CHAPITRE XVII

TUBERCULISATION DES GANGLIONS MÉSENTÉRIQUES (CARREAU).

Si l’on s’en rapportait aux auteurs, on serait tenté de croire que le carreau est une des affections les plus fréquentes du jeune âge, et surtout de la première période de l’enfance; il est loin cependant d’en être ainsi. La cause d’une pareille erreur provient de ce qu’on a confondu sous ce nom, non seulement une foule de maladies différentes : la péritonite tuberculeuse, lès entérites, les ulcérations intestinales, etc., mais aussi de ce que l’on a regardé l’augmentation du volume de l’abdomen chez les jeunes enfants comme un signe d’une lésion organique grave.

Si nous donnons le nom de carreau ou de phthisie mésentérique à la tuberculisation commençante ou peu étendue des ganglions mésentériques, cette affection sera fréquente, puisque nous avons trouvé des tubercules dans le mésentère chez près de la moitié des enfants tuberculeux. Si, au contraire, nous ne regardons comme atteints de cette maladie que ceux dont la tuberculisation mésentérique a été considérable, le nombre en sera bien plus restreint ; il s’élèvera à un septième du nombre total des enfants ayant les glandes mésentériques tuberculeuses, et à un seizième seulement de ceux chez lesquels des tubercules existent en un point quelconque de l’organisme.

Art. ï. — Anatomie pathologique.

Tubercules. — Lorsque les ganglions du mésentère ont acquis un développement considérable, ils forment une masse qui peut avoir jusqu’à une ou deux fois le volume du poing; elle est irrégulière, bosselée, dure ou mollasse, jaunâtre, et formée par la réunion des ganglions devenus tuberculeux. Couchée au-devant de la colonne vertébrale, cette masse est quelquefois assez considérable pour distendre le mésentère et le maintenir à peu près immobile dans la place qu’il occupe; alors, elle est en contact avec l’aorte et la veine cave descendante qu’elle peut comprimer. D’autres lois, le mésentère est encore assez large pour avoir une certaine mobilité, et la tumeur peut être portée un peu a droite ou à gauche de la colonne verte-

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braie. Le volume de chacun des tubercules qui la composent est variable, depuis celui d’un pois jusqu’à celui d’un marron, et même plus.

Les ganglions accolés, adhérents entre eux, restent longtemps distincts, surtout à la surface de la tumeur, puis ils finissent par se confondre, de manière à ce que leurs kystes disparaissent par places. Dans cet état, les tubercules sont ordinairement crus, d’autres fois un peu ramollis dans un point quelconque de leur étendue, presque jamais ils ne forment une véritable excavation. Quelquefois ils présentent un état singulier et propre aux ganglions abdominaux; alors ils sont tout à fait blancs; leur consistance est mollasse; ils ressemblent à du fromage blanc; on dirait la matière crayeuse du tubercule délayée dans de l’eau et du lait, mais conservant encore une certaine consistance. Cet état de tubercule dépend-il d’un mélange du chyle avec la matière tuberculeuse? Nous ne le croyons pas, puisqu’il se rencontre aussi dans les ganglions de la scissure du foie.

M. Papavoine a rapporté l’observation d’un enfant dont les ganglions mésentériques étaient convertis en tubercules d’un beau jaune verdâtre. Au centre de la plupart d’entre eux, on trouvait un liquide très limpide de la même couleur (1). On doit sans doute considérer ce liquide comme un dépôt de sérosité, semblable à'celui que nous avons décrit lorsque nous avons étudié les tubercules en général. Le même observateur a vu chez un garçon scrofuleux les ganglions mésentériques énormes, avec une cavité centrale à parois inégales, contenant un liquide opaque d’un rouge foncé et assez analogue au liquide biliaire (2).

Quoi qu’il en soit de ces variétés, lorsque les ganglions mésentériques ont acquis ce volume, c’est souvent en vain que l’on chercherait un ganglion, ou même une partie de l’un d’eux, à l’état sain, en sorte que lu circulation du chyle doit être interrompue par cette voie. Mais si l’on se rappelle que les anatomistes ont plusieurs fois injecté avec du mercure les ganglions lymphatiques du thorax diversement altérés, et qu’ils ont toujours vu l’injection traverser librement les vaisseaux lympalhiques, on conservera quelque doute sur l’arrêt de la circulation du chyle dans le carreau même avancé.

Il s’en faut de beaucoup que la tuberculisation des ganglions mésentériques soit toujours aussi considérable; quelquefois, on ne trouve que deux ou trois ganglions volumineux et tuberculeux ; d’autres fois un grand nombre; mais tous sont, restés petits, isolés, et ne présentent qu’un ou deux tubercules.

Lorsqu’un ganglion n’est envahi qu’en partie par le produit accidentel, celui-ci se dépose tantôt a sa surface, tantôt à sa profondeur de manière être entouré de tous côtés par le parenchyme ganglion-

(1) Journal des progrès, t. II, 1830.

(2) Journal hebdomadaire , t. VIII.

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mire. Le tubercule peut alors se déposer sous forme de granulations jaunes en nombre variable, petites et isolées les unes des autres; d’autres fois on trouve un ou deux tubercules miliaires arrondis et environnés d’un lacis vasculaire; tandis que dans des ganglions voisins la matière tuberculeuse présente une forme irrégulière qui rappelle l’infiltration jaune. Lorsque la dégénérescence est plus avancée et a envahi la plus grande partie d’un ganglion, il est difficile de dire si le tubercule était primitivement à l’état de granulation, de tubercule miliaire ou d’infiltration jaune.

Action des ganglions tuberculeux sur les organes abdominaux. — On pourrait présumer à priori que les ganglions mésentériques, devenus tuberculeux, doivent exercer sur les organes abdominaux une action identique à celle que détermine dans la poitrine le développement tuberculeux des ganglions bronchiques. Il n’en est rien cependant, et ces effets sont beaucoup plus rares et moins bien tranchés. On en concevra parfaitement la cause en faisant les remarques suivantes :

1° La cavité de la poitrine étant formée par des parois osseuses et inextensibles, qui s’opposent à l’accroissement extérieur des ganglions bronchiques, il en résulte que lorsque ces ganglions ont acquis un développement considérable, ils compriment nécessairement les organes au milieu desquels ils se trouvent, s’unissent à eux, les perforent, etc. La cavité de l’abdomen, au contraire, étant circonscrite presque partout par des parois molles et très extensibles, qui n’opposent aucune barrière au développement des ganglions tuberculeux, leur permet d’acquérir un volume considérable, de se rapprocher de la paroi abdominale antérieure en déplissant le mésentère, et les empêche ainsi de s’unir aux organes voisins.

2° Des parties solides entrent dans la composition de quelques uns des viscères contenus dans la poitrine, et, soit par elles-mêmes, soit par l’appui qu’elles prêtent aux organes qui les entourent, favorisent l’adhérence des masses ganglionnaires. Rien de semblable ne peut avoir lieu pour les ganglions mésentériques. L’intestin, dont la mobilité est extrême, fuit devant la compression, et les vaisseaux situés audevant de la colonne vertébrale, bien que soutenus par un plan solide, y échappent par la tendance qu’ont les ganglions à se porter à l’extérieur.

Cependant le développement tuberculeux des ganglions mésentériques produit quelquefois des effets de compression ; et lorsque, par une cause quelconque, une adhérence s’établit entre l’intestin et un ganglion tuberculeux, il en peut résulter la perforation de la paroi intestinale.

L’exemple suivant est le seul de ce genre que nous possédions :

Quelques uns des ganglions mésentériques qui occupent la valvule de Bauliin sont adhérents aux intestins ; ils ont environ le volume d’une noix.

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Plusieurs sont un peu ramollis ; l’un d’eux, accolé au cæcum, forme à l’intérieur de l’intestin une tache jaune assez étendue. Lorsque l’on incise la membrane muqueuse au niveau de cette tache, on voit que la matière tuberculeuse, ramollie, n’est séparée de la cavité intestinale que par l’épaisseur de la muqueuse, et que le kyste ganglionnaire a corrodé les membranes musculaire et fibreuse.

Comme nous l’avons dit plus haut, on trouve des tubercules mésentériques chez la moitié des enfants tuberculeux. Le produit accidentel est le plus souvent déposé sous forme de masses; on les rencontre un peu moins souvent entre un et deux ans et demi qu’aux âges suivants.

Au contraire, les tubercules miliaires, moins fréquents que les masses, existent de préférence chez les plus jeunes enfants.

Nous n’avons jamais constaté de granulations grises dans le mésentère, et nous avons vu assez rarement des granulations jaunes. Dans la même proportion, nous avons trouvé des tubercules crétacés, qui, une fois, formaient une masse entièrement calcaire de plus du volume du poing du sujet.

Les tubercules du mésentère se ramollissent assez fréquemment, et plus souvent de trois à dix ans qu’avant et après cet âge (1).

Nous rappellerons ici : 1° que la tuberculisation considérable des ganglions mésentériques coïncide le plus souvent avec celle d’autres organes; 2° que l’on peut cependant rencontrer des cas où les tubercules sont exclusivement concentrés dans les ganglions du mésentère; 3° qu’il est rare de voir coïncider une phthisie mésentérique et une phthisie péritonéale.

Phlegmasies. — La substance ganglionnaire qui avoisine les tubercules est assez souvent saine, c’est-à-dire d’une couleur gris rosé clair, un peu flasque et médiocrement pénétrable au doigt; ailleurs, elle est augmentée de volume et a pris une couleur rouge plus ou moins foncée, sans que sa consistance soit sensiblement augmentée ni diminuée. Guersant a constaté qu’elle était indurée et plus résistante sous le scalpel que dans l’état sain. Cette phlegmasie subaiguë nous a toujours paru avoir une origine plus récente que le tubercule qu’elle entoure, et devoir être rangée parmi les inflammations qui, dans la plupart des organes, se développent à la suite du dépôt tuberculeux. 11 n’est pas rare non plus de trouver la substance ganglionnaire nota-

(1) Tubercules mésentériques 144

Granulations jaunes. . . 7

Tubercules

ramollis. .

Tubercules miliaires. . . 57

Masses tuberculeuses. . . 84

Tubercules

crétacés. .

Tubercules peu nombreux. .

Tubercules assez nombreux.

Tubercules nombreux. . .

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blement hypertrophiée, ayant une couleur gris clair, une consistance assez ferme et cassante; en un mot, elle est dans cet état que l’on appelle engorgement chronique, et qui n’est peut-être que de l’infiltration grise.

Réservant ce dernier point, qui n’est pas résolu, nous comparons cette phlegmasie chronique, si fréquente chez les scrofuleux, à celle des organes qui nous ont occupé jusqu’à présent, et il ne nous répugne nullement de croire que l’induration rouge subaiguë succédant au dépôt tuberculeux, passe à l’état d’induration grise, qui peut ellemême être l’origine de nouveaux tubercules.

Nous ajouterons, comme dernière remarque, que l’étendue de ces deux lésions du tissu ganglionnaire, et surtout de l’induration rouge, est très peu considérable, et qu’il nous semble impossible d’en faire, comme le voulait Guersant, le point de départ d’une division du carreau en deux espèces : le carreau douloureux et le carreau indolent. L’anatomie pathologique ne justifie pas cette manière de voir, que repousse encore plus la symptomatologie.

Quoi qu’il en soit sur ce point, ces phlegmasies ganglionnaires justifient les remarques générales que nous avons émises sur les inflammations tuberculeuses. La seconde espèce surtout, qui peut exister sans tubercules, se développe alors en dehors de toute irritation locale et sous l’influence de la cause générale qui est l’origine de toutes les maladies que nous étudions dans cette septième classe.

Art. 1Z. ~~ Symptômes.

En décrivant la phthisie péritonéale, nous avons regretté de n’avoir pas une méthode qui nous permît d’arriver facilement et sûrement à son diagnostic, lorsqu’elle est encore a une période peu avancée. Les mêmes difficultés, et d’autres plus grandes encore, s’opposent à ce que l’on puisse diagnostiquer la phthisie mésentérique commençante.

Les ganglions .du mésentère, profondément cachés dans la cavité abdominale, recouverts par les intestins et par la paroi du ventre, ne deviennent perceptibles au toucher que dans les cas où ils ont acquis un développement considérable, et même alors, comme nous le verrons plus tard, ils échappent souvent à une exploration attentive. En outre, les troubles fonctionnels qu’ils déterminent sont si peu caractérisés, et appartiennent à un si grand nombre de maladies différentes, qu’il est bien difficile que les désordres des voies digestives puissent utilement servir au diagnostic. Les symptômes généraux sont ceux de la phtlnsie, mais iis nous semblent beaucoup moins prononcés dans les cas où la tuberculisation est concentrée dans les ganglions mésentériques, nouvelle cause d’erreur, ou de difficulté pour arriver a un diagnostic précis. On pourrait peut-être croire que les accidents produits par la phthifeîe mésentérique, analogues à ceux de la phthisie

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bronchique, doivent fournir une lumière précieuse pour le diagnostic ; mais les détails anatomiques dans lesquels nous sommes entrés doivent faire comprendre qu’il existe peu de ressemblance dans les lésions symptomatiques de ces deux manifestations.

Aspect extérieur du ventre. — Au début, on ne remarque aucun changement dans la forme de l’abdomen; plus tard même il n’augmente pas toujours de volume ; ainsi, nous l’avons vu rétracté, se contractant sous la pression. 11 offre rarement la tension qui existe dans les cas de péritonite tuberculeuse; il est souvent gros, globulaire; mais en général assez mou et facilement dépressible; cependant, nous l’avons vu très tendu chez un garçon de dix ans, dont les ganglions mésentériques formaient une tumeur qui avait acquis le volume des deux poings. Dans ce cas, la tension était si considérable qu’on ne pouvait pas déprimer la paroi antérieure. 11 en a été de même chez un enfant de cinq ans et chez un autre garçon de dix ans et demi ; mais dans ces deux derniers cas, il y avait en même temps une épiploïte tuberculeuse. Nous n’avons pas non plus noté le son tympanique que nous avons souvent constaté dans la péritonite tuberculeuse, sauf toutefois dans les cas où la tension a été considérable; ce qui, du reste, s’explique facilement, puisque cette tension était due au développement des gaz intestinaux. Non seulement le carreau se développe sans que le ventre augmente de volume; mais encore ce symptôme est aussi souvent le caractère de plusieurs états physiologiques ou morbides différents de la tuberculisation mésentérique. Guersant avait déjà remarqué que l’intumescence du ventre se rencontre « comme une disposition naturelle chez les enfants rachitiques et faibles » ; qu’on l’observe aussi dans « plusieurs phlegmasies et irritations du canal intestinal... »'Et comme dans ces différents cas, le développement du ventre a les mêmes caractères que dans le carreau, il est impossible de se servir de ce symptôme pour le diagnostic. Le docteur Guersant, et après lui les auteurs du Compendium, ont dit que, dans le second degré de la maladie, le ventre s’affaisse constamment, à moins qu’il n’y ait en même temps péritonite chronique, ou commencement d’épanchement dans sa cavité. Nous n’avons observé ce phénomène que dans le seul cas où une méningite s’est développée; dans tous les autres, le ventre a conservé son même volume du début à la fin de la maladie.

Tumeurs. — Quoique les masses tuberculeuses qui avaient envahi les ganglions fussent souvent très volumineuses, nous sommes loin d’avoir toujours pu les apprécier au moyen du toucher. Ainsi, il nous a été impossible de reconnaître des tumeurs danslescas où la tension de l’abdomen était très considérable; et dans d’autres où elle l’était moins, un examen attentif répété un nombre de lois sulfisant, est souvent resté sans résultat.

11 y a des cas cependant où nous avons pu constater la présence de

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tumeurs abdominales, bien que peu volumineuses ; mais alors l’abdomen était remarquablement flasque, d’une mollesse extrême; il se laissait déprimer jusque sur la colonne vertébrale. D’autres fois, les modifications survenues dans l’état du ventre sous l’influence d’une méningite, en facilitant la palpation de l’abdomen, nous ont permis de reconnaître facilement la tumeur dont cette cavité était le siège.

Chez un garçon de cinq ans, l’abdomen était très inégal, bosselé, saillant à l’hypogastre, déprimé à l’épigastre, très flexible et mou. Immédiatement audessous de l’ombilic, on sentait une tumeur qui dépassait de chaque côté la ligne médiane d’un travers de doigt et demi. Cette tumeur était très dure, un peu mobile, son bord inférieur était un peu tranchant. Le lendemain elle paraissait s’être rapprochée de la peau, à cause de l’affaissement et de la mollesse des parois abdominales. La partie supérieure, très mobile, reposait sur une base plus profonde et moins mobile ; elle semblait plus volumineuse que la veille, ce qui dépendait sans doute de ce qu’elle était plus facile à circonscrire.

A l’autopsie, les ganglions mésentériques formaient une masse du volume du poing, composée d’un grand nombre de ganglions tuberculeux, dont plusieurs avaient le volume d’un petit œuf. Quelques uns étaient tuberculeux en totalité; dans d’autres, le tubercule occupait le centre, et le tissu ganglionnaire était énormément développé.

On trouve dans la Nosographie de Sauvages, page 301, l’observation d’un enfant chez lequel une tumeur stéatomateuse (tuberculeuse probablement) qui prenait naissance dans le mésentère, pesait plus de 18 livres; elle était de la grosseur de la tète. Cette tumeur avait été accompagnée d’un sentiment de pesanteur, de douleur qui revenait par intervalle, de vomissements, et quelquefois de diarrhée. Il existait aussi de l’œdème aux extrémités.

Les tumeurs abdominales qui résultent de la tuberculisation des glandes mésentériques sont toujours situées au voisinage de l’ombilic ; elles sont plus ou moins volumineuses ; mais d’ordinaire, inégales à leur surface ; on sent qu’elles sont formées par l’agglomération d’un certain nombre de masses tuberculeuses. On devrait croire à priori que la fixité de la tumeur est un caractère constant; cependant, il n’en est pas toujours ainsi, tantôt parce que les ganglions encore assez peu développés ne maintiennent pas le mésentère immobile contre la colonne vertébrale, d’autres fois parce que les ganglions paraissent euxmêmes changer déplacé. Mais cette mobilité apparente dépend de ce que les parois abdominales n’étant pas toujours au même degré de tension, le tube intestinal étant tantôt plein, tantôt vide, on n’obtient pas toujours un résultat identique en palpant l’abdomen à plusieurs jours d’intervalle. Ainsi, chez un de nos malades, nous sentîmes une tumeur du volume d’une grosse noix, dure au toucher, assez mobile, très douloureuse. Elle était tout à fait isolée; le lendemain, on ne la sentait plus ; deux jours après, elle avait reparu, pour disparaître de nouveau

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à l’époque où les parois abdominales devinrent œdémateuses. A l’autopsie, les ganglions mésentériques formaient une masse très volumineuse, allongée, composée de tubercules assez durs, tous crus. Ces tumeurs ne sont, en général, perceptibles qu’à un degré très avancé delà maladie, car il est remarquable que les ganglions même très volumineux échappent à un examen minutieux. On comprend dès lors combien est réduite l’importance de ce symptôme.

Douleur. — Nous venons de voir tout à l’heure que chez un malade la tumeur abdominale était douloureuse au toucher ; cependant, les ganglions mésentériques n’offraient aucune trace d’inflammation ; il en était de même chez une jeune fille de quatre ans, dont les ganglions abdominaux étaient ramollis, et qui éprouvait d’assez vives douleurs à la pression ; nous ne pensons donc pas, comme le docteur Guersant, que la distinction entre le carreau indolent et le carreau douloureux puisse être basée sur la présence ou sur l’absence de la phlegmasie des ganglions mésentériques tuberculeux.

L’abdomen est indolent (sauf dans les régions qui correspondent aux tumeurs abdominales), à moins qu’il ne survienne une complication de péritonite aiguë ou chronique.

La langue , V appétit et la soif ne nous ont rien offert de remarquable ; la langue a toujours été humide, nette, plus souvent pâle, la soif médiocre, sauf dans les cas où il est survenu une complication aiguë ; l’appétit a presque toujours été conservé jusque dans les derniers temps.

La plupart des auteurs ont insisté sur la voracité des enfants atteints de carreau. Bien que nous n’ayons pas eu lieu de constater ce symptôme, nous ne voulons pas nier son existence dans un certain nombre de cas; mais nous remarquons, avec Les auteurs du Compendium, que celte voracité n’est pas seulement propre aux enfants atteints de carreau; on l’observe aussi dans quelques cas d’entérite chronique et de tuberculisation d’autres organes que les ganglions du mésentère.

Dans aucun cas de phthisie mésentérique, nous n’avons observé de vomissements. Ils n’ont été notés que dans ceux où il y avait une péritonite aiguë.

Quant au dévoiement, il a été constant ; mais il est vrai de dire qu’il existait dans tous les cas des ulcérations intestinales.

Action des ganglions sur les organes abdominaux . — Nous devons rechercher si les masses tuberculeuses développées dans l’abdomen peuvent, parla pression qu’elles exercent sur les organes avoisinants, donner lieu à d’autres symptômes.

1° Compression de l'intestin. — Nous n’avons jamais observé de compression du tube intestinal par les ganglions tuberculeux, et les détails dans lesquels nous sommes entrés, en comparant les phthisies

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bronchique et mésentérique, expliquent la difficulté de cette compression.

Guersant dit avoir observé des cas où des adhérences de la portion du péritoine en rapport avec les ganglions tuberculeux, avaient déterminé des étranglements consécutifs, et par suite des occlusions complètes de l’intestin qui avaient amené promptement la mort. Les adhérences étaient probablement le résultat de la pression ou du frottement des ganglions sur le péritoine, qui avait déterminé une inflammation adhésive.

2° Perforation de l'intestin. — Si nous n’avons pas observé d’exemples de compression de l’intestin par les ganglions , nous avons vu une perforation commençante du tube intestinal par un ganglion mésentérique (voy. page 808). Mais en supposant même que cette perforation eût été complète, elle n’aurait occasionné d’accidents que dans le cas où le kyste se serait séparé du point de l’intestin auquel il adhérait; il en serait résulté alors une péritonite suraiguë par perforation.

k° Compression des nerfs. — Un seul de nos malades nous a présenté un symptôme que nous avons pu attribuer à la compression des nerfs ; il se plaignait de crampes dans les jambes; nous ne trouvâmes pour expliquer ce phénomène que des ganglions mésentériques très volumineux.

h" La compression des gros troncs vasculaires serait bien plus fréquente si la paroi abdominale antérieure offrait quelque résistance; on peut cependant la constater dans quelques cas. Elle se révèle alors par la dilatation des veines abdominales et par l’anasarque des extrémités inférieures.

Dilatation veineuse. — Lorsque les veines du ventre sont peu distendues ; lorsque le réseau capillaire est seul devenu plus apparent, on ne peut pas, sur ce caractère, admettre l’existence d’un carreau. Mais, lorsque la dilatation des veines est plus considérable, lorsqu’elles s’étendent en rameaux flexueux sur la paroi antérieure de l’abdomen, et vont se joindre aux veines de la poitrine, on doit soupçonner la présence d’une tumeur dans le mésentère, s’il n’existe pas de tuméfaction morbide du foie ou de signes de péritonite chronique. Or, presque toutes les tumeurs du mésentère chez les enfants dépendent delà tuberculisation des ganglions mésentériques. Nous regrettons de n’avoir pas porté une attention suffisante sur ce point de symptomatologie; nous sommes convaincus que ce phénomène existe plus souvent que nous ne l’avons noté.

Anasarque. — Nous avons quelquefois observé de l’œdème, soitaux pieds, soit au scrotum; dans une de nos observations, il a été très considérable ; la veine cave inférieure était en partie oblitérée par des caillots. Dans ce cas, dix-huit jours avant la mort, l’œdème débuta par la cuisse droite ; il se propagea ensuite au ventre et à l’autre cuisse.

TUBERCULISATION DES GANGLIONS MÉSENTÉRIQUES.

Nous ne voudrions pas affirmer cependant que l’oblitération de la veine par un caillot tut causée par la compression exercée parla niasse tuberculeuse. Nous avons, en effet, négligé de nous assurer de sa position exacte par rapport aux vaisseaux.

Ascite. — On observe quelquefois un épanchement séreux clans le péritoine à la suite du carreau. Nous ne l’avons jamais vu que peu considérable, et il ne nous semble pas bien prouvé que l’ascite soit, dans ces cas, dansla dépendance de la tuberculisation mésentérique. Souvent, en effet, les ganglions qui occupent la scissure du foie sont tuberculeux, et la compression qu’ils exercent sur la veine porte doit avoir pour effet la production d’un épanchement dans le péritoine, bien plus facilement que lorsque la veine cave est comprimée. M. Andral a signalé encore d’autres accidents comme pouvant être le résultat de la compression des organes abdominaux, et en particulier de l’estomac, et nous n’avons pas eu occasion de constater de phénomènes analogues.

Péritonite. — La tumeur constituée par les ganglions tuberculeux paraît être quelquefois la cause d'une inflammation aiguë du péritoine (voy. Péritonite chez les tuberculeux , page 804-805 ).

Symptômes généraux. — Malgré le peu d’indications que fournissent pour le diagnostic les symptômes locaux de la phthisie mésentérique, ils sont cependant les seuls qui permettent île reconnaître la maladie; les symptômes généraux ne sont, en effet, que d’une bien faible utilité. Lorsqu’ils existent, ils sont, comme l’a remarqué avec raison le docteur Guersant, sous la dépendance de la tuberculisation d’un autre organe autant que sous l’influence de la phthisie mésentérique, et, lorsque celte dernière est isolée, il n’est pas bien certain qu’elle s’accompagne de symptômes aussi tranchés que ceux produits par la tuberculisation des autres organes. On a cité de nombreux exemples de tubercules concentrés dans le mésentère, et qui ne s’étaient révélés par aucun symptôme ; nous n’en connaissons aucun bien authentique, dans lequel cette maladie, isolée de toute autre, ait été la cause d’un dépérissement considérable, sauf peut-être le cas cité page 820.

La marche de la phthisie mésentérique est probablement très lente; mais les symptômes du début sont si obscurs qu’il nous est impossible de fixer sa durée, même d’une manière approximative. C’est en vain que nous avons cherché à déterminer exactement l’époque à laquelle la maladie avait commencé. L’absence de la douleur et de la tuméfaction de l’abdomen, la conservation de l’appétit chez des enfants dont le mésentère était le siège de tumeurs volumineuses, ne nous ont permis de diagnostiquer la maladie qu’à une époque avancée. Dans presque tous les cas que nous avons observés, la phthisie mésentérique compliquait une autre phthisie, et c’étaient les symptômes de ces maladies qui avaient d’abord attiré l’attention.

Il nous a été tout aussi impossible d’établir une distinction entre le

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carreau douloureux et le carreau indolent, que de reconnaître à la maladie un certain nombre de périodes fondées sur la marche et la combinaison des différents symptômes. Aussi, nous sommes convaincus que les auteurs qui ont assigné deux ou trois périodes au carreau, ont établi cette distinction d’après des considérations purement théoriques, ou en réunissant et rapprochant des éléments très dissemblables.

Art. III. — diagnostic.

Le diagnostic de la phthisie mésentérique , envisagée comme maladie locale, ne pouvant être établi que par le toucher et par les accidents résultant de la compression, nous devons chercher dans cet article à décrire les caractères qui distinguent les tumeurs du mésentère dues au développement des ganglions abdominaux, de celles que l’on peut constater dans la cavité du ventre chez l’enfant.

1° Il est des tumeurs dont le développement tient à une lésion de fonction du tube digestif. Ainsi, dans les cas où la constipation est opiniâtre, les matières fécales, en s’accumulant en quelques points de l’intestin, produisent momentanément des tumeurs que l’on pourrait, à un examen inattentif, prendre pour des glandes mésentériques tuberculeuses. Mais, comme l’ont remarqué avec raison Baumes et Guersant, les scybales sont indolentes, tandis que les ganglions sont douloureux. Elles occupent d’ordinaire la fosse iliaque ou le flanc gauche, tandis que la région ombilicale est le siège des tumeurs ganglionnaires. Nous ajouterons que les scybales disparaissent facilement sous l’influence d’une purgation, qui produit l’effet directement contraire dans les cas où existent des ganglions abdominaux, car l’évacuation des gaz et des matières fécales a pour résultat nécessaire de favoriser l’affaissement des parois de l’abdomen, et de permettre au toucher de mieux circonscrire la tumeur abdominale. Nous ne devons pas oublier de rappeler ici que les tumeurs ganglionnaires semblent quelquefois disparaître, bien qu’étant réellement fixes, et que cette disparition apparente dépend de l’état des parois de l’abdomen.

2° Les tumeurs de nature tuberculeuse peuvent quelquefois en imposer pour des masses ganglionnaires. Nous avons déjà vu, en traitant de la phthisie péritonéale, que lorsque des tubercules volumineux se concentrent dans l’épiploon, ils produisent des tumeurs perceptibles au toucher ; lorsque ces masses siègent au niveau de l’ombilic, il est difficile de les distinguer de celles qui sont le résultat du développement des ganglions. Elles sont, comme elles, inégales, irrégulières, bosselées, douloureuses; seulement, elles ne paraissent pas offrir une base aussi large et être composées d’une agglomération de tumeurs dont les plus superficielles sont mobiles.

Nous n’avons pas observé d’autres tumeurs tuberculeuses qui nous aient induits en erreur sur le siège de la maladie ; mais nous avons

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trouvé dans un des bulletins de la Société anatomique, la relation d’un fait dans lequel un rein très développé et tuberculeux en avait imposé pour une tumeur mésentérique. Il s’agit d’un garçon de douze ans, atteint de tuberculisation générale, chez lequel on sentit, à travers les parois abdominales , « droite et un peu au-dessous de l’ombilic,, une tumeur dure , arrondie , du volume d’un petit œuf de poule (1). A l’autopsie, on put s’assurer qu’elle était formée par l’extrémité inférieure du rein droit recourbé en avant et presque entièrement converti en matière tuberculeuse.

3° Tumeurs non tuberculeuses. — Les tumeurs du foie et de la rate ont des caractères qui ne permettent pas de les confondre avec des tumeurs ganglionnaires. Ainsi, elles occupent les hypocliondres, font saillie sous les côtes, offrent un bord tranchant, etc.

Le docteur Fauvel nous a communiqué une observation fort curieuse de cancer du pancréas, qui faisait une saillie considérable ; pendant la vie on avait perçu une tumeur volumineuse. Mais, comme on pourra s’en assurer en lisant l’extrait de ce fait, de nombreuses différences existent entre cette tumeur et celle formée par les ganglions mésentériques tuberculeux.

Il s’agit d’une fille de treize ans et demi, délicate et sujette à la diarrhée, qui, trois mois avant son entrée à l’hôpital , fut atteinte d’ictère à la suite d’une peur. Il survint des douleurs abdominales; la diarrhée qui existait au début diminua pendant deux mois, époque à laquelle survinrent des vomissements. En l’examinant trois mois après le début, M. Fauvel constata les symptômes suivants du côté de l’abdomen. La malade se plaignait d’éprouver des douleurs dans tout le ventre, et principalement à l'épigastre. Elles augmentaient quand elle avait bu ou mangé. En même temps, il y avait des nausées, et presque tous les jours des vomissements. Les douleurs étaient lancinantes, et revenaient de temps à autre quand l’enfant exécutait des mouvements. L’abdomen était assez volumineux pour dépasser la poitrine en saillie ; il était tendu; l’hypochondre droit était plus volumineux que le gauche. On apercevait à la simple vue à l’épigastre, un peu à droite de la ligne médiane, au niveau du bord des fausses côtes, une saillie de la grosseur d’une noix, dure , douloureuse à la pression. Cette saillie paraissait se continuer profondément avec le foie. Cet organe semblait très volumineux par le palper et la percussion ; il était facile de le limiter. Dans la partie la plus inférieure du bord des fausses côtes, le foie débordait d’un pouce environ, et on le sentait jusque près de la colonne vertébrale. En avant, il débordait davantage, et dépassait les fausses côtes de trois ou quatre travers de doigt, en s’étendant jusqu’à la tumeur décrite qui formait la limite près de la ligne médiane. Sa surface paraissait rugueuse. Par la percussion, on obtenait un son mat dans toutes les parties où l’on percevait le foie par le palper ; supérieurement, il remontait jusqu’auprès du sein. On percevait en même temps une fluctuation assez manifeste clans les parties déclives de l’abdomen.

(1) Année 1838, p. 149.

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Pendant les vingt jouis que la malade passa à l’hôpital, l'état général, qui était déjà fort détérioré lors de son entrée, s’aggrava encore. Il survint des épistaxis assez fréquentes, puis des taches de purpura, des vomissements nombreux de matières brunes, laissant un dépôt analogue au chocolat. La diarrhée persista abondante, sauf les derniers jours. L’état du ventre resta à peu près le même. Quinze jours environ après la première exploration, on percevait toujours la même tumeur à la partie droite de l’épigastre; elle était saillante, dure, bosselée, et tenait d’une manière bien évidente à l’extrémité du lobe gauche du foie. Elle était immobile et ne pouvait être déprimée, et se contitinuait profondément à gauche; supérieurement et inférieurement on pouvait facilement la circonscrire par le palper et la percussion. En auscultant la tumeur, la tête était légèrement soulevée, et l'on éprouvait la sensation d’un battement sourd isochrone au premier bruit du cœur.

L’enfant succomba dans le dernier degré de marasme, quatre mois environ après le début des premiers accidents.

A l’autopsie, on constata les altérations suivantes, dont nous abrégeons la description.

1° En ouvrant l’abdomen, on vit dans l’hypochondre droit une tumeur du volume d’un petit œuf, et correspondant à la saillie que l’on sentait pendant la vie. Elle n’était qu’une partie d’une masse volumineuse qui s’étendait profondément vers la colonne vertébrale et dans l’hypochondre. C’est celte dernière partie qui simulait le bord tranchant du foie. La tumeur était bosselée, irrégulière, ayant le volume d’un fœtus à terme. Après des recherches minutieuses, on ne retrouva de tout le pancréas que l’extrémité gauche de l’organe dans l’étendue de deux pouces environ : là, le tissu était sain ; mais plus loin il se confondait avec la tumeur, et on n’en trouvait plus de trace, quelque soin que l’on apportât à la dissection. Des coupes pratiquées dans le tissu malade faisaient voir qu’il était d’un blanc jaunâtre, avec des taches rougeâtres, de densité 1res variable. Tantôt le tissu était dense, criant sous le scalpel, et comme fibreux; tantôt il formait des noyaux rénitents, plus mous à l’intérieur que le tissu précédent ; tantôt, enfin, on trouvait des noyaux convertis en une bouillie d’un jaune un peu rougeâtre. En outre, de petits foyers étaient disséminés dans l’épaisseur de la tumeur ; ils contenaient une matière molle, d’un jaune citrin , qui s’écrasait sous le doigt. Tous ces caractères faisaient ressembler la tumeur à un mélange de tissu squirrheux et encéphaloïde, à ce dernier surtout.

Obligés d’abréger cette description, nous nous contenterons de dire que la masse cancéreuse primitivement développée dans le pancréas enveloppait le duodénum, les conduits biliaires, le rein droit, et pénétrait dans l’intérieur de cet organe, enveloppait aussi l’aorte et la veine cave sans les comprimer. Les parois de l’estomac et du duodénum étaient altérées; mais il n’existait pas d’ulcérations.

Nous trouvons dans ce fait quelques phénomènes qui pouvaient en imposer pour une phthisie mésentérique, c’était surtout la présence d’une tumeur dure, bosselée, située sur la liyne à peu près médiane de l’abdomen, et s’enfonçant profondément vers la colonne vertébrale; mais nous remarquons tout d’abord que la maladie a débuté par des douleurs abdominales, un ictère, des vomissements, sym-

TUBERCULISATION DES GANGLIONS MÉSENTÉRIQUES. SI 9

ptômesqui n’existent pas au début du carreau. La nature lancinante des douleurs ne pouvait dépendre d’une phthisie mésentérique, le siège même de la tumeur à la partie supérieure do l’abdomen, sa continuité apparente avec le foie, devaient inspirer du doute sur l’existence d’une affection des ganglions abdominaux. Il était, du reste, difficile d’arriver à la connaissance exacte de la nature de la maladie, et en présence d’un cas pareil, on devait rester dans le doute.

Art. IV. — S'ronostic.

Si la maladie restait concentrée dans l’abdomen, son pronostic ne serait sans doute pas aussi grave que celui de la tuberculisation des autres organes, caries accidents locaux que déterminent de pareilles tumeurs sont rares, et sont, en général, bien loin d’offrir la gravité de ceux de la phthisie bronchique ou péritonéale.

Les autres symptômes généraux sont peu intenses, l’amaigrissement moins rapide, la fièvre moins vive que dans le cas de phthisie pulmonaire ou péritonéale. La gravité n’est donc pas dans la maladie locale; elle dépend tout entière de la maladie générale, et surtout des complications pulmonaires.

Nous partageons l’avis des pathologistes qui admettent la curabilité du carreau ; nous avons, en effet, trouvé dans le mésentère d’un enfant une masse tuberculeuse considérable et entièrement crétacée. Aucun signe n’avait révélé la présence de cette tumeur, dont une grande partie avait évidemment été résorbée. Nous n’avons jamais constaté la résolution complète des tumeurs tuberculeuses mésentériques, ni la perforation de la paroi abdominale et l’évacuation des tubercules par cette voie, ainsi que quelques auteurs disent en avoir vu des exemples.

Art. V. — Causes.

Age. — C’est un préjugé assez généralement répandu que le carreau est une maladie fréquente chez les jeunes enfants ; il est important de dissiper cette erreur ; car, lorsque nous aurons prouvé que cette maladie n’atteint jamais, ou presque jamais, les enfants au dessous de 1 âge de trois ans, il sera de toute évidence que les tumeurs abdominables et la tuméfaction du ventre des jeunes sujets sont tout à fait indépendantes delà tuberculisation mésentérique.

Il résulte de nos tableaux sur l’intensité comparative des tubercules mésentériques aux différents âges : 1° que la maladie du mésentère est d’autant plus légère que l’enfant est plus jeune ; 2° qu’on observe surtout la tuberculisation arrivée à son maximum de développement entre la cinquième et la dixième année ; 3° qu’enfin, grave ou légère, elle est fort rare de douze à quinze ans.

Sexe. — Les garçons paraissent plus sujets que les filles à la tuber-

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culisation mésentérique. Mais c’est surtout quand la maladie est très considérable que la prédominance des garçons sur les filles est très marquée (1).

La plupart des auteurs qui ont écrit sur le carreau ont cru trouver les causes de la phthisie mésentérique dans l’alimentation insuffisante, ou peu en rapport avec les forces digestives de l’enfant, dans l’abus des purgatifs, dans la pression occasionnée par les maillots ou les corsets sur l’abdomen ; si de pareilles causes ont quelque influence, nous avouons qu’elles nous ont toujours échappé.

Nous n’avons jamais observé que des coups ou des chutes aient eu une part évidente à la tuberculisation des ganglions mésentériques. On trouve dans la nosographie de Sauvages une observation qui, bien qu’incomplète, offre cependant de l’intérêt, et semblerait indiquer qu’une violence extérieure peut être la cause occasionnelle de la phthisie mésentérique. «Il s’agit d’un enfant de huit ans qui, ayant » reçu un coup de bâton sur les lombes, commença peu de jours » après à aller mal ; et, au bout de quelques semaines, quoiqu’il fût » bien nourri jusqu’au dernier instant de sa vie, il mourut de con- » somption ; quoiqu’il n’eût point été affligé d’une toux importune » ni de la fièvre, il fut cependant traité comme phthisique. A l’au- » topsie , les glandes du mésentère parurent non seulement tumé- » fiées, mais encore squirrheuses ; elles étaient plus grosses que les » deux poings. »

Nous ne devons pas quitter ce sujet sans rechercher si la tubercuisation mésentérique ne reconnaît pas pour cause l’ulcération tuberculeuse de la membrane muqueuse intestinale. Mais pour apprécier avec quelque exactitude l’influence de cette cause, il faudrait que nous pussions déterminer positivement quelle est celle des lésions qui est antérieure à l’autre. Cette question, difficile à résoudre quand elle est ainsi posée, devient plus facile lorsqu’il s’agit d’établir un rapport

(1) 144 enfants ont présenté des tubercules mésentériques.

De 1 à 2 ans 1/2. ... . 27

Garçons.

Filles. .

De 3 à 5 ans 1/2 41

Filles. .

De G à 10 ans 1/2. . . . . 55

Garçons.

[ Filles. .

De 11 à 15 ans 21

Garçons.

Filles. .

Tubercules peu nombreux.

Tubercules assez nombreux. .

Tubercules très nombreux. , .

Garçons.

Filles.

TUBERCULISATION DES GANGLIONS MÉSENTÉRIQUES. 821

entre l’intensité des lésions. On peut alors conclure quelquefois à l’antériorité de celle qui est la plus considérable. Nous remarquons d’abord qu’un bon nombre d’enfants ont des tubercules dans le mésentère sans présenter dans les intestins ni tubercules, ni ulcérations, ni cicatrices tuberculeuses. Et chez ceux-là au moins, il reste bien prouvé que la tuberculisation mésentérique peut être indépendante de celle de l’intestin.

Lorsque les intestins sont tuberculeux en même temps que le mésentère, il est fréquent de noter un rapport entre l’intensité de la tuberculisation des deux organes, en sorte qu’il est difficile de décider lequel est devenu malade le premier, et qu’on est porté à croire que le dépôt du produit accidentel s’est fait simultanément. Plus fréquemment, il n’existe pas de rapport entre l’intensité de la tuberculisation intestinale et mésentérique. Alors les ganglions sont quelquefois beaucoup plus malades que l’intestin, et leur tuberculisation est évidemment antérieure; mais le contraire a lieu plus souvent, et l’on peut conclure que, dans un certain nombre de cas, la tuberculisation mésentérique est postérieure aux ulcérations tuberculeuses de l’intestin et est sans doute une de leurs dépendances (1).

Dans les considérations précédentes, nous avons pu tenir compte de l’absence de tubercules dans le tube digestif, parce que nous pouvions conclure avec quelque certitude qu’il n’y en avait pas eu à une époque antérieure et au moment où les ganglions correspondants se tuberculisaient. Nous avons pu aussi réunir les gros intestins et les intestins grêles, parce que les ulcérations tuberculeuses des premiers siègent le plus habituellement dans sa moitié supérieure, et que les lymphatiques de cette portion du tube digestif se rendent au mésentère.

Nous ne pouvons plus procéder de la même manière pour étudier l’influence de l’inflammation intestinale sur la production des tubercules mésentériques , car la plilegmasie de l’intestin grêle est beaucoup plus rare que celle du gros intestin ; en outre la partie inférieure de celui-ci s’enflamme bien plus souvent que sa partie supérieure, et ses lymphatiques se rendent dans les ganglions lombaires. D’autre part, l’inflammation peut disparaître avec facilité sans laisser de traces, en sorte que, si l’on trouve les ganglions tuberculeux et le tube digestif non enflammé, on ne peut pas conclure avec certitude que la

(1) Sur 144 enfants dont le mésentère était tuberculeux,

42 fois les intestins n’avaient ni tubercules ni ulcérations intestinales;

43 fois la tuberculisation était à peu près également intense dans les intestins et le mésentère;

39 fois la tuberculisation intestinale était plus considérable que celle du mésentère ;

20 fois la maladie du mésentère offrait une prédominance marquée sur celle des intestins.

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tuberculisation des ganglions n’a pas été précédée d’une plilegmasie des intestins.

Enfin une dernière difficulté vient s’ajouter aux précédentes: c’est la nécessité de séparer les inflammations aiguës des chroniques. Or, si le lecteur se rappelle ce que nous avons dit à ce sujet dans le premier volume de cet ouvrage, il comprendra que l’anatomie pathologique seule ne peut prouver la chronicité d’une inflammation intestinale que dans un petit nombre de cas. Si d’autre part ou veut se diriger d’après les symptômes, il est presque impossible de porter un jugement certain ën raison du mélange des signes de la tuberculisation avec ceux de la colite.

Les détails dans lesquels nous venons d’entrer n’ont pas d’autre but que de prouver les difficultés que l’on rencontre pour établir la relation de cause à effet entre les phlegmasies intestinales et les tubercules mésentériques, et de faire comprendre pourquoi nous regardons les considérations suivantes comme moins exactes que celles déjà données sur les rapports de la tuberculisation intestinale et mésentérique.

Bon nombre d’enfants nous ont présenté des tubercules mésentériques sans que leurs intestins fussent le siège d’aucune inflammation; sur ce nombre, il en était plusieurs dont la tuberculisation était assez peu avancée pour qu’il fût permis de croire qu’aucune pldegmasie intestinale n’existait au moment où les tubercules se sont déposés dans le mésentère.

Lorsque les intestins étaient pblogôsés en même temps que le mésentère était tuberculeux, nous avons vu souvent un rapport inverse exister entre l’intensité des deux lésions; mais dans la très grande majorité des cas, il nous a paru que l’inflammation était postérieure au dépôt tuberculeux ; tandis que chez un petit nombre de malades, la pldegmasie nous a semblé chronique, alors que la tuberculisation indiquait par son peu d’intensité une date plus récente. Nous pensons donc que dans quelques cas on peut regarder une pldegmasie intestinale comme la cause occasionnelle de la tuberculisation des ganglions mésentériques auxquels se rendent les vaisseaux lymphatiques de la membrane muqueuse (1).

(t) Sur 144 enfants dont le mésentère était tuberculeux, 65 n’avaient aucune pldegmasie intestinale; et chez 34 de ces enfants la tuberculisation mésentérique était assez peu avancée pour qu’on pût la regarder comme indépendante d une inflammation antérieure de l’intestin.

La tuberculisation peu avancée du mésentère a Coïncidé avec une lésion aiguë de l’intestin grêle 15 fois, et 3 fois avec sou inflammation chronique.

Elle a coïncidé 26 fois avec une lésion aiguë du gros intestin et 10 fois avec une chronique. 12 fois sur les nombres précédents la maladie intestinale siégeait à la fois dans les intestins gros et grêles.

La tuberculisation assez avancée du mésentère a coïncidé avec l’inflammation

TUBERCULISATION DES GANGLIONS MÉSENTÉRIQUES.

Art. VI. — Traitement.

On trouve dans tous les auteurs qui ont écrit sur le carreau l’énumération d’un nombre considérable de médicaments dont l’emploi, suivant eux, a été suivi de succès. Mais nous avons la conviction qu’ils ont été dirigés contre d’autres maladies que la phthisie mésentérique. Presque impossible à diagnostiquer à une période peu avancée, cette affection parvenue à un haut degré de développement nous paraît au-dessus des ressources de l’art. Nous allons toutefois exposer les indications à remplir, ‘et les moyens qui paraissent les plus propres à y satisfaire.

§ I. Indications. — Le but que le médecin doit se proposer est: 1° de favoriser la résolution des tumeurs mésentériques ; 2° de parer aux complications dont celte lésion est souvent accompagnée ; 3° de faire disparaître les accidents qu’elle peut déterminer ; h ° de soutenir les forces.

§ II. Examen des médications. 1° Altérants. — Bon nombre d’auteurs ont préconisé l’emploi du mercure dans le carreau. Ils ont conseillé à l’intérieur le calomel, à l’extérieur des frictions avec l’onguent, napolitain ou avec une pommade contenant une forte proportion de calomel. Wendt recommande au début l'emploi du calomel uni au soufre, d’après la formule suivante:

if. Calomel 40 à 80 centigrammes.

Fleurs de soufre 2 à 4 grammes.

Sucre blanc 4 grammes.

Divisé eu 8 parties égales, une soir et matin.

Administré à cette dose, le mercure ne nous paraît pas offrir d’inconvénients; mais il ne faudrait le mettre en usage que dans les cas où la diarrhée serait nulle ou peu abondante, et en suspendre l’emploi si elle augmentait évidemment sous son influence.

L’iode pourrait peut-être offrir quelques chances de succès.

Il serait prescrit à l’intérieur ou à l’extérieur; sous cette dernière forme, les eaux minérales de Lavey pourraient peut-être rendre d’utiles

aiguë de l'intestin grêle, 5 fois; avec celle du gros intestin, 17 fois; avec- son inflammation chronique, 5 fois. 3 fois les deux intestins étaient à la fois malades.

La tuberculisation très avancée du mésentère a coïncidé avec l’inflammation de l’intestin grêle, 4 fois; avec celle du gros intestin, 6 fois; avec son inflammation chronique, 1 fois; une seule fois les deux intestins étaient en même temps malades.

Chez 12 enfants, les deux intestins étaient parfaitement sains et n’offraient ni tubercules ni inflammation ; 25 fois l’intestin grêle était tout à fait sain, le mésentère étant tuberculeux.

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services. Nous lisons dans le Compte rendu du docteur Lebert que les eaux de la source, auxquelles on ajoute de 3 à 6 kilogrammes des eaux-mères des salines de Bex, ont été utiles dans les engorgements mésentériques. A cette médication on joignait quelquefois des douches peu fortes en arrosoir, de 10 à 15 minutes de durée. Les bains de Lavey pourraient être remplacés par les bains iodés. Baudelocque, qui a suivi en grande partie le mode d’administration de ces bains conseillés par Lugol, emploie la formule suivante:

Dans une baignoire en bois de 300 litres, il fait mettre.

Eau distillée

Iode

Iodure de potassium

L’iode peut être aussi employé à l’extérieur sous forme de teinture. Nous avons trouvé dans un recueil périodique quelques observations dans lesquelles la teinture d’iode, employée en frictions sur l’abdomen, paraît avoir été suivie de succès (1).

Dans la première observation, il s’agit d’un garçon de quatre ans atteint d’un dérangement des voies digestives. Au bout de plusieurs mois l’auteur vit le malade. 11 offrait les symptômes suivants : abdomen volumineux, parsemé de duretés inégales; membres amaigris; borborygmes: dévoiement qui alterne avec une difficulté extrême d’aller à la selle ; douleur lombaire ; appétit nul ; langue rouge ; soif. Pendant la première semaine l’auteur traita le malade par la diète antiphlogistique, une application de sangsues autour de l’ombilic. Au bout d’une semaine on fit une seconde application de sangsues. Au bout d’un mois il y avait un mieux sensible. Cependant l'abdomen était encore empâté, et on y sentait, en pressant assez fortement, les ganglions du mésentère tuméfiés et volumineux. On prescrivit alors des frictions chaque matin avec trente gouttes de teinture d’iode; on employa trente-huit frictions et dix-huit bains aromatiques. L’enfant guérit.

Dans la seconde observation, il s’agit d’un garçon de trois ans mal nourri pendant la première année. Au bout de ce temps-là on s’aperçut que le ventre était tuméfié. Lorsque l’auteur vit le malade, il avait de la fièvre ; l’appétit était perdu, la langue rouge, l’abdomen dur, volumineux et bosselé, la constipation rebelle, il prescrivit le même traitement que dans le cas précédent, c’est-à-dire deux applications de sangsues. L’état gastrique se rétablit, et alors on employa la teinture d’iode ; et, à partir du moment où elle fut administrée, l’auteur prétend avoir senti les ganglions mésentériques se fondre et disparaître. Le traitement fut suivi pendant trente jours, et l’on employa en tout 136 grammes de teinture d’iode. (Cet alcoolat contenait 2 grammes 40 centigrammes d’iode pour 32 grammes d’alcool.)

Le sujet de la troisième observation est un garçon de trente mois, lymphatique. Le début de la maladie n’est pas précisé. Lorsque l’enfant fut examiné, il avait la peau sèche, la langue rouge à ses bords ; le ventre, considérablement

(i) Observations sur l’emploi de l’iode contre le carreau, par M. Prosper Gassaud, médecin de l’hospice civil d’Aix, (Rev. méd., 1830, t. III, p. 397.)

1 litre.

10 grammes.

20 grammes.

TUBERCULISATION DES GANGLIONS MÉSENTÉRIQUES. 825

météorisé, laissait percevoir un engorqement considérable de la rate , et surtout des ganglions mésentériques qui simulaient à la pression de petits cailloux. Il y avait en outre du dévoiement. On eut recours au régime adoucissant et à des applications de sangsues (douze dans quinze jours). On employa ensuite la teinture d'iode et les bains aromatiques.

Dans la quatrième observation, il s’agit d’une fille de six ans dont le père était phthisique ; elle-même était sujette à la teigne et avait les glandes du cou supputées. Lorsque l’auteur vit la malade, l’abdomen était dur et bosselé, elle avait des vomissements, le pouls était fréquent, l’abdomen douloureux un peu au-dessous de l’ombilic. Même traitement que dans les cas précédents. Guérison.

Nous avons rapporté ces faits qui nous paraissent clignes d’intérêt ; mais nous regrettons que l’auteur ne soit pas entré dans plus de détails. Bien que sa méthode ait été suivie de succès, nous ne saurions cependant conseiller son emploi dans toute sa rigueur. Nous n’oserions pas mettre en usage le traitement antiphlogistique chez des sujets arrivés à une période aussi avancée de la maladie. Mais il nous semble que l’on peut conclure de ces observations à l’emploi de la teinture d’iode administrée en frictions de la manière indiquée par l’auteur.

Il faudra être plus réservé sur l’usage de l’iode à l’intérieur. Toutefois l’état des voies digestives ne nous semblerait pas le contre-indiquer. Ne serait-il pas possible, en elïet, que ce médicament exerçât sur les ulcérations intestinales une action analogue à celle qu’il produit quelquefois sur les ulcères scrofuleux de la peau, qu’il tend évidemment à cicatriser?

L’huile de foie de morue a été conseillée par plusieurs auteurs dans le traitement du carreau. On pourrait la prescrire en même temps que l’on mettrait en usage le traitement iodé externe. Ce médicament serait donné sous la forme et aux doses que nous avons indiquées ailleurs.

2° Pour remplir la seconde indication, il faudra mettre en usage le traitement conseillé contre les complications qui peuvent se développer dans le cours de la phthisie mésentérique (voy. Péritonite et Ulcérations intestinales). Wendt conseille, dans le cas où il existe une grande sensibilité du canal intestinal, et où les selles sont fréquentes et douloureuses, le looch suivant:

Semence de pavots.

Eau distillée. . .

Faites une émulsion, et ajoutez;

Amandes amères de 2 à 8 grammes,

Sucre blanc 12 grammes.

Toutes les deux heures une cuillerée à bouche.

16 grammes. 180 grammes.

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3° Pour l’emploi du régime et du traitement tonique général, il faudra se guider d’après l’état des forces, de l’amaigrissement et surtout d’après les symptômes digestifs. Remarquons à ce sujet 1° que l’appétit est d’ordinaire conservé jusque dans les derniers temps de la maladie; 2° que les vomissements sont nuis ou rares; que la soif n’est pas exagérée. Il en résulte que l’on ne devra pas craindre de donner une alimentation un peu substantielle. Les auteurs conseillent dans le carreau l’emploi du café de gland, des bouillons de vipère, de coq. Frédéric Hoffmann et Baumes après lui, ont recommandé l’usage des bouillons de volaille cuite avec de la racine de chiendent, de fenouil, de persil, d’asperge et de céleri.

Les préparations ferrugineuses ont été conseillées par plusieurs auteurs; ils les prescrivent dans le cas où la maladie est apyrétique. Elles nous paraissent moins bien indiquées que les préparations iodées ; mais elles peuvent remplacer l’iode dans les cas où ce médicament n’est pas supporté.

k° La phthisie mésentérique ne produit pas, comme la phthisie bronchique, un grand nombre de symptômes qui réclament un traitement particulier. Il n’y a guère que les bydropisies qui demandent à être combattues par une méthode spéciale. Le traitement tonique , et celui qu’on dirigera contre la maladie générale, sont les seuls à suivre. Le traitement local sera celui conseillé tome II, p. 231.

§ III . Résumé. — A. Un enfant présente quelques symptômes qui peuvent faire soupçonner une tuberculisation mésentérique, en même temps que rien n’indique le développement de la maladie dans les autres organes. Il faut:

1° Insister sur les précautions hygiéniques exposées page 410;

2° Accorder une attention toute spéciale à la nourriture de l’enfant, la proportionner à son âge, ainsi que nous l’avons dit ailleurs, et surtout surveiller ses effets. Ainsi la digestion est-elle pénible, l’enfant est-il plus triste et plus abattu, a-t-il plus de fièvre après l’ingestion des aliments? On doit diminuer leur quantité à chaque repas, et choisir ceux dont la digestion est plus facile. Il faut aussi examiner les évacuations, afin de s’assurer s’il y existe des fragments d’aliments non digérés. S’il en est ainsi, on s’abstiendra de donner ce genre de nourriture, et on insistera sur celle qui, complètement digérée, convient évidemment mieux à l’enfant.

3° On administrera l’huile de foie de morue, ainsi qu’il a été dit page 426.

Si l’enfant la refuse, on administrera les préparations iodées sous l’une des formes ci-dessus prescrites; enfin, si ces dernières ne peuvent être supportées, on essaiera les préparations ferrugineuses, ou bien quelqu’une des médications indiquées dans le chapitre Ier, p. 420.

TUBERCULISATION DES GANGLIONS MÉSENTÉRIQUES. 827

B. Si la maladie fait des progrès, si l’on commence à palper des tumeurs:

1° On continuera le même traitement autant que l’enfant pourra le supporter, en proportionnant tou jours la quantité et la qualité des aliments à la force digestive de l’estomac.

2° On joindra à la médication des frictions sur l’abdomen avec la teinture ou la pommade iodée, ainsi qu’il a été dit page 82â.

G. Enfin, si la tuberculisation s’accroît, si les autres organes deviennent malades, si l’enfant ne peut plus quitter le lit, si la lièvre s’établit d’une manière régulière, on supprimera toute médication excitante ou tonique, et l’on se bornera a faire une médecine palliative et expectante.

Art. VII. — Historique.

La phthisie mésentérique a été décrite par un grand nombre de médecins; elle porte différents noms, mais elle est généralement connue sous celui de carreau.

On l’a tour à tour appelée atrophia infantum ( Fischer ), contabescentia infantilis (Juch), étisie rachial qique (Tulpius), tabes mêsenterica (Sydenham), tabes çjlandularis (Roussel), étisie mésentérique (Sauvage), pœdatrophia (Grunner, Werner ) ernphraxie mésentérique (Baumes), mclrasmus infantum (Schônlein), entéro-mésentérite [Desruelles ). Plusieurs de ces dénominations s’appliquent à la fois à la phthisie péritonéale et mésentérique.

Plusieurs auteurs anciens paraissent avoir eu connaissance de la phthisie mésentérique. Leurs noms et les passages de leurs écrits qui se rapportent à cette maladie ont été cités par Sauvage, qui lui-même a tracé un tableau très raccourci de l’affection du mésentère, à laquelle il a donné le nom d 'étisie mésentérique.

« Cette espèce, dit-il, dépend des glandes du mésentère seulement, devenues squirrheuses, comme je l’ai souvent vu dans l’Hôpital Général, ou qui sont tombées en suppuration. .le n’ai jamais pu saisir chez ces malades aucun signe d’affection écrouelleuse; elle attaque surtout les enfants nés de parents débauchés. Vers l’âge de sept ans ils sont pâles, tristes, tourmentés par une faim vorace. A ces accidents se joignent quelquefois un appétit dépravé, un llux de ventre, la lientérie, et une petite fièvre qui les consume, et se termine souvent en une hydropisie ascite et une œdématié qui les mènent à la mort. « A l’article Physconie mésentérique , Sauvage "cite plusieurs observations d’augmentation de volume du ventre par suite du développement des tubercules mésentériques.

La citation que nous venons de faire, et d’autres que nous épargnons à nos lecteurs prouvent que la phthisie mésentérique était connue des auteurs qui ont précédé Baumes ; mais c’est a ce médecin que revient l’honneur d’avoir le premier donné une monographie complète du

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carreau (1). Son mémoire a été couronné en 1787 par la Faculté de médecine de Paris, et réimprimé en 1800 avec peu de changements.

Nous allons donner une analyse un peu détaillée de ce mémoire, ce qui nous dispensera de parler longuement des travaux faits sur le même sujet, et qui , à peu d’exceptions près, n’en sont que la copie.

Baumes reconnaît que la maladie siège dans le mésentère ; et sans se prononcer d’une manière positive sur sa nature intime, il admet qu’elle consiste dans une augmentation de volume des glandes du mésentère, avec développement du ventre. Rejetant le nom vulgaire de carreau, il proposa celui àeparectamie physconique, quand l’abdomen a augmenté de volume, et d ’emphraxie mésentérique quand les glandes mésentériques sont engorgées.

Quelques considérations sur le mésentère, accompagnées d’idées théoriques sur les fonctions glandulaires, lui. servent à expliquer la formation de la maladie, et les accidents consécutifs qu’elle détermine.

Baumes admet trois degrés dans la phthisie mésentérique. Nous reproduisons textuellement sa description :

« Si, dit notre auteur, je trouve dans un enfant soumis à l’influence » des causes qui donnent lieu à cette affection morbide, le visage » plombé ou pâle, les extrémités inférieures peu nourries et faibles, » le ventre un peu rénitent ou empâté sans douleur, des garde-robes » délayées, quelquefois entremêlées de matière blanchâtre, un com- » mencement de maigreur précédé de tristesse, d’un état de langueur, » d’une espèce d’engourdissement, une faim désordonnée, qui, en » général, est toujours suspecte chez les enfants, de la soif, la paume » des mains un peu chaude, je reconnais que cet enfant est attaqué » de la maladie du mésentère, et que son mal est au premier » degré.

» Si je vois dans ce même enfant le visage terreux ou livide, la peau » rude et comme chagrinée, les extrémités inférieures sensiblement » amaigries, le ventre proéminent, dur et sans douleur, la faim plus » pressante, la soif plus vive, la tristesse plus marquée, une diarrhée v soutenue, des déjections grisâtres et fétides, un sommeil difficile et » court, l’enflure des malléoles, je dis que la maladie du mésentère est » au second degré.

» Enfin, si dans ce même enfant le volume et la dureté du ventre » sont considérables, si le dévoiement est continuel, la fièvre hectique » réglée, si le visage est d’un blanc de cire, si les lèvres sont pâles, » si les joues sont parsemées de stries rouges ou vineuses, s’il y a des » signes d’épanchement dans le ventre ou la poitrine, et quelquefois

(1) Traité de l'amaigrissement des enfants accompagné de l'élévation et de la dureté du ventre , maladie du mésentère vulgairement connue sous le nom de carreau.

TUBERCULISATION DES GANGLIONS MÉSENTÉRIQUES. 829

» en même temps dans ces deux cavités, je pense que la maladie est » déjà parvenue à sa troisième et dernière période. »

Ce tableau de la maladie est sans doute fort bien tracé; mais les symptômes assignés au premier et au second degré se rencontrent dans une foule de maladies différentes, et manquent le plus souvent lorsque la phthisie mésentérique ne consiste que dans le dépôt d’un petit nombre de tubercules. Quant à ceux du troisième degré, ils caractérisent mieux le carreau à une période avancée, mais ils se retrouvent aussi dans beaucoup d’autres maladies.

C’est avec raison que Baumes a cru devoir mettre en garde le praticien contre des erreurs de diagnostic qui peuvent avoir des conséquences fâcheuses: ainsi il a établi les différences qui existent entre les tumeurs qui résultent de l’engorgement des ganglions mésentériques, et celles qui sont le résultat des maladies de l’épiploon, du foie ou qui dépendent seulement de l’arrêt des matières fécales dans quelques parties du gros intestin.

Nous n’énumérerons pas toutes les causes qui, d’après Baumes, sont susceptibles de produire le carreau ; nous nous contenterons de dire qu’un grand nombre de celles qu’il mentionne appartiennent à la phthisie; telle est l’influence de l’air humide peu renouvelé, d’une alimentation insuffisante, de la répercussion des fièvres éruptives, etc. Il en trouve d’autres plus spéciales dans la compression exercée sur le ventre par des maillots ou des corsets.

Le pronostic varie suivant que la maladie est plus ou moins avancée.

Le traitement, dit Baumes, doit être à la fois préservatif et curatif. Trois indications sont à remplir: 1° fondre ou résoudre les tumeurs ; 2° évacuer le canal intestinal; 3" fortifier la constitution. Les moyens de remplir ces trois indications doivent être diversement combinés, suivant l’occurrence. Baumes termine son mémoire en citant plusieurs observations dans lesquelles ce traitement paraît avoir eu du succès. Mais il n’est pas bien prouvé pour nous qu’il s’agisse dans ces cas de tumeurs mésentériques tuberculeuses.

La monographie que nous venons d’analyser contient beaucoup d’idées théoriques erronées; mais elle n’en est pas moins l’œuvre d’un esprit supérieur, et peut être consultée avec fruit par le praticien. La plupart des auteurs qui ont succédé à Baumes l’ont copié presque littéralement: ainsi l’article de Chambon sur le carreau, celui de Lullier Winslow dans le Dictionnaire des sciences médicales , sont la reproduction presque textuelle de la monographie du médecin de Montpellier.

Les auteurs allemands, Fleisch, ’Wendt, Henke, Joerg, Rau, Meissner, ont décrit plus ou moins longuement le carreau. Ils ont tous regardé le tabes mesenterica comme une dépendance des scrofules, et l’ont rangé à la suite de la maladie scrofuleuse. Leur description, en

ABDOMEN

général succincte, ne s’éloigne pas de celle de Baumes, et, sauf quelques modifications dans le traitement, elle est tout à fait semblable à celle de l’auteur français.

Le docteur Schônlein (1) a publié une courte monographie sur le carreau. Sa description est identique avec celle de Baumes; la seule différence est que l’auteur admet deux variétés de carreau: l’une, qui est liée à l’existence des vers intestinaux ; l’autre, qu’il rattache aux scrofules. Il assigne pour caractères à la première, indépendamment des symptômes ordinaires du carreau, la dilatation de la pupille, les démangeaisons du nez, un cercle bleuâtre autour des yeux, l’haleine fétide, etc. ; l’autre offre en outre les signes de la scrofule, les lésions de la peau propres à cette maladie, la croûte laiteuse du visage, la tuméfaction des glandes inguinales, et plus souvent aussi celle des glandes mésentériques.

D’après Schônlein, la maladie est très fréquente du troisième mois à la seconde année, rare depuis, et nulle à partir de six ans. Cette différence entre nos résultats et ceux de l’habile médecin que nous venons de citer nous portent à croire que nous n’avons pas décrit la même maladie.

MM. Evanson et Maunsell consacrent un assez long article au carreau. Ces auteurs ont décrit cette maladie avec celles des organes de la digestion. Leur travail se rapproche de celui du docteur Guersant, que nous allons analyser tout à l'heure.

Ils admettent trois périodes ou trois degrés dans le carreau: l°dans un premier degré, la maladie est à son commencement, et ne se révèle par aucun symptôme local ou général; 2° dans un second degré surviennent des selles de couleur blanche, et de la tuméfaction des glandes en quelques points du corps; 3° dans un troisième degré, les glandes suppurent; il survient de la fièvre; de l’amaigrissement, des inflammations de la membrane muqueuse intestinale, etc.

Ces auteurs indiquent qu’à cette période les ganglions engorgés peuvent, par la pression qu’ils exercent sur les organes voisins, troubler leurs fonctions, et produire en particulier l’anasarque.

M. Tonnelé, dans son mémoire sur les tubercules, a fait remarquer que le mésentère était de tous les organes de l’abdomen celui où les tubercules se rencontraient le plus souvent. 11 rapporte un fait curieux dans lequel la matière tuberculeuse était épanchée entre les lames de l’épiploon jusqu’aux bords adhérents de l’intestin : l’amaigrissement, la pâleur, la bouffissure, étaient les principaux symptômes de la maladie. U cite en outre deux cas d’ascite coïncidant avec des tubercules mésentériques volumineux.

Le docteur Guersant, dans l’article Carreau du Dictionnaire en 25 vol., après avoir établi que la maladie consiste dans la tuberculi-

(1) Analecten, îx, Heft, S. 112.

TUBERCULISATION GASTRO-INTESTINALE.

sation des ganglions mésentériques, et prouvé avec raison que la plupart des symptômes indiqués par les auteurs sont illusoires ou appartiennent à un grand nombre de maladies différentes, distingue deux espèces de carreau : l’une avec inflammation, carreau douloureux ; l’ autre sans inflammation, carreau indolent. Nous avons déjà dit qu’il nous a été impossible d’établir la corrélation des symptômes avec l’absence ou la présence de l’inflammation dans les ganglions mésentériques en partie tuberculeux.

En 1837, MM. de la Berge et Monneret publièrent dans le Compendium de médecine pratique un article bien présenté sur le carreau. Leur travail n’est qu’un résumé complet des recherches de leurs devanciers; et bien qu’ils n’émettent aucune idée nouvelle, ils ont pu contrôler les opinions d’autrui par leur propre expérience, et composer ainsi une monographie qui mérite d’ètre lue avec attention.