SYMPTÔMES FONCTIONNELS

Lorsque nous avons étudié les signes stéthoscopiques de la tuberculose pulmonaire, nous avons cherché à déterminer ceux qui appartiennent à chacune des variétés de la lésion. Il serait tout à fait impossible de suivre la même marche pour l’analyse des symptômes non stéthoscopiques. Car les différentes lésions qui constituent la phthisie pulmonaire se mêlent si souvent ensemble sur le même individu, qu’on ne saurait découvrir quelle est celle qui provoque ou modifie les symptômes fonctionnels. Là, en effet, nous n’avons plus l’oreille, cet instrument précieux, qui nous permettait de suivre pas à pas les lésions de l’appareil respiratoire et leurs transformations.

Dyspnée. — La respiration est assez rarement naturelle chez les enfants affectés de phthisie. Presque toujours, à une époque plus ou moins avancée de la maladie, ils présentent une accélération marquée des mouvements respiratoires, qui s’élèvent jusqu’à trente, quarante, soixante, quatre-vingts par minute; cette accélération a lieu souvent sans effort, et sans que le malade en ait conscience. D’autres fois, la respiration est à la fois accélérée, laborieuse, anxieuse; non seulement l’air manque au malade, mais il lui faut faire effort pour permettre à l’air de pénétrer dans les parties du poumon encore perméables; il a conscience de cette dyspnée qui peut aller jusqu’à l’orthopnée.

La dyspnée des enfants tuberculeux peut tenir à diverses causes. Tantôt c’est le mouvement fébrile, ou bien l’abondance des tubercules pulmonaires ou ganglionnaires, ou bien encore leur forme anatomique, leur distribution, la marche du processus; tantôt, au contraire, la respiration est inlluencée par la venue d’une pneumonie, d’une bronchite, d’une pleurésie, d’un pneumothorax; tantôt c’est hors de la poitrine qu’existe la cause de tous ces changements, et la maladie, qui prédomine dans le cerveau ou dans le péritoine, empêche ou modifie l’action des lésions pulmonaires sur les mouvements respiratoires.

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Nous étudierons ou nous avons déjà étudié l'influence de chacune de ces maladies dans les chapitres qui leur sont destinés ; nous nous bornons à chercher ici les caractères que prend la respiration sous l’influence de la tuberculisation du poumon.

Cette maladie est-elle aiguë, la respiration est habituellement accélérée; il peut même se produire une dyspnée extrême, d’ordinaire progressive, avec accès paroxystiques, cyanose, menace d’asphyxie rapide, quelquefois sujette à décroître lorsque le poumon s’est habitué aux nouvelles conditions où il se trouve. Elle se manifeste dès le début de la maladie, et se continue pendant toute ou presque toute sa durée; elle prend le même aspect que dans une affection aiguë, c’est-à-dire que la respiration sera parfois régulière, large, mais le plus souvent courte et précipitée, quelquefois plaintive et arrêtée à l’expiration, qui est dure, comme crachée.

Dans la tuberculose pulmonaire chronique, la respiration, ordinairement peu accélérée, s’élève rarement au delà de quarante par minute, à moins que la lésion ne s’étende à la presque totalité des poumons; alors la dyspnée, régulièrement croissante, devient excessive à la fin. Hormis ces cas, la respiration est calme, tranquille, régulière, assez large et à peine accélérée.

La dyspnée est un symptôme pénible autant que grave; elle empêche le petit malade de se livrer aux exercices corporels utiles à sa santé, et, arrivée à un certain degré, elle est pour lui un véritable supplice.

Il faut donc chercher à l’atténuer par tous les moyens qui peuvent rendre à quelques parties du poumon leur perméabilité et la faculté de concourir à l’hématose.

Toux. — On peut dire que la toux est constante dans la phthisie pulmonaire; nous l’avons vue manquer par exception, sans avoir pu nous rendre compte de son absence.

Non seulement la toux est un symptôme constant; elle est encore un symptôme initial; et lorsque les tubercules prédominent dans l’abdomen ou dans l’encéphale, si elle ne s’est établie que plusieurs semaines ou plusieurs mois après les symptômes céphaliques ou abdominaux, on doit voir dans ce fait la preuve que la tuberculisation pulmonaire a été postérieure à celle des autres organes. La toux est, on le x oit, un signe diagnostique précieux : au cours d’une tuberculisation des centres ner*l veux ou de l’abdomen, on doit soupçonner une tuberculose pulmonaire commençante, si ce symptôme vient se joindre aux autres, et se tcnirl

pour certain, ou à peu près, s’il persiste.

Une fois installée, la toux ne cesse plus; elle présente, il est vrai, dej

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andes variations dans ses différents caractères, mais il est rare qu’elle rrête définitivement ou passagèrement. Nous avons vu cependant la .ix survenue après une hémoptysie, cesser au bout de quelque temps ne reparaître qu’après la récidive de cet accident. Quelquefois intense, ,-s l’abord, elle demeure telle tout le long de la maladie, et cela se j.sse généralement ainsi dans la tuberculose aiguë. D’autres fois, légère,, >ur commencer, elle augmente progressivement en y mettant plus ou oins de lenteur; c’est ce qui a lieu le plus souvent dans les formes Toniques. Cependant, il arrive parfois que ces règles sont renversées, que, dans les formes aiguës, la toux est ou régulièrement croisante, ou tout à fait inconstante dans son intensité; tandis que dans les rrmes chroniques, elle persiste, immuable, ou diminue, pour augmenter iisuite.

» La toux est sèche, petite, fréquente dans la phthisie aiguë et au übutde la phthisie chronique; elle devient humide lorsque la phthisie ironique poursuit sa marche, ou bien encore, peu après l’apparition une bronchite et d’une pneumonie.

Il est bon d’étudier la toux dans son mode quinteux. Souvent, en effet, 'S enfants tuberculeux, affectés ou non d’une toux continuelle, sont ; is de quintes qui reviennent sans fixité à diverses heures de la journée il de la nuit. Cette toux, dite coqueluclioïde , doit être soigneusement distinguée de celle de la coqueluche; les quintes qui la constituent font remarquer par l’absence de sifflement, par une précipitation oindre dans les secousses expiratrices, par une moindre congestion de face, par le non-rejet de matières muqueuses filantes. Elles sont 1 pendant quelquefois suivies de vomissements, mais seulement alimenires. Ces quintes sont l’indice de deux sortes de lésions : la tuberculition des ganglions bronchiques et l’amas de mucosités dans les onches ou dans des cavernes. La dilatation des bronches, en aidant à stagnation et à l’accumulation des liquides bronchiques, favorise la oduction des quintes.

Quand la toux quinteuse coïncide avec une tuberculisation thoracique guë, on peut être presque sûr qu’elle est sous la dépendance directe une tuberculisation ganglionnaire. C'est au moins le résultat de notre iservation, car jamais dans la phthisie aiguë, nous n’avons trouvé de ux quinteuse sans développement un peu considérable des ganglions •onchiques. Nous le comprenons, du reste, assez facilement, en voyant te dans les tuberculoses aiguës il n’y a presque jamais de ramollisseent notable des tubercules, ni de bronchite assez intense pour déteriner la stagnation des mucosités.

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La distinction est plus difticile dans la phthisie chronique. Là, en effet les deux causes peuvent agir simultanément pour produire les quintes. Or, voici quelques considérations qui peuvent servir à faire le départ, sans être cependant un guide infaillible.

Les quintes qui résultent de l’accumulation des liquides bronchiques et de la dilatation des bronches, éclatent surtout au moment du réveil, ou plutôt, c’est le besoin de tousser qui réveille les malades. Somme toute, les quintes sont déterminées par l’obstacle qu’apportent les mucosités à la pénétration de l’air dans les vésicules, et la quinte ne cesse qu’après l’expulsion de ces mucosités. Quand les enfants crachent, on a sous les yeux la cause même du mal; mais comme ils avalent le plus souvent le produit des sécrétions pulmonaires, on devra examiner soigneusement si, après chaque quinte, les liquides qui devraient être rejetés sont avalés oui ou non. Ainsi, l’époque des quintes et la présence ou l’absence de liquides expectorés ou avalés indiqueront la nature de la lésion.

On conçoit aussi que, dans quelques circonstances, et par ces mêmes raisons, l’humidité de la toux et l’abondance des râles puissent être un indice que l’abondance des mucosités, et non la pression des ganglions tuberculeux, détermine la quinte.

Enfin, si dans la phtbisie pulmonaire chronique, il survient des quintes à une époque où il n’y a pas de cavernes, où les tubercules crus n'ont déterminé que peu ou pas d’irritation et aucune sécrétion bronchique, on devra penser aussi que la toux est le résultat de la tuberculisation des glanglions, et que la phthisie est ganglio-pulmonaire.

Expectoration. — L’expectoration, symptôme si précieux chez l’adulte, perd toute son importance chez l’enfant tuberculeux, par sa rareté et par les circonstances où elle a lieu. Jamais, en effet, nous ne l’avons notée chez les tout jeunes phthisiques. Sauf chez un seul enfant âgé de six ans, nous n’avons pas eu occasion de l’observer au-dessous de l’âge de sept ans. A partir de sept ans jusqu’à quinze, les enfants expectorent assez fréquemment, et d’autant plus que leur phthisie se rapproche davantage de celle des adultes.

Rarement, ou presque jamais, on ne trouve de tubercules distincts dans les crachats; et l’expectoration est tantôt séro-muqueuse, ou muqueuse seulement, muco-purulenle nummulaire ou épaisse, verdâtre, amorphe, déchiquetée ou aplatie et grisâtre, etc. Elle contient le plus souvent, non toujours, des bacilles en quantité variable.

C’est presque toujours au plein de la maladie que les enfants commencent à cracher, très rarement dès le début; rarement aussi l’expec-

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'ration ne se montre que vers la fin. Une fois établie, elle persiste habitude, soit telle qu’elle était d’abord, soit beaucoup plus abon- , ante, au point que les pertes journalières et répétées dont elle est | occasion contribuent puissamment cà la détérioration de l’organisme.

Ce n’est que dans quelques cas rares qu’on doit favoriser l’expectoition et l'augmenter; dans ceux, par exemple, où, trop visqueuse, trop dhérente, elle se détache avec effort, voire môme avec douleur. Hémoptysie. — Symptôme exceptionnel chez l’enfant, l’hémoptysie erd beaucoup de sa valeur diagnostique, parce qu’elle manque presque mjours au début de la maladie. On doit, en effet, distinguer avec soin elle qui a lieu à celte époque de celle qui, arrivant plus tard, peut être mdroyante et déterminer immédiatement la mort. Cette hémoptysie airdive qui, du reste, ne se termine pas toujours de la sorte, peut avoir eu au second ou au troisième mois, ou môme plus tard, puisqu’un de os malades eut, après vingt-sept mois et demi de maladie, une première j émoptysie qui se répéta par la suite. Nous ne l’avons jamais vue i épasser la capacité d’un ou deux verres de sang pur; chez une jeune ! Ile de quatorze ans, elle se reproduisit huit jours de suite. Dans les utres cas, l’hémoptysie a été le plus souvent unique ou ne s’est renoui elée que plusieurs mois après la première.

Il est remarquable que les malades qui ont présenté ce symptôme ont ceux qui, par leur âge et par la forme de leur maladie, se rapprochent le plus des adultes. Il est fort rare d’observer l’hémoptysie chez Les enfants ayant moins de sept ans. Cependant Henoch, Sleiner, Wyss i ont notée chez des sujets de deux cà six ans.

Les hémoptysies terminales, qui se produisent à peu près dans la même proportion que celles du début, n’arrivent guère que dans le cas l e tuberculose ganglionnaire avancée. Nous avons montré, en parlant de •-ette forme de la phthisie, que l’hémorrhagie se fait en cette occurrence,

• ar rupture d’un vaisseau ou par simple exhalation. Les hémoptysies orminales sont, au contraire, rares chez les enfants tuberculeux par le oumon seulement. Nous pouvons dire môme que nous ne possédons lucune observation d’hémorrhagie terminale survenue par le fait d’une averne pulmonaire, sans qu’il ait existé conjointement des ganglions i ronchiques très volumineux. En considérant d’ailleurs que, chez ces nfants, la maladie n’était pas toujours ganglio-pulmonaire, mais quel- | uefois ganglionnaire seulement, nous ne pouvons refuser au dévelopi ;i ement des ganglions la plus grande part dans la production de l’acident.

Il est à noter aussi que celte variété d’hémoptysie ne survient guère

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que chez des enfants comptant plus de sept ans. Parmi nos malades, un seul, âgé de trois ans et demi, fait exception à cette règle. Ce fait, joint à la rareté des hémoptysies terminales chez les jeunes phthisiques dont le poumon est creusé de cavernes, nous étonne d’autant plus qu’il est très certain que, chez les enfants, les brides qu’on trouve dans les excavations sont demeurées perméables beaucoup plus souvent que chez l’adulte.

L’hémoptysie initiale est d’une importance diagnostique et pronostique réelle, rarement grave par elle-même. Au contraire, l’hémoptysie terminale est presque instantanément mortelle.

Douleurs thoraciques. — Les douleurs thoraciques n’ont pas un caractère bien tranché dans la phthisie des enfants. Parmi ceux-ci, les uns n’en accusent aucune; parmi les autres, beaucoup sont trop jeunes pour qu’on puisse localiser les douleurs qu’ils éprouvent; elles sont en général vagues et indéterminées, et lorsqu’on les peut circonscrire, elles se tiennent derrière le sternum, ou entre les deux épaules, quelquefois d'un côté ou de l’autre de la poitrine. Nous ne voulons parler ici que des douleurs directement reliées à la tuberculose; car les enfants sont, comme les adultes, sujets à ces douleurs pleurétiques violentes qui dénotent l’avènement d’une pleurésie ou d’un pneumothorax.

Les douleurs des tuberculeux, plus vagues, resserrées dans les parties médianes, moins intenses aussi, apparaissent soit avec la maladie, soit pendant son cours, rarement à la fin. Elles ont une durée assez indéterminée, disparaissent volontiers pour revenir ensuite, et les enfants s’en plaignent peu. Elles échoient à presque toutes les espèces de tuberculose pulmonaire, mais de préférence cà la forme chronique. Leur importance pratique est nulle, à moins quelles ne soient assez intenses pour que le petit malade les accuse spontanément.

Nous ne pouvons pas nous prononcer sur la valeur des douleurs provoquées par la pression dans les espaces intercostaux, parce que nous n’avons eu que rarement l’occasion de rechercher la présence de ce symptôme signalé pour la première fois chez l’adulte par Beau. Mais nous croyons que ce signe ne peut avoir quelque signification que chez les enfants assez âgés et assez intelligents pour rendre un compte fidèle de leurs sensations.

Décubitus. — Le décubitus n’offre en général, dans la phthisie, aucun caractère saillant. Le plus souvent les malades, et surtout les plus jeunes, restent dans la position où on les a placés, quelle que soit la lésion du» thorax. Chez les plus âgés le décubitus est indifférent, et l’on est souvent étonné de voir comment des enfants peuvent rester ainsi dans toutes

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positions avec une lésion qui chez l’adulte exige un décubitus forcé- ! nt latéral ou dorsal.

' dalgré ces caractères négatifs, le décubitus peut être quelquefois utile diagnostic. Lorsque la dyspnée est extrême, l’enfant peut être con- I int de rester assis. D’autres fois, il demeure constamment pelotonné le dos, et résiste ou pleure quand on veut le faire changer de posi- 1 1; alors il existe presque toujours une lésion pulmonaire grave du côté i décubitus.

:ün général, plus les enfants se rapprochent de lage de quinze ans, >.s aussi leur décubitus ressemble à celui de l’adulte; sous ce rapport n est de ce symptôme comme de tous les autres.

1 1 faut surveiller la position des malades, à cause des excoriations ; . se peuvent produire lorsqu’elle est constamment la même; cepenît il est remarquable que, dans la phthisie, la peau s’enflamme et ; icère moins facilement que dans certaines maladies aiguës.

D’autre part, le décubitus, longtemps continué d’un côté ou de l’autre, r orise la stagnation des liquides, et par suite la formation des congesms et des broncho-pneumonies hypostatiques, lesquelles sont toujours irdre cachectique.

tîntîn, il est quelques enfants qui, plus oppressés dans une position - î dans une autre, n’en changent cependant pas, par paresse, par faissse, par ignorance, ou pour toute autre cause.

Ioxformation du thorax. — Le plus souvent, on ne peut constater 1 une maigreur extrême, avec saillie des côtes et dépression des espaces ! ircostaux ; d’autres fois le sternum est projeté en avant et la poitrine atie transversalement, ou bien, au contraire, l’aplatissement s’opère trrière en avant.

I )ans d’autres circonstances, il y a, sous les clavicules, une véritable pression, qui presque toujours correspond à une caverne pulmonaire,

' ilquefois à de l’infiltration tuberculeuse.