I. Phthisie pulmonaire considérée dans son ensemble

- 1° Lorsque la tuberculose suit chez l’enfant la marche qu’on lui onnait chez l’adulte, les signes stéthoscopiques oITrent aussi la plus ramie ressemblance avec ceux que l’on constate à cet âge. Dans l’oriine, ils sont nuis ou peu apparents : diminution de la sonorité, ou per-

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

sistance de celle-ci avec prolongement de l’expiration, rudesse du bruit respiratoire au sommet de la poitrine, de l’un ou l’autre côté, ou des deux à la fois. Plus tard, on perçoit des craquements disséminés aux mêmes points avec bronchophonie et augmentation de la matité. Lorsque les tubercules se ramollissent et qu’il se forme de petites excavations, la matité est plus complète; le râle est sous-crépitant ou cavernuleux; ; la respiration devient bronchique, puis caverneuse; elle s’accompagne de gargouillement et de pectoriloquie. Enfin, il n’est pas rare de percevoir de la respiration amphorique et du bruit de pot fêlé. Tous ces sym- i ptômes se succèdent et se modifient comme chez l’adulte; nous jugeons inutile d’entrer dans des détails bien connus de nos lecteurs.

2° Lorsque la phthisie est granuleuse, les signes stéthoscopiques sont le plus souvent négatifs ou trompeurs. Le seul qui appartienne en propre à celte forme est la rudesse du bruit respiratoire, perçue soit dans toute l’étendue du poumon, soit plus souvent au sommet seulement. Lorsqu’un autre symptôme vient s’y joindre, il appartient à une autre lésion plutôt qu’aux tubercules mêmes.

3° Lorsqu’une vaste infiltration tuberculeuse envahit une région déterminée du poumon à l’exclusion, ou à peu près, des autres parties de cet organe, les symptômes sont les suivants. A l’origine, diminution de la sonorité et du bruit respiratoire dans un point limité de la poitrine, soit au sommet, soit à la partie moyenne; extension graduelle et lente de ces symptômes jusqu’à ce que la matité soit absolue et le silence de la respiration à peu près complet dans une grande surface, pendant que dans les autres parties de la poitrine, les bruits stéthoscopiques restent naturels . La matité et l’absence de respiration peuvent persévérer jusqu’à la terminaison fatale; ou bien, après une durée généralement longue de ces symptômes, on constate l’arrivée graduelle ou subite, de Pâles humides d’abondance variable, avec de la respiration bronchique, et, un peu plus tard, de la respiration caverneuse, et tous les phénomènes concomitants habituels.

IL Symptômes des diverses espèces de tubercules. —

1° Granulations et nodules tuberculeux. — Les seuls symptômes que fournissent ces lésions sont la respiration rude et quelquefois l’expiration prolongée et le retentissement de la voix.

Ces symptômes manquent souvent ou ne sont pas perçus; plus rarement ils augmentent d’intensité jusqu’à simuler ceux de lésions beaucoup plus graves. Voici dans quelles circonstances ils se produisent.

Ils manquent souvent lorsque la tuberculose est purement granuleuse; ils sont plus manifestes s’il y a des nodules tuberculeux. Si les

TUBERCULOSE PULMONAIRE

ibercules sont rares, le symptôme fait défaut; sont-ils nombreux et gglomérés dans un point plutôt que dans un autre, l’expiration peut tre forte, prolongée et accompagnée de retentissement de la voix et e la toux.

Tous ces symptômes sont beaucoup plus faciles à reconnaître à la partie upérieure et antérieure du poumon qu’en tout autre point du thorax. ,» sa partie postérieure, ils manquent fréquemment, quelle que soit • abondance des tubercules.

Souvent, avec des lésions égales, et au môme siège, on ne perçoit pas ! e symptômes lorsque la maladie est aiguë, c’est-à-dire lorsqu’elle n’a as duré plus de trente à quarante jours. Lorsque, au contraire, la i hthisie a été longue, les symptômes prennent plus de relief.

L’existence de râles sonores ou humides dans les parties du poumon ai se tiennent les tubercules disséminés cache les symptômes de ceux-ci. Pareille chose arrive lorsqu’il se trouve dans la poitrine, à distance plus •u moins grande des tubercules, des lésions étendues qui donnent des symptômes stéthoscopiques très accusés.

Cela dépend-il de ce que l’oreille, qui d’ordinaire juge par compar aison, frappée, dans ce cas, par les symptômes les plus intenses, a pris tour l’état normal, le bruit respiratoire qui s’en rapprochait le plus? Il se teut que cette explication soit valable, et que, prévenu de la possibilité 1 e cette cause d’erreur, le clinicien puisse, avec une grande habitude et i ne attention soutenue, constater qu’en de telles circonstances la respi- ■ ation est réellement dure.

Enfin la respiration rude et l’expiration prolongée reçoivent des modifications importantes du développement tuberculeux des ganglions bronchiques. Les nodules tuberculeux peuvent alors se révéler par de la respiration bronchique, ou par de la respiration caverneuse, comme îous l’avons indiqué ailleurs.

En résumé, les granulations et les nodules tuberculeux se manifestent \ >ar la rudesse de la respiration ou par l’expiration prolongée avec persistance de la sonorité. Ces signes peuvent manquer quand la lésion est f égère; quand elle siège à la partie moyenne ou inférieure de la poirine; quand la maladie est aiguë; quand il y a des râles ou des bruits etrangers qui les couvrent momentanément ou constamment; quand il r a du côté opposé des lésions plus avancées qui donnent des svm- )tômes très tranchés.

Ces mômes signes peuvent, au contraire, prendre un accroissement, oarfois considérable, quand il s’est formé des ganglions bronchiques /olumineux et tuberculeux.

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3* édit.

ni. — 7?

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

Comme souvent les granulations s’accompagnent d’un certain degré de congestion pulmonaire, voire de broncho-pneumonie, il n’est pas rare de percevoir, avec les signes précédents, de nombreux râles sibilants et ronflants, des bouffées de râles sous-crépitants plus ou moins fins, parfois de la respiration soufflante, voire du souffle. Ces symptômes occupent souvent de larges espaces; ils sont volontiers doués d’une grande mobilité, et alternent les uns avec les autres. Le murmure vésiculaire s’affaiblit partiellement à cause de l’oblitération des petites bronches. Au bout d’un certain temps il apparaît de gros râles qui pourraient faire croire au ramollissement des tubercules, et qui se produisent en réalité dans les bronches dilatées.

2° Infiltration tuberculeuse , forme pneumonique , pneumonie caséeuse. — Lorsque l’infiltration tuberculeuse est isolée de toute autre altération pulmonaire ou thoracique, ses symptômes stéthoscopiques sont ceux des condensations pulmonaires et montrent une grande analogie avec ceux des plaques tuberculeuses pleurales dont il est très difficile de les distinguer. Ces symptômes sont : la diminution de sonorité ou la matité, la résistance au doigt, la faiblesse ou l’abolition du- bruit respiratoire selon l’étendue ou la position plus ou moins superficielle de la masse caséeuse. Quand la matité couvre une grande étendue, on trouve, sous la clavicule, de la sonorité exagérée, voire du tympanisme.

Il est d’ailleurs assez rare de percevoir nettement ces symptômes, car ils manquent lorsque l’infiltration est centrale ou peu étendue; ou bien ils sont modifiés par ceux de quelque autre lésion. Mais, comme l’infitt ration est précédée localement par de la broncho-pneumonie catarrhale, on entend, tout d’abord, des râles sous-crépitants, des ronclius irrégulièrement disséminés, le tout accompagné de respiration rude ou obscure. Souvent ces râles se mêlent bientôt de souffle bronchique. Puis, ces différents bruits anormaux font place à un affaiblissement du murmure vésiculaire qui descend graduellement jusqu’au silence complet. Enfin arrivent des râles cavernuleux et un soufffe cavitaire annonçan! la fonte du bloc caséeux. Le râle muqueux succédant à l’absence de la respiration a la même signification; il est plus ou moins gros et abondant, suivant la dimension de l’ouverture bronchique et la quantité de liquide. Plus tard, il peut s’y joindre les signes caractéristiques des cavernes. L’observation suivante en est un exemple.

Observation V. — Un garçon de deux ans entre à l’hôpital au quatrevingt-dixième jour de sa maladie. 11 présentait à la partie moyenne anterieure droite une matité absolue qui se prolongeait en dehors jusque dans l’aisselle; aux mêmes points, la respiration était complètement nulle, (-es

TUBERCULOSE PULMONAIRE

siptômes persistèrent pendant vingt-sept jours : alors, au cent dix-septième r de la maladie, nous pûmes constater dans les mêmes points un râle queux qui, dès le lendemain, devint très gros et presque trachéal. Le , ade mourut au cent vingtième jour, et nous trouvâmes à l’autopsie que obe moyen presque entier était infiltré de masses tuberculeuses dessiit Jes lobules. En pénétrant dans ce lobe par les bronches, nous les trouves en partie détruites, et conduisant dans une excavation pleine de masses erculeuses inégales, demi-ramollies, qui en formaient aussi les parois.

dépendant il est des cas où l’on peut percevoir des râles humides, même du gargouillement et du souffle à timbre caverneux, bien que masses tuberculeuses ne soient pas ramollies. Ces dernières jouent irs le rôle des ganglions bronchiques tuméfiés, et transmettent les lits qui se passent, soit dans une caverne située dans une partie du limon ou même dans le poumon opposé, soit simplement dans la traie et dans les grosses bronches. Ces phénomènes se produisent en •tu du même mécanisme que le gargouillement et le souffle caverneux ! amphorique, dans la pleurésie; particularité curieuse sur laquelle nous ! )ns minutieusement insisté déjà (voy. Pleurésie, t. I, p. 829). Us sont core plus tranchés lorsque des ganglions bronchiques, volumineux et >erculeux, confinent à ces masses d’infiltration, et l’on peut trouver les I nptômes d’une caverne, bien que les tubercules soient partout solides. 11° Ulcération et élimination de la matière tuberculeuse. Cavernes. — Les î nptômes propres aux cavernes sont : la matité, la respiration caver- .use, le gargouillement, la pectoriloquie; ils méritent le nom de symbmes caverneux ou cavitaires. Cependant il faut savoir :

!l° Que les cavernes ne donnent pas toujours lieu aux symptômes caveri ix, mais bien aux symptômes bronchiques, c’est-à-dire à de la respiran bronchique, à du râle muqueux, à de la bronchophonie et à de la ilité ;

22° Que ces symptômes eux-mômes peuvent être atténués au point que cavernes ne donnent aucun signe positif;

3° Qu’ils peuvent , au contraire, être exagérés et simuler ceux du pneumoorax;

i't° Que les symptômes susdits peuvent exister même en l’absence de île caverne.

La difficulté et l’importance du diagnostic des cavernes justifieront les i tails suivants.

' Lorsque la phthisie pulmonaire a suivi la même marche que chez dulte, les signes caverneux perçus au sommet du thorax doivent indier que la partie supérieure du poumon est creusée d’une excavation jerculeuse. Quand, inversement, on perçoit seulement de la respiration

tl 40

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

bronchique, du râle muqueux, de la bronchophonie, et que rien autre n’indique la présence d’une caverne, le diagnostic est difficile, et l’on doit hésiter toujours entre une excavation et une pneumonie tuberculeuse. Dans ce cas, ce n’est guère que par les antécédents, par la marche et la durée des symptômes, par l’existence de l’appareil fébrile qu’on peut arriver à établir le diagnostic.

Quelquefois on assiste à l’éclosion des premiers symptômes, qui appartiennent, soit à des tubercules disséminés au sommet du poumon, soit à des masses d’infiltration tuberculeuse, et l’on suit assez facilement la gradation des altérations de l’organe d’après l’aggravation progressive des signes stéthoscopiques.

Lorsque les symptômes procèdent de la sorte, il n’est pas permis de se tromper sur la nature des altérations pulmonaires, surtout si ces changements successifs se sont opérés dans l’espace de plus d’un mois.

Les tissus qui environnent les cavernes ne sauraient masquer les symptômes de celles-ci ; ils sont, en effet, presque tous, bons conducteurs des sons; et lorsqu’ils n’ont pas une trop grande épaisseur, ils permettent de percevoir les symptômes bronchiques comme les symptômes caverneux. Le seul tissu qui soit mauvais conducteur, c’est celui d du poumon à l’état sain; mais il est bien rare de rencontrer au sommet f une caverne non environnée de tissus morbides.

Aussi le siège de la caverne a-t-il une influence considérable sur les 1 signes qu’elle donne à l’oreille. Les symptômes cavitaires peuvent être perçus aisément au sommet en arrière et dans toute la hauteur eu avant. Mais dès que l’excavation se trouve dans la moitié inférieure en arrière, il est assez rare qu’elle fournisse des symptômes qui lui soient propres; on entend de la respiration bronchique, ou même ce bruit j est entièrement couvert par des râles ou par la respiration normale à j peine modifiée. Cette dernière conjoncture ne se réalise cependant que si la caverne est très éloignée de l’oreille.

Les bruits cavitaires sont aussi grandement modifiés par l’âge des malades. Au-dessus de cinq ans, tous les enfants porteurs de cavernes isolées ou entourées d’une lésion chronique présentent, à une époque quelconque de leur maladie, des symptômes caractéristiques; ceux qui font exception à cette règle, ne possèdent qu’un certain nombre de | petites cavernes.

Au-dessous de cet âge, au contraire, on ne voit presque jamais se produire de bruits cavitaires, malgré la présence de vastes excavations, plus étendues même que plusieurs de celles qui donnent des I symptômes caverneux à un autre âge. Et pourtant, tout est semblable I

TUBERCULOSE PULMONAIRE

j ms les deux cas : siège, volume, lésions pulmonaires autour de la iverne, absence de ganglions bronchiques volumineux; lïige est la i mie circonstance où se puisse trouver la cause de la dilïérence des | .mptômes.

Cela peut-il tenir à ce que, chez les plus jeunes enfants, les cavernes ; ont souvent creusées au centre de masses tuberculeuses considérables? ous ne pensons pas que la présence de la pneumonie caséeuse étalisse de telles différences, car nous avons perçu chez des enfants plus bés des bruits caverneux, malgré une épaisseur de matière tubercurnse assez grande pour cacher les mômes symptômes à un autre âge. Dans la plupart des cas précédents, les cavernes, celles surtout du ))mmet, peuvent être diagnostiquées ou au moins soupçonnées; mais si •îs bronches ne pénètrent pas dans l’excavation, ce qui est très rare, les wmptômes manquent complètement, et rien ne saurait indiquer l'existence d’une excavation. Un seul enfant nous a présenté cette particularité jrieuse :

: Observation VI. — Un garçon âgé de sept ans entre à l'hôpital au bout 'une année de maladie. Il présente sous la clavicule gauche une légère ! iminution de la sonorité. L’auscultation, pratiquée avec soin et à plusieurs éprises, ne donne aucun symptôme qui puisse justifier cette différence de m. La situation se prolonge durant neuf jours, au bout desquels l’autopsie fit découvrir, au siège de la matité, une caverne ayant le volume d’une i rosse noix, et ne communiquant pas avec les bronches; du moins nous .ut-il impossible d’y arriver par aucune des grosses bronches du lobe.

Nous venons de déterminer les cas dans lesquels les signes propres •es cavernes s’atténuent ou disparaissent. Il en est d’autres, dans lesuels ces symptômes s’exagèrent et simulent des lésions toutes difféentes. Ainsi la respiration caverneuse prend un timbre amphorique et 3s bulles de râle un timbre métallique. La toux et la voix retentissent I 'une manière toute spéciale; la percussion, de mate qu’elle était, devient onore et donne un bruit de pot fêlé. Ces symptômes pourraient induire n erreur et en imposer pour ceux d’un pneumothorax, si d’autres •irconstances ne venaient prévenir l’erreur.

En effet, l’exagération des symptômes caverneux est, d’ordinaire, parielle, c’est-à-dire qu’elle n’existe que dans une portion assez limitée le la poitrine, et généralement aux points mômes où Ton avait déjà constaté des signes d’excavation. D’autre part, il est rare que tous les symptômes cavitaires s’exagèrent en môme temps : le plus commuîément la respiration devient amphorique; mais la pecloriloquie conserve ses caractères ordinaires, et la matité subsiste. Aussi bien, c’est

1142 MALADIES CONSTITUTIONNELLES

dans les cas où la caverne prend une extension considérable, où c||f. esl vide, sèche, à parois indurées et communiquant librement avec les bronches que pareille chose arrive. 11 n’en va pas toujours ainsi, cependant; car nous avons, entre autres exceptions, trouvé le bruit de pot félé chez un enfant porteur d’une énorme pneumonie caséeuse, ' au centre de laquelle se tenait une cavernule trop petite pour être reconnue à l’auscultation. Ce bruit de pot félé, qui fut constaté par plusieurs personnes, disparut au bout de peu de jours. 11 existait, en outre, chez ce malade, des ganglions bronchiques volumineux qui avaient donné lieu à des signes de caverne. Joignez que le bruit de pot félé se rencontre dans des circonstances bien différentes; nous l’avons noté dans plusieurs cas de pneumonie et de pleurésie (voy t. I, p. 717, 827).

Les bruits cavitaires peuvent être perçus en l’absence de toute lésion pulmonaire, lorsque les ganglions bronchiques, très développés et indurés, transmettent les sons qui se produisent dans les gros tuyaux bronchiques, et aussi lorsqu’il existe une pleurésie. L’influence des ganglions a été étudiée plus haut (voy. Tuberculose des ganglions bronchiques, p. 1086) ; de même celle de la pleurésie (voy. t. I, p. 829).

D'ailleurs, on aura égard, dans l’appréciation des faits, non seulement aux signes stéthoscopiques actuels, mais à leur succession, aussi bien qu’à la marche et à l’ensemble des symptômes généraux.

En résumé, les signes physiques des cavernes, dans le jeune âge, sont ou bronchiques ou caverneux. Dans le premier cas, on perçoit du râle sous-crépitant ou muqueux, de la respiration bronchique, de la bronchophonie et de la matité; dans le second, du gargouillement, de la respiration caverneuse, de la pectoriloquie, de la matité, parfois du bruit de pot fêlé.

Les symptômes bronchiques précèdent ordinairement les symptômes caverneux et s’observent à tous les âges ; les seconds ne se rencontrent guère que chez les sujets âgés de plus de cinq ans, à la partie supérieure du poumon en arrière, et dans toute sa hauteur en avant.

Ces deux genres de symptômes sont caractéristiques des cavernes, quand il demeure formellement établi, au moment où l’on ausculte, qu’il n’y a ni dilatation des bronches, ni développement des ganglion*, ni pleurésie.

Les signes des cavernes disparaissent ou diminuent dans les circonstances que voici : les enfants sont jeunes; les cavernes siègent à la base en arrière; la maladie est de courte durée; il existe des ganglions trachéo-bronchiques volumineux et tuberculeux; la caverne est petite et n communique pas avec les bronches.

T URERCU LOS E PULMONAIRE

Ces signes peuvent être accrus quand la caverne est très vaste.

III. Valeur de chaque signe stéthoscopique. — Celte étude : pour but de présenter sous une forme différente la plupart des coni itérations émises ci-dessus.

1° Les râles sonores indiquent, soit l’existence d’une bronchite, soit développement des ganglions. Nous avons indiqué ailleurs leurs i.ractères lorsqu’ils reconnaissent cette dernière cause. A part ce cas, irsque, chez un enfant tuberculeux, on ne perçoit que des râles mores, on peut être presque certain que la tuberculisation du poumon -,t à sa période initiale, et qu’elle s’accompagne, soit d’une bronchite, dt d’une sécrétion bronchique d’abondance variable.

2° Les râles humides , c’est-à-dire les craquements, les râles sous-cré- ’ tants, muqueux, ou gargouillants, sont le signe exclusif de la bronchite, 1 î la congestion pulmonaire, de la pneumonie catarrhale ou fibrineuse, <îs tubercules ramollis ou des cavernes. Ils ne se produisent pas quand ■ s tubercules, isolés, agglomérés ou infiltrés, ne s’associent pas à l’une î l’autre de ces lésions.

L’absence de ces râles ne caractérise pas nécessairement l’absence > une bronchite, d’une pneumonie ou d’une caverne; car ces lésions peui mt exister, encore que les râles humides manquent totalement. Mais il Mt très rare que ce soit d’une manière persistante; c’est-à-dire que là i il y a bronchite, pneumonie ou caverne, il est exceptionnel que les des humides demeurent introuvables pendant toute la durée de la ■i aladie.

Il s’ensuit que nous attachons déjà une réelle importance à la seule uistence de ces râles : s’ils régnent un peu continuement, ils caractérisent ois lésions, dont l’une est chronique et tuberculeuse, les autres, aiguës ) , non tuberculeuses, sans que la présence de ces dernières exclue la i /incidence de lésions d’un autre genre.

Les caractères et le siège de ces râles serviront, jusqu’à un certain !• oint, à différencier entre elles les trois lésions dont nous parlons, insi, dès que le râle est borné au sommet en avant , et qu’il est garouillant, on peut sûrement diagnostiquer une caverne, à moins qu’il existe des ganglions bronchiques tuberculeux, ou même une pleurésie, îi en imposent.

Le craquement fin et sec, borné au même point, appartient aux lésions vé ou péri-tuberculeuses : congestions et pneumonies; le râle sous- ■épitant lin indique une bronchite ou une congestion pulmonaire ou ne pneumonie parsemée de tubercules; le râle muqueux ou gargouillent appartient indifféremment à la bronchite ou à la pneumonie

li 44

MALADIES CONSTITUTION N E L LES

caséeuse en voie de déliquescence; ce sont les symptômes concomitants qui décideront si l’on doit croire à l’une plutôt qu’à l’autre.

Les mômes remarques à peu près sont applicables lorsque le râle est borné au sommet en arrière ; seulement le râle muqueux dénote en cet endroit, moins souvent peut-être qu’en avant, la présence d’excavations tuberculeuses. Hâtons-nous de dire, toutefois, qu’il ne s’agit ici que d’une différence du plus au moins, ce qui ne saurait constituer une règle générale.

Les râles humides bornés à la base, quelle que soit leur nature, indiquent toujours une pneumonie ou une bronchite. Une seule exception peut avoir Heu, c’est lorsqu’on entend du gargouillement en avant, à la base : en ce cas, on doit croire le plus souvent à une caverne. Mais ce dernier râle n’indique plus du tout une excavation dès qu’il est borné à la partie postérieure; il coïncide presque constamment alors avec une pneumonie caséeuse, une pleuro-pneumonie ou même une pleurésie (voy. t. I, p. 829).

Quand les râles se font entendre dans toute la hauteur en avant, ils ont à peu près la même valeur que bornés au sommet ou à la base. Toutefois, le craquement et le râle sous-crépitant fin s’adaptent plus spécialement aux congestions et inflammations aiguës; le râle muqueux et le gargouillement aux cavernes. La présence de ganglions bronchiques tuberculeux pourra, il est vrai, renverser ces lois. Lorsque les râles occupent une grande étendue, on devra présumer que plusieurs de ces lésions sont réunies (la caverne et la bronchite ou la pneumonie), ou bien que la pneumonie seule est très considérable. Dans tous ces cas, les râles seuls ne sauraient permettre de porter un diagnostic certain : seulement leur prédominance au sommet sera une raison de croire à l’existence d’une caverne.

Leur marche ne fournit pas toujours une indication diagnostique infaillible, mais elle peut être de quelque utilité. Assez souvent la progression de bas en haut indique une pneumonie ou une bronchite tuberculeuses, et la marche de haut en bas, une caverne qui s’entoure de pneumonie ou de bronchite; mais elle peut aussi n’indiquer que l’une ou l’autre de ces deux inflammations accompagnant les tubercules.

Lorsque les râles humides occupent toute la hauteur en arrière, leur signification est assez précise. Les râles, sous-crépitant et muqueux, indiquent toujours une congestion pulmonaire, une pneumonie ou une bronchite tuberculeuses. On pourra conclure qu’il existe en même temps des cavernes, si l’on entend au sommet du gargouillement et des râles très abondants. Si les râles prédominent à la base, il n’en restera pas moins presque certain que la maladie n’est qu’une pneumonie tuber-

TUBERCULOSE PULMONAIRE 1145

uleuse; car presque jamais nous n’avons perçu de gargouillement iivec une caverne siégeant au niveau de la région dorsale inférieure.

La marche ascendante ou descendante des râles a la même significaion en arrière qu’en avant.

Les râles eux-mêmes, par leur nature et leur emplacement, ne fourîissent pas de données suffisantes pour spécifier l’espèce de tuberculose jue la bronchite et la pneumonie accompagnent. Pour arriver à la solu- :ion de ce problème, il faut emprunter le secours des autres signes stéthoscopiques.

3° L 'affaiblissement ou le silence du murmure vésiculaire est le symptôme de l’infiltration tuberculeuse ou de la pneumonie interstitielle ; il peut appartenir encore à la pneumonie aiguë infiltrée d’un très grand nombre de tubercules, à la carnification, à l’œdème du poumon, au pneumothorax avec plaques tuberculeuses pleurales et épanchement dans la plèvre.

Toutes ces lésions, plus ou moins fréquentes dans la phthisie pulmonaire, donnent lieu à l’obscurité ou à l’absence de la respiration; et, en outre, il peut se faire que, sous l’influence des ganglions bronchiques augmentés de volume, la respiration paraisse obscure ou nulle, là où le tissu pulmonaire est parfaitement sain.

Voici quelques considérations sur la valeur séméiologique de la faiblesse et de l’absence du bruit respiratoire.

Bornés au sommet , soit en avant, soit en arrière , ces phénomènes indiquent : 1° l’influence ganglionnaire ; 2° une pneumonie caséeuse ou une pneumonie interstitielle.

L’influence ganglionnaire agit plus souvent à la partie postérieure du poumon qu’à sa partie antérieure ; la pneumonie caséeuse, au contraire, donne ce signe de préférence à la partie antérieure.

Sous l’influence ganglionnaire, la faiblesse du bruit respiratoire est moins absolue que dans les infiltrations tuberculeuses : elle est plus variable dans sa durée, et, surtout, elle s’accompagne d’une diminution bien moins grande de la sonorité; souvent même la percussion conserve son caractère normal. Dans les infiltrations tuberculeuses, au contraire, la percussion donne toujours de la matité ou de la diminution de son.

Les symptômes qui ont précédé la faiblesse du bruit respiratoire n’éclairent que médiocrement la cause de celle-ci, les ganglions bronchiques pouvant, au sommet du poumon, donner naissance à des symptômes bronchiques trompeurs.

L’absence ou la faiblesse du bruit respiratoire dans les infiltrations tuberculeuses ne disparaît que couverte par le fait de la formation

d’autres bruits ; dans la tuberculose ganglionnaire, elle peut môme cesser. Dans le premier cas, en effet, il se sera fait un ramollissement tuberculeux, ou il se sera produit une bronchite avec dilatation qui donneront lieu à des râles ou à de la respiration bronchique; tandis que. dans le second, l’influence ganglionnaire cessant, il restera de la respiration pure ou dure, suivant l’état du tissu pulmonaire.

La faiblesse du bruit respiratoire à la base en avant, ne se rattache jamais à la présence des ganglions bronchiques, et l’attention doit être portée sur la pneumonie caséeuse, sur la pneumonie interstitielle, ou sur l’agglomération de tubercules très nombreux, réunis par des intervalles de tissu hépatisé. Enfin, il peut se faire que des plaques tuberculeuses pleurales se limitent h la partie inférieure. Ce dernier cas est assez rare; et, d’habitude, les plaques tuberculeuses, capables de donner des symptômes, forment une enveloppe complète, ou bornée à la partie antérieure ou postérieure tout entière. Quant aux autres lésions, ce sont les autres symptômes qui serviront à les reconnaître; la faiblesse du bruit respiratoire aura seulement donné l’éveil sur leur existence.

La faiblesse du bruit respiratoire limitée à la base en arrière doit indiquer les mêmes infiltrations tuberculeuses, plus les plaques pleurales et les épanchements peu abondants. La rareté de la pneumonie caséeuse en masses volumineuses occupant ce siège, doit faire présumer une lésion de la plèvre; nous reviendrons plus tard Sur ce sujet.

La faiblesse ou l'absence de la respiration ne sont pas rares dans toute la hauteur en avant , et peuvent être le signe d’une infiltration très î étendue, de plaques pleurales générales, d’un épanchement chronique, d’un épanchement d’air. Les épanchements chroniques sont tellement rares que l’on ne devra pas croire à leur existence à moins de circonstances toutes spéciales. Les épanchements d’air ont des caractères si distincts, qu’il est inutile de les indiquer; quant aux autres lésions qui sont de beaucoup les plus fréquentes, nous dirons que la faiblesse de la respiration envisagée isolément n’est qu’un signe distinctif insuffisant.

La faiblesse ou l’absence du bruit respiratoire régnant dans toute la hauteur en arrière , ont une valeur beaucoup plus positive; en effet, ; aucune lésion pulmonaire tuberculeuse ne pouvant, sauf exception, prendre assez d’extension pour englober toute la hauteur du poumon en ari'ièrc, l’obscurité de la respiration ne peut guère reconnaître une pareille cause. Il n’en va pas de même des maladies de la plèvre : aussi la faiblesse de la respiration dans toute la hauteur en arrière indiquet-elle presque nécessairement , soit une tuberculose pleurale très étendue, soit un épanchement d’air ou de liquide.

TUBERCULOSE PULMONAIRE

Lorsque la faiblesse de la respiration tient toute la hauteur en arrière et en avant , cet envahissement si considérable doit confirmer dans l’opinion que la plèvre est malade.

4° La respiration rude ne saurait donner d’autre idée que celle de la présence de tubercules isolés et disséminés dans le parenchyme, ou de la formation de noyaux isolés de broncho-pneumonie. Quelquefois aussi elle se produit sous l’influence des ganglions bronchiques tuberculeux. Quand elle s’accompagne d’un abaissement de la tonalité du murmure inspiratoire, elle est, comme l’a montré M. Grancher, l’un des meilleurs signes de la tuberculose pulmonaire au début.

On distinguera facilement la rudesse de la respiration qui dépend de la broncho-pneumonie : 1° par son siège presque constant dans une partie de la hauteur en arrière; 2° par sa durée, car alors elle n’est perçue que pendant les premiers jours, et bientôt elle est remplacée par d’autres symptômes. Ces deux remarques ne souffrent d’exception que si la broncho-pneumonie est tuberculeuse; dans ce cas, on peut trouver la respiration rude dans l’une ou l’autre des régions thoraciques, et elle peut conserver ce caractère pendant plusieurs jours, et môme jusqu’à la mort.

L’influence ganglionnaire se reconnaît à l’intermittence de la respiration rude, à l’irrégularité de sa marche, à son alternance possible avec des modifications beaucoup plus graves du bruit respiratoire, telles que le souffle bronchique, et aussi à ce qu’elle peut être précédée ou suivie de ces mêmes symptômes. Mais il faut avouer qu’il est quelquefois impossible d’éviter l’erreur, et qu’on peut admettre indifféremment l’existence d’une adénite péri-bronchique et celle de tubercules disséminés.

Que si la respiration rude succède à des signes évidents de pneumonie, elle est le signe d’une tuberculisation disséminée devenant apparente à la suite d’une inflammation aiguë du poumon; que si au contraire la rudesse du bruit respiratoire est rapidement suivie de fièvre, de râles et de souffle bronchique, ce changement annonce l’invasion d’une pneumonie.

Mais le plus commun, c’est la transformation de la respiration rude en respiration faible, puis nulle, indice de l’extension des tubercules, de leur confluence et de la formation de masses caséeuses.

Enlin nous ne devons pas oublier de faire observer que ce symptôme n’a pas une valeur absolue, parce que, peu caractérisé dans certaines circonstances, il passe inaperçu, et parce qu’il existe quelquefois là où il n’y a aucune lésion. D’où cette conclusion que la respiration rude éveille l’attention sur l’éventualité de la tuberculose sans en être toutefois la preuve positive, à moins que d’autres sym-

i 148 MALADIES CONSTITUTIONNELLES

plûmes locaux ou généraux ne viennent changer la présomption en certitude.

5° Respiration saccadée. — C’est l’un des meilleurs signes de la tuberculose au début; elle indique la présence de granulations encore peu nombreuses; elle s’entend soit au sommet, soit à la partie moyenne de la poitrine.

6° Il nous reste maintenant à rechercher la signification de Y expiration prolongée ou soufflante , du souffle bronchique, du souffle caverneux et du souffle amphorique. Ces symptômes, que, pour abréger, nous nommerons bruits bronchiques ou cavitaires, indiquent la présence de tubercules isolés et disséminés, de cavernes, de pneumonie lobulaire ou lobaire, simple ou tuberculeuse, de dilatation des bronches, de pneumothorax et quelquefois d’épanchement pleurétique ; souvent aussi ils sont ^e résultat du développement des ganglions bronchiques.

Au sommet du poumon en avant , l’expiration prolongée ou soufflante annonce des tubercules disséminés. La broncho-pneumonie donne, il est vrai, le même signe; mais elle est si rare, isolée en ce point, qu’on peut diagnostiquer la tuberculose sans grande crainte de se tromper. Nous devons cependant faire la même remarque que pour la respiration rude, à savoir que l’on trouve de l’expiration prolongée sous la clavicule, surtout à droite, chez un assez grand nombre d’enfants exempts de toute lésion en ce point; que, par conséquent, ce phénomène perd une grande partie de sa valeur, et doit seulement attirer l’attention sur l’apparition éventuelle des tubercules.

Dans la même région, l’expiration et l’inspiration bronchiques, c'està-dire le souffle à l’expiration et à l’inspiration, marquent tantôt une caverne, tantôt la condensation du sommet du poumon en une pneumonie, mais beaucoup plus souvent cette dernière. Lorsqu’il s’agit d’une pneumonie, ces symptômes s’accompagnent de phénomènes généraux, débutent, soit au commencement de la maladie, soit pendant son cours, et, dans les deux cas, persistent jusqu’à la mort du malade ou disparaissent plus ou moins vite à la défervescence. Si, au contraire, ils indiquent une caverne, ils se maintiennent longtemps, et sans changement appréciable dans les symptômes généraux.

Au sommet du poumon, en avant, le souffle caverneux est 1 indice d’une caverne; sauf dans les cas rares où il dépend d'une pleurésie ou du développement des ganglions bronchiques. Le souffle amphorique, limité au sommet, s’interprète de même.

Enfin, si plusieurs des bruits pulmonaires se succèdent en ce même point, leur signification sera la même à peu près que ci-dessus, et leui

TURERCULOSE PULMONAIRE 1149

enchaînement témoignera du passage de la lésion plus simple à la lésion plus complexe.

Si c’est au sommet en arrière que l’on perçoit les bruits en question, l’expiration prolongée ou soufflante et le souffle caverneux ont la même signification qu’en avant; seulement ils y sont remarquablement plus rares. Au contraire, le souffle bronchique s’y montre plus fréquent, et dénonce plus souvent une caverne qu’une pneumonie. A cette différence près, les mêmes caractères qu’en avant serviront à reconnaître s’il s’agit de l’une ou l’autre affection.

Il est très rare que les bruits bronchiques soient limités à la base en avant , et alors ils ont presque toujours leur signification la plus directe, c’est-à-dire que le souffle bronchique représente une pneumonie, le souffle caverneux une caverne, le souffle amphorique un pneumothorax. Ce dernier, cependant, émane quelquefois d’une vaste caverne.

Il n'y a guère que le souffle bronchique qui se cantonne à la base en arrière : il veut dire alors pneumonie. Très rarement on entend du souffle caverneux dans cette région, et alors ce symptôme provient toujours d’une pneumonie ou d’une dilatation des bronches avec hépatisation circumjacente, ou d’excavations creusées dans des foyers de pneumonie caséeuse.

Les bruits qui s’étendent à toute la hauteur d'un poumon, soit en avant, soit en arrière, sont, d’habitude, le souffle bronchique ou le souffle amphorique : le premier, symptôme de pneumonie, le second, de pneumothorax. Une fois, cependant, nous avons entendu de la respiration caverneuse dans presque toute la hauteur en arrière; le sommet du poumon était occupé par une vaste excavation, et la base par une pneumonie étendue d’ailleurs à toutes les portions du poumon où n’existait pas la caverne.

IV. Percussion. — La matité absolue ou relative est l’attribut des tubercules disséminés et abondants, des tubercules infiltrés, de la pneumonie aiguë ou interstitielle, des cavernes, des plaques tuberculeuses pleurales et des épanchements. L’augmentation de la sonorité caractérise les cavernes vastes et superficielles, le pneumothorax.

La matité n’est guère que relative dans les tubercules disséminés et quelquefois aussi dans la pneumonie, aiguë ou caséeuse, surtout à la base, en arrière. Elle est relative aussi dans les plaques pleurales, dans les cavernes peu étendues; presque toutes les autres lésions la présentent habituellement à peu près absolue.

L’augmentation de la sonorité est peu tranchée et limitée lorsqu’elle appartient à une caverne étendue et communiquant largement avec les

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

bronches; elle est considérable et générale, on au moins très étendue, dans le pneumothorax. Dans le premier cas, la percussion donne lien aussi au bruit de pot fêlé.

L’extension et le siège de la matité peuvent aussi fournir quelques indications sur l’espèce de la maladie. Mais comme ces modifications du son suivent exactement celles des bruits pulmonaires et celles de la faiblesse ou de l’absence de la respiration, nous renvoyons le lecteur aux pages qui précédente! au tableau ci-contre (voy. p. 1151).