CHAPITRE XX

Nous avons rencontré chez les enfants phthisiques plusieurs sortes d’altérations du foie qui, vu leur rareté dans cette maladie, et leur existence dans d’autres circonstances paraissent n’avoir aucun rapport avec la tuberculisation. La plus fréquente de ces lésions est l’hypertrophie de l’organe sans altération apparente du tissu. Vient ensuite la cirrhose, qui est rare, en général, dans l’enfance. Nous n’en avons recueilli que quatre exemples, deux fois chez des sujets tuberculeux, deux autres fois chez des enfants qui ne l’étaient pas. Des deux malades tuberculeux, un seul l’était gravement, et la tuberculisation était concentrée dans les ganglions bronchiques et dans ceux du médiastin. Une ascite avait, chez ces deux enfants, été la conséquence de la cirrhose. La lésion anatomique était évidemment à un degré moins avancé que chez les deux enfants non tuberculeux.

Enfin, nous rappellerons que nous avons cité ailleurs (t. II, p. 28) l’observation d’un enfant tuberculeux à l’autopsie duquel nous avons constaté les caractères anatomiques de la congestion hépatique.

La seule lésion du foie qui, par sa fréquence, semble tenir à la tuberculisation sans lui être spéciale, est la dégénérescence graisseuse de cet organe. Déjà, dans le premier volume de cet ouvrage (p. 693), nous avons parlé de cette altération anatomique ; nous avons peu de choses à ajouter ici sur sa cause et ses symptômes.

Art. X. — Anatomie pathologique.

Le foie gras est lisse à sa surface; sa teinte est d’un jaune pâle; lorsque la lésion est encore peu avancée, on retrouve à la section quelques portions de substance rouge qui, plus tard, ont entièrement disparu. Alors la surface de la coupe est d’un blanc jaunâtre, humide,

De 1 à 2 ans 1/2 . .

De 3 à S ans 1/2. . .

De 6 à 10 ans 1/2. . .

De 11 à 13 ans. , .

Garçons Filles .

comme huileuse ; la substance graisseuse s’attache au scalpel, elle imprègne le papier ou le linge que l’on met en contact avec elle; le foie a souvent augmenté de volume. Cette hypertrophie est tantôt générale, tantôt partielle. Dans un cas, nous avons vu le foie avoir une dimension énorme, comparable à celle de certaines hypertrophies ; en même temps sa densité était plus considérable. Le plus souvent, au contraire, on observe une diminution de consistance qui est d’autant plus prononcée que la transformation graisseuse est plus complète. Le foie gras fournit par l’ébullition 1 à 3 grammes de graisse lorsque la dégénérescence est peu considérable; on en retire des quantités bien plus grandes encore (un tiers du poids de l’organe lorsque la maladie est très avancée) (1). Un moyen d’analyse plus rapide et plus sensible que l’ébullition est l’examen microscopique de l’organe.

Voici la description donnée par M. Legendre : « Si l’on place sur le porte-objet une petite parcelle de cet organe, obtenue à l’aide du raclage, et délayée dans un peu d’eau , on constate facilement, nageant au milieu de ce liquide :

» 1° Des globules graisseux à l’état de liberté;

»2° Des cellules organiques du foie contenantdans leurintérieur des globules semblables, c’est-à-dire offrant une transparence parfaite, un aspect lisse et brillant, une forme exactement -arrondie et une grosseur très variable, caractères auxquels il est impossible de méconnaître les globules graisseux. »

La bile a les caractères les plus variables : elle est jaune clair ou filante, ou bien verte ou brunâtre, poisseuse ou semblable à de l’albumine, etc.

Tubercules. — Le foie gras contient rarement des tubercules ; nous n’en avons trouvé que chez deux enfants; dans un cas, il y avait une dizaine de tubercules miliaires dont la teinte était verte, dans l’autre un seul tubercule.

Rapport entre Tétât gras du foie et la tuberculisation. — La dégénérescence graisseuse du foie est loin d’être spéciale à la tuberculisation; en outre, lorsqu’on rencontre cette lésion chez des sujets tuberculeux, ce n’est pas toujours chez ceux dont la phthisie est la plus avancée; ainsi, en opposant le nombre de cas où le foie est gras chez les enfants tuberculeux, et chez ceux qui ne le sont pas, nous trouvons que cette lésion est à peine plus fréquente dans le premier cas que dans le second (2). La proportion serait bien plus forte si nous réunissions aux sujets non tuberculeux les enfants à 1 autopsie des-

(11 Legendre, ouv.cit., p. 378-379.

(2) Sur 312 tuberculeux, le foie a été trouvé gras 23 fois, c'est-à-dire 1 fois sur 13 ou 14; sur 211 enfants non tuberculeux, le foie a été trouvé gras 14 fois , c’est-à-dire environ une fois sur 15.

ABDOMEN

quels nous ne trouvâmes qu’un ou deux tubercules (1). L’intensité de la lésion n’est pas toujours en rapport avec l’étendue de la tuberculisation ; cependant, l’augmentation de volume est plus prononcée chez les enfants dont la tuberculisation est considérable que chez les autres. Il n’en est pas de même de la proportion de la matière graisseuse, qui nous a semblé plus abondante dans les cas contraires.

Rapport entre l'état gras du foie et les lésions abdominales. — Intestins. — Chez les quinze sujets dont le foie gras coïncidait avec une tuberculisation avancée, nous avons constaté des ulcérations intestinales à différents degrés, seules ou unies à une colite; chez ceux dont la tuberculisation était peu étendue, nous avons constaté d’ordinaire des lésions inflammatoires ou catarrhales dans l’intestin. Les lésions tuberculeuses ou non n’existaient jamais dans le duodénum.

Péritoine. ■ — Dans quatre cas, il y avait des tubercules péritonéaux ; deux fois cette lésion était étendue.

Ganglions mésentériques. — Chez treize enfants ils étaient tuberculeux ; chez un seul la tuberculisation constituait un véritable carreau.

Art. II. — Symptômes. — Marche. — Durée.

La dégénérescence graisseuse sans hypertrophie ne donne lieu à aucun symptôme spécial qui permette de la diagnostiquer. Il n’existe pas d’ictèreet pas de douleurs dans l’hypochondre ou l’épaule droite; on ne peut soupçonner la lésion que lorsqu’il existe une augmentation de volume de l’organe; même dans plusieurs cas de cette espèce, il nous a été impossible de nous assurer de l’hypertrophie, le foie ne débordant pas les côtes d’une manière appréciable, ou bien le développement, la tension du ventre et les autres lésions abdominales s’opposant à une exploration attentive. La soif, la diminution de l’appétit, la diarrhée, étaient le résultat des graves lésions intestinales qui coïncidaient avec l’état gras du foie. Nous nous sommes demandé si la diarrhée de long cours que l’on observe quelquefois chez les tuberculeux sans que l’intestin offre de lésions qui puissent en rendre compte, ne serait pas liée à la dégénérescence graisseuse du foie? Un seul de nos malades a eu une diarrhée abondante et persistante, sans que l’intestin offrit de lésions. Le foie était en même temps gras et augmenté de volume.

L’ignorance dans laquelle nous sommes sur les symptômes de la dégénérescence graisseuse nous met dans l’impossibilité d’établir la marche de la lésion et sa durée, même approximative. Dans un seul cas, chez un garçon de trois ans, l’augmentation de volume du foie a paru suivre une marche aiguë ; ainsi, les premiers jours, cet

(i) Sur ces 23 malades, nous avons compté 15 tuberculisations considérables, 2 tuberculisations médiocres, 6 tuberculisations très rares.

organe débordait à peine les côtes ; les jours suivants l’augmentation fut rapide et le foie descendit de deux et même trois travers de doigt au-dessous de l’hypocliondre droit ; il s’étendit ensuite jusque dans l’hypochondre gauche. Chez un autre enfant, au contraire, la lésion était de date beaucoup plus ancienne; mais l’hypertrophie était bien plus prononcée que la dégénérescence graisseuse

Arl. III. — Causes.

L’dÿenous parait avoir une certaine influence sur la production de la dégénérescence graisseuse. Ces plus jeunes enfants y sont évidemment plus disposés que les plus âgés; mais la différence est encore plus tranchée si nous séparons les enfants non tuberculeux de ceux qui le sont : et parmi ces derniers, ceux dont la tuberculisation est insignifiante de ceux dont elle est considérable. En agissant ainsi, nous trouvons que le foie est beaucoup plus souvent gras chez les jeunes sujets peu ou pas tuberculeux, tandis que le contraire a lieu pour les sujets très tuberculeux.

Le sexe influe sur la production de l’état gras du l'oie d’une manière analogue à celle de l’âge. Les filles y sont, en général, plus sujettes que les garçons. Mais cela est d’autant plus vrai que la tuberculisation est plus considérable, tandis que chez les enfants peu ou pas tuberculeux, le nombre des garçons est bien supérieur a celui des filles (1),

Causes pathologiques. — On ne peut invoquer comme causes de la dégénérescence graisseuse les lésions de l’intestin, du péritoine ou du mésentère, puisqu’on trouve ces altérations organiques encore plus nombreuses et plus étendues chez les sujets qui n’ofTrent pas cette lésion ; et qu’en outre, chez les enfants non tuberculeux dont le foie est gras, les voies digestives sont le plus souvent à l’état normal ou offrent des lésions insignifiantes. La dégénérescence graisseuse du foie n’est pas, quoi qu’en ait dit quelques médecins, une hépatite chronique reconnaissant pour cause la transmission de l’irritation intestinale au parenchyme hépatique ; en effet la lésion du foie n’a aucune apparence de phlegmasie, et le duodénum n’offre pas d’al-

térations. Enfin , nous

rappelons

que

M. Legendre

croit que

I à 2 ans 1 /2. .

f Garçons.

) Filles. .

Enfants tuberculeux.

Enfants

uon tuberculeux.

3 à 5 ans 1/2. .

( Garçons.

( Filles. .

6 à 10 ans 1/2. .

} Garçons.

1 Filles. .

Ilàl5 ans. . .

j Garçon .

f Filles. .

ABDOMEN

transformation graisseuse est plutôt sous la dépendance du flux diarrhéique et de la cachexie qu’il détermine que sous celle des lésions anatomiques. Celles-ci ne peuvent être considérées comme une cause qu’en raison de la diarrhée abondante et prolongée dont elles sont l’occasion. Nous avons déjà dit que cette opinion nous paraît beaucoup trop absolue. Si l’on arrivait à prouver que la diarrhée prolongée et la cachexie qui en est la suite sont une cause de la dégénérescence graisseuse du foie, il faudrait reconnaître aussi que cette cause est loin d’être la seule. En effet, l’un de nos tuberculeux, dont le foie était gras, avait de la constipation. Chez plusieurs autres, la diarrhée, très peu abondante, ou survenue dans les derniers jours de la vie, ne pouvaitnullementêtre accusée du dépérissement et de l’état cachectique de nos jeunes malades.