CHAPITRE XIII

TUBERCULOSE PÉRITONÉALE (PÉRITONITE TUBERCULEUSE, PHTHISIE PÉRITONÉALE)

HISTORIQUE

Nous n’ayons que quelques courtes remarques à faire sur l’historique de la péritonite tuberculeuse. La plupart des auteurs ayant confondu cette maladie avec le carreau, on trouvera dans le chapitre suivant, des documents historiques dont plusieurs se rapportent à la tuberculisation du péritoine. Nous nous bornerons donc à indiquer ici quelques faits que nous avons trouvés tout d’abord dans les journaux de médecine et qui ont servi de base aux travaux modernes :

Physconie de l'épiploon. Sauvages, t. III, p. 303.

Mise. nat. curios. Dec. I, ann. 4, obs. 3.

Sur un engorgement par congestion dans toute l’étendue du péritoine, devenu suppuratoire, compliqué d’adhérences et d’ulcération des intestins, avec issue des matières fécales par l’ombilic; par Lecat, Rec. per. obs. med. ch. et pharm., mai 1733, t. II, p. 356.

Fleisch, Scrofeln des Netzes, t. III, p. 197.

Péritonite tuberculeuse , perforation de l'intestin, ulcération de l’estomac, des intestins. ( Lancette , 1833, p. 158.)

Péritonite aiguë succédant à une péritonite tuberculeuse; tubercules abdominaux encéphaliques et pulmonaires. ( Id ., 1834, p. 227.)

Péritonite tuberculeuse. (Id., 1834, p. 493-529.)

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

On trouve dans le péritoine les mêmes variétés de tubercules que dans la plèvre, c’est-à-dire des granulations grises et jaunes, isolées ou confluentes à différents degrés de leur évolution, les tubercules fibreux, les

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ques tuberculeuses, les tubercules crus et ramollis, et avec cela des mdats fibrineux.

0 Granulations grises. — La granulation grise est plus fréquente dans oéritoine que dans la plèvre, et sa forme dépend de la partie de la :euse où elle s’implante. Dans le grand épiploon, elle est arrondie, -se, demi-transparente, tout à fait identique avec celle du poumon. On rencontre souvent sans altération aucune de la membrane; elle est itenue dans l’intervalle des feuillets de cette dernière, et lui donne licitement l’apparence de l’étoffe connue sous le nom de tulle à pois , st-à-dire un tissu très mince et transparent, à la surface duquel sont -séminés des points arrondis plus opaques. Le lacis vasculaire très qui entoure ces néoplasies, sans jamais les pénétrer, est là plus iparent qu’ailleurs.

22° Granulations fibreuses . — La granulation est-elle, au contraire, située La face inférieure du diaphragme, elle est aplatie et lenticulaire; elle à 2 millimètres de diamètre, et conserve ses mêmes caractères; toufois elle paraît plus dure, plus résistante, c’est la granulation fibreuse. [Elle est ordinairement très adhérente à la séreuse, à tel point que l’on saurait souvent s’assurer si elle est située à sa face interne ou à sa ; :e externe; cependant, il nous a paru évident, dans certains cas, ’elle était extra-séreuse.

IDans les autres parties du péritoine, sa forme dépend de la résistance i-s tissus, et elle siège plus souvent à l’intérieur de la cavité qu’à son ttérieur.

3° Granulations jaunes. — La granulation jaune, plus fréquente que la ! xnulation grise, est identique avec celle de la plèvre. Elle siège comme l e presque exclusivement à la face interne de la séreuse, et s’entoure plus souvent d’un exsudât fibrineux, mou, mince, transparent, vascuj re, ou épais, jaune, opaque et résistant. C’est au moyen de ces granula- ■ ns et des fausses membranes qui les entourent, que se forment les I hérenes tuberculeuses qui unissent le foie et la rate au diaphragme. On ut parfois en trouver plusieurs couches superposées dans des fausses embranes vascularisées ou privées de vaisseaux.

4° Nobules tuberculeux , plaques tuberculeuses , fausses membranes. —

| s nodules tuberculeux que forment les granulations jaunes agglomées sont fréquents surtout dans les tuberculoses générales du périme; ils existent cependant aussi dans les tuberculoses limitées; dans as ces cas, on les voit sous la forme de petites masses arrondies, imogènes, tantôt très consistantes, tantôt un peu plus molles que lies de la plèvre; mais alors ils sont plus aplatis et prennent la forme

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

de lentilles de 3 à 6 millimètres de diamètre; ils sont intra ou extrapéritonéaux, et nous avons vu celte double disposition réunie chez le même individu.

Ils déterminent souvent même lorsqu’ils sont sous-péritonéaux, et en vertu d’un léger degré de péritonite, des adhérences, ordinairement faciles à détruire, entre les parties de la séreuse qui se touchent, de manière que les anses intestinales demeurent accolées les unes aux autres. Quand les granulations sont très nombreuses, l’inflammation qu’elles déterminent autour d’elles est très intense et se traduit par la formation d’exsudals plus ou moins épais, plus ou moins résistants suivant leur ancienneté, et dans lesquels se reconnaissent les granulations quand elles sont encore transparentes, pour devenir méconnaissables quand arrive la transformation caséeuse. Ainsi formées, les plaques tuberculeuses du péritoine font adhérer dans toute leur étendue, les anses intestinales entre elles ou aux autres viscères ou à la paroi abdominale. Par exception, elles sont de petit volume et ne dépassent pas les dimensions d’une amande. Plus souvent, elles sont larges, volumineuses, et acquièrent plusieurs centimètres d’épaisseur quand elles se font dans le grand épiploon ou entre la paroi abdominale et les viscères, ou entre le diaphragme et le foie. Dans certains cas, ces produits sont tellement abondants, que les anses intestinales, soudées entre elles, forment un seul bloc recouvert et infiltré cle matière caséeuse et de pus verdâtre; parfois certaines de ces masses flottent librement dans la cavité péritonéale, sous la forme de masses caséeuses (Henoch).

Il arrive aussi, quand les granulations se produisent dans le tissu conjonctif profond du péritoine et de ses replis, que le mésentère, le grand épiploon, le mésocôlon subissent un épaississement fibreux considérable dû à la formation d’un tissu embryonnaire rétractile qui englobe les granulations, lesquelles se continuent avec lui sans ligne de démarcation. Alors l’épiploon, relié à l’intestin et à la paroi abdominale par des adhérences, est dur, fibreux, et atteint, ainsi que le mésentère, une épaisseur de 1 centimètre à 1 centimètre 1/2. Le grand épiploon se recroqueville, s’accole au côlon transverse et devient parfois méconnaissable. Le mésentère se rapproche aussi de son insertion fixe, en y attirant et en y fixant la masse de l’intestin grêle (Ranvier et Cornil, Thaon).

Au milieu de ces masses se trouve un liquide plus abondant, purulent ou séro-purulent ; collecté quelquefois dans les parties déclives, il se trouve enkysté par des fausses membranes et devient caséeux.

Les adhérences que déterminent les tubercules sous-séreux entre les parties contiguës du péritoine, opposent aux perforations intestinales une

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■Iule barrière. Remarquons d’abord que les tubercules qui naissent à face interne de la séreuse n’ont aucune tendance à perforer cette eembrane, à l'encontre de ceux qui se grelïent sur sa face externe. Et

0 même que nous avons vu les tubercules sous-pleuraux établir une ■mmunication entre l’intérieur des voies aériennes et la plèvre, de éême les tubercules sous-péritonéaux déterminent une communication dre les voies digestives et le sac péritonéal.

Lorsque celte perforation doit avoir lieu, le tubercule se ramollit, '“termine un travail d’ulcération dans les tuniques intestinales; et, par rite de sa tendance à s’agrandir en tous sens, perce, d’une part la . ireuse, et d’autre part la tunique musculeuse de dehors en dedans; il ■rive ainsi sur la face externe de la muqueuse, et la perfore. De là résulte, l’intérieur du tube digestif, une ulcération dont la forme est dilTésnte de celle qui succède au ramollissement des tubercules intestinaux. Si l’on détruit l’adhérence parfois très légère qui unit deux anses intestinales, on trouve entre elles une petite cavité dont les parois sont institués par les tuniques musculeuses et par les bords réunis de l’ulcé- ■ dion des deux lames péritonéales contiguës. La matière tuberculeuse est nu sur la tunique musculeuse. Dans une période plus avancée, le tuberîle, ramolli et déjà suppuré, a ulcéré cette dernière. La petite cavité n’est us fermée d’un côté que par la muqueuse. Entin, dans une troisième éèriode, cette membrane elle-même est perforée. Si les adhérences péri- • néales ne sont pas solides, les matières fécales passent dans la cavité ‘reuse. Donc on suit pas à pas le travail du tubercule%et l’usure des irois intestinales de dehors en dedans; mais si, au lieu d’examiner la ; sion du côté du péritoine, on l’étudie par la face interne de l’intestin,

1 1 voit d’abord se dessiner, sous la muqueuse pâle et bien consistante, le petite tumeur. La section de la muqueuse à ce niveau fait sortir du pus

i berculeux, et met à découvert une cavité sise sous la muqueuse ‘collée, et circonscrite par les tuniques intestinales modifiées comme vient d’être dit. Nous avons vu de ces tumeurs avoir le volume d un •ain de millet à un pois. Si l’altération est plus avancée, la muqueuse, ‘.rforée dans une très petite étendue, sans traces d’inflammation, laisse mrdre le pus tuberculeux; plus tard, la perforation est complète et 1 on ouve une ouverture généralement arrondie, de trois à quatre milli- 1 êtres d étendue, à bords réguliers, taillés à pic, la muqueuse environ-

inle ôtant absolument pâle, non épaissie ni ramollie.

A une période encore plus avancée de la maladie, deux anses intesi ;i aies s’abouchent ensemble au moyen d’un travail analogue. Il en ■suite une communication anormale et directe entre des parties éloignées

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du lube digestif, et le passage des matières alimentaires ou fécales, de la partie supérieure à la partie inférieure du tube digestif, sans en traverser la partie moyenne, le cæcum ou le côlon ascendant, par exemple, communiquent avec les anses de l’intestin grêle qui les avoisinent. Il a suffi qu’un tubercule se déposât sous la séreuse de l’une ou l’autre anse intestinale, quelquefois de toutes les deux, et déterminât des adhérences entre les deux faces contiguës du péritoine; et alors, le ramollissement du tubercule s’étant opéré, la perforation des séreuses, des tuniques musculeuses, et celle enfin des deux membranes muqueuses, en a été la conséquence.

4 0 Étendue et siège. — Lorsqu’on étudie la tuberculose du- péritoine chez un grand nombre d’enfants, on est frappé de la répartition différente de la matière tuberculeuse dans les divers points de la membrane. Tantôt, des tubercules nombreux réunissent l’intestin aux parois abdominales, le foie et la rate au diaphragme, de façon que l’abdomen tout entier soit envahi; tantôt, au contraire, beaucoup plus limitée, la tuberculisation n’occupe que des points circonscrits de la séreuse. La tuberculisation partielle est beaucoup plus fréquente que la tuberculisation générale. Comparées l’une à l’autre, elles sont à peu près dans le rapport de 3 à i. La première recherche, d’habitude, la partie supérieure de la cavité abdominale; on voit alors le foie et la rate adhérer à la face inférieure du diaphragme au moyen de plaques tuberculeuses plus ou moins étendues. Vient ensuite l’épiploon, beaucoup plus rarement que le diaphragme, et dans le rapport de 1 à 4. Enfin, c’est à peine si on l’observe limitée aux intervalles des anses intestinales ou au petit bassin.

Les différences de siège et de disposition des tubercules entraînent des différences dans l’aspect du péritoine malade. Il peut se faire que la paroi abdominale antérieure soit tout à fait libre d’adhérences, et que, après l’avoir enlevée, on aperçoive l’épiploon parsemé de granulations grises, ou bien envahi par des masses tuberculeuses considérables. D’autres fois, la masse intestinale est criblée de tubercules aplatis, égaux en volume et simulant de loin une éruption de variole en suppuration. Ailleurs, la paroi abdominale tout entière adhère aux intestins et à l’épiploon; les intestins eux-mêmes forment une masse dans laquelle il est impossible d’isoler les circonvolutions; partout il existe des adhérences anciennes, solides, mêlées de fausses membranes plus récentes et de tubercules nombreux, et les organes abdominaux sont agglutinés de telle sorte qu’on ne saurait les isoler à moins dun vrai travail de sculpture.

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En résumé, la tuberculisation du péritoine peut être hépatique, splénique, épiploïque, pariétale, intestinale ou générale; elle est plus souvent intra-séreuse qu’extra-séreuse.

Dans les formes aiguës, à l’encontre de la forme chronique dont nous •venons de parler, il existe un épanchement ascitique abondant, clair, citrin, ou mêlé de (locons fibrineux. Il accompagne un semis de granulations grises, abondant sur les anses intestinales, mais prédominant en .général au niveau de la rate et de la face convexe du foie.

On trouve souvent avec la péritonite tuberculeuse, des ulcérations tuberculeuses de l’intestin. Au contraire, la tuberculisation des autres organes abdominaux et des ganglions mésentériques est rare. Quant aux poumons, ils contiennent assez souvent des tubercules, mais en petit nombre. Il n’est même pas très rare que la diathèse ait porté sur le péritoine exclusivement.

SYMPTÔMES

Symptômes locaux. — Les symptômes locaux de la péritonite tuberculeuse sont assez nombreux; mais il est souvent difficile d’en apprécier ila valeur diagnostique, attendu le début presque toujours lent et insidieux de la maladie, et l’absence de symptômes caractéristiques capables de faire reconnaître la lésion à une époque rapprochée du début, et de t faire apprécier plus tard sa marche et son étendue, d’une manière positive. Nous sommes donc réduits dans beaucoup de cas à des données approximatives, basées sur le volume plus ou moins considérable de l’abdomen, sur son aspect extérieur, sa sonorité, sa tension, les inégalités et les tumeurs que le toucher y fait percevoir, les douleurs plus ou moins vives dont il est le siège.

Nous allons maintenant reprendre ces symptômes un à un, puis nous passerons en revue ceux qui, liés aux lésions des voies digestives, se rattachent d’une manière moins immédiate à la tuberculisation péritonéale.

Lorsque la maladie est à son début, et que le dépôt tuberculeux ne consiste qu’en un petit nombre de granulations disséminées en différents points du péritoine, et que, plus avancée, elle occupe exclusivement la zone supérieure de l’abdomen, la forme du ventre ne subit aucune modification. L’abdomen est plus ou moins développé et sonore, mais parfaitement souple; les téguments offrent leur aspect ordinaire, les veines abdominales ne sont pas dilatées; en un mot, aucun signe n’indique une lésion organique de la cavité abdominale.

Plus tard, à une époque dépendant de circonstances nombreuses et

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souvent difficiles à déterminer, mais généralement subordonnée à l’allure plus ou moins rapide de la maladie, l’abdomen change peu à peu d’aspect. 11 augmente de volume, et se développe uniformément; les saillies costales et celles du bassin s’effacent, le ventre prend une forme ovalaire, plus rarement globulaire. Le plus ordinairement, il donne, dans toute son étendue, un son clair à la percussion ; d’autres fois, il est sonore en certains points et mat en d’autres, et celle inégalité de sonorité, quand elle persiste quelques jours de suite, peut utilement servir au diagnostic. A mesure que le volume abdominal augmente, le son devient de plus en plus tympanique, et conserve ce caractère dans une grande partie de l’hypochondre gauche, voire jusqu’au mamelon. On conçoit d’ailleurs que la sonorité et la matité se répartissent d’une façon très variable, en rapport d’ailleurs avec la distribution de l’épanchement et des produits pseudo membraneux et tuberculeux.

Dans quelques cas, la percussion fait entendre des gargouillements très circonscrits produits par les gaz retenus dans les anses intestinales accolées.

Dans certaines circonstances, en même temps que diminue partiellement la sonorité, apparaît une fluctuation, rarement aussi franche que celle de l’ascite; ce n’est pas la sensation de flot perçue dans cette dernière maladie, c’est plutôt une oscillation vague probablement due à la transmission de la secousse par la masse intestinale à la paroi antérieure. Il faut être prévenu de cette cause d’erreur pour ne pas confondre cette pseudo-fluctuation de la péritonite tuberculeuse avec celle qui dénonce l’ascite. Le diagnostic est d’autant plus difficile que, dans certains cas, la péritonite, au début, se complique d’ascileà un médiocre degré. Nous reviendrons plus tard sur ce point.

En meme temps que l’abdomen est développé, sonore, la palpation le dénote plus ou moins tendu; quelquefois médiocrement et assez peu pour ne pas s’opposer à ce que l’on déprime en partie la paroi abdominale antérieure; d’autres fois, quand la maladie est plus étendue, la tension augmente, l’abdomen devient rénilent, il résiste à la main qui le presse, et offre une espèce d’élasticité. Il est beaucoup plus rare que le ventre soit, tout ensemble, très développé et très dur. D’ordinaire, la tension est uniforme, rarement beaucoup plus prononcée d’un côté que de l’autre. Dans ces cas, les tubercules occupent principalement l’épiploon.

On pourrait croire, à priori, le palper susceptible de renseignements plus précis; il permettrait de sentir à travers la paroi abdominale antérieure des inégalités répondant aux tubercules sous-péritonéaux. Il est loin cependant d’en être ainsi, et l’on doit considérer comme des

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exceptions les cas où le toucher révèle d’une manière positive l’existence es tubercules du péritoine. Il faut pour cela que la maladie ait pris lors un développement considérable, et que les tubercules, primitivement , olés, se soient rapprochés et confondus pour former des plaques plus ou moins étendues; ou que, concentrés dans le grand épiploon, ils se soient agglomérés en tumeurs volumineuses. Nous ne saurions mieux faire ue de transcrire ici celles de nos observations dans lesquelles cet effet, lait le plus marqué, et de mettre en regard les symptômes et les lésions.

Observation I. — Chez un garçon de trois ans, dont la maladie datait de ilusieurs mois, et avait débuté d’emblée par de la tuméfaction du ventre, nous i otàmes que l’abdomen était volumineux, et que, en outre, l’on sentait dans hypochondre et le flanc gauche du même côté une tumeur dont le bord ï ’anchant se dirigeait obliquement de la partie moyenne du rebord des fausses ôtes à l'ombilic, qui était placé très bas. Son bord inférieur était sinueux, et ; étendait de l’épine iliaque antérieure et supérieure à l’ombilic Dans la fosse I iaque droite, on sentait une autre tumeur beaucoup plus irrégulière et moins olumineuse, qui paraissait s’étendre jusqu’à l'hypogastre. Au niveau des nmeurs, la percussion était mate; dans le reste de Pabdomen, elle n’était inore qu’à l’épigastre. Pendant quarante-sept jouns que l’enfant fut soumis notre observation, l’état du ventre ne se modifia pas d'une manière sensible. Voici ce que nous constatâmes à l’autopsie. Les tumeurs senties i endant la vie correspondaient à d’énormes plaques tuberculeuses, dont la

■ lus volumineuse était constituée par le grand épiploon, entièrement tuberculeux. Dans les flancs et à l'hypogastre, on trouvait aussi d’autres plaques i.itrapéritonéales, épaisses de 3 a 4 centimètres. La matière tuberculeuse ! tait caséifiée ; on voyait en outre des granulations unissant entre elles les mses intestinales.

Si la tumeur du flanc gauche eût été isolée, on aurait pu croire à une i yperlrophie de la rate, maladie fréquente chez l’enfant; mais l’existence I ’aulres tumeurs en différents points de 1’ahdomen ne laissa pas de .ouïe sur la maladie. Il y avait, comme nous venons de voir, des | umeurs multiples, dont l’une aurait pu passer pour une rate hvperrrophiée. Dans l’observation que nous allons citer, la tumeur ôtait unique, ht sa situation à la partie antérieure et médiane de l’abdomen était bien iropre à induire en erreur sur l’organe dans lequel était disposé le I ubercule.

Observation IL — II, s’agit d’un enfant de dix ans, atteint de tuberculose

■ . marche rapide et bornée presque exclusivement à la plèvre et au péritoine. ,’abdomen était volumineux, ballonné, légèrement douloureux; on constatait,

vu niveau de l’ombilic, une tumeur arrondie, du volume d’un gros œuf, .onslituéc par d’autres tumeurs plus petites, assez dures, indolentes.

Autopsie. — Les anses intestinales étaient toutes reliées par des fausses nembranes élastiques. L’épiploon était intimement uni à la paroi abdominale intérieure; il formait une tumeur du volume d’un gros œuf, composée elle-

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môme de tubercules, résultant de l’agglomération de granulations réunies en nombre infini. Ces mêmes granulations, rapprochées en larges lames, formaient des adhérences épaisses entre le foie, le diaphragme, la rate et l’estomac.

Observation III. — Chez un autre enfant de cinq ans, les tumeurs occupaient le même siège. L’abdomen était gros, dur, tendu, sonore, généralement douloureux; sous l’ombilic on sentait un chapelet de tumeurs formant un demi-cercle.

Autopsie. — Adhérences générales des intestins entre eux et avec l’épiploon; larges plaques tuberculeuses à sa partie supérieure et antérieure.

Nous voyons donc, en résumé, que dans les cas où l’on a constaté, pendant la vie, la présence d’une tumeur abdominale, l’épiploon est tuberculeux dans la majeure partie de son étendue. On conçoit, en effet, que la position superficielle de l’organe, ses rapports avec la paroi abdominale, l’étendue considérable de sa tuberculisation, permettent d’apprécier ses lésions par le toucher. Il n’en va pas de même de la masse intestinale; les tubercules intra ou extra-séreux font adhérer entre elles les anses de l’intestin ; mais ils ne recouvrent pas d’ordinaire leur face

externe de lames tuberculeuses. En outre, ces lames, quand elles

existent, ne sont ni de grande épaisseur, ni de grande étendue; d’ailleurs les gaz qui distendent l’intestin, l’union intime qui s’établit entre le tube digestif et la paroi abdominale, les inégalités, naturelles ou dues à la contraction des muscles droits, et la rénitence générale du ventre, sont autant de causes empêchant de sentir ces prétendues inégalités sur lesquelles un grand nombre de praticiens établissent leur diagnostic.

Lorsque, la maladie étant ancienne déjà, l’épiploon et le mésentère subissent la rétraction fibreuse dont nous avons parlé, le ventre peut se resserrer et perdre sa forme ovalaire; on sent alors, entre les tumeurs ou bosselures dont il vient d’être question, une bride oblique de haut en bas et de gauche à droite, qui suit l’insertion du mésentère.

Les modifications dans la forme de l’abdomen, ci-dessus décrites, se rencontrent dans la très grande majorité des cas, et surtout, comme nous le disions plus haut, dans la péritonite tuberculeuse générale; cependant nous avons relevé quelques exceptions à cette règle. Ainsi nous avons vu, chez deux de nos malades, l’abdomen rester souple et fiasque; chez l’un d’eux, il était même aplati. Mais ces deux enfants étaient atteints d’une péritonite peu intense, bornée à l’épiploon, et en outre, d’une méningite tuberculeuse, qui, évidemment, avait influé sur la forme du ventre. Chez un autre enfant, dont les tubercules affectaient seulement son épiploon, l'abdomen fut rétracté pendant tout le cours de la maladie.

Si, dans les cas que nous venons de citer, l’absence des signes carac-

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tèristiques de la péritonite tuberculeuse s’explique facilement, il en est 'autres où quelques-uns de ces mêmes symptômes s’olfrent à l’observaon sans que le péritoine soit tuberculeux. Plusieurs fois, chez des tuberuleux dont l’abdomen était très volumineux, tendu, rénitent, sonore, ‘Ous avons trouvé à l’autopsie le péritoine sain, ou seulement atteint »e tuberculose dans sa portion diaphragmatique. Mais tous ces malades, iauf un seul, étaient âgés de deux à trois ans, âge auquel la distension : azeuse de l’intestin et le développement du ventre sont très fréquents, tt la péritonite tuberculeuse générale très rare. Ainsi se trouvent explii uées ces apparentes exceptions aux règles que nous avons posées.

Lorsque l'épanchement, est nul ou peu abondant, et que les fausses nembranes ne sont pas assez solides pour immobiliser l’intestin, on : erçoit quelquefois une sorte de froissement comparable à celui de * amidon cru et dû au froissement des fausses membranes péritonéales.

Lorsque la tuberculisation du péritoine existe depuis un certain temps, ;L que la tension de l’abdomen a été portée à un haut degré, la peau .u ventre devient luisante; en outre, il se produit une desquamation i ssez abondante, et de la dilatation des veines abdominales.

Dans la grande majorité des cas, il existe de la douleur dès le début i ;e la maladie, et quelquefois un ou deux mois avant la tuméfaction de abdomen. D’autres fois, la douleur et la tuméfaction apparaissent nsemble. Le siège de la douleur est très variable; il n’indique pas nécessairement le point où la tuberculisation est le plus étendue. Dans très de la moitié de nos observations, les douleurs étaient générales; l’aulres fois elles avaient lieu tantôt à droite, tantôt à gauche, soit dans -es hypochondres, soit dans les flancs. Malgré la fixité de la lésion, la louleur ne s’immobilise pas à la même place; elle est souvent vague, erratique. 'Chez un de nos malades, elle se faisait sentir un jour dans ’hvpochondre gauche, quelque temps après dans la fosse iliaque droite; shez un autre, elle occupa d’abord l’hypochondre gauche, puis l’épigastre, mis l’ombilic. Peut-être ce déplacement de la douleur tenait-il à l’extension de la lésion. Le plus souvent la douleur est peu vive, pendant tout l e temps que dure la maladie; dans le petit nombre de cas où elle prend î le l’acuité, c’est que la péritonite est générale, ou prédomine dans l’épiploon. La douleur prend quelquefois la forme de coliques intermittentes fort pénibles, qui s’exaspèrent au moment de la digestion. D’ordinaire die n’est que médiocrement augmentée par la pression.

Les symptômes dont il s’agit suivent, en général, une marche progressive et augmentent d’intensité en même temps que la maladie s’avance; cependant il ne faut pas croire qu’il n’y ait pas quelques intermittences.

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Nous avons montré que la douleur n’est pas continue; il en est de môme du ballonnement et de la tension du ventre, qui disparaissent ou plutôt diminuent quelquefois pendant un, deux ou trois jours, pour reprendre bientôt leur intensité première. Dans les derniers jours, il y a augmentation habituelle de tous les symptômes.

Les troubles fonctionnels de l'appareil digestif et de ses annexes ne fournissent pas de symptômes aussi précieux que les précédents.

La langue, dans la grande majorité des cas, n’offre rien de particulier; elle est humide, tantôt nette, tantôt couverte d’un enduit blanchâtre ou jaunâtre. Chez un petit nombre de malades seulement, nous l’avons vue rouge, lisse ou papillaire, ayant de la tendance à la sécheresse; chez un autre enfant, elle 11e s’est montrée sèche que le jour de la mort.

L’appétit est conservé ou seulement diminué chez presque tous les malades; au début, il est quelquefois irrégulier et fantasque; c’est à peine s’il se perd pendant les derniers jours. La soif est à peu près également vive ou médiocre; le plus souvent elle grandit à la fin de la maladie; son intensité est en rapport ordinaire avec l’étendue de la tuberculisation pulmonaire ou avec les complications diverses.

Le vomissement, symptôme commun dans la péritonité aiguë, manque le plus souvent dans la phthisie péritonéale. Trois de nos malades seulement ont eu des vomissements à une époque où la maladie était déjà établie depuis longtemps; une seule fois, ces vomissements ont été bilieux, abondants et ont duré deux jours; dans les deux autres cas, il n’y a eu qu’un ou deux vomissements de matières alimentaires. Au surplus, si les vomissements n’ont qu’une médiocre valeur diagnostique, ils sont quelquefois fort incommodes par la facilité avec laquelle ils se reproduisent sous l’influence du moindre écart de régime.

Presque tous les enfants atteints de tuberculose péritonéale ont une diarrhée plus ou moins abondante; mais il est vrai de dire qu’ils portent presque tous aussi des ulcérations dans l'intestin et que ceux qui n'en ont. pas sont atteints d’entérite ou d’entéro-colite. Quand, par suite de Taccolement des anses intestinales et de leur ulcération, une communication s’établit entre deux parties éloignées du tube digestif, la diarrhée devient lientérique faute d’une digestion suffisante.

Nous avons observé quelquefois la décoloration des selles; dans ce | cas, il y avait plutôt de la constipation que de la diarrhée.

Symptômes généraux. — Nous ne dirons rien ici des symptômes généraux; ce sont ceux de la tuberculose en général : le mouvement fébrile , irrégulier, la pâleur de la peau, le faciès caractéristique, le dépérisse- * ment progressif, etc.