CHAPITRE VIL

Art. 1. — Anatomie pathologique.

î. Tubercules. — Il est très rare de voir les tubercules se déposer sous la membrane muqueuse du larynx ou de la trachée; et les ulcérations, qui sont assez communes dans ces conduits, diffèrent complètement de celles qui sont le résultat de la fonte purulente du produit accidentel. Nous n’avons observé qu’un seul fait de tuberculisation de la trachée. M. le docteur Tonnelé a publié un exemple de tubercules du larynx chez une jeune fdle de quatorze ans. Voici sa description :

Les parties molles qui formaient l’ouverture supérieure du larynx étaient rouges et tuméfiées, les cordes vocales infiltrées d’une sérosité sanguinolente, et fort gonflées, au point que l’ouverture de la glotte en était presque complètement occluse. Dans l’intérieur du sinus droit , on remarquait deux ou trois petits tubercules jaunâtres et légèrement ramollis, qui avaient déterminé l’ulcération de la membrane muqueuse. Plusieurs productions analogues existaient à l’extérieur du larynx, principalement entre cet organe et l’œsopbage.

Dans le fait que nous avons observé, la membrane muqueuse de la trachée présentait un grand nombre de points blanchâtres percés d’un pertuis central qui correspondait à un petit corps jaune sous-muqueux tuberculeux, du volume d’uue tète cl’épingle.

II. Ulcérations. — Les ulcérations du larynx sont, en général, d’une petite dimension ; elles varient entre celle d’une tête d’épingle et-celle d’une grosse lentille ; une seule fois, nous avons vu une ulcération avoir 6 millimètres de long sur 3 ou h de large. Assez souvent elles sont parfaitement circulaires et comme taillées avec un emportepièce ; mais plus souvent encore elles sont allongées, et prennent alors une forme ellipsoïde ; le sens du grand diamètre dépend du point où les ulcérations se sont développées lorsqu’elles siègent sur les cordes vocales; elles sont allongées horizontalement; et dans le sens des replis muqueux eux-mêmes, tandis que lorsqu’elles sont verticales elles occupent indifféremment d’autres parties de l’organe.

Leurs bords sont presque toujours minces, plus ou moins rouges, très rarement décollés ; une fois ils étaient entourés d’un liséré blanc. Leur fond est constitué quelquefois par la membrane muqueuse elle-

même, qui n’est qu’incomplétement détruite, et plus souvent par le tissu sous-muqueux, que nous avons vu blanc ou rouge, mais jamais notablement épaissi. Les cas où l’ulcération dépasse le tissu sousmuqueux, et laisse voir à nu les fibres musculaires, sont de tous les plus rares. Une seule fois l’ulcération était encore plus profonde; elle occupait les replis arythéno-épiglottiques, et communiquait avec un petit foyer du volume d’un pois qui était lui-même rempli de pus. Les ulcérations, envisagées dans leur ensemble, représentent assez bien les petites facettes d’un dé à coudre, mieux encore certains ulcères superficiels de la cornée.

Lorsqu’elles existent sur les cordes vocales, leur forme allongée et leur peu de largeur leur donnent l’apparence d’une simple fente que l’on aurait produite avec un instrument tranchant, en cherchant à disséquer les fibres musculaires ou le tissu ligamenteux qui forme ces replis. Elles n’occupent pas toujours les mêmes points ; le plus souvent on les observe sur l’une ou l’autre des cordes vocales, quelquefois même dans leur intervalle à l’union de leurs extrémités postérieures ; d’autres fois elles siègent à la base de l’épiglotte. Dans la très grande majorité des cas, on ne voit qu’une seule ulcération, trè rarement deux ; lorsqu’elles sont très nombreuses, on en rencontre à la fois dans le larynx et dans la trachée.

La membrane muqueuse qui les entoure est à peu près également ou saine ou enflammée; les degrés de l’inflammation varient; mais, en général, elle est assez intense, consistant dans une vive rougeur avec épaississement de la membrane muqueuse, unie quelquefois à du ramollissement, la surface malade ayant conservé son poli, ou bien étant inégale. Une seule fois la membrane muqueuse qui entourait les ulcérations était revêtue d’une couche pseudo-membraneuse jaunâtre, molle, mais assez adhérente.

Dans presque tous les cas où nous avons trouvé des ulcérations, soit dans le larynx et la trachée, soit dans la trachée seule, les bronches étaient plus ou moins profondément lésées, mais les ulcérations y étaient fort rares, Ces lésions consistaient le plus ordinairement dans delà rougeur et de l’épaississement auxquels se joignait rarement du ramollissement. Presque toujours aussi elles contenaient une assez grande quantité de liquide grisâtre ou gris-rougeâtre, quelquefois aéré, le plus souvent opaque, sanieux, à odenr assez fétide. Enfin, chez quelques tuberculeux, le larynx était le siège d’une inflammation simple, premier degré de la laryngite ulcéreuse que nous venons de décrire, et dont les caractères anatomiques ne différaient pas sensiblement de ceux de la laryngite aiguë.

Les ulcérations existent quelquefois en même temps dans le larynx et dans la trachée ; mais il n’est pas très rare d’observer ces der nières isolées.

Ce que nous avons dit des ulcérations du larynx est entièreiii. 38

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ment applicable à celles de la trachée; nous n’avons pu saisir aucune différence dans leur aspect, leur dimension, leur profondeur; nous dirons toutefois que la forme arrondie est la plus ordinaire, et que presque toujours les ulcérations sont très superficielles (1).

Nous ne saurions mieux faire pour résumer cette description que de citer un fait dans lequel nous avons vu le larynx et la trachée être le siège de nombreuses ulcérations.

La muqueuse du larynx est généralement d’un rouge vif à la partie postérieure, moins en avant et sur la corde vocale droite. La partie postérieure est criblée d’un grand nombre d’ulcérations de forme ellipsoïde à bords taillés à pic, et formé d’un liséré blanc entouré d’une auréole rouge. Le fond est rouge, formé par le tissu sous-muqueux épaissi. Dans les points non ulcérés, la muqueuse est ramollie. Toutes ces parties sont tapissées par une couche jaunâtre, molle, comme pseudo-membraneuse, adhérente.

La trachée est criblée d’une infinité d’ulcérations analogues à celles du larynx, mais plus nombreuses, de telle sorte que la muqueuse qui les sépare a moins d’étendue qu’elles. Cette membrane, d’un rouge plus vif qu’au larynx, est épaissie. Les ulcérations, du volume d’une tète d’épingle à une lentille, font ressembler la muqueuse à un tamis à mailles rondes et écartées. Elles sont plus profondes que celles du larynx; quelques unes reposent sur les cartilages. Dans les points intermédiaires, la muqueuse a perdu de son poli, est comme greuue, et couverte de la même couche jaunâtre qu’au larynx.

La laryngo-trachéite ulcéreuse coïncide dans la très grande majorité des cas avec une tuberculisation considérable, qui d’ordinaire est concentrée plutôt dans le poumon que dans d’autres organes. C’est donc principalement chez les enfants atteints de phthisie pulmonaire qu’on doit s’attendre à la rencontrer.

(1) Nombre absolu des ulcérations de la trachée et du larynx.

— — du larynx seulement. . .

— — de la trachée seulement. .

— — du larynx et de la trachée.

Nombre des ulcérations.

Dans le larynx.

1 seule 8

Très nombreuses 2

Dans la trachée,

1 seule 1

Quelques unes ou très nombreuses 4

Siège des ulcérations du larynx.

L’une ou l’autre corde vocale 5

A la réunion des deux cordes vocales 2

Base de l’épiglotte. 1

Au niveau des cartilages aryténoïdes. 2

Disséminées dans le larynx 2

Art. SI. — Symptômes.

L’analyse rigoureuse des symptômes qui révèlent l’existence des ulcérations, soit du larynx, soit de la trachée, ne nous a souvent conduits qu’à un résultat purement négatif. Dans bien des cas nous n’avons observé ni modification dans le timbre de la voix, ni sensation pénible, ni véritable douleur au niveau du larynx, ni changement dans le caractère de la toux, le nombre des inspirations ou la nature de l’expectoration. En d’autres termes, les ulcérations du larynx sont restées à l’état latent chez la moitié des malades environ. Celles de la trachée ne se sont jamais révélées par aucun symptôme spécial. Les lésions fonctionnelles que nous avons pu rapporter aux ulcérations du larynx sont l’altération de la voix et la douleur laryngée. Les deux symptômes se sont montrés dans une proportion très différente, le premier étant beaucoup plus fréquent que le second ( : : 7 : 2). A une seule exception près, l’altération du timbre de la voix a débuté dans les dernières semaines de la maladie, et à une époque distante de la mort de dix-neuf à vingt jours. Une seule fois la voix est devenue voilée cinquante-huit jours avant la mort, soixante-douze après le début de la maladie. C’est aussi dans ce cas que nous avons observé une ulcération profonde, conduisant à un petit abcès dans l’épaisseur du repli aryténo-épiglottique ; chez ce même enfant, les autres parties du larynx, la trachée tout entière, et même les bronches, étaient parsemées d’ulcérations.

En général , la voix était seulement voilée et enrouée, et l’on parvenait à comprendre les paroles des jeunes malades. Cette modification devenait de plus en plus marquée à mesure que la maladie faisait des progrès; cependant il était fort rare que la voix s’éteignît complètement. Nous n’avons observé ce fait qu’une seule fois, trois jours avant la mort.

Presque toujours l’altération de la voix coïncidait avec l’existence des ulcérations au niveau des cordes vocales; tandis qu’au contraire, dans les cas où la voix n’a pas été altérée, l’ulcération existait, soit au niveau de la face postérieure du larynx, soit à la base de l’épiglotte. Ce serait donc seulement ces dernières espèces d’ulcérations laryngées qui resteraient à l’état latent.

La douleur au niveau du larynx est un symptôme beaucoup plus rare que l’altération de la voix. Dans les deux seuls cas où nous l’avons constatée, la voix était en même temps voilée. La douleur siégeait une fois au niveau du larynx; dans l’autre cas elle se faisait sentir à un travers de doigt au-dessus de cet organe ; elle avait, dans 1’ et l’autre, débuté en même temps que l’altération de la voix. La plupart des enfants atteints de lésions du larynx étant d’âge à rendre compte de leurs sensations, nous sommes certains que le sym-

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ptôme dont nous parlons a réellement manqué le plus ordinairement.

L’exploration de la gorge ne nous a rien offert de particulier ; une seule fois l’haleine était fétide.

Personne n’ignore combien les douleurs pharyngées et la gêne de la déglutition sont des symptômes communs chez l’adulte. Souvent aussi à cet âge on observe une dysphagie des plus pénibles, le retour des boissons par le nez, et une toux extrêmement fatigante toutes les fois que le bol alimentaire ou les liquides franchissent l’isthme du gosier. Ces symptômes, qui dépendent en général de profondes ulcérations pharyngées ou d’une destruction partielle de l’épiglotte, doivent être d’une grande rareté chez les enfants, car nous ne les avons jamais observés soit à l’hôpital, soit en ville.

D’ordinaire la toux n’a pas changé de caractère, et n’a pas pris un timbre particulier qui pût nous mettre sur la voie du diagnostic de la maladie; cependant une fois elle était rauque; dans un autre cas elle était devenue très pénible, précisément à l’époque où la voix avait commencé à s’altérer. Dans ces deux cas aucune autre lésion (ganglionnaire ou pulmonaire) ne pouvait rendre compte du timbre de la toux.

Le plus ordinairement, les enfants atteints d’ulcérations du larynx avaient une expectoration muqueuse, séro -muqueuse ou nummulaire, bien plus en rapport avec la lésion du poumon ou des bronches qu’avec celies du larynx. Il est important de tenir compte de ce symptôme, parce qu’il nous servira à expliquer le mode de formation des lésions de cet organe.

Nous n’avons observé aucun cas où l’ulcération du larynx s’accompagnât d’accès de dyspnée, et l’on peut facilement s’en rendre compte, en observant que l’orifice laryngé était toujours perméable, et que le boursouflement des membranes, quand il existait, se bornait à un peu d’épaississement de la muqueuse, sans diminution sensible de la capacité de la glotte.

Les accès de suffocation ont été, au contraire, très prononcés chez la malade dont M. Tonnelé a rapporté l’observation. Mais, comme nous l’avons vu (page 582), la partie supérieure du larynx était notablement œdématiée. Voici, du reste, ce fait tel qu’il a été raconté par cet auteur (1).

Une fille âgée de quatorze ans éprouva successivement et à plusieurs reprises, pendant le cours de la phthisie pulmonaire, de l’enrouement et de la douleur à la gorge. Le 26 septembre, ces symptômes se reproduisirent et furent accompagnés d’une toux rauque et de dyspnée. Le 27, la toux devint plus fréquente et évidemment croupale, l’inspiration aiguë, sifflante et précipitée ; il y eut de l’agitation et de la fièvre. On appliqua quinze sangsues au-devant du

(1) Journal hebdomadaire, t829, n° 57, p. 155.

cou. Le 28, il se manifesta de violents accès de suffocation. Le 29, les forces s’épuisèrent, et la malade succomba après une longue agonie (1).

Les ulcérations de la trachée sont restées, comme nous l’avons dit, complètement latentes. 11 en a été de même de plusieurs laryngites simples au premier degré, c’est-à-dire consistant seulement dans de la rougeur. Chez une malade dont la membrane muqueuse qui tapisse l’angle rentrant des cordes vocales, était épaissie, rugueuse, inégale, rouge et molle, nous avons noté de l’enrouement vingt-huit jours avant la mort.

Art. III. — Diagnostic.

Dans l’âge adulte, le diagnostic de la phthisie laryngée a une véritable importance. 11 s’agit, en effet, de distinguer les unes des autres les maladies chroniques du larynx qui sont l’expression de diathèses dont la gravité est loin d’être identique. En outre, les lésions laryngées chroniques sont quelquefois la seule ou presque la seule manifestation de l’affection tuberculeuse ; chez l’enfant, il n’en est plus de même. C’est toujours à une période avancée d’une phthisie tuberculeuse confirmée que les symptômes laryngés se montrent, et la tuberculisation est, à l’exception de la diathèse syphilitique, la seule maladie chronique qui, dans l’enfance, se localise sur le larynx ; et même, tout en faisant cette restriction, nous devons reconnaître l’extrême rareté de la laryngite chronique syphilitique chez les enfants. Pour notre part, nous n’en avons recueilli qu’un exemple.

Nous résumerons ainsi le diagnostic :

Si un enfant reconnu tuberculeux se plaint de douleurs au niveau du larynx; si sa voix devient enrouée, voilée, en partie éteinte; si en même temps la toux est rauque, on peut annoncer presque certainement qu’il est atteint d’ulcérations du larynx qui siègent sur les cordes vocales, pourvu, toutefois, que les symptômes dont nous venons de parler ne soient pas accompagnés d’accès de suffocation, et que la gorge ne soit pas envahie par une inflammation pseudo-membraneuse.

Dans le cas où les altérations de la voix et de la toux sont accompagnées d’accès de suffocation, sans lésion de la gorge, on pourra

(1) On trouve dans la Gazette médicale, 1842, p. 601, l’observation d’une petite fille de dix ans qui, ayant eu une légère toux pendant toute une année, fut subitement prise d’accès de suffocation auxquels elle succomba au bout de vingt-cinq heures. A l’autopsie on trouva dans la trachée-artère un corps saillant semblable à une verrue, que l’on reconnut être un tubercule qui avait pénétré à travers la paroi du conduit aérien derrière laquelle il s’était développé ; quelques fragments de tubercules étaient tombés dans les bronches. ( Medicinische correspondent blatt ,)

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croire à une compression ganglionnaire, à une laryngite striduleuse, ou bien à une inflammation symptomatique de la présence de tubercules laryngés. Si l’altération de la voix est très intermittente, la douleur laryngée et l’expectoration nulles, on se prononcera pour la compression ganglionnaire; dans le cas contraire, on diagnostiquera des tubercules laryngés.

Enfin, si, outre la raucité de la toux, l’extinction de la voix et la douleur laryngée, on constate des fausses membranes dans la gorge, du gonflement des ganglions sous-maxillaires, et une expectoration pseudo-membraneuse, on se prononcera pour le croup.

Il va sans dire que l’enfant chez lequel on portera le diagnostic d’ulcérations laryngées, n’aura pas été atteint de la rougeole, de la variole, ou du croup, et qu’il ne portera pas les stigmates d’une syphilis secondaire, maladies qui laissent souvent à leur suite des lésions du larynx. Nous l’avons dit ailleurs (voy. Laryngite simple ), les ulcérations laryngées ne sont pas spéciales aux tuberculeux.

Art. TV. — Causes.

Les ulcérations des voies respiratoires (larynx, trachée) ne s’observent guère que chez les enfants qui ont dépassé l’âge de sept ans; cette remarque, vraie d’une manière générale, ne souffre pas d’exception dans les cas où les ulcérations sont très nombreuses, tandis que, lorsqu’elles sont très petites ou très rares, on voit quelquefois la maladie se développer chez des enfants de trois à quatre ans (1).

Sur seize malades, le quart seulement était composé d’enfants âgés de moins de sept ans, et aucun de ces jeunes malades n’avait moins de trois ans.

Nous adoptons entièrement l’opinion de M. Louis, qui attribue ces phlegmasies à l’irritation que détermine le passage des liquides sécrétés par les bronches ou les cavernes pulmonaires, sur la membrane muqueuse du larynx. Plusieurs considérations viennent appuyer l’opinion de ce savant pathologiste : 1° c’est presque exclusivement chez les enfants qui expectorent que l’on observe ces ulcérations; 2" elles sont d'autant plus nombreuses que l’expectoration est plus abondante; 3U les bronches sont d’ordinaire gorgées de liquide grisâtre, aéré, fétide.

Nous rangeons donc les phlegmasies laryngo-trachéales des phthisiques parmi celles qui reconnaissent une cause locale, et qui sont, pour ainsi dire, traumatiques. Nous ne voulons pas dire cependant

(1) Age des enfants. Nombre des cas.

3 à 4 ans 1/2 4

7 à 8 ans 4

10 à 14 ans 8

que cette cause soit unique et exclusive. Nous verrons les bronches s’enflammer et s’ulcérer chez des phthisiques en dehors de cette influence; nous admettrons alors que ces phlegmasies des membranes muqueuses peuvent être attribuées à la diathèse seule ou unie à la cause locale et fortifiée par elle. Plusieurs faits nous portent à penser qu’il peut en être de même ici ; mais nous avons besoin de nouvelles observations pour appuyer cette manière de voir.

Art. V. • — Pronostic,

Les ulcérations des voies aériennes ne nous paraissent pas augmenter de beaucoup la gravité du pronostic. L’époque à laquelle elles se développent, les circonstances au milieu desquelles elles prennent naissance, les lésions profondes qui leur sont antérieures, concourent bien plus qu’elles à donner de la gravité au pronostic. D’ailleurs, les accidents qu’elles déterminent, se bornant à un peu de douleur au larynx et à une extinction incomplète de la voix, ne sont pas susceptibles de hâter beaucoup la terminaison fatale.

Il n’en est pas de même dans le cas où des tubercules laryngés ont déterminé une inflammation consécutive de cet organe; il survient alors des accidents suraigus qui entraînent rapidement la mort.

Si les ulcérations du larynx p’ont pas une haute gravité, le fait même de leur apparition indique en général que la phthisie n’est pas loin de se terminer par la mort.

Art. V2. — Traitement.

Cicatricer les ulcérations du larynx, empêcher qu’il ne s’en forme de nouvelles, telles sont les indications rationnelles que le praticien doit se proposer de suivre. Mais à supposer même que la thérapeutique lui fournît les moyens de les remplir, il faudrait aussi qu’il détruisît le germe de la maladie générale, et tarît la source de ce liquide, dont le contact incessant tend toujours à augmenter l’étendue de la maladie du larynx et de la trachée. Dans l’impossibilité de guérir radicalement la maladie, on peut chercher à diminuer les principaux symptômes.

La douleur au larynx sera combattue à l’extérieur par l’application d’un cataplasme émollient et narcotique (la faiblesse contre-indiquant évidemment l’emploi des sangsues). A l’intérieur, on prescrira des inspirations émollientes ou légèrement narcotiques. Le cou sera entouré de flanelle ; on pratiquera sur ses parties extérieures et latérales des frictions avec des liniments calmants.

Les mêmes moyens serviront aussi à combattre l’altération de la voix. On a conseillé en pareil cas l’emploi des eaux minérales sulfu-

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reuses, et spécialement celles des Pyrénées, et l’inspiration de vapeurs ou de gaz excitants, destinés à favoriser la cicatrisation des ulcères. Mais, nous l’avons dit, les ulcérations du larynx, épiphénomène presque terminal de la tuberculisation générale, ne réclament qu’un traitement palliatif ; et, à l’époque où elles se développent, la faiblesse est trop avancée pour qu’on essaie l’emploi d’une médication qui fatigue inutilement le malade.

POITRINE