CHAPITRE XIX

TUBERCULISATION DU FOIE.

Art. I. — Anatomie pathologique.

Le t'oie est un des viscères de l’abdomen qui, chez l’adulte, renferment le plus rarement de la matière tuberculeuse. Il est loin d’en être de même chez l’enfant ; à cet âge , l’organe hépatique est fréquemment le siège du tubercule miliaire et de la granulation grise.

1° Granulation grise. — Ce produit accidentel se montre d’ordinaire à la surface de l’organe, au-dessous de sa membrane fibreuse: on la voit cependant aussi dans sa profondeur. Généralement plus petite et d’une couleur plus claire que la granulation grise du poumon, elle n’a pas une forme aussi arrondie quelle; on dirait qu’elle subit une légère modification en raison de sa position au milieu des grains hépatiques. Elle est dure et résistante sous l’ongle. Les granulations sont dans quelques cas répandues en nombre infini dans l’intérieur du foie; elles ressemblent alors tout à fait à celles qui infiltrent les poumons dans les cas de tuberculisation aiguë.

Lorsque les granulations existent à la surface de l’organe, elles sont ordinairement recouvertes d’une petite fausse membrane exactement limitée à leur niveau, comme nous l’avons déjà noté pour les granulations sous-séreuses du poumon. Lorsqu’on enlève cette fausse membrane, la séreuse reste lisse et polie, et laisse voir la surface externe de la granulation parfaitement aplatie et n’ayant pas la forme ronde qu’elle présente à l’extérieur du poumon, ce qui dépend sans doute de la résistance de la membrane fibreuse. Si l’on fait une section du foie au niveau de la granulation, on voit qu’elle pénètre l’organe dans une très petite profondeur, qu’elle est exactement située sous la membrane fibreuse. D’autres fois au lieu d’une faussejmembrane intrapéritonéale on trouve un petit corps demi-transparent et un peu gris, assez dur et résistant, de forme lenticulaire; lorsqu’on l’enlève il laisse une petite dépression, une sorte de godet sous lequel on retrouve le péritoine déprimé quoique sain: puis sous la séreuse on retrouve encore la granulation : on dirait que celle-ci s’est déposée en partie sur la face libre du péritoine, en partie sur la face profonde de l’enveloppe fibreuse.

2g Tubercule miliaire. — Le tubercule miliaire se rencontre dans le foie aussi fréquemment que la granulation grise, mais en bien moindre quantité. Le plus ordinairement il siège dans la profondeur de l’or-

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gane, et n’acquiert guère plus du volume d’un pois. Nous ne l’avons jamais vu se réunir à ceux qui l’avoisinent, de manière à former une masse tuberculeuse. Quelquefois cependant il siège à la surface, sous la membrane fibreuse; une fois même nous l’avons vu proéminer à travers les membranes qu’il avait perforées, comme nous avons vu les tubercules sous pleuraux pénétrer dans la cavité de la plèvre; alors il était à nu à l’intérieur du péritoine et recouvert d’une fausse membrane. Tonnelé rapporte l’observation d’un enfant à l’autopsie duquel il trouva des tubercules volumineux dans le foie. Yoicisa description:

Le foie est réduit au volume du poing ; sa surface offre plusieurs bosselures analogues & celles que présentent certains melons; ses enveloppes sont épaissies et semblables au libro-cartilage. Le tissu de l’organe a une couleur jaunâtre et une dureté remarquable; il contient quatre ou cinq gros tubercules, dont trois durs et comme crétacés. On remarquait çà et là un grand nombre de lignes celluleuses blanchâtres et de cordons fibreux résultant de l'oblitération des vaisseaux; la vésicule biliaire était réduite au volume d’une amande, et contenait une bile épaisse et presque solide.

Dans le foie, la matière tuberculeuse revêt une couleur bien plus foncée que dans tous les autres organes. Elle y est colorée par une certaine quantité de bile, ce qui lui donne une légère nuance d’un jaune verdâtre. Nous y avons cependant rencontré des tubercules jaunes tout à fait semblables à ceux du poumon. La consistance du tubercule miliaire est généralement assez grande. Ce produit est-il susceptible de ramollissement? nous ne saurions l’affirmer. Cependant on trouve dans le foie des enfants tuberculeux une sorte de lésion qu’il nous est difficile de ne pas rapporter à un ramollissement des tubercules. Ce sont de petites cavités à peu près exactement arrondies, de 5 millimètres à 1 centimètre environ, et formées d’une enveloppe ou coque extérieure de 1 à 3 ou à millimètres d’épaisseur, jaune, ayant la consistance et l’aspect du tubercule miliaire, plus molle à sa surface interne qu’à sa face externe. Cette coque entoure une cavité remplie à peu près d’un liquide vert, épais, plus ou ou moins bourbeux et de nature évidemment bilieuse. Lorsque la coque est très mince, le liquide estplus abondant, et réciproquement il l’est moins lorsque l’enveloppe est épaisse. Nous ne faisons aucun doute sur la nature tuberculeuse de ces kystes biliaires, car on ne les rencontre que chez des tuberculeux, et le plus souvent lorsque le foie contient d’ailleurs des tubercules miliaires bien constatés. Mais il nous reste à expliquer l’origine du liquide bilieux central.

Lorsque l’on rencontre des kystes très petits, ce sont des masses jaunes au centre desquelles est un point vert, et lorsqu’on cherche à énucléer cette masse, on voit qu’elle se prolonge des deux côtés à peu près dans le sens transversal du foie, et qu’elle est continue à une des

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divisons du canal hépatique, dont l’intérieur est encore plus ou moins perméable jusqu’au centre du tubercule ; c’est donc le conduit hépatique qui est malade. C’est du tubercule qui s’est déposé autour de lui, et qui a fini par l’envahir, comme cela a lieu dans le poumon pour les conduits bronchiques, avec cette différence que ces derniers sont dilatés, et que le premier est rétréci par la matière tuberculeuse.

Enfin, il arrive un moment où le tubercule a tellement envahi le conduit biliaire que celui-ci disparaît complètement, et que la matière tuberculeuse ne conserve plus d’adhérences avec la longueur du canal, mais en a englobé une portion dans son développement. Alors le kyste biliaire est tout à fait isolé et peut s’énucléer facilement par toute sa circonférence. La bile agita l’intérieur du tubercule pour en amener le ramollissement; de là résulte l’amincissement de l’enveloppe et l’accroissement du liquide trouble et boueux.

Le docteur Barrier a aussi décrit ces kystes biliaires, et a parfaitement vu qu’ils ont pour origine le dépôt de la matière tuberculeuse autour des conduits hépatiques.

La fréquence des tubercules du foie est considérable chez l’enfant. Nous les avons observés chez plus du quart de nos malades. Gomme nous l’avons dit, les granulations grises et les tubercules miliaires s’y rencontrent à peu près également ; les granulations jaunes y sont fort rares, les kystes plus fréquents, comme on pourra s’en assurer en jetant un coup d’œil sur le tableau suivant, où les rapports entre la nature des lésions et l’àge des enfants sont établis d’une manière exacte (1).

Art. II. — Symptômes. — Causes.

L’existence des tubercules du foie ne se révèle par aucun symptôme tant que le tubercule reste a l’état miliaire, cequi a lieu dans l’immense majorité des cas; mais lorsque la matière tuberculeuse est réunie de manière à former des masses volumineuses, il peut en résulter une altération du foiese rapprochant de la cirrhose, et qui s’accompagne alors d’ascite. C’est ce qui résulterait du moins de l’observation publiée par RI. Tonnelé et citée ci-dessus page 846.

Nous ne connaissons aucune des causes sous l’influence desquelles se développent spécialement les tubercules du foie ; il nous semble ce-

(1) 71 enfants sur 312 tuberculeux avaient des tubercules dans le foie : 14 fois les tubercules étaient nombreux , 18 fois assez nombreux, 39 fois peu nombreux. Les diverses espèces de tubercules s’y sont rencontrées dans les proportions suivantes :

Granulations grises. ... 42 i Granulations jaunes. . . 4

Tubercules miliaires. . . 37 [ Kystes biliaires 14

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