DURÉE DES PRODROMES DE LA VARIOLOÏDE NORMALE

Pas de prodromes 5 3 jours 4

Quelques heures 3 4 jours. ...... 3

1 jour. 6 5 ou 6 jours 2

2 jours 18 Durée ignorée Il

(2) DURÉE des prodromes de la varioloïde anomale.

Pas de prodromes 3 2 jours

Quelques heures il Durée ou existenee igno-

rées

VARIOLE

épaisses. L’éruption ne présente guère cet aspect qu’à la figure et aussi, chez les plus jeunes enfants, autour des parties génitales.

Mais lorsque les pustules laissent entre elles des intervalles de peau saine, il est plus facile de suivre leurs transformations et d’étudier leur structure.

Les papules, qui ont peut-être chacune vingt-quatre heures d’existence, ne se montrent pas toutes ensemble sur une même partie du corps. Pendant un ou deux jours, il se fait des éruptions successives, en sorte que la durée totale de la période papuleuse est de un à trois jours; cependant nous eu avons observé encore le quatrième et même le cinquième jour. Il nous a paru en général que la longueur de cette période était en raison inverse de celle des prodromes; en sorte que des prodromes de cinq jours coïncidaient avec une période papuleuse de vingt-quatre heures, et des prodromes de deux ou trois jours avec une période papuleuse de la même durée.

Les vésicules qui succèdent aux papules, plus petites qu’elles au moment de leur apparition, sont un peu acuminées, puis elles s’aplatissent et se dépriment à leur centre en devenant plus volumineuses, et finissent par couvrir toute la papule, qu’elles surpassent bientôt en volume; elles peuvent acquérir de 2 à 3 millimètres de diamètre. Souvent alors elles ont perdu leur diaphanéité et sont d’un gris demitransparent légèrement opalin.

Elles s’entourent d’une auréole inflammatoire d’autant plus vive qu’on l’examine plus près du centre. Cette auréole est parfois légèrement saillante, en sorte que la vésicule semble être portée sur une base papuleuse; le plus ordinairement elle est presque plane, et son niveau se confond avec celui de la peau. Bornée quelquefois à 1 ou 2 millimètres d’étendue, on la voit souvent s’étendre beaucoup plus; et si les vésicules d’alentour ne sont pas trop éloignées, leurs auréoles se confondent, de telle sorte que tout l’intervalle de peau qui les sépare est d’un rouge plus ou moins vif.

Les vésicules se développent d’ordinaire le deuxième jour de l’éruption, rarement le troisième, et l’on en retrouve encore le quatrième ou le cinquième, rarement le sixième jour; en sorte que la durée de cette période est de trois à quatre jours.

Il en résulte qu’une variole arrivée à son cinquième ou sixième jour ne présente plus de vésicules, et qu’à cette époque la période suivante ou pustuleuse est déjà déclarée.

Ces trois périodes (papuleuse, vésiculeuse et pustuleuse) ne sont pas tellement distinctes qu’elles n’enjambent les unes sur les autres. Ainsi, le jour où l’on voit des vésicules pour la première fois, n’est pas toujours celui où l’on ne voit plus de papules, et celui où les pustules se déclarent n’est pas nécessairement celui où les vésicules disparaissent ; la période suivante empiète toujours de un ou deux jours sur la période précédente, comme si quelques pustules étaient plus Ht. ‘2

longues que les autres à faire leur évolution, ou plutôt en raison de ces éruptions successives dont nous avons déjà parlé. Ainsi on peut constater à la fois sur le même malade des papules et des vésicules, des vésicules et des pustules, mais jamais on ne trouve à la fois des papules et des pustules : remarque importante pour les cas où, en l’absence de renseignements, on voudrait calculer approximativement l’âge de l’éruption.

C’est donc du quatrième au sixième jour que les vésicules se transforment en pustules ; alors le liquide perd sa transparence et devient un peu louche ; la pustule prend une couleur blanche mate, augmente encore de volume, finit par perdre sa dépression centrale, et s’arrondit en prenant une teinte jaune plus ou moins prononcée. Cette couleur jaune purulente n’est cependant pas générale ; un assez grand nombre de pustules, surtout celles des mains et des pieds, conservent pendant toutela durée de la suppuration leur teinte blanchâtre ; d’autres prennent à leur centre une couleur violacée comme serait celle d’une ecchymose. C’est ordinairement sur les membres inférieurs qu’on trouve cette coloration ; cependant nous l’avons aussi vue sur toutes les parties du corps.

Les pustules ne se développent jamais d’emblée ; mais en raison de l’augmentation de volume de chacune, les diverses parties du corps paraissent beaucoup plus criblées qu’on ne s’y serait attendu à l’origine. Sur la figure surtout elles se confondent souvent toutes dans leur développement, et dorment au visage un aspect hideux et repoussant.

Après la ligure, le cou et les membres sont les parties du corps les plus largement envahies. Le plus ordinairement l’éruption y est moindre qu’à la face, ou si elle est confluente, c’est par places plus ou moins étendues, tantôt sur les membres supérieurs, tantôt sur les cuisses, tantôt sur les jambes ou les pieds. Le tronc n’est presque jamais le siège d’une éruption très abondante ; on voit quelquefois la partie supérieure de la poitrine participer à l’énorme développement pustuleux qui se fait au cou ; mais là s’arrête la puissance de la force éruptive; le reste de la poitrine et l’abdomen présentent à peine quelques rares pustules.

L’auréole inflammatoire persiste intense au commencement de la période pustuleuse; mais elle décroît en général vers la fin, et prend alors en diminuant d’étendue une teinte plus violacée, puis elle disparaît.

On trouve encore des pustules du neuvième au treizième jour, c’està-dire pendant une période de six à neuf jours ; mais la suppuration n’est dans toute son intensité que du sixième au dixième jour environ.

Cette dernière période est donc plus longue que la vésiculeuse, comme celle-ci est plus longue que la papuleuse , en sorte que leur

VARIOLE

durée va en progression croissante, la première étant de un à trois jours, la deuxième de trois à quatre jours, et la troisième de six à neu jours.

Avant d’indiquer comment se fait la dessiccation des pustules nous devons signaler quelques particularités qui distinguent l’éruption variolique de toutes les autres.

Ombilic. — Du deuxième au quatrième jour de la période vésiculeuse, il se fait au centre des vésicules une dépression assez large, dont les bords sont plus ou moins saillants et arrondis, eL qui, par une comparaison assez exacte, a été nommée ombilic. On la distingue d’abord sur la figure, autour des lèvres, puis sur toutes les autres parties du corps; elle est loin cependant de se montrer sur toutes les vésicules.

L’ombilic disparaît pendant la période pustuleuse ; c’est alors que la pustule devient arrondie et perd sa couleur blanche mate, pour devenir jaune et franchement purulente. Nous avons vu l’ombilic persister jusqu’à la dessiccation sur quelques pustules des membres, et notamment des mains, lorsque la vésicule ne devenait pas franchement purulente.

Pointillé de forme. — Un examen attentif permet d’apercevoir une multitude de petites dépressions irrégulièrement disséminées sur toute la vésicule, qu’on dirait ainsi criblée de coups d’une aiguille fine. Elles ont le même aspect que l’ombilic, mais elles sont beaucoup plus petites, et sont analogues à celles que l’on voit souvent à l’œil nu, mais mieux avec la loupe, sur le sommet des lignes régulières de l’extrémité des doigts.

Ces petites dépressions se montrent le plus souvent du deuxième au quatrième jour de l’éruption ; souvent on en peut voir plusieurs sur la dépression ombilicale elle-même. Elles sont plus fréquentes et plus distinctes sur la figure que partout ailleurs.

Leur durée est de trois à quatre jours : elles disparaissent à peu près en même temps que l’ombilic, du cinquième au sixième jour de l’éruption.

Pointillé de couleur. — Lorsque le pointillé de forme existe déjà, et au moment où la vésicule variolique devient pustule, c’est-à-dire du quatrième au sixième jour de l’éruption, les pustules de la face présentent irrégulièrement disséminés des points d’un jaune clair opaque, et des points gris demi-transparents. Ces deux colorations sont en raison inverse l'une de l’autre, en sorte que dans l’origine les points gris sont les plus abondants ; mais plus la pustule avance dans son développement, plus le pointillé jaune augmente, de sorte qu’au bout de quatre à cinq jours on dirait seulement quelques points gris demi-transparents sur un fond jaune. Les points jaunes ont d’abord environ le diamètre de l’extrémité d’une petite épingle épointée ; par leur développement successif, ils se touchent les uns

les autres, et finissent par former une surface continue. Alors la pustule est arrondie, opaque, en pleine suppuration, quelquefois même la dessiccation est commencée.

Cercles concentriques. — A l’époque où paraît le pointillé de couleur à la face, ou un jour plus tard, on voit se dessiner sur bon nombre des pustules de la main, des avant-bras et des pieds, des cercles concentriques alternativement gris demi-transparent et jaune clair opaque. Le centre et la circonférence sont formés par un cercle jaune, entre les deux est un cercle gris (1); nous en avons vu quelquefois jusqu’à cinq ainsi alternativement placés.

Nous avons, rarement il est vrai, trouvé le centre occupé par un cercle gris; mais alors l’ombilic, au lieu d’être déprimé, était saillant.

Lorsque deux pustules se rencontrent, les cercles jaunes s’interrompent mutuellement.

Les avant-bras, les mains, et quelquefois les pieds, sont leur siège de prédilection ; nous en avons une fois constaté quelques uns près des oreilles.

Dans leur origine les cercles gris sont les plus larges; puis, à mesure que la pustule se développe, les cercles jaunes augmentent de largeur et finissent par envahir la totalité de la pustule; cela a lieu après quatre ou cinq jours de durée ; ils disparaissent en même temps que le pointillé de couleur, ou durent vingt-quatre heures de plus.

Anatomie de la pustule variolique. — Lorsqu’on ouvre une vésicule variolique à son origine, avant ou peu de temps après l’apparition de l’ombilic, on donne issue à une gouttelette de sérosité parfaitement limpide, alcaline, puisqu’elle bleuit le papier de tournesol rougi ; audessous, on trouve le derme, ou plutôt les couches sous-épidermiques de la peau, rouges, gonflées, humides. On a dit que dès cette époque il y avait une couche pseudo-membraneuse sous l’épiderme; nous pouvons assurer qu’elle n’existe pas, ou tout au moins qu’après l’avoir cherchée avec soin nous ne l’avons jamais trouvée.

Si l’on incise la vésicule un peu plus avancée dans son développement, au moment où elle devient un peu louche, ou plutôt d’un gris demi-transparent , on est étonné de n’en faire sortir encore que de la sérosité parfaitement limpide ; le fond de la vésicule est lui-même rouge et saillant, on n’y voit pas, ou l’on y voit peu de traces de fausse membrane. Si alors on regarde l’épiderme soulevé par sa face interne, afin de s’assurer delà cause de l’opalinité de la vésicule, on voit que la membrane superficielle est elle-même opaque et épaissie; si on la gratte sur sa face interne, on s’assure assez facilement qu’elle n’est tapissée d’aucune fausse membrane. Dès lors on est certain que Popa-

(1) Cette disposition annulaire des eereles jaunes a (‘té étudiée par M. Rayer.

YAKI0LE.

linité de la vésicule provient uniquement de l’épaississement de l’épiderme par suite de sa macération dans le liquide vésiculaire. C’est ainsi que l’épiderme des mains blanchit et s’épaissit par leur séjour prolongé dans l’eau ; c’est ainsi que l’application répétée des cataplasmes sur une partie du corps produit le même effet.

Si l’on ouvre, par sa circonférence, la vésicule ombiliquée en ayant soin de respecter la partie centrale, on constate une adhérence filiforme entre le centre de la pustule et la portion correspondante du derme enflammé : c’est là ce qui détermine l’ombilic. Remarquons, en effet, qu’il n’y a encore dans la vésicule que de la sérosité. Lorsque plus tard l’ombilic n’existe plus, cette adhérence a été rompue, et la pustule est devenue globuleuse.

Prenez actuellement une vésicule sur le point de passer à l’état de pustule, ou même une pustule à son origine, et vous serez étonné de ne voir sortir encore qu’un liquide séreux, limpide ou à peine louche ; mais vous pourrez aussi constater qu’une substance de nouvelle formation existe dans l’intérieur de la pustule. Elle est d’un blanc opaque, molle, friable, et s’est déposée sur le derme par petits points isolés. Irrégulièrement disposés à la face, ils répondent aux points jaunes du pointillé de couleur. Le liquide séreux remplissant leur intervalle, les points gris sont formés par l’épiderme vu par transparence. Ces points jaunes , augmentant de nombre et d’étendue, finissent par s’unir, et forment une couche pseudo-membraneuse molle, comme rugueuse à sa surface, qui tantôt remplit exactement la pustule, tantôt est recouverte d’une certaine quantité de sérosité, ou plus tard de pus. La où existent les cercles concentriques, les petits points sont régulièrement disposés, finissent par s’unir de manière à former un véritable disque épais en dehors, mince au centre.

Cette fausse membrane a déjà été décrite par M. Rayer, qui avait aussi parlé des cerclesjaunes sous le nom de disque ou de liséré blanc. Sécrétée d’abord par le derme, elle finit par adhérer fortement à la face interne de l’épiderme, et on l’enlève avec celui-ci si l’on cherche à les séparer. Plus tard l’épiderme s’en détache en reprenant sa minceur habituelle, et la fausse membrane reste libre dans l’intérieur de la pustule, qui contient peu de liquide.

W. le docteur Rayer a fait des recherches intéressantes sur l’anatomie de la pustule variolique ; il a décrit avec soin la fausse membrane, qui a la forme d’un cône tronqué, qui est plus épaisse à ses bords qu’a son centre, et il en a conclu que le volume, la couleur et la dépression des pustules ombiliquées dépendent évidemment du disque membraniforme sécrété par le corps papillaire enflammé, et élevé sous forme de cône sur les points occupés par les pustules. Nous ne saurions partager l’avis de ce savant pathologiste sur la formation de l’ombilic, car il existe lorsque la vésicule ne contient pas encore

de matière plastique. En outre, à la face où l’ombilic est presque général, la fausse membrane n’est nullement annulaire, mais bien disposée par points irréguliers. Enfin, là où elle est circulaire, il y en a une portion au-dessous de l’ombilic lui-même, puisque le cercle le plus central est jaune; et dans certains cas où il n’y a pas de fausse membrane au centre, l’ombilic est saillant : ce sont ces pustules dont un cercle gris occupe le milieu.

Notre opinion est ici plus en rapport avec celle du docteur A. Petz- Iioldt (. Archiv ., 1838, t. II, p. 3 1 A). Ce médecin, en effet, a étudié avec soin la pustule variolique, et il a démontré que l’ombilic se produit par la traction sur l’épiderme des conduits excréteurs des glandes cutanées. Cependant dans ce travail, qui paraît fait avec soin, on est étonné de voir le médecin allemand ne pas parler de la présence d’une fausse membrane au sein delà pustule.

C’est d’ordinaire au moment où se fait cette dernière sécrétion qu’on place l’époque de la suppuration ; mais c’est une erreur, car il n’y a réellement de pus dans la vésicule qu’un peu plus tard, lorsque le pointillé de couleur a disparu. Nous devrions donc décrire une période intermédiaire à la vésiculeuse et à la pustuleuse, commençant du quatrième au cinquième jour après le début de l’éruption, finissant à peu près au sixième ou au huitième ; période qu’on pourrait appeler de sécrétion plastique ou pseudo-membraneuse.

Viendrait ensuite l’époque de la suppuration, lorsqu’un véritable pus accompagnerait la fausse membrane ; or, cette suppuration est beaucoup moins considérable qu’on ne le croit communément; elle n’a guère lieu que dans les pustules qui sont accompagnées d’ulcération ou d’érosion du derme.

En effet, prenez une pustule de la main ou de l’avant-bras, bien globuleuse, et, pendant la période de suppuration, vous serez étonné de n’en voir pas toujours sortir du pus. Ce sera encore une sérosité louche, plus ou moins abondante. Alors considérez la surface du derme, et vous verrez que si elle présente des traces d’inflammation, telles qu’une congestion plus ou moins vive, un peu de gonflement, ou une légère érosion, il n’y a pas une ulcération véritable comprenant les couches superficielles du derme et une portion du cliorion. L’ulcération de cette dernière membrane est nécessaire pour qu’il y ait uue suppuration abondante et plus tard une cicatrice persistante.

Ainsi se trouvent expliquées ces différences dans la suppuration aux diverses parties du corps.

1° A la face et quelquefois aux membres il se produit une ulcération qui s’étend plus ou moins profondément jusqu’au chorion ; de là résulte une suppuration véritable, et des cicatrices persistantes.

2- Aux membres le plus souvent, et quelquefois à la face, il se développe une inflammation des couches sous-épidermiques avec

érosion ; alors il y a de la suppuration, mais la cicatrice ne persiste pas.

3" Si le derme n’est pas érodé, s’il n’existe qu’une inflammation peu vive ou qu’une hypérémie des couches sous-épidermiques, il ne se fait qu’une sécrétion séreuse d’abord, plastique ensuite ; puis la première augmente à l’époque où l’ombilic disparaît. Là encore il n’y a pas de cicatrice.

h° Enfin, il se peut que la sécrétion séreuse secondaire vienne à manquer ; alors généralement la sécrétion plastique est peu abondante. 11 en résulte que la pustule reste plate et ombiliquée, et qu’en outre son centre prend cette couleur violette que nous avons déjà notée lors de la description de l’extérieur des pustules. Cette coloration dépend uniquement de l’injection des couches sous-épidermiques, et ne doit pas être confondue avec celle a peu près semblable qui résulte d’un épanchement de sang, comme on l’observe dans la variole hémorrhagique. Nous reviendrons plus tard sur ces épanchements ; mais nous devions noter dès à présent cette coloration comme pouvant exister dans la variole normale.

Gonflement sous-cutané . — Peu après le développement de l’éruption, toutes les parties qu’elle couvre deviennent le siège d’un véritable œdème inflammatoire. La peau est rouge, luisante, tendue, rénitente, et la douleur considérable ; sans la présence des pustules on croirait à un érysipèle œdémateux.

A la face , le gonflement débute ordinairement vers le quatrième ou le cinquième jour d’éruption, soit au moment où la suppuration commence, soit un peu avant ; on peut le voir cependant s’établir beaucoup plus tôt, c’est-à-dire le deuxième ou le troisième jour, lorsque l’éruption est vésiculeuse ou même papuleuse ; mais dans ces cas la variole est très confluente et s’annonce grave.

Il occupe généralement toute la figure, pourvu que l’éruption soit à peu près également répartie sur toute sa surface; mais lorsque les vésicules sont confluentes sur une partie limitée, c’est aussi sur cette partie que le gonflement est plus considérable; ainsi ce sont tantôt les lèvres, et particulièrement la supérieure, qui présentent une tuméfaction quelquefois si intense que ces voiles mobiles ont doublé ou triplé d’épaisseur ou perdent toute leur souplesse.

D’autres fois c’est au pourtour des narines que l’éruption a élu son domicile ; alors les ailes et l’extrémité du nez, énormément tuméfiées et surmontées de pustules, sont le siège d’une douleur d’autant plus vive que ces parties sont moins extensibles. A ce moment les narines sont encore ouvertes, et l’on peut voir les pustules se former à l’orifice des fosses nasales.

Très souvent l’éruption se développe en plus ou moins grande quantité sur le bord libre des paupières; dans ce cas, et lors même qu’elle n’est pas abondante, il survient aux paupières un gonflement

'2h MALADIES GÉNÉRALES AIGLES SPÉCIFIQUES.

œdémateux qui est presque toujours assez considérable pour les clore, et priver ainsi le malade de la lumière pendant plusieurs jours.

Le gonflement peut aussi envahir principalement le lobule de l’oreille.

Lorsque toutes les parties de la face sont couvertes de pustules, tous ces œdèmes partiels s’ajoutent les uns aux autres, et alors il est difficile de concevoir (si l’on ne l’a pas vu) l’aspect repoussant que présente la figure des malades, énormément tuméfiée, rouge et parsemée de nombreuses pustules blanchâtres, avec quelques croûtes humides.

Ce gonflement de la face va ainsi en augmentant pendant cinq ou six jours, rarement moins longtemps, quelquefois plus, avec grande gêne, douleur et impatience du petit malade; alors et pendant que la dessiccation commence, le dégonflement s’opère aussi, et est terminé du dixième au quatorzième jour, lorsque la dessiccation se trouve à peu près complète. A partir du moment où le dégonflement débute, la rougeur, la gêne, la tension, la douleur diminuent graduellement, et le soulagement qu’en éprouve le malade est considérable.

Celte période dure en tout de neuf à dix jours, rarement plus ou moins.

Le gonflement des membres se fait comme à la face, partout où les pustules offrent une certaine confluence; mais il est surtout remarquable et douloureux là où la peau plus épaisse offre une résistance plus considérable à la distension ; les mains, les poignets, les pieds, les malléoles sont rouges, tendus, douloureux, et, sans les pustules varioliques, présenteraient l’aspect exagéré du rhumatisme articulaire aigu.

Le gonflement s’établit aux mains du sixième au neuvième jour d’éruption, lorsque la suppuration commence ou même lorsqu’elle est déjà établie ; en même temps ou peu après, il se fait aux membres inférieurs; nous ne l’avons jamais constaté lorsque l’éruption était encore vésiculeuse. Cette circonstance est concevable, si l’on pense que rarement l’éruption est aussi confluente aux extrémités qu a la face.

Des pieds et des mains, le gonflement s’étend aux parties supérieures, suivant l’abondance de l’éruption, et disparaît complètement du dixième au quatorzième jour, après sept à huit jours de durée; rarement nous l’avons vu aller au delà.

Ainsi le gonflement des membres naît plus tard, est moins considérable, et dure moins longtemps que celui de la face.

Dessiccation et desquamation. — Les pustules, en séchant, se montrent sous plusieurs aspects très différents :

1° La pustule étant pleine et en suppuration prend une couleur de plus en plus jaune, jusqu’à devenir d’un jaune doré ; alors l'épiderme se fend quelquefois sur les bords, le plus souvent au centre ; le pus et la fausse membrane exposés à l’air se concrètent en une croûte jaune,

VAhlOLE.

flavescente, d’abord molle, puis dure, inégale, rugueuse. Partielle dans son origine, c’est-à-dire n’occupant qu’une partie delà pustule, cette croûte l’envahit bientôt tout entière, et a une grande tendance à occuper plus déplacé que le pus qui lui a donné naissance : en sorte que bientôt la croûte recouvre plus que la place occupée par la pustule, et se joint par ses bords avec les croûtes voisines. En même temps sa couleur devient plus foncée, passe au jaune roux, puis au vert; sa dureté augmente, et il n’existe bientôt plus qu’une croûte large, dure, rugueuse très adhérente, occupant toute la face ou une partie considérable de son étendue; c’est, en effet, surtout à la figure que ce genre de croûtes existe ; mais nous l’avons aussi constaté sur les cuisses, les jambes, les bras et les avant-bras.

Ce genre de dessiccation, appartient surtout à la variole confluente, véritable, et dans laquelle la suppuration a été très abondante. Ces croûtes, en effet, ne se forment guère que dans les points où le derme a suppuré.

Sans cesse exposées à l’action de l’air, elles se sèchent de plus en plus, se fendillent, et comme elles sont très adhérentes à la peau, elles la tiraillent en divers sens et causent une gêne et une douleur insupportables. Souvent elles obturent complètement les narines, et forcent le malade à respirer exclusivement par la bouche.

Peu à peu cependant les croûtes se décollent d’abord par le retrait de la peau qui succède au dégonflement sous-cutané, puis par la cicatrisation qui commence; d’autres fois parce que le malade les arrache. Au-dessous d’elles le derme est rouge, ulcéré et suppurant, ou bien sec et cicatrisé, suivant l’époque à laquelle a eu lieu leur chute.

2° Lorsque la variole a été peu intense , la suppuration presque nulle, et que les pustules sont restées isolées, il se forme quelquefois, du jour au lendemain, une petite croûte sèche, jaune, demi-transparente, sorte d’écaille cornée qui occupe toute la largeur et toute l’épaisseur de la pustule, arrondie ou demi-globuleuse comme elle, ou un peu plus aplatie.

Ces croûtes existent rarement sur la figure, un peu plus souvent sur les membres. Si on les arrache, elles laissent une surface rouge, humide, collante, saignante parfois, de niveau avec le reste de la peau; lorsqu’elles tombent seules, ce qui arrive facilement, elles laissent une surface rouge et unie. Leur coloration disparaît au bout de quelque temps, et aucune cicatrice ne leur succède. Ordinairement l’épiderme est détaché dans une petite étendue autour d’elles.

Elles nous paraissent résulter du dessèchement sur place de la fausse membrane : l’épiderme qui lui adhère intimementest compris avec elle, et se rompt circulairement au moment de la chute de la croûte. Il paraît probable que dans ce cas la matière plastique occupe tout l’intérieur de la pustule, et n’y est accompagnée que d’une très petite quantité de sérosité purulente. Cette croûte écailleuse, au lieu

d occuper toute l’épaisseur de la pustule, se montre quelquefois sur le centre seulement, pendant que la circonférence demeure purulente, puis se ride et se flétrit.

Ailleurs, cette écaille cornée centrale repose sur un fonds plein, solide, papuleux. Elle tombe très promptement : on voit alors qu’elle est mince, lenticulaire, et qu’il reste à sa place une véritable papule plus ou moins large, mais solide, rouge, ombiliquée à son centre, s affaissant peu à peu, et finissant, après une légère desquamation, par laisser une surface rouge qui disparaît comme dans les autres espèces de dessiccation. Nous avons vu cette forme sur toutes les parties du corps. On dirait que dans ce cas l’inflammation sous-épidermique, en raison de l’affaiblissement ou de la dégénérescence du virus varioleux, peut à peine aller plus loin que le gonflement papuleux, et ne peut produire qu’une très petite quantité de sécrétion séreuse et pseudo-membraneuse. En effet, les diverses espèces de dessiccation décrites dans cette seconde catégorie appartiennent plutôt à la varioloïde qu’à la variole.

3° Nous avons vu aussi les pustules s’affaisser, se flétrir, sans qu’aucune ouverture ait donné lieu à la sortie du liquide : alors on distingue à travers l’épiderme un corps solide demeuré dans l’intérieur de la pustule, mais encore jaune et mou. Peu à peu il prend une couleur plus foncée, devient brun; et en définitive on constate qu’il existe Jà une croûte brune, sèche, et encore sous-épidermique.

Elle est évidemment formée par le dessèchement de la matière plastique après la résorption de la partie liquide de la pustule; on ne l’observe guère qu’aux membres, la où l’épiderme est trop épais pour pouvoir se confondre avec le dessèchement de la fausse membrane, ou se rompre tout de suite : aussi est-ce aux mains et aux pieds quelle se forme d’habitude. Cependant on peut dire d’une manière plus générale qu’elle se fait là où existaient les cercles concentriques ; qu’on la voit souvent en conséquence a la face interne des avant-bras, où la peau est très-fine.

Cette croûte doit , pour tomber, se pratiquer une issue à travers l’épiderme. Ce travail est souvent très long, et il exige d’autant plus de temps que cette membrane est plus épaisse : il arrive alors qu’un nouvel épiderme se forme au-dessous de la croûte, pendant que l’ancien n’est pas encore perforé. Si l’on examine la disposition de la croûte à cette époque, on voit qu’elleest entièrement contenue dans l’épaisseur de la membrane superficielle, ce dont on s’assure en divisant la lame qui la recouvre. Nous avons pu d’ailleurs constater le fait d’une manière très positive sur un malade qui, par suite d’une complication, perdit des lambeaux épidermiques d’une seule pièce comprenant l’enveloppe de tout un pied et de toule une main. 11 était facile de voir que la croûte était recouverte d’épiderme sur ses deux laces, et que, pour l’examiner à nu, il fallait fendre la membrane des deux côtés.

VARIOLE

Cette troisième forme de dessiccation est assez fréquente dans la variole véritable. Lorsque ces croûtes tombent, elles ne laissent guère d’autres traces que celles qui résultent de la rupture de l’épiderme ; aucune cicatrice n’en est la suite.

l\° Dans une quatrième forme, i! arrive que des pustules se flétrissent et s’affaissent sans qu’aucune ouverture ait donné issue au liquide; en même temps elles s’agrandissent et semblent s’étaler, de manière à s’unir bientôt aux pustules voisines ; l’épiderme ramolli, plissé, paraît en contact avec le derme ; mais il en est séparé par une couche mince de fausse membrane. Celle-ci devient une croûte peu épaisse, peu adhérente, jaune clair, squameuse ; l’épiderme lui-même sèche sur place, et finit par tomber en larges squames. Il reste alors une surface plane à peine rouge.

Cette forme diffère de la troisième par l’union tardive des pustules, par la minceur et le défaut de coloration de la croûte sous-épidermique, et par la desquamation en larges écailles minces.

Jamais nous n’avons trouvé une pareille résorption sur tout le corps à la fois ; mais nous l’avons vue se faire partiellement à la face, ou aux membres supérieurs et inférieurs.

Différences entre V éruption de la variole et celle de la varioloïde. — Les détails dans lesquels nous venons d’entrer sont communs aux deux éruptions, qui sont souvent tellement identiques qu’on est obligé d’avoir recours à d’autres symptômes pour les différencier.

Le principal caractère de la varioloïde est la rapidité delà marche. On la constate surtout lors de la suppuration, dont la durée est très courte. La dessiccation, qui commence du cinquième au huitième jour d’éruption, est déjà très avancée lorsqu’on la voit pour la première fois, et se trouve complète au bout de très peu de jours. Les croûtes sont le plus habituellement constituées par une écaille centrale déposée sur une papule : la desquamation est très rapide; commencée le huitième jour de l’éruption, elle est souvent terminée le douzième ou le quatorzième jour, et va bien rarement jusqu’au dix-neuvième.

De l' éruption sur les muqueuses. — Les membranes muqueuses participent au développement pustuleux qui se fait sur la peau et aussi conséquemment à la gravité que l’éruption entraîne par elle-même et qui est, en outre, augmentée par le siège des pustules. En effet, la membrane muqueuse des voies respiratoires est celle qui en est plus souvent atteinte. La bouche, les fosses nasales, le pharynx et le larynx en sont quelquefois couverts autant et plus que la peau.

L’éruption commence sur ces parties par une rougeur plus ou moins vive, souvent générale, avec développement de petites élevures. Ces élevures, sont-elles d’abord papuleuses , puis vésiculeuses? C’est probable, lorsque la muqueuse est revêtue d’un épithélium. Cependant nous n’avons pas cherché à nous en assurer. Quoi qu’il en soit,

la période de sécrétion plastique s'annonce un peu plus tôt que sur la peau par le changement de coloration des petites élevures, qui, de rouges, deviennent blanches et laissent apercevoir une petite plaque pseudo-membraneuse arrondie non ombiliquée; déjà apparente le deuxième ou le troisième jour, elle persiste pendant cinq jours, quelquefois pendant quatre ou six, et se détache, en laissant assez ordinairement une petite ulcération ou érosion qui guérit sans laisser de cicatrices. On voit de ces plaques sur la face interne des lèvres, sur les gencives, sur la voûte palatine, la langue, le voile du palais. Cette dernière partie en est quelquefois criblée au point de paraître, comme la face, couverte d’une plaque blanchâtre presque générale.

Peu de jours après que les pustules se sont formées sur ces membranes, et d’autant plus tôt qu’elles sont plus nombreuses, il se développe autour d’elles une véritable phlegmasie.

Alors les gencives deviennent grosses, rouges, comme fongueuses; elles sont parsemées de points blancs , arrondis , pseudo-membraneux; et souvent dans leur intervalle il se dépose sur la muqueuse de petites plaques blanches, irrégulières, pseudo -membraneuses, peu adhérentes, identiques avec celles qui se développent dans la plupart des maladies fébriles.

Quelquefois c’est sur la voûte palatine que l’inflammation s’établit, plus rarement sur la langue; car il est souvent curieux de voir une langue petite, blanchâtre, humide, saine, ou à peine parsemée d’un petit nombre de pustules, sortir de la bouche d’un malade dont la figure est si énormément tuméfiée.

Le plus ordinairement il se joint à cette stomalite une pharyngite générale ou partielle qui débute postérieurement au développement des pustules, et qui s’annonce par un mal de gorge plus ou moins violent, avec gêne et difficulté à la déglutition , développement et douleur des ganglions sous-maxillaires, et la plupart des symptômes propres aux angines.

Très souvent les pustules laryngées déterminent autour d’elles une inflammation qui coexiste avec la phlegmasie du pharynx ou qui en reste isolée; alors la douleur de gorge siège plus bas, et les enfants indiquent bien évidemment l’organe malade; leur voix est voilée, souvent entièrement éteinte ; la toux est rauque, éteinte, laryngée.

Cette pharyngo-laryngite débute d’autant plus tôt que l’éruption est plus abondante sur ces muqueuses. Elle se montre environ du troisième au sixième jour d’éruption, pour cesser du huitième au treizième. Elle existe rarement plus longtemps, souvent moins ; quelquefois même elle manque, et l’on peut s’assurer alors que le développement pustuleux est nul ou presque nul dans l’arrière-gorge.

Variole et varioloïde anomales. — L’éruption commence le plus souvent par la période papuleuse ; cependant celle-ci peut manquer ou au moins être tellement courte que d’un jour à l’autre il se forme

YARIOLF.

des pustules ombiliquées. Ainsi les périodes de l’éruption sont raccourcies et se confondent. On voit naître des vésicules le premier ou le deuxième jour, rarement le troisième; on voit naître les pustules le deuxième ou le quatrième jour de l’éruption.

Rarement l’éruption est retardée; cependant une fois nous avons constaté des vésicules lorsque la dessiccation existait déjà depuis deux jours. En outre, lorsque la variole a revêtu la forme hémorrhagique confluente grave, la marche de la pldegmasie cutanée est souvent très irrégulière, et les papules en particulier ont une très longue durée, puisque nous les avons encore constatées le cinquième et même le sixième jour de l’éruption.

Quel que soit du reste le moment où commence chacune des périodes, elles sont d’habitude tellement confondues qu’on ne saurait les séparer nettement, et qu’il arrive devoir le même malade présenter à la fois des papules, des vésicules, des pustules et des croûtes.

Ce n’est pas seulement dans leur ordre d’apparition et dans leur durée que les périodes sont modifiées, c’est aussi dans le nombre, la disposition, la forme, la couleur des vésicules et pustules, c’est dans la nature du produit sécrété, dans la forme des croûtes, etc.

Ainsi, si le nombre des pustules est quelquefois considérable, comme dans la variole confluente , on le trouve aussi très restreint, et de très rares pustules sont disséminées sur le corps ; plus souvent elles se développent en quantité considérable sur des parties très limitées, tandis qu’elles sont rares ou mêmenulles sur les autres. Ailleurs la figure est exclusivement couverte d’une éruption confluente ; d’autres fois le bras, l’avant-bras , le poignet ou les cuisses présentent de larges plaques dans lesquelles les pustules sont tellement confondues, que l’épiderme est soulevé généralement et ne présente que des bosselures, indice peu tranché de la place occupée primitivement par les pustules. Nous les avons vues revêtir cette forme sur le pubis, les aines et la partie supérieure interne des cuisses, surtout chez les jeunes enfants dont les évacuations sont involontaires; ou bien encore sur le sacrum et les fesses, sur lesquels ils reposent constamment.

Les papules, au moment de leur apparition, sont quelquefois pâles, irrégulières, inégales, sans auréoles, comme étiolées ; souvent, dans ce cas, l’enfant est déjà miné par une maladie chronique; alors les vésicules elles pustules qui succèdentsont aussi pâles que les papules, et les auréoles ne se prononcent pas. Nous n’avons pas vu cette forme de variole arriver à suppuration complète. Les malades meurent, en général, avant la fin de l’éruption.

D’autres fois, au contraire, les papules sont d’un rouge violacé aussi bien que leur auréole; puis la vésicule qui succède, au lieu d etre transparente et incolore, est d’un rouge de sang ; la pustule est ellemême d’un rouge violet. Cette forme, une des plus graves parmi les

varioles irrégulières, est celle qu’on nomme hémorrhagique, parce qu’un épanchement de sang s’est fait dans les pustules. Les croûtes qui succèdent aux pustules hémorrhagiques sont elles-mêmes réellement sanguines. Le tissu qui les porte saigne facilement, et comme l'enfant, tourmenté par les démangeaisons, ne manque pas de les arracher, il se fait entre leurs bords un suintement séro-sanguinolent d’une plus ou moins grande abondance.

Ordinairement dans cette variole hémorrhagique, et quelquefois si la variole anomale n’a pas ce caractère, les papules et les vésicules ont une petitesse extrême; lentes à se développer en saillie et en étendue, elles restent petites et plates; les sécrétions séreuse et pseudo-membraneuse se font en petite quantité; si l’éruption est en même temps confluente, il en résulte que la peau offre une surface saillante a peine bosselée, blanchâtre, comme si une couche d’albumine demi-coagulée avait été étendue sous l’épiderme.

D’autres fois les pustules restent isolées et larges ; mais toujours plates et peu remplies.

Dans cette forme qui est toujours grave, la sécrétion pseudo-membraneuse peut être tout à fait changée; elle manque déjà en grande partie dans la variole hémorrhagique. Nous avons vu aussi la pustule remplie d’un liquide épais, visqueux, filant, comme muqueux : on aurait dit que la sécrétion pseudo-membraneuse était délayée dans la sérosité.

11 résulte de cet aspect que la variole semble marcher avec plus de lenteur, que la suppuration ne s’établit pas convenablement. Cependant les croûtes se forment de bonne heure et commencent là où les pustules se sont développées les premières; elles sont plates, souvent déprimées, minces, molles, se détachent avec facilité; le tissu qu’elles recouvrent est saignant et conserve des cicatrices, que nous avons, du reste, rarement constatées, parce que la mort est extrêmement fréquente et arrive presque toujours avant la desquamation complète.

La dessiccation des pustules qui restent isolées, ressemble souvent beaucoup aux trois dernières formes que nous avons décrites dans la variole normale.

Une autre variété d’éruption qu’on rencontre fréquemment dans la variole anomale et quelquefois dans la variole normale est la suivante : on trouve un certain nombre de bulles pemphigoïdes qui portent à leur centre la pustule variolique; en sorte que l’épiderme de celle-ci se trouve éloigné du derme par un intervalle que nous avons vu aller jusqu’à près d’un centimètre : aussi la pustule n’existe-t-elle plus réellement ; mais l’épiderme, soulevé par la sérosité, a seulement conservé la forme que lui avait imprimée la maladie première. Ces bulles, quelquefois assez petites, sont, d’autres fois, assez étendues pour avoir plusieurs centimètres de diamètre ; on les trouve aux

VARIOLE

membres, mais surtout aux poignets et près des malléoles; nous en avons vu sur l’hypogastre, jamais sur la figure. Le liquide qu elles I contiennent est séreux, souvent sanguinolent, et si on les ouvre, on I voit dans leur fond, sur le derme correspondant, la trace de la pus- I tule primitive marquée soit par le développement des vaisseaux, soit | par l’érosion ou l’ulcération du derme.

Les croûtes qui succèdent à cette forme sont larges, écailleuses et t squameuses.

Il n’est pas tou jours facile de déterminer dans quelles circonstances I ces éruptions anomales doivent être appelées variole ou varioloïde,

I et il n’y a pas grand intérêt à le rechercher.

Le gonflement sous-cutané présente des irrégularités tout aussi nom- I breuses que l’éruption. Il manque lorsque les pustules sont petites et I sans auréole. Quelques malades meurent si rapidement que ce gon- | flement n’a pas le temps de survenir. Lorsqu’il s’est développé, la I mort arrive presque toujours pendant sa décroissance, en sorte qu’il I est rare de voir une variole anomale atteindre l’époque de la dispari- I tion complète du gonflement sous-cutané.

L’éruption ayant une grande tendance à se déposer par plaques | confluentes, le gonflement suit la même marche, c’est-à-dire qu’on le voit manquer à la face et être considérable à un coude ou à un poignet.

En somme, dans la variole anomale le gonflement sous-cutané se développe plutôt que dans la variole normale ; il est plus irrégulière- I ment distribué, marche plus rapidement, et cependant il existe encore lorsque la mort arrive.

Résumé. — Nous avons donné cette longue description des érup- ;; tions varioliques pour faire connaître les résultats auxquels nous ; sommes arrivés, et pour être utiles aux médecins qui seraient désireux d’étudier avec détail l’apparence et la structure des pustules varioliques. Nous résumons ici en peu de mots leurs caractères.

La variole normale débute par des papules qui durent de un à trois jours, et qui sont remplacées par des vésicules entourées d’une auréole. Après une durée de trois à quatre jours, ces vésicules passent à l’état de pustules; celles-ci persistent pendant six à neuf jours. De là trois périodes qui enjambent l’une sur l’autre, de telle sorte que la vésiculaire débute au second jour de l’éruption, et la pustuleuse du quatrième au sixième jour, mais de manière aussi qu’on ne trouve jamais ensemble sur le même individu des pustules et des papules; ce dernier cas n’arrive que si la variole est anormale.

Du deuxième au quatrième jour d’éruption, la vésicule se déprime et s’ombilique; en même temps on aperçoit sur elle une multitude de dépressions beaucoup plus petites que l’ombilic et irrégulièrement disposées : c’est le pointillé de forme. Au moment où s’établit la suppuration, on peut remarquer qu’elle se fait sur la figure par le dépôt

de points d’un jaune opaque, au milieu de points gris demi-transparents, ce qui constitue le pointillé de couleur. Les points jaunes vont en augmentant de nombre jusqu’à ce qu'ils aient envahi toute la pustule. A peu près à la même époque on voit se dessiner sur l’éruption des membres, et surtout des avant-bras, des cercles alternativement jaunes et gris demi-transparents.

Toutes ces dispositions, sauf l’ombilic et le pointillé de forme, dépendent d’un dépôt pseudo-membraneux qui se fait dans la pustule, et qui précède la suppuration.

Les pustules commencent à se sécher du sixième au neuvième jour; la dessiccation est à peu près générale du dixième au quatorzième ; la desquamation commence du onzième au seizième; elle est complète dans un intervalle qui varie du dix-neuvième au quarantième jour d’éruption.

La dessiccation se fait de différentes manières, suivant la forme et le siège des pustules : 1° par des croûtes générales, rugueuses, flavescentes et molles d’abord, puis dures, et se colorant en vert foncé; 2° par la dessiccation en bloc de la pustule dans sa totalité: de là une écaille sèche, cornée et occupant la même étendue qu’elle; 3" par la dessiccation delà matière plastique au-dessous de l’épiderme et indépendamment de lui ; k° par le passage du centre de la pustule à l’état d’écaille sèche , tandis que la circonférence demeure purulente ; 5° par l’affaissement et la flétrissure des pustules, avec soulèvement étendu de l’épiderme qui tombe en larges écailles; 6° par la formation de croûtes générales, plates, minces, déprimées, brunes et sanguines, fendillées par places, et laissant écouler un suintement séreux sanguin ; 7° par la formation d’une écaille centrale, dure et sèche, pendant que le reste de la pustule devient papuleux. La première forme appartient à la variole normale, la sixième à la variole anomale, la septième à la varioloïde. Toutes les autres peuvent se rencontrer dans la variole et la varioloïde normales et même anomales.

Art. V. • — Symptômes concomitants de l’éruption.

Fièvre. • — Lorsque la variole est normale , la lièvre prodromique s’arrête'rarement au moment où se montre l’éruption; en général, elle diminue graduellement, puis s’éteint dès qu’il n’apparaît plus de nouvelles papules.

Mais au cinquième ou sixième jour de l’éruption , la suppuration étant déjà commencée à la ligure, un mouvement fébrile, appelé fièvre secondaire , se développe et acquiert souvent un haut degré d’intensité.

Alors le pouls s’élève d’un jour à l’autre de 76 ou 80 pulsations à 100, 120, l/iO. Il reste régulier, mais redevient fort, large, dur et plein ; la chaleur est vive, ou très vive, la peau sèche; rarement il y

VARIOLE

a des sueurs, qui alors sont ordinairement partielles. Le mouvement fébrile va quelquefois en augmentant pendant plusieurs jours ; d'autres fois il persiste tel qu’il est, ou même il diminue peu après son apparition.

Ces variétés dépendent de la marche de la suppuration ; la fièvre va croissant si celle-ci doit croître encore ; elle diminue dès que la suppuration est générale et franchement établie; elle disparait dès que la dessiccation, à peu près complète à la face, commence à se faire aux membres, c’est-à-dire du neuvième au onzième jour de l’éruption.

La fièvre secondaire est donc sous l’influence immédiate et nécessaire de la suppuration ; elle en est la conséquence, comme le mouvement fébrile qui s’établit lors de l’inflammation et de la suppuration d’une plaie en est la suite ; on doit la regarder comme une sorte de fièvre traumatique.

A partir du moment où la fièvre secondaire est tombée, la maladie se termine, quelle que soit sa durée , sans que la fièvre s’allume de nouveau. Nous n’avons vu d’exception à cet égard que dans les cas où il est survenu des complications assez graves pour déterminer la mort.

La fièvre secondaire existe toujours dans la variole normale, nous ne l’avons jamais constatée dans la varioloïde anomale ; elle se développe au contraire quelquefois dans la varioloïde normale , même lorsque l’éruption peu intense ne peut pas être confondue avec la variole légitime. Nous l’avons rencontrée chez les enfants vaccinés et chez plusieurs qui ne l’étaient pas. En tous cas, elle est plus légère et plus courte que dans la variole véritable.

Dans la variole anomale il n’existe pas, à bien dire, de fièvre secondaire ou de suppuration, car la fièvre prodromique persiste ou même augmente après l’éruption commencée. Ses caractères varient suivant la nature des complications existantes et suivant l’état général du malade. Ainsi on voit le pouls constamment fréquent, être plein, large, régulier, dur ; ou bien faible, petit et filiforme. La chaleur est vive et sèche ou moite, ou bien la peau est froide en même temps que l’éruption est sans vigueur.

Souvent alors les enfants meurent avant l’époque de la fièvre secondaire; plus souvent, lorsque la suppuration s’établit, elle détermine à peine une légère augmentation dans un état fébrile déjà grave. Bien rarement les malades vont au delà de la période de suppuration, et alors la fièvre tombe et la guérison survient à une époque plus ou moins éloignée.

Symptômes nerveux. — L’agitation et le délire, quoique assez fréquents, ont rarement une intensité remarquable dans la variole régulière. Tantôt ils ne durent qu’une seule nuit à l’époque de la fièvre secondaire; d’autres fois ils apparaissent pendant la période vésicu-

3/l MALADIES GÉNÉRALES AIGUES SPÉCIFIQUES,

leuse, lorsque l’éruption est continente et que le gonflement de la face se déclare de bonne heure. Par une singularité que nous ne saurions expliquer, la fièvre n’existe pas à ce moment, et ne se déclare que plusieurs jours après. Dans d’autres circonstances, c’est à la fin de la maladie que le délire existe, mais alors i! coïncide avec des complications.

Dans la variole anomale , le délire, l’agitation, les cris continuels, sont à la fois plus fréquents, plus intenses et d’un pronostic plus grave. Souvent ils existent sans interruption pendant les trois ou quatre derniers jours; d’autres fois c’est pendant toute la durée de la maladie que l’on constate leur existence.

Les caractères du délire n’ont rien de particulier; rarement il est tranquille et loquace, ou bien il consiste en une agitation continuelle avec cris aigus; d’autres fois fs enfants sortent de leur lit pour courir et se promener dans les salies.

Dans quelques cas assez rares, il se joint au délire des tremblements des doigts, des soubresauts de tendons, de la roideurdu tronc, une résolution complète, ou même des convulsions. Il n’y a guère que la variole anomale, et surtout la variété hémorrhagique qui se complique de ce trouble profond des fonctions du système nerveux.

Expression de la face. — Souvent la figure du malade, ou plutôt son aspect général exprime le malaise, l’anxiété, ou bien un abattement et un affaissement plus ou moins profonds ; lorsque ces symptômes existent, et surtout lorsqu’ils se prononcent dans les premiers temps de la maladie, ils sont d’un pronostic fâcheux; car toujours (une fois exceptée) nous avons vu succomber les malades qui nous les ont présentés.

Etat des forces.' — Ordinairement elles sont conservées pendant toute la durée de la maladie : mais si elles viennent a se déprimer d’une manière sensible, et si le malade a de la peine à se mouvoir dans son lit, à changer de place, ce sera un fâcheux symptôme; souvent cette dépression des forces indique l’approche de la mort.

Elle est surtout notable dans la variole anomale ; cependant même dans cette forme nous avons vu les enfants conserver une énergie singulière dans leurs mouvements pendant toute la durée de la maladie; mais ce cas est de beaucoup le plus rare.

Les symptômes que nous venons d’énumérer sont à peu près les seuls qui, en dehors de toute complication, appartiennent à la variole elle-même. Aussi serons-nous brefs sur les suivants :

Voies respiratoires. — A part les symptômes fournis par la laryngite pustuleuse, les voies respiratoires sont à l’état normal. L’auscultation et la percussion ne donnent guère que des résultats négatifs; quelquefois on perçoit un peu de râle ronflant, sibilant, sous-crépitant, mais toujours rare, fugace et de peu de durée.

VARIOLE

, Voies digestives. — La langue est habituellement à l’état naturel ; si elle est couverte d’un enduit blanc ou jaune, ou encore si elle est. rouge et un peu sèche, ces symptômes légers disparaissent rapidement.

L’appétit persiste rarement pendant toute la durée de l’éruption, excepté dans la varioloïde. Cependant on voit des enfants demander des aliments lorsque leur figure est cou verte d’une éruption abondante.

La soif est presque toujours vive dans les varioles normales et anomales; son intensité est ordinairement en rapport avec celle de la fièvre.

L’abdomen présente assez souvent son aspect habituel. Quelquefois les enfants se plaignent de douleurs plus ou moins vives a l’épigastre, à l’ombilic, dans les fosses iliaques; en même temps le ventre est un peu volumineux, chaud, tendu ; mais en l’absence de complications, ces symptômes sont rares, fugaces, de peu de durée, et ne sont pas toujours en rapport avec le dévoiement ou la constipation. Lorsqu’ils persistent quelque temps avec intensité, ils sont toujours le signe d’une complication plus ou moins grave sur laquelle nous reviendrons plus tard.

Ces légers symptômes sont, du reste, plus fréquents et plus intenses dans la variole anomale que dans la variole normale, et plus dans cette dernière que dans la varioloïde, où l’absence de tout symptôme abdominal est de beaucoup le cas le plus fréquent.

Selles. — La constipation, que nous avons vue si constante dans les prodromes, persiste longtemps; quelquefois elle est continue, d’autres fois il y a une selle dure tous les deux ou trois jours ; rarement les évacuations sont normales ; assez souvent, a la fin de la première ou de la seconde semaine, la constipation est remplacée par quelques garderobes liquides, puis les évacuations deviennent naturelles ; chez les très jeunes enfants la diarrhée est beaucoup plus fréquente.

Le plus ordinairement nous avons vu mourir les enfants chez lesquels une diarrhée intense s’est établie. Aussi la constipation nous parait être un symptôme favorable. Dans le cas où elle causerait des accidents, ce que nous n’avons jamais observé, il faudrait la combattre avec une extrême réserve.

Ces remarques, failes a propos de la variole normale, s’appliquent exactement a la variole anomale ; ici en effet, le dévoiement, comme la mortalité, est de beaucoup le cas le plus fréquent ; et si, dans celte forme, nous avons rencontré des selles normales, c’est, en général, chez les malades qui n’ont pas succombé.

Comme nous avons déjà eu l’occasion de le faire remarquer, il faut établir une distinction entre les cas de variole anomale observés chez des sujets dont la santé est bonne au début de la maladie, et ceux où la variole complique une autre affection. C’est alors surtout que le dévoiement est fréquent et grave

Dans la varioloïde, la constipation on les selles normales sont, comme dans la variole, le cas le plus ordinaire.

Nausées et vomissements . — Ces symptômes, si fréquents dans les prodromes de la variole, n’existent plus dès que l’éruption est déclarée; à peine voit-on quelques malades avoir des nausées, rares, peu fatigantes. Nous avons constaté quelquefois des vomissements de bile ou de tisane dans le cours de la variole anomale. Nous les avons en particulier observés très nombreux le second jour de l’éruption (sixième de la maladie), chez un garçon de huit ans et demi, dont la variole avait, pendant les premiers jours, revêtu la forme de la méningite. Il en a été de même chez une fille de onze ans le premier jour de l’éruption.

Art. VI. — IDiagnostic.

Le diagnostic de la variole n’est important à établir que pendant les prodromes; car l’éruption, une fois déclarée, ne peut que bien rarement être confondue avec d’autres.

Pendant sa première période, la variole peut être prise pour un embarras gastrique, une méningite, une fièvre typhoïde, ou une autre fièvre éruptive.

En règle générale, si l’on a quelques doutes sur la nature des symptômes fébriles qu’on observe, et si l’on a quelques raisons de craindre le développement d’une variole, il faut rechercher d’abord les traces d’une vaccine antérieure, ensuite l’existence ou l’absence, des douleurs lombaires. Si un enfant a de la fièvre, de la constipation, des vomissements bilieux, si en même temps il n’est pas vacciné et qu’il se plaigne de douleurs lombaires, on peut avec presque certitude prévoir une variole.

Mais si les symptômes sont les suivants : céphalalgie peu intense, fièvre, vomissements alimentaires, puis bilieux, amertume de la bouche, anorexie, soif, douleurs abdominales, constipation ou selles naturelles, on pourra hésiter entre un embarras gastrique, une fièvre typhoïde et une variole. Dans les cas de cette nature le diagnostic est difficile, et nous croyons qu’il est convenable de rester dans le doute : toutefois on trouvera des indications diagnostiques dans l’existence de la vaccine et des douleurs lombaires, dans l’épidémie régnante, dans la possibilité de la contagion. En outre, en l’absence même de ces dernières indications, si les selles sont liquides dès le premier jour, on devra croire à une fièvre typhoïde.

Lorsque les symptômes sont; de l'anxiété extrême, de l'oppression, si en même temps les yeux sont brillants, légèrement douloureux, il faut croire à la variole plus qu’à une fièvre typhoïde ou à un embarras gastrique. Enfin, il ne faut pas oublier d’examiner avec l’attention la plus scrupuleuse toute la surface du corps; car, si la

VARIOLE

variole est anomale, elle peut débuter sur une tout autre région que sur la face.

Dans quelques cas plus rares, les symptômes cérébraux dominent et peuvent en imposer pour le début d’une méningite aiguë simple : alors on observe avant l’éruption une céphalalgie intense avec vomissements, constipation, agitation, délire même; dans ces occasions il est difficile de prévoir une variole. Mais il faut toujours, avant de prononcer son jugement, insister sur l’existence des particularités que nous avons indiquées dans les diagnostics précédents ; vaccine, épidémie, contagion, douleurs lombaires, examen minutieux de la surface du corps.

Nous exposerons ailleurs les moyens de distinguer la variole à son début des autres fièvres éruptives et de la méningite tuberculeuse (voyez ces maladies) ; et nous terminons le diagnostic des prodromes de la variole primitive par l’extrait de deux observations dans lesquelles l’erreur était facile.

Observation. — F. Higret, âgé de six ans, bien portant le 18 mars, est pris, le 19, de mal de venue peu intense et de quelques envies de vomir. Cependant il va encore â l’école, et en revient le soir avec une douleur abdominale beaucoup plus vive, il n’avait pas eu de selles depuis deux jours, l’appétit était perdu. La nuit, il y eut de la fièvre avec chaleur, soif vive, plaintes continuelles. 11 n’y eut pas d’épistaxis, pas de toux, pas de douleurs de côté, pas d’éruption.

Aucune cause n’explique le développement de cette maladie: l’enfant bien vêtu, bien nourri, bien logé, n’a pas reçu de coups, n’a pas fait de chute. Il habite Paris depuis l'âge de vingt-deux mois; il est habituellement gai et bien portant, n’a pas eu de maladies graves ; non vacciné, il n’a eu ni la variole ni la rougeole.

Nous le voyons le 23 mars au matin, au commencement du cinquième jour à partir de l’apparition des premiers symptômes. 11 a les yeux bleus, les cheveux blonds, la peau blanche; mais ses chairs sont fermes, et il est fort et bien constitué.

Sa peau est très chaude, sans moiteur ni sécheresse; le pouls est vibrant, régulier, à 140 ; la respiration est à 28, égale, sans ampleur ni anxiété ; le décubitus est dorsal ; les yeux sont cernés, les narines légèrement dilatées, sèches et pulvérulentes, les lèvres et les dents sèches, non croûleuses, les joues légèrement rosées; les pupilles, non dilatées, sont contractiles; l’expression générale du faciès est l’abattement à un médiocre degré. Nous ne constatons pas d’éruption, pas de taches, pas de sudamina.

La langue est humide, rose foncé à la pointe, grisâtre en arrière. L’haleine n’est pas fétide. L’abdomen est peu développé, souple; ni le foie ni la rate ne débordent des côtes. On perçoit un léger gargouillement dans la fosse iliaque droite. Une pression assez forte sur l’abdomen ne détermine aucun cri; mais l’enfant accuse spontanément des douleurs au niveau de l’ombilic. Pas de selles la veille ni le matin; peu de soif. L’auscultation et la percussion ne fournissent que des signes négatifs. L’intelligence est nette, et l’enfant répond assez bien aux questions. On n’observe pas de symptômes cérébraux ; toutefois pen-

dant la dernière nuit l’enfanta été agité, il riait ou criait sans cause, et il a eu un peu de délire.

On diagnostique une fièvre typhoïde à son cinquième jour, et l'on prescrit: Eau gommée, potion huileuse: cataplasmes émollients sur l’abdomen.

Pendant la nuit l’enfant a plusieurs selles en dévoiement; il a ponssé des cris violents, et le délire a été intense.

Le matin du sixième jour, la figure est légèrement colorée ; les lèvres sont sèch'es, les dents un peu fuligineuses. L’enfant crie et pleure sans raison; son aspect est typhoïde au plus haut degré. Cependant nous apercevons autour du menton un assez grand nombre de petites papules ; puis, en examinant le reste du corps, nous trouvons sur les cuisses une dizaine d’élevures lenticulaires, rouges, petites et saillantes. En outre, à la partie interne et supérieure de la cuisse droite, on trouve une vésicule ombiliquée. Nous apprenons en mêmé temps que cette dernière avait été vue la veille par une personne étrangère.

Il fallut donc changer le diagnostic et inscrire variole anomale. En effet, l’éruption se développa, fut irrégulière, et l’enfant succomba.

Dans ce cas, l'aspect franchement typhoïde, l’arrivée de la maladie à son cinquième jour, le gargouillement, les douleurs abdominales, devaient nous induire en erreur; mats l’absence de la vaccine devait attirer notre attention sur la possibilité d’une variole. L’examen minutieux du corps et la découverte d’une vésicule ombiliquée sur la cuisse nous eussent évité une erreur d’un jour.

Chez un autre malade, la méprise fut différente, et nous crûmes à une méningite.

Observation. — Morel, garçon , âgé de huit ans et demi, entre le 25 juin 1840 à l’hôpital des Enfants. Il n’est pas vacciné.

Il était malade depuis quatre jours; son affection avait débuté par des douleurs dans le ventre, les lombes et la tête. Le troisième jour, il avait gardé le lit : alors il était survenu une fièvre intense accompagnée de délire, qui avait persisté le lendemain.

Le cinquième jour, l’enfant est dans l’état suivant : La constitution est médiocrement forte, la peau brune, les yeux et les cheveux noirs, les membres grêles. Les yeux sont cernés, les narines sèches et légèrement pulvérulentes, les ailes du nez dilatées, la face pâle; le faciès est agité. Cependant l’œil est fixe; on voit de temps en temps se dessiner les traits nasal et intersurcilier. La peau est biûlante, le pouls à 184, peu développé, dépressible, régulier; nous comptons 36 inspirations, par moments inégales. On n’aperçoit pas traces d’éruption. La voix est claire, les dents et les gencives humides, couvertes d’un enduit blanc épais. L’halcine n’est pas fétide, la déglutition est facile. Les ganglions sous-maxillaires sont légèrement tuméfiés. L’abdomen est rétracté. L’enfant crie dès qu’on le touche. L’appétit est perdu, la soif très vive ; il n’y a pas de selles, les urines sont involontaires. Délire et agitation extrême. Les yeux craignent la lumière, et les paupières se ferment par moments. L’intelligence est abolie; l’enfant prononce des mots sans suite et ne répond à aucune question. Il exerce des demi-mouvements de déglutition.

Deux heures après que nous avions recueilli celte note, il se fit une éruption de variole hémorrhagique du plus mauvais caractère; les cris, l’agitation, le

VAHIOLK.

délire, persistèrent jusqu’à la mort ; il s’y joignit eu outre, à partir du sixième jour, de la résolution de l’extrémité supérieure droite, de la contraction des pupilles, etc. Le sixième jour l’enfant mourut.

A l’autopsie, les vaisseaux cérébraux étaient gorgés de sang; mais l’encéphale et ses membranes n’offraient pas la moindre lésion.

Dans ce cas, nous nous laissâmes dominer par l’état actuel du malade. L’intensité du délire et de l’agitation, la fixité du regard, la susceptibilité à la lumière, l'abolition de l’intelligence, nous firent croire à l’existence d’une méningite inflammatoire; mais nous avions oublié que la maladie avait débuté par des douleurs de reins, et que l’enfant n’était pas vacciné.

Nous croyons donc que si l’erreur est quelquefois impossible à éviter, c’est dans des cas rares. Un examen attentif et une comparaison exacte des symptômes les plus insignifiants en apparence mettront le praticien a même de porter le plus ordinairement un diagnostic positif. Enfin, si l’on ne peut se faire une conviction, et si l’on est obligé de suspendre son jugement, l’attente ne sera pas longue, l’éruption devant se faire au bout de peu de jours.

On ne pourra porter un diagnostic très certain que si l’enfant est bien portant au début. Lorsque la variole est secondaire, ses prodromes sont si peu tranchés et s’unissent si rarement de manière à constituer un ensemble, que tout ce que l’on peut espérer c’est de prévoir une complication sans pouvoir déterminer si ce sera une variole, une rougeole, ou une scarlatine, ou toute autre affection.

Lorsqu’on aura prévu que la maladie qui se prépare est la variole, on doit rechercher si elle sera normale ou anormale, discrète ou confluente. En général, plus les symptômes du début sont intenses et plus les phénomènes cérébraux dominent, plus il faut craindre une éruption confluente et anormale. Nous n’avons du reste trouvé qu’un petit nombre de signes qui pussent nous aider à porter le diagnostic a cette époque de la maladie; nous y reviendrons à l’article Pronostic. Bon nombre de personnes pensent que l’on peut prévoir la nature de l’éruption d’après la durée des prodromes. Sydenham affirme que l’éruption des varioles confluentes se fait d’ordinaire le troisième jour, quelquefois avant, presque jamais après; tandis que celle des varioles discrètes arrive le quatrième jour, ou plus lard, très rarement plus tôt.

Cette opinion, partagée par un grand nombre d’auteurs, est en grande partie contraire aux faits que nous avons observés. En effet, le chiffre moyen de la durée des prodromes dans la variole normale est de deux à trois jours. La variole discrète s’est toujours maintenue dans ces limites, sauf un cas où les prodromes ne durèrent qu’un jour. La variole confluente au contraire a paru plusieurs fois après trois jours de prodromes. Toutefois nos faits sont trop peu nombreux pour que voulions en tirer des conclusions absolues; et nous nous

40 MALADIES GÉNÉRALES AIGUES SCÉCiEiQUES.

bornons à dire que d’après nos observations, la durée des prodromes est assez variable dans chaque espèce de variole pour qu’elle ne puisse être d’aucune utilité pour diagnostiquer l’une plutôt que l’autre.

L’éruption une fois déclarée, il n’est pas en général difficile de la distinguer de toute autre ; quelquefois cependant, et surtout lorsqu’elle est anomale, elle est si confluente, et en même temps chaque papule ou vésicule est si petite, qu’a un examen superficiel on peut croire à l’existence d’un érysipèle, ou bien à une rougeole ; mais l’aspect chagriné de la rougeur sur la face, et le développement des pustules sur le reste du corps, auront bientôt rectifié l’erreur. (Voy. ci-après le diagnostic avec la rougeole.)

Art. VH, — Anatomie pathologique.

Les lésions que l’on constate après la mort sont le plus souvent insuffisantes pour l’expliquer.

En effet, on rencontre quelques rares noyaux de congestion ou de pneumonie, ou une entéro-colite légère, ou une laryngite plus ou moins étendue, ou bien enfin aucun organe ne porte les traces d’une lésion quelconque ; mais après un examen plus attentif on voit qu’il existe un fait plus général que celui que nous venons d’énoncer: c’est que dans la plupart des organes, et surtout dans les cavités du cœur et des gros vaisseaux, on trouve un sang liquide séreux, plus ou moins abondant, quelquefois d’une couleur lie de vin ; s’il existe des caillots, ils sont petits, noirs, mous, diffluents ; il est rare de les trouver décolorés et fibrineux : dans ces cas ils se montrent de préférence lorsqu’une inflammation aigue, intense, a envahi un organe important. Dans cette circonstance encore, arrive-t-il parfois que les caillots fibrineux et solides baignent au milieu d’une sérosité abondante.

S’il y a quelques exceptions à cette remarque, elles sont rares et s’expliquent presque toujours par des circonstances accessoires: ainsi un malade dont la variole s’était compliquée de gangrène, a présenté à l’autopsie un sang fluide et vineux, malgré la coexistence d’une inflammation grave et aiguë. La même chose est arrivée chez les enfants qui avaient eu plusieurs éruptions simultanées ou successives ; dans ce cas la présence d’une pneumonie ou d’une laryngite grave n'a pas déterminé la formation de caillots fibrineux.

En résumé, dans la variole le sang est fluide, a souvent l’aspect lie devin, et se forme peu en caillots.

Une inflammation aiguë grave détruit cette règle.

Cette exception elle-même n’a pas lieu lorsque le malade a eu deux ou trois fièvres éruptives, ou lorsqu’à l’inflammation s’est jointe une gangrène.

Aux remarques précédentes ajoutons que la plupart des organes présentent une congestion sanguine plus ou moins intense ; les muscles sont rouges et fermes, les méninges fortement injectées, les sinus