, et sans cause appréciable, de vomissements aqueux

ENCEPHALE.

accompagnés de constipation opiniâtre, de céphalalgie et d’une remarquable tendance à la somnolence; la langue est un peu blanche, le pouls n’est pas accéléré. Le lendemain et le surlendemain les symptômes persistent au même degré.

Il y a de fortes présomptions de croire que cet enfant est atteint d’une méningite tuberculeuse. En effet, quand la maladie se présente sous cette forme, elle ne peut être confondue qu’avec un embarras gastrique simple , la congestion hépatique apyrétique ou l’helmintiasie. Mais dans l’embarras gastrique et dans l’hépatite apyrétique, il n’y a pas de prodromes, et les dérangements de la santé générale, qui précèdent ou accompagnent l’affection vermineuse, sont différents, par leur nature, des prodromes réguliers de la méningite; d’ailleurs, ils sont plus courts et moins bien dessinés.

Sauf l’absence des prodromes, il faut convenir que les symptômes de l’embarras gastrique offrent une grande ressemblance avec ceux du début de la méningite. Dans l’une et l’autre maladie, on observe, pendant les premiers jours, la constipation, les vomissements et la céphalalgie. Mais dans l’embarras gastrique, la céphalalgie est très peu intense, ordinairement fugace; les vomissements sont presque toujours bilieux, accompagnés quelquefois d’une légère douleur à l’épigastre ; la langue est recouverte d’un enduit limoneux, blanchâtre ou jaunâtre, plus ou moins épais. La constipation est opiniâtre quand on ne cherche pas à la vaincre au moyen des purgatifs , tandis qu’elle cède aisément à quelques doses d’huile de ricin. En outre, le faciès est naturel, les yeux sont seulement cernés, mais le regard est bon ; il n’est ni étonné, ni fixe, ni incertain. Le mouvement fébrile est peu marqué et de courte durée; dès qu’il a disparu, le pouls reprend ses caractères normaux. 11 reste régulier ; il n’y a presque pas de tendance â la somnolence ; enfin, les éméto-cathartiques font promptement justice de cette légère maladie.

La vâriété apyrétique de la congestion hépatique simule plus encore que l’embarras gastrique la première période de la méningite. Nous avons exposé ailleurs l’extrême difficulté du diagnostic (voy. t. II, p. 27).

Enfin, l’affection vermineuse peut d’autant plus facilement prêter à l’erreur qu’il est bien avéré que les helminthes provoquent des accidents nerveux variés, de la dilatation des pupilles qui donne au visage quelque chose de cérébral, et souvent aussi des vomissements aqueux accompagnés de ralentissement et d’inégalité du pouls. En cas pareil, il faut attacher une grande importance â l’absence presque constante de la céphalalgie, à la facilité des évacuations sous l’influence des purgatifs légers, et enfin, à l’existence des vers dans les selles. 11 faut aussi prendre en considération la marche et l’enchaînement des symptômes.

2° Nous avons présenté tout à l’heure un exemple dans lequel le

MÉNINGITE TUBEBCULEUsE.

diagnostic est aisé, car tous les symptômes du début sont réunis. Mais voici venir une sérieuse difficulté.

Quelquefois, l’un ou l’autre de ces symptômes manquent au moins pendant les deux ou cinq premiers jours. Ainsi, l’enfant ne vomit pas, ou bien ses vomissements sont insignifiants, car il rejette seulement une ou deux fois sa nourriture ou sa boisson au moment où on le fait asseoir. En outre, il continue à avoir des évacuations spontanées, ou il va très aisément à la garderobe par un simple lavement; mais, il est vrai que si la constipation et le vomissement manquent, le petit malade souffre de la tète, et surtout est fort endormi. Ces deux symptômes, même en l’absence des autres, doivent donner l’éveil. Pour bien constater le caractère de la somnolence et pour saisir surlefacies ces traits qu’un œil exercé ne méconnaît pas, il est indispensable que le médecin revoie plusieurs fois son malade dans la journée. 11 faut qu’il se tienne dans un juste milieu entre une confiance insouciante et une inquiétude exagérée, car la peur est souvent une aussi mauvaise conseillère qu’une présomptueuse indifférence.

On voit qu’ici ce n’est pas trop de toute l’habileté du maître, et qu’un élève serait aisément dérouté. Cependant, malgré sa sagacité et son expérience, le praticien le plus consommé sera quelquefois forcé de suspendre son jugement et d’attendre que de nouveaux symptômes viennent l’éclairer. C’est dans les cas de cette espèce que le ralentissement et l’irrégularité du pouls, et les symptômes nerveux, quelque insignifiants qu’ils soient, peuvent être d’un précieux secours. Tels sont la fixité insolite du regard, son expression d’indifférence et d’hostilité, la crainte de la lumière, une brusque diplopie, le plissement intersurcilier, le clignotement des paupières, les grimaces passagères, les soupirs (surtout les soupirs), les changements de coloration du visage, la constriction du pharynx, le mâchonnement, l’inachèvement des mots, la sécheresse des réponses, la crainte des chutes, les mouvements de la main, qui se promène alternativement des yeux sur le front et du front dans les cheveux, et qui ressemblent plus aux évolutions d’un automate qu’aux mouvements d’un être raisonnable.

3° Dans les exemples que nous avons choisis précédemment, la maladie au début est apyrétique ou à peu près; c’est le cas le plus ordinaire; mais si la peau est chaude, si le pouls est vif, si le visage est animé, si l’enfant se plaint du ventre et de la tête, si les vomissements manquent ou sont rares, si la céphalalgie est peu intense ; si en même temps les prodromes ont été courts ou incomplets, le diagnostic est d’une bien autre difficulté, et l’on peut tout aussi bien croire à une fièvre typhoïde qu’à une méningite.

Rien de plus naturel, du reste, qu’une semblable confusion, puisque la tuberculisation aiguë est de toutes les maladies celle qui ressemble le plus à la fièvre typhoïde, et puisque la méningite n’est que la manifestation par le cerveau de la forme aiguë de la diathèse. Ce qui

rend le diagnostic doublement difficile, c’est que si la tuberculisation aiguë peut simuler la fièvre typhoïde, celle-ci à son tour peut revêtir les apparences de la méningite. Ainsi, on observe dans certaines fièvres typhoïdes graves la somnolence, les soupirs, les irrégularités de la respiration, et sinon le ralentissement et l’irrégularité du pouls, au moins de grandes différences dans son accélération du soir au matin, et même d’une minute à l’autre.

Dans les cas de cette espèce, indépendamment de l’étiologie et des antécédents, c’est en général le traitement qui est la pierre de touche du diagnostic. Si l’enfant reste réfractaire à de fortes doses de calomel, il est fort à présumer que l’on a affaire à une méningite ; si la diarrhée s’établit aisément et si elle continue après la suspension des évacuants, il est presque certain que c’est une fièvre typhoïde.

Nous avons vu cependant plusieurs cas où l’incertitude s’est prolongée pendant bien des jours.

Nous avons cité des faits de cette espèce dans notre première édition ou dans notre mémoire sur la méningite, et depuis lors, nous en avons observé plusieurs autres.

Pour résumer par un exemple les détails contenus dans les pages qui précèdent, et pour faire voir combien la méningite est une maladie traîtresse, nous rapporterons très en abrégé l’observation suivante qui est encore toute présente à notre mémoire :

Une petite fille de trois ans, très intelligente et n’avant jamais été malade, est prise, nous dit-on, au milieu d’un état de santé parfaite (plus tard nous avons appris qu’il y avait eu des prodromes d’un mois), d’un mouvement fébrile très intense; c’est à peine si l’enfant se plaint de céphalalgie; elle n’a que deux vomissements, l’un de lait, l’autre de tisane, ce dernier au moment où on la fait asseoir. Elle va du ventre; sa langue est chargée.

Son père croit avoir affaire à un dérangement d’estomac, et administre du sirop d’ipécacuanha ; puis la fièvre continuant, il prend de l’inquiétude et nous fait appeler le cinquième jour. Nous trouvons ce jour-là une petite fille très intelligente, point somnolente, fortement fiévreuse. Sa langue est couverte d’un enduit très épais. Le ventre est assez volumineux, sans taches. On ne sent pas la rate; il n'y a pas de gargouillement: l’enfant a eu une selle la veille; nulle part on n’aperçoit d’éruption. Nous cherchons avec d’autant plus de soin les symptômes cutanés que la chaleur de la peau est. bien celle des lièvres éruptives ou de l’affection typhoïde. Nous prescrivons une poudre de calomel de 30 centigrammes qui provoque trois évacuations. Le sixième jour an matin nous trouvons l’enfant beaucoup mieux, assise dans son lit, causant sans excitation et sans abattement d’une manière très naturelle ; la fièvre a beaucoup baissé, mais le pouls conserve une régularité parfaite. Ii n’v a aucun symptôme cérébral, ni léger, ni grave, et rien dans le faciès qui puisse dénoter, même à l'œil le plus exercé, nous ne dirons pas l’existence, mais la chance d’une affection cérébrale. Nous prescrivons une cuillerée à cafc d’huile de ricin qui produit une ou deux selles.

Dans la journée la scène change; l’enfant commence à s’agiter, à soupirer;

elle redevient fiévreuse, elle se plaint de douleur dans le cou ; mais son intelligence est nette.

La soirée du septième jour se passe de même ; le huitième les symptômes persistent, et sur le soir un nouveau symptôme vient sérieusement alarmer les parents.

A plusieurs reprises l’enfant a de la peine à s’exprimer; elle conserve toute son intelligence; mais au lieu d’articuler un mot entier, elle n’en prononce que la moitié: ainsi au lieu de dire papier elle dit pier. On vient nous raconter ce qui s’est passé, et nous nous hâtons de nous rendre auprès de l’enfant.

Nous restons confondus du changement qui s’est opéré dans son état !

La respiration est à chaque instant entrecoupée par de tristes et profonds soupirs. La petite fille cligne les paupières, fronce les sourcils et mâchonne sans- cesse. Elle se plaint d’une douleur au cou; mais l’examen attentif de la gorge n’v fait, rien découvrir d’anormal : ce phénomène est tout nerveux. La réunion de ces symptômes ne nous laisse aucun doute sur la nature de la maladie; et en effet les jours suivants elle se caractérise de plus en plus, et le dix-septième l’enfant meurt après avoir passé par toutes les phases de la seconde et de la troisième période.

N’est-ce pas à des cas analogues à celui que nous venons de raconter, que doit s’appliquer cette remarque pleine de justesse que nous trouvons dans l’ouvrage deCoindet :

« Cette amélioration apparente et perfide a lieu sur la lin de lapre- » mière période. On croirait que le malade n’a qu’une fièvre bénigne,

» le mieux paraît s’établir, ce que l’on ne manque pas d’attribuer au » traitement; mais tout à coup quelque symptôme nerveux paraître « caractère de la maladie se prononce, et le mal est sans res- » sources »

k° Jusqu’ici, nous n’avons choisi nos exemples que parmi les enfants qui ont dépassé l’âge de deux ans; mais dans le cours de la première et de la deuxième année, le diagnostic offre déplus sérieuses difficultés, et cela pour plusieurs rai .ns D’abord, la rareté de la maladie fait que l’attention de l’observateur ne se dirige guère du côté de la méningite, ensuite les prodromes sont moins bien dessinés et peuvent être simulés par plusieurs affections, et en particulier par le rachitisme ou bien par les résultats d’un simple vice dans l’hygiène (voy. p. 376). Il ne faut pas oublier aussi que les vomissements a cet âge sont bien loin d’avoir la même valeur diagnostique qu’à une période plus avancée de l’enfance. En outre, la dentition laborieuse tient le système nerveux dans un état de susceptibilité qui peut facilement en imposer. Enfin, dans le très jeune âge, les convulsions apparaissent fréquemment et prématurément, et cette apparition hâtive, en dérangeant l’évolution naturelle des symptômes, jette une nouvelle cause d’incertitude sur le diagnostic. Ce sont donc en résumé le catarrhe gastrique et la dentition laborieuse qui, dans la première enfance, peu-

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vent être le plus aisément confondus avec la première période de la méningite.

Quant au catarrhe, il est rare qu’il ne soit pas à la fois gastrique et intestinal, ou bien si les vomissements seuls existent, très aisément

on provoque des évacuations par de légers minoratifs. Les symptômes nerveux, quand ils existent, n’ont ni la nature ni la persistance de ceuxde la méningite, et l’on peut démêler sans trop de difficulté qu’ils sont sympathiques de la souffrance des entrailles. Le ballonnement du ventre, les émissions de gaz par l’anus, coïncidant avec les cris automatiques, sont aussi des symptômes précieux pour le diagnostic.

Il y a des cas cependant où le savoir du médecin peut être mis en défaut pendant bien desjours. Ainsi, nous nous rappelons avoir vuun enfant chez lequel des vomissements opiniâtres furent accompagnés d’une constipation non moins persistante; puis il survint de la fixité du regard, delà contraction des pupilles, et plus tard, de lacontracture des membres. La terminaison de la maladie servit à fixer le diagnostic ; c’est-à-dire que notre incertitude fut de longue durée.

Dans la dentition laborieuse, bien des symptômes peuvent simuler ceux de l’hydrocéphale, et plus d’une fois, nous avons commis la double erreur de prendre une dentition difficile pour une méningite, ou une méningite pour une dentition difficile; la coïncidence des deux maladies, qui est loin d’être rare, ajoute encore à la difficulté du diagnostic. En effet, dans la dentition laborieuse, l’enfant vomit facilement et à plusieurs reprises, il est souvent constipé, il a de fréquents changements de coloration du visage; il est irritable, hargneux, méchant; il a souvent ce regard hostile si caractéristique de la méningite des jeunes enfants. Il pousse des cris aigus quand on le regarde, et souvent même des cris spontanés, d’autant plus trompeurs qu’étant le résultat de l’odontalgie, ils ne diffèrent guère des cris hydrocéphaliques provoqués par une violente céphalée. Il est assoupi, et cet assoupissement est brusquement interrompu par un réveil en sursaut ou par de fréquents tressaillements. L’examen attentif de la bouche, l’absence des soupirs, î’intensité, et en même temps, l’irrégularité de la fièvre, la coloration très vive de l’une des joues, la facilité des évacuations par de légers minoratifs, sont les signes différentiels les plus importants.

B. Diagnostic de la méningite dans la seconde et dans la troisième période.— Dans tout ce que nous avons dit jusqu’ici, nous n’avons eu en vue que le diagnostic de la méningite à la première période. C’est en effet la partie à la fois la plus épineuse du diagnostic et la plus utile à éclaircir.

Quand les symptômes cérébraux sont confirmés pendant la seconde et la troisième période, la méningite tuberculeuse peut être confondue avec la plupart des maladies cérébrales de l’enfance, telles que la méningite franche, les hémorrhagies cérébrales ou méningées, les

MENINGITE TUBERCULEUSE.

hydrocéphalies symptomatiques ; ou bien avec les affections qui à cet âge se compliquent si aisément de symptômes nerveux, comme les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde ataxique, ou bien encore avec certains accidents cérébraux sans lésions d’organe qui ne sontpas rares dans l’enfance.

Pour établir le diagnostic dans ces différents cas, il est fort important d’être bien renseigné sur la marche de la maladie, car c’est uniquement par la connaissance des antécédents morbides et les symptômes bien constatés et bien suivis de la première période, que la véritable nature de la maladie peut être reconnue.

De tous ces diagnostics différentiels, le plus important est celui de la méningite franche et de la méningite tuberculeuse. Nous l’avons donné en détail ailleurs (t. I, p. 122). Nous nous bornerons à rappeler ici qu’il n’y a guère que la méningite irrégulière survenant dans le cours d’une phthisie confirmée, qui puisse être confondue avec une méningite franche, parce que, sous cette forme, la méningite tuberculeuse est rapidement comateuse ou ataxique, et parce qu’elle a une très courte durée. Mais il suffit d’avoir constaté que l’enfant était gravement tuberculeux au moment de l’invasion des symptômes cérébraux pour que le diagnostic soit par cela seul clairement établi.

Nous ne croyons pas nécessaire d’insister sur celui de la méningite et des autres maladies cérébrales que nous avons énumérées ; on trouvera les éléments de ce diagnostic différentiel dans plusieurs chapitres de notre ouvrage.

Quant aux encéphalopathies qui accompagnent les maladies générales aiguës spécifiques, la nature de l’état morbide sera spécifiée d’après les antécédents, d’après la marche de la maladie, et aussi d’après les symptômes propres aux maladies générales.

Lorsque l’encéphalopathie ne se relie pas à une maladie générale, aiguë, spécifique, et n’a sa raison d’être dans aucune lésion appréciable du système nerveux, le diagnostic est souvent difficile. Ainsi, on peut observer de la céphalalgie, de la constipation, des vomissements, des symptômes nerveux variés. La maladie peut durer de cinq à treize jours, et la marche des symptômes être tout à fait identique à celle de la méningite tuberculeuse. Les antécédents mêmes peuvent contribuer à l’erreur du diagnostic, les enfants étant ou pouvant être soupçonnés tuberculeux. Nous citerons comme exemple l’extrait suivant de l’une de nos observations.

Une fille de dix ans, atteinte d’une gibbosité depuis l’âge de trois ans, à la suite de laquelle était survenue une paralysie des extrémités qui avait duré six mois, était habituellement constipée depuis l'âge de cinq ans. A huit ans elle avait éprouvé de vives douleurs dans les tempes et les oreilles, et depuis l’âge de neuf ans elle était sujette à de la céphalalgie. Deux mois avant le début, elle avait eu pour la première fois une attaque d’épilepsie. Sept semaines

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plus lard, elle se plaignit de la lète; l’appétit était perdu; mais elle ne présentait aucun autre symptôme.

La maladie débute par l’augmentation de la céphalalgie, des vomissements bilieux qui durent deux jours, et de la constipation qui persiste. Le second jour, il survient une extrême agitation ; l’enfant pousse des cris aigus, se tord les mains, tire la langue, grimace sans cesse. Elle cherche à se jeter à bas de son lit ou à grimper le. long des murs. Les yeux sont convulsés; il n’y a pas d’écume à la bouche. Ces symptômes (au ire de la mère) durent presque sans interruption jusqu’au neuvième jour : l'enfant est alors amenée à l’hôpital. Nous la trouvons dans l’état suivant :

Elle est couchée sur le dos; la face est pâle; le front et les joues sont couverts d’excoriations; les narines sont croûleuses et les ailes du nez légèrement dilatées. Les lèvres sont volumineuses, sèches, ulcérées à leur face interne. Le faciès exprime la stupidité; l’enfant rit sans cause, puis se met à pleurer. L’agitation est grande : il est fort difficile d’examiner la malade; elle prononce des mots sans suite et se plaint constamment. Le strabisme est très marqué; les pupilles sont largement dilatées; la sensibilité tactile et spéciale est conservée.

Le pouls est peu développé, inégal, à 116,1a chaleur médiocre; 32 inspirations irrégulières. La langue est assez profondément ulcérée à son bord droit ; l’ulcération est inégale, à fond jaunâtre. L’abdomen est assez volumineux, sonore. L’enfant ne demande ni à manger ni à boire. 11 n’v a pas de selles.

Les trois jours suivants, les symptômes de la méningite sont encore pins prononcés. Le pouls est un jour petit, irrégulier, variant entre 80 et 88, la peau est froide; le lendemain il remonte à 13G, et la chaleur augmente d’intensité. Le ventre est légèrement rétracté, un peu tendu, Il y a des alternatives de coma et d'intelligence : l’enfant prononce avec lenteur quelques paroles sensées, puis des mots inarticulés; puis elle gémit, et retombe dans le coma. Pendant scs lueurs de raison, elle se plaint de la tète. Le dixième jour, la sensibilité tactile des narines, des conjonctives, est abolie ; il en est de même de celle de la peau du bras et de la joue gauche. Le onzième jour, la vue paraît tout à fait abolie. Le lendemain (douzième jour), veille de la mort, amélioration apparente : l’enfant voit assez bien, distingue ce qu’on lui présente; la sensibilité tactile et spéciale est en partie revenue, bien que toujours un peu moins marquée à gauche qu’â droite. Son intelligence, est plus nette; elle répond mieux et plus vite aux questions ; elle est moins agitée ; elle se plaint toujours de la tète, mais dit avoir moins mal. Dans la nuit du douzième au treizième jour, elle meurt.

A l’autopsie, la dure-mère est saine, et laisse écouler par sa surface quelques gouttes de sang; les sinus renferment du sang et des caillots; l’arachnoïde est lisse et polie; les glandes de Pacchioni sont abondantes le long de la grande scissure. L’infiltration sous-arachnoïdienne esï presque nulle. La pie-mère est très injectée; elle se détache aisément de la substance cérébrale. Pas de traces de granulations ni d’épaississement.

Les circonvolutions cérébrales ont leur aspect ordinaire; la consistance du cerveau est bonne; la substance grise a une teinte d’un rose assez vif; la substance blanche est abondamment piquetée. Les deux substances sont poisseuses. Chaque ventricule contient une cuillerée de sérosité trouble. La partie supérieure de la voûte à trois piliers est légèrement ramollie.

La colonne épinière est déformée de façon à former un angle aigu en arrière, très rentrant en dedans au niveau des deux premières dorsales. Le corps de

ces deux vertèbres est détruit; on ne voit pas dans le foyer de tubercules évidents, mais seulement quelques gouttes de pus et des esquilles peu volumineuses en contact avec la face antérieure de la moelle. Cet organe, au niveau du point où il repose sur l’angle saillant de la colonne, est mou, diffluent, dans l’étendue d’un centimètre environ ; le ramollissement existe dans toute l’épaisseur. Les parties inférieures ne sont pas atrophiées.

Dans les autres organes, nous constatons: 1° une pneumonie lobulaire peu étendue du poumon droit, avec un tubercule crétacé ; 2° un ramollissement complet de la membrane muqueuse du grand cul-de-sac. 11 n’existait pas d’autres altérations.

La plupart des symptôme? de la méningite tuberculeuse étaient réunis chez cette malade; et non seulement ils existaient, mais ils étaient groupés, comme ils le sont souvent dans l’affection tuberculeuse des méninges. Ainsi la maladie débute par de la céphalalgie, des vomissements et de la constipation ; ces symptômes sont suivis au bout de deux jours de phénomènes nerveux graves; et quand nous voyous l’enfant le neuvième jour, les symptômes que nous observons, réunis aux renseignements fournis par les parents, ne nous laissent pas le moindre doute sur la nature de la maladie. Les variations et l’irrégularité du pouls et de la chaleur, l’état du faciès, le strabisme, la dilatation des pupilles, le coma et les retours d'intelligence, la rétraction de l’abdomen, appartiennent bien à la méningite. La carie de la colonne vertébrale qui, à l’àge de notre malade, est presque toujours tuberculeuse, devait nous faire croire aussi a une inflammation de nature tuberculeuse.

L’exameu attentif du cerveau ne nous a cependant révélé aucune altération des méninges ou de la pulpe encéphalique qui ait pu être considérée comme la cause des graves accidents observés pendant la vie. De la congestion cérébrale, un léger ramollissement de la voûte à trois piliers comme on en observe dans un grand nombre de maladies différentes, ne peuvent pas être regardés comme des lésions assez graves pour rendre compte des symptômes. Le ramollissement de la moelle, celui de la membrane muqueuse du grand cul-de-sac, et les traces de pneumonie lobulaire trouvées dans le poumon droit, ne rendent pas raison des phénomènes morbides; nous sommes donc obligés en dernière analyse de voir dans ce fait une véritable maladie cérébrale sans lésion de l’encéphale.

Nous ne devons pas oublier de rappeler que notre jeune malade avait été atteinte deux mois avant le début d’une attaque d’épilepsie, et qu’elle était par conséquent prédisposée aux accidents nerveux.

COL