Traité clinique et pratique des maladies des enfants v.3, 1891

La péricardite de renfance, souvent méconnue pendant une assez longue suite d'années, ne s'est imposée que depuis un temps relativement court à l'attention des pathologistes. En parcourant les annales «le la science relatives à cette période, nous n'avons trouvé qu'une seule monographie sur la péricardite; mais, en revanche, les collections de journaux de médecine français et étrangers, les ouvrages des auteurs anciens ou modernes qui ont écrit sur les maladies du cœur ou sur d'autres sujets, renferment un assez grand nomhre d'observations inlitnlées Péricardites^ Cardites, etc. Nous avons déjà eu occasion d'en citer plusieurs dans le cours de notre travail. Disons, cependant, que les faits publiés sous le nom de péricardite n'appartiennent pas tous à Finflammation du péricarde. Dans les uns, en effet, la preuve anatomique manque, et les symptômes observés pendant la vie ne sont pas assez précis pour que l'on puisse porter un diagnostic positif. Dans les autres, les lésions anatomiques ne sont nullement suffisantes pour caractériser l'inflammation. Jetons un coup d'œil rapide sur ces faits. Les observations de Lieutaud, citées par Puchelt, ne sont rien moins que des cas de péricardite. Dans une seule il est fait mention d'un épan-

•AETireZ ET SINNÉ. — 3« édit. II. — 1

chement de cinq onces.de sérosité citrine. L'observation de Schmidel (1) est un bel exemple d'une péricardite suraiguë chez un enfant de trois ans. Celle de Lowis est un fait non moins remarquable de péricardite passée à Tétat chronique à la suite de plusieurs attaques aiguës, chez un garçon de onze ans. Dans une observation de Koppel (2), nous voyons une péricardite survenue dans la convalescence de la rougeole, chez un garçon de neuf ans, se terminer par la mort. Mais il est évident pour nous que celle de MoU (3) ne doit pas être considérée comme un cas d'inflammation du péricarde. Il s'agit, en effet, d'un enfant qui devint épileplique à la suite d'une frayeur vive; il avait, en même temps, beaucoup d'anxiété, des douleurs dans le bras gauche, le pouls irrégulier, et de violentes palpitations. Ces symptômes précédèrent d'une heure l'attaque d'épilepsie, et doivent être considérés comme sympatiiiques de cette maladie.

Des exemples de péricardite aiguë très évidente, à la suite de la scarlatine et de la rougeole, ont été publiés par Krûkenbergius (4), Roux (8), etc. D'autres faits non moins positifs d'inflammation aiguë et chronique du péricarde, à la suite ou pendant le cours d'un rhumatisme, chez des enfants âgés de neuf à quinze ans, ont été rapportés par Vieusseux, Davis et Wells. Ce dernier auteur considère la péricardite comme un rhumatisme du cœur, et décrit, sous ce nom, soit l'inflammation développée sous l'influence rhumatique, c'est-à-dire sous l'influence des causes capables de produire le rhumatisme, soit celle qui survient dans le cours du rhumatisme lui-même. En France, plusieurs obsen'ations ont mis en relief la coïncidence de la péricardite et du rhumatisme chez les enfants (6).

Puchelt a joint à la plupart des observations que nous venons de citer tout à Theure, celles qu'il a lui-même recueillies, et qui ne sont pas, à beaucoup près, des exemples de véritable péricardite. Plusieurs fois la maladie s'est terminée par la guérison; mais le diagnostic n'est pas assez clair pour que l'existence de l'inflammation du péricarde soit incontestable. L'auteur dont nous analysons le travail donne, après les observ'ations, l'histoire de la maladie. Nous ne pouvons pas le suivre dans tous les détails dans lesquels il entre au sujet des causes, des symptômes et du traitement. Nous nous contenterons de dire qu'il admet

(1) DisserL de exulc. péric, lenœ, 1742, p. 3.

(2) Dissert, de carditide sponL Erford, 1788, p. 9 et 10.

(3) Diss. de arcto inter cordis morhos convulsivosque connexu, Bonn, 1823.

(4) Jahrbûcher d, amàulatorischen Klinik. Zu Halle, I, Bd. UaUe, 1820.

(5) De carditide exsudativa. Lips., 1819, 4, p. 47.

(6) Lancette, 1834, p. 505. — Gazette médicaie, 1834, p. 101, etc.

PÉRICARDITE 3

parmi les causes prédisposantes : Thérédité, la dilatation du ventricule droit, l'arthrite, et qu'il remarque que, le plus souvent, la péricardite n'est que la complication d une autre maladie. Il signale au nombre des symptômes : les accès d'asthme, l'anxiété, les palpitations, les douleurs vagues à la région précordiale, dans les bras et dans le dos. Les lipothymies sont rares, les convulsions fréquentes. En parlant du diagnostic différentiel, il affirme que la cardite des enfants et Tasthme de Millar sont la même maladie. C'est là une erreur tellement évidente que nous n'insisterons pas sur ce sujet. Enfin Puchelt termine son mémoire en traitant successivement de l'anatomie pathologique, du pronostic et du traitement. Ce travail, auquel on peut reprocher de n'être pas à la hauteur de la science, même à l'époque où il a été publié, est cependant utile par les faits nombreux qu'il contient. Il est à regretter, toutefois, que l'auteur ait réuni, dans un même cadre, la péricardite et les autres affections du cœur. Le mémoire de Puchelt a été reproduit en partie par plusieurs des auteurs qui ont écrit en Allemagne sur les maladies des enfants. Meissner y a ajouté les signes fournis par l'auscultation et la percussion ; mais il est bien évident qu'il a puisé ces notions dans les ouvrages publiés antérieurement en France sur les maladies du cœur, et en particulier dans ceux de Bouillaud.

West a consacré quelques pages de son ouvrage à la péricardite ; il a décrit la péricardite idiopathique, la péricardite rhumatismale et celle qui se développe dans le cours d'autres maladies. Il a rapporté plusieurs observations qui ont un véritable intérêt et dont l'une concerne la péricardite idiopathique.

Depuis notre seconde édition, des travaux importants ont fait progresser la question. Nous citerons ceux de Hughes (1), Notta (2), Scott Alysen(3), Weber (4) ,Bart els (5) , Glo wer (6) ,Bamberger (7) , Broxholm (8) , Gerhardt (9) ,

(1) Sur la péiicardite rhumatismale. In London ined, Gaz.^ 1845.

(2) Adhérence totale du péricarde chez un enfant d'un mois mort de méningite tuùet^ <'uleusf. Id Bull, de la Soc. anat, 1848.

(3) Sur la péricardite considérée comme complication et comme conséquence de la scarlatine. In London Joum. of Médecine, 1851.

(4) Péricardite purulente et tuberculeuse chez les nouveau-ncs. In Beitr. zur path, Anat. der Seugeboren und Sauglinge Kiel, 1852.

(5) Dilatation générale du cœur avec adhérences du péricarde. In Journ. fur Kinderkrauk, 1852.

(6) Péricardite latente chez un enfant de dix ans. Absence complète de symptômes morbides. In Med. Soc. of London assoc. med. Journ,, 1854.

(7) Uber PéHcarditis. In Virchow's Arch., 1896.

(8) Péricardite généralisée. Hypertrophie des vahmles chez un enfant de cinq ans. lu The Lancet, 1856.

(9) Sur Us maladies du cœur chez les enfants. In Deutsche Klinik^ 1857.

Wisgrill (1), Virchow (2), Maurice Raynaud (3), Kirby (4), Bosisio (8), Ekelund (6), Kirkes (7), Kerchensleiner (8), Blache (9), Vogel (10). Ces auteurs se sont attachés à la symptomatologie , à Tétiologie de la péricardite, aux altérations du myocarde qui en sont la conséquence.

Nous signalerons encore les publications de M. Roger (H), dans lesquelles ce savant pathologiste a traité des relations de la chorée avec les maladies du cœur, et posé les indications ainsi que le manuel opératoire de la paracentèse du péricarde ; celles de M. Cadet de Gassicourt (12), celles de M. Rendu (13) qui relate une très intéressante observation de péricardite avec épanchement traitée par la ponction et suivie de guérison, le tout accompagné de considérations instructives sur les indications de l'opération et sur son mode opératoire; celles de Rosenstoin ("14), de Hindenlang (18), etc. Ces travaux sur la ponction du péricarde avaient été précédés de ceux qui ont pour auteurs Trousseau et Lasègue (16), Aran (17), Baizeau (18), Dieulafoy (19), etc.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Péricardite aii^aë. — Les lésions sont les mêmes que chez Tadulte ; comme dans la pleurésie, la séreuse est injectée, enduite de fausses membranes, et contient des produits épanchés.

(1) Endopéricardite et myocardite avec anévrysme consécutif. In Œster, Zeitschr. fur Kinderheilk., 1837.

(2) Acute Fettmetamorphose des Herzfleisches bei Pericarditis. In Virchow* s Arch. XIII, 1858.

(3) In Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Article Coeur, 1859.

(4) Un cas de péricardite mortelle chez un enfant de deux ans, dans le cours d^une varicelle. In The Lancet, 1860.

(5) Sur un cas d*adhérence totale du péricarde chez un enfant de douze ans» In Annal, univ, di med. Milano, 1861.

(6) Un cas de cardite avec péricardite. In Joum. fur Kinder krank, 1862.

(7) Sur la péricardite suite de pyohémie. In Med. Times and Gaz,, 1862.

(8) Sur la péricardite chez Cenfant. In Intelligenz Blatt., 1863.

(9) Essai sur les maladies du cœur chez les enfants. Thèse de Paris, 1869.

(10) Loc. cit.

(11) Recherches cliniques sur la chorée^ sur le rhumatisme et sur les maladies du coeur chez les enfants. In Arch. gén. de méd., 1866, 1867, 1868. —Double ponction du péricarde chez une enfant atteinte de péricardite hémoirhagique. In Mémoires de la Soc. méd. des hôp. de Paris, 1869, p. 51. — Ponction du péricarde dans un cas de péricardite avec épanchement considérable, etc. Considérations sur la paracentèse du péricarde. In Mémoires de la Soc. méd. des hôp. de Paris, 1870, p. 27. — De la ponction du péricarde. In Bull, de VAcad. de médecine, 1875, p. 1202, 1259.

(12) Loc. cit.

(13) Péricardite aiguë a frigore, etc. In Union méd., 1882, n»' 147, li9, 151, 152.

(14) In Berlin, klin. Wochenschs., 1881.

(15) Ein Fait von Paracentesis Pericardii. In Deutsch. Arch. fur klin. Med., 1879.

(16) De la paracentèse du péricarde. In Arch. gén. de méd., 1854.

(17) Péricardite traitée par la ponction et Pinjection iodée. In (xaz. des hâp., 1855.

(18) In Gazette hebdomadaire, 1868.

(19) In Gazette des hôpitaux, 1869.

PÉRIGARDITE

Lorsque la maladie est récente, elle se caractérise souvent par une injection quelquefois très riche, disposée sous forme de pointillé, d'arborisations, et siégeant soit à l'origine des gros vaisseaux, soit sur Tun ou l'autre feuillet; quelquefois c'est une teinte violacée, marbrée de petites ecchymoses. Cette abondante vascularisation dont l'excès parait propre au jeune âge n'est pas sans influence sur la coloration sanguinolente assez fréquente de l'épanchement, et sur la production de péricardites hémorrhagiques.

Plus tard, le péricarde est épaissi, dépoli, granuleux, rugueux; il présente des papilles, des villosités, qui ont fait comparer sa surface à la langue du bœuf. Nous avons vu, dans un cas, cette surface présenter des végétations saillantes analogues à celles de l'endocarde. L'épaississement du péricarde nous avait semblé douteux à Tépoque de notre seconde édition, et nous pensions que, trompés par une fausse apparence, beaucoup d'auteurs avaient pris la juxtaposition d'une fausse membrane au feuillet viscéral ou pariétal, pour une augmentation d'épaisseur de la séreuse elle-même. Tout en maintenant ces réserves, nous reconnaissons avoir, dans plusieurs cas, constaté l'épaississement manifeste de la séreuse.

Les fausses membranes sont le produit le plus habituel de la phlegmasie péricardique ; presque jamais elles ne manquent. Occupant ordinairement une large étendue, elles recouvrent les feuillets pariétal et viscéral; toutefois elles peuvent manquer sur le second, de préférence. Souvent elles prennent pour siège le repli formé par le feuillet pariétal et le feuillet viscéral près de la base du cœur, ainsi que les parties situées immédiatement au-dessous de ce repli. Celles qui sont déposées sur le feuillet viscéral ne consistent quelquefois qu'en de petites plaques comme granulées, plus résistantes et plus adhérentes que celles qui, plus ' épaisses, plus larges et plus molles, revêtent le feuillet pariétal; elles ont rarement l'aspect réticulé. Dans quelques cas fortuits, les fausses membranes sont minces et présentent les dehors d'un voile transparent; beaucoup plus souvent elles sont très épaisses; nous leur avons trouvé de plusieurs millimètres à 1 centimètre, et plus. Elles sont plus ou moins adhérentes suivant la durée du mal, molles dans les premiers temps, pais dures, coriaces, lardacées.

Le péricarde enflammé renferme presque toujours une certaine quantité de liquide qui varie habituellement de 60 à 135 grammes, mais qui peut aller beaucoup plus loin : nous avons constaté, dans une autopsie, qu'il contenait 780 grammes de pus. M. Roger a retiré, par la ponction, 780 granmies de liquide, du péricarde d'une fille de douze ans. Ce

produit se présente parfois à l'état de sérosité transparente, tenant souvent en suspension des flocons albumineux, surtout dans la péricardite rhumatismale; il est aussi séro-sanguinolent, sanguinolent, séro-purulent ou même purulent. Il est surtout le partage des péricardites de courte durée; il manque, d'habitude, dans les péricardites très longues et, par conséquent, dans les cas d'adhérences étendues. Quelquefois, néanmoins, il peut aussi faire défaut ou se montrer fort peu abondant dans la péricardite aiguë de faible intensité. Alors la péricardite est dite sèche.

Péricardite eiiroHiiqae. — Cette phase de la péricardite est caractérisée par Taccolement des deux feuillets de la séreuse. Il en est du péricarde comme de la plèvre : les produits de l'inflammation subissent une série de transformations variant depuis la fausse membrane molle et jaunâtre jusqu'à l'adhérence intime des deux feuillets séreux.

Les adhérences sont partielles ou générales; elles offrent de grandes différences dans leur étendue, leur siège, leur consistance; ainsi on voit souvent des brides celluleuses très minces unir les deux lames du péricarde. D'autres fois, elles adhèrent fortement au cœur par une base un peu large,, tandis que leur extrémité libre est flottante; on peut en trouver deux, trois ou quatre occupant à chaque point d'insertion un espace de quelques millimètres. Nous en avons aperçu à la pointe du cœur qui étaient formées de filaments parallèles.

A un degré plus avancé, les adhérences ne sont plus isolées et flottantes ; ce n'est plus une simple bride qui unit les deux feuillets séreux, mais ce sont des adhérences tellement intimes qu'il est souvent impossible de les rompre. Elles ont lieu au moyen d'un tissu cellulaire extrêmement serré, et quelque soin que l'on emploie à séparer les deux lames de la membrane, il est impossible de retrouver leur surface lisse et polie. C'est à cet état qu'on a donné le nom de symphyse cardiaque.

Le péricarde nous a présenté, chez trois enfants, d'autres altérations chroniques dont voici la description :

Chez une fille de onze ans, outre les adhérences générales, on voyait on tissu d'aspect gélatineux, rougeàtre, mollasse, tremblotant, et cependant très résistant à la déchirure. Ce tissu existait au voisinage des oreillettes, dans les points où les adhérences étaient moins intimes.

Dans un autre cas, le péricarde contenait environ 60 grammes de sérosité floconneuse, et, en outre, sur la portion qui recouvre l'oreillette droite, on trouvait une multitude de petits grains aplatis, demi-transparents, comme cartilagineux, donnant, lorsqu'on les grattait, un son et

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one sensation semblables à cenK que donnerait un petit grain de sable : ils avaient le volume d'un grain de semoule à une très {petite tête d'épingle. A côté d'eux on trouvait une plaque de la largeur d'une lentille, ayant à peu près le même aspect, mais plus molle, très mince et d'une couleur un peu plus rougeâtre.

Enfm, une seule fois, nous avons vu l'adhérence entre les deux feuillets du péricarde établie au moyen d'une lame grise, solide, consistante et demi-cartilagineuse.

On trouve quelquefois sur le même individu la réunion de la péricardite aiguë et chronique. Ainsi nous avons vu, dans plusieurs cas, la face postérieure du cœur adhérer intunement au péricarde qui, dans le reste de son étendue, contenait des fausses membranes récentes.

La succession de plusieurs poussées péricarditiques a été plus manifeste encore chez une jeune malade qui nous en a offert un exemple intéressant.

Observation. — Fille de onze ans ayant eu depuis trois ans plusieurs attaques de rhumatisme articulaire et une de chorée, chaque fois avec incidents cardiaques.

Autopsie. A Tonverture de la poitrine, le cœur doublé de son péricarde présente des dimensions tout à fait insolites et se trouve en rapport dans presque toute son étendue avec la partie thoracique. Cette surface mesure 15 centimètres dans la hauteur et ii dans la largeur. Le péricarde blanc, dur, épais à l'extérieur est difficilement incisé. Il adhère au cœur d*une façon presque générale; audevant du ventricule droit, cette adhérence est faible et laisse pénétrer aisément dans la cavité séreuse. On y trouve les deux feuillets tomenteux, vi lieux, épaissis par des fausses membranes déjà anciennes recouvertes elles-mêmes de formations récentes, molles, que le scalpel enlève facilement. A la partie la plus déclive, se trouve une petite quantité de liquide citrin, 5 grammes environ. Partout ailleurs, les adhérences deviennent très intimes et Ton est obligé de séparer par dissection le cœur de son enveloppe. Au niveau du ventricule gauche, surtout en arrière, cette dissection est difficile; les fausses membranes y sont d'un rouge assez vif et très vasculaires. Dans d'autres points, les adhérences sont blanches, fibreuses, très dures et très résistantes. Au niveau des oreillettes, la séparation des feuillets pseudo-membraneux est moins laborieuse; ces feuillets se prolongent jusqu'à la liase des gros vaisseaux. Le cœur hypertrophié, surtout au niveau du ventricule gauche, n'est ni décoloré, ni ramolli.

En somme, les deux feuillets du péricarde très épaissis, ayant 5 à 6 millimètres en beaucoup de points, ont été le siège de plusieurs poussées inflammatoires successives; les couches pseudo-membraneuses surajoutées n^appartiennent pas toutes à la même époque, comme le prouve Pinègale résistance des adhérences et le défaut d'uniformité de leur consistance.

Gomme toutes les séreuses, le péricarde peut perdre sa transparence, et devenir blanc, opaque, épais et résistant. Plus accusée dans la péricardite chronique, cette altération existe, soit sur une grande étendue

de la membrane, soit sur des parties très limitées. Ce dernier cas se rencontre surtout lorsqu'une pression a été exercée par un organe voisin tel que les côtes rachitiques.

Il est une dernière lésion que nous avons eu occasion de remarquer quelquefois, et qui a été regardée par beaucoup d'auteurs comme appartenant à la péricardite passée à l'état chronique; nous voulons parler des plaques laitemes du péricarde. Elles n'oiïrent rien de régulier dans leur forme, leurs dimensions, leur siège et leur nombre. Tantôt il n'y en a qu'une seule, tantôt on en trouve deux, trois et quatre. Nous les avons aperçues, soit au niveau du cœur droit, soit au niveau du cœur gauche, mais presque toujours sur la face antérieure de l'organe. Elles n'avaient guère que 3 à 6 millimètres, et faisaient quelquefois une légère saillie. Ce sont surtout des traces de péricardites anciennement guéries.

Endocarde. — La coïncidence de l'endocardite et de la péricardite est fréquente, mais elle ne se constate pas à l'autopsie, aussi souvent qu'on le croirait, chez les sujets morts de péricardite, par la raison que cette dernière entraine rarement la mort dans son état aigu, et que les lésions de l'endocardite ont alors disparu si elles n'étaient pas très accentuées.

Coeur. — Lorsque la maladie est aiguë, légère ou intense, le muscle cardiaque souffre peu; parfois il est congestionné. Mais, dans les cas d'adhérences partielles ou totales, il est souvent volumineux, hypertrophié et dilaté en même temps, dans ses cavités comme dans ses orifices, surtout le mitral ; dans un cas, le volume du cœur doublé du péricarde était tellement considérable qu'il dépassait le bord droit du sternum. De plus, il subit soit l'infiltration graisseuse, soit la sclérose interfasciculaire.

Poumon. — La pleurésie gauche et la pneumonie coïncident souvent avec la péricardite. Quand le cœur est dégénéré ou quand l'épanchement comprime les gros vaisseaux, on observe des stases sanguines dans les poumons comme dans le foie et dans les reins.