III
MALADIES CONSTITUTIONNELLES
Sur les trois heures, un nouveau repas a lieu et se compose d’aliments légers tels que du pain avec du beurre ou des confitures, du pain trempé dans de l'eau rougie sucrée.
Enfin, au dîner, l’enfant mangera comme le matin, de la soupe, de la viande, des légumes et des compotes. Les aliments doivent être doux, mais non dépourvus de sel, substance utile comme adjuvant de la digestion et comme stimulant de la nutrition. On devra éviter les ragoûts épicés et les mets de haut goût, les viandes fumées, la charcuterie, certains poissons, les vins forts, le café pur; ces substances sont excitantes et dépassent le but que nous nous proposons.
Air , habitation. — Nous l’avons vu, la viciation de l’air, son humidité, exercent sur la santé une influence funeste et sont bonnes, chez un sujet prédisposé, pour faire passer la prédisposition à l’état d’imminence. L’enfant devra donc respirer un air pur, habiter une chambre vaste, bien aérée, exposée au soleil, et assez élevée au-dessus du sol pour être à l’abri de l’humidité; son lit ne sera pas entouré de rideaux, et l’on é\itera qu’il tienne la tôle sous ses couvertures ou qu’il ait la face tournée du côté de l’oreiller, et surtout qu’il couche dans le même lit que d’autres personnes. En hiver, on aura soin aussi que la chambre ne soit pas trop fortement chauffée. Dans la journée on laissera le plus possible l’enfant en plein air; on prendra garde qu’il ne passe de trop longues heures enfermé dans une école, où, privé de mouvement et respirant un air souvent impur, il est placé dans les circonstances les plus capables d’accroître sa prédisposition. Il vaut infiniment mieux retarder son développement intellectuel et fortifier son corps que de débiliter l'organisme en cultivant outre mesure son intelligence. Du reste, le conseil
que nous donnons ici concerne la viciation de l’air dans les salles ou sont réunis un grand nombre d’enfants plutôt qu’à la culture intellectuelle exagérée qu’ils y reçoivent. Celte dernière considération sera reprise dans son détail quand nous parlerons du traitement préservatif des affections tuberculeuses du cerveau.
Climat. — L'habilalion du malade étant convenablement aérée, ce n’est pas fout; encore faut-il que l’air ambiant soif aussi dans des conditions satisfaisantes de pureté : à l’air des villes on préférera donc celui de la campagne. Mais là aussi il y a à choisir et, souvent, il faut, lorsque la chose est praticable, changer de climat, en ayant soin de remarquer que tel climat peut être trop excitant pour un malade donné, tel autre trop mou et déprimant. Un des premiers soins à prendre étant d'éviter a l’enfant toute inflammation bronchique ou pulmonaire capable d’ouvrir la porte au bacille tuberculeux, il faut rechercher un climat doux, con-
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estant, en même temps que Ionique, sans être trop excitant. Ainsi con- , viennent les stations maritimes du midi de la France : Cannes, Hyères, Menton, puis Alger, etc., pour la saison d’hiver. Pendant l’été, le séjour dans les montagnes rend souvent d’immenses services, sans qu’il soit besoin d’atteindre toujours les grandes altitudes de Saint-Moritz, de •Davos, de Pontresina; certaines stations du Rigi et une foule d’autres, dans la Suisse, celles surtout qui sont si admirablement situées aux bords , du lac des Quatre-Cantons, donnent des résultats merveilleux, surtout . chez des enfants lymphatiques, dont l’organisme demande à être remonté. i Les voyages sur mer sont, opportunément appliqués, d’une grande valeur [ prophylactique.
Dans quelque endroit que ce soit, l’enfant doit passer la plus grande •partie de la journée au grand air, en tenant compte, bien entendu, des intempéries, et des particularités locales qui, sur les côtes de la Provence notamment, font que l’air subit, à certains moments de la journée,
. te brusques refroidissements fort dangereux.
Ces soins concernent spécialement l’époque où la tuberculose atteint •ni plus grande expansion, de trois à quatre ans.
Exercice. — Il ne suffit pas qu’un enfant soit bien nourri et qu’il res- : nre un air pur, il faut encore qu’il puisse prendre la somme d’exercice jui convient à son âge. Les jeux en plein air pour les plus jeunes, la marche, les exercices de. gymnastique et l’équitation pour les plus âgés,
! ie doivent pas être négligés. Sous leur influence, le système musculaire ne développe, la poitrine se dilate, le tronc se maintient dans sa rectitude iormale. En outre, l’exercice un peu actif régularise les fondions digesives, et donne du ton à tous les organes.
Lotions froides , bains , frictions , massage , etc. — Des moyens d’une ' îature différente concourent encore à fortifier la constitution; il convient, «par exemple, de lotionner matin et soir les différentes parties du corps,
( l’abord avec de l’eau légèrement tiède, puis froide au bout de quelques îeures. Ces lotions que, dans la belle saison, on remplace par des bains roids, ont, indépendamment de leur action essentiellement tonique, 'avantage d’habituer l’enfant au contact de l’air froid, et de prévenir les iccidents qui résultent souvent d’un brusque changement de tempéraure. Le conseil que nous donnons d’employer de l’eau de moins en noins tempérée, a pour objet d’accoutumer peu à peu l’enfant à l’impression du froid; mieux vaudra commencer ces lotions dans la saison . | haude, afin qu’il y ait gradation.
Les lotions et bains auront pour effet d’entretenir une propreté ninulicuse nécessaire au fonctionnement de la peau, de donner à l’en-
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veloppc légumentaire de la résistance au froid, et d’exercer sur l’ensemble de la santé un effet tonique très marqué. Mais pour atteindre ce double but, il faut suivre certaines règles qui, si elles ne sont pas indispensables, sont au moins très utiles; nous les avons exposées plus haut. (Voy. t. ï, p. 69.)
A l’usage des bains et des lotions avec l’eau simple, on peut joindre celui des frictions sèches ou légèrement excitantes. Exercées successivement sur différentes parties du corps, au moyen d’un linge ou d’une flanelle imbibée d'un alcoolat aromatique étendu d’eau ou simplement au moyen d’un gant de crin chez les enfants un peu âgés, elles ont l’avantage de donner de l’activité à la circulation capillaire, et de faciliter les fonctions de l’appareil tégumentaire.
On pourra même joindre à cette pratique celle du massage , qui fortifie les muscles et donne de la fermeté aux chairs molles et flasques.
Il est clair que les dermatoses humides générales contre-indiquent les bains et lotions froides ainsi que le massage; limitées à la face ou au cuir chevelu, ces maladies permettent néanmoins l’emploi de ces moyens sur toutes les autres parties du corps; quant aux dermatoses sèches, elles ne constituent, où qu’elles siègent, aucun empêchement.
Vêtements. — Tout en maintenant la nécessité des vêtements chauds quand la saison le réclame, nous réprouvons absolument l’usage des vêtements trop chauds, et nous croyons funeste de tenir les enfants en serre chaude et de les couvrir outre mesure. Toutefois, il est des sujets délicats qui ne sauraient s’accommoder de la méthode d’endurcissement à outrance. Au médecin d’apporter, dans chaque cas particulier, la mesure sans laquelle il n’est pas de saine pratique. Les vêtements doivent être suffisamment larges surtout vers le haut de la poitrine, afin de ne gêner en rien les mouvements en général, et ceux de la respiration en particulier. Les pieds doivent être convenablement protégés non seulement contre le froid, mais aussi contre l’humidité.
IL Préservatifs «médicamenteux. — Dans tout ce que nous venons de dire jusqu’ici, nous n’avons parlé que du traitement préservatif hygiénique, le seul, ii notre avis, dont l’efficacité soit incontestable. Les auteurs ont, en outre, conseillé l’emploi de quelques moyens préventifs médicamenteux; ceux qui ont eu le plus de crédit sont des agents thérapeutiques de nature très différente : les exutoires et les toniques.
Exutoires. — Aucune médication n’a été plus en faveur, et cela de temps immémorial. Partant de ce principe que, chez les enfants prédisposés à la tuberculose, la peau est souvent le siège d’éruptions chroniques, acccompagnées d’un suintement abondant (eczéma, impétigo, etc.), et
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i que ces dermatoses sont, jusqu’à un certain point, favorables à la santé générale des enfants qui en sont atteints, on en a conclu qu’une médication qui aurait pour but de provoquer une irritation artificielle et une suppuration abondante, ne pourrait que produire d’heureux effets. C’est principalement pour prévenir certaines formes de tuberculose, la tuberculose cérébrale, que l’on a conseillé l’emploi du cautère, du séton et du vésicatoire. Cette méthode dont l’efficacité n’a jamais été démontrée, et dont
Ila longue suppuration qu’elle produisait n’était qu’une cause d'affaiblissement pour les malades, est justement tombée en désuétude.
Toniqiiès. — Ce sont les adjuvants puissants du traitement hygiénique. Nous conseillons chez les enfants délicats l’emploi du fer, du quinquina, du Colombo, de l’huile de foie de morue, de la glycérine, des préparations de noyer, de l’arsenic, des phosphates de potasse et i de soude, des’ bains sulfureux ou salés, et si la chose est possible, des bains de mer; ou bien la fréquentation pendant une ou deux saisons des sources sulfureuses des Pyrénées ou autres lieux, des sources chlorurées sodiques de Salins du Jura, de Salies de Béarn, de Balaruc, des sources arsenicales de La Bourboule, etc. Sulfureuses, salées ou arsenicales, elles conviennent parfaitement contre la faiblesse constitutionnelle générale, avant-garde de la tuberculose.
III. Efret «lu traitement «les «lermatoses. — Une grave question, que nous avons soulevée dans une autre partie de cet ouvrage, doit trouver ici sa place. Est-il convenable, quand il y a pour l’avenir menace de tuberculose, de solliciter ia guérison des éruptions cutanées chroniques et la cicatrisation des ulcères scrofuleux? Pour résoudre une pareille question, il faudrait des faits nombreux bien observés, convenablement analysés. La science ne nous en fournit pas assez pour nous permettre des conclusions inattaquables. On a longtemps enseigné dans presque tous les traités sur la tuberculose que la répercussion des dartres et des exanthèmes occasionne la phthisie; mais nous mettons en fait que parmi les adages qui ont cours dans la science, il en est peu d’aussi contestables. Po.st hoc , ergo propter hoc, tel est le seul argument qu’on ait pu faire valoir en sa faveur. Mais on n’a pas réfléchi que l'effet prétendu pouvait fort bien être la cause, et la soi-disant cause l'effet.
Toutefois, pour douteuse que soit l’influence de la répercussion cela ne dispense pas le médecin prudent d’avoir égard, avant de se décider, à l’étendue, à la nature, à l’ancienneté de la maladie, à l’état général du sujet, et de bien savoir que s’il doit parfois s'abstenir, il lui faut agir à l’occasion. Ainsi certaines affections chroniques de la peau sont accompagnées d’un dépérissement général dont la prolongation peut
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avoir des suites funestes. Nous avons vu des impétigos, des eczémas chroniques très étendus, et même chez un malade, un véritable porrigo qui couvrait la surface du corps, s’accompagner de maigreur, de perte des forces, de gonflement des ganglions en rapport avec les points malades. Dans ces cas, évidemment, il y avait indication à faire disparaître la maladie de peau qui devenait elle-même une cause de tuberculose par la détérioration qu’elle imprimait à l’économie.
Lorsque l’on se décide à provoquer la disparition d’une atfection cutanée chronique, il convient d’employer un certain nombre de précautions telles que d’attaquer la maladie partiellement et non en totalité, de prescrire à l’intérieur de légers purgatifs, voire même d'appliquer pour quelque temps un exutoire qui remplace jusqu’à un certain point la maladie qu’il s’agit de faire disparaître, sans en avoir cependant les inconvénients. On devra en outre donner la préférence à l’emploi sagement administré des eaux minérales naturelles, sulfureuses, arsenicales ou salées, qui, en même temps qu’elles ont une action élective sur la peau, sont puissamment reconstituantes.
Traitement csiratir. — « On ne peut méconnaître, dit Laënnec, une maladie incurable lorsqu’on voit tenter tour à tour contre elle presque
toutes les substances médicamenteuses connues. » « On a vanté les
acides et les alcalis, la diète sévère et l’alimentation animale succulente, l’air sec et l’air humide, l’air pur et l’air chargé de vapeurs fétides, l’oxygène, l’hydrogène et l’acide carbonique, les exercices et le repos, les émollients et les toniques, le froid et le chaud, les anodins parégoriques et autres, et les stimulants, non seulement tels que les aromatiques et les antiscorbutiques, mais même tels que les préparations les plus irritantes du mercure, le sulfate de cuivre, l’orpiment et l’arsenic. »
Certes, une pareille série d’antithèses est bien pour décourager. Cependant, bâtons-nous d’y ajouter ce correctif, que si grave que soit la tuberculose, elle est néanmoins curable et que les efforts du médecin doivent avoir pour but d’étendre le champ de la curabilité. Déjà des progrès sensibles ont été réalisés depuis quelque temps, et les recherches qui s’entreprennent de tout côté, sous l’impulsion des études bactériologiques, semblent promettre de fructueux résultats.
Pour mettre de l’ordre dans le sujet et y porter la clarté désirable, nous allons mettre en évidence les indications à remplir.
Indications. — Bien que la nature intime de la maladie nous soit actuellement connue, nous n’avons pas encore trouvé le spécifique destiné à détruire le bacille de Koch avant la formation des tubercules, en admettant celte constatation possible. Dans l’impuissance actuelle d at-
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; eindre ce but, nous devons rechercher quelles sont les indications à i remplir pour faire disparaître le tubercule lorsqu’il est déposé au sein l les oyganes. Ce sont les suivantes.
1° Empêcher la caséification et le ramollissement du tubercule , c'est-àlire provoquer son passage à l'état fibreux ou à l'état crétacé ou bien, si le amollissement n'a pu être évité, obtenir la cicatrisation des cavernes. —
} fel est le résultat que l’on doit rechercher quand la maladie en est mcore à ses phases initiales; le tubercule, ainsi modifié, perd toute îocivité, et reste indifférent au sein de l’organisme. Mais le processus curateur n’est pas limité à cette phase de la maladie. La période de ramollissement peut bénéficier aussi du travail réparateur. Les cavernes ;6ont susceptibles de se cicatriser; la réalité de cette terminaison et son mécanisme anatomique sont classiques.
2° Restaurer la constitution. — Cette seconde indication, indication i -apitale par son importance étiologique et par la puissance des médica- : ments dont nous disposons pour la remplir, vise la débilité constitutionnelle et l’insuffisance nutritive dont le rôle est si grand dans la tuberculose. L'opportunité de satisfaire à cette indication varie, du reste, selon ! la forme de la tuberculose, la marche qu’elle a suivie, la période où elle •est arrivée, les organes qu’elle a envahis.
3° Indications accessoires. — Dans l'impossibilité d’obtenir la guérison i radicale de la maladie, une dernière indication reste à remplir, celle de calmer les symptômes pénibles tels que fièvre , troubles digestifs, sueurs, etc. Nous ne parlerons ici que du traitement palliatif des symptômes qui appartiennent à la tuberculose en général, réservant pour chaque tuberculose partielle les détails thérapeutiques qui la concernent •spécialement.
4° Indications dépendant des formes de la tuberculose.
Examen des médications. Première indication. — Sans connaître la ! nature parasitaire et virulente de la tuberculose, les auteurs, anciens et î modernes, ont instinctivement appliqué au traitement de cette maladie des médicaments dont l’action antiseptique et parasiticide a été mise en évidence depuis. Pour ne parler que des plus célèbres, on a conseillé,
• sous l’étiquette d’altérants, ou, pour mieux dire, de résolutifs, l’iode et
• ses composés, le mercure, l’arsenic, l’or, le soufre, etc. Quelques considérations pratiques sur chacun d’eux. Nous nous étendrons sur les anti-
• septiques proprement dits dans les chapitres suivants. Nous dirons quelques mots aussi de la médication révulsive et de la climatothérapie.
1° Médication résolutive. Iode. — Ce médicament a été surtout employé contre la tuberculose externe. Chacun sait que Coindet, de Genève, et
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plus tard, Lugol et Baudelocque, puis la généralité des médecins en ont vanté les heureux effets dans le traitement de la scrofule. En nature, ou représenté par ses composés, il a aussi été mis en usage dans le traitement de la tuberculose interne, générale ou partielle.
L’effet des préparations iodées données à l’intérieur consiste en général dans l’augmentation de l’appétit et des évacuations alvines, dans l’accroissement des sécrétions urinaire et salivaire, en somme, dans un certain relèvement de l’activité nutritive. Il est vrai que ces substances sont parfois mal tolérées par les voies digestives et qu’elles provoquent, au bout d’un certain temps, de la gastralgie, du coryza, du larmoiement comme aussi une irritation assez vive de la langue, de la bouche et du pharynx. Ces effets ne sont pas, d’ailleurs, plus accentués chez l’enfant que chez l’adulte.
Les auteurs sont loin de s’accorder sur l’opportunité de ce remède, sur ses indications et contre-indications. Les uns veulent qu’on le réserve aux formes apyrétiques où le tube digestif reste à l’état normal, où le poumon contient peu ou pas de tubercules; les autres ne craignent pas de l’administrer, quel que soit l’état général et local.
Au demeurant, l’iode peut être prescrit à l’extérieur et à l’intérieur. :
La médication externe est surtout conseillée dans la scrofule; l’iode a été aussi employé par la méthode iatraliptique pour des affections tuberculeuses internes. A l’intérieur, il a ôté prescrit aux enfants sous la forme de teinture et de solution. Dans cette dernière, pour que l’iode ne se précipite pas, il doit être associé à l’iodure de potassium.
Lugol employait celle solution à divers degrés de concentration ; Baudelocque la formulait ainsi : 10 centigrammes d'iode et 20 centigrammes d’iodure de potassium pour 500 grammes d’eau, et l’administrait à la dose de 90, 120, 150, 180 grammes, etc., suivant l’âge.
L’emploi interne de l’iode en nature est tombé en désuétude, à cause de l’intolérance habituelle des voies digestives, et de l’ambiguïté de ses effets thérapeutiques. Beaucoup plus usité a été et est encore Yiodurc de fer , préparation qui, donnée en sirop ou en pilules, paraît d’ailleurs agir plutôt par le fer que par l’iode qu’elle contient. h'iodure de potassium a été dirigé surtout contre la tuberculose méningée, nous en reparlerons plus loin. Certaines formes pharmaceutiques de l'iode, le sirop de raifort iodé , le sirop iodo-tannique sont, au contraire, d’un usage très répandu.
A l’extérieur, on prescrit la teinture d’iode comme révulsif; dans certains cas l’iode est absorbé par cette voie et peut porter son action sur l’ensemble de l’organisme. Les pommades à l’iodnre de potassium sont d’un usage courant contre les tuberculoses ganglionnaires.
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. Les eaux minérales qui contiennent une forte proportion d’iode peuvent : re utilement employées. On peut recommander en particulier celles de alins, de Salies de Béarn, de Kreuznach, de Ghalles, de Wildegg, ou îlles de Lavey qui, mêlées avec les eaux mères des salines de Bex, missent de propriétés toniques et résolutives évidentes. Du reste, en i riant de la tuberculisation de chaque organe, nous indiquerons les i -js où la médication iodée est ou non applicable.
; L’iode peut servir aussi à des inhalations irritantes d’ailleurs et peu
■ niées.
■Mercure. — Les préparations mercurielles ont été conseillées dans
■ daines formes de la tuberculose externe ou interne chez les enfants, n a principalement vanté le calomel , donné comme altérant, à la dose 3 2 centigrammes et demi à o centigrammes, deux fois par jour. Les : ictions avec la pommade de calomel ont été aussi préconisées. Un
ître composé mercuriel, particulièrement recommandé par Wendt, Hufend et Tourtual, c’est Yéthiops minéral ou sulfure noir cle mercure, seul ou ; ii à d’autres préparations. Ces médecins donnent le médicament à très dites doses. D'après eux, il aurait le grand avantage de n’occasionner i mais la salivation; accident rare d’ailleurs dans l’enfance, quelle que )it la préparation mercurielle. Chose curieuse, ces médicaments, tombés tans l’oubli, en sortent maintenant, et doivent une nouvelle fortune au i îccès des doctrines parasitaires; actuellement, le calomel et le sublimé ont prescrits à nouveau dans la tuberculose comme parasiticides. Tou- •fois, nous sommes peu partisans de la médication mercurielle chez les liberculeux, excepté lorsque la méningite et les évacuations alvines sont êcolorées. Dans ce dernier cas nous donnons pendant quelques jours ; calomel ou Ykydrargirum cum cretâ à petites doses; mais sauf cette « iceplion nous repoussons une médication qui a pour elïet d’appauvrir ; sang et de débiliter l’organisme.
Or. — Ce médicament agit comme tonique en même temps que comme ntiseptique, on donne l’oxyde ou le chlorure à la dose de 1 à 5 centi- 1 rammes.
Antimoine. — Les préparations antimoniales ont été conseillées aussi ans la tuberculose des enfants; mais c’est presque exclusivement contre es manifestations scrofuleuses qu’on en a fait usage. On s’est adressé en articulier au soufre doré d'antimoine , et même à l 'antimoine cru. Actuel- ;ment on n’utilise guère que les composés antimoniaux, tels que le kermès linéral et Y oxyde blanc , les réservant aux cas où l’on doit enrayer les oussées congestives qui se font sur le poumon, et cela de concert avec es moyens topiques.
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Soufre. — Sa réputation dans le traitement de la phthisie est fort ancienne; c’est principalement sous la forme d’eaux minérales qu’il est employé. Celles qui jouissent de la plus grande réputation sont les eaux des Pyrénées, et en particulier celles de Bonnes, de Ludion, de Cauterets, de Labassère, de Challes, d’AUevard. Ces différentes eaux sont spécialement indiquées quand la tuberculose est localisée sur le poumon, quand sa marche est chronique, et que l’élément fébrile est peu accusé; dans les formes générales scrofuleuses, apyrétiques, nous préférons les eaux iodurées et bromurées de Challes. de Wildegg, de Cœse, de Salins, de Salies, de Gazosl.
Il est préférable, quand il s’agit des eaux sulfureuses, d’en faire usage dans le pays même, car le voyage en altère souvent les propriétés, surtout lorsqu’elles sont chaudes; aussi vaut-il mieux, quand elles doivent être transportées au loin, recourir aux eaux froides, telles que Labassère, Cballes, Gazost, Allevard.
2° Médication révulsive. — Elle trouve surtout son application dans la tuberculisation du poumon, et convient pour modérer les congestions si promptes à se former autour des foyers tuberculeux. Les vésicatoires, les applications de teinture d’iode, les pointes de feu, les cautères, en forment la base.
3° Climatothérapie. — On enverra l’enfant dans un climat plus doux, à Nice, à Hyères, à Pau, non pas seulement passer un hiver, mais plusieurs hivers ou plusieurs années de suite. C’est un moyen fort utile, comme nous l’avons indiqué en traitant de la prophylaxie. A ce que nous disions sur ce sujet, nous devons ajouter que ce genre de traitement convient surtout au début de la maladie et aux formes apyrétiques; les malades excitables, les formes éréthiques se trouveront mieux du climat sédatif de Pau et d’Alger, que du climat stimulant des côtes provençales.
Deuxième indication. — Elle comprend la médication tonique proprement dite et l 'hygiène, alimentaire ou générale.
1° Médication tonique. — A. Traitement interne. C’est à elle en somme que nombre de médecins accordent leur confiance; beaucoup même la considèrent comme la seule réellement efficace. Il est hors de doute que dans beaucoup de cas, elle peut tenir lieu de méthode principale, et le plus souvent de méthode accessoire. Il est des formes de tuberculose où le traitement tonique ne peut avoir que des avantages, quelle que soit la période de la maladie, tandis qu’il en est d’autres où il n’est, applicable qu’à une certaine époque et où même il ne trouve pas sa place. Il convient, par exemple, dans la plupart des tuberculoses générales ou locales chroniques, et surtout dans celles où les voies digestives n’olTrent
fl
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is d’altérations profondes, tandis qu’au contraire il est plus rarement fait des formes générales ou locales aiguës, sauf peut-être à une jriode avancée de la maladie. Ces règles souffrent quelques exceptions ii seront indiquées quand viendra le tour des tuberculoses partielles. Parmi les toniques les plus usuels, nous citerons le fer , Y arsenic, le iinquina , les phosphates , Y huile de foie de morue , la glycérine , le combo , Yalcool, le noyer.
Fer. — Les préparations ferrugineuses que l’on peut mettre en usage nt : Yiodure de fer , dont nous avons déjà parlé, le lactate de fer ; le rtrate ferrico-potassique, la teinture de mars tartarisée, Y albuminate fer très utile, comme les préparations similaires, aux malades dont <s voies digestives sont rebelles aux autres préparations martiales, etc. es médicaments peuvent avoir une utilité incontestable en cas d’anémie obulaire réelle; mais ils ont pour contre-indication les hémoptysies dérieures ou imminentes, accidents rares d’ailleurs, dans l’enfance. Arsenic. — C’est encore un médicament reconstituant, répondant à nsuffisance nutritive, et utile aussi quand les ferrugineux sont contrediqués. L'acide arsénieux , Yarséniate de soude , Yarséniate de strychnine ■nt les composés employés d’ordinaire, à la dose croissante de un à six illigrammes par jour. On donne l’arsenic pendant trois semaines, on i ispend pendant huit jours afin de laisser à l’élimination du médicament temps de se parfaire, puis on reprend, et ainsi de suite. Le moindre mptôme d’intolérance devançant l’époque indiquée,- entraînerait l’in- : rruption immédiate de la médication arsenicale.
Phosphates. — Les sels phosphatiques agissent dans le même sens, et )ient leur emploi légitimé par la phosphaturie si commune dans la ! berculose. Nous ne parlons pas ici du phosphate de chaux, qui malgré us les artifices de préparation inventés pour le rendre soluble, traverse tube digestif sans être absorbé, vu que ces solutions, toutes acides, »nt précipitées à nouveau dans le milieu alcalin de l’intestin, mais des losphates naturellement solubles, phosphate de potasse, phosphate de aide , à côté desquels nous pouvons placer le pliosphure de zinc. Quinquina, Colombo. — Le vin, le sirop, l’extrait, la macération sont s préparations les plus usitées du quinquina. Ce médicament peut être •isocié à d’autres médicaments, suivant que la tuberculose prédomine ms tel ou tel organe. En première ligne prend place le Colombo, qui a avantage d’être mieux toléré et de ne pas diminuer l’appétit, comme il ’rive parfois au quinquina.
Huile de foie de morue. — La thérapeutique a fait une précieuse conuête dans l’huile de foie de morue, remède et aliment tout à la fois.
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Nous l’avons prescrite à un nombre considérable d’enfants dont les uns étaient franchement tuberculeux, et les autres, sérieusement menacés de le devenir. Chez les premiers, elle a, dans bien des cas, ralenti, sinon arrêté la marche de la maladie; et chez les seconds, elle a dissipé des symptômes alarmants qui n’étaient peut-être que le premier degré du mal. Seulement, il ne faut pas oublier qu’elle ne doit être donnée que pendant la période apyrétique du début; les modifications que l’état fébrile imprime aux sécrétions gastriques et, par suite, aux facultés digestives, font qu’elle n’est plus tolérée par l’estomac. On associe quelquefois à ce médicament des préparations aromatiques pour en rendre la digestion plus facile et pour masquer son goût et sa saveur désagréables.
Après bien des essais, nous avons fini par donner l’huile de foie de morue pure; malgré son goût et sa saveur désagréables, les enfants la prennent sans trop de répugnance, souvent même avec plaisir. La forme capsulaire qui rend de si grands services quand il s’agit d’autres médicaments, est inapplicable ici, attendu la quantité relativement considérable d’huile que doit prendre le malade. Mais, tout en en continuant l'usage pendant des mois, et même pendant des années, nous avons toujours soin de prescrire cinq jours de repos après quinze jours de traitement, et de suspendre le remède pendant les grandes chaleurs de l’été. Ces deux précautions sont nécessaires afin d’éviter les phénomènes gastriques qui succèdent à l’usage bien souvent trop longtemps prolongé. Quant aux doses, nous ne dépassons guère deux cuillerées à dessert, puis à soupe, pour les jeunes enfants et deux à quatre cuillerées. à soupe pour les plus âgés. Nous n’avons jamais, à l’exemple de quelques méde- .cins, donné l’huile de foie de morue à la dose énorme de 500 grammes par jour, des doses bien moins considérables nous ayant toujours para suffisantes.
Glycérine. — Ce médicament est un excellent succédané de l’huile defoie de morue; comme elle, il constitue l’un des agents de la médication hydrocarbonée; il peut alterner avec l’huile, en cas de fatigue des voiesdigestives, ou même la remplacer tout à fait quand l’apparition de la fièvre y oblige. En sa qualité d’alcool, la glycérine a le privilège d être digérée malgré l’état fébrile, et permet de continuer au malade les bienfaits de cette médication, reconstituante entre toutes. En outre, elle agit comme stimulant; à liante dose elle peut occasionner un peu d’ébriété. Nous en donnons de deux à trois cuillerées à dessert par jour. Elle a parfois pour inconvénient de provoquer un certain état nauséeux; nou^ y remédions en l’additionnant d’eau-de-vie, de rhum ou de kirsch dans-
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proportion d’un tiers, et nous l'aromatisons suivant que de besoin ec l'essence de cannelle, de citron, de menthe, d’anis, etc. Ses elïets uitifs doivent être surveillés de près.
Alcool. — Aliment d’épargne autant que médicament, au même titre e les précédents, stimulant énergique en outre, l’alcool joue un très and rôle dans le traitement de la tuberculose. l)e plus, il faut conlêrer que l’aptitude de cet agent à provoquer les formations scléreuses t éminemment utilisable dans la circonstance, étant donné que les orts de la thérapeutique doivent tendre à la transformation tibreuse i tubercule. On le donne, sous la forme d’eau-de-vie ou de rhum, à dose de 30 à 60 grammes par jour, dans un grog pris en cinq ou six is dans le même espace de temps.
Noyer. — Spécialement recommandé dans le traitement de la scrofule,
; remède a été souvent prescrit par nous aux tuberculeux, surtout rsque l’huile de foie de morue était mal supportée, et que nous voulions îanmoins agir sur l’ensemble de l’économie sans employer des remèdes Dp excitants, tels que le fer ou l’iode. Nous donnons le noyer en tisane, t pilules ou en sirop. Les pilules sont de 10 centigrammes d'extrait, et ur nombre varie de quatre à six, et même douze par jour. Le sirop se •escrit à la dose de deux à quatre cuillerées à soupe; chez les tuberileux affaiblis par d’abondantes hypersécrétions muqueuses, il rend de •ais services.
B. Traitement externe. — La médication tonique externe comprend les lins sulfureux et gélatineux , les bains salés contenant de 1 à 4 kilo- . -animes de chlorure de sodium, ou des eaux mères provenant de salines . additionnées d’une forte décoction de noyer; les bains aromatiques. ‘es différents bains seront pris à la température de 35 degrés environ. Des lotions toniques , laites sur différentes parties du corps avec de eau aiguisée d’alcoolés aromatiques tels que le baume de Fioravenli, etc., ourront être utiles.
Les lotions froides et les douches recommandées plus haut à titre prohylactique rendent service aussi, dans certains cas, pendant la période liliale.
Le traitement climatérique , dont il a été question déjà, trouve sa lace ici; son application, toutefois, varie avec la localisation de la Jberculose et avec la phase que celle-ci traverse.
2° Hygiène alimentaire. — Le régime alimentaire sera celui que nous vons conseillé en parlant de la prophylaxie. On insistera tout particulèrement sur la diète animale, sur les viandes rôties ou grillées, telles ne le mouton, le bœuf, la volaille et particulièrement la viande crue
MALADIES CONSTITUTIONNELLES
râpée, lorsque la viande rôtie sera mal tolérée ou prise en trop petite quantité; en pareille occurrence, la viande de mouton sera préférée laissant toute sécurité en matière d'helminthiase. La boisson sera du vin de Bordeaux ou de Bourgogne coupé d’eau, la bière telle que le porter le stout, l’extrait de malt, et l’alcool, à la manière indiquée plus haut. Le lait doit tenir une large place dans l’alimentation des tuberculeux; c’est un précieux aliment, sédatif à la longue en ce qui concerne la toux; il peut aussi servir de véhicule à l’alcool. À ceux qui ont de la répugnance ou de l’intolérance pour le lait on peut conseiller le kouihiss ou lait fermenté, dont l’action stimulante et digestive peut être avantageuse pendant la période fébrile en combattant la dyspepsie qui entrave, d’une façon si préjudiciable pour le malade, et l’alimentation et la médication.
Enfin, lorsque dans une période avancée de la maladie, l’appétit s’éteint et les vomissements arrivent, la suralimentation par la méthode de M. Debove peut rendre de grands services. On injecte deux fois par jour dans l’estomac, au moyen d’une sonde œsophagienne montée sur une seringue, ou à l’aide du siphon de Faucher, un verre de lait où l’on a délayé deux à quatre œufs et une à deux grandes cuillerées de poudre de viande desséchée.
3 0 Hygiène générale. — L’exercice est tout-puissant pour stimuler la nutrition, activer l’hématose et combattre l’inertie pulmonaire. Tous les auteurs, à l’exemple de Sydenham, de Simmons, de Portai, de Vogel, de Clarke, ont recommandé, les uns la gymnastique, d’autres spécialement l’équitation; Rush va même jusqu’à dire que la première question que le médecin doit adresser au phthisique ne doit pas porter sur les voies respiratoires, mais sur le talent d’équitation du patient. Gullen a précisé le temps pendant lequel la course achevai devait avoir lieu; il la conseille le matin à dix heures, et le soir entre quatre et cinq heures; elle doit durer d’une demi-heure à une heure. Si l’enfant est trop jeune pour se livrer à ce genre de sport, il recommande l’usage de la balançoire.
A côté de la gymnastique, dont les efforts musculaires qu’elle produit, accroissent l’énergie des mouvements respiratoires, mais souvent d’une manière insuffisante et en fatiguant le malade, vient se placer Yaérotherapie. Grâce à l’augmentation de pression que subit l’air respiré, celui-ci acquiert, sans effort, une puissance de pénétration qui augmente considérablement le champ respiratoire, rend plus complet le renouvellement de l’air dans le poumon, et facilite l’hématose. En poussant plus loin les choses, on peut amener le malade à faire l’inspiration dans l’air comprimé et l’expiration dans l’air raréfié.
TROISIÈME INDICATION. INDICATIONS ACCESSOIRES. — FiÙVt'e. — Quelque-
TUBERCULOSE EN GÉNÉRAL
ois, il importe de diminuer l’intensité du mouvement fébrile. A cet effet, a digitale, le sulfate de quinine, l’acide salicylique, l’antipyrine ont été santés. La digitale est peu usuelle maintenant, à cause de la nécessité de 'employer longtemps, à cause de sa faculté d’accumulation, et des trouves divers qu’elle peut occasionner. Le sulfate de quinine , aux doses de îo centigrammes à 1 gramme, n’a qu’un effet incomplet sur la fièvre; il tonne lieu, de plus, au bout de peu de temps, à des troubles gastriques ■5t à des phénomènes d’excitation cérébrale. M. Jaccoud a proposé de le remplacer, dans certains cas, par Y acide salicylique ; mais ce médicament n'agit guère qu’à doses assez élevées, ayant d’ailleurs les mêmes inconvénients que le sulfate de quinine. ■ L'antipyrine , au contraire, donne i d’excellents résultats dans la circonstance; elle modère la chaleur moridicante de la peau, si pénible au malade, rend meilleur le sommeil, et,
I par suite, épargne les forces de l’enfant; elle doit être donnée à dose modérée, — oO centigrammes tous les jours ou tous les deux jours, — comme le conseille M. Huchard; à haute dose elle détermine des sueurs ; profuses qui fatiguent, et souvent de l’intolérance stomacale.
Troubles digestifs. — Les troubles des voies digestives réclament un [traitement particulier que nous exposerons aux chapitres où nous étudierons les tuberculisations abdominales.
Sueurs. — Nous devons mentionner ici le traitement à, suivre pour les h sueurs lorsqu’elles sont trop abondantes. Un grand nombre de médicaments ont été proposés. On a conseillé tour à tour, et avec des succès \ variables, V agaric et Yagaricine, Y acide sulfurique alcoolisé (Elixir de ! Haller), Y acétate de plomb , Yergotine , Y acide salicylique , Yatropme, etc.
Quatrième indication. — Indications dépendant des formes de la tuberculose. — Nous venons d’énumérer les différentes méthodes qui répondent le mieux aux indications rationnelles émanant de la tuberculose. 'Nous avons fait comprendre aussi qu’elles n’étaient pas également applicables à toutes les formes et à toutes les époques de la maladie. Le \ début par tel ou tel organe implique une médication que nous n’expo- 1 serons que dans les chapitres spécialement affectés à la tuberculisation de ces organes. Nous devons donc nous contenter d’exposer le traitement qui nous semble le plus convenable dans la tuberculose générale aiguë et chronique.
Dans la forme aiguë générale, la maladie est souvent trop difficile à reconnaître pour qu’on puisse toujours fixer en temps opportun des règles thérapeutiques convenables, et d’ailleurs elle est d’une désespérante incurabilité. Cependant, quelques cas de guérison ont été cités, qui encouragent à entreprendre la lutte, si ardue soit-elle.
MALADIES CONSTIT UTION N E L LES
Les indications sont les suivantes : enrayer la fièvre, relever les forces combattre les lésions locales. Nous venons de donner les moyens de remplir les deux premières; quant à la troisième, nous renvoyons le ! lecteur a l’étude dçs localisations de la tuberculose.
Si d’emblée, ou à une époque plus avancée, la maladie revêt le type typhoïde, il faudra, suivant les indications, prescrire les préparations toniques ou insister sur l’emploi des modificateurs du système nerveux. On trouvera dans le chapitre relatif à la fièvre typhoïde l’indication des • médicaments les plus appropriés.
Dans la forme générale chronique , il faut insister particulièrement sur les ioniques : huile de foie de môrue, glycérine, iodure de fer, quinquina, arsenic, eaux sulfureuses ou salées, les climats de montagne, et le régime, tel que nous venons de l’indiquer. Des contre-indications peut j vent surgir, les unes tenant à l’état fébrile, auquel cas la glycérine et l’alcool seront préférés à l’huile de foie de morue et aux autres toniques; I les autres sont tirées de l’état des voies digestives, et devront être traitées, tant par la suppression des substances inlolérées que par l’administration des médicaments appropriés. (Voy. Entéro-Colite, t. II.)
Nous terminons ce chapitre par l’observation suivante, qui relate un fait assez remarquable de granulose aiguë à forme typhoïde.
Observation. — Fièvre grave continue chez un enfant de trois ans. — Constipation au début; quelques selles en dévoiement plus tard; pas de vomissements; lèvres croùteuses; dents fuligineuses; abdomen ballonné, puis souple. — Deux taches lenticulaires douteuses. — Pas de sudamina. — Pas de symptômes cérébraux. — Mort le trente-troisième jour de la maladie. — A l’autopsie, tuberculose granuleuse générale, mais surtout pulmonaire et méningée; ramollissement superficiel du cerveau; foyer apoplectique.
Eugène E , âgé de trois ans, est amené, le 5 mars 1839, à l’hôpital des
Enfants.
Cet enfant n’a jamais eu de maladie grave; mais il a toujours été faible, maigre; il n’a commencé à marcher qu’à deux ans et demi; sa dentition a été achevée à cette époque. Sujet à s’enrhumer, il n’a pas eu de long dévoiement. Il a été vacciné, et n’a pas eu de fièvre exanthématique. Lorsqu’on l’amena à l’hôpital, ses parents nous apprirent qu’il était malade depuis trois semaines environ, mais que depuis cinq à six jours les symptômes s’étaient aggravés. Au début, on avait observé de l’abattement, de la faiblesse, de la diminution d’appétit, de la toux, pas de vomissements; les selles étaient régulières et naturelles; il y avait eu plusieurs épistaxis. Depuis cinq à six jours, il était survenu de la fièvre très intense, des douleurs générales, de l’agitation la nuit, des cris et des pleurs sans cause. L’appétit avait été complètement perdu; il rfy avait pas eu de vomissements, mais de la constipation depuis quatre jours, de la soif intense, et des douleurs abdominales. La toux avait augmenté, et se montrait par quintes sans sifllement. L’enfant était faible et prostré; on n’avait constaté ni convulsions ni éruption, aucun traitement n’avait été fait, et la maladie était survenue sans cause connue.
TUBERCULOSE EN GÉNÉRAL
Le vingt-deuxième jour du début environ, et le sixième des accidents jgus, l’enfant était dans l’état suivant : cheveux blonds, yeux bleus, peau danche et fine, chairs un peu Basques, constitution assez forte; la face est ëgèrement colorée, le masque pâle; pas de trait facial; pas de dilatation des tiles du nez; lèvres médiocrement sèches.
La peau est chaude et sèche; le pouls est à 140; on compte 40 inspirations égales, sans anxiété.
La langue est humide, rose à la pointe, blanche à la hase, l’haleine est étide, l’abdomen volumineux généralement ballonné. On ne sent pas la rate; >as de gargouillement, pas de taches typhoïdes, pas de sudamina, la pression : le l’abdomen n’est pas douloureuse.
En avant et en arrière à gauche, respiration forte et pure, percussion sonore, un peu plus faible à droite, sans différence sensible à la percussion; oux légère et peu abondante.
Pas de symptômes cérébraux, intelligence nette. Le petit malade se met .lisément sur son séant. {Orge, miel.)
Le lendemain et le surlendemain, pas de changement; le pouls et la respi- ’ation sont aussi accélérés que la veille; le nez est sec, les lèvres collantes, >a langue humide. Une selle demi-liquide dans la journée du vingt-quatrième our. ( Lavement ; orge , miel.)
Le vingt-cinquième jour, la peau est chaude; le pouls est à 148, régulier, oeu développé, mou; le faciès est abattu; la respiration, régulière, plaintive, ise fait 40 fois par minute; la langue, humide, est légèrement blanche à la aase. La soif est vive; il y a deux selles en diarrhée après le lavement. Le aez est sec, non croûteux; les lèvres sont croùteuses, collantes, les dents un oeu collantes; l’abdomen est dans le môme état que le premier jour. On . Jonne une potion huileuse; elle provoque deux selles abondantes. La nuit •est tranquille.
Le vingt-sixième jour, le pouls bat 170 fois; il est régulier, vibrant; la ^respiration est à 40, ample, sans anxiété. Les joues sont un peu marbrées de ■icouge, les yeux sont croûteux, les lèvres collantes, les -narines sèches. Les i ailes du nez se dilatent; le faciès exprime la souffrance; les conjonctives ne - >ont pas injectées; les pupilles ne sont pas dilatées; par intervalles, il y a an léger strabisme. L’intelligence est nette; l’enfant demande à boire, dit qu’il fd mal au ventre, prie qu’on le couvre, etc. Pas de mouvements convulsifs, pas de contracture, pas de carphologie ; l’abdomen est dans le môme état; la • soif est vive, la toux est légère; en arrière à droite, la respiration est un peu >olus faible dans les deux tiers supérieurs que dans le point correspondant .gauche; la percussion ne présente pas de différences. ( Traitement émollient.)
Le vingt-septième jour, môme accélération du pouls et de la respiration; léger trait nasal; joue gauche colorée; langue humide, rouge, couverte de plaques blanches inégalement disséminées; soif très vive, gène légère de la déglulition. Môme état de l’abdomen, une selle naturelle; intelligence nette.
! L’enfant est très tranquille. En arrière à droite, la respiration est toujours un peu plus faible qu’à gauche; léger ronflement à la base. ( Traitement émoij lient.)
Le vingt-huitième jour, insomnie la nuit précédente; pas d'agitation. Face pâle, narines sèches, lèvres croùteuses, noirâtres; faciès exprimant l’abattement et la souffrance; peau très chaude, pouls de 130 à 160, irrégulier, plein, dur sous le doigt; 48 inspirations amples. La langue commence à se sécher à son centre; elle est couverte d’un enduit brunâtre. L’abdomen est peu développé, mou, toujours sans taches; on ne sent pas la raie; pas de sudamina;
! soif très vive, mais le petit malade ne peut avaler que quelques gorgées de
BARTHEZ ET SANNÉ. — 3* Cilit. III — 58
MALADIES CONSTITUTIONNELLES
liquide à La fois, lino selle en dévoiement. Toux, rare, courte, pénible. Môme état de l’auscultation. Intelligence toujours nette, pas de symptômes cérébraux. (. Julep , kermès , b cenligr.)
Le vingt-neuvième jour, le pouls est à ICO, régulier; 60 inspirations plaintives, s’accélérant après la déglutition des boissons. Conjonctives injectées yeux un peu ternes, pupilles contractées; mémo expression du faciès. Lèvres sèches, croùteuses, dents fuligineuses, plaques blanches sur les gencives. Même état de l’abdomen, si ce n’est que l’on aperçoit entre l’ombilic et la région inguinale gauche deux taches lenticulaires, petites, pâles, mal dessinées, peu saillantes; soif toujours vive. Une selle liquide jaune. Même état de l’auscultation. Pas de symptômes cérébraux.
Le trentième jour, pouls à 158, dépressible;- 48 inspirations plaintives. L’abdomen est mou, indolent; les taches d’hier ont disparu; le foie déborde les côtes de trois travers de doigts; on ne sent pas la rate. Une seule selle hier. La respiration est parfaitement pure des deux côtés en arrière, la percussion bien sonore. Pas de symptômes cérébraux. (Pot. huit., julep, diacodei) Le trente et unième jour, pouls à 164, assez large et bien frappé; chaleur assez vive et sèche; 32 inspirations, larges, bruyantes, interrompues par moments et suivies alors de grands soupirs. Face légèrement violacée; développement des veines des paupières. La faiblesse a beaucoup augmenté; l’intelligence est toujours nette, pas de symptômes cérébaux. Les dents sont fuligineuses; la langue est humide, un peu rouge à la pointe. Même état de l’abdomen. Quatre selles abondantes de couleur jaune mêlée de vert. Des deux côtés en arrière, gros râle, muqueux et sibilant. (Vésicat. camphré aux jambes.)
Le trente-deuxième jour, face pâle, joues marbrées, yeux croùteux, narines sèches et sanglantes, dilatation large des ailes du nez, lèvres très croùteuses, noirâtres; peau chaude et sèche; pouls régulier, à 152; 44 inspirations pénibles, inégales, plaintives, interrompues par une toux presque continuelle. Langue humide, couverte d’un enduit blanchâtre épais. Deux selles jaunâtres extrêmement fétides. Même état de l’abdomen. Soif intense; il ne boit que goutte par goutte. La faiblesse a encore augmenté. Mis sur son séant, il retombe en avant de tout son poids. L’auscultation est impossible. Dans la journée, le pouls augmente encore de fréquence, devient d’une petitesse extrême : l’asphyxie est imminente.
Le trente-troisième jour, les yeux sont ternes, demi-fermés; les conjonctives sont un peu injectées, les globes oculaires oscillent dans les orbites; les pupilles sont agrandies; les ailes du nez sont largement dilatées, mais celte dilatation est mécanique, car elle a lieu pendant l’expiration, tandis que dans l’inspiration les narines s’aplatissent; les joues se laissent distendre par l’expiration. La face est pâle, un peu violacée, la peau peu chaude et couverte d’une sueur visqueuse; le pouls est bien senti, quoique petit et mou, â 116; puis il devient tout d’un coup plus petit; un instant après il est insensible. Alors la figure est tout à fait pâle et cadavéreuse; les marbrures violettes des joues disparaissent; l’enfant exécute encore des mouvements des paupières, et de temps à autre, à longs intervalles, un mouvement respiratoire pénible, accompagné de grimaces et d’une légère secousse convulsive du bras droit; puis les pupilles se dilatent considérablement, et il ne reste plus de la vie qu’un peu de chaleur. Mort à huit heures du matin.
Autopsie. — Légère roideur et infiltration des extrémités inférieures. Caillots gelée de groseille dans le sinus longitudinal supérieur. L’arachnoïde est lisse, légèrement opaline, au niveau des glandes de Pacchioni, à la partie supérieure. Pas d’infiltration sous-arachnoïdienne; la pie-mère est injectée par places; elle contient un assez grand nombre de petites granula-
TUBERCULOSE EN GÉNÉRAL
ions, soit à la face externe des hémisphères, soit dans les anfractuosités. En [uelques points, autour de trois ou quatre granulations, la pie-mère adhère à ( a pulpe cérébrale, qui est rouge et très ramollie. Partout ailleurs la sub- , tance du cerveau est d'une bonne consistance. Au tiers antérieur et supérieur j le l’hémisphère gauche, on trouve un tubercule du volume d’une noisette j: nondée, enchatonné dans la substance blanche et touchant à la substance ;rise par sa circonférence. 11 est très mou, enrouré d’un lacis vasculaire. ,a substance cérébrale avoisinante est un peu rouge. A la partie tout à fait > iostérieure de l’hémisphère gauche, nous trouvons un foyer apoplectique écent, du volume d’une grosse noisette non mondée, rempli de caillots ayant a consistance de la gelée de groseille, en contact par sa partie la plus posérieure, avec la pie-mère épaissie et garnie d’une grande quantité de petites granulations. Le tissu cérébral environnant est ramolli, et présente une mul- . itude de points ecchymotiques du volume d’une tête d’épingle. Les ventricules, peu développés, ne contiennent pas de sérosité.
Poitrine. — Quelques adhérences celluleuses des deux plèvres.
Le poumon droit, flasque et mou dans toute son étendue, surnage; il préente à l’extérieur du lobe supérieur un assez grand nombre de granulations : lu volume d’un grain de millet, et grises, demi-transparentes; à l’intérieur
Elu poumon, elles sont assez nombreuses, et plus dans le lobe supérieur que lans l’inférieur.
Le poumon gauche est tout à fait dans le même état que le droit; mais de dus, il est hépatisé dans une étendue de 3 à 4 centimètres à sa partie antérieure, immédiatement en dehors du cœur.
Les ganglions bronchiques sont volumineux et tuberculeux.
Le péricarde ne contient pas de sérosité. Le cœur est sain; il a son volume ordinaire; ses valvules sont souples, lisses.
Abdomen. — L’estomac, rétracté, présente des plis nombreux; il est vide. :^a muqueuse est tapissée d’une couche de mucus peu abondant; sa consistance, généralement bonne, donne des lambeaux de S à- 7 millimètres dans t?e grand cul-de-sac; ailleurs ils sont plus considérables. Coloration rosée, urtout dans le grand cul-de-sac. Mince dans ce point, la muqueuse a augmenté d’épaisseur ailleurs. A l’intérieur de l’estomac, on voit quinze à vingt
ii-lcérations toutes arrondies, du diamètre de 2 à 4 millimètres; elles sont i ntourées d’un cercle rosé; quelques-unes ne comprennent pas toute l’épaiseur de la muqueuse, tandis que le fond des autres est formé par le tissu ous-muqueux blanc non épaissi. Les bords sont aplatis; nulle part on ne voit e traces de matière tuberculeuse. La muqueuse de l’intestin grêle est généalement de couleur gris rosé; sa consistance est bonne (lambeaux de 10 à '-2 millimètres), son épaisseur normale. On aperçoit trois petites plaques dans i partie inférieure dë l’intestin; elles sont rouges, un peu saillantes, ramollies, on ulcérées; le tissu sous-muqueux est sain, légèrement injecté. Deux folliules isolés développés contiennent une matière semi-liquide que l’on fait ! uinter par la pression. A la fin du duodénum, deux ulcérations, cinq autres * ans le bas de l’intestin; elles sont transversales, ont de 2 à 7 millimètres de iamètre, leurs bords sont rouges, déchiquetés, ramollis; leur fond est formé I : ar le tissu sous-muqueux ou par la tunique musculaire très épaissie. Près de i valvule, on voit quatre ou cinq petits tubercules miliaires sous-muqueux rès adhérents. La muqueuse du gros intestin est de couleur rosée, d’épais- 1 eur ordinaire, de bonne consistance; on y trouve six ulcérations analogues F celles de l’intestin grêle, mais plus grandes.
Les ganglions mésentériques sont tous petits, rosés ou un peu rouges, de I onsistance normale. Pas de tubercules.
MALADIES CONSTITUTIONNELLES
Le foie est peu volumineux; ses deux substances sont distinctes; sa consistance est naturelle; la vésicule contient une bile de couleur orange, un peu filante.
La rate, d’un volume ordinaire, assez consistante, est parsemée à sa surface d’une foule de petites granulations du volume d’un grain de millet.
Les reins, légèrement injectés, ont leur consistance régulière et présentent j dans la substance corticale et faisant saillie à sa surface, des granulations jaunes, arrondies, du volume d’une petite tète d’épingle.
Remarques. — Le symptôme qui a dominé tout le temps que nous avons eu cet enfant sous les yeux a été le mouvement fébrile, et pendant les premiers jours nous n’avons constaté aucun symptôme local qui put nous mettre sur la voie du diagnostic. L’aspect du malade nous fit soupçonner une fièvre typhoïde; mais la nature de la maladie restait douteuse, parce nous n’observions ni sudamina, ni douleur, ni tension de l’abdomen, ni gargouillement, ni diarrhée, ni saillie de la rate : le mouvement fébrile et l’aspect général du malade justifiaient seuls notre opinion sur l’existence d’une dothiénentérie. Mais lorsque plus tard il survint de la douleur de ventre, lorsque la diarrhée s’établit, que les lèvres devinrent croûteuses, la langue collante, puis sèche et brune, que des taches apparurent, notre soupçon devint presque une certitude, et nous crûmes à la fièvre typhoïde.
Les lésions trouvées à l’autopsie étaient les dernières que nous eussions soupçonnées à l’époque où nous recueillions cette observation. Comment croire, en effet, à une granulose généralisée, chez un enfant qui avait présenté des accidents typhoïdes si caractérisés et dont la mort était survenue après dix-sept jours de symptômes aigus? Il est vrai que les premiers phénomènes morbides avaient paru quinze jours plus tôt que la fièvre, mais ils étaient si peu caractérisés que l’attention ne pouvait se fixer sur eux. De l’abattement, de la faiblesse, de la diminution d’appétit pendant peu de jours, des épistaxis enfin, étaient insuffisants pour donner l’idée d’une tuberculose, et pouvaient très bien précéder le début d’une fièvre typhoïde. D’autre part, comment croire à une tuberculose cérébrale avec inflammation de la pulpe, chez un enfant dont l’intelligence avait toujours été intacte, qui n’avait eu ni contracture, ni convulsions, ni céphalalgie, ni vomissements, et chez lequel une constipation de peu de jours avait été si facilement remplacée par de la diarrhée? Enfin, comment soupçonner une hémorrhagie cérébrale lorsque la sensibilité et la motilité avaient toujours été conservées? Un jour seulement nous avons noté deux symptômes qui appartiennent aux affections cérébrales, l’irrégularité du pouls et le strabisme; mais ces deux
TUBERCULOSE EN GÉNÉRAL
phénomènes, très fugitifs, disparurent assez rapidement pour n’avoir pas du être pris en considération.
Quoi qu’il en soit du diagnostic possible à porter pendant la vie, il est i certain que la maladie était une granulose généralisée, survenue au milieu de la bonne santé et accompagnée de symptômes typhoïdes assez tranchés. Il est vrai que les taches lenticulaires ont été petites, fugaces,
: et se sont montrées tardivement, c’est-à-dire le vingt-neuvième jour du début. Mais en considérant que ce jour était seulement le quatorzième des accidents aigus, on voit que les taches sont apparues à peu près à la même époque que dans la fièvre typhoïde la mieux caractérisée.
Enfin cette observation justifie l’opinion que nous avons émise, à ' savoir que dans les cas où Ton a cru voir la tuberculose succéder à la fièvre typhoïde, on avait été trompé par les symptômes du début de la tuberculose elle-même. Supposons, en effet, que, chez cet enfant, la mort ne soit pas survenue au dix-septième jour des accidents aigus, que les «symptômes typhoïdes, disparaissant insensiblement, aient fait place à un dépérissement bientôt accompagné des phénomènes locaux et généraux de la tuberculose, on n’aurait pas manqué d’arguer de ce fait pour conclure que, chez ce malade, la fièvre typhoïde avait été la raison de la tuberculose, et cependant on se serait grossièrement trompé. Il eût été simiplement un exemple de tuberculose débutant par des symptômes aigus ttyphoïdes, pour passer ensuite à l’état chronique. Or, cette supposition, i nous l’avons vue se réaliser notamment chez une petite fille de trois ans. Cette enfant avait tous les symptômes d’une entéro-colite chronique, lorsque des accidents typhoïdes très tranchés se manifestèrent; l’éruption lenticulaire entre autres fut très abondante, et dura plusieurs jours. On inscrivit pour diagnostic : fièvre typhoïde survenue au cours d’une entéro-colite chronique. Cependant les symptômes de dépérissement persistèrent, et l’enfant mourut quatre mois après l’invasion. des accidents aigus. Nous trouvâmes une colite chronique et une tuberculose générale des plus abondantes. Il nous a paru évident que les svmp- ' tômes typhoïdes n’avaient pas été ceux d’une dothiénentérie, mais qu’ils avaient marqué le début d’une tuberculose arrivée au milieu d’une colite chronique.
Aussi pour prouver que la tuberculose succède à la fièvre typhoïde est-il nécessaire que l’autopsie fasse voir des ulcérations ou au moins des cicatrices caractéristiques sur les plaques de Peyer, et en même temps une tuberculose assez peu avancée pour n’êlre pas antérieure à la lésion intestinale.
