CHAPITRE III

TUBERCULOSE ET SCROFULE

Nous ne prétendons pas tracer l’histoire complète de la scrofule; cela nous entraînerait hors des limites que nous nous sommes imposées; car la scrofule ne peut être bien connue que si son étude est poursuivie à travers toutes les périodes de la vie humaine. Notre but est de définir les rapports qui relient cette diathèse à la tuberculose, et de donner, s’il est possible, une conclusion à cette question si longtemps débattue.

La première difficulté que l’on rencontre dans cette étude de la scrofule, c’est d’établir les limites de la scrofule.

On a bien admis, d’une façon générale, l’existence d’un principe scrofuleux, mais on s’est imparfaitement accordé sur les lésions anatomiques ou fonctionnelles qui peuvent en être le résultat. On a compté au nombre de ces lésions, des tumeurs blanches, des périostites, des nécroses, des caries, des abcès multiples, des ophlhalmies, des coryzas, des catarrhes chroniques, des maladies de la peau de toute sorte, le goitre, le crétinisme, le rachitisme, les adénites chroniques et surtout la tuberculisation des ganglions extérieurs, considérée même comme type de la maladie.

Ces lésions sont presque toutes des inflammations spéciales ou des tubercules; quelques-unes n’appartiennent ni à l’une ni à l’autre de ces deux espèces anatomiques. Leurs caractères communs sont leur marche subaiguë ou lente, leur réunion ou leur succession sur le même individu, leur dissémination dans les organes externes.

Mais ici combien de questions surgissent qui restent indécises! Les caractères sus-indiqués suffisent-ils à spécialiser les manifestations de la diathèse scrofuleuse? Ces différentes lésions sont-elles toutes sous sa dépendance? Sont-elles toujours et uniquement scrofuleuses? En est-il d’autres qui soient de cette nature?

D’autre part, pourquoi limiter la scrofule aux organes extérieurs? certaines inflammations chroniques des organes internes offrent, en effet,

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me grande analogie avec les manifestations de la scrofule externe; elles ubercules sont les mêmes, quels que soient les organes où ils s’implantent.

Enfin la différence anatomique que l’on croyait exister entre les proluits de la scrofule et les tubercules a paru à quelques pathologistes une •aison suffisante pour séparer complètement ces lésions, et les attribuer . deux diathèses distinctes.

Ces questions, que chacun a posées et a résolues selon l’impression . [ue son esprit en avait reçu, ont engendré les opinions les plus dispaates. Les uns, guidés par l’identité du siège, ont rapproché de la scroule. la tuberculisation des ganglions lymphatiques internes. Les autres, out en admettant la fréquente coïncidence de la scrofule externe et de ta tuberculose pulmonaire, ont prétendu que celle-ci existant souvent en absence de tout stigmate de scrofule, il fallait en distinguer deux espèces : l’une simple, l’autre scrofuleuse. Plusieurs, ayant remarqué l’exis- -ence à peu près constante de tubercules dans le cadavre des scrofuleux, u»nt fait du tubercule, le caractère pathognomonique de la scrofule. Pour ux, les autres lésions ne sont que des complications dont la nature n’a ien de spécial; la diathèse doit donc prendre le nom de tuberculeuse, t il n’existe pas de scrofule proprement dite.

Cette dernière opinion que nous avons toujours défendue et qui, après '.voir essuyé bien des traverses, revient sur l’eau, grâce aux récentes -'écouvertes sur la nature de la tuberculose, cette opinion a provoqué -tes dénégations nombreuses. Parmi les plus sérieuses, nous devons iiter celle qui vient de Lebert (1). Ce savant pathologiste, s’appuyant sur l’identité de la matière tuberculeuse, quel que soit son siège; sur les aractères spéciaux des phlegmasies dites scrofuleuses; sur l’existence,

- econnaissable au microscope, de granules propres aux tubercules, et bsolument étrangers aux altérations scrofuleuses; et surtout sur l’imlossibililé de la transformation du globule purulent en granules tuberuleux, repousse l’opinion séculaire qui regarde la tuberculisation des ;anglions cervicaux comme le type de la scrofule. Il sépare complètement es deux maladies, quel que soit leur siège, et admet : 1° une affection uberculeuse essentielle; 2° une affection scrofuleuse essentielle dont les nanifestations se font exclusivement sur les organes externes; 3° une réquente coïncidence des deux affections. Seulement, la théorie de ^ebert pèche par la base, les recherches anatomo-pathologiques moternes ayant démontré l’identité histologiqne du tubercule et des lésions lites scrofuleuses.

(1) Traité pratique des maladies scrofuleuses et tuberculeuses.

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Lugol, au contraire, admettait cette identité; ou plutôt il ne reconnaissait qu’une diathèse scrofuleuse dont le tubercule était le caractère, ou pour nous servir de sa propre expression, la signature anatomique. A ses yeux, la scrofule prend une extension des plus vastes; le scrofuleux forme une variété de l’espèce humaine à laquelle Lugol rattache tous les individus tenant de leurs parents une constitution débile, spécifiée par une tendance des maladies à ne pas suivre leur cours ordinaire, par une aptitude particulière aux affections chroniques de tout genre, par la fréquence de la mortalité dans la famille, etc. Pour lui, les lésions ci-dessus énumérées n’étaient pas les seuls indices de la scrofule; il regardait comme tels le rachitisme, le goitre, le crétinisme, les flux muqueux habituels, les engelures, les parasites cutanés abondants, le défaut d’harmonie dans les formes extérieures, l’arrêt ou l’excès du développement, etc. La question, comme on le voit, s’était considérablement élargie, en prêtant d’ailleurs à de nombreuses discussions de détail.

A la doctrine de Lugol, Thaon est venu apporter l’appui des procédés rigoureux de l’école moderne. Laissant de côté certaines interprétations de détail, évidemment erronées, il démontre l’identité des lésions types de la scrofule et des lésions de la tuberculose. Grancher fait de même, réservant le mot de scrofule aux affections tuberculeuses les plus légères, ordinairement curables.

Entre ces deux opinions très nettes, il s’en place une autre qui a pour parrains Bazin, Pidoux, Ziégler et qui fait de la scrofule une maladie à manifestations multiples dont l’une est le tubercule; mais ce dernier peut, suivant elle, reconnaître d’autres origines. Pour Bazin, si la tuberculose est généralement scrofuleuse, elle ne l’est pas toujours : tous les scrofuleux ne sont pas tuberculeux, tous les tuberculeux ne sont pas scrofuleux. Au nom du microscope, Ziégler déclare, à l'exemple de Bazin, que l’identité n’est pas complète, tous les produits inflammatoires dus a la scrofule n’étant pas tuberculeux, et les tubercules relevant fréquemment d’une autre cause que la scrofule. Pour Pidoux, la tuberculose est l’aboutissant, de plusieurs diathèses, parmi lesquelles la scrofule tient le premier rang.

En résumé, parmi les pathologistes qui écrivaient avant l’année 1882, certains ont restreint, d’autres ont étendu outre mesure le cadre des maladies scrofuleuses; bien peu en ont spécifié les caractères. La plupart localisent la scrofule dans les organes externes, ou ne l’admettent dans les viscères que représentée par des tubercules. Et la comparaison de la scrofule et de la tuberculose a donné lieu à trois opinions principales, appuyées toutes trois sur des raisons plausibles. 1° Il existe deux dia-

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i lièses, l’une scrofuleuse, l’autre tuberculeuse. Bien que très distinctes, es deux diathèses coïncident fréquemment (Lebert); 2° il y a identité complète entre ces deux diathèses qui n’en forment, à proprement parler, qu’une seule, en sorte que tout tubercule est scrofuleux (Lugol, l'haon, Grancher); 3Û la diathèse scrofuleuse a une existence propre, et (oeut se manifester par des tubercules, mais ce produit accidentel a souvent d’autres origines que la diathèse scrofuleuse (Bazin, Pidoux,

' >'iégler).

Nous-mêmes, tenant pour la seconde opinion, professions qu’il existe une seule diathèse, pouvant recevoir le nom de scrofulo-tuberculeuse, ou pins simplement de scrofuleuse, et dont les manifestations, quelle que soit leur espèce anatomique, se produisent indifféremment dans les organes extérieurs ou dans les viscères. N’estimant pas, faute de preuves, îque le tubercule pût reconnaître pour cause plusieurs diathèses distinctes, nous n’admettions pas davantage la séparation des diathèses 'Scrofuleuse et tuberculeuse, et notre opinion était fondée sur les remarques suivantes :

1° Sans rechercher quelles sont toutes les lésions appartenant en |. propre à la scrofule, nous mettons en fait, disions-nous, avec la plupart des pathologistes, que les plus fréquentes sont des phlegmasies subaiguës ou chroniques. On les localise en général dans les organes extérieurs;

• nous ajoutons qu’elles se trouvent aussi dans les viscères, et qu’elles y 'Sont fréquentes. Ce point de doctrine, indiqué plutôt que démontré par il Lugol, a longtemps échappé à la plupart des pathologistes; il mérite ; qu’on y insiste, car il n’y a pas plus de raison pour séparer les phlegimasies scrofuleuses viscérales des phlegmasies scrofuleuses externes,

« que pour séparer les tubercules viscéraux des tubercules superficiels.

1 Or, rien de plus fréquent que l’union sur le môme individu, des lésions 1 scrofuleuses et du tubercule; tous les auteurs en ont été frappés, môme ceux qui veulent isoler les deux diathèses. Cette coïncidence sera tenue bien plus fréquente encore lorsqu’on aura reconnu la nature scrofuleuse de certaines phlegmasies des viscères.

2° Les causes d’où paraissent provenir les tubercules et la scrofule sont à peu près les mêmes, l’âge excepté; mais nous dirons bientôt quelle valeur il faut attribuer à cette différence. *

3° La prophylaxie et la thérapeutique des tubercules et de la scrofule, sauf quelques détails relatifs au siège des lésions, sont essentiellement les mômes; et certes c’est là une des raisons les plus péremptoires pour admetlre l’identité de nature des deux états morbides.

Après avoir exposé les motifs qui nous engageaient à confondre les

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deux diathèses, nous faisions la critique des arguments invoqués en faveur de la doctrine contraire. Un des principaux était la différence des lésions anatomiques dans les deux cas, ainsi que le voulait l’anatomie pathologique de l’époque. A cela nous répondions que la dissemblance de deux espèces de lésions anatomiques n’implique pas qu’elles ne puissent reconnaître la môme diathèse pour cause, un môme étal morbide pouvant donner lieu à des lésions organiques très différentes.

Un autre argument appliqué à la séparation des deux diathèses, c’était la différence d’âge, la scrofule étant très fréquente dans l’enfance et rare dans l’âge adulte, tandis que la tuberculose est. très commune entre vingt et quarante ans. Mais, répondions-nous, la différence n’est qu'apparente et ne concerne que le siège de la tuberculose et non sa fréquence absolue, car la tuberculose présente, suivant l’âge, une distribution différente dans les divers organes. Autant, dans l’enfance, elle tend à se généraliser et à envahir les organes externes aussi bien que les viscères, autant dans l’âge adulte elle tend à se concentrer dans un organe, dans le poumon. Cette différence, d’ailleurs, diminue considérablement lorsqu’on rapproche de la scrofule certaines phlegmasies des viscères. On voit alors la scrofule, comme le tubercule, envahir de préférence les viscères chez l’adulte, et se généraliser dans tous les organes chez l’enfant.

Enfin, à l’objection tirée de l’existence isolée des deux maladies dans certains cas, nous répliquions qu’il est fort peu de sujets considérés comme tuberculeux purs, n’ayant aucune lésion scrofuleuse des viscères; de môme qu’il est fort peu de scrofuleux mourant non tuberculeux. Cependant, nous ne niions pas l’isolement, si insolite fût-il, des manifestations des deux diathèses, mais nous ne jugions pas qu’il impliquât une différence dans la nature du mal; car lorsqu’une diathèse peut déterminer plusieurs sortes de lésions anatomiques, il n’est pas nécessaire qu’elle donne toujours naissance à toutes ces manifestations.

Et nous condensions notre doctrine dans les propositions suivantes :

I. Les altérations scrofuleuses des organes et les tubercules ont une même origine, une même nature ; ce sont les manifestations d’une seule et même diathèse, qui peut être nommée scrofulo-luberculeuse, ou plus simplement scrofuleuse.

II. La scrofule donne naissance à des lésions très distinctes. Les plus fréquentes sont les tubercules et des phlegmasies spéciales. Il y a, sans doute, beaucoup d’autres altérations fonctionnelles ou organiques qui dépendent de celte diathèse; mais pour le moment, nous nous bornons à mentionner les deux espèces précédentes.

III. Jusqu’à présent, il faut admettre que le tubercule, quel que soit

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on siège ou sa forme, reconnaît la diathèse scrofulo-tubcrculeuse pour ! irigine.

IV. Les phlegmasies qui méritent le nom de scrofuleuses, ont un '.spect. qui leur est propre. Leur marche est lente ou subaiguë; elles se ésolvent difficilement. Elles ont de la tendance à s’ulcérer, et les ulcères ui en résultent se cicatrisent lentement; elles ont une grande propenion à se généraliser, c’est-à-dire que d’habitude elles occupent simultalément ou successivement plusieurs organes.

V. La diathèse scrofulo-tuberculeuse donne indifféremment naissance ux tubercules et aux phlegmasies scrofuleuses.

VI. Il y a des écrouelleux qui n’ont que des phlegmasies; il en est i' Vautres qui n’ont que des tubercules. Cependant les deux lésions sont >e plus souvent, ou au moins très souvent, réunies sur le même individu.

VIL II est quelques organes où se forment des phlegmasies scrofu- ■euses, jamais de tubercules. 11 en est d’autres où l'on trouve exclusivement des tubercules; mais la plupart des organes peuvent être indifféemment le siège des deux lésions.

VIII. Lorsque ces derniers organes sont atteints d’une phlegmasie crofuleuse, ils deviennent très souvent tuberculeux.

IX. Cependant on ne peut pas dire que la phlegmasie scrofuleuse soit ? e premier degré delà scrofule, ni que le tubercule en soit le second. Car •e tubercule peut être le premier symptôme de la diathèse et précéder La venue de la phlegmasie.

X. Mais le tubercule étant un produit plus fixe et moins facilement i urable que la phlegmasie scrofuleuse, son existence semble impliquer : me altération plus profonde et plus grave de l’économie.

XI. Il est donc nécessaire, dans un cas donné, d’établir la présence ou absence des deux sortes de lésions.

Les preuves que nous donnions à cette époque de l’identité de la scroale et de la tuberculose ont ôté complétées depuis. Les recherches i nicroscopiques modernes ont établi la similitude des lésions anatomiques ; lans le tubercule et dans les lésions dites scrofuleuses, et le critérium U été trouvé. On le doit à Villemin et à son immortelle découverte de 1 ’inoculabilité de la tuberculose et de sa nature infectieuse et parasitaire, m mise en évidence par Koch du bacille spécifique n’a fait que confirmer ;es données. Du coup, la question s’est trouvée élargie, ses termes pré- : usés. La tuberculose étant une maladie autonome comme la syphilis, la liphthéric, les lièvres éruptives, etc., ne saurait être l’un des éléments ion plus que l'une des phases d’une autre maladie. Donc toute lésion lui, par des inoculations en série, reproduira la tuberculose doit être

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réputée tuberculeuse. Par contre est-il juste de dire qu’une lésion dont l’inoculation a donné des résultats négatifs doit être, par cela même, distraite de la tuberculose? Nous ne le croyons pas, attendu que la technique expérimentale fait tous les jours des progrès en pareille matière, et que telle lésion, non inoculée aujourd’hui, le peut être demain; à telles enseignes que la liste des lésions appartenant à la tuberculose va sans cesse s’allongeant.

C’est ainsi que sont entrées dans le domaine de cette maladie, une foule de lésions naguère encore considérées comme scrofuleuses. Telles sont les affections périostiques, osseuses et articulaires, — tumeurs blanches, mal de Pott, coxalgie, synovites fongueuses, etc.; — les écrouelles ou adénites caséifiées, cervicales, péribronchiques ou abdominales; les abcès froids; le lupus, inoculé dans beaucoup de cas, sinon dans tous.

En revanche, les lésions muqueuses et cutanées attribuées à la scrofule se sont montrées jusqu’à présent réfractaires à l’inoculation; ce sont : les blépharo-conjonctivites, l’ozène, l’otite, l’eczéma, certains impétigos, le lichen, l’érythème pernio, le lupus érythémateux, l’angine scrofuleuse superficielle, l’hypertrophie mûriforme des amygdales, quelques adénites chroniques susceptibles de se résoudre, et peut-être certaines affections osseuses, périostiques et articulaires.

Ajoutons que, dans les lésions qui demeurent étrangères à la tuberculose, la syphilis revendique une assez large part ; telles sont les lésions osseuses ou articulaires et les angines dites scrofuleuses graves, ulcéreuses. Outre cela, leT faciès scrofuleux lui-même se retrouve manifeste chez les syphilitiques héréditaires.

La scrofule, en tant que maladie diathésique, résiste-t-elle à cette dislocation? la doit-on envisager comme une forme bénigne de la tuberculose? doit-on regarder les lésions scrofuleuses comme des lésions d’ordre banal n’ayant d’autre lien qu’une certaine ressemblance extérieure?, et partant, est-on autorisé à rayer la scrofule du cadre nosologique? Ceux qui ne le pensent pas se font le raisonnement suivant. A considérer les effets des causes banales sur l’organisme, on voit à l’évidence qu’ils diffèrent considérablement suivant les sujets; que sous l’influence du froid, des poussières, des corps gras, de la malpropreté, des irritants quelconques, tel enfant restera indemne, tel autre prendra des affections cutanées, muqueuses, glandulaires, fort légères, et que chez tel autre enfin, ces mêmes affections deviendront irrémissiblement chroniques. Il faut évidemment une prédisposition spéciale pour faire varier d’autant les effets d’une même cause. C’est cette prédisposition qui con-

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| titue la scrofule; pour M. Villemin, elle est purement physiologique, \ ullement pathologique; elle est toute spéciale au jeune âge, et ressortit [] xclusivement à la constitution anatomique et physiologique des tissus | rendant cette période de la vie. Elle est l’expression de la suractivité niclionnelle et de l’impressionnabilité morbide dévolues chez l’enfant u système lymphalico-conjonctif, véritable système de végétation. Cette mpressionnabilité qui s’amortit à mesure que se parfait la croissance, istifie la propension de l’enfance et de la jeunesse aux affections dudit \ystème; poussée à un certain point, elle fait que l’irritation la plus 'gère des éléments conjonctifs, tant sur la peau que sur les muqueuses, éétermine des inflammations opiniâtres, envahissant fatalement les parles profondes ainsi que les ganglions avoisinants, et produisent, selon *eur siège, l’épaississement, l’engorgement et l’ulcération des tissus. Les synoviales articulaires pourraient môme, dans certains cas, participer de ette disposition. L’éminent auteur conclut que la scrofule n’existe pas i;n tant qu’espèce morbide;, il ne reconnaît que des maladies scrofu- ‘3uses, c’est-à-dire des affections dépourvues d’anatomie pathologique ; pédale, obéissant à des causes banales, et empruntant certains caraci ires d’évolution, de durée, de disposition anatomo-pathologique, etc., à état scrofuleux ou scrofulisme ; et le scrofulisme n’est pour lui que la vaduction morbide du tempérament lymphatique. Sont-ce là raisons uffisantes pour mettre à néant la scrofule? Non, car elles expliquent la <r rédisposition générale et laissent dans l’ombre la prédisposition indivii uelle; sans compter que l’on trouverait facilement d’autres diathèses, personnalité incontestée, qui seraient passibles des mômes objections, liais la raison par excellence, suivant nous, c’est l’impossibilité chaque ' Dur croissante de délimiter nettement la scrofule et la tuberculose, même ; (uand il s’agit des affections superficielles, que plusieurs auteurs réser- ■ ent encore à la scrofule. Le problème est souvent impossible à résoudre i éance tenante et la question doit être réservée, l’avenir seul pouvant épondre, quand il s’agit de déclarer scrofuleux ou tuberculeux, tels mjets présentement porteurs de lésions apparemment scrofuleuses comme ‘ 'impétigo de la face, du cuir chevelu ou du tronc, avec retentissement ;ur les ganglions du cou, de l’aisselle ou de l’aine; comme les otorrhées,

» es ozènes, les blépharites et les kéralo-conjoncliviles chroniques à endance ulcéreuse. Dans ces cas, l’inoculation peut fournir, par avance, le précieux renseignements. M. Àrloing en a présenté d’intéressants 3xemples au congrès de la tuberculose de 1888. Après que des inocula- -ions faites avec du pus provenant d’adénites suppurôes dont étaient [ porteurs des sujets de bonne apparence, eurent provoqué la tuberculose

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chez les animaux inoculés, les sujets en question succombèrent ultérieurement à la tuberculose; dans un cas en particulier, il pratiqua des inoculations avec des parcelles de ganglions axillaires suppurés, prises sur un malade exempt de toute lésion viscérale; les animaux inoculés devinrent tuberculeux, et plus tard le malade mourut d’une méningite tuberculeuse. D’autre part, quand le virus tuberculeux est très atténué, il est nécessaire, pour plus de sûreté, que les inoculations soient pratiquées simultanément sur des animaux d’espèces dilïérentes, car elles réussissent sur une espèce, non sur l’autre, réactif moins sensible; c’est ce qui arriva pour des inoculations faites avec des parcelles de ganglions strumeux appartenant à des individus exempts de toute suspicion ancestrale et à d’autres, atteints d’otite suppurée : les cobayes se tuberculisèrent, les lapins résistèrent. Tous les malades auxquels appartenaient ces organes sont restés en bonne santé, dit l’auteur; pour combien de temps? demanderons-nous. Des scrofulides cutanées et des ulcères tuberculeux de la peau donnèrent des résultats analogues. On voit combien l’avenir peut être éclairé par ces expériences, et combien la tuberculose, expérimentalement transmise d’un scrofuleux à un animal, doit inspirer de craintes sur la destinée du premier, lors même que la maladie avec tous ses symptômes n’éclateraient pas chez lui à bref délai.

C’est dire combien la scrofule, même dans ses formes réputées les plus indiscutables, se relie étroitement à la tuberculose, et partant, combien il est difficile de les isoler l’une de l’autre. Ainsi se trouve justifiée par les découvertes modernes, après être née de l’observation clinique, la doctrine en vertu de laquelle ces deux maladies se confondent en une seule et même diathèse que nous avons appelée scrofulo-tuberculeuse, et que l’on peut dénommer tout uniment diathèse tuberculeuse, maintenant qu’il est démontré que la tuberculose est une entité morbide pareille à la syphilis, aux fièvres éruptives, et ne pouvant conséquemment reconnaître pour cause directe une autre maladie, pas plus qu'elle ne peut être l’une des phases de celle-ci.